Resumen de Beneficios para 2017 Health Net Green (HMO)

Condados de Cochise, Maricopa, Pinal y Santa Cruz, AZ

H0351- 030

Los beneficios entran en vigencia a partir del 1. de enero de 2017 Health Net of Arizona, Inc.

H0351_2017_0260_SPN CMS Accepted 09112016

Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y sus costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitacin o exclusin. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al nmero que aparece en la ltima pgina y solicite la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC), o puede acceder a la EOC en nuestro sitio web, www.healthnet.com/medicare. Usted es elegible para inscribirse en Health Net Green (HMO) en los siguientes casos: Si tiene derecho a Medicare Parte A y est inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados

deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si sta no se paga de otra forma conforme a Medicaid o por un tercero.

Si tiene residencia permanente en el rea de servicio del plan (en otras palabras, su

residencia permanente se encuentra dentro de uno de los condados del rea de servicio de Health Net Green (HMO)). Nuestra rea de servicio incluye los siguientes condados de Arizona: Cochise, Maricopa, Pinal y Santa Cruz.

Si no tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en ingls, ESRD). (Se

pueden aplicar excepciones para las personas que desarrollen la ESRD mientras estn inscritos en un plan de salud grupal o comercial de Health Net o en un plan de Medicaid).

El plan Health Net Green (HMO) le brinda acceso a nuestra red de proveedores mdicos altamente capacitados en su rea. Puede esperar elegir un proveedor de atencin primaria (por sus siglas en ingls, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atencin. Usted puede solicitar un Directorio de Proveedores actual o una lista actualizada de proveedores de la red, visite www.healthnet.com/medicareplans. (Tenga en cuenta que, excepto la atencin de emergencia, la atencin requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red, los servicios de dilisis fuera del rea y los casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red, si obtiene atencin mdica de proveedores fuera del plan, ni Medicare ni Health Net sern responsables de los costos).

Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web en www.healthnet.com/medicare.

RESUMEN DE BENEFICIOS 1. de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017

Primas y beneficios Health Net Green (HMO) Lo que debe saber

Prima Mensual del Plan, incluye la prima de la Parte C.

$0 Usted debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.

Deducible $0

Este plan no tiene un deducible.

Responsabilidad de desembolso mximo (no incluye medicamentos que requieren receta mdica)

$6,700 por ao Este es el mximo que paga por los copagos, los coseguros y otros costos por servicios mdicos en el ao.

Cobertura de atencin hospitalaria para pacientes internados

Copago de $195 por da para los das 1 al 8, copago de $0 para el da 9 en adelante

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de das por hospitalizacin como paciente hospitalizado. Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Consultas con el mdico.

Atencin primaria: copago de $5 por cada consulta

Especialista: copago de $35 por cada

consulta

Es posible que algunos servicios de especialista necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Atencin Preventiva

Copago de $0 Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Primas y beneficios Health Net Green (HMO) Lo que debe saber Atencin Preventiva (continuacin)

Para todos los servicios preventivos que tienen cobertura sin costo en virtud de Medicare Original, tambin cubrimos el servicio sin costo para usted. Es posible que se apliquen costos compartidos cuando otros servicios se reciben adems de los servicios preventivos.

Atencin de Emergencia

Copago de $75 por cada consulta

Si usted es admitido al hospital inmediatamente, no tiene que pagar su parte del costo por atencin de emergencia.

Servicios Requeridos de Urgencia

Copago de $20 por cada consulta

Si usted es admitido al hospital inmediatamente, no tiene que pagar su parte del costo por atencin requerida de urgencia.

