46 ANALES. SECCIÓN CffiUCÍA

antes de pensar en una esterilidad psíquica se ha de descartar cualquier afección orgánica. Ello no implica que en el estudio de la esterilidad tiene un interés "el conocimiento de la personalidad psíquica" de las pacientes, pues como dice el Dr. Rodríguez Soriano puede su personalidad psíquica influir sobre un trastorno funcional del aparato genital. ¿Si una alteración funcional se corrige por vía psí­quica el trastorno puede ser psíquico?

Dispensario de Esterilidad. Cátedra de Ginecología y Obstetricia (Prof.: Dr. E!'.llLIO GIL VERNET.).

Bibliografía a disposición de quien la solicite al autor.

Sesi6n del19 de mayo de 1960

CONDUCTA OBST:E:TRICA EN LA GESTANTE DIABETICA

M. Muxí ÜLIVES

La conducta a seguir en la diabetes y embarazo ha sido sistematizada de diversas maneras por los diferentes autores. Por estar basada en una experiencia de más de 50 años realizada en más de 1.100 diabéticas visi­tadas en la Clínica Joslin, no podemos dejar de citar la sistematización que efectúan GILLESPIE-SEXTON y WmTE.

Estos autores aconsejan:

1.• Clasi6car a la paciente. 2.• Control químico de la diabetes. 3.• Medidas para prevenir o corregir los edemas, y especialmente el

hidratru1ios. 4. • Hormonoteupia sexual femenina. 5.0 Temprana terminación del embarazo. 6.• Especiales cuidados del niño en el período posnatal inmediato. 7. • Anual observación de los descendientes de madre diabética parn

evidenciar clínica y químicamente una diabetes. Se deduce que un trabajo de equipo entre endocrinólogo, tocólogo Y

pediatra será preciso para conseguir buenos resultados.

MUXÍ. GESTANTE DIABÉTICA 47

Con objeto de hacer un estudio más comprensible, dividiremos esta conducta como sigue.

l. Clasificación de la diabetes. 2. Conducta durante el embarazo. 3. Conducta durante el parto. 4. Conducta durante el postparto y puerperio. 5. Resumen.

l. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES. -No olvidemos que para muchos autores, JONES entre ellos, la clasificación de PRISCILIA WmTE es la mayor contribución para el pronóstico e indicación terapéutica en la diabetes obs­tétrica.

La autora americana clasifica la diabetes en siete cl&ses:

Clase A. Comprende aquellas diabéticas demostradas por la curva de glucemia, que no necesitan insulina y requieren escasa regulación de la cUeta. Son las diabetes subcH.nicas e. d., aquellas que aún no han desarro­llado el cuadro clínico típico.

Clase B. Comprende aquellas diabéticas que se iniciaron después de los 20 años, llevando ésta una evolución de 0-9 años. No existen trastornos vasculares. Es el tipo más benigÍio de diabetes, porque el ataque ocurre en In edad adulta.

Clase C. Abarca aquellas diabetes que se iniciaron entre los 10-19 años. La enfermedad tiene una duración de 10-19 años. No existen b·as­tornos vasculares, o estarían latentes por la duración del desorden.

Clase D. El comienzo de la diabetes se produjo antes dE' los 10 años y lleva una evolución de más de 20. Estas e¡Úermas presentan trastornos vasculares, representados por calcificaciones vasculares en las piernas y reti­nitis diabética. En este grupo se incluyen también aquellas diabetes en las que el trastorno vascular fue probable por la duración de la misma.

Clase E. Tiene las características .apuntadas en la clase D, pero con calcificación de los vasos pélvicos.

Clase F. Diabetes con nefritis o glomémlo nefritis intercapilar. De esta clasificación sólo la clase A presenta un pronóstico favorable,

por lo que se permite a estas enfermas llegar a término. Las clases restantes deben ser libradas de su embarazo antes de las 38 semanas.

La importancia de esta clasificación para valorar el pronóstico fetal se nos muestra en un estudio de la propia WUJTE realizado en 278 gestaciones con diabetes de todas clases 'Y que no fueron tratadas con hormonoterapia. Sobrevivieron el 100 por 100 de los fetos en la clase A, el 67 por 100 en la clase B, el 48 por 100 en la clase C, el 32 por 100 en la clase D y sólo ell3 por lOO en la clase E.

Recientemente GRASSET-KLEIN y GAuTHIEn presentan otra clasificación

48 ANALES. SECCIÓN CffiUCÍA

que, por su sencillez, es más propio de tener en cuenta que la de WHITE. Estos autores agrupan a estas enfermas, en orden al juicio de gravedad,

como sigue: 1.• Diabetes simple, o fácibnente equilibrada. 2.• Diabetes grave, o difícilmente equilibrada. 3." Diabetes asociada con toxicosis gravídica. 4.• Diabetes con b·astornos en las eliminaciones hormonales urinarias:

insuficiencias estrogénicas o totales de esb·ógenos y progesterona.

2. CoNDUCTA DURANTE EL m.mARAzo.- El tocólogo y el endocrinólogo deben supervisar, conjuntamente, a las gestantes diab6ticas y ordenar su inmediata hosp italización si apareciese acidosis, infección o toxemia (GIVEN· GORDON y TOLSTOI).

