10 Osteoporosis

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

10 Osteoporosis

Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.

Autor:

Dra. Cristina Carbonell Abella Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vía Roma. Barcelona.

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

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ISBN: 978-84-7867-196-0

CAPÍTULO 10Osteoporosis

Dra. Cristina Carbonell Abella Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vía Roma. Barcelona.

Introducción 5

Definición 5

Epidemiología 6

Fisiopatología 6

Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis 7

Diagnóstico 12

Prevención 15

Tratamiento 16

¿A quién tratar? 25

Bibliografía 26

Introducción

Laosteoporosisesunprocesocrónicoyprevalentequeconstituyeunproblemadesaludpública,conimportanterepercusiónmédica,porlamorbi-mortalidadqueconlleva,ysocioeconómica,porlosgastosdirectoseindirectosquegenera.Cabeesperarqueconloscambiosdemográficosqueestamosviviendoyelenvejecimientopoblacio-nal,sinoseintervieneahoraenlaprácticaclínica,elnúmerodepacientesquesufriránalmenosunafracturairáaumentando en un futuro próximo.

Este es un proceso silente, a menudo no hay signos ni síntomas previos que nos alerten de su presencia hasta que acontece la fractura. Son estas fracturas las que dan relevancia clínica a la enfermedad: más de la mitad de las mujeresyunterciodelosvaronesexperimentaránfracturasosteoporóticasalolargodesuvida.

Dejadaasulibreevolución,sigueuncursocrónicoyprogresivo,dondelaaparicióndefracturasincrementanota-blementeelriesgodenuevasfracturasenotraslocalizaciones,coneldeterioroconsecuenteenlacalidaddevidade los pacientes.

Pero tenemos una oportunidad para modificar este curso de la enfermedad, mediante medidas de prevención que eviten la pérdida de masa ósea y reduzcan el riesgo de fracturas, y mediante el tratamiento de los pacientes con osteoporosis con este mismo fin.

Cuandounapatologíaalcanzalamagnituddelaosteoporosisesimprescindiblelaimplicacióndetodoslosprofe-sionalesdelasaludparasuabordaje.

LamayoríadelospacientesconosteoporosisdeberíanpoderseratendidosenAtenciónPrimaria.Paraello,losmédicosdebendotarsedeconocimientos,habilidadesyherramientasdiagnósticasquepermitanelcorrectoma-nejodeestospacientes.Habrádeterminadascircunstanciasqueaconsejaránladerivacióndelpacientealnivelespecializado.

Definición

En 1993, la Conferencia de Desarrollo y Consenso en Osteoporosis la definió como una enfermedad sistémica esquelética,caracterizadaporunabajamasaósea(MO)yundeteriorodelamicroarquitecturadeltejidoóseo,queproduceunaumentodelafragilidadóseay,comoconsecuencia,unincrementodelriesgodefracturas(1).

Unañomástarde,en1994,laOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)decidióestablecerunadefiniciónoperati-vadeosteoporosisconfinalidadesepidemiológicasbasadaenlamedicióndeladensidadmineralósea(DMO)(2).SitenemosencuentaquelaMOenlapoblaciónsigueunadistribuciónnormal,losvaloresdeDMOseexpresanenformadevaloresabsolutos(g/cm2)yendesviacionesestándar(DE)enrelaciónaunapoblacióndereferencia(escalasTyZ).LaescalaTrepresentaelnúmerodeDEqueunvalordelaMOestápordebajooporencimadelvalormediodelapoblaciónjoven,mientrasquelaescalaZserefiereaindividuosdelamismaedad.

Cada disminución de 1 DE en la DMO en cuello femoral duplica el riesgo de fractura.

Así, se definió:

Normal:elvalordecontenidomineralóseo(CMO)odensidadmineralósea(DMO)delpacienteessuperiora–1desviaciónestándar(DE)respectoalvalordereferenciadeladultosano.

Osteopenia:elvalordeCMOoDMOdelpacienteestácomprendidoentre1DEy2,5DEpordebajodelamediadereferenciadeladultojovendelmismosexo.

Osteoporosis:elvalordeCMOoDMOdelpacientesesitúapordebajode2,5DErespectoalamediaderefe-renciadeladultojovendelmismosexo.Implicaunelevadoriesgodefractura.

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Osteoporosisseveraoestablecida:cuando,juntoaunaDMOdeosteoporosis,elpacientepadecefracturaóseapor fragilidad.

Epidemiología

Laosteoporosisafectaaunadecadacuatromujeresyaunodecadaochovaronesapartirdelos50años.Laincidenciaaumentadeformasignificativaenlasmujeresdespuésdelamenopausia.

EnEspaña,segúndatosdeDíaz(3),laprevalenciadeosteoporosisdensitométricaenmujeresaumentaprogresi-vamenteconlaedad:anivellumbar,desdeun4,3%paraelgrupodeedadde45-50años,hastaun40%paralasmayoresde70años.Anivelfemoral,hallaun5,7%enladécadadelos60yhastaun24,2%enmayoresde70 años.

Las fracturas por fragilidad son el signo característico de la osteoporosis, y aunque pueden afectar a cualquier hueso,sonespecialmentefrecuentesencolumna,caderayantebrazodistal.

Elriesgodesufrircualquierfracturaenunamujerderazacaucásicaesdel40%,locualesequivalentealriesgode cáncer de mama, ovario y endometrio asociados. El riesgo de fractura se incrementa de 1,5 a 3 veces por cada DEenladensitometría.Laprevalenciadefracturasvertebralesennuestropaís(4)enmenoresde65añosesdel12,1%enmujeresydel19,7%envarones.Enmayoresde65años,41,5y25%,respectivamente.

Laprevalenciadefracturadecaderaenmayoresde50añosesde1,3-1,9casos/1.000habitantesyaño(5,6).Lamortalidadagudaesdel6,8%yenelprimerañodehastael30%.

Lafracturaosteoporóticatieneunaimportanterepercusiónnosolamentemédicasinotambiénsocialyeconómi-ca.EnEspañasehacalculadoque,trasunafracturadecadera,soloel20%delossupervivientesseránindepen-dientes,el29%precisaráayudadomiciliariayel51%dependerádeuncentrodecrónicos.

Fisiopatología

Elhuesoesuntejidoconectivoformadoporunamatrizextracelularmineralizadaycélulasespecializadas,lososteoblastos,lososteoclastosylososteocitos.Esuntejidovivoconnotableactividad,enconstanteprocesoderemodelado. El principal componente orgánico de la matriz es el colágeno tipo I, que le confiere propiedades de elasticidad al hueso y el resto proteínas no estructurales. El componente inorgánico lo constituyen los cristales de hidroxiapatita, que le confieren dureza y resistencia. De esta forma consigue el hueso desarrollar sus funcio-nesmecánicas,desoportedelorganismo,alavezquepermiteeldesplazamientodelcuerpo.Tambiéntieneunaimportantefunciónmetabólicaenlaregulaciónyhomeostasisdelcalcioplasmáticoydeotroselementosinorgánicos.

La integridad del esqueleto adulto se mantiene mediante este proceso de remodelado, durante el cual el hueso viejoeseliminadoporlososteoclastosyposteriormentesustituidoporhuesonuevoformadoporlososteoblastos.Estosucedeenlasunidadesderemodeladoóseo.Encondicionesnormales,lascantidadesresorbidasyformadasson similares.

Elrecambioóseoestádeterminadoporelnúmerodeunidadesderemodeladopresentesenlasuperficieóseaenundeterminadomomento,mientrasqueelequilibriodelremodeladodependedelascantidadesdehuesoresorbidasyformadasencadaunidadremodeladora.Laregulacióndelremodeladoescompleja,implicaafuerzasmecánicas,inducidasporlaactividadfísica,hormonassistémicascalciotrópicas(parathormona–PTH–,tiroxina,esteroidesgonadales)yfactoreslocales(interleukina1y6).

Durantelamenopausiaseproduceunaumentodelrecambioóseoyundescensodelaformaciónóseadentrodelas unidades de remodelado individuales, lo que provoca una rápida pérdida ósea.

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LaMOencualquieredadeselresultadodedosvariables:lacantidaddehuesoacumuladoduranteelcrecimiento(picodemasaósea)ylaconsecuenteproporcióndehuesoperdido.Enelserhumano,ladensidadóseaaumentaduranteelperiododecrecimientoycontinúasuincrementoinclusodespuésdequeelcrecimientoenalturasedetenga,alcanzandoelmáximoalaedadde25-30añosparaelhuesotrabecularyalaedadde35-40añosparaloshuesosdecomposicióncortical.Secalculaun90%deacumulacióndelamasaóseahastalos20añosyun10%adicionalentrelos20y35.Apartirdelos35años,seiniciaunapérdidalentayprogresiva,ligadaalenvejecimiento,queenlamujerseaceleradeformaimportantetraslamenopausia.Alolargodesuvidalamujerpierdealrededordel50%delhuesotrabecularyun35%delcortical,mientrasqueenelvarónlaspérdidassonun tercio de las descritas.

Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis

La osteoporosis es prevalente, pero al ser asintomática, a menudo no se diagnostica hasta que acontece una fractura clínica. Cada día, un médico de AP puede ver en su consulta de dos a tres pacientes con osteoporosis. Resultamuyútilconocercuálessonlosfactoresderiesgo(FR)asociadosaestetrastorno.Porunlado,nosvanapermitir identificar pacientes con elevado riesgo de fractura, y a la vez, instaurar medidas preventivas para evitar su aparición.

Durantemuchosaños,lainvestigacióndelaosteoporosishaestadocentradaenlaDMO,sinembargo,enlosúltimosañoshayuncrecienteinterésporlosFR.SibienlaDMOconstituyeelFRindependientemedibleconma-yorpoderpredictivodefractura,enlaevaluacióndelriesgodefracturadebenconsiderarseotros.UnabordajeglobaldelosprincipalesFRdeosteoporosisydefracturapermiteunamejoraproximaciónalriesgoabsoluto,noobviandoquelafracturaes“multifactorial”(figura1).

Diversos estudios epidemiológicos a gran escala han permitido identificar cuáles son los principales FR relacionadosconlaosteoporosisylafractura.Sehanelaboradolargaslistas,peroesobligadasuclasifi-caciónendistintosgruposparasistematizarsuinvestigaciónenlaconsultadiaria(8-12).

La importancia relativa de cada factor de riesgo va a ser distinta en las diferentes etapas de la vida, y tambiénsegúnlalocalizacióndelafracturaqueanalicemos.Porejemplo,paraelriesgodefractura

Figura 1. Factores de riesgo de osteoporosis/fractura osteoporótica.

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decaderaenunamujeranciana,tienengranrelevancialosFRrelacionadosconlascaídas,mientrasqueparalafracturavertebral,enmujeresmásjóvenes,resultarámásimportantelaresistenciaóseadisminuida(unabajamasaósea)(tabla1).

Adaptada de Osteoporos Int 1999.

Tabla 1. Factores de riesgo de fractura de cadera.

Edad

Factores esqueléticos Otros factores Factores relacionados con las caídas

Masa ósea. Edad. Función neuromuscular.

Geometría ósea. Factores genéticos. Deterioro cognitivo.

Microarquitectura. Fractura previa. Agudeza visual.

Estructura mineral. Antecedente familiar de fractura. Polimedicación.

Remodeladoóseo. Pesoycambiosenelpeso. Comorbilidad.

Talla. Alteracióndelequilibrio.

Saludpercibida. Mecanismodecaída(direcciónyfuerzadelimpacto).

Movilidad.

Factores de riesgo predictores de baja masa ósea

No modificables

La edad: es uno de los principales FR. La masa ósea aumenta durante las tres primeras décadas de la vida, alcan-zando el denominado pico de masa ósea. Va a ser este el principal determinante de la DMO a lo largo de la vida. Enlaedadadultaseinicialapérdidaprogresivademasaósea.Enlasmujeresseveráaumentadaenlaprimeradécada tras la menopausia y posteriormente continuará, consecuencia de la edad, pero a un ritmo muy inferior.

En los distintos estudios epidemiológicos se ha constatado que la prevalencia de osteoporosis aumenta con la edad. Por cada década el riesgo de fractura aumenta entre 1,4 y 1,8 veces.

Elsexo:lasmujerespresentanmayorriesgodeosteoporosis.Loshuesossondemenortamañoyelpicodemasaóseaesinferioralalcanzadoporlosvarones.Además,lasmujerestienenunamayortasadepérdida,aumentada en la posmenopausia reciente, y tienen una mayor expectativa de vida.

Laraza:lasmujeresderazablancatienen2,5vecesmayorriesgodepresentarosteoporosisquelasderazanegra.EstastienenunamayorDMOatodaslasedades,debidoaunmayorpicodemasaóseayunamenortasa de pérdida.

Genética.Historiafamiliardeosteoporosis:elpicodemasaóseavienedeterminadoenun70-80%genética-mente,elrestoestámoduladoporfactoreshormonalesyambientalesodeestilodevida.AquelloshombresymujeresconhistoriafamiliardeosteoporosispresentanunaDMOmenorquelapoblacióndelasmismascaracterísticas sin el antecedente familiar.

Factores modificables

Elpeso:elbajopeso,másconcretamenteuníndicedemasacorporal(IMC)inferiora19olapérdidadepesorespectoaladultojoven,esindicativodeBMO(13,14).

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Tabaquismo:lospacientesfumadorestienenunamenorDMO.Esteefectoesdosis-dependiente,peroesre-versible.Eltabacoejerceunefectodirectosobreelhuesoytambiéninfluyesobrelosniveleshormonalesquemodulan el remodelado.

El hipogonadismo: es un factor de riesgo importante de osteoporosis en los dos sexos.

Las situaciones de déficit estrogénico se asocian a mayor tasa de pérdida de masa ósea. Esto acontece en la menopausiaprecoz,menopausiaquirúrgicaoperiodosdeamenorreaprolongadosantesdelamenopausia,ya sean de causa primaria o secundaria a procesos como la anorexia nerviosa, hiperprolactinoma, amenorrea inducidaporelejerciciofísico,enfermedadescrónicas,etc.

Enelvarón,elhipogonadismotambiénpuedeserpordiversascausas:síndromesgenéticos,comoelsíndromedeKlinefelter,laalteracióndelejehipotálamo-hipofisario-gonadal,lahiperprolactinemia,olacastraciónqui-rúrgicaofarmacológicaeneltratamientodelcáncerdepróstata.

Alimentación-dieta:ladietadebeserequilibrada,conaportesuficientedetodoslosnutrientes,sinexcesodeproteínas animales y correctas en calcio y vitaminas D y K. El calcio es fundamental para el correcto desarrollo y mantenimiento del esqueleto.

Lospacientescontrastornosalimentarios,tantoanorexianerviosacomobulimia,tienenmayorriesgodefrac-tura(de2a3veces)quelosquenolopadecen.

Ejerciciofísico:existeunarelacióndirectaypositivaentrelaprácticadeejerciciofísicohabitual,tantoenelmo-mentopresentecomoenlapasadainfancia-juventud,conlaDMO.Resultadosrecientesconfirmanquelaprác-ticadeejerciciofísicohabitualyprogramasdeentrenamientoengentemayorenlentecenlapérdidademasaósea,yasílapreservan.Además,labuenaformafísicapermiteunamejoragilidadymayorreacciónderespuestaanteimprevistos(caída).

Enfermedades y fármacos osteopenizantes: determinadas condiciones patológicas y consumo de fármacos se asocianapérdidademasaósea.Losprincipalesvienenreflejadosenlatabla2.

Tabla 2. Causas de osteoporosis secundaria.

Enfermedades endocrinas:

–Hipertiroidismo.

–Diabetesmellitus.

–Hipercortisolismo.

–Hipogonadismo.

–Hiperprolactinemia.

Enfermedadesdigestivas:malabsorción,enfermedaddeCrohn,gastritisyotras.

Enfermedadeshepáticas:insuficienciahepática,cirrosisbiliarprimaria(CBP).

Trasplantes.

Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.

Enfermedades reumáticas:

– Artritis reumatoide.

– Lupus eritematoso sistémico.

– Polimialgia reumática.

– Espondiloartropatías.

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Factores de riesgo predictores de fractura

Numerosos estudios pretenden identificar cuáles son los principales factores de riesgo de fractura. Incorporar la valoración de los factores de riesgo clínicos a la medición de la masa ósea en los modelos de predicción de riesgo de fracturas osteoporóticas ha sido un importante avance que nos ha de permitir detectar personas con elevado riesgodepadecerunafractura,enloscualeslaintervenciónpuedeserdecisiva.Tambiénpermitedesarrollarestra-tegiaspoblacionalesdeprevencióndefracturas,quedisminuyansuincidenciaenelfuturo.

Podemos considerar tres grupos de FR:

1. Factores esqueléticos relacionados con una resistencia ósea disminuida y otras características físicas.

2. Factores relacionados con el traumatismo o caída.

3. Otros factores de riesgo independientes de los anteriores cuya participación en la aparición de la fractura es compleja.