Servicios de diagnstico/pruebas de laboratorio/diagnstico por imgenes

Servicio de radiologa diagnstica (p. ej., imgenes por resonancia magntica (por sus siglas en ingls, MRI), angiografa por resonancia magntica (por sus siglas en ingls, MRA), tomografa (por sus siglas en ingls, CT), tomografa por emisin de positrones (por sus siglas en ingls, PET)): copago de $125 a $200 segn el servicio

Servicio de laboratorio: copago de $0

Pruebas o procedimientos de diagnstico: copago de $0

Electrocardiograma: copago de $0

Rayos x para pacientes ambulatorios: copago de $35

Servicios de Radiologa Teraputica (Radioterapia): coseguro del 20 %

Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Primas y beneficios Health Net Green (HMO) Lo que debe saber Servicios de Audicin

Examen auditivo (cubierto por Medicare): copago de $15 por cada consulta

Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Servicios Dentales

Servicios dentales (cubiertos por Medicare): copago de $35 por cada consulta

Servicios cubiertos por Medicare: Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con la atencin, el tratamiento, el empaste, la extraccin ni el reemplazo de dientes). Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Los beneficios dentales preventivos o integrales adicionales se encuentran disponibles por una prima adicional. Consulte la seccin de beneficios suplementarios opcionales.

Servicios de la Vista

Examen de la vista para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (cubierto por Medicare): copago de $10 por cada consulta

Examen anual de deteccin de glaucoma

(cubierto por Medicare): copago de $0 Anteojos o lentes de contacto despus de una

ciruga de cataratas (cubiertos por Medicare): copago de $0

Examen de la vista de rutina (no cubierto por Medicare) cubierto con una prima adicional. Consulte la seccin de beneficios suplementarios opcionales.

Primas y beneficios Health Net Green (HMO) Lo que debe saber Servicios de la Vista (continuacin)

Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Servicios de salud mental

Paciente ambulatorio: copago de $35 por cada consulta Paciente hospitalizado: copago de $175 por da para los das 1 al 8, copago de $0 por da para los das 9 al 90

Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Centro de Enfermera Especializada

Copago de $0 por da para los das 1 al 20, copago de $100 por da para los das 21 al 100 por perodo de beneficios

Nuestro plan cubre hasta 100 das en un centro de enfermera especializada. Usted paga todos los costos por cada da despus del da 100 del perodo de beneficios. Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Servicios de rehabilitacin

Servicios de rehabilitacin para pacientes ambulatorios: copago de $25 por cada consulta

Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje y del habla. Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Primas y beneficios Health Net Green (HMO) Lo que debe saber Ambulancia

Copago de $300 El costo es por cada viaje de ida o de vuelta para servicios de ambulancia cubiertos por Medicare Sin cargo para ms de un viaje en un mismo da. Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Transporte Sin cobertura

Cuidado de los Pies (servicios de podiatra)

Tratamiento y exmenes de los pies (cubiertos por Medicare): copago de $35 por cada consulta

Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Equipos/suministros mdicos

Equipo mdico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxgeno): coseguro del 20 %

Prtesis (p. ej.: aparatos ortopdicos, extremidades artificiales): coseguro del 20 %

Suministros para diabticos: copago de $0

Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Programas de bienestar

Copago de $0 Si desea obtener una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar que se ofrecen, consulte la Evidencia de Cobertura.

Medicamentos de Medicare Parte B

Coseguro de 20% para medicamentos de quimioterapia Coseguro del 20% para otros medicamentos de la Parte B

Es posible que necesite una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Beneficios cubiertos adicionales

Primas y beneficios Health Net Green (HMO) Lo que debe saber Servicios/ciruga para pacientes ambulatorios (atencin ambulatoria)

Copago de $125 por cada consulta Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Servicios/ciruga para pacientes ambulatorios (atencin hospitalaria)

Copago de $175 por cada consulta Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia.

Cuidado Quiroprctico Copago de $20 por cada consulta Medicare solo cubre la manipulacin de la columna vertebral para corregir una subluxacin (cuando 1 o ms huesos de la columna vertebral se desplazaron de su lugar). Es posible que algunos servicios necesiten una autorizacin previa (aprobacin por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia. Hay disponibles beneficios quiroprcticos adicionales por una prima adicional. Consulte la seccin de beneficios suplementarios opcionales a continuacin.

Cobertura Internacional para Atencin de Emergencia y de Urgencia

Copago de $0 Lmite de cobertura del plan de $50,000 por ao para Cobertura Internacional para Atencin de Emergencia y de Urgencia fuera de los EE. UU. y sus territorios.