Para facilitar su estudio, ordenaremos la conducta a seguir de la manera siguiente:

1.• Cuidados generales. 2." Dieta. 3." Insulinoterapia. 4.• Hormonoterapia. No nos adentraremos demasiado en este estudio, por ser más de la

incumbencia del endocrinólogo que del tocólogo. l. • Cuidados generales. -La diabética embarazada debe acudi!· con

muchísimo mayor frecuencia que las demás gestantes a la consulta obsté· t·rica. Mientras algunos, como EATSMAN, recomiendan que la gestante acuda a la consulta del tocólogo y del endocrinólogo cada 15 días, WmTE, PE· DOWITZ, J OBNSTON y BRIDCES las ven cada semana o más a menudo si fuera preciso. BnANDSTRUP, JonGENSEN y PEDERSEN recomiendan un control cada 3 semanas, dürante Iós 5 primeros meses, y cada 7 días, después de este t iempo.

Se pesará a la mujer cada semana y s-e tomarán las medidas adecuadas para que el peso no se modifique. No debe permitú·se un aumento de peso superior a las restantes embarazadas (LULL). La tendencia a la obesidad, al revés de lo que ocurre fuera del embarazo, empeora el pronóstico e in· fluye desfavorablemente sobre el feto (BoTELLA-DE CoSTA) . Si la mujer es ya obesa no debe reducú·se su alimentación de modo rígido hasta después del parto. (LULL).

En cada visita se· mirará, además de la exploración obstétrica corriente: El fondo de ojo, mediante oftalmoscopia, para vigilar el sistema vascular La altura del fondo del útero y la cú·cunferencia abdominal, en centÍ·

metros, para controlar el crecimiento abdominal y fetal. La orina, buscando sistemáticamente albúmina, glucosa, acetona, ácido

diacético. De ser posible se ordenará unas dosificaciones de estrógenos y preg·

nandiol orinarías, y gonadotrofina en suero.

MUXÍ. CESTAl\"TE DL-\BÉTICA 49

Cada 15 días se practicará una determinací6n de la glucemia, en ayu­

nas y postprandial. También se controlará la reserva alcalina.

Se aconseja y enseña a la mujer para que, diariamente, compruebe la

glucosa y la acetona en orina y poder descubrir tma cetosis antigua o sub­

clínica (PEDOWITZ). En casos de prolongada duración de la diabetes, y en enfermas con

albuminuria, se practicarán tests de funcionalismo renal.

Cada 2 meses se p1·acticará un estudio completo del estado diabético

(necesidades de insulina, curva de glucemia, requerimientos alimenticios,

etcétera) y se procurará estabilizar la diabetes. Si fuera preciso se ingresará

ala mujer 1-2 dias en clínica, para trabajar en mejores condiciones.

Durante el tercer h·imestre se practicará ·una radiografía de abdomen

para observar la presencia y grado de calcillcación de los vasos uterinos.

Esta exploración nos informará, además, sobre la presencia de malforma­

ciones fetales. Como medidas complementarias, WHITE aconseja: restricción de sal;

4-8 gr. de cloruro amónico; utilizar ampliamente diuréticos, incluso mer­

curiaJes, si no existe daño renal, en todos los casos que presenten edemas,

hidramnios o ambas complicaciones conjuntamente.

Oh·as tendencias, como los escandinavos BRANDSTRUP, JonGENOEN y

PEDERSEN, no utilizan nunca diuréticos de ninguna clase, únicamente res­

tringen la sal y permiten sólo una ingestión de 1.000-1.500 c. c. de líquido

en las 24 horas. BROWNE y BoTELLA se muestran partidarios de los extractos tiroideos.

De manera rutinaria se aconseja el apolte suplementario de vitaminas,

en forma de cualquier preparado de asociaciones múltiples.

Si existe Ingilidad capilar se dará rutina y vitamina C. Si la Hb. alcanza

un nivel inferior a 11 gr. indicará la necesidad del aporte de Fe.

Casi todos los autores están de acuerdo, en la actualidad, en que las gestantes diabéticas deben ser ingresadas en clínica hacia el final de su

gestación, con objeto de comprobar la evolución de la diabetes y de pro­

curar su estabilización. Existe además la posibilidad de que se produzca

ttn parto prematuro. Unos, como EATS:O.IAN, CAMPDELL, JoHNSTON y BRIDGE, ordenan el in­

greso 3 semanas antes de la fecha calculada para el parto. Otros, como

HURWITZ e HxGA.'IO, hospitalizan a la mujer alrededor de la 35 semana

de gestación, durante varios días, para tomar una decisión en cuanto al

tiempo y manera del parto. BARNS y MORGANS recomiendan la 34 semana.

Louw, SINcx..Am, BRANDSTRUP, JoRGENSEN y PEDERSEN lo hacen en la 32

semana, 8 antes de término. vVoroi, la 30 semana, y algunos, como STE­

PHENs, no hospitalizan hasta el dia anterior del parto. Teniendo en cuenta los trabajos de Jos autores escandinavos antes cita­

dos, los cuales han encontrado una diferencia notable, en los resultados

50 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

obtenid.os, al comparar mujeres tratadas en régimen de hospitalización, un mínimo de 53 días antes de término, y otras observadas durante menos tiempo pero de manera continuada. Llegan a la conclusión de que es nece­saria la hospitalización temprana, para mejorar el pronóstico materno y fetal.