Losfactoresderiesgonodebenconsiderarseindependientesunosdeotrossinomásbienaditivos,ytenerpre-senteselcontextodeedadysexodelpaciente.Porejemplo,paraunamismadensidadmineralósea,notienenelmismoriesgodefracturaunamujerde55añosqueunademásde75años.

Factores esqueléticos

Los estudios prospectivos han demostrado que la densidad mineral ósea es el principal determinante del riesgo de fractura(15),perotambiénhayquetenerpresentequearaízdelasactuacionesfarmacológicassehaobservadoque modestos incrementos de la densidad mineral ósea consiguen reducciones superiores del riesgo de fractura. Esdecir,existenotrosfactoresesqueléticosquenosonlamasaóseayquejueganunpapelnodespreciableenlaproduccióndelafracturaosteoporótica.Porcadadescensode1desviaciónestándardelaDMO,pordebajodelamediadeladultojoven,elriesgodefracturaseduplica.Esteriesgosiempredebeevaluarseenelcontextodelaedaddelpacientequevaloramos.Elriesgoa10añospuedeserpequeño,aunconDMObajas,enpersonasjóvenesyconsiderableenmujeresde65omásaños.

AdemásdelaDMO,otrosfactoresesqueléticosinfluyenenelriesgodefractura,comosonlageometríaósea,lamicroarquitectura,laestructuramineralyelgradoderemodeladoóseo(16).

Factores relacionados con las caídas

Enlapatogénesisdelafracturadecaderayotrasfracturasperiféricasdebemosresaltarelpapeldelacaídaydelaintensidaddelimpactosobreunhuesoconresistenciacomprometida.Lamayoríadelasfracturasosteoporóticas

Tabla 2. Causas de osteoporosis secundaria (continuación).

Fármacos:glucocorticoides,anticonvulsivantes,citotóxicos,heparina,agonistasdelahormonaliberadoradegonadotropina(GNRH),inhibidoresdelaaromatasa.

Tóxicos:

– Alcohol.

–Tabaco.

Neoplasias:mielomamúltiple,metástasis,mastocitosis.

Otras:inmovilizaciónprolongada,malnutrición,sarcoidosisyhemoglobinopatías.

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sedesencadenantrasuntraumatismo.Aproximadamenteel30%delaspersonasmayoresde65añoscaencadaaño,porcentajequellegaal40%paralosmayoresde80años.Aproximadamenteun5%delascaídasvanaocasionar una fractura.

Diversosestudioshananalizadocuálessonlosprincipalesfactoresderiesgodecaídasenlapoblaciónanciana.Podemosdiferenciaralgunosfactoresmásprevalentesenlapoblaciónnoinstitucionalizadaoinstitucionalizada.Lasumadediferentesfactoresderiesgoaumentalaprobabilidaddecaída.Losancianosinstitucionalizadospre-sentanmayorestasasdefracturadecadera,conunriesgorelativode5,6sobrelosnoinstitucionalizados.

Enlapoblacióninstitucionalizada,losfactoresasociadosamayorfrecuenciadecaídassonladificultadenlamo-vilidad,eldeteriorocognitivo(estadomental),lahipotensiónortostática,lainestabilidadalabipedestaciónyelantecedentedeaccidentecerebrovascular.

Enlapoblaciónnoinstitucionalizadasepuedendiferenciarunosfactoresintrínsecos,relacionadosconelpaciente,y factores extrínsecos o del entorno, que van a favorecer las caídas.

Entre los factores de riesgo relacionados con las caídas destacan:

Lafunciónneuromuscular:lospacientesquenopuedenlevantarsedeunasillacincovecessinusarlosbrazostienenmayorriesgodefractura(riesgorelativo1,7;IC95%1,1-2,7).

Eldeteriorocognitivo:enunestudiocaso-control,eldeterioromentalaumentabaelriesgodefracturaenmásde 3 veces.

Elconsumodedeterminadosfármacos,comosedantes(benzodiazepinas)yanticonvulsivantes,tambiénpuedefacilitar la propensión a caídas.

Elmecanismodelacaída:enlaconsecuenciadeltraumatismoinfluyeladireccióndelimpacto(mayorriesgodefracturadecaderasisecaedeladosobrelacadera)ylaausenciaderespuestasprotectorasalacaída,hechorelativamentefrecuenteconelenvejecimiento.

Otros factores de riesgo

Antecedente de fractura previa

La fractura por fragilidad a partir de los 40-45 años constituye uno de los principales factores de riesgo para sufrir unanuevafractura.Suponeunainusualsusceptibilidadaunanuevafracturaypredicedemaneraimportantefracturas futuras. El incremento del riesgo oscila entre 1,5 y 9,5 veces, dependiendo de la edad del paciente, númerodefracturaspreviasylocalizacióndeestas,yesindependientedelamasaósea.Esteantecedenteesunaclaraindicaciónparaposteriorevaluaciónyposibleintervenciónterapéutica.

Este factor de riesgo afecta a los dos sexos, aunque es más acentuado en varones. El riesgo permanece aumenta-do al menos durante los siguientes 5 años tras la fractura inicial.

Lasmejorestudiadassonlasfracturasvertebrales(17-19),perotambiénsonbuenospredictoresdefracturalasdeotras localizaciones, como cadera, radio distal y otras, con incrementos del riesgo de hasta 4 veces.

LafracturadeCollestambiénaumentaelriesgodefracturavertebralydecadera(20,21).

Antecedente de fractura en familiar de primer grado

Lasmujerescuyasmadreshansufridounafracturadecadera,especialmentesiesantesdelos80añosdeedad,tienencomomínimoeldoblederiesgodesufrirunafracturadecaderaencomparaciónconlasmujeresqueno

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tienenesteantecedente(22).Esteincrementodelriesgoesindependientementedelamasaósea,delaalturaydel peso, y se ha relacionado con características especiales de la zona del fémur proximal que dependerían de la herencia,yquizástambiéndeunapropensiónfamiliaralascaídassobrelacadera.

Hayqueconsiderartodoslosantecedentesfamiliares(enfamiliaresdeprimergrado),nosoloenmujeressinotambiénenhombres.

Escalas de factores de riesgo en osteoporosis y fracturas osteoporóticas

Desde hace varios años, se están investigando escalas de riesgo, instrumentos de evaluación de riesgo, que permi-tanseleccionarsobrelabasedeunosfactoresderiesgoclínicos(FR),fácilesdeobtenerenlaconsultadiaria,alospacientestributariosdeunapruebadiagnóstica,comoeslamedicióndelamasaósea,paramejorarlaeficienciadelaprueba.

Alaparsehanelaborandoescalasderiesgodefractura.Adiferenciadelasanteriores,nopretendenserherra-mienta de preselección para densitometría, sino para evaluar el riesgo de fractura, con o sin la concurrencia de la medición de la masa ósea.

Elobjetivodeestasescalasnoesdiagnosticarosteoporosis,nisustituirladensitometríanieljuicioclínico.Preten-denserherramientasdepreselecciónquepermitanalclínicoidentificarmujeresasintomáticasconosteoporosis,antesdequepresentenunafractura.Lasmujeresqueyahanpadecidounafracturatienenunelevadoriesgodefracturarecurrenteydebenserderivadasparadensitometría,igualqueaquellasmujeresconFRdeosteoporosissecundaria,independientementedeestasescalas(tabla3).

Hoyporhoy,elelevadonúmerodemujeresconDMOnormalenlascategoríasdealtoriesgolimitaelusodeestasherramientascomoguíaparaeltratamientosinconfirmacióndiagnósticaconabsorciometríaradiológicadedobleenergía(DXA).Suaplicaciónprácticaeslapreseleccióndepacientes.

RecientementesehapublicadolaescalaFRAXbajoelauspiciodelaOMS.Pretendeserunaherramientaparaidentificarpacientesconriesgodefracturaa10años.SebasaenmodelosindividualesquecombinaneintegranfactoresderiesgoclínicosconelvalordelaDMOencuellofemoral.Proporcionanlaprobabilidaddefracturadecaderaydeotrasfracturasosteoporóticassuperioresa10años(23).

Diagnóstico

Clínica y diagnóstico

Laosteoporosisesunaenfermedadasintomática,laúnicamanifestaciónclínicaquepresentaeslafracturaporfragilidadysueleacontecerenfasesavanzadas.Lasfracturasmáscaracterísticassonlasdemuñeca,vértebrayfémur,perocualquierfracturaporfragilidaddebeserconsiderada.Seconsiderafracturaporfragilidadaquellaque ocurre tras caída desde la propia altura, excluyendo falanges de pies y manos y huesos de la cara.

