1

Rosa DíazJavier Goti

UNICA-AUnitat de Conductes Addictives en Adolescentes

Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto-Juvenil. Hospital Clínic Universitari de Barcelona

ALCOHOL I DROGUES EN ADOLESCENTS: INTERVENCIÓ I RECOMANACIONS PER A LA

DERIVACIÓ A SALUT MENTAL

Formació XAROH. Bebeu Menys. 5 de juny del 2008Guión

1. Drogas hoy: Pero ¿qué está pasando?

2. Adolescencia y drogas: cóctel explosivo

3. Psicopatología: un factor de riesgo añadido

4. La UNICA-A: Un abordaje terapéutico integrado

5. Casos clínicos

1. Drogas hoy:

Pero ¿qué está pasando?

Tendencias en el consumo de cannabis (último año) en adultos jóvenes (de 15-34 a.) en diversos países de Europa

Tendencias de consumo de cocaína (último año) entre los adultos jóvenes (de 15-34 a.)

FUENTE: Informe anual del Observatorio Europeo sobre Drogas - EMCDDA .2006

Nuevos patrones de consumo (I)

® Uso de drogas recreativo, relacionado con el ocio y la diversión (“colocarse” para disfrutar “ a tope”)

® Consumo de alcohol concentrado en el fin de semana (patrón anglosajón: “colocarse”)

® Aumento de la concentración: bebidas de alta graduación, más cantidad de THC en los porros

® Consumo en la calle, en aparcamientos (“litrona”, “botellón”) con mayor riesgo físico y social

2

Nuevos patrones de consumo (II)

® Disminución progresiva de la edad de inicio del consumo

® Incorporación de la mujer al consumo precoz y excesivo (patrón masculino)

Nuevos patrones de consumo (III)

® Policonsumo y mezcla de sustancias® Banalización del consumo de drogas,

especialmente del cánnabis y la cocaína (disminución del riesgo percibido por los jóvenes)

® Aparición de nuevas sustancias y reaparición de otras: pastillas (éxtasis: MDMA), hongos, ketamina, poppers, heroína fumada + cocaína (speed ball), PCP, GHB

Factores psicosociales que favorecen el consumo de drogas

® Elevada disponibilidad de drogas

® Cultura “pro-cánnabis” (libertad, naturalismo, neo-hippies)

® Fenómeno del cánnabis como “puerta de entrada”

® Baja percepción social del riesgo de las drogas

® Sociedad consumista, hedonista, farmacologizada (carpe diem)

® Aumento de la capacidad adquisitiva de los jóvenes

® Adolescencia precoz y prolongada

® Falta de expectativas gratificantes de futuro

® Publicidad alcohol / tabaco, marketing cánnabis

® Permisividad y falta de límites familiares

TABLA 11.-LAS NORMAS Y LOS LÍMITES: HORA DE REGRESO A CASA DE LOS ESCOLARES LA ÚLTIMA SALIDA EN FIN DE SEMANA POR EDAD. ESPAÑA, 2000.

FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.

Hora de regreso a casa la última salida de fin de semana

16,2

TOTAL

13,9

13,9

15,1

13,2

18,2

9,411,8

27,6

17,6

17,7

11,5

8,1

5,6

17

10,3

11,1

7,7 18,7

38,8

16,2

11,114,5

9,016,6

3,818,3

2,521,5

15 18

8,7

17,1

15,2

17,4

15,3

13,3

13,0

1614

35,0Antes de las 12

4,9A la mañana siguiente

7,6Después de las 4

7,0Entre las 3 y las 4

10,9Entre las 2 y las 3

13,3Entre la 1 y las 2

21,3Entre las 12 y la 1

Ê Aceptar consumir alcohol / drogas cubre una serie de “necesidades adolescentes”:

® Autoafirmación por oposición a las normas paternas (independencia)

® Adaptación a las normas del grupo de amigos (identidad)

® Adopción de patrones de conducta adultos ® Facilitación de las relaciones sociales® Disminución momentánea del malestar emocional® Escape temporal de las tensiones® Experimentación de “nuevas sensaciones”® Saciar la curiosidad® Exhibirse, llamar la atención, provocación

Ë El consumo de alcohol / drogas por parte de los jóvenes tiene características específicas:

Ø Consumo guiado por las expectativas (mitos)Ø Consumen de la manera menos normalizada

posible (desafíos, noche, excesos, protesta, irresponsabilidad, inexperiencia...)