Primas y beneficios Health Net Green (HMO) Lo que debe saber Beneficio de acondicionamiento fsico

Copago de $0 Incluye una membresa bsica de un gimnasio en un centro participante.

Examen fsico anual de rutina

Copago de $0 Cubierto adems de la consulta anual de bienestar cubierta por Medicare.

El examen fsico anual de rutina le permite obtener una consulta por separado con su mdico para analizar temas o preguntas de salud generales sin la presentacin de un motivo de consulta especfico e incluye una revisin integral de los sistemas y un examen fsico.

Beneficios suplementarios opcionales (debe pagar una prima extra cada mes por estos beneficios)

Gold Option 1 Prima Mensual Esta prima mensual adicional se cobra adems de su prima mensual de Medicare Parte B.

Usted paga un adicional de $49.00 por mes.

Atencin Dental Preventiva/Integral Los afiliados que elijan Gold Option 1 pueden seleccionar de los beneficios y los proveedores dentales dentro de la red o fuera de la red. Los afiliados pueden ahorrar dinero al utilizar proveedores dentro de la red (proveedores que estn enumerados en el Directorio de Health Net Dental PPO) o pueden pagar un poco ms para utilizar proveedores fuera de la red (proveedores que NO estn enumerados en el Directorio de Health Net Dental PPO). No se requiere autorizacin previa para los servicios cubiertos conforme al plan Dental PPO de Health Net.

Beneficios de Atencin Dental Gold Option 1 Dentro de la Red Fuera de la red

Deducible anual $50 (se aplica a todos los servicios)

$100 (se aplica a todos los servicios)

Mximo de beneficio anual $1,000 combinados dentro y fuera de la red Servicios preventivos: Examen bucal inicial o de rutina, limpieza de dientes y eliminacin del sarro de rutina, tratamiento con flor, sellador, rayos X como parte de un examen general, examen de emergencia, separadores

Con cobertura al 100 % Con cobertura al 80 %

Servicios generales: empastes, anestesia general Con cobertura al 80 % Con cobertura al 60 %

Servicios principales: coronas, puentes fijos y extrables, dentaduras postizas completas y parciales, ciruga oral, periodoncia, endodoncia

Con cobertura al 70 % Con cobertura al 50 %

Beneficios de Cuidado de la Vista Gold Option 1 Dentro de la Red Fuera de la red

Examen de la vista: refractivo (disponible una vez cada 12 meses)

Copago de $10

Asignacin de hasta $45 El afiliado paga el 100 % del saldo

Beneficios de Cuidado de la Vista Gold Option 1 Dentro de la Red Fuera de la red Ajuste y seguimiento de lentes de contacto (el ajuste de los lentes de contacto y dos consultas de seguimiento estn disponibles una vez que se haya realizado un examen integral de la vista) Estndar De primera calidad

Copago de $0 por

ajuste de lentes de contacto y dos consultas de seguimiento

Copago de $0, descuento del 10 % sobre el precio de venta minorista, ms asignacin de $55

Asignacin de $40

Asignacin de $40

Marcos, lentes y paquete de opciones (Disponibles una vez cada 24 meses: el beneficio de aos mltiples puede no estar disponible en aos posteriores).

Copago de $0, asignacin de $250/el Afiliado recibe un descuento del 20 % sobre el saldo por encima de $250

Asignacin de hasta $250/ El afiliado paga el 100 % del saldo

Lentes de contacto: (Disponibles una vez cada 24 meses: el beneficio de aos mltiples puede no estar disponible en aos posteriores). Convencionales Desechables Mdicamente necesarios

Copago de $0,

asignacin de $250/el afiliado recibe un descuento del 15 % sobre el saldo por encima de $250

Copago de $0,

asignacin de $250/el afiliado paga el 100 % del saldo

Copago de $0, pagado

completamente

Asignacin de

hasta $250/el afiliado paga el 100 % del saldo

Asignacin de

hasta $250/ El afiliado paga el 100 % del saldo

Asignacin de

hasta $250/ El afiliado paga el 100 % del saldo

Servicios Quiroprcticos y de Acupuntura Gold Option 1 Cuidado Quiroprctico Copago de $15 por cada consulta

Acupuntura Copago de $15 por cada consulta

Lmite anual de consultas 24 consultas al ao (consultas por acupuntura y cuidado quiroprctico combinadas)

Beneficios suplementarios opcionales

(debe pagar una prima extra cada mes por estos beneficios) Gold Option 2

Prima Mensual Esta prima mensual adicional se cobra adems de su prima mensual de Medicare Parte B.

