224 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

superficie sospechosa. El estudio de células procedente de exfoliación la practi­csmos sistemáticamente además de la biopsia. Frente a las ventajas incuestioJUt­bles de ésta. La citología nos da la oportunidad -de investigar extensas zonas.

Al Dr. V·ila·rclell.- Creemos tiene ttn gran valor la existencia de dichas lesiones precancerosas. Entre las fichas bibliográficas que aquí tenemos se encuentra la estadística ·de BACON sobre este particular y que no hemos presentado por la p,re­munt del tiempo.

BACON cita los distintos casos en que cree qt¡e la lesión benig11a ha favorecido el desarrollo de una neoplasia:

Hemorroides, 14; Fístulas, 8; Verrugas, 1; Leucoplasia, l; Prolapso, 2; Fisu-ras, 2; Lifogranuloma, l. ·

Pero para justipreciar el valor de una lesión como precancerosa nos faltaría conocer los porcentajes de presentación en el mismo ambiente de dichas lesiones benignas, pues debe degenerar más fácilmente una leucoplasia anal (de las que el autor sólo ha visto degenerar una, pero probablemente no ha visto gran número sin degenerar) que las hemorroides (de las que el ~utor sospecha 14 casos de degeneradas y que el autor hnbrá visto cientos sin degenerar). Por nuestra parte, en un caso determinado (espinocelular) podemos aceptar su origen en una fisura crónica padecida por la enferma desde hace más ele 20 años.

Sesión del día 9 de enero de 1964

V AGOTOM!A Y úLCERA Pl!:PTICA. PROBLEMAS QUE PLANTEA. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

J. VtLAR BoNET

La sección vagal va adquiriendo un auge muy notable. Puede ya decirse, por lo que a la úlcera duodenal respecta, que ha desplazado a la gastrec­tomía subtotal. Esta operación fue considerada durante muchos años como el proceder ideal para las úlceras gastroduodenales quirúrgicas, pero no hay duda que deja planteadas o permite que smjan luego, un conjunto de situaciones clínicas trascendentes. Con el deseo de evitarlas y conser· var además el órgano, se viene proponiendo desde DRACSTEDT (1943), la práctica de la vagotomía.

Para la úlcera de localización gástrica, la gastrectomía subtotal sigue mante11iendo su valor. Sólo en casos de úlceras muy altas (subcardiales) puede estar indicada la vagotomia.

Al enfrentarse con la terapéutica de la úlcera gastroduodenal, e~ ~Cl siempre ha estado presente en la mente del médico y del cirujano; Sl b1~0

no queda claro que sea el ácido un elemento causal o coadyuvante, nadJe

V(LA.H. VACOTOMfA Y ÚLCEnA PÉP'!'ICA 225

duda de su acción mantenedora de la lesión una vez constituida la úlcera. El vago lleva al estómago el estímulo secretor m_ás imp01tante, cuyo punto ele pa1tida está en el cerebro; por ello, desde mucho antes de 1943 se viene considerando el valor terapéutico de la sección vagal. Pero, aun olvi­dando, dada su menor importancia, n la fase intestinal ele la secreción gástrica, resta la fase hormonal que se mantiene en tanto exista el antro pilórico. Por ello, a la vagotomía. no p·uede exigírsele la solución total del problema que crea la acidez gástrica.

ACCIÓN DE LA VACOTO!VÚA S9BRE EL ESTÓMAGO. - La SecciÓn completa de ambos neumogástJ·icos, efectuada por vía transtorácica o abdominal, deja al.est6mago sin respuesta al estímulo insulínico (prueba de Ho1lander o inyección intravenosa de 12-20 U. de insulina); la hipoglucemia ejerce la acción secretora a través del vago y al quedar interrumpida la vía efectora, no hay respuesta gástrica. Con los vagos :i.r,lactos, la prueba resulta positiva en un 80 %, aproximadamente, de ulcerosos duodenales. Tras la vaguectomía bilateral el estómago queda paralizado. La dismi­nución marcada del tono y la motilidad gástrica contribuye a la espectacular desaparición del dolor y a la curación de la úlcera. Recordemos · que el vago no es un nervio sensitivo. Sin embargo, el efecto pnabzante es pasa­jero, pues, con el paso del tiempo, el tono y el peristaltismo gástricos tienden a acercarse de nuevo a la normalidad. Postvagotomía, el esfínter pilórico constituye un obstáculo para la evacuación gástrica, de donde la necesidad de que la vagotpmía se com­plete con una operación derivativa: piloroplastia o gastroenterostomía.

PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PRÁCfiCA DE LA VAGOTOMÍA.- La reten­cióngástrica es habitual en los primeros días del postoperatorio, pero por lo común no llega a crear dificultades; así, la mayoría de pacientes se alimenta satisfactoriamente ya a partir del tercero o cuarto días. Las difi­eultades suelen surgir en pacientes con estómago ya atónico preoperatotia­mente, a causa de estenosis piloroduodenal descompensada, teniendo tmas veces expresión cünico-radiológicn inmediata y otras sólo expres16n radio­lógica duradera. Ejemplo del primer caso es la siguiente observación clínica:

. Paci:_ntc varón, de 42 at'íos de edad, con síndrome \Ilcero~o q;uc databa ele veu~~ed~o~ y ·cuadro estenosmHe de tres meses de duración, con alternativas. na t~logtcamcnte, el e1>t6mago era grande y adoptaba disposición en semi­v61,vu~o organo-axil; retención en ayunas muy notabl e; peristaltismo antn tl mt•Y :¡n¡rbgtclbo, 11ero poco fructuoso; píloro ancho; estenosis muy cerrada en parte alta e u o duodenal (flg. 1). su E~ 23 de abril de 1963 fl•e operado por el Prof. .AI:tANDEs. Estando el getm la penus _englobado por 1.rn gran magma infiamatorio, se consideró improcedente reseccJón, practicando vaguectomía con gastroenterostom1a. A los ocho días qe

226 ANALES. SECCIÓN i\ffiDICINA

ia operación desarrolló un cuadro emetígeno con colapso, impresionante, que indujo a pensar en la dilatación gástrica aguda. En la reoperación, lo ímico llama­tivo fue el intenso edema del asa eferente; boca anastomótica permeable.

En el postoperatorio de la segunda laparotomía siguió vomitando a intermi­tencias, debiendo colocarle de nuevo aspiración gástrica.

FlG. l. - Estómago en fase de contracción antral energJCa. Píloro ancho. Estenosis muy ce­rrada en parte alta del bulbo duodenal.

El 20 de mayo, al explorarlo a rayos X, nos dimos cuenta de que gran parle de la papilla quedaba situada en el polo superior del estómago, considerablemente dilatado; el decúbito prono lograba modificar mucho esta disposición. El estó­mago vaciaba por el plloro y por la neoboca (fig. 2).

Con tratamiento postura! dejó de vomitar. Explorado de nuevo el 6 de junio pudo apreciarse que la posición del estó­

mago era correcta y el vaciaje se efectuaba con nom1aliclad, pero dcstncabn (fig. 3) la existencia de una enorme cámara de aire que ascendía considerablemente el hemidiafragma izquierdo. .

El curso tiltcrior ha sido conecto, aparte una hepatitis sérica que se evícleJ~cHI en el mes de septiembre. En la actuafidad (diciembre 1963), el paciente está pJCn.

Ejemplo de los casos con expresión radiológica durade(a es el sigttiente:

E1lfenna H. S. 11., de 30 años edad, con síndrome ulceroso iniciado doce años antes. En junio de 1961, uruct~s pútridos. Desde entonces, vómitos de reten·

\'lLAR. VACOTOAfÍA Y ÚLCERA FÉPTICA 227

Fro. 2.- Dilatación del pelo supel"ior del estómago. 1magen en cascada, modificada grandemente por el decúbito ¡>rono. J>iloro nO rtl!al. El estómago vacía a través de éste y de la neoboca

(gastroenterostDmía). Frc. 3.-El mismo pac1ente. de l:r.s ñgs. 1 y 2, a las seis semanas <k la operación. Obsérvese la enorme c.í mara de aire g:\strica q ue a$Ciende considerablemente e1 hemi.diafragma izr¡u:erdo.

ción a intermitencias. Cuando la observamos por vez pri;néra, el 6 de febrero de 1962, había perdido tres kilogramos.

Exploración radiol6glca: Estómago con líquido de retención. Enorme; fondo Jl?biano. En decúbito prono, pe.ristaltismo enérgico, pero casi siempre infructuoso. Pd1loro abierto. Duodeno: base bulbar ensanchada, estenosis filiforme, de 3 cm e largo, con un pequeño nicho en el borde derecho. A ~os 75 minutos es muy

poco lo que ha vaciado. Sometida a tratamiento enérgico, incluyendo reposo en cama y lavados de

estómago, fue explorada de nuevo el 21 de febrero; el estómago seguía nmy p.ande; peJistaltismo enérgico, pero muy poco útiJ; píloro m uy ancho; per:;i:;te "' wna estenosada (fig. 4). A las cuatro horas permanece en el estómago un 60% del contraste ingerido.

El 22 de febrero de 1962 fue operada por el Dr. BnoGGr VALLEs. Ulcus duo­denal estenosante muy adherido al p;1ncreas. Se le practicó vaguectomía bilateral Y gastroenterostomía posterior trnnsmesocólica. d Curso postoperatorio perfecto, siendo dada de alta a los siete días (1 marzo e 1962). El 7 de mar¡¡o, a los quince días ele la operación, estómago enorme

(eubeta); a las 8 horas permanece en el estómago toda la papilla ingeücla. kcucle nuevamenle el 7 de mayo. Ha engordado · 6 kilogramos. No aqueja

molestia algu,na. El estómago sigue siendo muy grande. No se le ve vaciar ¡;>or la deo1bo,ca. No hay peristaltismo. Por presi6n se logra hacer pasar contraste a través e Plloro. A los 90 minutos aparecen conh·astadas bastantes asas del yeyuno.

A la~ 7 hofas hay aún tJn~)illa en el fondo ~ás trico¡ el cc,mt.r~te entra en cie~o,

228 ANALr..S. SECCIÓN MEDICINA

Fu~. 4.- Estómago enormemente grande a causa de estonosis bulbar irreversible. Píloro en· sanchado. Estenosis duodenal filiforme.

F1c. S. - Radiograíia de la paciente de la 6g. 4 tomada a los 9112 meses de serie practicada "agotomía con gastroenterostomía. El estómago sigue siendo grande y con abundante retenci6u

alimentaria en ayunas. Vaciaje dificil a través del píloro; no vacia por la neoboca.

La observamos de nuevo el 9 de diciembre de 1962. Nos dice que su alimen· tación ha sido absolutamente normal. Sigue engordando por lo que se ve obligada a limitar la ingesta.

El estómago sigue muy grande y con retención alimentaria en ayunas (flg. 5). El antro contrae con fuerza; no se le ve vaciar por la ne0stomla y lo efectúa muy lentamente a través del píloro. A las 4 l1oras, permanece en el estómago un 60 % del contraste ingerido.

La paciente nos escribe el 12 de diciembre de 1963, diciendo que ha seguido perfectamente, "siendo mi estado absolutamente normal".

Otro paciente, s~n datos clínicos que permitieran pensar en dehiscencia de la sutura, desarrolló una estenosis de situación singulm·:

J. A. P., de 58 años de edad. Su historia ulcerosa databa de 30 años, con largas fases de bienestar. Le observamos por vez primera el 24 de noviembre de 1961, cuando llevaba unas semanas con dolor epigástrico que sólo cahnaba pasajeramente con la ingesta y los alcalinos. Alg(m vónúto. At1orexia casi absoluta. Había adelgazado.

Exploración radiológica: Estómago normal, con peristaltismo enérgico Y edf¡. cicnte. Bulbo duodenal extraordinariamente deformado (fig. 6), con dos seu o­divertlculos en la base, marcada estenosis y nicho en el borde infet·ior de la misma.

F1c. 6.- Est61nago de .capacitlacl normal, con pe ristaltismo ené rg ico y eficiente. B ulbo d uodenal muy deformado, con dos ~eudodivertículos en la base. mnrcada esten~sis alta, con n icho e11 el

borde inferior de la misma. Notable aerocolía.

11\c. 7-- El ¡mciente de la f1gu 1·a a11terior a las 4 semanas de operado. Estómago biloculado,

e.s ando la bolsa superiot· a repleció n completa. La estenosis p t•ecede a la neoboca. Hay coutJ·aste en la parte distal del ant ro pilórico y en genu inferior del d uodeno.

230 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

Por persistir el dolor y la anorexia absoluta, manteniendo el paciente el aspecto de gravedad, fue operado por el Prof. P IULACHs el 14 de diciembre de 1961. úlcera duodenal muy adherida al páncreas; considerable magma adherencia!. Vaguectomía y gastroenterostomía posterior transmesocólica.

Curso postopcratorio inmediato correcto. Fue dado de alta el 22 de diciembre. Acude el 10 de enero de 1962 por presentar peso epigástrico postingesta con

eructos y regurgitaciones agrias. La exploración radiológica demuestra que el contraste se sitúa en una gran bolsa izquierda (fig. 7). Estenosis marcada poco antes de la neoboca. La papilla que llega a pasar al antro se retiene en el mismo; luego se estanca en el genu inferius. Pasa muy poco contraste por In neostomía. A las 11 horas aún hay contraste en ambas bolsas gástricas.

Se le recomienda alimentación liquido-pastosa, se le practican lavados gástri­cos y se le administra ACTH (25 U. diarias; 5 días) y Quimotrase.

El 22 de enero el paciente se siente bien, pero a rayos X sigue observándose la bolsa gástrica superior y la zona estenosada (fig. 8). El antro contrae. Se le ve vaciar por el píloro y por la boca anastomótica. En una hora ha vaciado casi el 75%.

El 29 ele marzo de 1962 el paciente c~nne y trabaja normalmente. Gána peso. La ell.rploración radiológica revela que el eitómago adopta ya disposición

F!G. 8.- E l 111ÍSII10 pa·ciente, J 2 días después. Persiste la estenosis, .1\S'!S a fcr~nt~ r ~(eren!! ~lllbMll.lrp¡l. \[i\5-

VlLAR. VAGO'TOMÍA Y ÚLCERA PÉPTICA 23 1

normal; la zona Hntes estenosada distiende bien. Vacía rápidamente por la boca de gastroenterostomía (flg. 9). A los 30 :mjnutos permanece en el estómago menos del 20 o/o del contraste. El6 do diciembre ele 1963 nos comwúca que ha seguido sin e1 menor trastorno.

f!G. 9.- La misma observación de las figs. 7 y 8. Cinco semanas más tarde, disposición gás· tnea normal. La tona. antes estenosada, distiende bien. El estóm•g,o vacía r:í pidametltc por la neoboca: y tatllbic!n pot el píloro.

Han sido publicados casos de dilatación gástrica aguda postvagotomía. En ocasiones, ya al día siguiente de la operación se ha manifestado una intolerancia gástrica absoluta; la reintervencíón no ha logrado demos­trar ninguna causa local que justifiéara el cuadro, y, en cambio, puede llegar a fallecer el paciente sin explicación lógica de la muerte (M IALARET); este raro accidente ha sido puesto en el haber de la sección nerviosa. Al tercero o cuarto dias del cmso postoperatorio ha sido observada, nlgtmas veces, la aparición de 11l1 cuadro de colapso, sin dianea, agraván­d?s~ rápidamente el paciente y pudiendo abocar al exitus; el valor hema­tocnto es alto y los electrolitos están dentro de valores normales o subnor­mal~s ; Jeserva alcalina baja. La instilación, por via intTavenosa, de grandes canttdades de suero glucosado isotónico logra vencer el colapso ; salvado éste, se instaura dian-ea. Pm·a M ONTON, estos pacientes pasan bruscamente a l~ luz intestinal grandes cantidades de líquido del medio interno y el fenomeno no llega a tener h'aclucción externa en forma de dia11·ea hasta una vez vencido el colapso y recobrada la motilidad intestinal.

232 ANALES. SECCIÓN ?.!EDIC)NA

La diarrea, por lo común leve, surge en un 20-30 % de vaguecterni­zados. Sólo en un porcentaje bajo (ah·ededor de un 5 %), la dialTea es intensa y persistente. Hasta el momento presente no !ie dispm1e de ex.p1icacíón satisfactoria para la dian ea postvagotomía. Algunos autores la atribuyerOJl a la descoroposición de Jos alimentos favorecida por 1a estasis gástrica. Otros la creen ele génesis in.:fectiv<!, por hipoacidez gástrica, pero_ no ha. sido demostrado convincentemeí:1te. ' Muchos pacientes vagotomizados observan que sus 11eces son persis-

tentemente pálida:s. ·

No se dispone de datos concluyentes acerca dt? los efectos de la secCión vaga] sobre el bígado, sistema bin ar, páncreas e intestin0s delgado y grueso. Los tra­bajos de PFEFFEli\ y Pwcüs indican que la función pancreática puede alterarse oonsiderablemente. TAN·r.um e lV'):' demostraron en perros qtte la estimulación del vago· derecho aomenta 'el volumen de bilís segregada; BACHRACH deu10stró idén­tico efecto para la hiJ?G>gh.tCe!nia insnlínica. Sin embarg0, según e1 concepto fisio­lógi'co actúal, ·110 corresp_onde al vago un papel importante €11 el coiltrol funcional del h ígado y del páncreas; car·.ece- pues de base fisiológica el que la .interrup· ciÓ)1 de la ·inérvacióñ vagal .inotive en :,nnbos ó1;ganos disfunéión en g(a4.0' suficiente para originar sil~tO'matól!)gía . . ·

En los último~ años se ha. venido en conocjmiento de que la fase holllllonal de la secreción gástd ca no constituye un hecho independiente, disminuyendo este tipo de secreéi0n euando las células ácido-sec.retoras pierden su in~ryaoión luego de seccionar los nem::nogástric0s. Por apalogía tal vez se altere t<tmbién el conb·ol h<mnona1 de O'tros órganos al p erd·er sn inervación vagal.

Desde 1948, .QO'J'II FRANKSSON y }AOKSON, se sabe que en la vagoton)Ía por vía abdominal es posible conservar la rama heJ?átic_a del vago .anterior y la divisiÓIJ celíaca del po;;terior. La rama o ramas hepática:S del vago anterior inervan el hígado, el sistema biliar, la· región antral del est6mago, el pílo¡;o y el du0deno. La divisióil celü'ica del nervio posterior entra en el ganglio celíaco.; si bien tales fibras nunca han sido seg1.1idas a través del g¡u¡gliO', es prol;lab'le que vayan al páncreas y a'l intestino.

BilliGE ha tratado de establecer qué papel puede ·corresponder a la conservación de. una- u otra -rama, o de ambas, . en la )ilrofilaxis de la 'diarre;;t e hipocolía ¡;¡ost­vagotomía. Los datos obtenidos indican que la conservación de la rama celiaca: del vago posterior no evita ni u na n.i otra ·cosa. En cambio, cuando al misom tiem.vo se eonse.rvó la rama hepática del vago anterior, se alteró en ·mucho menor cuai'ltía el 'funcionalismo. A lá conservación de la rama hepátic_a s.e le da la deno­minación de vczgetomía select·iva.

No existe acue.rdo sobre el efecto de la sección vf],ga1 en la motilidacl del intes­tino delgado y del colon.

INDICACIONES Y CONTRlUNDICACIONElS DE LA VAGOTOMÍ:A. - La secciÓ!I vagal está . en principio indicada en la úlcera duodenal rebelde al trata­m,ientG médico, especialmente en aquellos casos c0n gran reacqión inflama­toria perile~i0nal y en las úlceras de situación baja (supTabulbares), sítu~­ciones ambas que: constituían graves escollos técnicos para la gasti'ectom¡a ~¡ubtotal . correcta.

Sin embargo, para que la indicaCión pueda estimaxse inc11scutible debe disponerse de un estudio completo de la secreción gástrica; éste eompJende

V!LAR. VACOTOMLA y ÚLCERA PÉPTICA 233

la hipoglucemia provocada por insulina (estímulo vagal), la prueba de la histamina (estímulo antral) y la aspiración gástrica nocturna (ocho horas). El débito clorhídrico, o sea la cantidad total de HCI libre segregado durante la prueba, es más importante que la cifra máxima de ácido libre (M IALAl1ET).

Cuando la hiperacidez es esencialmente de origen vagal, la vagotomía está plenamente indicada (60 %, aproximadamente, de ulcewsos duodena­les). Si la hiperacidez es predominantemente de origen antral (20 %), la gastrectomía subtotal resulta ineludible. Si ambos estímulos proporcionan cifras de acidez elevada (20 %) será necesario combinar la gastrectomfa con la vagotomía. En las hemorragias masivas y en las pedoraciones agudas, las opinio­nes están aún divididas. En el primer caso es evidente que la gastrectomía representa una mejor garantía frente a la posible repetición de la hemo­rragia, pero no hay duda que la hemostasia del fondo ulceroso, asociada a vagotomía, viene proporcionando también excelentes resultados, siendo una intervención mucho más simple. . En la perforación aguda se ha propuesto la sutura, vagotomía y ope­ración derivativa. Otros autores son, en cambio, partidarios de la simple sutura, decidiendo la conveniencia de practicar vagotomía como segunda operación cuando persistan las molestias, resultando inmodificables por el tratamiento médico, y previa determinación del carácter preponderante del estímulo secretor insulínico. Cuanto antecede hace referencia a la úlcera duodenaJ. Por lo que atañe a la úlcera gástrica, sólo en la localización yuxtacardial que obligaría a resección muy amplia, puede estar indicada la vagotomía con pilOJ·o­plastia. La vagotomfa no se practica como técnica quii·úrgica única. Cuando no se estime necesaria su asociación a antrectomía, se dará preferencia a la P!loroplastia como operación del'ivativa y cuando exista imposibilidad téc­mca para su práctica (estenosis postpilórica) se recurrirá a la gastroenteros­tomía antral. La úlcera eu boca anastomótica constituye una indicación indiscutible c~e la vagotomía. Si se desarrolló en una gastrectomía correctamente prac­ticada, bastará la simple interrupción vaga!, que puede efectuarse por v.ía h·anstorácica. Cuando la gastrectomía se estime técnicamente inconecta o.si la úlcera ha aparecido en un gastroenterostomizado, se practicará resec­CIÓn y vagotomía.

, Como contrainclicaciones ele la vagotomía hemos de señalar a aquellas uloe~as duodenales en las que el estímulo histamínico resulta claramente dollllnante sobre el insulinico. También a la estenosis piloroduodenal des­compensada. Comparando en nuestra casuística de vagotomía la evolución de Jos

pacientes operados con un evidente problema de vaciaje, con la de aque­llos que no lo presentaban, hemos de llegar a la conclusión práctka de que frente a un ulceroso duodenal con clara tendencia estenosante, debe esta­blecerse la indicación de vagotomía con gastroenterostomía antes de que llegue a la descompensación. Si ésta ha ocurrido ya al observarle por vez primera y el cirujano estima peligrosa la resección antro-bulbar, así como .cuando se trate de una úlcera estenosante de la segunda porción de duo­deno, es lícito recunir a la vagotomía con gastroenterostomía, a pesar de las incidencias que casi con seguridad van· a surgir. Los casos que hemos reseñado y otros pru·ecidos, demuestran la gran tolerancia clínica para el retraso en el vaciaje gástrico. !