222 ANALES. SECCIÓN CIDUGÍA

IX. Por último se estudia simplemente la relación de la hiperplasia glandular- que muchas veces no es más que de pura coincidencia-, con muy diversos procesos, haciéndose extensa y especia·! mención de las relat:iones con el carcinoma de cuerpo uterino, sobre cuya posibilidad se han publicado gran número de trabajos, quedándonos con la impresión final de que no es más ql.Ie una coincidencia. También tiene gran interés el estudio de los tumores de ovario en tanto que algunos de ellos pueden ser evidente factor causal para su aparición.

Facultad de Medicina de Barcelona. Cátiedra de Obstet1'icia y Ginecolog-ía. (Oirector: Prof. M. UsAN· DIZAGA.)

CONTRIBUCióN AL ESTUDIO DE LA EXPLORACióN COLPOSCóPICA. IMPORTANCIA DE LAS MODIFICACIONES

VASCULARES EN LA V ALORACION DE LAS IMÁGENES COLPOSCOPICAS ATlPICAS

J. M.a M ATEU-AnAGONÉS

I

No queremos entrar en este momento en la polémica sobre la impor­tancia de la exploración colposcópica, descubierta por HrNSEU:I.AN en 1925. Digamos solamente que, pese a su probada efectividad, la colpos­copia no había conocido hasta hace poco sino una difusión muy discreta fuera de los países de lengua alemana. Después de los trabajos de _MEST· WEllOT (1939-1950), W ESPI (1938-1951) HA.UPT (1941), TREITE (1942), WAGELI (1948), LIMBURG (1925), CANSE (1953-1955), CRAMER (1956) - entre los más destacados - ya nadie duda del valor real de este méto­do exploratorio, cuya utilización se ha extendido profusamente: Coro (1951); PEREIRA (1955); SCHEFFEY, BoL TEN y LANG (1955); BRET y CoUP.EZ (1958); LANG (1958); MosETTI y Ruso (1958-1962); RxEPEl\ (1958); Guz· MÁN y CUDEMUS (1961). ' .

Señalemos que, aunque eh nuestra patria la difusión de las' exploraClD' nes colposcópicas ha sido también reciente, ha tedido algunos pioneros

(*) Resumen del tr"bajo galardonado con el premio "Miguel A. Fargas !964 • 1>0< la Asociaei6n de Obstetricia y Ginecología de la A. C. M. de D.

MATEU-ARACONÉs. EX'PI. ORACIÓK OOLPOSCÓPICA 223

(USAI\'DIZAGA, 1941; MARTÍNEZ DE LA RIVA, 1944; ALBA, 1947) que lla­maron ya la atención sobre su importantancia.

A nuestro juicio, la gran ·uUl-idClcl ele la colposcopia radica principal­mente en los siguientes puntos:

l! per111ite diferenciar con seguxidad alteraCiones patológicas del cuello no identificables a simple vista.

2.• evita biopsias inútiles al permitir reconocer, como causa de hemo­rragia cervical, a ciertas ectopias, inflamaciones y atrofias.

3." permite apreciar mejor y más precozmente las alteraciones atí­pic-as del epitelio cervical.

4: indica con mayor seguridad el sitio más sospechoso sobre el que hay que practicar eventuales biopsias.

5." facilita, sobre todo, el estudio y la vigilancia de la evolución de las lesiones cervicales, por tratarse ele un método exploratorio sencillo e incruento.

La frecuencia con que mediante la colposcopia se descubren imágenes atípicas y carcinomas preclínicos es muy diversamente valo¡ada por los distintos autores. En términos generales puede aceptarse que en un 15-20 % de los casos se encuentran la mucosa original normal; en UJ1 65-70% se observan modificaciones leves, benignas; alrededor de tm 15% de los casos presentan lesiones atípicas.

En nuestras experiencia- basada en más de 1.250 exploraciones col­poscópicas -los porcentajes han sido los señalados en el siguiente cuadro :

epitelio norrnal . lesiones benignas imágenes atípicas

14,01 73,61 12,38

I. - :Porcentaje de hallazgos colposcópicos.

Queremos señalar que nuestra casuística se compone de un mate1ial semiseleccionado, formado por casos con patología cervical, exámenes preoperatorios de rutina y gran número de embarazadas.

