Bronquiolitis Aguda

Esperar… y Observar…

Mar Duelo MarcosPediatra de cabeceraGVR AEPap

GPC de BA

• Objetivo: ayuda basada en evidencia científica para diagnóstico, tto y prevención

• En discusión: definición y la efectividad tto utilizados

Definición

Mc Connochie: primer episodio dificultad respiratoria precedido IRA (rinitis, tos con/sin fiebre) niño menor 2 años

Obstrucción pequeña vía aérea: bronquiolo

Etiología

• Virus: estación año y área geográfica – VRS : Brotes epidémicos noviembre-marzo

No inmunidad permanente: reinfecciones 2 años 100% infección: 40% BA

– OTROS VIRUS:• Rinovirus• Adenovirus • Metapneumovirus• Influenza• Parainfluenza• Bocavirus

• Mycoplasma ocasionalmente

• Coinfección: 1 de 3• ¿Patrón clínico según agente?

Epidemiología

• Pico incidencia: <12meses (2-6 meses)

• Gran impacto: enfermedad frecuente– Cada año 33% < 1año tendrá BA– BA < 1año: 7-14% ingreso hospital

• Muy contagiosa por aerosoles,manos y fómites

• Paciente contagia hasta 3 semanas

Diagnóstico

Hª Clínica y Exploración Física Criterios en discusión:• Guía SIGN: crepitantes insp. con/sin sibilancias• Guía AAP: fundamental sibilancias• Guía NICE: crepitantes insp y/o sibilancias – Apneas (<6 sem) sin otra clínica

Diagnóstico

Hª Clínica y Exploración Física

No necesario ni Rx ni Test VRSRX tórax: asocia mayor uso antibióticosIndicada: duda diagnóstica, enf. CP o empeoramiento

Radiología• Anatomía Patológica: obstrucción vía aérea

conducción: inflamación, edema, necrosis celular y gran producción moco

Radiología:HiperinsuflaciónAtelectasias Compromiso intersticial peribronquial

Hiperinsuflación

Atelectasias

Compromiso intersticial

Compromiso intersticial

D. Diferencial

• Asma: > 6m (>1año) AF y/o AP: asma/atopia• Neumonía• DBP• Cuerpo extraño ¿atragantamiento?• Fibrosis quística• C. Congénita: anillos vasculares• RGE con aspiración• Enfisema lobar• Tos Ferina

D. Diferencial

En la práctica < 2 años, época epidémica, con rinitis, tos seca, crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias espiratorias, con/sin disnea tiene BA

Evolución

• CVA 2-3 días• Dificultad respiratoria 5-7 días (72h)• Autolimitada a 12 días• 9% dura 28 días• Tos desaparece hasta 3 sem.

• Mayoría: cuadro leve• Hospitalización < 12m: 7-14%• UCI y Mortalidad < 1%

Evolución

• Complicaciones: – Atelectasias NO neumonías– OMA (10 días posteriores)– Deshidratación– Muy raro: BA obliterante y fallo respiratorio

• Bajo Riesgo asociación infección bacteriana grave

A largo plazo…• 40-50% sibilancias con cva durante meses/años• No clara asociación BA grave y asma

FR Gravedad

• PreT < 32 sem.• < 3 m. vida (< 6 sem)• Enf. base : CP, inmunodeficiencia, enf

neuromuscular• Tabaquismo materno embarazo

Evaluar Gravedad

Previa limpieza secreciones NF• Escalas gravedad:

no evaluado valor predictivovalorar homogénea gravedad

Valoración clínica repetida: evalúa mejor : clínica cambia

Hospitalización

• Aleteo nasal, retracción costal grave• Taquipnea > 60-70/minuto • Apneas • Intolerancia alimentación• MEG: letargia o irritabilidad• Empeoramiento brusco• BA grave • BA moderada entorno familiar no adecuado• BA leve con FR de gravedad• Hipoxemia mantenida con aire ambiente, cianosis

Pulsioximetría • No continua: inicial y cambio clínica• NICE: personal entrenado• Guía SING: mejor predictor gravedad sat.O2 < 94% o cianosis

• Sat 02 < 92% ingreso y O2

• Sat 02 > 94% casa• Sat 02 92-94% evaluar individual

• Discusión punto corte Sat O2 indica ingreso y O2: 90-92%

• Lind: patrón oro es el juicio clínico– Hipoxia correlaciona con taquipnea NO con sibilancias o tiraje – Taquipnea > 50 mejor predictor de gravedad

