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Resumen de Beneficios para 2016Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

San Diego County, CA

Si tiene preguntas, llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3572 (TTY: 711). Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect.

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Health Net Cal MediConnect

Resumen de BeneficiosEste es un resumen de los servicios de salud cubiertos por el Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) para el 1.° de enero de 2016. Este es solo un resumen. Para obtener la lista completa de beneficios, consulte el Manual del Afiliado.

• Health Net Community Solutions, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Es para las personas que tienen Medicare y Medi-Cal.

• Conforme a Health Net Cal MediConnect, usted puede recibir servicios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan de salud. Un asesor de cuidado de la salud de Health Net Cal MediConnect le ayudará a administrar sus necesidades de atención médica.

• Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen, no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o consulte el Manual del Afiliado.

• Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect o consulte el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect.

• Es posible que se modifique la Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y de proveedores durante el año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que le afecte.

• Los beneficios y/o copagos pueden cambiar el 1.º de enero de cada año.• Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que

reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.• Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos, como en letras grandes, braille o audio. Llame al

1-855-464-3572. La llamada es gratuita.• Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al 1-855-464-3572 (TTY: 711). La

llamada es gratuita.

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Health Net Cal MediConnect: Resumen de Beneficios


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San Diego County: You can get this information for free in other languages. Call 1-855-464-3572 (TTY: 711). A live person is here to talk with you Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. You can leave a voicemail Saturday, Sunday and federal holidays, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. We will return your call the following business day. The call is free.

Spanish:

Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al 1-855-464-3572 (TTY: 711). Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

Vietnamese:

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-464-3572 (TTY: 711). Chúng tôi có chuyên viên tổng đài nói chuyện trực tiếp với quý vị từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:00 sáng đến 8:00 tối. Quý vị có thể để lại tin nhắn khi gọi vào thứ Bảy, Chủ Nhật và các ngày lễ liên bang, từ 8:00 sáng đến 8:00 tối. Chúng tôi sẽ trả lời cho cú gọi này vào ngày làm việc kế tiếp. Cú gọi này là miễn phí.

Arabic:

تستطيع الحصول على هذه المعلومات مجانًا بلغات أخرى. اتصل بالرقم TTY: 711) 1-855-464-3572). يوجد لدينا موظف يمكنك التحدث إليه مباشرةً من االثنين إلى الجمعة، من الساعة 8:00 ص إلى الساعة 8:00 م. يمكنك أن تترك رسالة بريد صوتي في أيام السبت واألحد واإلجازات الفيدرالية، من الساعة 8:00 ص إلى الساعة 8:00 م.

سنعاود االتصال بك في يوم العمل التالي. هذه المكالمة مجانية.

Tagalog:

Maaari ninyong makuha ang impormasyon na ito sa ibang mga wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-464-3572 (TTY: 711). May taong naririto para makipag-usap sa iyo mula Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Maaari kang mag-iwan ng voicemail tuwing Sabado, Linggo at mga pederal na pista opisyal, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Tatawagan ka namin sa susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.


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En el siguiente cuadro se enumeran las preguntas frecuentes.Preguntas frecuentes Respuestas¿Qué es un plan Cal MediConnect?

Un plan de Cal MediConnect es una organización formada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con asesores de cuidado de la salud para ayudarle a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan en conjunto para brindar la atención que necesita. El Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Cal MediConnect que brinda beneficios de Medi-Cal y Medicare a las personas inscritas.

¿Qué es un Asesor de Cuidado de la salud de Health Net Cal MediConnect?

Un Asesor de Cuidado de la Salud de Health Net Cal MediConnect es una persona principal con la que usted debe comunicarse. Esta persona le ayuda a administrar sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesita.

¿Cuáles son los servicios y el apoyo a largo plazo?

Los servicios y el apoyo a largo plazo son ayudas para los beneficiarios que necesitan asistencia para hacer las tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, cocinar y tomar medicamentos. La mayoría de estos servicios se brindan en su casa o en su comunidad, pero pueden brindarse en una casa de reposo o un hospital.