Ø Conductas de riesgo (conducir, sexo sin protección…)

Ø Sensación de invulnerabilidadØ Exceso de confianza en el “autocontrol”

3

ÌEl organismo de los adolescentes es muy vulnerable a los efectos del alcohol / otras drogas, porque está en pleno desarrollo; especialmente su cerebro, muy plástico y fácilmente adaptable a las drogas.

(Tapert et al., 2000)

Leyes prohibitivas=

PROTECCIÓN

Cerebro, adolescencia y drogas

Cuanto más joven se inicia el hábito de consumo, más probabilidad de “engancharse”

El abuso de drogas durante la adolescencia impide aprender habilidades sociales y estrategias de afrontamiento del malestar emocional y las dificultades (círculo vicioso)

El abuso de tóxicos en jóvenes se asocia con abandono prematuro del hogar familiar y otros problemas escolares, laborales, psicológicos, sociales

Psicopatología y drogas

® Los jóvenes con trastornos psiquiátricos tienen mayor riesgo de tener problemas con las drogas:

® Son más impulsivos (toma de decisiones alterada, etc.)® Mayor probabilidad de dependencia (automedicación,

sistema nervioso vulnerable)

® En personas con tr psiquiátricos, las drogas pueden:® desencadenar crisis® empeorar o cronificar los síntomas (peor pronóstico)® interaccionar con la medicación habitual® modificar la respuesta terapéutica® favorecer comportamientos auto o heteroagresivos.

Patología dual o comorbilidad

®Coexistencia de dos trastornos psiquiátricos, uno de ellos abuso o dependencia de drogas.

®Los síntomas “psiquiátricos” debe ser primarios:®Existen episodios previos al consumo®Exceden de lo esperab le según la droga®Persisten un mes después de la

abstinencia

4

Hipótesis explicativas(no excluyentes)

1. Abuso → Psicopatología (TR. INDUCIDOS)

2. Psicopatología → Abuso (AUTOMEDICACIÓN)

3. Vulnerabilidad común (Ej: DA, 5HT, SÍNDROME DE DESINHIBICIÓN CONDUCTUAL - Tarter, 2003)

4. Independencia (ASOCIACIÓN CASUAL)

Conocer la causa de la asociación es importante para el tratamiento

è Tr de conducta (negativismo desafiante y disocial) *è Tr de personalidad (especialmente antisocial y

límite, cluster B) *è Tr afectivos: depresión / tr bipolar *è Tr de ansiedadè Tr déficit de atención (con/sin hiperactividad) *è Tr de la alimentación (especialmente bulimia) *è Esquizofrenia y otras psicosis

* característica común: IMPULSIVIDAD

Trastornos que más se asocian al consumo de drogas

1. Evaluar el consumo de alcohol y otras drogas, y los factores de riesgo asociados, en adolescentes queinician tratamiento en un Servicio de Psiquiatría y Psicología Infanto-Juvenil

2. Adaptar y evaluar una intervención motivacional breve para promover el abandono o la reducción del consumo de alcohol y otras drogas en esta poblaciónde riesgo.

3. Comparar dos tipos de intervención para abandonarconsumo de cannabis en adolescentes con patologíadual: paralela e integrada

OBJETIVOS

FIS Instituto Carlos III

Estudio epidemiológico

q Adolescentes de 12 a 17 años admitidos a tratamiento (por 1ª vez) entre marzo de 2004 y juniode 2005 en el SPPIJ del Hospital Clínic de Barcelona (n=362)

q Se excluyeron pacientes con CI<70 (n=13) o con síntomas psicóticos agudos (n=17)

q 94 pacientes (o sus padres) rechazaron participaren el estudio (n=43) o no terminaron la evaluación(n=52)

q En total fueron evaluados 237 pacientes (172 de consultas externas, 41 de H día y 24 de sala