Tabla 3. Escalas de FR de osteoporosis y fracturas.

a) Escalasderiesgodebajamasaósea(BMO): SCORE,ORAI,ABONE,SOFSURF,OST,OSTA,OSIRIS. En nuestro país: escala de Díez-Pérez y escala de Díaz Curiel.

b) Escalasderiesgodefractura: Índicedefractura,laMelton(MOF),laescaladeColon-EmericFRAX,q-Fracture, CAROC…

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Las fracturas de muñeca y cadera cursan con un cuadro de dolor agudo y requieren una actuación terapéutica temprana,ortopédicaoquirúrgica.Porelcontrario,másde2/3delasfracturasvertebralespasarándesapercibidasenelmomentodeproducirseyserándescubiertasposteriormenteenelestudiodeunalumbalgiaocomohallaz-go radiológico casual.

Actualmentenoserecomiendanlasestrategiasdecribadopoblacionalparaidentificaralospacientesconosteo-porosis,sinoquesepreconizalabúsquedaoportunística.Seaconsejaunaestrategiaderiesgo,esdecir,considerarla intervención dirigida a los que tienen mayor riesgo.

En la valoración del paciente con sospecha de osteoporosis hay que:

a) Descartarprocesosquepuedansimularunaosteoporosis(diagnósticodiferencialconosteomalacia,osteodis-trofiarenal,hiperparatiroidismo...).

b)Excluirlasosteoporosissecundariasaotraspatologías.

c) Identificarlosposiblesfactoresderiesgo.

d)Evaluarlagravedaddelaosteoporosis.Riesgodefractura.

1.Cuantificacióndelamasaósea(amenormasaósea,mayorriesgo).

2.Identificarfracturasprevias(lafracturavertebralduplicaelriesgodenuevasfracturasyladeCollesduplicaeldecaderaytriplicaelvertebral).

3.Identificarotrosfactoresderiesgodefractura independientesde lamasaósea(geometríadelcuellodelfémur,fragilidaddelanciano,inmovilización,polifarmacia,caídas).

4. Valoración de la tasa de pérdida de masa ósea.

Todoelloseharáatravésdelahistoriaclínica,conanamnesisyexploraciónfísica,ylaayudadellaboratorio,ra-diologíayotraspruebasparadeterminarlaDMO.

Historiaclínica:seinterrogaráespecíficamenteacercadeantecedentesfamiliaresdefractura,hábitoshigiénico-alimentarios y tóxicos, antecedentes personales, enfermedades concomitantes y tratamientos farmacológicos.

Se practicará un examen físico con peso, talla, valorando específicamente la pérdida de altura y la presencia de cifosisuotraalteracióndelaestáticadelacolumnavertebral,eltonoylafuerzamuscular,yelequilibrioylaagudezavisual.Laconstatacióndepérdidadealturade6cmenhistóricao>2cmenrecientedebehacernossospecharaplastamiento/fracturavertebral.

Pruebas diagnósticas

1.Determinacioneshematológicasybioquímicas:

Suelensernormalesenlaosteoporosisprimaria,peronosseránútilesparadescartarlasosteoporosissecundariasmás frecuentes.

Enlaanalíticasolicitaremos:hemogramacompleto,creatinina,glucemia,pruebashepáticas,calcemia,fosfore-mia, fosfatasa alcalina específica, proteinograma y calciuria en orina.

Enpacientesmayoresde65años,consospechadedéficitdevitaminaDporhábitosalimentariosy/oestilosdevida,seaconsejadeterminarla25(OH)vitaminaD.

Otrasdeterminacionesopcionalessegúnsospechaserían:tirotropina(TSH),PTH,gonadotropinasytestosterona.

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2.Marcadoresderecambioóseo:

Los marcadores de remodelado son productos de degradación del colágeno y otros que pueden ser encontrados ensuerouorinayreflejanlaactividadmetabólicadelhueso.

Proporcionaninformaciónsobrelastasasderesorciónyformaciónósea.Losmásfrecuentementeutilizadosvie-nenreflejadosenlatabla4.

Tabla 4. Marcadores de remodelado óseo.

Marcadores de resorción Marcadores de formación

Orina Hidroxiprolinaenorina24horas. Desoxipiridinolina, piridinolina. N-telopéptidos(NTx). C-telopéptidos.

Sangre Fosfatasa ácida tartrato resistente. Fosfatasa alcalina total Telopéptidos del colágeno I (crosslaps). Fosfatasa alcalina ósea. Osteocalcina. Propéptidos del colágeno I. Carboxiterminalyaminoterminal.

Enlaposmenopausiaseaprecianaumentosdelosmarcadoresderesorciónyformaciónalmismotiempo,obser-vándosecambiossimilaresenlasosteoporosisderecambioelevado,mientrasqueeltratamientoantirresortivoprovoca un descenso en la producción de estos.

Sinembargo,lasensibilidadyespecificidaddeestosmarcadoresnosonlosuficientementealtascomoparaserinstrumentosdiagnósticosútilesenlaprácticaclínicadiariaparaelpacienteindividual.Puedenresultarútilesparala monitorización de la respuesta terapéutica.

3. Radiología convencional:

Laradiologíaconvencionalnoesútilperaeldiagnósticodeosteoporosis.Lossignosdeaparienciadeosteopeniaradiológicasonmásevidentesdondepredominaelhuesotrabecular(esqueletoaxialyextremodistaldehuesoslargos,comofémuryradio),mássensiblealoscambiosmetabólicosqueesteexperimenta.Estossonevidentescuandosehaperdidomásdel30%delamasaósea.Juntoalatardanzaenlaaparicióndeestossignosysuines-pecificidad,hemosdetenerencuentaquesondeinterpretaciónsubjetivaymuyinfluidosporlascaracterísticastécnicasdelaradiografía(voltaje,distanciafoco-placa,característicasdelhaz…).

Por lotanto, lautilidadprácticade laradiologíaconvencionales la identificacióndefracturasvertebrales.Lasfracturasvertebralesmoderadasoseverassonidentificadasconrelativafacilidadporlamayoríadelosmédicos,pero las fracturas leves pueden plantear grandes dudas. Se recomiendan métodos semicuantitativos que permi-tan la estandarización de la interpretación. El más utilizado es el de Genant y col., que define a las deformidades vertebralessegúnlareduccióndealgunadelasalturasvertebrales.Paravalorarunadeformidadvertebralcomosignificativa,ademásdelareduccióndelaalturadelcuerpovertebralsuperioral20%,tambiénpodemosutilizarlareducciónde≥4mmenalgunadelastresalturas:anterior,mediaoposterior(Aa,Am,Ap).

Distinguimos tres tiposde fracturasvertebrales:vértebrasbicóncavas,aplastamientoencuñayaplastamientototaldelcuerpovertebralofracturaporcompresión.

Lareduccióndeentreel20yel25%dealgunodelosdiámetrosanterior,mediooposteriordefineunaplasta-mientovertebralleve;deentreel25yel40%,moderado,ysuperioral40%,grave.Lareducciónporcentualdela

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alturavertebralseobtienedelacomparaciónconlaalturaposteriorenelcasodelafracturaencuñaobicóncava,oconlavértebraadyacenteenelcasodeaplastamientovertebral.

4. Densitometría ósea:

Aunqueexistenotrastécnicasparamedirlamasaósea,laDXAeslamásampliamenteutilizada.Destacasueleva-dareproductibilidad,bajadosisdeirradiaciónycapacidadparamedirladensidadmineralósea.Laprecisióndelasdeterminaciones disminuye en presencia de osteofitos, calcificaciones extraesqueléticas, escoliosis y deformidad vertebral.

¿Cuándodebesolicitarseunadensitometría?(24,25):

1.Enmujeresmenopáusicasquetenganunoomásdelossiguientesfactoresderiesgo:historiafamiliardeos-teoporosis/fractura,menopausiaprecoz<45años,ooforectomíabilateralantesdelamenopausiafisiológica,amenorreaprolongada>1año,IMCbajo(<19kg/m2),fumadorasactivas.

2.Enmujeresconantecedentedefracturaporfragilidaddespuésdelos45años,sihaydudadiagnóstica.

3.Siexistenpatologíasqueafectenelmetabolismoóseootratamientososteopenizantes(vertabla2).

4.Antelasospecharadiológicadeosteoporosisy/odeformidadvertebral.

5. Para la monitorización de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico de la osteoporosis.

Debemosprecisarqueladensitometríaóseasoloestájustificadaenaquellospacientesenlosqueelresultadoobtenidoinfluiráenladecisiónterapéutica.

Lacapacidaddedeterminacionesseriadasparadetectarcambiossignificativosenunpacienteconcretodepen-derá de la precisión de la técnica de medida, de los efectos del tratamiento y de la tasa esperada de pérdida ósea en ausencia de tratamiento.

