bronquiolitis 2010

BRONQUIOLITIS

Cristina Esteban de la PeñaMedicina Familiar y ComunitariaCentro de Salud El Greco18 de noviembre de 2010

Índice1. Definición2. Etiología3. Epidemiología4. Fisiopatología5. Clínica6. Diagnóstico7. Tratamiento

- En el centro de salud- En el hospital

8. Criterios de gravedad9. Prevención10. Bibliografía

1. Definición

•Según McConnochie:

Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con

sibilancias y disnea espiratoria…

…en un niño menor de 24 meses…

…con existencia de pródromos catarrales.

2. Etiología

•VRS causante del 20-40% de los casos. En época epidémica hasta del 60% de los casos ingresados. En el hemisferio norte es más frecuente en noviembre-abril, con un pico en enero-febrero.

•Otros virus: rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, gripe, parainfluenza, enterovirus y bocavirus.

3. Fisiopatología

• Inflamación de los bronquiolos terminales y alveolos con edema de las vías respiratorias y mucosidad, lo que conlleva a obstrucción de las vías respiratorias.

4. Epidemiología

•10% de lactantes al año.

•Pico entre 2 y 6 meses de edad.

•2-5% de los casos en niños menores de 12 meses

requiere hospitalización.

•50% tendrán episodios de sibilancias recurrentes en

los meses/años posteriores.

5. Clínica

•Cuadro catarral de vías altas durante 2-4 días.

• Posteriormente tos seca, taquipnea y dificultad

respiratoria progresiva.

•AP: espiración alargada, crepitantes finos y/o

sibilancias espiratorias.

• Empeoramiento en las primeras 24-48 horas desde el

inicio de la sintomatología de vías respiratorias bajas.

•Resolución en 5-7 días.

2 a 4 días

24-48 horas

5 a 7 días28 días12 días

Escalas de gravedad

Aunque existen varias escalas ninguna ha demostrado ser más válida o precisa.

ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADO

6. Diagnóstico

•Pruebas de diagnóstico rápido de infección por VRS:

- No se recomienda la realización sistemática porque no modifica su tratamiento.

- Pueden ser útiles para establecer cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes, a fin de controlar la extensión nosocomial de la infección.

- Puede tener interés epidemiológico.

¡CLÍNICO!

•Radiografía de tórax:

- No se recomienda realizarla de rutina.- Se reserva para los pacientes en los que existen dudas

diagnósticas o con mala evolución.- No es útil para diferenciar una infección bacteriana

de una infección vírica.- Su realización aumenta el uso innecesario de

antibióticos.

•Saturación de oxígeno:

- Resulta útil en la valoración inicial o en el control de los cambios clínicos.

- Sin embargo no parece justificada la monitorización rutinaria mantenida de los niveles de SatO, salvo en pacientes con compromiso respiratorio.

•Hemograma, PCR, procalcitonina (PCT) o hemocultivo:

- No se recomienda de rutina.- La determinación de PCR y/o PCT podría ser de

utilidad en los pacientes con fiebre en los que se sospeche una infección bacteriana potencialmente grave.

- El hemograma y hemocultivo no están indicados de rutina en niños sin fiebre y debe individualizarse su uso en aquellos pacientes con fiebre.

•Sedimento de orina y urocultivo:

- No están indicados de rutina.- En los pacientes menores de 3 meses con

bronquiolitis aguda (BA) y fiebre hay que considerar la posibilidad de una infección de orina.

7. Tratamiento

Existen múltiples ensayos clínicos en los últimos 25 años sobre las potenciales intervenciones farmacológicas con escaso avance, principalmente sobre broncodilatadores, antiinflamatorios y antivíricos.

Niveles de evidencia y grado de recomendación:

- A: al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico (1++ y 1+).

- B: estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo (2++).

- C: estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo (2+).