(tasa de respuesta=76,2%)

SujetosLos jóvenes consumidores (n=142) se asignaron aleatoriamente a dos condiciones experimentales:

® 1.Grupo control (n=64): Jóvenes consumidores que reciben la intervención habitual del SPPIJ para su problema

® 2.Grupo experimental (n=61, de 78 Intention to treat): Jóvenes consumidores que reciben una intervención breve motivacional-psicoeducativa adicional a su tratamiento habitual, para intentar reducir o eliminar su consumo de sustancias adictivas, que consiste en:

® Una entrevista motivacional con el joven (modelo de Mc Cambridge & Strang, 2003)

® Una sesión psicoeducativa para padres

Intervención

5

Un modelo de intervención breve (1 h) con jóvenes(Mc Cambridge y Strang, 2003)

7. Hipotéticos (problemas en el futuro)

13. Uso de drogas “controlado” ¿?6. Riesgos y problemas de las drogas (en otras personas … )

12. Planificar cambios5. Valores y metas personales

11. Balance decisional4. Cosas buenas y no tan buenas del consumo

10. Preguntas y respuestas (info)3. Un episodio reciente / típico de consumo

9. Valoración de pros y contras del consumo

2. Devolver los resultados de la evaluación

8. Explorar preocupaciones1. Contacto con el joven (conocerlo)

Temas a tratar

Variables e Instrumentos de Medida Evaluaciones

Post-intervención Variables Instrumento

de medida Evaluación

Pre-intervención inmediata 6 meses 1 año

Datos sociodemográficos, antecedentes familiares, enfermedades, rendimiento escolar, consumo de drogas..

Entrevista semi-estructurada sobre drogas para adolescentes (ESDA), Historia Clínica

X

X

(cambios)

X

(cambios)

X

(cambios)

Gravedad de la adicción y otros trastornos relacionados

Adaptación española del Teen-ASI (Test de Gravedad de la Adicción para adolescentes) y del ACPQ (Adolescent Cannabis Problem Questionnaire)

X

Conocimientos y actitudes sobre drogas, percepción del riesgo, problemas e intención de consumo futuro

Cuestionarios sobre Drogas . Libro instrumentos PND (hijos)

X

X

X

X

Ambiente familiar Adaptación Española del Family Environmental Scale: FES, de Moos (padres)

X

Psicopatología infanto-juvenil Adaptación española del Youth Self Report: YSR (jóvenes) y del Children Behaviour Checklist: CBC (padres).

X

Valoración de la intervención. Cuestionario de valoración (padres / hijos)

X

Instrumentos de evaluación

Patrón de consumo de las diferentesdrogas

0,8 %

5,5 %

0,8 %

2,1 %

90,7 %

Otras

15,3 %11,8 %27,8 %4,2 %Abuso/dependencia

6,3 %7,2 %14,8 %Consumo de riesgo

7,2 %5,5 %17,7 %Consumo regular

18,1 %10,1 %18,1 %Consumo ocasional

47,5 %56,5 %49,4 %44,7 %No consumo

Alguna(excepto tabaco)

CannabisTabacoAlcohol

Sólo 6,8 % diagnosticados por el personal clínico

Porcentaje de consumidores según trastornos

58,9 %Tr cdta alimentaria

68,6 %Tr déficit atención e hiperactividad

80,8 %Tr de conducta

31,3 %Tr adaptativo45 %Tr ansiedad

73,7 %Tr depresivos

ConsumidoresTrastorno

18,75 %35 %

47,36 %

57,14 %

50 %74,1 %

Riesgo deSUP-SUD

11

12

13

14

15

16

tabaco alcohol cannabis otras

muestra psiquiátricaPlan Nacional Drogas

(12-17) p???(14-18)

Edades de inicio de consumo

Uso experimental (intoxicación aguda ¿es grave?)

Uso regular / habitual (¿algunas drogas son ”blandas”?

¿permiten el consumo moderado?¿a quien?)