Clasifican a sus pacientes en dos grupos: uno, el llamado por ellos "Long Tern Treated" 'Y otro, al que denominan "Short Term Treated".

En una primera serie de 175 gestaciones diabéticas había 73 L. T. y 102 Sh. T. La mortalidad fetal global descendió desde 38 por 100, prome­dio anterior el régimen de hospitalización, a un 18 por lOO. Comparando los resultados entre el grupo L. T. y el grupo S·h. T. observan que entre fetos de un mínimo de 1.000 gr. la mortalidad fue del ll por lOO en el grupo 1L. T. y del 36 por lOO en el grupo Sh. T. Entre los fetos de un minimo de 1.600 grs. el porcentaje dio un 5 por lOO en el grupo L. T. y un 20 en el Sh. T.

En otra serie presentada en 1955, que comprende 265 gestaciones, lle­gan a consegtúr que el 78 por lOO de las pacientes sean L . T. y sólo m1 10 por lOO Sh. T. Obtienen un descenso ele la mortalidad fetal, hasta un 8 por lOO entre todos los fetos del grupo L. T. y de un 27 por l OO en el grupo Sh. T.

Están corwencidos, dichos autores, que la disminución de la mortalidad fetal es debida a la hospitalización durante varias semanas, según su crite­liO de "Long Term Treated" y al control y cuidados de la glucemia.

Los recién nacidos L. T. serían más parecidos a los normales que los Sh. T. En contraste, las complicaciones dumnte el parto y el número de intervenciones obstéh·icas es análogo en los dos grupos.

2. • Dieta. -Como su estudio corresponde al endocrinólogo, no vamos a insistir mucho sobre este punto. Diremos únicamente que, por existir un mayor peligro de acidosis cetónica durante el embarazo, el régimen será más abundante en H. de C. y más pobre en grasas que fuera del mismo (BROvVNE).

Deben darse suficientes H. de C. para proveer las necesidades ele la madre y para ayudar a las necesidades glucogenéticas del hijo (BECK). No hay que olvidar que el feto necesita 50 gr. ele glucosa diarios (LAMBIE). El suprimir H. de C. y añadir grasa a la dieta presupone un peligro de pro­ducción de hipoglucemia, ·acidosis y agotamiento glucogenético.

La gestante diabética necesita elevada cantidad de proteínas. lOO gr. como mínimo (LuLL).

Se recomienda como dieta tipo la que produzca 2.500-2.800 calorías, o las que correspondan, teniendo en cuenta que la gestante diabética nece­sita 30-40 calorías por kilogramo de peso y por día. Se darán 2 gr. de pro­teínas por kilogramo y por día; 150-200 gl'. de H. de C.; grasa en cantidad suficiente para completar el número de calorías, y agua en cantidad de

MuxÍ. GESTANTE DIADÉTICA 51

1.000-1.500 c. diarios. !Las obesas sólo requieren 20 calorías por kilogramo de peso y por día.

Comparando esta dieta con la normal de la gestante no diabética, se aprecia: una disminución en el número total de calorías; doble cantidad de proteínas, y la mitad de H. de C. o incluso menos. En cuanto a las grasas existe una gran discrepancia entre los diversos autores, ya que mien­tras BOTELLA sólo permite 40 gr. dial"ios, otros, como Sl\'IDA.\1 y PEDERSEN,

administran 80-90 gr. diarios.

3. lnsulinoterapia. - Dejaremos este apartado para que lo resuelva el endocrinólogo. Diremos únicamente que, resumiendo el criterio de los dife­rentes autores consultados, la insulina retardada va muy bien en el emba­razo, ya sola o combinada con 2-3 dosis diarias de insulina antigua. En casos de complicaciones durante el embarazo, infección, toxemia, etc., y antes del parto, se substituirá, siempre, la insulina prolongada por insulina corriente.

4.• Hormonoterapia.- Desde que WIIITE y colaboradores publicaron sus resultados del tratamiento efectuado en gestantes diabéticas con hor­mouoterapia sexual femenina, se ha discutido muchísimo sobre la eficacia y utilidad de este terapéutica.

Para estos autores, las muertes fetales, se deberían a un desequilibrio hormonal, causado por una deficiente producción de esteroides en la placenta. Con este tratamiento consiguen descender la mortalidad fetal, en diabéticas, a un 11 por 100, en contraste con el promedio de un 32 por 100, en los casos no tratados. Emplean dosis crecientes y análogas, de estilbestrol y de progesterona. Estas oscilan entre 25 y 125 miligramos según la gravedad de la diabetes y la edad del embarazo. Se muestran partidarios de este método terapéutico una serie de autores (BROWN, GRAS­

SET, KLEIN, GAUTHIER, FERNÁKDEZ Rmz, WEST, HURWITZ, HICANO, R&-.r­DALL, LEÓN, C AMPDELL, GILLESPIE, SEli.'"TON, B.'\fu'IES, MULLICAN, BARNS,

MoncANs, etc.). Recientemente, GRASSET y colaboradores sostienen que los resultados

contradictorios de algunos autores podrían ser debidos a que no hayan tenido en cuenta los mismos puntos de vista, en cuanto fl las életennina­ciones hormonales. Con seguridad, no l1abría sido instituido de manera racional, teniendo en cuenta la variedad ele insuficiencia hormonal, cons­tatada por determinaciones hormonales.