- D: evidencia del nivel 3 (estudios no analíticos como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos) o 4 (opinión de expertos).

a) Medidas generales

1) Oxígeno: los niños con dificultad respiratoria grave, cianosis o SatO <92% deben recibir oxígeno suplementario (nivel 2)2) Aspiración de secreciones nasales antes de las tomas, antes de valorar la gravedad y antes de cada tratamiento inhalado (D)3) Elevación de la cabecera de la cuna (D)4) Fraccionar las tomas y/o espesarlas (D)5) Evitar exposición al tabaco (D)6) No se recomienda la fisioterapia respiratoria (A)

b) Broncodilatadores

1. Salbutamol inhalado:- No es eficaz de forma rutinaria (A)- Se puede realizar un ensayo terapéutico especialmente en >6 meses y/o historia familiar/personal de atopia. Suspender el tratamiento en caso de no mejoría clínica (D)- Pauta: 0,03 ml/kg (dosis máxima: 1 ml)

2. Bromuro de ipratropio nebulizado:- No es eficaz (B)

3. Adrenalina nebulizada:

- Algo superior al salbutamol (mejoría en la función respiratoria, en la oxigenación...) (B)- No se debe utilizar de forma rutinaria (A)- Se puede considerar como prueba terapéutica en pacientes <6 meses (B)- Pauta: (adrenalina 1:1000, 1 mg=1 ml): 0,1-0,2 ml/kg (dosis máxima: 3 ml).

c) Corticoides

1. Corticoides inhalados:- No son útiles (A)- Además presentan efectos adversos.

2. Corticoides sistémicos:- No se recomiendan (B)- En 2 ensayos clínicos con dexametasona oral + adrenalina nebulizada se obtiene algún resultado significativo (probablemente por el efecto sinérgico del broncodilatador).

d) Ribavirina nebulizada

•Es el único tratamiento específico de la BA, dado que es un agente antivírico para la infección por VRS.

•A partir del 2003 no se recomienda debido a su alto coste, eficacia dudosa y potencial efecto teratogénico en embarazadas.

e) Antibióticos

•No se deben utilizar de forma rutinaria (A)•Carece de efectos beneficiosos, no solo en la BA sino

también en la neumonía por VRS.•En los pacientes con bronquiolitis con atelectasias u

ocupación alveolar no se recomienda el uso rutinario de antibióticos (B)

•Cuando existe infección bacteriana (por ejemplo ITU, OMA, neumonía bacteriana), ésta se debe tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis (B)

f) Suero salino hipertónico nebulizado (al 3%)

• Útil y eficaz en el niño hospitalizado (A):▫ Riesgos: posible broncoespasmo.▫ Beneficios: disminución de la estancia hospitalaria, mejoría

clínica en los 3 primeros días.▫ Costes: prácticamente nulos.

• Se administra junto con broncodilatadores (disminuyen el posible broncoespasmo agudo que puede

producir el suero salino solo) (D):▫ Adrenalina▫ β-2-adrenérgicos

• Pauta: 2-4 ml cada 8 horas durante 5 días.

g) Medidas de soporte ventilatorio

•Según criterios genéricos para pacientes con dificultad respiratoria.

•CPAP: puede ser favorable en pacientes que presenten dificultad respiratoria moderada-grave o apnea recurrente, por la posibilidad de evitar intubación y ventilación mecánica (B)

h) Heliox (mezcla de helio y oxígeno)

•Parcialmente favorable, mejoría clínica a corto plazo de dudosa relevancia clínica (B)

•Elevado coste.•Uso selectivo.

i) Surfactante y metilxantinas• Surfactante: uso selectivo en casos de BA grave que precisen ventilación mecánica (B)• Metilxantinas: no se aconseja su utilización sistemática (C y D)

Manejo en el centro de salud

Si BEG, SatO>94% y escala clínica: leve

Situación intermediaAfectación del estado

general, SatO2<92%, escala clínica: moderado-grave

Tto en DOMICILIO:

- Medidas generales- Control en 24-48 horas- Explicando signos de alarma

Derivar al HOSPITALCriterios de derivación

Valorar la gravedad

Sin factores de riego Si factor de riego

Ensayar dosis:si <6 meses: adrenalina inh (0,1-0,2 ml/kg)si >6 meses: salbutamol (0,03 ml/kg)