Patrón de consumo de riesgo

Abuso

Dependencia

subdiagnóstico

“diagnóstico”DSM-IV

PREVENCIÓN INDICADA

TRATAMIENTO

Los problemas con las drogas en la adolescencia:

UN CONTINUUMPREVENCIÓN UNIVERSAL

PREVENCIÓN SELECTIVA

6

De la prevención… al tratamiento: optimizar los recursos

� Prevención Universal: Educación para la salud en la escuela, Connecta amb els teus fills…

� Prevención Selectiva: Detección precoz e intervención en casos de riesgo (Bebeu menys, Salut i Escola, ALFIL, PEEDRO, gitanos, barrios marginales, inmigrantes…)

� Prevención Indicada → Tratamiento: Recursos específicos para adolescentes consumidores y/o “con problemas”ü UNIDAD FUNCIONAL CAS-CSMIJ (10 programas piloto) ü CAS CON PROGRAMA ESPECÍFICO PARA JÓVENES (Spott, Horta-Guinardó)

Ø Para más información: Línia Verda Generalitat: 93.412.04.12v Filosofia de “Energy Control” y similares… SOLO PARA REDUCCIÓN DE DAÑOS Y

CONTACTO MOTIVADOR, Y NUNCA EN MENORES!!!

�Tratamiento “integral”: Casos graves de adicción y patología dual…v para adolescentes (UNICA-A Hospital Clínic, Sant Joan de Déu)

v para adultos jóvenes (Vall Hebron, Sant Pau, H Clínic, Hospital del Mar…)

Agentes de prevención® Padres y familiares® Maestros, profesores y tutores ® Líderes juveniles y agentes sociales® Políticos® Policías, guardia urbana® Jueces, abogados® Médicos y personal de atención primaria® Pediatras® Psiquiatras y psicólogos infanto-juveniles® Especialistas en alcohol /drogas

Plan de actuación

1. Detección (lo más precoz posible)2. Acogida – primer contacto (“referente”)

3. Intervención breve (motivacional)4. Recomendaciones a padres

5. Derivación a programas especializados(preventivos o de tratamiento)

6. Seguimiento de los casos: coordinación y trabajo en red

Detección precoz: CRAFFT

1. Car: ¿Alguna vez has conducido un vehículobajo los efectos de drogas?

2. Relax: ¿Sueles consumir para relajarte o para sentirte bien?

3. Alone: ¿Alguna vez has consumido en solitario?4. Friends: ¿Tus amigos más cercanos consumen?5. Family: ¿Algún familiar cercano ha tenido

problemas relacionados con drogas?6. Trouble: ¿Alguna vez te has visto en algún

problema por consumir?

1 positivo � continuar evaluación

Primeros signos de problemas con el alcohol u otras drogas (I)

A mi no me puede pasar

nada, porque yo aguanto mucho

bebiendo

v “Yo aguanto bien el alcohol” (tolerancia aumentada)v Absentismo y disminución del rendimiento escolar / laboralv Cambios repentinos de actitud, humor y personalidadv Problemas de relación y amonestaciones de familiares / amigos v Ausencias de casa, incumplimientos horariosv Intoxicaciones sistemáticas, accidentes, peleas, conducir intoxicado,

problemas con la policía, etc.v Ocultación, negación (mentiras), justificación del consumov Más interés por beber o consumir que por ir con amigos, hobbies,

estudios o trabajo, relaciones con el otro sexo, etc.v Quejas orgánicas inespecíficas, habitualmente levesv Beber rápido, de un trago, en solitario, a primera hora, para olvidar,

para relajarse, para superar la timidez, etc.…v Aliento alcohólico frecuente o durante el día

7

Primeros signos de problemas con el alcohol u otras drogas (II)

è Cambios en el aspecto físico (ojos enrojecidos, ojeras, pupilas dilatadas o contraídas, palidez, adelgazamiento…)

è Síntomas de enfermedad: cansancio, somnolencia, dolor de cabeza, mareos, náuseas, vómitos, cambios en hábitos alimentarios… y resistencia a ir al médico