La exploración colposcópica puede fracasar en los casos en que existe u~, cle~plazamiento de la línea hmitante enh·e el epitelio escamoso y el CJ]mdnco más arriba del orificio cervical externo, así como en los casos de un c.arcinoma que se desarrolla sólo intracervicalmente. De ahí, la impor­tancta ~e combinar colposcopia y citología para el óptimo diagnóstico de~ cm·cmoma incipiente, pues al ser la citología más eficaz en el descu­b~·m1Jento del catcinoma endocervical se complementan favorablemente . Sm embar~o, siendo el puuto ele elección de la aparición del carcinoma del cuello utenno el límite enh·e el epitelio plano escamoso de la portio con el epitelio cilindrico de endocérvix- o como quieren Rm:o, GARRET y

\

224 Al'l.<\l..ES. SECCrÓN CIDUGÍA

CoPPJ.ESON (1963), la unión entre el epitelio plano eseamoso 110rmal y el epitelio escamoso regenerado - las posibilidades de la colposcopia sen máximas al tratarse de tma localización tan fácilmente accesible.

Para ser eficaz la colposcopía requiere una met6díca exploratoria muy minuciosa y un examen muy detenido de las imágenes observadas. La primera cuestión a considerar es la del momento en que debe realizarse. Debe procurarse siempre que la exploración colposcópica preceda al examen ginecológico, pues es posible que durante el mismo se produzcan microlesiones o microtraumatismos del cuello uterino que pueden· alterar la imagen colposc6pica. En la exposición del cuello hay que procurar que el espéculo utilizado esté seco, evitando el uso de substancias lublicantes que pueden falsear las imágenes al impedir la acción de las subst$cias comúnmente empleadas para la preparación del cuello.

La técnica exploratoria que empleamos rutinariamente es la llamada "colposcopia ampliada":

l." Examen directo sin preparación: tras limpiar Cl,lidadosamente las secreciones y exudados eervicales con una torunda de algodón, se procede a un primer examen del cuello, muy útil porque las imágenes vasculares son enmascaradas por el ácido acétido y, además, porque cier· tos epitelios jóvenes no resisten su aplicación.

Este examen directo se completará con la visión mediante luz verde (KRAATZ, 1939) que permite aprecia1· en toda su riqueza el dibujo vascu· lar. A continuación solemos l1acer la toma del frotis cervical mediante rascado dirigido por este primer examen.

2.0 Examen tras pincelación con ácido acético: a continuación de la observación anterior se procede a pincelar ampliamente el cuello mediante una torunda de algodón embebida en una solución de ácido acético al3-4 ~; esta preparación es, a nuestro juicio, abslutamente necesaria pues no sólo elimina el moco que puede recubrir la superficie exocervical, sino que contribuye a precisar y resaltar de modo extraordinario los relieves )' el contorno de las lesiones.

HrnsELMAN (1938) recomendó el empleo del alcohol acético al 3-4%. MAR· GITAY-BEca·r (1960) espolvorea el cuello con una mínima cantidad de polvos.de talco ("tallrum-test") que permite un mejor estudio de las estructuras subep1te· liales. En nuestras manos, esta prueba no ha reportado ninguna utilidad.

3.0 Prueba de SchiUer: la pincelación de la portio con una solución de lugol favoiece o pone en evidencia la existencia de áreas atípicas yo· donegativas que podrían pasar desapercibidas y tiene, sobre todo, extraor­dinario valor en el diagnóstico diferencial entre ciertas displasias )' las colpitis.

Siempre que se observen imágenes caxacterísticas es indispensable el dibujo de un esquema en el cual quede debidamente señalado el aspecto

MATEU·ARACONÉs. EXPLÓRACIÓN COLPOSCÓPJCA 225

del cuello en la observación colposcópíca. Para tales esquemas nos vale­mos sif:mpxe de los símbolos utilizados hace ya muchos años por .la escuela de Zurích y recogidos por PALMEH y WE?-.'NEH-MANOEN (1954).

Si el utillaje lo permite, debe aconsejarse la práctica de colpofotogra­ffas (TREtrE, 1941) que permiten fijar exactamente, objetivar, las imá­genes encontradas.

II

Sin entrar en la descripción de los aspectos colposcópicos de las modificaciones benignas del cuello uterino- ectopia, zona de transfor­mación, colpitis y atrofia, pólipos cervicales, eudometriosis - diremos que constituyen un grupo de lesiones que presentan un cuadro colposcópico de6nido, con una correlación histológica evidente y constante. Pero hª-Y

Ftc. 1. -Ectopia txtens:t (prep. ác. acé- FtG, 2. - Zona transforn>:tción (prep. ac. tico). acHico).

ot~o grup? de imágenes, asumsmo bien definidas desde el punto de vista co poscópiCo, cuya correlación histológica no es uniforme, ya que tanto pueden corresponder a un epitelio con lesiones Tegenerativas benignas, como a un epitelio atípico o un carcinoma incipiente.