Así,raravezestaráindicadalarepeticióndelapruebaparavigilareltratamientoaintervalosinferioresa1año,siendorecomendablerealizarlaalos24meses.

Noserecomiendanestrategiasdecribadopoblacionalniadeterminadosgruposderiesgo,sinoladetecciónopor-tunistaconaproximaciónsegúnfactoresderiesgo.

Ladensitometríadebevalorarseentérminosdeprediccióndelriesgodefractura.ElasociaralvalordelaDMOdeterminados factores de riesgo aumenta este poder predictor.

La densitometría periférica: no puede utilizarse para el diagnóstico ni monitorización del paciente. Puede utilizarse enzonasalejadas,dondenoesposibleaccederaunaDXAcentral,enlavaloraciónglobaldelriesgodefracturadel paciente.

Prevención

Laprevenciónylasmedidasgeneralesnofarmacológicasdebenenmarcarsedentrodeunplanteamientointegralde tratamiento del paciente osteoporótico y como plan terapéutico coadyuvante.

Prevención primaria: encaminada a prevenir la osteoporosis. Pretende disminuir la incidencia mediante medidas generalesqueaumentenlamasaósea,fomentandohábitossaludablesdevidaconunadietaadecuada,coningestadecalciosuficiente,ejerciciofísicoyevitandoelconsumodetabacoyalcohol.

Esteobjetivoesdedifícilcumplimiento,dadaladificultadqueentrañacambiarestilosdevidaentodaslasedadesysobretodoenlainfanciayadolescencia.Ademásdebemostenerpresentequeencasiel75%deloscasoslaosteoporosisvendrácondicionadaporfactoresnomodificables(genéticos,sexo,raza).

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Prevención secundaria: pretende detener o enlentecer el curso natural de la enfermedad mediante actuaciones desarrolladascuandolossíntomasysignosaúnnosonaparentes.Esdecir,detectarlaenfermedadenunafaseprecozparaprescribireltratamientooportunoconelobjetodeevitarfracturasysussecuelas.Puedereducirlaprevalencia.

Prevención terciaria: son medidas dirigidas a enlentecer la progresión de la enfermedad cuando existe alto riesgo de fractura o esta ya se ha presentado. Incluye tratamiento farmacológico, prevención de caídas, eludir fracturasmedianteelusodeprotectoresdecadera,tratamientorehabilitadoryortopédico,quedisminuyalaincapacidad,evitelainvalidezymejorelacalidaddevidadelpaciente.

Lasestrategiaspoblacionalesaplicadasalaosteoporosis,encualquieradesusvertientes:educacional,diagnósticaoterapéutica,nosonfactiblesenlaactualidad.Nosonrecomendablesdadasuescasaefectividadyelevadocoste.Resultamuchomásrentablelabúsquedaactivadecasos,realizandoiniciativasterapéuticasodiagnósticasapartirdelosposiblesfactoresderiesgoparaosteoporosis.

Tratamiento

Hemosdediferenciareldelprocesoagudoyeldefondo.

Tratamientodelafractura:paralafracturavertebralseaconsejaránanalgésicos,reposoencama(pocosdías)y,sisonnecesarios,masajes,estimulacióntranscutáneaocorséortopédicopocosdías.

Enlafracturadecaderaydeantebrazoseprocederáaloportunotratamientoquirúrgicouortopédicocon-servador.

Tratamientodefondo:elobjetivodeltratamientovaaserlareduccióndelriesgodefracturao,loqueseríaideal,evitarlaprimerafractura.Sabemosqueelhaberpresentadounafracturaporfragilidadesunpotentepredictor de fractura futura.

Hayqueconsiderarelcaráctermultifactorialdelafracturaosteoporótica,enlaqueintervienenfactoresesquelé-ticos(elmejordocumentadoeslamasaóseabaja)yextraesqueléticos(nodirectamenterelacionadosconlaresis-tenciaesquelética),fundamentalmenterelacionadosconeltraumatismoocaída,determinantesengranmedidade las fracturas periféricas.

Los fármacos antirresortivos, que son los que mayoritariamente se están utilizando en el momento actual, me-joranelcomponentedelafracturarelacionadoconlafragilidadesquelética,peronoactúansobreelriesgodecaídas, fundamental a partir de determinada edad.

Es importanteseleccionareltratamientoapropiadoparacadapaciente.Debemosprocuraruntratamientoin-dividualizado.Siemprequeconsideremosaunpacientecandidatoatratamiento,estedebeser informadoentérminos de reducción de riesgo de fractura.

Losfármacosutilizadoseneltratamientodelaosteoporosissonlosdelatabla5.

Tabla 5. Fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis.

Antirresortivos Osteoformadores Fármacos de acción dual

Bifosfonatos(ETD,ALN,RIS,IBN,ZOL). Teriparatida[PTH(1-34)]. Ranelatodeestroncio. Denosumab. PTH(1-84). Raloxifeno,bazedoxifeno. Calcitonina. Calcio con o sin vitamina D.

ETD:etidronato;ALN:alendronato;RIS:risedronato;IBN:ibandronato;ZOL:zoledronato.

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Tratamiento no farmacológico

1. Recomendaciones dietéticas.

2.Evitarhábitostóxicos.

3. Fomentar la actividad física.

4. Prevención de caídas.

Recomendaciones dietéticas

Serecomiendaunadietaequilibradaconlaadecuadaproporcióndelosdistintosnutrientesbásicos,vitaminasyoligoelementos.Seaconsejaqueseaconlacantidadsuficientedeproteínas,pobreensodio,café.

El calcio es un nutriente esencial para el crecimiento y desarrollo de un esqueleto sano, y el modo de aporte más adecuadoesmedianteladieta.Convienehacerunabreveencuestadietética.Serecomiendan2-3racionesdelácteos y de 3 a 5 de verduras por día para asegurar la ingesta suficiente de calcio con la dieta. En ancianos o institucionalizadossedebefomentarlaingestadealimentosricosenvitaminaD(tabla6).

Evitar hábitos tóxicos

El tabaquismopuede reducir laDMOpor diferentesmecanismos.Diversos autores han encontradomayorestasasdepérdidaósea,ymayorincidenciadefractura,traslamenopausiaenmujeresfumadorasrespectoalas

Tabla 6. Ingesta recomendada de calcio. Breve informe del Institute of Medicine, 2010.

Calcio Vitamina D

Requerimiento Ingesta Ingesta Requerimiento Ingesta Ingesta medio recomendada máxima medio recomendada máxima Etapas estimado (mg/día) recomendada estimado (UI/día) recomendada de la vida (mg/día) (mg/día) (UI/día) (UI/día)

Lactantes de 0 a 6 meses * * 1.000 ** ** 1.000

Lactantes de 6 a 12 meses * * 1.500 ** ** 1.500

1-3 años 500 700 2.500 400 600 2.500

4-8 años 800 1.000 2.500 400 600 3.000

9-13 años 1.100 1.300 3.000 400 600 4.000

14-18 años 1.100 1.300 3.000 400 600

19-30 años 800 1.000 2.500 400 600 4.000

31-50 años 800 1.000 2.500 400 600 4.000

51-70años(hombres) 800 1.000 2.000 400 600 4.000

51-70años(mujeres) 1.000 1.200 2.000 400 600 4.000

> 70 años 1.000 1.200 2.000 400 800 4.000

14-18años,embarazo/lactancia 1.100 1.300 3.000 400 600 4.000

19-50años,embarazo/lactancia 800 1.000 2.500 400 600 4.000

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nofumadoras.Eltabacoproducedisminucióndelaabsorciónintestinaldecalcio,incrementaelcatabolismodeestrógenos y se asocia a una mayor ingesta de alcohol y menor actividad física.

Elabusocrónicoymantenidodealcoholseacompañadeunareduccióndemasaóseayunaumentodelíndicedefractura;secreequeporefectodirectoinhibitoriodelalcoholsobreelosteoblasto.

Ejercicio físico

Diversosestudioshandemostradolaeficaciadelaactividadfísicasobreladensidadmineralóseaylaosteoporosisengeneral.Ademásesrecomendabledadoquealiviaeldolorcrónico,aumentalamovilidadyagilidad,aumentalafortalezaycoordinaciónmuscularymejoralaautoestima.

Noseconoceconexactitudquéejercicios,niladuraciónyperiodicidadconquehayqueaconsejarlos.Sereco-miendanejerciciosquesoportenpeso,adecuadosalaedadycaracterísticasdecadapaciente.Enlosmásjóvenespuedenaconsejarseejerciciosgrupalesqueresultenmásatractivos,yenlosmayores,fundamentalmentecaminaryejerciciosaeróbicosoderesistencia.