Los servicios y el apoyo a largo plazo incluye los siguientes cuatro programas: Servicios de Apoyo en el Hogar (por sus siglas en inglés, IHSS), Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (por sus siglas en inglés, MSSP), Servicios Comunitarios para Adultos (por sus siglas en inglés, CBAS) y atención de enfermería especializada a largo plazo proporcionada por Centros de enfermería (por sus siglas en inglés, NF).

¿Obtendrá los mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal que recibe ahora en Health Net Cal MediConnect?

Obtendrá la mayoría de los beneficios cubiertos por Medicare y Medi-Cal directamente de Health Net Cal MediConnect. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué servicios satisfarán mejor sus necesidades. Esto significa que es posible que algunos servicios que recibe ahora cambien. Cuando se inscribe en Health Net Cal MediConnect, usted y su equipo de atención trabajarán juntos a fin de desarrollar un Plan de atención individualizado para tratar sus necesidades de salud y apoyo, que refleje sus preferencias y objetivos personales.

Además, si toma algún medicamento que requiere receta médica de Medicare Parte D que Health Net Cal MediConnect normalmente no cubre, puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos a hacer la transición a otro medicamento o a obtener una excepción para que Health Net Cal MediConnect cubra su medicamento, si es médicamente necesario.

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Preguntas frecuentes Respuestas¿Puede consultar al mismo médico que está consultando ahora?

Por lo general, ese es el caso. Si sus proveedores (incluidos médicos y farmacias) trabajan con Health Net Cal MediConnect y tienen un contrato con nosotros, usted puede continuar con ellos. Los proveedores que tienen un contrato con nosotros están “dentro de la red”. Usted debe usar los proveedores que se encuentran dentro de la red de Health Net Cal MediConnect. Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores que se encuentran fuera del Plan Health Net Cal MediConnect. Para obtener más información acerca de consultar a proveedores fuera de la red de Health Net Cal MediConnect, llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect.

Para averiguar si sus médicos se encuentran en la red del plan, llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores de Health Net Cal MediConnect.

Si Health Net Cal MediConnect es nuevo para usted, trabajaremos con usted para desarrollar un Plan de Atención individualizado para satisfacer sus necesidades. Puede continuar con sus médicos actuales hasta por 6 meses si ellos brindan servicios que Medicare cubriría. También puede continuar con sus médicos hasta por 12 meses si ellos brindan servicios que Medi-Cal cubriría.

¿Qué sucede si necesita un servicio, pero nadie en la red de Health Net Cal MediConnect puede brindarlo?

A la mayoría de los servicios los brindarán nuestros proveedores de la red. Si usted necesita un servicio que no puede ser brindado dentro de nuestra red, Health Net Cal MediConnect pagará el costo de un proveedor fuera de la red.

¿Dónde se encuentra disponible Health Net Cal MediConnect?

El área de servicio para este plan incluye: San Diego County, CA. Para inscribirse en el plan, usted debe vivir en esta área.

¿Paga una cantidad mensual (también llamada prima) conforme a Health Net Cal MediConnect?

No pagará ninguna prima mensual a Health Net Cal MediConnect por su cobertura de la salud.



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Preguntas frecuentes Respuestas¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Health Net Cal MediConnect antes de que pueda obtener un servicio o medicamento específico o de que pueda consultar a un proveedor fuera de la red. Es posible que Health Net Cal MediConnect no cubra el servicio o medicamento si no obtiene aprobación.

Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no es necesario que obtenga la aprobación antes. Health Net Cal MediConnect puede proporcionarle una lista de los servicios y procedimientos que requieren una autorización previa de Health Net Cal MediConnect antes de que se brinde el servicio.