226 ANALES. S.ECCTÓN CIRUGÍA

Tomando su denominación de la nomenclatura hislológic~ se ias ele­signa como imágenes oolposcópicas atípicas, y en este grupo se incluyen los cuadros siguientes:

zona de b·ansformación atípica. zonas yodonegativas de bordes netos. leucoqueratosis: leucoplasia, base, mosaico. zona roja 110 característica. erosio vera. Más ¡:aramente suelen incluirse en este grupo los cuadros caracteri­

zados por la presencia de iuegularidades o anomalías de Ja estruch1ra o dispostción de los vasos.

Aunque a la imagen vascular no se le suele conceder demasiada importan­cia, nosotros estamos convencidos de su extraordinaria signi.ficación, por lo que le dedicaremos un capítulo especial en el que intentaremos demostrar los funaa­mentos de tal afirmación.

Todas estas lesiones cumplen Jos requisitos con que IImsELMA.,. (1930) y MESTWERDT (1947) definen tm epitelio atípico: zonas bien delim:itadas de epitelio malpigiano que presentan, de modo duradero, una esb"Uctura diferente del epitelio normal, fuera de algún estado inflamatorio o de la existencia de cualqtlier influencia hormonal accidental.

Señalemos quo esta de.6nici6n excluye las modi:6,caciones originadas por los procesos inflamatorios y las ocasionadas por el embarazo. Conocida es, desde hace tiempo, la influencia de la bicomoníasis sobre las imágenes tanto colpos-. c"ópicas como citológicas - ·influencia que, sin embargo, niega HoLTORF (1961) recientemente-. Por lo que respecta al embarazo, ya indicamos en otro lugar (MAnro, USAt<"DlZAGA y ESTEBA, 1960) la gran frecuencia de alteraciones que, si no específicas de la gestación, son mucho más frecuentes en taL est¡¡do.

Creemos innecesario en este mom~nto hacer una descripción detallada de los hallazgos colposcópicos en estas lesiones atípicas, descripción que hemos hecho en otro lugar (MAT:EU-ARAGONÉS, 1961). Pero si queremos insistir sobre ciertas características de alguna de tales lesiones.

La zona de transformación atípica, según la denominación de Gu·rr­HA.-"JJ (1949) presenta una serie de características sobre las que ha llamado la atención la escuela de Zuricb y a las que PALMER (1959) ha llamado "signos colposcópicos de alarma":

lY Super:S.cie irregular con mamelones y abollonaduras, asi como depresiones o úlceras que presentan diferencias ele nivel indiscutible en relación con la mucosa vecina.

2.° Coloración blando amarillenta o amarillo rojiza de los abollona· mientas, que presentan un aspecto vítreo.

MA'tEU-ARACONJts. EXPLOIIACii>N CÓLPÓSCÓPICA 227

3.° Falta de coloración con la solución de lugol, es decir, yodonega­tividad a la prueba de Schiller.

4.• Hipervasculm·izacióo, con irregula1idades de disposición y calibre de los vasos.

5.• Fácil hemorragia al contacto, generalmente por la coexistencia de pequeñas zonas erosivas.

BRET y CouPEZ (1957) insisten sobre los aspectos colposcópicos de la

FJG. 3.- Zona transfonnación ati¡lica (col- Ftc. 4. - Zona transformación con ima. poscopin ampliada). gen en anmos blancos.

epidermización atípica, que puede presentarse bajo la fonna de una zona b1anquecina localizada en la zona de transición generalmente bordeando una ectopia, o bajo una forma particular de metaplasia intTaglandular que se traduce por imágenes en anillos blancos o en gotas blancas, que si están próximas entre sí pueden semejar un mosaico. Estas les~ones las creen casi exclusivas del emb<u-azo. . , Bajo la denominación de zona 1'0ja no ca·racte1'ística se engloban ciertas nnagenes que no p1>esentau otra particularidad que la de h·atarse !!le zonas Y?~onegativas, de superficie más o me110s regular y de contornos bastru1te nltidos, que suelen sang!·ar fácilmente al contacto por .ser asiento de una abundante vascularización con ramificaciones irregulares.