Prevención de caídas

Elriesgodecaídaaumentaconlaedad.Cadaañoun35%delosancianosmayoresde75añoscae,ydeun4aun6%delascaídasocasionanfracturas.

Entrelosfactoresderiesgodelascaídashemosdesepararlosintrínsecos,debidosaalteracionespatológicaseinvolutivas,ylosambientalesodelentorno,fundamentalmenteeneldomicilio.

Factores intrínsecos:

Losmásdifícilesdeprevenirsonlosderivadosdeestadosdeagitacióny/odesorientacióndebidosademenciaoabusodemedicamentosotóxicos.

Debeprocurarsecorregirlosdefectossensoriales(visualesyauditivos),alteracionesdelequilibrioyalteracionesde la marcha por patología musculoesquelética o neurológica.

Factoresambientales(seguridadenelhogar):

– Buena iluminación de la vivienda.

–Evitarsuelosdeslizantes,alfombras.

–Enlacocina,objetosaccesibles,evitarmanchasdegrasaenelsuelo.

–Bañoamplio,conbarrasdeseguridad.

–Evitarexcesodemobiliario.

–Escalerasconbuenailuminaciónydoblebarandilla.

Tratamiento farmacológico

Sehanestudiadodistintosfármacosparalaprevencióndefracturas:bifosfonatos(ALN,RIS,IBN,ZOL),modulado-resselectivosdelosreceptoresestrogénicos–SERM–(raloxifeno,bazedoxifeno),denosumab,ranelatodeestron-cioyteriparatida[PTH(1-34)yPTH(1-84)]handemostradoeficaciaenlareduccióndefracturasvertebrales(26).

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ALN,RIS,ZOL,denosumabyTHShandemostradotambiénreduccióndelriesgodefracturadecaderaenpo-blaciónnoinstitucionalizada,ycalcioyvitaminaDenpoblacióninstitucionalizada(ancianasenresidencia).Ensubgrupodepacientesconaltoriesgo(yanálisispost hoc) tambiénhamostradoeficaciaelranelatodeestroncio(noenlapoblacióntotaldeestudio).

No hay estudios que comparen la eficacia de estos fármacos cara a cara (head to head). Así no podemos concluir que hay uno más eficaz que otro, y tampoco puede inferirse de metaanálisis. A continuación repasaremos las principalescaracterísticasdecadagrupoterapéutico(tabla7).

Bifosfonatos

Acción:losbifosfonatos(BF)sonmoléculasconunaestructuraquímicaanálogaalpirofosfatoenlosquesehasustituidoeloxígenodelgrupoP-O-Pporunátomodecarbono,detalformaqueelgruporesultanteesP-C-P.Suefectosobreelhuesoserealizaporsuaccióninhibitoriaenlaresorciónósea,fundamentalmentesobrelososteoclastos.Cambiosenlascadenaslateralescondicionandiferenciasensupotenciaycapacidaddefijaciónal hueso.

Administración:seadministranhabitualmenteporvíaoral(puedenadministrarseporvíaendovenosa).Debentomarseconelestómagovacío(trasayunomínimode2horas)yconaguacorriente(noconleche,cafénizumos),yaquesuabsorciónespobre.

Dosis:

– Etidronato: 400 mg/día durante 14 días de cada trimestre. En el periodo entre ciclos se administrará calcio si esnecesario(27).

Tabla 7. Fármacos: vía de administración y dosis.

Fármaco Dosis

Calcio(dependedelaingesta) 500-1.000mg/díamejorendosisfraccionadasyconlaingesta.

Vitamina D 400-600 UI vitamina D no activa.

Bisfosfonatos:

–Etidronato 2comprimidos/día(400mg)durante14díascada3meses,enayunas,conunvasolleno de agua.

– Alendronato 10 mg/día o dosis semanal de 70 mg, en ayunas, con vaso de agua corriente y permanecer sintumbarsenicomerdurantealmenos30minutos.

– Risedronato 5 mg/día o dosis semanal de 35 mg, mensual, en ayunas, con agua y permanecer erguido y sin comer 30 minutos.

–Ibandronato 150mg/mes.Dosismensual.Enayunasypermanecererguidoysincomer60minutos.

–Ácidozoledrónico Perfusiónporvíae.v.durante15(administraciónenunidadesespecializadas).

Denosumab Inyecciónsubcutáneacada6meses.Nohayqueajustardosiseninsuficienciarenal.

Raloxifeno/bazedoxifeno 60mg/díaacualquierhoradeldía.

Ranelatodeestroncio 2g/díaenunsobredisueltoenagua2horastraslaingesta(cena).

Teriparatida[PTH(1,34) 20µg/días.c.Durante18-24meses. PTH(1-84)] Inyeccións.c.diaria.

Calcitonina 200 UI intranasal diaria.

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– Alendronato: 10 mg/día o 70 mg en pauta semanal.

–Risedronato:5mg/díao35mgenpautasemanal,omensual(2díasconsecutivos).

–Ibandronato:150mgendosismensual.

Efectos secundarios: afectan fundamentalmente al tracto gastrointestinal. Se han descrito lesiones esofágicas, incluyendoesofagitis,úlcerasyerosiones.

Elefectomásgravedeletidronatoesque,administradodemodocontinuo,inhibelamineralización.

Comocomplicacionesamedio-largoplazosehandescrito: laosteonecrosisdemandíbulaasociadaaltra-tamiento con BF. La mayoría de los casos han sido con BF endovenosos administrados a pacientes con neo-plasiasomielomamúltiple.LoscasosdepacientesconBForalesparaeltratamientodelaosteoporosissonexcepcionales(1:10.000-100.000).Sinembargo,esunaprecauciónquehayquetenerencuenta.Extremarlasmedidasdevigilanciaehigienebucal.

Eficacia:

–Alendronato:aprobadoparalaprevenciónytratamientodelaOPPM(osteoporosisposmenopáusica).

En estudios prospectivos ha demostrado ser efectivo en la prevención de la pérdida de MO, con aumentos del 5-10%encolumnalumbarycadera.Reducelaincidenciadefracturasvertebralesynovertebrales,incluidaladecadera,entreun40yun50%(28-31).

ElefectoenDMOsemantienehastaalmenos2añostraslainterrupcióndeltratamiento.Tambiénhade-mostradoserefectivoeneltratamientodelaosteoporosisinducidaporglucocorticoides(GC)yenvarones.Sedisponededatosdeseguridadhasta10años(32).

–Risedronato:aprobadoparalaprevenciónytratamientodelaOPPM,osteoporosisdelvarónyosteoporosisinducida por GC.

PrevienelapérdidadeMOyreducelaincidenciadefracturasvertebralesynovertebrales,incluidaladeca-dera,entreun30yun50%(33,35).

TambiénreducelaincidenciadefracturasvertebralesenpacientesconosteoporosisporGC.Disponemosdedatos de seguridad hasta 7 años.

–Ibandronato:aprobadoparaeltratamientodelaOPPM.

Hamostradoeficaciaenlareduccióndefracturasvertebralesenmujeresposmenopáusicas[62%enlapautadiariay50%enlapautaintermitente(12dosiscadatrimestre)](36).Elestudiodenoinferioridad(MOBILE:Month Oral Ibandronate in Ladies) mostróqueladosismensual(150mg)noerainferioraladiaria(37).

Ensubgrupodealtoriesgo(post hoc) parece demostrar reducción en fractura de cadera.

–Zoledronato:aprobadoparaeltratamientodelaOPPM.Seadministraenperfusiónendovenosaunavezalaño.Reducelaincidenciadefracturasvertebrales,novertebralesydecadera(38).Tambiénhademostradoquereducelamortalidad(11%)(39)ylaincidenciadenuevasfracturasclínicastrasunafracturadecadera(40).

Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM)

Acción:modulador selectivode los receptoresestrogénicosconacciónagonistaestrogénicasobrehuesoyperfillipídicoyantagonistasobreúteroymama.

Poseeunaacciónantirresortivaporsuefectosobrelososteoclastosyfactoreslocales.

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Dosis:raloxifenoseadministraadosisde60mg/díaporvíaoralindependientementedelascomidas(acual-quierhoradeldía)ybazedoxifenoadosisde20mg/día.

Contraindicaciones:antecedentesdetromboembolismovenoso,pacientesqueesténopuedanestarembara-zadas y en insuficiencia hepática o renal grave.

Efectossecundarios:sofocacionesycalambresenextremidadesinferioresenincidenciasuperioraplacebo,yelefectoindeseablemásimportanteeslatrombosisvenosa,conincidenciasimilaralaterapiahormonalsustitu-tiva(THS).