è Cambios persistentes en los ritmos de sueño – vigiliaè Pasividad e indiferencia ante acontecimientos importantes,

desinterés por actividades habituales… (“pasotismo”)è Estrategias para “disimular” consumos: gafas de sol, colonia,

chiclets, elixir bucal, etc.è Aumento de las necesidades económicas, préstamos, robos…è Nuevos amigos…. (“malas compañías”)è Encontrarle drogas… “de los amigos”è Encontrarle más dinero de lo normal

Diagnósticos relacionados con drogas (DSM-IV)(cuestionada su utilidad en adolescentes)

®Abuso de sustanciasPatrón de consumo

recurrente (12 meses) que se mantiene a pesar de que ocasiona (≥ 1 ítem):

1. incumplimiento en trabajo, escuela u hogar,

2. uso en situaciones peligrosas,

3. problemas legales repetidos

4. uso a pesar de problemas sociales o interpersonales

®Dependencia de sustanciasPatrón de consumo recurrente (12

meses) que se mantiene a pesar de que ocasiona (≥ 3 ítems):

1. tolerancia, 2. síndrome de abstinencia,3. mayor uso del pretendido, 4. deseo persistente / intento control, 5. gasto excesivo de tiempo para

obtener, consumir, recuperarse 6. reducción de actividades laborales,

sociales o recreativas, 7. uso a pesar problemas psicológicos

o físicos persistentes.

T-ASI (Teen Addiction Severity Index)

10,7%

7,4%

42,3%14,6%

24,9%

No problem

Slight problem

Moderate problem

Considerable problem

Extreme problem

Sample distributionin “Drug use” scale

Description:

142 items questionnaire (30-45 min to administer) to assess the severity of the problems related to drug use in adolescents in seven areas: drug use, school, family function, employment, peer relationships, legal status, psychiatric status (*4). Each scale is scored in a 5 point scale (from 0 = no problem and no treatment indicated, to 4 = severe problem and treatment absolutely necessary)

(* 4) Kaminer Y, Bukstein OG & Tarter R (1991). The Teen Addiction Severity Index: Rationale and reliability. International Journal of the Addictions, 2:250-254.

2,21

0

1,45

0,94

1,76

0,970,99

0,34 0,320,01

2,91

2,46

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Drugs School Familiy Social Legal Psychiatric

Drug users

Non users

Comparison between drug usersand non-users in mean scores ofdifferent Teen-ASI scales

* p ≤ 0.01

*

*

*

**

*

TREATMENT

PREVENTION

Continuity in interventions:

Universal

SelectiveIndicate

Outpatient

Day HospitalInpatientResidential

® UNICA-A: Descripción de pacientes (n=134)(Periodo: noviembre 2005 – enero 2008)

65%

35%Masculino

Femenino

5% 16%

79%

12-13 años

14-15 años

16-17 años

EdadSexo

8% 2%2%

80%

8%

Alco hol

Canna bis

Cocaína

Taba co

Heroína

Droga primaria

18%

49%

15%

5%5% 8% C. Alimentaria

Conducta

Depresión

Psicosis

Abuso Drogas

Otros

Diagnóstico primario

95% policonsumidores

13 juego, internet, messenger

LA FILOSOFÍA MOTIVACIONAL

contemplación

preparaciónpara la acción

acción

mantenimiento

pre-contemplaciónrecaída

RUEDA DEL CAMBIO

Prochaska & DiClemente, 1986

Remisión estable

8

Intervenciones psicológicas en las diferentes etapas del cambio

ReciclajeVolver a comprometerse

Deslíz/Recaída

Prevención de recaídasCambios en estilo de vidaCoordinación con otros recursos sociales

Mantenimiento

Manejo del cravingControl de est ímulos trigger (familia)Prevención de recaídas (situaciones de riesgo)

Acción (“trucos”)

Psicoeducación (alternativas de tratamiento)Counselling familiar

Preparación para la acción (decisión)

Psicoeducación (información a demanda)Balance decisional (pros y contras)

Contemplación (ambivalencia)

Psicoeducación (conceptos drogas, etc.)Aumento motivación (día típico, objetivos futuro)

Precontemplación (“no pasa nada”)