En realidad, se trata de un concepto ambiguo que comprende toda

6

228 ANALES. SECCIÓN Cll\udA

lesión que no puede ser considerada como ectopia, como zona de traru­formadón o colpitis, y que no puede tampoco ser encuadrada en las imá­gehes colposcópicas atípicas restantes. Pese a ello, toda zona roja que no

Fw. 5. - Base de ·Jeucoplasia y z. J¡cmorr:\­gicas.

Fra. 6.- Zona roja no característica.

se modifique con ttn tratamiento antiinfl.arnatorio debe ser considerada corno muy sospechosa, por lo que es obligado el examen histológico de estas lesiones, que pueden ser asiento de epitelios atípicos y, muy fre­cuentemente, de carcinomas preclínicos.

El examen co]poscópico de las zonas de erosío vera permite no s6lo reconocer estas lesiones sino también estudiar cuidadosamente sus carac­terísticas. Ciertos casos son particularmente sospechosos (MosE'l'Tl y Russo, 1958):

l." Cuando la lesión se adentra directamente en el canal cervical, en cuyo caso no puede excluirse la existencia de atipias epiteliales endocervi­cales.

2.0 Los casos que presentan una superficie irregular- sea por resi­duos epiteliales, sea por modificación reactiva del corion- fácilmente san· gran te, de aspecto vítreo y friable, con vasos irregulares o ectásicos.

3.° Cuando se observan modificaciones más o menos atlpicas en el

229

epitello de los bordes, ricamente vascularizado; a nuestro juicio la asocia­ción con otras imágenes atípicas tiene sumo valm.

La frecuencia con que se observan los distintos cuadros colposcópicos es muy variable, y la encontrada por nosotros entre 1.250 colposcopias recopiladas viene b·anscdta en los cuach-os siguientes:

Colposcopia

mucosa original les. benignas .

ectopia z. transfonn.

imag. atípicas . ca. clínicos

N.O

171 898 301 597 151

30

n. -- Hallazgos colposcópiCoR.

%

14,01 73,61 24,67 48,93 12,38

También es muy dispar la frecuencia con que se descubren im~genes cawinomatosas, según los distintos autor.es. Nosotros sólo hemos encon­u·ado un 4,1 o f 00 de carcinomas preclínicos, comprobados histológicamente - 2 epiteliomas ín si"ttt y 3 microcarcinomas -; porcentaje que referido solamente a las imágenes atípicas significa un 3,31 %. Pero, además, hemos encontrado una hiperplasia infilb-ante afípica y 15 carcinomas ya invasivos aunque sin sintomatología clínica, lo que consideramos también que tiene una gran significación patológica.

Colposcopia Unic. Asoc. % Ca %

z. trausf. atípica 43 52 62,91 13 15,78 leucoplasia . . 7 19 17,21 4 15,39 base de leuco. 5 15 13,24 6 30,-mosaico 6 20 17,21 4 15,39 ero si o vera 31 20,53 ll 35,49 zona roja . lO 30 20,48 7 17,50

ltl. - I 11>ágencs oolposcópicas atípjcas.

Desde el punto de vista colposcópico hay ~iertos aspectos particular­mente inqtúetantes. En los cuadros descritos los signos que evocan cierta ag;avacióu son: el neto relieve de las lesiones, las irreguh)ridades de super­fi~Je~ la asociación de lesiones n1t1ltiples, la anarquía vascular y la hemo­nag.¡~ al o?ntacto. Pero también ciertas lesiones particulares orientan hacia la .~xJstenCia de un proceso maligno : las zonas de necrosis, los mamelones ropzos, los nódulos muy friables.

230 ANALES. 'SECCIÓN CIDUGJA

Por otra parte, ciertos estados pueden enmascarar las verdaderas imágenes. Así, ·por ejemplo, los estados inflamatorios pueden dar lugar a un gran aumento de la vascularización con fáciles hemorragias al contacto, y a proliferaciones de aspecto inquietante. Y no digamos del embarazo, que provoca una exuberancia de las lesiones ya preexistentes, agravado por el aspecto particular de edema o suculencia de tal estado (MATEU y ÜSANDIZAGA, 1961).

La experiencia colposcópica general, confirmada también por nuestro material, enseña que el epitelio atfpico se encuentra no sólo en las llama­das zonas matrices, sino también, y muy especialmente, en las zonas de transformación atipicas. En nuestra casuística, las lesiones que han presen· tado un mayor índice de malignidad s011, sin embargo, la base y la e1·osio vera- 30 '% y 35,49 % respectivamente - aunque siempre como lesiones asociadas a otras imágenes. Como lesiones únicas sólo hemos hallado le­siones neoplásicas en zonas de transformación atípicas (3 casos) y en zonas rojas (2 casos).