Eficacia:aprobadoparalaprevenciónytratamientodelaOPPM(osteoporosisposmenopáusica).

En estudios prospectivos, raloxifeno ha demostrado ser efectivo en la prevención de la pérdida de MO, con aumentosdel2al2,5%encolumnalumbarycadera.Reducelaincidenciadefracturasvertebrales(clínicasymorfométricas)entreun30yun50%(MOREa3años).Noseobservóunadisminuciónsignificativaenelriesgodefracturasnovertebrales.Además,elriesgodefracturasvertebralesclínicas(dolorosas)disminuyóenun68%(41,42);disponemosdedatosdeseguridadhasta8años(43).

Laeficaciadebazedoxifenoseestablecióendosensayosdefase3,multicéntricos,dobleciego,aleatorizados,controladosconplaceboyconprincipioactivo:unensayodetratamientodelaosteoporosisdurante3añosyunensayodeprevencióndelaosteoporosisdurante2años(44).

Enelestudiodetratamientodeosteoporosis(45),con7.492mujeresposmenopáusicas(edadmedia,66años;rango,50a85años),seobservóunareducciónsignificativadelaincidenciadenuevasfracturasvertebralestras36mesesdetratamientoconbazedoxifeno20mgyconraloxifeno60mgencomparaciónconelplacebo.Lareduccióndelaincidenciadefracturasvertebralesfuesimilarentrelosgruposdetratamientoconbazedoxife-noyconraloxifeno.Elefectodeltratamientofuetambiénsimilarenlossujetosconysinfracturasvertebralesprevalentes.Enlapoblacióntotaldelestudionohuboreducciónenlaincidenciadefracturasnovertebrales;sinembargo,enunanálisispost hoc enpacientesdealtoriesgosíseobtuvoestareducción.

Efecto sobreelperfil lipídico:disminución significativade losnivelesdecolesterol total (6%), LDLc (12%),apolipoproteínaB,lipoproteína(a)(8%)yfibrinógeno(12-14%),disminucióndedepósitodecolesterolenlapared aórtica, incremento en la producción de óxido nítrico endotelial y reducción de la oxidación de las LDLc. TambiénsehademostradoqueraloxifenoyTHSdisminuiríandemodosimilarlosnivelesdehomocisteínaynoaumentaríanlosnivelesdeproteínaCreactiva(PCR),consideradafactorpredictivoderiesgocardiovascular.

ElestudioRUTH(Raloxifene Us in The Heart) evaluólosefectospreventivosderaloxifenosobreeventoscardio-vasculares.Losautoresconcluyenquenoempeoraelriesgocardiovascular(infartoagudodemiocardio–IAM–,cardiopatíaisquémica,muertesúbita),aunqueencontraronunaumentoenlaincidenciadeaccidentecerebro-vascular fatal. Los resultados de este estudio confirman el efecto protector de cáncer de mama y la reducción defracturas(46).

Raloxifenodisminuyelaincidenciadetodosloscánceresdemamaenun62%yladecánceresinvasivosenun72%encomparaciónconplacebo.Estareducciónsedebiófundamentalmentealadisminucióndel84%deloscánceresdemamainvasivosconreceptoresestrogénicospositivosobservadaconraloxifeno(46).Porelcontrario,notuvoefectosobreloscánceresdemamaconreceptoresestrogénicosnegativos.ElestudioSTAR(Study of Tamoxifen and Raloxifene) evaluó la capacidad de raloxifeno en la prevención de cáncer de mama comparado con tamoxifeno. La conclusión es que raloxifeno no es inferior a tamoxifeno en la reducción del riesgodecáncerdemamaypresentamenosefectossecundarios(47).

No aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.

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Denosumab

Acción:denosumabesunanticuerpomonoclonaltotalmentehumanocuyadianaeselRANKL(proteínapro-rresortivaquefacilitaladiferenciación,maduraciónyactividaddelososteoclastos),imitaportantolosefectosdelaosteoprotegerina(OPG),el inhibidorendógenodelRANKLquebloqueadeformanatural laresorciónósea.

Dosis:60mg,semestral,porvíasubcutánea.

Efectossecundarios:losefectosquemostraronunaincidenciasignificativasuperioraplacebofueronlacelulitisylaflatulencia.

Eficacia:aprobadoparareducirlaincidenciadefracturasenmujeresposmenopáusicasconaltoriesgodefrac-turasyenvaronescondeprivaciónandrogénica(farmacológica).

EnlosestudiosdeprevencióndemostróqueincrementósignificativamentelaDMOencolumnalumbar(CL)alos24meses,comparadaconplacebo,eincrementólaDMOenotraslocalizaciones,comocaderatotal(CT),terciodistalderadioycuerpototal(p>0,001)(48).

Tambiénhademostradoquereduceun68%lasfracturasvertebrales,un20%lasfracturasnovertebralesyun40%lasfracturasdecadera(49).

Ranelato de estroncio

Ranelatodeestroncioesunasalorgánicaqueconstadedosátomosdeestroncioestable(noradiactivo)unidosaunácido,elácidoranélico.Promuevelaformaciónóseaalestimularlareplicacióndeosteoblastosapartirdesus precursores y la síntesis de colágeno, y frena la diferenciación de preosteoclastos a osteoclastos y su actividad resortiva, además de inducir la apoptosis de estos.

Losdatosexperimentalesenanimaleshandemostradoqueranelatodeestroncioejerceunefectoopuestoenformaciónyresorciónósea,conganancianetadehueso.Ejerceunefectopositivosobretodoslosdeterminantesde la resistencia ósea, sin alterar la mineralización.

Sehaobservadounareducciónenlaincidenciadenuevasfracturasvertebralesdel49%ydel52%enfracturasvertebrales sintomáticas y fracturas vertebralesmúltiples [SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention)] (50).LaDMOaumentóalos3años,un14,4%encolumnayun8,3%encuellodefémur.Debetenerseencuentaqueporsumayorpesoatómicoqueelcalcio,esteaumentodelaDMOdebecorregirse,reduciéndoloal50%.

El TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis) (51)mostróunareduccióndel16%delriesgorelativoparatodaslasfracturasnovertebralesyun19%paralasprincipalesfracturasporfragilidad(cadera,muñeca,pelvisysacro,costillas,clavículayhúmero),enlastratadasconranelatoencomparaciónconelgrupoplacebo.Enlasmu-jeresconelevadoriesgodefracturadecadera(74añosyT-scoredecuellodelfémur≤–3(n=1977),lareduccióndelriesgorelativo(RR)defracturadecaderafuedel36%.

Efectossecundarios:solodiarreaynáuseasalcanzarondiferenciasignificativarespectoaplacebodurantelos3primerosmesesdetratamiento.Engeneralesbientolerado.

Calcitonina

Es un polipéptido secretado por las células parafoliculares del tiroides.

Acción:inhibelaresorciónóseaporactividaddirectasobrelososteoclastos.

Dosis recomendada: calcitonina de salmón intranasal a dosis de 200 UI/día.

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Eficacia:hademostradoeficaciaenlareduccióndefracturasvertebrales.Nohademostradoeficaciaennovertebralesnicaderaespecíficamente.

Efectosindeseables:trassuadministraciónparenteral,sonfrecuentes;consistenenvómitos,náuseas,sofocos,cefaleayenrojecimientofacial.Laformanasalreducedichosefectos.

Teriparatida [PTH (1-34)]

Acción:laPTHcompletaadministradadeformacontinuadatieneunefectocatabólico.Laadministracióninter-mitentedeteriparatida[fragmentoaminoterminal(1-34)]estimulalaformaciónósea.Suefectoneoformadoresreversible:cuandosesuspendeeltratamiento,debeadministrarseotrofármacoparamantenerelefecto.

Eficacia:aprobadoparaeltratamientodelaOPPM.

HademostradounincrementosignificativodelaDMOencolumnalumbarycadera(9,7y2,6%,respectiva-mente),comparadoconlosvaloresbasales,yreduccióndelasfracturasvertebrales(65%)ynovertebrales(35%).Nosehademostradoreducciónsignificativadelafracturadecadera(52).

Indicado:mujeresposmenopáusicasconaltoriesgodefractura,porpresentarunaDMOmuybaja(DMO<–4DE,oDMO<–3DE)yfracturasprevalentesypresenciadeotrosFRdefractura.

Contraindicaciones:hipercalcemia,hiperparatiroidismo, radioterapiaósea,enfermedadesmetabólicasóseas(Paget),aumentodefosfatasaalcalinainexplicable,insuficienciarenalsevera.

Efectossecundarios:variacionesdecalcemiaycalciuria(sonlevesytransitorias),náuseas,calambres,mareo,cefalea.Nosehadescritoenhumanosriesgodeosteosarcoma(soloenratas).