Debe instituirse, siguen diciendo, un tratamiento dirigido a corregir las insuficiencias que las pruebas hormonales nos indiquen, ya que, en ocasio­nes, existe insuficiencia foliculínica, y otras veces insuficiencias dobles de estrógenos y progesterona.

En un 75 por lOO de casos eA'iste un desequilibrio hormonal, por ello se preconiza el uso de estas sustancias, en combinación con insulina, y un régimen adecuado.

52 ANALES. SJ;CCIÓN CIRUGÍA

Estos productos se utilizan, ya como terapia sust·itutiva, adrninisb·ando esh·ógenos y progesterona, ya como terapia estimulante, utilizando dosis altas, y progresivamente crecientes de estrógenos soloi. Se empieza, en la 7." semana, con 5 miligramos de estilbestrol, y se va aumentando, 5 mi­ligramos semanales, hasta llegar a 125 mg. en la 35 semana de la gestación. Algunos autores hasta 250 mg. (Pauta semejante a la de Smith-Smith para el tratamiento del aborto habitual.)

Recientemente SEXTON, GILLESPIE y vVHITE preconizan el uso de pre­parados depot, de estrógenos y progesterona, a dosis semanales progresivas de 1 a 10 mg. En algtmos casos graves, hasta 12-15 mg. En nuestra patria FERNÁNDEZ RUiz preconiza también el uso de estos preparados depot cada 20 días.

Existen gran cantidad de detractores de esta terapéutica, porque, según el,los, no han encontrado los resultados satisfactorios, que presenta P.RISCI· LIA Wmm (DE CosTA, ALLWEiss, PEnowrTZ, etc.). '

Según HAGBARD estos detractores creen que los buenos resultados de WBJTE se deben:

Al h·abajo de equipo, entre experimentados tocólogos y pediatras du-rante el parto y después de él.

A la dieta alimenticia. A la supervisión estricta a lo largo del embarazo. A la prolongada hospitalización. A la persistente búsqueda y cuidados de las complicaciones. Aplicando todas estas medidas, pero sin utilizar hormonas, se han pre-

sentado muy buenos resultados en el promedio de mortalidad perinatal: 10 por 100, Rmss y DE CosrA; 12 por 100, PEnown-z; y 13,7 por 100, PEDERSEN.

A pesar de la opinión, sustentada por sus detractores, creemos, que siempre que exista un desequilibrio de estrógenos y progesterona, será lógico h·atarlos con la hormona sexual adecuada. Nos parece muy práctico el uso de preparados depot, en combinación, con las demás medidas tera­péuticas apuntadas.

3. CoNDtTCTA DURANTE EL P1\RTO. - Dividiremos su estudio en:

1.• Tiempo ideal para el parto. 2. • Tipo de parto. 3. • Cuidados generales dw-ante el mismo. 4. o Cuidados preoperatorios. 5.• Anestesia .

.l. o Tiempo ideal para el parto. - Antes de la era insulínica, se espe· raba que se produjese, a su tiempo, el parto normal. Durante los 10 prime­ros años de terapéutica insulínica, se apreció que un porcentaje considera· ble de fetos, aproximadamente en igual proporción que antes de su empleo,

MUXÍ. GESTANTE DIABÉTICA 53

morlan "in útero" hacia el final del embamzo o como consecuencia de partos de fetos grandes.

Hace 25 aiios, WHITE presentó su trabajo en el que defendfa la inte­rrupción del embarazo antes del término, porque se mejoraba la supervi­vencia fetal. T.!ws, dos años más tarde, comprobó las mismas ventajas de la interrupción antes de término.

Para algunos autores (HURWITZ, IRVING, ALLEN) la prematuridad sería más peligrosa para el niño que la prolongación de la vida intrauterina.

Otros autores como BAUWDYK, BASTIAANSE, SD.'DRO:M, GRASSET, MEN­CER, Ku:IN, LAUGHLIN, GAUTID:ER, opinan que si la diabetes está bien controlada y equilibrada, no hay razón para el parto prematuro. No obs­tante la mayoría defiende la interrupción antes de término.

La fecha de interrupción varía según los diferentes autores. Así:

- BnowNE, EATSMAN, BEcK, BoTELLA, WHITE, DE CosTA, BnANDSTRUP, PEDERSEN, PEoowrrz, JonGENSEN, etc., pl·actican ésta al final de la 37 semana.

- FEnNÁNDEZ Rurz, BrGBY, JoNES, ÜAl..'LEY, PEEL, en la 36 semana. - CLAYTON, Louw, SINCLAIR, HURWITZ, HrcANo, en la 38 semana. - WBrTE en las clases D, E, F, al final de la 35 semana. - B.-.nNs, MoncANs, WHITE manifiestan que puede terminarse desde la 32

semana si apareciese el menor signo de toxemia.

Si se presenta cualquiera de las complicaciones siguientes: hidramnios Qgudo, acidosis, toxemia, albuminuria, aumento exagerado del feto, presen­cia de un halo alrededor de la cabeza fet~'ll. visto a los rayos X, etc. Se ter­minará el embarazo tan pronto el feto sea viable.