¿Qué es una referencia? Una referencia significa que su proveedor de atención primaria debe aprobarlo para consultar a otra persona que no sea el proveedor de atención primaria. Si no obtiene aprobación, es posible que Health Net Cal MediConnect no cubra los servicios. Hay ciertos especialistas para los que no necesita una referencia, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información acerca de cuándo es necesaria una referencia, consulte el Manual del Afiliado.

¿Qué es la Ayuda Adicional? La Ayuda Adicional es un programa de Medicare que le ayuda a reducir sus costos del programa de medicamentos que requieren receta médica, como los copagos. Los copagos de sus medicamentos que requieren receta médica conforme a Health Net Cal MediConnect ya incluyen la cantidad de Ayuda Adicional para la que califica. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

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Preguntas frecuentes Respuestas¿Con quién deberá comunicarse si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda?

Si tiene preguntas generales o preguntas acerca de nuestro plan, servicios, facturación o tarjetas de afiliados, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect.

Llame al: 1-855-464-3572 Las llamadas a este número son gratuitas. Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. Puede solicitar información en otros formatos, como braille, en letras grandes o en audio.

El Departamento de Servicios al Afiliado también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés.

TTY: 711 Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada.

Las llamadas a este número son gratuitas. Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil.

Si tiene preguntas acerca de su salud, llame a la línea de consultas médicas.

Llame al: 1-800-893-5597 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Servicios para personas con problemas auditivos y del habla o TTY/TDD: 1-800-276-3821

Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada.

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.



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Preguntas frecuentes Respuestas¿Con quién deberá comunicarse si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda? (continúa)

Si necesita servicios de salud del comportamiento inmediatos, llame a la Línea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento.

Llame al: 1-855-464-3572 Las llamadas a este número son gratuitas. Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil.

TTY: 711 Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada.

Las llamadas a este número son gratuitas. Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil.

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En el siguiente cuadro se muestra un resumen rápido de los servicios que puede necesitar, sus costos y las reglas sobre los beneficios.

Necesidad o problema de salud

Servicios que puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red

Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre beneficios)

Desea consultar a un médico

Consulta para tratar una lesión o enfermedad

$0 Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no es necesario que obtenga la aprobación antes. Para las consultas de rutina, es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red.

Consultas de bienestar, como una consulta física

$0 Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses.

Transporte al consultorio del médico $0 Transporte no médico (por sus siglas en inglés NMT): Hasta 30 viajes de ida a ubicaciones aprobadas del plan por vehículo de pasajeros, taxi u otras formas de transporte público/privado por año. Es posible que se apliquen los requisitos de referencias.Transporte médico que no sea de emergencia (por sus siglas en inglés, NEMT): necesario para obtener servicios médicos cubiertos y si su afección médica no le permite viajar por autobús, vehículo de pasajeros, taxi u otra forma de transporte público o privado. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Atención de especialistas $0 Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Se requiere una referencia para especialistas de la red (para ciertos beneficios).

Atención para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe

$0 No se requiere una referencia ni autorización previa para las vacunas contra la gripe o la neumonía. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa para otros servicios.

Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” (solo una vez)

$0 Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede realizar una consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” o una Consulta Anual de Bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede obtener una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses.



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Necesita realizarse exámenes médicos

Pruebas de laboratorio, como un análisis de sangre

$0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Rayos X u otras imágenes, como tomografías (CAT, por sus siglas en inglés)


Pruebas de detección, como prueba para detectar cáncer

$0 Dependiendo del servicio, es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección

Medicamentos genéricos (que no son de marca)

De $0 a $2.95 por un suministro de 30 días.

Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect.

Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta minorista de la red y farmacias de compra por correo.

Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista.

Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro para hasta 90 días. El costo es el mismo que el de un suministro de un mes.

Cobertura Catastrófica Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen $4,850, usted pagará $0 por los medicamentos que se encuentren en el formulario de su plan.

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Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección(continúa)

Medicamentos de marca Copago de $0 a $7.40 por un suministro de 30 días.

Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect. Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta minorista de la red y farmacias de compra por correo.Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista.Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro para hasta 90 días. El costo es el mismo que el de un suministro de un mes.Cobertura Catastrófica Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen $4,850, usted pagará $0 por los medicamentos que se encuentren en la lista de medicamentos de su plan.

Medicamentos de venta libre $0 Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect.

Medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte B

$0 Los medicamentos de la Parte B incluyen los medicamentos que le proporciona su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales contra el cáncer y algunos medicamentos que se utilizan con cierto equipo médico. Para obtener más información sobre estos medicamentos, consulte el Manual del Afiliado. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.



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Necesita terapia después de un derrame cerebral o accidente

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

$0 La fisioterapia, la terapia ocupacional y los servicios de patología del lenguaje y del habla médicamente necesarios están cubiertos.

Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Necesita atención de emergencia

Servicios de sala de emergencias $0 Puede recibir atención médica de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios.

No se requiere autorización previa.

No se encuentran cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener detalles.

Servicios de Ambulancia $0 No se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia de emergencia dentro y fuera de la red.

Para los servicios de ambulancia que no son de emergencia se aplican reglas de autorización previa.

Atención de Urgencia $0 Puede recibir atención de urgencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios.

No se requiere autorización previa.

La atención de urgencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

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Necesita atención hospitalaria

Hospitalización $0 No hay límites para la cantidad de días médicamente necesarios cubiertos por el plan para cada hospitalización.

Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital.

Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red.

Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa para las hospitalizaciones que no son de emergencia.

Atención de un médico o cirujano $0 La atención de un médico o cirujano se brinda como parte de su hospitalización.



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Necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales de salud

Servicios de rehabilitación $0 Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios La fisioterapia, la terapia ocupacional y los servicios de patología del lenguaje y del habla médicamente necesarios están cubiertos.


Servicios de Rehabilitación Pulmonar y Cardíaca Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Equipo médico para atención en el hogar $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Atención de enfermería especializada $0 Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) No hay límites para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización en un SNF.

No se requiere una hospitalización previa. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Cuidado de la Salud en el Hogar Incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación médicamente necesarios.

Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.

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Necesita cuidados de la vista

Exámenes de la vista $0 Exámenes de la vista médicamente necesarios para el diagnóstico y tratamientos de enfermedades y afecciones de la vista, incluido un examen de detección de glaucoma una vez al año para personas en riesgo. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Hasta 1 examen de la vista de rutina suplementario por año.Anteojos o lentes de contacto $0 Un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto después

de una cirugía de cataratas. Es posible que se apliquen las reglas de referencia.

Límite de cobertura del plan de $100 por lentes y accesorios suplementarios (anteojos o lentes de contacto) cada dos años.

Necesita servicios de audición

Exámenes de la audición $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.Aparatos auditivos $0 Se limita a los servicios cubiertos por Medi-Cal. El beneficio por los

servicios de audífonos se limita a $1,510 por año fiscal. El límite no se aplica a las beneficiarias que están embarazadas o que residen en un centro de enfermería especializada.

Es posible que se apliquen las reglas de referencia.

Usted tiene una afección crónica, como diabetes o enfermedades cardíacas

Servicios para ayudarle a administrar su enfermedad


Servicios y suministros para la diabetes $0 Capacitación para el autocontrol de la diabetes.

Suministros para el control de la diabetes.

Zapatos terapéuticos o plantillas.

Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a fabricantes, productos o marcas específicos.




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Tiene una condición de salud mental

Servicios de salud mental o del comportamiento

$0 Consulta de terapia individual.

Consulta de terapia grupal.

Consulta de terapia individual con un psiquiatra.

Consulta de terapia grupal con un psiquiatra.

Servicios del programa de hospitalización parcial.