Tratamiento• De sostén• Farmacológico• Oxígeno• Ventilación Mecánica• Otros

Beta-2 agonistas

Recomendación GRADE fuerte en contra administrar• Muy utilizados • No eficaces: : no mejora Sat O2, FR, nº ingresos,

ni tiempo ingreso ni de resolución en domicilio

• Efectos secundarios: FC, temblor, palidez, vómitos

• Prueba Terapéutica: >6 m (>12m) con AF y/o AP atopia

Adrenalina nebulizada

Recomendación GRADE fuerte en contra administrar

• NO disminución: nº ingresos, días hospital.• Efectos secundarios similares salbutamol

Corticoides

• Corticoides sistémicos: Recomendación GRADE fuerte en contra administrar– NO alteran curso enfermedad ni disminuyen ingresos

• Corticoides inhalados no son útiles– No indicado ni fase aguda, ni posterior para prevenir cuadros sibilancias postbronquiolitis

SS Hipertónico 3%

• Revisión Cochrane: uso en urgencias No disminuye nº ingresos

Recomendación GRADE moderada en contra uso en urgencias

• Controversia en hospitalizados: puede usarse…pero hospital ingreso medio >3 días puede reducirla en 1 hospital ingreso medio menor no reduce hospitalización

Otros tratamientos: No Usar• Fisioterapia respiratoria• Humidificación• Mucolíticos• Antitusígenos• Antihistamínicos • Descongestionantes orales ni nasales• Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio)• Antibióticos

Otros tratamientos

• Montelukast: No efectivo tratamiento , ni prevenir síntomas postbronquiolitis

• Ribavirina: no beneficioso ¿Inmunodeprimidos graves con VRS?

• Surfactante: BA grave MetaA 2012 : puede disminuir días v. mecánica y UCI

• Heliox: BA moderada grave evidencia es escasa: más estudios

Tto sostén

Hidratación y oxigenación • Desobstrucción NF• Semincorporado +30º• Evitar humo tabaco• Líquidos frecuentes en pequeñas cantidades

Mayoría domicilio: fase crítica 48-72h (control frecuente)

Informar padres: Signos alarma dar por escrito

Manejo BA Centro Salud

Hoja Padres

Prevención

• NO contacto lactantes con acatarrados• NO acudir guardería • NO Tabaco embarazo, ni ambiental

Prevención

• Lactancia materna disminuye morbilidad infecciones respiratorias• Lavado manos es la medida más importante

Palivizumab

• Eficaz prevenir ingresos niños alto riesgo• Disminuye hospitalizaciones pero no UCI ni mortalidad• NO UNANIMIDAD indicaciones por no ser coste-efectivas

• Indicaciones según expertos: – PT de 28-32 semanas EG y menos de 6 meses antes de noviembre– 12 meses PT menos 28 semanas EG – < 2 años con DBP moderada-grave– < 12 meses y cardiopatía congénita con compromiso hemodinámico

VACUNA VRS

• Todavía NO vacuna eficaz• Vacuna inactivada con formalina EC 1966

• Dificultad vacuna– Infecta primeros meses vida– Ac maternos que neutralizan vacuna

– Inmunidad natural• Ac IgA mucosa resp. poco intensa y poco duradera

– Cuadros respiratorios graves• < 2 años con FR • Ancianos• Inmunodeprimidos• Crisis asma o EPOC adultos

– Tipos VRS (Ag superficie: F y G) varía anualmente• A (6 serotipos)• B (3 serotipos)

Prevenir sibilancias postbronquiolitis

• 40-50% episodios recurrentes meses/años• NO eficaces:

– Corticoides sistémicos o inhalados– Azitromicina– Montelukast– Palivizumab

ECO Pulmonar

•Correlaciona con la gravedad clínica en niños ingresados e identifica con alta especificidad los q necesitan 02

Útil para junto a la clínica: nivel gravedadEvaluar seriada/ evolución la ECO es superior a la Rx

Basile V, Di Mauro A, Scalini E, Comes P, Lofù I, Mostert M, et al. Lung ultrasound: a useful tool in diagnosis and management of bronchiolitis. BMC Pediatr. 2015;15:63.