En los casos de hidramnios agudo, que se presenten antes de la viabi­lidad, Wmu preconiza intentar la amniotomía abdominal si el trastorno no responde a otro tratamiento. Se extrae el liquido, a través de la pared abdominal, por medio de una aguja de punción raquídea, a un ritmo de 20-30 gotas por minuto. Según la autora, con este procedimiento, consi­guió que de 6 casos 2 llegasen a la viabilidad.

REISS y DE CosTA sostienen que, después de la 35 semana, se alcan­zarla la "postmadurez diabética" con el co:1siguiente peligro fetal. JoHNSTON Y BnrocEs consideran a la placenta como postmadura, alllegru· a este tiem­po de embarazo.

Algunos autores se basan en el tamaño fetal y la historia obstérica an­terior, para decidir el tiempo del parto. :Preconizan terminar el embarazo cuando, por palpación y examen radiológico, calculan que el feto pesa unos 3.500 gramos.

La progresión de una hipertensión preexistente, con albuminuria y reti­nopatía, que se presenta frecuentemente en la semru1a 30-32 del embarazo, será indicación de terminar el embarazo por el método más fácil. (GIVEN

54 ANALES. SECCIÓN CffiUGÍA

opina que "la cesárea es sólo una mediana terminación del embarazo pre­maturo, pues no responde a ella un descenso de la mortalidad infantil".)

Con objeto de desechar la existencia de malformaciones congénitas fe­tales, que podrían dejar malparado nuestro prestigio ante los familiares de la paciente, se preconiza practicar una radiografía de embarazo antes de tomar la decisión de terminar el embarazo (PEDOvVITZ).

Hoy por hoy, después de la experiencia de los últimos años que de­muestra una clara disminución de la cifra de mortalidad intrauterina, con mayor número total de niños salvados, a pesar de estar algo elevada la mortalidad neonatal, nadie discute la interrupción del embarazo en la ma­yoría de los casos.

Con objeto de precisar, con más exactitud, el tiempo más adecuado, para la terminación del embarazo, ÜAKLEY y PEEL hicieron un recuento de los promedios de la mortalidad neonatal e intrauterina por cada semana de gestación. En el gráfico, representativo de sus hallazgos, puede apreciar­se que el tanto por ciento de muertes inb·auterinas se eleva rápidamente, cerca del final de la gestación, mientnls que el promedio ele mortalidad fe>tal neonatal disminuye. Estas curvas se cruzan sobre la 36 semana del em­barazo.

En ob·a estadística de BACCMAN se aprecia también que la menor morta­lidad fetal corresponde a la terminación del parto en la 36 semana.

Sería curioso estudiar si los exámenes de frotis vaginales, practicados en estas mujeres, muestran después de la 35 semana (época de la "post­madurez diabética" según DE CosTA (JoHNsON, BRIDGES) variaciones de: Disminución de placas de células naviculares. Aumento de células aisla­das, eosinófilas y basófilas, de capas superficiales. Presencia de células inter­medias y basales externas. I. E. e I. P. aumentados, etcétera, idénticas a las halladas en el embarazo prolongado. De coincidú· los hallazgos, tendría­mos un punto de partida precioso para indicar la terminat'ión del em­barazo.

Como resumen podemos decir: En los casos de diabetes equilibradas, esperar hasta el final del embarazo. En casos no equilibrados, terminar el embarazo sobre la 36-38 semana. En los casos con existencia de complica­ciones, terminar el embarazo tan pronto sea viable el feto.

2.• Tipo de parto. - Ha sido motivo de gran controversia, indicar cuál es el método mejor, para conseguir el parto prematuro en la gestante dia­bética.

Se valorará siempre el binomio (madre-feto) antes de decidir el ti,po de actuación.

Se ha dicho que el feto de una diabética resiste menos el esfuerzo normal del parto vaginal que los hijos de madres sanas. Al riesgo ú1herente al parto vaginal en sí, se sobreañade el provocado por la gran incidencia de distocias, por macrosoma, hidramníos e inercia uterina, que obligarían

MUXÍ. CESTANTE DIABÉTICA 66

a una intervención obstétrica. El parto vaginal no sería desfavorable para el niño si la diabetes está bien controlada y no existen complicaciones.

La mujer diabética tiene mayor riesgo operatorio que la gestante normal por lo que el peligro de mortalidad materna por cesárea también será mayor, a pesar de haberse publicado varias series de cesáreas, en diabéti­cas, sin mortalidad materna (RANDALL, MERCHANTE, ÜAKLEY, PEEL, Hun­WITZ, HJ:CANO, etc.).

Cuando se reúnen un número considerable de casos, como en las series de WmTE, que practica un 70 por 100 de cesáreas P.n diabéticas, la mor­talidad alcanza un 0,2 por J 00, en medios que llevan a un extraordinario grado de perfección los cuidados de reanimación postoperatoria.

No hay que olvidar, tampoco, que el feto de madre diabética es UD feto tarado; de ahí su gran mortalidad intraúlero. Presentan; frecuentemente, alteraciones como: atelectasia, membrana hiaHna, anomalías congénitas, graves trastornos ele crecimiento, esclerosis renal, alteraciones vasculares, etcétera. Si a ello aüadimos que la diabetes es una enfermedad hereditaria, comprenderemos porque, para algunos autores, los fetos diabéticos no tengan el mismo valor que los de las gestantes normales y el motivo de que calibren al máximo sus iJ1dícaciones operatorias buscando las que sean menos peligrosas para la madre.

Recordaremos que la diabetes se heredera con carácter recesivo. Es transmitida por el padre, en el 73 por 100 de los casos, y por la madre, en el 27 por lOO (BERTRA~1). El niño DO puede heredar la enfermedad de un solo padre. Se necesita la concordancia de: 2 diabéticos, 1 diabético y un portador; dos portadores hereditarios. Los hijos de los portadores son también portadores hereditarios de esta enfermedad. Suponiendo que el 25 por 100 de la población puede ser portador hereditario, la posibilidad de diabetes heredada es por lo menos de un 25 por 100 cuando una ges­tante diabética tiene un hijo (WrnTE).

Si tenemos en cuenta que, en el 28 por 100 de los casos, la enfermedad se inicia antes de los 21 años, comprenderemos la afirmación de MARTIUS cuando escribe "la elevada mortalidad fetal constituye un recurso eugené­sico de la naturaleza para eliminar las minusvalías".

Para terminar el embarazo se siguen dos criterios distintos: Parto por vías nattuales. Cesárea. Los que se ciñen al criterio más conservador del parto por vías natu­

rales esperan que el parto se inicie espontáneamente o provocan el parto, mediante inducción medicamentosa o instrumental. Sólo recunen a la ce­sárea por indicaciones obstétricas (BASTIANSE, SINDR0~1, ALLEN, HURWITY,

PEDERSEN, BICBY, }Ol\'ES, etc.). Los autores de criterio más interwncionista se dividen en dos grupos:

Uno, que comprende aquellos que preconizan la ces:hea en la mayoría de

56 ANAL[¡S. SECCIÓN CffiUGÍA

los casos (WmTE, Tnus). Otro, comprende aquellos que sin practicar esta operación de modo rutinario, la emplean mucho más que por sólo indica­ciones obstétl'icas, porque con ella ha mejorado la mortalidad fetal (BAn­NES, RErss, DE CosTA, GrvEN, DoucLAS, SmcLEB, ALLWEIS, ToLSTor, Wm­TELY, MEBCHM.'TE, GBASSET, KLEm, GAuTBlER, PATON, GXLLESPm, SEx­TON, HAGBARD, STEPHENS, RtCHARDSON, A:oAMS, LEON).

Cuando el cuello uterino reúna las condiciones óptimas para la induc­ción, y el caso es favorable, se provoca el parto mediante amniorrexis e infusión de pitocin gota a gota.

EATs:-.rAN considera como caso favorable aquel que presenta: Cabeza encajada. Cuello abierto que permita el paso de 1 a 2 dedos. Cuello muy acortado y cuyo conducto cervical tiene menos de un cen-

tímetro de longitud. Feto que se calcula de tamaño normal. Multiparidad. Si el cuello es poco favorable, el autor antes citado, hace un estudio

de si el parto es de urgencia o no. Existe urgencia de terminar el embarazo, porque concurran alguna de

las circunstancias siguientes: toxemla, tamaño grande del feto, incapaci­dad para regular la diabetes, etc., entonces practica cesárea.

Si no concurre ninguna de las circunstancias anteriores entonces es­pera, con la mujer ingresada, hasta que el cuello sea favorable.

En primíparas añosas, y en mujeres con historia de muertes fetales an· teriores, practica siempre cesárea. No obstante, la obesidad, para este autor podría ser una contraindicación para la cesárea.

Más sencilla es la pauta siguiente de BEcrc Si se prevé parto largo, se hará cesárea. Si se prevé parto corto, practicar la inducción.

Recientemente GRASSET y cols. presentan una tabla de indicaciones de cesárea. ·

Practican la cesárea: En casos de acidosis. En diabetes bien equilibradas que de súbito se hacen difícilmente equi·

librables. Diabetes con insuficiencia hormonal desde los primeros meses y que son

difícilmente reducibles. Toxemias. Cuando existen condiciones obstétricas desfavorables: Pelvis estrechas.

Macrosomas. Desproporción pelvifetal. Atonía primaria después de la in· ducci6n.

Cuando concurran las circunstancias de: Hidramnios. Primiparidad añosa. CesáJ·eas anteriores. Hoturn prematura de las membranas. Debilita· ción de los tonos fetales.

Muchos autores practican la inducción mediante la rotura de las mem· branas y la aplicación de un gota a gota de pitocin. Si se produjese peligro

MUJ.:Í. GESTANTE DIAilÉTICA 57

fetal, parto lento, fallo de la inducción, practican cesárea (BoTELLA, BICBY,

JOl\'ES, GREEHILL, CLAYTON, Louw, SINCLAIR, PEDERSEN, BRANDSTRUP,

HuRWITL, HrcANo, PEDOWITZ, etc.). Resumiendo, podemos decir: Existen condiciones favorables y el cuello

es «pto, inducción con pitocin o síntocinon y rotura. de las membranas. E:-dste una historia obstétrica desfavorable, en cesareadas, en primiparas añosas o fallo de la inducción, practicar cesárea.

3." Cuidados generales durante el parto. -No hay que olvidar que tanto el parto inducido, como la cesárea, serán controlados conjtmtamente por el endocrinólogo y el tocólogo.