Tiene un problema de abuso de sustancias

Servicios de abuso de sustancias $0 Atención Hospitalaria para Pacientes Hospitalizados Incluye servicios por abuso de sustancias y servicios de rehabilitación.

No hay límites para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.



Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios Consulta individual para tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios.

Consulta grupal para tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios.


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Necesita servicios de salud mental a largo plazo

Atención para pacientes hospitalizados para personas que necesitan cuidado de la salud mental

$0 Le corresponden hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica de por vida. Los servicios de atención hospitalaria psiquiátrica solo se tienen en cuenta para calcular la limitación de por vida de 190 días si se cumplen algunas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se ofrecen durante una internación en un hospital general.

El plan cubre 60 días de reserva de por vida.



Instituto para Enfermedades Mentales para personas de 65 años o mayores Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Comuníquese con el plan para obtener detalles.

Necesita equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)

Sillas de ruedas $0


(Nota: Esta no es una lista completa del DME o suministros cubiertos. Comuníquese con el plan para obtener detalles).

Bastones $0Muletas $0Andadores $0Oxígeno $0



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Necesita ayuda para vivir en su casa

Comidas entregadas en su casa $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.


Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP, por sus siglas en inglés) para afiliados elegibles.

Servicios en el hogar, como limpieza y tareas domésticas

$0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.


Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) o Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, por sus siglas en inglés) para afiliados elegibles.

Cambios en su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas.




Asistente para el cuidado personal (Es posible que pueda contratar a su propio asistente. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener más información).



Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) para afiliados elegibles.

Capacitación para ayudarle a obtener un trabajo pagado o no pagado

Sin cobertura. Sin cobertura.

Servicios de cuidado de la salud en el hogar



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Necesita ayuda para vivir en su casa (continuación)

Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta



Exención a los Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS, por sus siglas en inglés), al programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) o los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) para afiliados elegibles.

Servicios diurnos para adultos u otros servicios de asistencia



Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) para afiliados elegibles.

Necesita un lugar para vivir con personas disponibles para ayudarle

Residencias con atención personalizada u otros servicios de vivienda


Es posible que se apliquen los requisitos de referencias. Comuníquese con el plan para obtener detalles.

El plan le ayudará a coordinar los servicios ofrecidos a través de otras organizaciones como programas o Centros de Vida Independiente o como los Programas de Exención de Residencias con Atención Personalizada. Comuníquese con el plan para obtener detalles.

Atención en una casa de reposo $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.


Su cuidador necesita un descanso

Atención de relevo $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.





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Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnectEsta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado para obtener información sobre otros servicios cubiertos.

Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect

Sus costos para proveedores dentro de la red

Servicios quiroprácticos $0Las consultas a quiroprácticos son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo).


Servicios de podiatría $0Las consultas de podiatría son para el cuidado de los pies médicamente necesario.

Es posible que se apliquen las reglas de referencia.

Prótesis $0Suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos.


Cremas y pañales para la incontinencia $0Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.

Enfermedad y afecciones renales $0• Diálisis para pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios y en el hogar.

El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan por un período corto. Puede recibir estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.

• Servicios de educación para enfermedades renales.


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Educación/Bienestar y otros Beneficios Suplementarios $0El plan cubre los siguientes beneficios suplementarios de programas de educación/bienestar:

• Educación sobre la Salud

• Beneficios nutricionales/dietéticos

• Sesiones adicionales de asesoramiento para dejar de fumar y utilizar tabaco

Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa para las consultas de Educación sobre la Salud, de Beneficio nutricional/dietético y para Dejar de fumar y de Consumir tabaco.

• Línea directa de enfermería

Orientación para dejar de fumar para mujeres embarazadas

$0


Administración de casos $0Comuníquese con el plan para obtener detalles.

Servicios de planificación familiar $0Comuníquese con el plan para obtener detalles.