Usted paga un adicional de $25.00 por mes.

Atencin dental Preventiva/Integral Puede consultar a cualquier dentista titulado para recibir servicios preventivos o integrales cubiertos con periodoncia leve de restauracin no quirrgica; sin embargo, su costo compartido ser menor si consulta a proveedores del plan. Beneficios de Atencin Dental Gold Option 2 Dentro de la Red Fuera de la red

Deducible anual $50, combinado dentro y fuera de la red (se aplica a todos los servicios)

Mximo de beneficio anual $1,000 combinado dentro y fuera de la red Servicios preventivos: examen bucal inicial o de rutina, limpieza dental y eliminacin del sarro de rutina, tratamiento con flor, rayos X como parte de un examen general

Con cobertura al 100 % Con cobertura al 80 %

Servicios generales: empastes Con cobertura al 80 % Con cobertura al 60 %

Servicios principales: eliminacin del sarro periodontal y alisamiento radicular, desbridamiento de boca completa, mantenimiento periodontal

Con cobertura al 80 % Con cobertura al 60 %

Beneficios de Cuidado de la Vista Gold Option 2 Dentro de la Red Fuera de la red Examen de la vista: refractivo (disponible una vez cada 12 meses)

Copago de $10 Asignacin de hasta $35 El afiliado paga el 100 % del saldo

Ajuste y seguimiento de lentes de contacto (el ajuste de los lentes de contacto y dos consultas de seguimiento estn disponibles una vez que se haya realizado un examen integral de la vista) Estndar

Copago de $0 por ajuste de lentes de contacto y dos consultas de seguimiento

Asignacin de $40

Beneficios de Cuidado de la Vista Gold Option 2 Dentro de la Red Fuera de la red

De primera calidad Copago de $0, descuento del 10 % sobre el precio de venta minorista, ms asignacin de $55

Asignacin de $40

Lentes: plstico estndar (disponibles una vez cada 24 meses. El beneficio de aos mltiples puede no estar disponible en aos posteriores). Monofocales Bifocales Trifocales Lenticulares Progresivos estndar Progresivos de primera calidad

Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $65 Copago de $65, 80 %

del cargo menos la asignacin de $120

Asignacin de $25 Asignacin de $40 Asignacin de $55 Asignacin de $55 Asignacin de $40 Asignacin de $40

Opciones de lentes: Proteccin UV Matiz Resistencia a las raspaduras estndar Policarbonato estndar Proteccin antirreflejos estndar Otros accesorios y servicios

Copago de $15 Copago de $15 Copago de $15 Copago de $40 Copago de $45 20 % de descuento

sobre el precio de venta minorista

N/C N/C N/C N/C N/C N/C

Marcos: (disponibles una vez cada 24 meses. El beneficio de aos mltiples puede no estar disponible en aos posteriores).

Copago de $0, asignacin de $100/el afiliado recibe un descuento del 20 % sobre el saldo por encima de $100

Asignacin de hasta $45/ El afiliado paga el 100 % del saldo

Beneficios de Cuidado de la Vista Gold Option 2 Dentro de la Red Fuera de la red

Lentes de contacto: (disponibles una vez cada 24 meses. El beneficio de aos mltiples puede no estar disponible en aos posteriores). Convencionales Desechables Mdicamente necesarios

Copago de $0,

asignacin de $100/el afiliado recibe un descuento del 15 % sobre el saldo por encima de $100