Si no mejoraSi mejora(mantener tto

con salbutamol)

Manejo en el hospital

LEVE MODERADA GRAVE

Alta a DOMICILIO:

- Medidas generales- Control en 24-48 horas- Explicando signos de alarma

Valoración clínica de la gravedad

Ensayo terapéutico con:- Adrenalina nebulizada (0,1-0,2 ml/kg)- Salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg)

Si no mejoraSi mejora

EstabilizaciónOxígenoMonitorización

Valorar 2ª y 3ª dosis de salbutamol. Valorar criterios de ingreso en UCI o ingreso en planta

Valorar criterios de ingreso en planta: Tratamiento en planta: según repuesta en urgencias a salbutamol o a adrenalina.

Valorar alta a domicilio:- Medidas generales- Reevaluación en 24-48 h- Salbutamol en cámara

8. Criterios de derivación desde AP

•Rechazo del alimento o intolerancia•Deshidratación•Letargia•Historia de apnea•Taquipnea para su edad•Dificultad respiratoria moderada-grave•SatO2 <92-94%•Cuando el diagnóstico sea dudoso

A tener en cuenta:

•Edad <2-3 meses•Presencia de comorbilidades• Inicio de sintomatología <72 horas•Situación socioeconómica del entorno, factores

geográficos y dificultad del transporte•Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la

gravedad del niño.

Criterios de ingreso hospitalario• Edad <4-6 semanas•Rechazo del alimento o intolerancia digestiva•Deshidratación• Letargia•Historia de apneas• Taquipnea para su edad•Dificultad respiratoria moderada-grave• SatO <92%• Presencia de comorbilidades: cardiopatía clínicamente

significativa, HTP, enf neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia

•Cuando el diagnóstico es dudoso

A tener en cuenta:

•La presencia de otras enfermedades: cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, historia de prematuridad, Sd. Down

• Inicio de sintomatología <24-48 horas•Situación socioeconómica del entorno, factores

geográficos y dificultad de transporte

•Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño

9. Prevención

1. Corticoides inhalados: ¿Son útiles en la prevención de sibilancias

postbronquiolitis?: controversia

• NO son eficaces como tratamiento preventivo tras un primer episodio de BA (nivel 1)

• Castro Rodríguez et al: según este estudio, son útiles en lactantes y preescolares con sibilancias recurrentes (A)

2. Inhibidores de los leucotrienos (Montelukast®)

¿Son útiles en la prevención de sibilancias recurrentes postbronquiolitis?

- El panel responde de forma casi unánime sobre la NO utilidad en el primer episodio de BA:

• Ausencia de beneficio• Costes asociados

3. Palivizumab (anticuerpo monoclonal)

- Los beneficios parecen merecer la pena frente a los perjuicios (no diferencias significativas en los efectos adversos), pero no sabemos si frente a los costes (no se aborda en los ensayos clínicos).

- Beneficios: reducción de ingresos (heterogeneidad de esta decisión).

- No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad, la duración de la hospitalización y gravedad de la BA (ingresos en UCI, necesidad de VM y mortalidad).

•Se debería indicar de forma muy selectiva a población de alto riesgo.

•En los casos en que esté indicado: administrarlo de octubre a marzo en dosis única mensual im a 15 mg/kg

•Synagis®:1 vial 100 mg: 930,32 €1 vial 50 mg: 578,82 €

Bibliografía• Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda:

recomendaciones para la práctica clínica. M. Simó Nebot et al. An Pediatr (Barc). 2010; 73(4):208.e1-208.e10

• Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda: metodología y recomendaciones. J. González de Dios, C. Ochoa Sangrador y grupo de revisión y panel de expertos de la Conferencia de consenso del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación).

• Bronquiolitis. Guía ABE. María Baro Fernández.

• Bronquiolitis. Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria. Grupo de vías respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap).