El/Los suscrito(s) , con cédula de identidad personal , /y , con cédula de identidad personal , actuando en nombre propio/representación de , poreste medio autorizo/autorizamos expresamente a MULTIBANK INC. y/o subsidiarias, afiliadas, cesionarios y sucesores, a que, de conformidad con la Ley Pública 111-147 del 18 de Marzo de 2010, del Congreso de los Estados Unidos de América, que aprobó la Foreign Account Tax Compliance Act, conocida como Ley FATCA, puedan como Institución Financiera Extranjera, reportar toda la información que de mi/ la sociedad que represento se requiere/a suministrar al Departamento del Tesoro y al Servicio Nacional de Impuesto o IRS por sus siglas en Inglés, de ese país. En ese sentido, MULTIBANK INC. cuenta con mi/nuestro consentimiento expreso tal y como lo exige la legislación panameña en el Artículo 111 del Decreto Ejecutivo 52 de 2008 que adopta el Texto Único del Decreto Ley 9 de 1998 modificado mediante Decreto Ley 2 de 2008, para tales fines. En virtud de lo anterior, declaro/declaramos bajo la gravedad de juramento que toda la información por mi/nosotros suministrada(s) en este y en cualquier otro formulario o declaración presentada a MULTIBANK INC. es completamente veraz, por lo que asumo/asumimos toda la responsabilidad civil, penal, administrativa, tributaria y de cualquier otra índole, que se genere en o fuera de la República de Panamá, en caso de que se detecte fraude o falsedad en algunas de mis/nuestras declaraciones. Esta declaración la hago/hacemos con pleno conocimiento del contenido del artículo 385 del Código Penal panameño que tipifica el delito de falso testimonio. Reconozco/Reconocemos mi/nuestra obligación de mantener actualizada ante MULTIBANK INC. toda mi la información de la sociedad que represento, especialmente la suministrada en relación con la Ley FATCA, por lo que en caso de que no cumpla/cumplamos con esta obligación, acepto/aceptamos asumir toda la responsabilidad civil, penal, administrativa, tributaria y de cualquier otra índole, que se genere en o fuera de la República de Panamá, por esta razón; De igual forma acepto(amos) que MULTIBANK INC. suspenda o cancele definitivamente las facilidades bancarias a mi otorgadas o a la sociedad que represento, incluyendo el cierre de mis cuentas bancarias o de la sociedad que represento y el de sus accionistas, socios, apoderados, dignatarios, directores y beneficiarios finales o reales.

VERSIÓN 6 – JUNIO 2014

EL CLIENTE

Firma

Autorización para reportar cuentas financieras pertenecientes a “US Person”