III

Aunque ya el mismo HmsELc\of&'< (1930) describió el aspecto colposcó­pico de las modificaciones vasculares en los casos de carcinoma de la por-

Frc. 7. - Hipervasculari7.ación con vasos re· Frc. 8. - Vasos irregulares , de la. hiperiro· gu~res. ña va,scular adaptativa msufictent.e.

MAT.Eu-ARAGONÉS. EXPLORACIÓN COLPOSCÓPICA 231

tio, la mayoria de autores mencionan como de soslayo la imagen vascu­lar. Sólo CANSE (1954-1961) ha insistido repetidamente sobre los aspectos e impo1tancia del cuadro vascular.

Para el estudio colposcópico de lo. red vascular terminal no se requiere ning{m utillaje especial, sino tan sólo un colposcopio que permita la inter­posición de un filtro verde (KRAATZ, 1939), sea en el haz luminoso, sea en el ocular. El examen mediante la luz verde permite apreciar perfectamen­te el relieve vascular, pues los vasos contrastan fuertemente sobre el tejido circw1dante, con lo que se pueden valorar mejor sus características. Es im­portante señalar que este examen debe hacerse antes de la preparación del cuello con el kido acético, pues con esta pincelación se enmascara la imagen vascular; se cree que ello es debido a que el acético provoca un espasmos de los vasos (CANSE, 1958).

Se bnn propuesto ciertas modiRcaciones para la mejor visualización de la imagen vascular. Tal es el examen con iluminación mediante lámpara de fluo­rescencia (HlNSELMAN, 194Q¡ vVIRTIIS, 1942), que requiere aparatos muy costosos, o la preparación del cuello según la técnica de K.Rüc~;;a (1957): ''salpicar" el cuello con cloretilo, que permite observar una contracción de los vasos normales.

Recientemente, MAJEWSKI (1960) ha propuesto una pmeba para el es­tudio de los vasos que consiste en la pincelación del cuello con una solu­ción de adrenalina o noradrenalina al milésimo, con lo que se consigue una mayor diferenciación de las imágenes vasculares debido a la acen­tuación del diseño capilar. A su juicio, la sencillez de su aplicación hace a esta prueba sumamente apta para su utilización en la práctica. MosETTI Y Russo (1962) dicen que esta metódica permite un estudio más cuidado­so de la Hna trama capilar. Nosotros hemos utilizado ampliamente esta prueba por cuanto uno de los colposcopios que empleamos corri~ntemente carece de filtro verde, y creemos que no permite contrastar el relieve vas­cular de manera tan evidente como mediante la 1uz verde, por lo que recurrimos siempre al examen mediante ésta.

Si el colposc_opio utilizado carece de filtro verde incorporado, puede suplir­se esta deficiencia mediante un filtro fotográfico verde puro que se superpone al ocular.

El cuadro vascular terminal de la portio uterina es también demostrable con o:ros proced~entos- cuales la colpomicroscopia y las preparaciones histoló­g¡?as o anatómiCas de los vasos- que vienen a confirmar y ampliar los conoci­mientos Suministrados por la exploración colposcópica.

el lm~g~.nes vasculares b.enig'nas.- Cuando las alteraci011es histológicas .el ep1teho son de buen pronóstico, el aspecto de los vasos no llama par­tic~larmente la atención. Las características de la imagen vascular en las 1.estOne~ benignas estriban en 1.1na neta tendencia a la diferenciación y a la tegulandad de los vasos, con uniformidad en la dirección, forma, calibre

232 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

y ramificación de los mismos; las curvas descritas por Jas asas capilares son generalmente amplias, sin ángulos agudos, y no se observan zonas de insuficiencia circulatoria.

Las áreas de ectopia no suelen estar, por lo general, muy vasculari­zadas y con frecuencia , aun intercalando el filtro verde, no se observan vasos; sin embargo, en otras ocasiones existe una abundante vasculariza­ción en las papilas o entre ellas, lo que viene a revelar la existencia de un proceso inBamatorio sobreañadido o de una proliferación hística. Es nece­sario en tales casos estudiar detenidamente el número, la forma y la dis­tribución de los pequefios vasos, pues sólo el perfecto conocimiento de es­tos detalles permitirá f01marnos lma idea de las características del creci­miento epitelial.

