5. ¿ayudan las pruebas de coagulación en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales? ¿cómo...

5. ¿Ayudan las pruebas de coagulación en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales? ¿Cómo deben manejarse en cirugía programada, urgente o en el sangrado posquirúrgico? Algoritmos prácticos.

J.C. Reverter

• Sangrado activo• Urgencias quirúrgicas• Control de la reversión del fármaco• Diagnóstico de la sobredosificación del fármaco• Insuficiencia renal / Insuficiencia hepática• Pesos extremos• Ancianos• Cambio a antivitaminas K• Fracaso terapéutico (trombosis)• Valoración de la adherencia al tratamiento• Interacciones graves con otros fármacos• Establecimiento del nivel óptimo terapéutico individual

Monitorización / medición de los nuevos anticoagulantes

Dabigatran. Tiempo de protrombinaDiferentes tromboplastinas

Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

Dabigatran. aPTTDiferentes reactivos

Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

Dabigatran. Tiempo de trombina

van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

Dabigatran. Hemoclot

van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

Tiempo de ecarina

Dabigatran. Tiempo de ecarina

van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

Dabigatran. Generación de trombina

Douxfils J. Thromb Haemost 2012 107: 985

Rivaroxaban. Tiempo de protrombina

• Commercial PT/INR assays are highly variable and inconsistent and thus may not be appropriate for assessing factor Xa inhibitors

• PT sensitivity of a given factor Xa inhibitor varies among reagents and conversion to INR increases variability

1,136 samples from 348 patients with acute symptomatic DVT in a Phase II apixaban clinical trial.

0

1

2

3

4

5

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Apixaban plasma concentration (ng/mL)

INR

r2=0.3558

Barrett YC. Thromb Haemost 2010; 104: 1263

Commercial PT/INR assays may not be appropriate for assessing factor Xa inhibitors

• Anti-factor Xa chromogenic assays may be suitable for assaying apixaban in plasma if necessary

0 100 200 300 400 500 600 700 800 9000

100

200

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400

500

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900

Apixaban plasma concentration (ng/ml)

An

ti-X

a (a

pix

aban

un

it)

(ng

/ml)

r2=0.8794

Anti-factor Xa activity exhibits a close direct linear relationship with apixaban plasma concentrations

Barrett YC. Thromb Haemost 2010; 104: 1263

Apixaban. Anti-Xa

Becker RC. J Thromb Thrombolysis 2011; 32: 183

Edoxaban. Tiempode protrombina

Diferentes tromboplastinas

Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

Calibración del ISI para Rivaroxaban

PT ratio INRvka INRrivaroxaban

CV % 5.5 / 18.1 10.4 / 39.0 2.1 / 1.9

Baja / alta concentración de rivaroxaban

Tripodi A. J Thromb Haemost 2011; 9: 226

Edoxaban. aPTTDiferentes reactivos

Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

Rivaroxaban. HepTest

Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e101

PiCT (prothrombinase-induced clotting time)

Rivaroxaban. PiCT (prothrombinase-induced clotting time)

Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e101

Edoxaban. Thrombin generation test

Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

Apixaban. Tiempo de sangrado.

Wong PC. J Thromb Haemost 2008; 6: 1736

Pruebas de laboratorio y NACOs. Monitorización urgente

Por ahora solamente es útil para evidenciar presencia o no del fármaco.

El dabigatrán puede detectarse con el Tiempo de Trombina. El APTT podría ser útil pero tiene peor correlación.

Los anti-Xa pueden detectarse con el Tiempo de Protrombina.

Los monitores portátiles – POC no son recomendables para su medición.

Rivaroxaban. Tiempo de protrombinaMonitores portátiles

Samama MM. Thromb Haemost 2010; 103: 815

Van Ryn J. Am J Med 2012

Rivaroxaban. Tiempo de protrombinaMonitores portátiles

Casutt M, Konrad C, Schuepfer G.

Effect of rivaroxaban on blood coagulation using the

viscoelastic coagulation test ROTEM™

Der Anaesthesist October 2012

ROTEM™ cannot be a suitable test

method to exclude inhibition of

blood coagulation by rivaroxaban.

NACOs. Interferencia con otras pruebas

Mani H. Influence of New Anticoagulants on Coagulation Tests. White Paper 2012. Siemens Healthcare Diagnostics Ltd.

Dabigatran.Fibrinógeno

Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

• Necesidad de monitorizar situaciones especiales. • Variabilidad interindividual.• Puede permitir extender su uso.• Monitorizar reversión (presente y futuro)

A favor

En contra

• Buenos resultados de los ensayos clínicos sin monitorización.• No hay un clara correlación entre clínica y niveles del fármaco.• No se conocen los niveles de seguridad inferior ni superior.• No está definido el tiempo desde la dosis para la determinación.• No hay antídotos específicos, por ahora. • Vida media corta (esperar).

Monitorización NACOs

DABIGATRAN: ¿Control analítico?

DABIGATRAN: ¿Control analítico?

Dabigatrán. Polimorfismo de esterasa hepática CES1

CES1 rs2244613 minor allele occurred in32.8% of patients in RE-LY

Paré G. Circulation 2013; 127: 1404-1412.

Pruebas de laboratorio y NACOs. Conclusiones

Los mejores métodos para cuantificar dabigatrán son el Tiempo de Ecarina y el Tiempo de Trombina modificado (Hemoclot).

Los mejores métodos para cuantificar anti-Xa es la actividad anti-Xa.

Por ahora solamente es útil para evidenciar presencia o no del fármaco.

En urgencias el dabigatrán puede detectarse con el Tiempo de Trombina. El APTT podría ser útil pero tiene peor correlación. Los anti-Xa pueden detectarse con el Tiempo de Protrombina.

Los monitores portátiles – POC no son recomendables para su medición.

Manejo del sangrado en los pacientes que toman NACOs. Conceptos.

• Evaluación de la gravedad del sangrado.• Solicitar información sobre el tiempo de la última toma y la dosis.• Análisis de Hemoglobina, TP, APTT, Fibrinógeno, plaquetas, función

renal, función hepática. Monitorización NACO.• Retirar el anticoagulante.• Medidas de soporte vital.• Medidas de hemostasia local• Cirugía si es precisa. Posponer en lo posible, mínimo deseable 8-12

horas; a ser posible ajustar al periodo de seguridad• Si no se puede posponer la cirugía al periodo de seguridad realizarla

hemostasia local cuidadosa.• Valorar diálisis en dabigatran.• Limitar la administración de fármacos procoagulantes a la hemorragia

incontrolable: dabigatran: aCCP (FEIBA), aFVIIr, CCPapixaban, rivaroxaban: CCP, aFVIIr

Camm AJ. Eur Heart J 2012; 33: 2719. ESC Guidelines

Alikhan R,. Emerg Med J 2013;

Alikhan R,. Emerg Med J 2013;

Lvy JH. Anesthesiology 2013;

Crowther MA. Blood 2008 111: 4871

Siegal DM. J Thromb Thrombolysis 2013; 35: 391-398