Se tendrá presente que el trabajo de parto agota la reserva de glucó­geno materno; por lo tanto se harán determinaciones frecuentes de gluce­mia para controlar los requerimientos de H. de C. e insulina {BECK). En un parto normal se requieren 200-300 gramos de H. de C. de ahi que EATSMAN recomiende administrar lO gr. de glucosa cada hora para mitigar las necesidades de glucógeno. LULL administra 25 gr. cada hora.

No hay que preocuparse demasiado según LULL por el riesgo de hiper­glucemia, dado que la duración real del parto es de horas. Todo nuestro esfuerzo se dirigirá a evitar la cetosis y la hipogluceínia.

Se anaHzará la orina cada 2 horas. La existencia de cetonuria indicará la necesidad de aportar cantidades suplementarias de azúcar e insulina.

Para prevenir el shock ·hipoglucémfco se 1·ecomienda mantener una moderada glucosuria durante todo el parto.

No vamos a indicar la dosiñcación y modo de empleo de la insulina ya que corresponde al endocrinólogo su prescripción. únicamente diremos que todos los autores están de acuerdo en emplear sólo insulina rápida.

No hay que olvidar la enorme facilidad de una diabética para adquirir infecciones. Por ello deberán extremarse los cuidados de .asepsia exagerada­mente. Se conducirá el parto, normalmente, pudiendo utilizar la analgesia caudal o epidural, largáctil, escopolamina, pequeñas dosis de dolantina, antiespasmódicos que no contengan despresares respiratorios y anestesia local.

De la vigilancia rlel recién nacido se encargará un pediatra capacitado.

4." Cuidados p1·eoperatorios. - Dw·ante la víspera de la intervención, 0 momentos antes de empezar ésta, se administrará algún antibiótico de ampHo espectro. En pacientes con antecedentes tuberculosos, se comple­mentará con estreptomicina, para evitar la reactivación o una diseminación.

Como medicación preopcratoria NETZER recomienda la administración de un antiemético del tipo de la dramamina o dellargáctil que actuaría a la vez como sedante. Inmediatamente antes de la intervención se admi­nistra 0,5-l mg de au·opina que actúa como vagolitico y no sólo evitará las secreciones, sino ta¡pbién los espasmos.

No se darán opiáceos ni dolantina por su efecto depresor sobre el feto.

58 AKALES. SECCIÓN CIRUGÍA

SIEGLER aconseja, no obstante, la combinación dolantina-fenergan-largáctil

como medicación preoperatoria. Se aconseja la adminish·ación endonevosa de suero glucosado momentos

antes de la anestesia e intervención. WmTE adminish·a 500 c. c. de so­lución glucosada al 10 por 100 y PEDOWITZ 1.000 c. c. de una solución al

{5 por 100, a la que añade l unidad d.; insulina rápida por cada 2 gr. d! glucosa tan pronto se ha incindido el útero.

5.• Anestesia.- Se utilizará preferentemente la anestesia local. El clo­roformo y el éter están formalmente contraindicadas (WHITE, PECKHAM,

RoasHEIM, PARSONS, LAWRENCE). Las ventajas de la anestesia local y de la anestesia por conducci6n son

debidas a que no influyen directamente sobre la glucemia al ser empleadas

sin adrenalina. La raquianestesia es muy peligrosa por la hipotensión consecutiva que

puede conducir a grave hipoxia, colapso y acidosis, sobre todo en diabéti·

cas con trastornos vasculares asociados. Al emplear la anestesia general se tendrá en cuenta que el clorof01mo

aumenta la glucemia en un 200 por 100 o más; el éter un 100-200 por 100; el ciclopropano un 8-30 por 100 y que el pentotal y el óxido nitroso apenas la modifican. Se recomendarán estos últimos para conseguir una anestesia

general no peligrosa. NET".lER recomienda las asociaciones de óxido nitroso, pentotal y un re·

lajante muscular del tipo de la succinilcolina, además de intubación y res·

piración controlada. GnASSET utiliza siempre pentotal-curare como anes· tésico general.

No se recomienda el presu1·en, por su acción irritacte sobre los vasos que conviene evitar en toda diabética.

4. CONDUCTA EN EL POSTPARTO \' PUERPERIO. -Se darán antibióticoS de amplio espectro, en cantidad abundante para evitar ilúecciones que en·

sombrecerían el pronóstico. Tendremos siempre muy presente, la propensión a la hipoglucemia, en

este período. Según BnoWNE se deberla a la transformación de la glucosa en lactosa.

Se determinará la glucemia, tres veces al día, dw·ante los seis que

siguen al parto. Por sistema, se disminuirá la dosis de insulina a la mitad de la que se administraba en el embarazo, y en razón a la caída brutal de la glucemia que sigue al parto (GRASSET).

Durante las 24 horas que siguen al parto se darán 100 gr. de H. de C. por 'boca o endovenosamente y la insulina que haga falta, según indique la glucosuria y la glucemia.

LuLL recomienda como dieta Qpropiada, para los 6 primeros días del puerperio, 250 gr. de H. de C., 90-125 gr. de proteínas, y 40 gr. de grasas,

todo ello repartido en 4 comidas, a tomar cada seis horas, día y noche.