TécnicasFase del cambio

Principios de la entrevista motivacional

® Feedback: Informar de los resultados de la evaluación

® Responsibility: Enfatizar la responsabilidad individual para cambiar

® Advice: Dar consejos e información, siempre con permiso

® Menu: Ofrecer varias opciones de tratamiento (flexibilidad)

® Empathy: Expresar comprensión, aceptación, calidez, autenticidad, disposición a ayudar

® Self-Efficacy: Reforzar la autoeficacia y la esperanza en el cambio

Miller y Rollnick, 1991, 2002

“Si quieres,

tú puedes,

yo te ayudo”

Estrategias motivacionales (I)(fases P-C-P)

®Escucha activa y reflexiva®Preguntas abiertas y neutras®Resúmenes y recapitulaciones®Destacar la ambivalencia (por un lado…

pero por otro…) CONTRAS

Me desconcentraHace que me sienta un poco mal

Me afecta en estudiosPierdo motivación

Me he vuelto mas hurañoAfecta a mi memoria

Afecta mi salud psíquica y física

PROSMe gusta e l sabor

Me gusta e l “morao”Plantar es uno de mis hobbies

Después de comer si fumo me siento mejorSi fumo tengo mas hambre

Me ayuda a dormirImportancia en mis relaciones socia les

Estrategias motivacionales (II)(fases P-C-P)

® Crear discrepancia entre lo que se hace y los objetivos de futuro (disonancia cognitiva)

® Allanar las resistencias(“baile” motivacional)

® Evitar la discusión y la confrontación (“el cliente siempre tiene razón”)

Estrategias motivacionales (III)(fases P-C-P)®Facilitar la expresión de emociones®Facilitar las expresiones

automotivacionales (compromiso con uno mismo)

®Reforzar los aspectos positivos y la autoeficacia del paciente

Técnicas cognitivo-conductuales I(Fase A-M)

® Auto-observación: registros de consumo® Pactos de reducción y comprobación del “control”

® Contrato de contingencias (refuerzos + y -)® Control de estímulos (evitar estímulos

condicionados que disparan el consumo: triggers)

® Prevención de recaídas (Marlatt). Análisis y afrontamiento de situaciones de riesgo:® Intrapersonales (emociones desagradables o agradables,

malestar físico, comprobación del control, urgencias y tentaciones)

® Interpersonales (conflictos con otros, momentos agradables con otros, presión social)

9

Técnicas cognitivo-conductuales II(Fase A-M)

® Entrenamiento en habilidades básicas deafrontamiento (Miller, Proyecto MATCH):

® Afrontamiento del estrés y la ansiedad (relajación…)

® Crítica y reestructuración de pensamientos negativos y obsesivos® Habilidades sociales (rechazo de ofertas, asertividad, conversar, hacer nuevos

amigos, responder a las críticas, buscar trabajo…)

® Aumentar la autoestima® Autocontrol de la impulsividad® Manejar la ira® Combatir el aburrimiento, la soledad, la apatía

(nuevas actividades placenteras alternativas a las drogas)

® Solución de problemas y conflictos® Cambios cognitivos sobre las drogas (pros y contras, beneficios de la

abstinencia, “decisiones aparentemente irrelevantes”, etc.)

Técnicas cognitivo-conductuales III(Fase A-M)

® Manejo de las “urgencias” por consumir :

l Retirarse del lugarl Distraersel Respiración diafragmátical Relajación muscular progresival Llamar a alguien y hablar de ellol Hacer surfing sobre la urgencia l Combate de judo con la urgencial Auto-instrucciones

¿Es útil la intervenciónmotivacional en poblacióncon riesgo psiquiátrico?