Conviene señalar que en las ectopias gravíclicas suele encontrarse pequeñas elevaciones con capilares en la punta: se trata de algunas J?apilas que están irri­gadas por un vaso, hecho importante a recordar l)Ues un examen superficit~l o podo detenido paccile tomar enóneamente esta imagen por la ele una base.

La zona de tmnsfonnación se diferencia de la mucosa original no sólo por la existencia de formaciones glandulares, sino por la presencia más o menos lJamativa, de vasos muy gruesos y ramificados. En efecto, las zo­nas regenerativas, las zonas de transformación de una ectopia, presentmJ un típico retículo vascular que es fácilmente visible gracias a la delga­dez del epitelio. Estos vasos se caracterizan por su disposición regular, con trayecto radial y finas ramificaciones arborescentes, y por su calibre más o menos uniforme, con ausencia de conglomerados bizarros. Estos vasos discurren desde la periferia hacia el centro, es decir, en dirección centrípeta hacia el orificio externo siguiendo la progresión del epitelio pavimentoso en regeneración.

Esta rica vascularización es la característica esencial de la regenera­ción epitelial, siendo tanto más marcada cuanto más joven es el epitelio neofo1·mado; en realidad, no es más que un índice de la gran actividad rege­nerativa o de la existencia de un proceso inflamatorio, o de ambas cosas -a la vez. Algunas veces el intenso desarrollo de los vasos en estas zonas de transformación puede conferir a las imágenes una apariencia retículada que puede prestarse a conh1sión con un mosaico; una observación dete­nida permitirá descub1ir este retículo vascula1; que suele enmarcar peque­ñas fonnaciones glandulares dilatadas. Esta imagen fue denominada por HrNSELMAN (1942) "zona de transformación reticular".

En las colpitis el epitelio está fuertemente vasuularizado, apareciendo muy a menudo llDOS focos redondeados y sobreelevados provistos de c~­pilares muy numerosos y dilatados. Estos vasos pueden presentar UJ'I cah­bre ligeramente irregular, incluso con formación de ectasias vasculares, pero siempre conservan la distribución nmmaL

MATEU·Al\ACONÉS. EXPLORACIÓN COLPOSCÓPICA 233

En la atrofia menopáusica el adelgazamiento del epitelio hace a los vasos subepiteliales más evidentes, al ser mayormente visibles por trans­parencia. Aparecen fácilmente pequeñas hemorragias puntiformes, estre­lladas o en sábana, provocadas verosímilmente (MESTWERDT, 1955) por modificaciones esclerosas de las paredes vascularE!S y por la falta de pro­tección de estos vasos por parte del tan adelgazado epitelio.

Estas hemorragias petequiales pueden observarse también en el curso del embarazo, debido a la gran congestión vaséular del cuello, muy suculento y vul­nerable. Según nueslra experiencia, tales petequias suelen ser debidas a peque­ñas laceraciones o traumatismo del epitelio de cubierta.

Hi.pertrofia vascular adaptativa e imágenes atípicas.- En las lesiones carcinomatosas el cuadro vascular es impresionante, caracterizándose por la deficiente diferenciación del diseño vascular que se traduce por una llamativa ausencia total o casi total de capilares y por el aspecto desorde­nado de los vasos. Asimismo es típica la extraordinaria irregularidad de forma y calibre, con notables ectasias y anomalías de su disposición, lo que da lugar a la aparición de vasos cortos y retorcidos, con incurva­ciones en ángulo recto, dilataciones y estenosis en su trayecto, interrup­ciones bruscas. En algunos casos puede observarse la presencia de áreas escasamente vascularizadas y de áreas de necrosis, al lado de otras áreas con tma vascularización todavía más o menos vascular.

Esta 111areada neofonnación de vasos en los L1.1mores malignos es conocida hace tiempo, habiéndose hablado incluso de una "circulación propia de los cánceres". No es de extrañar esta bipervascularización, pues es lógico que esté aumentado el aporte sanguíneo para subvenir a las necesidades de la enorme pro­liferación celular.

Fue IhNsELMAN (1930) uno de los primeros en llamar la atención so­bre este aumento de la vascularización en los ttunores malignos de la por­tio, y describió una "hipertJofia vascular adaptatiya" que clasificó en suficiente e insuficiente. Mientras el aporte sanguú1eo al·canza a cubrir las n~ccsidades del tejido en proliferación, esta lúpertrofia vascular es "suf i­

Ciente", pero se traduce colposcópicamente por la presencia de imágenes vasculares muy -características: v~sos en forma de sacacorchos o tirabuzón Y ~e ~orquilla. La presencia de estas imágenes indica la existencia de un epttelio en proliferación con crecimiento infiltrante. Cuando el aporte de s~ngre se hace "imuficient<e" aparecen necrosis en el tejido en pl"Olifera­ctón, as~ como lesiones en la pared vascular, lo que explica la tendencia de l~s c:arolllOmas a sangrar fácihnente. Esta insuficieneia vascular indica no solo una marcada tendencia p1·oliferativa sino un crecimiento destructivo.