-~IUJ\-Í. CES'f:\N'f.E DlAD.ÉTICA

Antes de cada comida se aplicará insulina ordinaria en la cantidad apro­piada que se establece y regula, según haya glucosuria o no, antes de la comida siguiente.

Después de la 1.• semana del puerperio, las diabéticas vuelven al ré­gimen dietético y medicamentoso previo al embarazo.

En caso de operación cesárea se impone un tratamiento postoperatorio adecuado. NETZER recomienda la alimentación endovenosa inmediatamen­te después de la intervención, a razón de 1.000-2.000 calorías diarias, según el peso de la enferma. Se consigue este aporte calórico mediante 2.000-3.000 c. c. de solución hidrocarbonada al 20 por lOO + una solución de aminoácidos + complejo vitamínico B y vitaminas A y C. Conviene ad­ministrar cocarboxilasa, por su efecto sobre la acidosis. Recuérdese el b·as­torno de fosforilización de la vitamina B1 en estos estados de acidosis. Es recomendable dar parle de los H. de C. en forma de levulosa. Por cada 1-6 gr. de glucosa y según la gravedad de la cUabetes se añadirá 1 unidad de insulina n1pida en él gota a gota.

Es muy importante un sufi ciente a11orte de electrólitos. El Na se dará en forma de suero fis iológico al 10 por lOO mezclado con la infusión ali­menticia. Está contraindicado en los casos de insuficiencia renal o cardíaca. El K se suministrará a la dosis de 1,2-1,6 gr. diarios. Este aporte se con­sigue añadiendo una o dos ampollas de lactato potásico alcalinizante en la infusión alimenticia. Está contraindicado en la insuficiencia renal, su­prarrenal e hiperpotasemia. El Ca se aporta con algím antihistamínico del tipo del sandosten-calcium para prevenir las posibles reacciones alérgicas debidas a los hidrolizados de proteínas.

De ser posible, si se dispone de fotómetro de llama, la regulación elec­trolítica se hará según su concentración en sangre.

Durante el puerperio está conb·aindicada la lactancia, aunque BROWNE

afirma que ésta podría permitirse.

5. RESUMEN. - Creemos que únicamente el endocrinólogo debe encar­garse de estabilizar la diabetes durante el embarazo con el uso de la in­sulina.

Uu mes antes de la fecha calculada, para la interrupción del embarazo, se pondrá la enferma en condiciones, mejor en hospitalización, para que, ~·abajando conjunlamente, el tocólogo y el endocrinólogo puedan estabi­bzar perfectamente la diabetes y perfilar el momento y manera más ade­decuada para terminar el embarazo.

Nos manifestamos partidarios de la dieta de White . para la alimen­tación de la gestan te diab6lica . . , Nos inclinamos por la administración rutinaria de vitaminas, restric­

.c~o? de sal y disminución de la ingestión de liquidos. Sólo daremos diu-retiCos cuando sean necesarios. ·

Opinamos que las hormonas sexuales femeninas han de tener una buena

60 ANALES. S!l:CCIÓN CIRUGÍA

utilidad, por lo que recomendamos su uso de modo rutinario. Nos inclina­mos por la comodidad de los prepaiados depot, a las dosis que preconizan GILLEI\PIE, SExTo:-~, WmTE.

Referente al tiempo adecuado pru·a la terminación del embarazo cree­mos que: En los casos de diabetes Hen equilibradas. puede esperarse hasta el final del embru·azo. En los casos no equilibrados, se tenninará el embarazó sobre la 36-38 semana. En los casos de embarazo con compli­caciones, tenninar el embarazo tan pronto sea viable el feto.

Creemos que pueda ser de algún valor, el control de frotis vaginales, para buscar la presencia de células parabasales, de postmadurez placen­taria, en el momento de cuya aparición indicaríamos la interrupción del embarazo.

Nos manifestamos partidarios de la vía vaginal, y sólo ante el fracaso de la inducción o por indicación obstétrica nos inclinaremos por la cesárea.

No debe olvidarse nunca, al valorar la indicación operatoria, la condi­ción de feto tarado, y el r iesgo materno que llega al doble de lo normal.

Hemos eludido el problema ele la pre diabetes por no estar comprendí· do en el tema que nos atañe. Diremos, no obstante, que en ella la con­ducta obstétrica será la misma.

No se citan los problemas que comporta el R. N . de madre diabética por coiTesponder a ob·o ponente.

Cerramos esta exposición afiimando que, para lograr buenos resultados, es imprescindible un trabajo de colaboración entre endociinólogo, tocólo­go y pediatra.

EL FETO DE LA GESTANTE DIAB:E:TICA

R. HEnvÁs ANDRÉS, S. DEXEus

l NTRODuccrÓN.- El feto de la gestante diabética presenta caracterís· ticas propias que lo distinguen del feto de la gestante normal.

Aquellas peculiaridades, parecen E·star en relación con la fisiopato· logía ele la diabetes; proceso qt1e según los conceptos actuales: " Más que una disglucosis hiperglucémica, es UJ1a hipo.fisopatía que crea disturbios en la nub·ición fe tal y da por ello lugar a la denominada embriopalía cl ia· béticas".

De esta patología fetal, nos hemos ocupado y a continuación expo· nemos nuestros hallazgos: