370 ANALES. SECCIÓN CIDUCÍA

Al Dr. Sarró. - No se efectuaron urografías, porque el enfermo fue asistido de urgencia por un cuadro de oclusión intestinal y se admitió ya de entrada la necesidad de la intervención.

Realmente se exploró manualmente el riñón contralateral antes de efectuar la nefrectomía. Pero ya de entrada se consideró que teniendo el enfermo una diuresis normal, ésta debía obtenerse gracias al riñón contralateral, pues el afectado estaba al parecer, totalmente inutilizado.

Al Dr. Artiga.s.- Creemos que la fístula se produjo por lesión quirúrgica, ya que estamos convencidos que la tumoración no era hepática.

Comentario final. - Revisada la publicación citada por el doctor BENCOECHBA,

tenemos casi la seguridad de que se trata de dos casos idénticos y que por lo tanto la tumoración extirpada era un quiste gigante de la glándula suprarrenal izquierda.

Sesión del dfa 15 de marzo de 1967

HERIDAS DEL CUELLO

J. ROIG PuERTA, G. PASCUAL PLA, F. fuVAS GARCÍA,

M. MOLINS BENEDETTI, L. MIRAl'.'DA PICHOT

DR. PAscuAL. - ¿Por qué mecanismos pueden producirse este tipo de heridas?

Creemos que en la práctica civil la mayor proporción corresponden a heridas producidas por arma blanca, tanto en intentos de homicidio como intentos de suicidio.

Son heridas amplias y de penetración variable; pudiendo causar gran· des lesiones si son profundas como en el caso que se ha presentado. He· mos de citar también las heridas por estocada, que pueden ser ~ás. o menos penetrantes y alguna vez transfixiantes. La principal caractenstica de las heridas por arma blanca es que las lesiones profundas asientan ge· neralmente al mismo nivel que la herida cutánea.

Las heridas por proyectil tienen siempre una herida cutánea pequ~· ña. Su gravedad depende de la profundidad de penetración del pro~ectil, de la multiplicidad de proyectiles, de su inclusión y de In trayectori~ se­guida. La topografía de su herida cutánea no corresponde In mayona de veces a la de las lesiones profundas.

Puedeu producirse heridas del cuello por oh·os mecanismos como accl·

ROJC PUEJ\TA Y COLS. HEJ\IDAS DEL CUELLO 371

dentes de automóvil, explosiones de sifones o botellas gaseosas, roturas de cristales y por fragmentos de metal.

En estos casos las heridas pueden participar de las características de ambos tipos, actuando el agente vulnerante como cortante o incluirse como proyectil.

DR. PAscuAL. -¿Qué lesiones se producen en este tipo de heridas? Podemos clasificarlas en superficiales y profundas, su límite es la apo­

neurosis cervical superficial. Las heridas superficiales pueden interesar la piel, el tejido celular sub­

cutáneo, el músculo cutáneo del cuello, las venas yugulares anteriores o ex­ternas y las ramas del plexo cervical superficial.

Las heridas profundas revisten particular gravedad por la importancia de Jos elementos que por él transcmren. .

Seguimos a PIULACHS, ARANDES y BROGGI en la sistematización que hacen de estas lesiones, dividen el cuello en h·es zonas base, zona media y superior.

Base del cuello. Heridas por proyectiles que pasan rasando el borde superior de la clavícula o a través de la misma. Pueden observarse las si­guientes lesiones vasculares, tronco braquiocefálico, arteria subclavia, por­ci6n inicial de la carótida primitiva y venas. Lesiones nerviosas, del plexo braquial, del simpático y del nervio frénico. Lesión del conducto torácico y de la cúpula plemal.

Zona media que va desde el borde superior de la clavícula al borde superior del cartílago tiroides. Pueden lesionarse la carótida primitiva la yugular lntema, según BnoGGI el 50'%, la vertebral y la tiroidea inferior. ~as lesiones nerviosas pueden ser del neumogástrico, recmrente y simpá­hco. Puede lesionarse además el ál·bollaringotJ·aqueal, cuerpo tiroides y el esófago.

Zona superior que abarca desde el borde superior del cartílago tiroides a la base del cráneo. Puede lesionarse la carótida externa y sus ramas, la ca~6tida interna, ésta casi siempre por proyectil y la yugular interna. Las le_s10nes nerviosas del nervio facial, del vago, glosofaríngeo, espinal e lupogloso mayor. La lesión del nervio espinal se asocia con la lesión de la car6tida externa.

Dn. RxvAS.- Canducta más oport·una ante las heridas vasculares del ~ello.- Ante todo paciente que presenta una herida vascular del cuello, ~ten sea arterial o venosa, y siempre que la hemorragia no baya sido tan mten~a como para producir la muerte en pocos instantes, lo que ocurre con Cierta frecuencia, tiene que observarse la siguiente conducta:

. 1.•) Heridas arteriales. -a) Hemostasia provisional. -Existen va­nos métodos para realizarla:

372 k'IALES. SECCIÓN CIRUCÍA

1.0) Compresión directa sobre el vaso lesionado <:ontra el plano óseo subyacente; la columna cervical (tubérculo de Chassaignac) en el caso de la carótida y la primera costilla si se trata de la subclavia. Es obvio hacer notar que esta compresión debe efecluarse próximamente a la herida.

2.0 ) Pinzamiento de la carótida entre el pulgar y el índice (Farabeuf). 3.0 ) Compresión dilecta mediante un dedo introducido en la herida. 4.0 ) Cierre provisional de la piel con pinzas de Kocher o mediante

puntos de sutura. Tiene el inconveniente de permitir la formación de un hematoma que dificultará considerablemente la actuación quirúrgica sobre

el vaso. 5.0 ) Taponamiento de la herida con gasas, sobre las que se ejercerá

una compresión manual. b) Hemostasia definitiva.- Cualquiera que sea el tipo de la herida,

con hemorragia e>.:tema o hematoma, CERBO!\'NET señala la conveniencia de seguir estas dos condiciones:

- Emplear una vía de acceso amplia v clara, que, según la localiza­ción de la herida, será la vía cal'Otidiana (borde anterior del músculo ester­nocleidomastoideo) sola o asociada a la vía torácica (Vfa de Fiolle y Del· mas, vía de Maure1·, etc.).

- No dirigirse ilirectamente sobre la herida arterial, sino asegurar,

previamente, una bemostasia temporal. Cuando las condiciones lo permitan, será útil eslablecer una hipoter­

mia a 28-30<> e, lo que proporciona \lila mayor protección del cerebro, ya que el limite de resistencia a la isquemia se duplica por este procedimiento.

Teniendo en cuenta estos puntos, y sin descuidar el tratamiento médi· co del estado general, cuando sea necesario, por existir un síndrome de anemia aguda, debe procederse a la corrección quirúrgica de la lesión vas· cular, para lo cual pueden emplearse los siguientes métodos:

a) No conservadores: Ligadura. - Hasta hace poco tiempo era el método más comúnmente

empleado. Hay que tener en cuenta la necesidad de ligar ambos cabos, con objeto de evilar una hemorragia retrógrada. La ventaja del método consiste en asegurar LUla perfecta hemostasia, pero tiene el peligro, en el caso de la carótida interna o la primitiva, de originar una anoxia cerebral, siempre grave y en ocasiones mortal. La ligadura de la carótida externa no da lugar a consecuencias desagradables. No obstante, la ligadura de la 1

carótida primitiva tiene menos riesgo que la de la carótida interna. Las heridas de la bifurcación carotídea son todas muy graves, como

consecuencia de la lesión asociada del seno intercarotídeo. El tratamiento de las heridas de la arteria vertebral consiste en la liga·

dura de los dos cabos, con sección intermedia, la cual, de ordinario, :O ocasiona ningún trastorno; sin embargo, BARACZ encontró un caso de e·

rniplejía derecha por ligadura bilateral.

ROlC PtrERTA Y COI.$. HERIDAS DET, CtrELLO 373

Las heridas de la subclavia provocan una hemorragia tan abundante como las carotídeas; incluso, en algún caso, ha podido observarse una he­morragia interna con hemot6rax, por lesión simultánea de la cúpula pleu­ral. No obstante la ligadura de esta arteda es, habitualmente, ele escasas consecuencias para el miembro superior. Sin embargo, ARGÜELIES encuentra que en un 9 $de casos se producen gangrenas del miembro superior, y, en muchos casos, aunque ésta no aparezca, la ligadura da lugar a trastornos nerviosos, atrofias musculares ~· parálisis. Añade que son más peligrosas las ligaduras por dentro de los escalenos, pues en las practicadas por fuera las colaterales permiten el restablecimiento de una circulación suficiente.

b) Tratamientos conserv'<ldores: Tienden a restablecer la continuidad de la luz arterial. Sus ventajas

son evidentes, pero para poder llevarlos a cabo se reqUieren determinadas condiciones:

I.a La herida debe ser ümpia y con poca atrición de partes blandas. 2.• Debe establecerse un h·atamiento antibiótico. 3.4 Es imprescindible asociar el tratamiento anticoagulante. Los principales inconvenientes residen en el peligro de hemorragias

secundarias, siempre graves, por fallo de la sutura, y en la posible apa­rición de una trombosis.

Sutura.- Cuando la arteria está bien disecada, se regulariza la heri­da a1terial y se practica la sutura reparadora, después de haber retirado los coágulos y limpiado la luz arterial con suero heparinizado. La sutul'a debe hacerse evitando la estenosis.

Parches.- Si la pérdida de sustancia es lateral se podrá aplicar un "parche" de dacrón o de otro material sintético.

lTljertos.- Bajo las mismas condiciones de hemostasia y asepsia, la a~licación de injertos permite restablecer la continuidad arterial a este ruvel, los cuales pueden ser autoplásticos (safena) o de material sintético (dacr6n, teflón, etc.).

Derivaciones. -Las derivaciones carótida interna - carótida externa con las. ~ue antes se había logrado algún éxito, en la actualidad son u~ procedun1ento de excepción, dada la superioridad del injerto. Las deri­vaciOnes originan una coniente retrógrada de valor discutible e incierto, ya que el aporte sanguíneo es siempre limitado.

fl . Heridas venosas.- No existe herida cervical sin lesión venosa super­ICial. Lo que nos interesa más es la lesión de un tronco venoso profundo: ~a yugular interna o, con menor frecuencia, la subclavia. En ambos casos a hemorragia es abundante, y su repercusión grave. La salida de sangre

374 ANALES. SECCIÓN ClllUGÍ.\

por el cabo superior de la yugular interna es oontinua, a causa de la au· senda de válvulas, y puede provocar una anemia cerebral.

La complicación inmediata es la entrada de aire en la vena, sobre todo si la lesión asienta en la base del cuello, donde la aspiración torá. cica, durante la inspiración y la diástole, es más intensa. La zona peligrosa puede limitarse por un huso comprendido entre dos líneas eüpticas que van de una a otra axila, pasando una por encima y otra por debajo de la clavícula. Los signos son característicos: silbido, al que sigue con rapidez, salvo en el caso de anestesia general, sensación de angustia, palidez, taqui· cm·dia y, a veces, coma. Este síndrome, debido a la embolia gaseosa, pue. de ser rápidamente mortal, aunque, en ocasiones, puede curar por com· pleto.

Secundariamente, la herida venosa puede oomplicarse por accidentes sépticos, tipo trombosis o embolia.

El tratamiento que debe aplicarse provisionalmente, es ejercer una compresión directa sobre el vaso, aplicar un taponamiento, o bien inun· dar el campo con suero, con objeto de evitar la entrada de aire y, con ello la producción de una embolia gaseosa.

Como hemostasia definitiva la ligadura es perfectamente soportada, tanto para la subclavia como para la yugular interna, excepto en algún caso de bilateralidad o aplasia del vaso contralateral.

DR. R IVAS.- Repercusión cerebral de las heridas vasculiJres del cuello. 1.0 ) Pel·igros de la ligadura de las carótidas.- La ligadura de la can\­

tida primitiva o de la carótida interna puede dar lugar a pérdida del cono· cimiento, con náuseas, vómitos, sudor frío, zumbido de oídos y oscurecí· miento de la vista.

Este cuadro a veces es pasajero, pero en otros casos se acompaña de cefalalgia homolateral, hemiplejía contralateral total o parcial, con anes· tesia y parestesias, con respiración lenta y profunda y convulsiones; puede terminar en la muerte o persistir días o semanas, desapareciendo después totalmente o persistiendo como secuelas una hemiplejía permanente con

ceguera y con o sin afasia. . Este cuadro se puede presentar inmediatamente después de las ltga·

duras o al cabo de unos 8 o 10 días, presentándose bruscamente. . Según Pn..z, la muerte se produce en un 30 %; según LERICHE ocum·

ría en un 20 %. Estos trastomos pueden atribuirse a: 1.0 Anemia, por fallo de ]a circulación colateral, ocasionado por ano·

malias del círculo de Willis. 2.0 T1•ombosis y embolia, que explicarían ]as ·complicaciones tardías;

de la carótida primitiva el trombo avanzaría hasta la bifurcación, de donde sena desprendido por la corriente de la carótida externa (PERTHJlS).

3.0 Isquemia por vasoespasmo debido a irritación simpática.

ROlG PUERTA Y COJ.S. HERIDAS DJ::L CUELLO 375

4.o Estasis circulatorio. s.o Hemorragia intracerebml provocada por la ligadura.

Restablecim·ifmto de la circulación.- Después de la ligadura de la carótida primitiva la sangre llega al cerebro por las siguientes vías:

l." Carótida interna opuesta. 2.• Círculo ele Willis. 3.• Anastomosis de la angular con la oftálmica. 4.• Carótida interna del lado ligado, por la corriente que procede de

la carótida externa a través de las siguientes anastomosis: a) Tiroidea inferior con la superior. b) Cervical profunda, del tronco costo-cervical, con las ramas descen­

dentes de la occipital. e) Tiroidea superior, lingual, facial, occipital, tempora1, con las del

lado opuesto. Todos estos vasos se dilatan rápidamente. Además hay pequeñas anastomosis y millares de pequeños vasos que

ah'~viesan la línea media. La ligadma de la carótida primitiva reduce el flujo de sangre por la

interna en un 5 %. La ligadura de la carótida interna se provoca una hi­~ pertensión senocarotídea, con producción de graves efectos inbibidores; .\ en cambio, la ligadura de la carótida primitiva hipotensa el seno y da lugar

a hipertensión general que facilita la permeabilización de las colaterales. Este rellejo sinusal es más exagerado en los viejos; se acentúa ade­

más por el cloroformo, morfina, digital; no se altera por el éter, y es supri­mido por la anestesia local.

La ligadura de ambas carótidas primitivas se ha practicado en algunas ocasiones: PrLz encuentra un 21% de accidentes. CECI aconseja ligar si­multáneamente la yugular interna.

2.o) Liga.du1'a de la vena yt~gulm· interna. -La ligadura unilateral de la vena yugular interna es bien tolerada; la ligadura bilateral, en cambio, es grave .

. En ocasiones, la ligadura unilateral provoca trastornos graves: Cia­noSis y edema de la mejilla y cuello del lado ligado a las 24 o 48 horas, con cefalea por congestión cerebral, monoplejias, hemiplejías y, a veces, coma mortal. Es debido a la hipertensión venosa por insuficiencia del sis­tema de la vena yugular restante, aplasiada o ausente, vena yugular in­terna muy fina o seno lateral estrecho (MonESTI .. 'I),

El mayor número de accidentes aparece tras la ligadura de la vena yugu~ar dereel1a, debido a la mayor frecuencia con que se presenta la aplas¡a cle la yugular izquierda, y porque, en la mayoría de los casos, el seno longitudinal superior desemboca en el seno lateral derecho.

En caso de sobrevenir accidentes después de la ligadura de la yugular

4.

376 -~~,\LES. SECCIÓX ClRUCÍ.-\

interna, MoRESTlN recomienda la sangría local del cabo superior. GUlNARo

obtuvo, en un ·caso, la desaparición de los trastornos ligando la carótidn primitiva, pero no es un método aconsejable.

Si la herida es muy alta y ofrece di.ficultacles su ligadura, se taponará provisionalmente, procediendo, acto seguido, a una trepanación en el cuadrante póstero-superior de la mastoides, tal como aconsejan LAI\·l-aJS y PATEL: Se pone el seno al descubierto en una extensión de l cm2. Se le liga o se comprime con una tira de gasa, que sale por un ángulo de la herida cutánea suturada, puede verse en la herida cervical el cabo supe­rior de la vena, y proceder a su ligadura.

Dn. MoLINS. -¿Las heridas del esófago y del conducto torácico n este nivel son muy frecuentes? ¿Qué debe hacerse frente a ellas?

Refiriéndonos a las heridas del esófago ceruical, y concretamente a las producidas desde fuera hacia dentro, que son las que se ven en este tipo de enfermos de que estamos tratando, debo decir que son poco frecuentes. En el intento de suicidio el paciente suele parar las maniobras con el instrumento cortante antes de llegar a este órgano. Por el contrario, el esó­fago se lesiona, aunque tampoco con gran frecuencia, en los intentos de homicidio y, sobre todo, en las heridas por arma de fuego que afec­tan la región cervical.

Con respecto al conducto torácico, que empieza en la cisterna de ' Pecquet y termina en forma de cayado, más o menos elevado, en el hue-co supraclavicular izquierda, desembocando en la confluencia de la yugu­lar interna y de la subclavia, puede también lesionarse por w1a cuchillada, en un intento de homicidio o por una herida por arma de fuego, ahora bien, la mayoria ele ocasiones en que ha sido descrita esta lesión, corres­ponden a heridas operatorias, en el curso de biopsias ele ganglios supra­claviculares o bien en las intervenciones por bocio.

Respecto a la conducta más oportuna para el tratamiento de las le­siones que pueden presentar estos dos órganos debemos manifestar ante todo, que ambas son de gran importancia pues pueden producir, si pasan inadvertidas o no son correctamente h·atadas, una contamü1ación del es­pacio celular del cuello con propagación hacia el mediastino y con. ~ll? infecciones gravfsimas o en el mejor de los casos fístulas de muy difícil curación.

Las heridas del conducto torácico, producidas de forma accidental, es fácil que pasen inadvertidas, por la aparatosidad de otras lesiones con~­mitantes y por la profundidad de este conducto en el hueco sup~acla~~ cular. Sabiendo que este conducto recoge toda la linfa de la parte mfenot del cuerpo y, principalmente, del aparato digestivo, se comprende que de él mane un líquido lechoso blanquecino muy rico en proteinas Y grasas. La expoliación persistente de este líquido acaba produciendo una caque­xia irreversible. Contribuye a que esta lesión pase inadvertida, el hecho

ROIC PUERTA Y COLS. nETUDAS DEL CUELLO 377

de que simultáneamente a ella puede existir una efracción de la cúpula pleural. Con ello, la linfa no sale al exterior, sino que se vierte en la cavi­dad plemal, dando el quilotórax, que puede no reconocerse basta el cabo de unos días.

Frente a una herida más o menos amplia del esófago, es imprescindi­ble proceder a la sutttm p1'ÍTIWTia de los bordes de esta herida y a colocar una sonda gástrica a través del esófago. Gracias a esta sonda, la zona su­turada se hallará a cubierto del contacto con los alimentos, que a su vez podrán administrarse en la cantidad precisa. No es necesario mantener colocada la sonda más de cinco o seis días. Al suturar la pared esofágica debe pensarse en cerrar no solamente la mucosa, sino en reconstruir la capa muscular con unos puntos aislados de seda, por cuanto una brecha de la musculatura podría ser la causa de un divertículo secundario.

Aun cuando la sutura se baga en buenas condiciones, es preciso dejar una pequeña tira ele goma como drenaje, para prevenir la formación de una celulitis por reznmamiento, la cual produciendo un fal1o parcial de In sutura podría dar lugar a una fístula esofágica de difícil tratamiento o bien a una estenosis que obligue a la práctica secundaria de una esofa­goplastia.

Las heridas del conducto torácico si son descubiertas inmediatamente deben tratarse por ligaduras del cabo aferente, el eferente se cierra espon­táneamente. Cuando la herida es descubierta posteriormente, por la exis­tencia de una fistula por la que mana de forma continua un líquido le­choso o blanquecino, las maniobras qtúrúrgicas encaminadas a tratar directamente la lesión han fracasado prácticamente siempre. La irritación continua de los tejidos vecinos al conducto, por el quilo extravasado, da lugar n una inflamación local que hace muy difíciles las manjobras ope­ratorias, En estos casos debe intentarse que la herida cure espontánea­mente, debiendo pJoceclerse, para favorecer esta curación espontánea, a m~tener seca la lJerida por medio de una aspiración continua de la ~sma, o gracias a un taponanúento, maniobras que en la mayoría de oca­SIOnes fallan, razón por la cual hemos dicho que era tan importante que e~ lesión pasara inadvertida. Mientras dme la pérdida de quilo, el P~Clente debe ser alimentado por vía parenteral, administrándole las pro­t~mas, grasas y electrolitos, que de fmma continua pierde en gran can­tidad.

.. o o

De los nervios que transcurren por el cuello, ¿cuáles se lesionan con mayor frecuencia, qué importancia tienen estas lesiones, y qué debe ha­cerse frente a ellas

U Realmente, en los casos que nosotros hemos visto de heridas del cue-0• por arma blanca, intentos de suicidio u homicidio, nunca hemos visto

378 i\NAJ.ES. SECCJÓ'I Cmt:CÍi\

lesión de los nervios del cuello. De las heridas por arma de fllego 110

tenemos ninguna experiencia. Revisando la literatura existente al respecto podemos decir, que en

orden de frecuencia se lesionan los vagos, los nervios recurrentes \' de

forma excepcional, y secundarias a heridas por arma de fuego se han ~om­

probado lesiones de los troncos primarios del plexo braquial.

La sección de un solo neumogástrico no tiene trascendencia clínica.

A veces puede presentarse una crisis de taquicardia que cede espontánea­

mente. La sección simultánea de los dos neumogástricos implica la muerte

instantánea por parálisis cardíaca. La sección de un 1·ecurrente es lesión que se ve con relativa .frecuencia

(que a veces quiere ignorarse) durante el cmso de tiroidectomías. Da lugar

a la parálisis casi siempre permanente de una cuerda vocal y con ello a una

alteración muy perceptible de la voz. Si se seccionan los dos recurrentes.

el paciente pie1·de la voz e incluso puede morü· por trastornos de la res­

piración. La sección del nervio hipogloso, da lugar a una hemiparálisis

y hemiatrofia de la lengua, puede reconocerse esta lesión porque la punta

de la lengua se desvía hacia el lado sano. Es llna lesión que no hemos visto

nunca pero que comprendemos perfectamente pase .inadvertida cuando

se presenta en este tipo de enfermos que estamos comentando.

Eu la base del cuello se lesiona la cadena sim11ática, posibilidad muy

rara se produce un síndrome de Claudio-Bernard-Horner, miosis, enoftal­

mia, emojeeimiento de la hemicara, etc. Las raíces del plexo cervical (CIV a DI), se hallan situadas entre los

escalenos anterior y medio; m1.1y raramente deben lesionarse, pero cuando

ello ocmre esta lesión es casi intrascendente. Por lo que se refiere al plexo braquial, a nivel del cuello sólo pueden

lesionarse, los tres troncos primarios, que se hallan situados a nivel del

hueco supraclavicular. Esta lesión como es natural repercute sobre la iner­

vación de la extremidad supelior y realmente l'esulta muy difícil de reparar

aun cuando se descubra durante el acto operatorio, encaminado a tratar

lesiones concomitantes a menudo, de una trascendencia vital inmediata.

Dn. Rore. - ¿Qué JJrOble-mas presenta la herida del árbol1•espiratorio?

Las heridas del árbol respiratorio pueden localizarse ell la tráquea, en

el cricoides, en el cartílago tiroides, en la membrana tirohioidea y por en·

cima del hioides. Las zonas más corrietltes son el cartílago tiroides)' la

membrana tirobioidea. El peligro más importante por lesión del árbol r~s­

piratorio, es la penetración de la sangre en la tráquea provocando asfixta

Esto se da prcponderantemente en las secciones bajas y completas de

la tráquea, en las (1ue el segmento inferior se retrae l1acia el fondo de In

herida, hacia el mediastino. Cuando la lesión cutánea no guarda ~ela­ción con la del árbol respiratorio, puede provocar enfisema subcntnn~u

que puede llegar a ser intensísimo. En los casos ele sección baja de lnt-

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ROlC PUERTA Y COLS. HEIUOAS DEL CUELLO 379

quea hemos de pinzar el segmento ü1ferior y fijarlo arriba, aspirando la sangre que haya penetrado en ella. Se hará hemostasia y solucionado el problema urgente procederemos a practicar una operación reglada.

En ]as herídas de tráquea o de laringe, cuando Ja lesión es reciente y no hay pérdida importante de sustancia, podemos, como en este caso, practicar la sutura completa. La laringe y la b·áquea se suturarán con puntos en U de seda o lino sin perforar la mucosa.

Si es imprescindible perforar la mucosa emplearemos catgut. Si la pérdida de sustancia fuese importante y no pudiéramos cerrar colocare­mos una cánula a la altura de la herida cerrándola lo más posible. Cuan­do, como en nuesb·o caso, se puede sospechar edema postoperatorio, se practicará una traqueotomía complementaria, que además nos servirá para drenar el enfisema y para limpiar el árbol respiratorio.

Dn. MIHANOA.- Si existe un problema de aireación o de anemia agu­da ¿cuál es la conducta más óptima del reanimador?

Creemos que los problemas más importantes convergen hacia la po­sible insnfidencia ventilatoria y la anemia aeuua por hemorragia. y esto, tanto más importante cuanto más estructuras estén dañadas y en rela­ción con el nivel anatómico de la herida.

l.• En las heridas por encima del hueso hioides, puede haber lesión de los músculos del suelo de la boca y base de la lengua, lo que lleva a una posible caída de la misma hacia atrás, con el consiguiente peligro de obstrucción respiratoria. El tratamiento adecuado es la colocación del en­fermo en posición de semipronación y colocación de una cánula ele Cue­del o de un tubo nasofaríngeo lubdcado con pomada analgésica, por ~jemplo. Por otra parte la inhalación de sangre y saliva puede ser muy Importante sobre todo si está lesionado el nervio laríngeo superior, al pro­ducirse una anestesia de la mucosa laríngea en el lado afectado y que puede obligar a la intubación oroh·aqtJeal y aspiración traqueobronquial. A _dicho nivel pueden haber problemas en cuanto a la hemorragia por les16n de vasos como la arteria facial.

2.• En las heridas a través de la membrana tüohioidea, tiene verdade­r? _interés para el reanimador la lesión de la epiglotis que está aquí en po­SICIÓn muy vulnerable y aunque su sección completa es improbable, en e~ caso de ser parcial un fragmento de su pared puede obstruir la vía de arre. Esto y el edema que puede acompañar a una herida laríngea repre­:entan. a este nivel los mayores peligros de insuficiencia ventilatoria. El ratam1ento es el paso de un tubo ot·otraqueal o bien, pasar un tubo a

ltra_vés de la herida o una traqueotomía de urgencia por debajo de la es16n.

3.• En las incisiones a nivel del cnrtilago tiroides, lo más importante para nosotr~s es la posible lesión ele los recurrentes, que si es bilateral produce asfixia por aclncción de las cuerdas vocales, o bien si es unilateral

380 ANALES. SECClÓX CIRUGL-\

una obsb·ucción incompleta que jtmto con la sangre que existe en la laringe puede dar también una obstrucción completa. El paso de un tubo orotraqueal junto con la aspiración es el tratamiento más adecuado.

En cuanto a la pérdida sanguínea ésta puede ser elevada debido a la lesión de la arteria tiroidea superior. La lesión del lóbulo superior del ti roides posible a este nivel produce un gran hematoma, que puede ser causa de la compresión de la tráquea, por ello es conveniente inmediata. mente después de ver al paciente efectuar una traqueotomía por debajo de la lesión.

4.0 En las heridas por debajo de la membrana cricotiroidea, es frecuen­te la penetración de sangre en tráqtJea produciéndose crisis de tos paroxís­ticas.

Finalmente es de gran interés practicar una radiografía de cuello y tórax que puede ayudar al cirujano en decidir la extensión del trauma, y al anestesista en asegmarse del grado de afectación pulmonar debido a la penetración ele sangre comprobando tm posible colapso pulmonar segmen· tario. El neumotórax es una complicación que debe ser siempre preve­nido.

5.0 A cualquier Júvel, pueden afectarse venas superficiales especial· mente la yugular interna, habiendo un verdadero riesgo de embolia ga· seosa muy especialmente si existe una obstrucción respiratoria que au· mente aún más la presión negativa intratorácica a la inspiración.

En cuanto a las pérdidas sanguíneas éstas pueden ser tan importantes, lesión de condicionar la primera maniobra reanimatoria, la calanización de una vena mediante denudación, la administración de plasma o de Jí. quicios en espera de la sangre, ayuda a mantener las condiciones hemodi· námicas del paciente. En cuanto otras maniobras reanimatorias son de menos urgencia y pueden posponerse al período postoperatorio, y en cuan· to a nosotros lo más importante es evitar él desequilibrio hídrico por exce· siva producción de saliva, la modificación del aire inspiJ·ado y la aspira· ción regular de la tráquea y bronquios.

o o o

¿Qué técnica anestésica es más conveniente para este tipo de enfer· mos y qué dificultades hallaron en este aspecto en el que ustedes tratar.on?

Cualquier técnica es buena, siempre que el anestesiólogo esté suficten· temente familiarizado con ella. Sin embargo, en este tipo ele enfermos existen dos cualidades descollantes : que son el mantenimiento de un~ ven· tilación espontánea del enfermo y el proporcionarle una vía expedi~a de ai re mediante intubación orotrac1ueal, intubación a través ele la henda 0

intuhación a través de la traqueotomía. Así pues, la técnica más correcta es: Inducción: J:{ipnosis lograda yor

un barbitw·ico ulh·acorto y un vagolítico seguida de una dosis de succJOil·

ROIG PUERTA Y COLS. HERlDAS D.EL CUELLO 381

colina pulverización con anestesia tópica mediante pulverizador de Mcln­tosch y colocación de un tubo orotraqueal. Mantellimiento mediante .fluota­ne·oxígeno y conservación de una ventilación espontánea una vez elimi­nada la dosis única y primera de succinilcolina. Puede ser necesario una dosis de un analgésico o la acbninisb·ación conjunta de MO.

En el enfermo presentado se siguió dicha técnica no p resentándose ningún problema durante la anestesia.

Dn. Row. - Ptesentación del caso. B. C. M., varón, 61 años, el enfermo en estado de desequilibrio mental cuan­

do e~taba en el baño de su casa con una hoja de afeitar se desgarra la región ctrvical.

FtG. 1. a.- .AsJ•ecto de la herida en e) momento del ingre~ después de practicar una hemoslasia.

Exploración.- El enfermo ingresa en un estado de excitación, pulso filifor­~· Ueva un taponamiento en la herida. Tensión 8/5. La herida del cuello es in­liiOCOntusa. de unos 12 cm t!~ longitud qu~ iltteil:Sa piel, músculo cutáneo, yugu­are~l antenores, músculos estenoioicleo v el vientre su¡Jerior del omohioideo. El

carti ag ti ·¡ · a \,o . ro1c eo se encuentra totalmente seccionado, presentando los bordes he In e.nda una ~ran atricción lo que clcm\ICStra que para llegar a la sección se an tenfdo que practicar muchas maniobras. Rechazando el maxilar superior se

~en \ler c~tamcnto las cuerdas vocales (fig . .L). No se aprecia les ión de la venn

d)nguhar tu de las car6Lidas. No hay enfisema. Heridas en brazo izquiel'llo y mano cree a.

huci~ratamiento. - Anestesia general practicada por el doctor MIRANDA, con inhl-011 <'ndolrnqueal, que oportunamente cClntó lo~ problemas que presentó, S<'

382 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

' ligan las venas sangrantes, se resecan los bordes de la herida que son suma­mente desiguales y se procede a la reconstrucción del cartílago tiroides. Em­pl~amos seda del núm. 2 y los puntos son en U, procurando evitar la mucosa lanngea.

FtG. l. b.

Debido a la gran atricción de los bordes, la sutura se hace laboriosa por lo friable del tejido pero podemos llegar a una reconstrucción completa. Se sutu-

) F1c. 2. - Suiurn, traqueotomía.

ran los cabos musculares con catgut del núm. 2 y la piel con seda del núm. 2· A continuación se practica una traqueotomía por cuyo agujero se introduce~~~~ cónula de goma (Sg. 2), se hace aspiración y una vez limpiado el campo 1

ROlG PUERTA \' COLS. HERIDAS DI:.L CUELLO 383

queal se coloca una cánula de traqueotomía . D urante la intervención, gota a gota de sangre. Al finalizar la misma la tensión es de 1217.

Curso. - Se administra un tratamiento sedan te, con Largactil y F energán; antibióticos, S. A. T.

A los ocho días se sacan puntos y la cánula (fig. 3). A los 15 días se le tras-

F 1G. J. - Aspecto ~ostopcratorio

lada al Preventorio municipal. Al mes elimina dos nudos de catgut, herida de baqueotomía cerrada. Al mes y medio es dado de alta, en el centro psiquiá­trico.