Posología:seadministraunadosisde20µg/díasubcutáneaduranteunmáximode18meses.

Terapia hormonal sustitutiva

Nos referimos a la administración de estrógenos solos o acompañados de gestágenos, cíclicamente o de modo continuado.

No están indicados en el momento actual para la prevención ni tratamiento de la osteoporosis.

Lasrecomendacionesgeneralessobresuusoserían:

Menopausia precoz hasta la edad de una menopausia fisiológica.

Síntomasclimatéricosnocontrolablesenmujeresquetengansuficienteconocimientodelosriesgosybene-ficiosdeasumirestetratamiento.Siemprelamenordosisposibleduranteunperiodolimitadoylomásbreveposible(periodonosuperiora4-5años).

Calcio

Elcalcioesunmineralquejuegaunpapelesencialeneldesarrolloymantenimientodelesqueleto.Silaingestadecalcio es inadecuada, el calcio se moviliza desde el esqueleto para mantener una calcemia correcta. Además tiene unefectoinhibidordelremodeladoóseo,frenandolaPTH.Suabsorciónintestinalestáinfluidapordosmecanis-mos:unodetransporteactivosaturable,dependientedelavitaminaD,yotropordifusiónopasivonosaturable,tambiénfacilitadoporlavitaminaD.

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Losrequerimientosdecalciosondiferentessegúnlaetapadelavida(53)(tabla7).Durantelainfanciayadoles-cenciaestánbastanteclaroslosbeneficiosdelaingestaadecuadadecalcio,enlaconsecucióndelpicodemasaósea, mineralización y talla final del individuo.

Administración:puedeobtenersedeladietaobienadministrarseenformadesuplementos(cápsulas,compri-midos,soluciones...).

Efectossecundarios:soninfrecuentesalasdosisaconsejadas.Elmásfrecuenteeslaconstipación.Laincidenciade cálculos renales no aumenta con el calcio de la dieta ni con los suplementos a las dosis recomendadas. La hipercalcemiasoloocurreencasosdealteracióndelmetabolismocálcico.

Eficacia:encuantoalaDMO,laevidenciamuestraunefectobeneficiosodelcalciosobrelamasaóseaenmu-jeresancianas(54).

Respecto a las fracturas, la evidencia indica que el calcio puede prevenir las fracturas, pero el rango de incerti-dumbreacercadelamagnituddeesteefectoesmuyamplio.Diversasrevisionessugierenquelossuplementosdecalcioyelcalciodeladietaprobablementereducenelriesgodefracturasosteoporóticasenmujeresan-cianas. En una revisión realizada en nuestro país encontraron que los suplementos de calcio eran más eficaces cuandoseempleabanenpoblacionesconingestabasaldecalciobajaysiselesaportabacantidadsuficientede calcio, de manera que se superaran los 1.500 mg/día.

Enmujeresposmenopáusicasconingestadeficiente(<400mg/día)sehademostradolaeficaciadelossuple-mentosdecalcioenelretrasodeladisminucióndelaDMOydelriesgodefracturasvertebrales.Elefectoestámenosestablecidosobreelriesgodefracturadefémur.Enunrecientemetaanálisisseevidencióunatendencianosignificativaenlareduccióndefracturasvertebrales(RR:0,79;IC95%:0,54-1,09)ydenovertebrales(RR:0,86;IC95%:0,43-1,72).

En el estudio RECORD (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D), con 4.700 participantes mayores de70añosconantecedentedefracturaporfragilidad(prevenciónsecundaria),eltratamientoconcalcionosupusoreduccióndelriesgodenuevasfracturas.Perodestacalabajaadherencia,quepodríaplanteardudassobresuresultado(55).

Conclusión:parececlaroquehayqueasegurarnivelessuficientes(800-1.200mg/día)decalcioatodalapobla-ción con y sin osteoporosis, pero que, para la prevención secundaria de fracturas, la administración sola de calcio con o sin vitamina D no sería suficiente para prevenir nuevas fracturas por fragilidad.

Sedeberíanprescribirsuplementosdecalciosihayunatomacrónicadecorticoides,enlaosteoporosisenelhombre,procesoshipocalcemiantesytambiénparecenecesarioasociarlosistemáticamentealtratamientoan-tirresortivo.

Vitamina D

Esungrupodevitaminasliposolublesqueincluyeelergocalciferol(D2)yelcolecalciferol(D3).La1,25OhvitD,queeselmetabolitoactivo,puedeconsiderarsecomounahormona.

La vitamina D3 se forma en la piel tras exposición a luz ultravioleta y al calor. La otra fuente de vitamina D es la dieta(lechesuplementadaconvitaminaD,cereales,huevos,pescadoblancoyaceitedehígadodebacalao),devitamina D3(colecalciferol)ovitaminaD2(ergocalciferol).TantolavitaminaD3 como la D2 son hidroxilados en el hígado y posteriormente en el riñón.

La1,25OhvitDpromuevelaabsorciónintestinaldecalcio,puedejugarunpapelenlamineralizaciónyaniveldelaglándulaparatiroidea,disminuyendolasíntesisylasecrecióndePTH.

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Parecetenerunefectosobrelamusculatura,fortaleciéndola,sobreelequilibrioyevitandocaídas.

La ingesta recomendadaesde400-800UI/día. Ingestas superioresnobeneficiany loexponena riesgodetoxicidad.

Eficacia:

– Respecto a la masa ósea, hay una modesta reducción en la pérdida de esta con la vitamina D.

–Elefectosobrelasfracturasesmáscontrovertido.Hademostradosereficazcomofármacoúnico,alreducirlafracturadecaderaenmujeresmayores,institucionalizadas,connivelesinsuficientesdevitaminaD(85),conreduccióndel25%defracturadecaderaydel15%deotrasfracturas.

– La Revisión Cochrane de 2005 refiere que las vitaminas D2, D3y25(OH)D, juntoconelcalcio,muestranreducciónsignificativadelaincidenciadefracturasnovertebralesydecaderaconunRR:0,87yRR:0,81,respectivamente.Máseficazenpoblacióninstitucionalizada.

–LainformaciónacercadelefectodelossuplementosdevitaminaDamujeressindéficitespequeña.

– La evidencia no es suficiente para recomendar suplementos de vitamina D a aquellos que no presentan déficit.

–EstáindicadoelaportedevitaminaDycalcioendietasconingestabaja.

–NivelesinsuficientesoinadecuadosdevitaminaDsonprevalentesenlapoblacióngeneralyosteoporóticaenparticular.

Contraindicaciones:

–Absolutas:hipercalcemia,hipervitaminosisD,osteodistrofiarenalconhiperfosfatemia.

Efectossecundarios:siseproducehipercalcemiaporsobredosificación:náuseas,vómitos,dolorabdominal,estreñimiento,debilidadmuscular,polidipsia,poliuria,doloróseo,nefrolitiasis,nefrocalcinosisyarritmias.

Posología:Hidroferol®,unaampollacada3semanas;nosuelerequerirmonitorización.Siadministramosvita-minaDactiva(Rocatrol®),esnecesarialamonitorización.

Habitualmenteseadministracombinadaconcalcio(combinadosadosisfijas).

Controles: calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas en sangre y calciuria en orina de 24 horas.

LadosisnecesariadevitaminaDeslaquemantengalaPTHenvaloresnormalessinproducirnihipercalcemianihipercalciuria.

¿A quién tratar?

Debemostenerencuenta:

1. Decisión individualizada.

2.Debemostrataraaquellasmujeresconmayorriesgodefractura,valorando:

a)ElvalordelaDMO.

b)Mujeresconantecedentepersonaldefracturapreviaporfragilidad.

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c)Mujeresconantecedentesfamiliares.

d)PresenciadeFRdeosteoporosis.

e)Valorarsitieneelevadoriesgodecaídas.

3.UtilizarlaherramientaFRAX(todavíanohaydescritosniconsensuadoslospuntosdecorteparatratarennues-tropaís).

Enlaseleccióndeltratamientodebemosvalorar:

Datos de eficacia y seguridad de los tratamientos.

Laseveridaddelaenfermedad(valordeDMO,historiadefractura,progresióndelaenfermedad).Magnituddel riesgo.

Característicasindividualesdelpaciente,comorbilidad,perfildeefectosadversos,tolerabilidad,riesgosybene-ficios extraesqueléticos, preferencias del paciente.

Esimportantehacerparticipar,siemprequeseaposible,alpacienteenladecisión.Untratamientoquedebeman-tenerseunlargoplazoparasereficaz,implicalacomplicidaddelpacienteparaobtenerresultadossatisfactorios.

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