Evaluación de una intervenciónmotivacional breve

0

5

10

15

20

25

linea base 1 mes 6 mes es 12 m es es

Grupo control

Interve nción breve

0

2

4

6

8

10

12

14

linea base 1 mes 6 meses 1 2 mes es

Grupo control

Intervención breve

05

101520253035404550

linea base 1 mes 6 meses 12 meses

Grupo control

Intervención breve

0

0,5

1

1,5

2

2,5

33,5

4

linea base 1 me s 6 me se s 12 mese s

Grupo controlInte rvención bre ve

Conocimientos sobre drogas Percepción de problemascon las drogas

Intención de consumiren el futuro

Percepción del riesgode usar drogas

diferencias no significativas

diferencias no significativasdiferencias no significativas

* * * P<0.01

UNICA-A: Programa integral e integrado

® Lo primero, un buen “rapport” (alianza terapéutica)® Evaluación completa y feedback (devolución):

® Historia toxicológica (patrón y cronología) (ESDA-3)® Historia psicopatológica (cronología) (K-SADS) (CBC, YSR)® Personalidad (MMPI-A)® Historia psiquiátrica familiar (ESDA-3)® Entorno social (familia, escuela, amigos): FES, ESDA-3® Motivación para el cambio (Urica, Sócrates)® Rendimiento escolar (ESDA-3)® Tests neuropsicológicos (inteligencia, atención-memoria-

aprendizaje, funciones frontales)® Pruebas de laboratorio (sangre, orina)

® Intervención psicoterapéutica: Técnicas motivacionales,Técnicas cognitivo-conductuales, Psicoeducación (joven y familia),Counselling, Terapia familiar, Terapia multisistémica, Terapia de grupo (controversias), Reeducación cognitiva

® Intervención psicofarmacológica: precaución (no fármacos adictivos, fármacos específicos para desintoxicación y deshabituación, tratamiento de la comorbilidad, procurando 1 mes de abstinencia previo)

® Intervención psicosocial: recursos educativos especiales, orientación laboral, actividades de ocio, deportivas, ayudas económicas…

® Urinoanálisis seriados o aleatorios (objetivar consumos, “freno psicológico”, devolver la confianza a los padres, cuantificación, ¿confidencialidad?, etc.)

UNICA-A: Programa integral e integrado

10

® Criterios de gravedad del consumo: tolerancia elevada, abandono de actividades, alta vulnerabilidad a los efectos…

® Patología dual: depresión, riesgo suicida, impulsividad, heteroagresividad, brote psicótico…

® Historia psiquiátrica familiar: drogas o psicopatología

® Recaídas continuas

® Menores de 16 a / 16-18 a: ¿adolescente “maduro”?

® Intentos de manipulación (pequeños “tiranos”)

® “Tomar las riendas” de casa (normas y límites)

® Ayudar a padres a facilitar que “toque fondo” lo antes posible (“consecuencias creativas”)

Motivo de consulta

Varón de 16 años que acude con sus padres (1 febrero2006) por:® Problemas relacionados con uso y distribución de

drogas (deudas 600 €)® Problemas escolares (no acude a clase)® Estado de ánimo deprimido (abandono judo,

frustraciones)® Relaciones familiares alteradas (no cumplimiento

de normas)

Intervención “integrada” en un casode patología dual adolescente

Historia Familiar® Constelación:

® Antecedentes familiares:® Madre tr. depresivo en tratamiento farmacológico (se insiste en

psicoterapia), tío materno también® Resto anodinos según padres (cierto ocultismo)

® Ambiente familiar:® Mantener la “apariencia” de normalidad® Sobreprotección por parte de madre y, sobre todo, de la abuela

4345

16

79

Antecentes personales® Desarrollo infanto-juvenil:

® Sin complicaciones® “Miedoso” (escondía cuchillos o bolígrafos para

defenderse) ® Pertenencia a grupo “skin head” catalanista (2004-

2005)

® Carácter:® Reservado® Líder, “fuertote”, defensor de sus amigos® Excesiva autosuficiencia (“sobrao”)® “Autocontrolado” (“nadie le saca de sus casillas”)® Obcecado

Evaluaciones previas (I)Estudi Psicodiagnòstic Centre Psicopediàtric (dic. 2004):

• Batería de pruebas:• Entrevista clínica• WISC-R (CIV=118, CIM=92, CIT=107)• Test de atención d-2 (no problemas)• Cuestionario de personalidad 16 PF-5• Frases incompletas de Rotter• Personalidad Minimult• Ansiedad estado/rasgo STAI-C (A-E=centil 35, A-R=centil 4)• Depresión Beck (PD=3)• Lista de síntomas de conducta infantil Achenbach (CBC):

introversión, disocial

• Hipótesis diagnóstica: episodio depresivo moderado, consumo de sustancias

• Orientación terapéutica:• Psicoeducación familiar• Psicoterapia individual• Tratamiento farmacológico (risperidona, anafranil)

11

Evaluaciones previas (II)Estudi Orientació Vocacional a l’escola (febrer 2006):

• Batería de pruebas:

• DAT (aptitudes diferenciales): númerico (97), verbal (85), abstracto(73), mecánico (30) y espacial (27)

• HSPQ (personalidad)• IHE (hábitos de estudio): no satisfactorios

• Kuder (preferencias vocacionales): persuasivo, asistencial

• Orientació: comercial, psicòleg

Tóxicos y bioquímica

® Historia toxicológica:® Inicio consumo: alcohol-tabaco (13), porros (14), cocaína (15)

® Patrón: irregular, alcohol (diario, 2-5 cervezas, cubatas, + 40 UBEs / semana), tabaco (diario, 10 cig.), porros (diario, 3-5), coca (va arribar a 2 cops/setmana, ½ y ½ gramo), otras (speed, MDMA) (va de “experto” en drogas)

® Pruebas de laboratorio:® Alteraciones en los parámetros bioquímicos de la

creatinina plasmática

Diagnósticos principales® Eje I:

® Trastorno depresivo (inducido por drogas) / s. amotivacional® Abuso de sustancias® Dependencia de alcohol, cánnabis y cocaína

® Eje II: Rasgos de personalidad evitativos, disociales y obsesivoides (rigidez, rumiación, racionalización, autoalienación)

® Eje III: Alteraciones creatinina® Eje IV: Problemas entorno familiar, escolar, deportivo y

otros estresores vitales (separación novia, deudas pordrogas…)

Intervención terapéutica® Farmacoterapia (fluoxetina, 40 mg/día)

® Sesiones individuales (Técnicas motivacionales, cognitivo-conductuales, habilidades, prevención recaídas)

asistencia irregular

® Grupo de iguales (información, psicoeducación)acude encantado (novia), pero posible iatrogenia

® Grupo de padres (formación de padres, apoyo emocional, manejo de situaciones difíciles)

® Sesiones familiares (sistémica) (comunicación sincera, pactos de convivencia, normas) irregularidad del joven

® Urinoanálisis (control paterno contingencias, freno)

® Ingresos (“contra voluntad”) 1 semana en septiembre 2006 y 2 semanas en marzo 2007

Objetivos pactados 1er ingreso:

® Abstinencia de coca y estimulantes

® Disminución de consumo de alcohol y porros (revisión de los pactos en función de indicadores de éxito y de urinocontroles)

® Pactos en horarios de salidasy comportamiento en casa

® Seguir pautas de tratamiento(medicación, urinoanálisis, visitas)

Objetivos pactados tras segundo ingreso:

®Abstinencia de alcohol (al menos 2 meses, antes de probar si puede “beber controladamente”)

®Cumplimiento responsabilidades en estudios, trabajo, tareas domésticas

®Búsqueda de trabajo y preparaciónexamen ESO

®Acudir regularmente a psicoterapia y asistente social (reestructuración cognitiva, habilidades, alternativas de ocio, búsqueda de empleo, etc.)

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¿Cómo continuar motivacionalmente?1. ¿No continuar “persiguiendo” al paciente y plantearle

“límites en el tratamiento”?(No programar más visitas con el joven. Se le llama por teléfono para indicarque finalizamos el tratamiento tal como estaba definido, pero queseguiremos viendo a sus padres y que tiene “la puerta abierta” cuandoquiera comentarnos cualquier cosa. Le proponemos llamarle más adelantepara hacer un seguimiento)

2. ¿Continuar trabajando con los padres para quesigan poniéndoselo difícil hasta que “toque fondo”(mantener normas en casa, contingencias, etc.)?

3. ¿Preparar una posible derivación a centro de adultos(18 años)?

4. ¿Ingreso “forzado” en comunidad terapéutica antes de los 18 años? ¿En cual? Falta de recursos…