Estas modificaciones son tan características que G&'<SE (1960) llega a decir que el cuadro vascular puede proporcionar más datos sobre la malignidad deJ.

234 ANALES. SECCIÓN CmUCÍA

tumor que la misma imagen histológica. No podemos compartir esta exagerada opinión, pero debe señalarse que muchas veces el epitelio atípico sólo se tra­duce por la alteración de la imagen vascular, que constituye un signo de em¡¡. ordinario valor.

Pero el hecho que adquiere la mayor importancia práctica es el hallazgo de estas imágenes de hipertrofia vascular adaptativa en los Ctt(Jdros col­posc6picos atípicos, lo que ayuda en gran manera a la caracterizaci6n de estas imágenes sospechosas. Durante la formación del epitelio atipi.Co; que colposcóptcamente es demostrable por las conocidas imágenes co1posc6• picas, aparecen vasos neoformados muy característicos, ya que al igual que el ~pitelio a que pertenecen son también atípicos. Una anomalia in­cluso poco marcada en el cuadro vascular puede constituir, a veces, toda la información de un cuadro sospechoso. Para BURCHARDT (1959) una vascularización especialmente rica, con vasos desordenados y alterados, atí­picos respecto a la forma o a] calibre, puede ser lo único que llame la aten· ción sobre la existencia de muchos epitelios atípicos.

Así pues, las altexaciones histológicas suelen ser mayormente marca­das cuando aparecen atipias vasculares: confusión, desmden del trayecto vascular, bruscas soluciones de continuidad de los vasos, disminución de las asas vasculares en la profundidad (vasos en sacacorchos). Todo ello suele ser indicio de un epitelio irregular, con posible crecimiento ma­ligno.

Estas alteraciones se encuenb·an frecuentemente en algunos cuadros colposc6picos de particular gravedad: base papilar, zonas de transfor· maci6n atípica, mosaico elevado e irregular, zona roja no característica. Especialmente en la base papilar y en la zona roja las imágenes vascula­res son semejantes a las observadas en la periferia de los carcinomas exo· fíticos .

En el carcinoma previnvasivo bien definido, se encontraría según KoL· I"ER (1959) un aspecto intermedio entre el de las lesiones benignas y el del carcinoma invasivo; punto importante seda la ausencia de una marcada insuficiencia circulatoria y de áreas de necrosis. Es importante también que los vasos presentan a menudo una orientación perpendicular a la superficie epitelial.

IV

De la reconsideraci6n de los datos ante1iormente expuestos se desprell• de que los vasos terminale$ del epitelio de la portio pueden presentar as· pecto~ IDJ.IY diversos, a nuestro juicio muy fácilmente codificables. Así, en las alterflpiones bepjgnas la imagen vascular es regular y uniforme, co~ trayecto y ram~ficaciones notmales, presentando solamente una mayor l'l·

queza y un lllílYPf Qali1m~ de los vasos. En los procesos inflamatorios, la

MATEU-ARAGONÉS. EXPLORACIÓN OOLPOSCÓPICA ·- - r,-

.¡ , 235

vascularización es muy intensa, observándose a menudo condensaciones fo­éales de capilares muy dilatados. Los cuadros colposcóp_icos sospechosos presentan vasos atípicos respecto a la fmma o al calibre, con desorden e irregularidades en su trayecto. Finalmente, en los carcinomas exoHticos

Ftc. 9.- Vasos tip!' JI. l!'IG. 10.- Vasos t •po ILL.

los vasos presentan imágenes muy bizarras con formas en sacacorchos, en horquilla, dilataciones y estenosis, inter111pciones b111scas de su trayecto.

Ante esto, hace tiempo que venimos utilizando una clasificación Ol'igi­

n~l . de las imágenes vasculares, que hemos catalogado en cinco grupos distintos:

Tipo I : finísima red capilar, que corresponde a la mucosa original del Ct¡elJo .

. Tipo 11: ligero aumento de la red normal, o imagen vascular correspon­dieQt(l ll la colpitis . . , ,Tipo III: vasos marcadamente cülatados, pero con trayecto y ramifica­m~m norml:}le~.

h .Ti~p lV1 v~sos dilatados, irregulares, con formas en sacacorchos o en 01 qllllla, con bl'l.lscos cambios de dirección.

!ipo V: vasos de forma irregular, con dilataciones y adelgazamientoa f:U su curso, y bn.tsCilll intenupciones.

~36 ANALES. SECCIÓN ClBUGL'>

FlG. 11.- Vasos tipo I V (tomados de Ganse).

FIG. 12.-Vasos t ipo V, altamente atípioos

La importancia y utilidad de esta clasificación queda demostrada con el estudio de nuestra casufstica. En los casos de lesiones benignas sólo hemos encontrado imágenes vasculares normales o dilataciones vasculares; es de· cjr. vasos tipo I, II 6 III.

Atiplas ca

Vasos l. Benf¡¡. col p. N .• %

III 127 34 1 0,6 IV 41 7 17,1 V 12 10 83,3

I V. - Imágenes vasculares.

En los casos de lesiones colposcópicamente ·atípicas el hecho sobresa· U ente es que entre los casos con vasos tipo III, vasos ectásicos - 34 c.,· sos - se ha encontrado un solo carcinoma, lo que significa sólo un 3% de malignidad entre ]os cuadros atípicos; entre los casos con vasos tipo IV ban sido encontrados siete carcinomas, lo que significa ya un 17 ,l % de roa-

MATEU-ARACONÉS. EXPLORACIÓN COLPOSCÓPICA 237

lignidad; y entre los casos con vasos tipo V los carcinomas han sido diez,

lo que significa nada menos que un 83,3 %. Estas cifras demuestran la exb·aordinaria importancia del estudio de la

imagen vascular. Hemos de hacer, sin embargo, algunas salvedades. En

primer lugar hay que señalar que, naturalmente, las imágenes vasculares

atJpicas se han acompañado siempre de otros ·aspectos colposo6picos sos­pechosos, aUI1que es preciso reconocer que, en algunos casos, ha sido la

imagen vascular la que ha llamado la · atención sobre las atipias colpos­c6picas. Por otra parte, hemos descubierto colposc6picamente dos carci­normas preclinicos - un carcinoma in situ y un niicrocarcinoma - en los

que el examen colposcópico no pudo demostrru· más que unas extensas zonas rojas no caracteústicas, sin anomalías vasculares.

Vemos pues, c6mo la definición precisa de la imagen vascular es su­mamente importante, por cúanto la existencia de carcinomas es muy baja

cuando los_ vasos son de tipo III, mientras que es alta en los casos con

vasos tipo IV y em·aordinru:iamente elevada en los casos tipo V. De ahí la trascendencia de precisar la imagen vascular, pues ante cuadros vas­

cuh~res irregulares y atipícos - los llamados por nosotros tipos IV y V­hay que pensar siempre en la posible existencia de un carcinoma, lo que en nuestra casuística se ha confirmado, en conjunto, en un 32,2% de los casos.

Creemos, pues, por todo ello, poder-establecer las siguientes '~

CONCLUSIONES. - 1.• El estudio colposcópico de los vasos mediante el empleo de filb·o verde permite reconocer una imagen vascular regular y

uniforme en las lesiones benignas, y desordenada e irregular en las le­siones atípicas o malignas.

2.• Clasificando las ,imágenes vasculares en los cinco tipos propuestos

por nosotros, encontramos que en los casos tipo III sólo hay un 0,6% de carcinomas, en los tipo IV hay un 17 ,l %, y en los tipo V alcanzan un 83,3$.

3.• Así pues, ante cuadros con vascularización inegular o atípica

-~pos IV y V- hay que pensar siempre en la existencia de un posible

carCH10ma, cuyos datos vasculares más importantes _serán: formas en saca­c?reho o en horquilla, b·ayecto irregular, dilataciones y estenosis, interrup­CIOnes bmscas .

. _Yista la extraorcUnaria importancia del estudio de los cuadros vasculares y la utiltdnd de nuestra clasificación, pensamos que la única clasificación útil y ajus­t~da a la realidad de los cuadros colposcópicos atipicos sería aquella que tu­VIera en cuenta el aspecto de la trama vascular. De tal guisa l)rocedemos nos­~~os en .l~ valoración de las imÁgenes atípicas, empleando una e asilicación toda-

a proVJs!Onal en fase de ensayo.