Copago de $0,

asignacin de $100/el afiliado paga el 100 % del saldo

Copago de $0, pagado

completamente

Asignacin de hasta

$80/ El afiliado paga el 100 % del saldo

Asignacin de hasta

$80/ El afiliado paga el 100 % del saldo

Asignacin de hasta

$200/ El afiliado paga el 100 % del saldo

Health Net cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Health Net no excluye ni trata diferente a las personas debido a la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo. Health Net: Brinda servicios y ayuda gratis a las personas con dificultades para comunicarse efectivamente con nosotros; por ejemplo, intrpretes capacitados de lenguaje de seas e informacin escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrnicos accesibles, entre otros formatos). Brinda servicios de idiomas gratis para las personas cuya lengua materna no sea el ingls; por ejemplo, intrpretes capacitados e informacin escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comunquese con el Centro de Comunicacin con el Cliente de Health Net al 1-800-977-7522 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de la montaa, los siete das de la semana. Si piensa que Health Net no cumpli con la prestacin de estos servicios o le discrimin segn la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo, puede presentar una queja formal llamando al nmero que figura arriba y solicitar ayuda para presentar una queja; el Centro de Comunicacin con el Cliente de Health Net est disponible para ayudarle. Tambin puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., en la Oficina de Derechos Civiles, por va electrnica a travs del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo postal o por telfono a U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-8003681019, (dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas (por sus siglas en ingls, TDD)): 1-8005377697. Los formularios de quejas estn disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Para obtener ms informacin, comunquese con Health Net Green (HMO) Post Office Box 10420 Van Nuys, CA 91410-0420 www.healthnet.com/medicare Los afiliados actuales deben llamar al 1-800-977-7522 (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al 1-800-333-3930 (TTY: 711) Desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, nuestro horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 das a la semana, excepto ciertos das feriados. Sin embargo, luego del 14 de febrero, nuestro horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante los fines de semana y ciertos das feriados, su llamada ser atendida por nuestro sistema automtico de telfono. Si desea saber ms sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual Medicare & You. Consulte el manual en lnea en www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1. de enero de cada ao. La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar segn el nivel de Ayuda Extra que recibe. Comunquese con el plan para obtener ms detalles. El coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios mdicos. Usted paga un coseguro en el momento en que obtiene el servicio mdico.

El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando sea necesario.

Esta informacin est disponible en forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al 1-800-977-7522 (TTY: 711) Desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, nuestro horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 das a la semana, excepto ciertos das feriados. Sin embargo, luego del 14 de febrero, nuestro horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante los fines de semana y ciertos das feriados, su llamada ser atendida por nuestro sistema automtico de telfono. Esta informacin est disponible en forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al 1-800-977-7522 (TTY: 711). Desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, nuestro horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 das a la semana, excepto ciertos das feriados. Sin embargo, luego del 14 de febrero, nuestro horario de atencin es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante los fines de semana y ciertos das feriados, su llamada ser atendida por nuestro sistema automtico de telfono. Health Net of Arizona, Inc. tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO. La inscripcin en un plan Health Net Medicare Advantage depende de la renovacin del contrato.

BKT009238SK00 (9/16)

Multi-Language Insert MultilanguageInterpreterServices

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711). Spanish: ATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711). Chinese: 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711).

French: ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez le 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (ATS :711).

Vietnamese: CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711). Korean: : , .

1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711) . Y0020_2017_0001_A CMS Accepted 08222016

Russian: : , . 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (: 711).

Arabic:

. : 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) ) :

711.( Hindi: : 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711)

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711). Portuguese: ATENO: Se fala portugus, encontram-se disponveis servios lingusticos, grtis. Ligue para 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711).

Polish: UWAGA: Jeeli mwisz po polsku, moesz skorzysta z bezpatnej pomocy jzykowej. Zadzwo pod numer 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711). Japanese:1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711)

Farsi:

. : (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711) 7522-977-800-1 .

Armenian: , : 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY () 711): Cambodian:

, 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711) Punjabi:

: , 1-800-977-7522 (Arizona), 1-800-275-4737 (California), 1-888-445-8913 (Oregon) (TTY: 711) '

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