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Servicios de residentes de Centros de Enfermería Especializada

$0Residentes de Centros de Enfermería Especializada:• Cuidado quiropráctico y Cuidado de los pies• Cobertura dental y de la Vista• Acupuntura• Exámenes auditivos y audífonosEs posible que se apliquen las reglas de autorización previa.Comuníquese con el plan para obtener detalles.

Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) $0Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.Los afiliados que califiquen pueden recibir hasta 283 horas de IHSS al mes.Comuníquese con el plan para obtener detalles.

Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP)

$0Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.Comuníquese con el plan para obtener detalles.Límite de cobertura del plan de $4,285 por año para el Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP).


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Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi-Cal Sus costosAlgunos servicios de atención en un hospicio $0Transiciones Comunitarias de California (CCT, por sus siglas en inglés), servicios de coordinación previos a la transición

$0

Determinados servicios dentales, incluidos limpieza, empastes y dentaduras postizas completas.

Servicios que están cubiertos para el Programa Dental Medi-Cal no se le cobran a usted. Sin embargo, usted es responsable por su participación en el monto del costo, si corresponde. Usted es responsable por el pago de servicios no cubiertos por su plan ni por Medi-Cal.

Beneficios cubiertos fuera de Health Net Cal MediConnectEsta no es una lista completa. Llame a Servicios al afiliado para recibir más información sobre otros servicios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect pero que están disponibles a través de Medicare o Medi-Cal.



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Servicios que Health Net Cal MediConnect, Medicare y Medi-Cal no cubren Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener información sobre otros servicios excluidos.

Servicios que Health Net Cal MediConnect, Medicare y Medi-Cal no cubrenServicios que no son “razonables ni necesarios” de acuerdo con los estándares de Medicare y Medi-Cal, a menos que dichos servicios estén enumerados por nuestro plan como servicios cubiertos.Medicamentos, artículos y tratamientos médicos y quirúrgicos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare, por nuestro plan o conforme a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare. Los tratamientos y términos experimentales son aquellos que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.Procedimientos o servicios optativos o voluntarios para propósitos de mejora (incluidos los que tienen como fin tratar la pérdida de peso, el crecimiento del cabello, el desempeño sexual, el rendimiento atlético, las cuestiones cosméticas, el envejecimiento y el rendimiento mental), excepto cuando se necesitan por razones médicas.Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético, a menos que se necesite debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene la forma adecuada. Sin embargo, el plan pagará la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y el tratamiento del otro seno para igualarlo.Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos que no requieren receta médica.Servicios de acupuntura, excepto el tratamiento realizado para prevenir, modificar o aliviar la percepción de dolor crónico, intenso y persistente producto de una condición médica generalmente reconocida para residentes de centros de enfermería y beneficiarios por embarazo.

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Sus derechos como afiliado del plan Como afiliado de Health Net Cal MediConnect, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser sancionado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidado de la salud. Le informaremos acerca de sus derechos al menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte el Manual del Afiliado. Sus derechos incluyen, entre otros, los siguientes:

• Usted tiene derecho a que lo traten con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye lo siguiente:– Derecho a recibir servicios cubiertos independientemente de

su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética, capacidad de pago o capacidad para hablar inglés.

– Derecho a solicitar información en otros formatos (p. ej., disco de audio, letras grande, casete, Braille).

– Derecho a estar libre de todo tipo de restricción o reclusión.– Derecho a que los proveedores de la red no le cobren.– Derecho a que se respondan sus preguntas e inquietudes de

manera completa y con cortesía.

• Usted tiene el derecho a recibir información sobre el cuidado de su salud. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted comprenda. Estos derechos incluyen poder obtener información sobre lo siguiente:– Descripción de los servicios que cubrimos.– Cómo obtener los servicios.– Cuánto le costarán los servicios.– Nombres de los proveedores de cuidado de la salud y

administradores de atención.

• Tiene derecho a tomar decisiones relacionadas con su atención, incluido rechazar un tratamiento. Esto incluye los siguientes derechos:

– Derecho a elegir a un Proveedor de Atención Primaria (PCP), y a cambiar su PCP en cualquier momento.

– Derecho a consultar a un proveedor de cuidado de la salud femenina sin una referencia.

– Derecho a obtener sus servicios y medicamentos cubiertos de manera rápida.

– Derecho a conocer todas las opciones de tratamiento, independientemente de su costo o de si están cubiertas.

– Derecho a rechazar un tratamiento, incluso si su médico le aconseja lo contrario.

– Derecho a dejar de tomar el medicamento. – Derecho a pedir una segunda opinión. Health Net

Cal MediConnect pagará el costo de la consulta para una segunda opinión.

– Derecho a crear o aplicar una instrucción previa, como un testamento o una carta poder de representación en cuestiones de cuidado de la salud.



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• Usted tiene derecho a acceder a la atención de manera oportuna y sin barreras de acceso físicas ni comunicativas. Esto incluye los siguientes derechos:– Derecho a recibir atención médica de manera oportuna.– Derecho a poder entrar y salir del consultorio del proveedor

de cuidado de la salud. Esto significa acceso sin barreras para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley para los Estadounidenses con Discapacidades.

– Derecho a contar con intérpretes para que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de salud. Llame al 1-855-464-3572 (TTY: 711) si necesita ayuda con este servicio.

• Usted tiene derecho a buscar atención de emergencia y de urgencia cuando la necesite. Esto significa lo siguiente:– En un caso de emergencia, usted tiene derecho a recibir servicios

de emergencia, las 24 horas del día, los siete días de la semana, sin aprobación previa.

– Usted tiene derecho a consultar a un proveedor de atención de emergencia o de urgencia fuera de la red, cuando sea necesario.

• Usted tiene derecho a esperar confidencialidad y privacidad. Esto incluye lo siguiente:– Tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus expedientes

médicos de una forma que pueda comprenderlos y tiene derecho a solicitar que se cambien o corrijan sus expedientes.

– Tiene derecho a que su información personal sobre la salud se mantenga en privado.

• Tiene derecho a presentar quejas sobre la atención y servicios cubiertos. Esto incluye los siguientes derechos:

– Presentar una queja o queja formal contra nosotros o sus proveedores. También tiene derecho a apelar ciertas decisiones nuestras o de sus proveedores.

– Tiene derecho a solicitar al Departamento de Atención Médica Administrada de California una Revisión Médica Independiente de los servicios y artículos de Medi-Cal que sean de naturaleza médica.

– Tiene derecho a solicitar al estado de California una Audiencia Imparcial ante el Estado.

– Tiene derecho a recibir un motivo detallado de por qué se le denegaron los servicios.

Para obtener más información acerca de sus derechos, puede consultar el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Si tiene preguntas, también puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect.

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Si tiene una queja o considera que deberíamos cubrir algo que denegamos:Si tiene una queja o considera que Health Net Cal MediConnect debería cubrir algo que denegamos, llame a Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3572 (TTY: 711). Puede apelar nuestra decisión.

Si tiene preguntas acerca de las quejas y apelaciones, puede consultar el Capítulo 9 del Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect.

Si tiene un problema, una inquietud o preguntas relacionadas con sus beneficios o atención, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect al 1-855-464-3572 (TTY: 711).

Si sospecha de fraude:La mayoría de los profesionales y las organizaciones de cuidado de la salud que brindan servicios son honestos. Lamentablemente, es posible que algunos sean deshonestos.

Si considera que un médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, comuníquese con nosotros.

• Llámenos al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Los números de teléfono aparecen en la portada de este resumen.

• O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Línea directa de fraude y abuso del Departamento de Servicios de Cuidado de la Salud de California al 1-800-822-6222 u Oficina del Departamento de Justicia de la Oficina del Fiscal General de Fraude y Abuso de Ancianos de Medi-Cal al 1-800-722-0432. Su llamada es gratuita y confidencial.

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