yo, morales meneses emilia guadalupe
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA “JUANA MIRANDA”
AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL
Yo, MORALES MENESES EMILIA GUADALUPE
en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre
“CUMPLIMIENTO DE LA NORMA Y PROT000LO DE LA RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS DEL MINISTERIO DE SALUD P[JBLICA DEL ECUADOR EN PACIENTES QUE ACUDEN AL AREA
DE PATOLOGIA OBSTETRICA DEL HOSPITAL PROVINCIAL
DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO DEL 13 DE JUN10 AL 30
Ia presente autorizo a a DE SEPTIEMBRE DEL 2011”, por
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta
obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepciOn de Ia
presente autorizaciOn, seguirãn vigentes a mi favor, de conformidad con
lo establecido en los articulos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de Ia Ley
de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Quito, DM. 3 de mayo de 2012
CC. 1716913833
2
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA “JUANA MIRANDA”
AUTORIZACION DE LA AUTORIA INTELECTUAL
Yo, SANGO QUIMBITA GABRIELA MARISOL
en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre
“CUMPLIMIENTO DE LA NORMA Y PROTOCOLO DE LA RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS DEL MINISTERIO DE SALUD
PUBLICA DEL ECUADOR EN PACIENTES QUE ACUDEN AL AREA
DE PATOLOGIA OBSTETRICA DEL HOSPITAL PROVINCIAL
DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO DEL 13 DE JUN10 AL 30
DE SEPTIEMBRE DEL Ia presente autorizo a Ia 2011”, por
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta
obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de Ia
presente autorización, seguirán vigentes a ml favor, de conformidad con
lo establecido en los articulos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de Ia Ley
de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Quito, DM. 3 de mayo de 2012
FIRMA
C.C. 1721321618
3
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA “JUANA MIRANDA”
“CUMPLIMIENTO DE LA NORMA Y PROTOCOLO DE LA RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL
ECUADOR EN PACIENTES QUE ACUDEN AL AREA DE PATOLOGIA
OBSTETRICA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURANTE
EL PERIODO DEL 13 DE JUNIO AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2011”
"STANDARD COMPLIANCE AND PROTOCOL OF PREMATURE RUPTURE MEMBRANES OF THE MINISTERIO DE SALUD PUBLICA IN PATIENTS WHO
GO TO THE AREA OF OBSTETRIC PATHOLOGY OF THE HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURING THE JUNE 13 TO SEPTEMBER
30, 2011"
TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCION DEL
TITULO DE OBSTETRIZ
AUTORAS
MORALES, Meneses Emilia Guadalupe
SANGO, Quimbita Gabriela Marisol
TUTORA
OBST. MARCIA MENDOZA DE CALLE
AMBATO –ECUADOR
ABRIL 2012
4
5
6
INDICE
TEMA………………………………………………………………………………………2
RESUMEN……………………………………………………………………………,..3-4
ABSTRACT……………………………………………………………………………….5
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………6
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1PlanteamientodelProblema………………………………………………………..7
1.2Formulación del Problema…………………………………………………..…….8
1. Objetivos………………………………………………………………………………9
1.3.1ObjetivoGeneral………………………………………………………...…9
1.3.2Objetivos Específicos…………………………………………………….9
1.4Justificación…………………………………………………………….10-11
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes de la Investigación…………………………………...…........12-13
2.2FundamentaciónLegal………………………………………………………………14
2.2.1 Codificación de CIE 10…………………………………………………………..15
2.2.2 Diagnostico de RPM según Historia Clínica Perinatal………………………16
2.2.4 Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas…......................17- 20
2.3FundamentaciónTeórica……………………………………………………………21
2.3.1Definición…………………………………………………………………..21
2.3.2 Etiología……………………………………………………………….22-23
2.3.3 Fisiopatología…………………………………………………………24-25
2.3.4 Cuadro Clínico………………………………………………………..26-27
2.3.5 Diagnóstico Diferencial……………………………………………….....28
2.3.6Complicaciones……………………………………………………….......29
2.3.7 Manejo………………………………………………………………...30-33
7
2.3.8 Medicamentos en RPM………………………………………………34-36
2.4 Definición de Términos Básicos………………………………………………37-43
2.5Hipótesis……………………………………………………………………………..44
2.6 Identificación de Variables………………………………………………………..45
2.6.1 Variables Independientes……………………………………………....45
2.6.2 Variables Dependientes…………………………………………………45
2.6.3 Variables Intervinientes…………………………………………...….....45
2.7 Operacionalización de Variables………………………………….................46-50
CAPITULO III
METODOLOGÍA
3.1 Nivel de Investigación……………………………………………………………..51
3.2 Diseño de la Investigación………………………………………………………..51
3.3 Población y Muestra…………………...………………………………………….51
3.3.1 Población……..................................................................................51
3.3.2 Muestra……………………………………………………………………51
3.3.3 Criterios de Inclusión…………………………………………………….52
3.3.4 Criterios de Exclusión……………………………………………………52
3.4 Técnicas e Instrumento de Recolección de datos …………………………….52
3.5 Técnicas de Procesamiento y Análisis de datos……………………………….52
3.5.1 Instrumento de Recolección de datos ……………………………......52
3.6 Análisis de Datos……………………………………………………………....53-70
Conclusiones………………………………………………………………………..71-72
Recomendaciones……………………………………………………………………..73
CAPITULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1 Recursos……………………………………………………………………………74
4.1.1 Humanos………………………………………………………………….74
4.1.2 Materiales…………………………………………………………………74
8
4.1.3 Técnicos…………………………………………….………...…………..74
4.2 Cronograma de Actividades……………………………………………………….75
Anexos…………………………………………………………………………………...76
Bibliografía…………………………………………………………………………...77-79
9
RESUMEN
Con el objetivo de determinar el cumplimiento en la normativa del Ministerio de
Salud Pública del Ecuador (MSP) en embarazadas con diagnóstico RPM, de un
total de 1032 embarazadas, se evaluaron 286 historias clínicas de mujeres con
diagnóstico de RPM. En el servicio de emergencia al momento de establecer la
edad gestacional el 100% de las pacientes cumplieron con este parámetro, en la
toma de signos vitales por parte de enfermería se cumplió al 100 %, verificar el
diagnóstico de salida de líquido solo un 80% cumple con este parámetro y un
20% no lo cumple, al comprobar sangrado genital, flujo de mal olor, y vitalidad
fetal se cumplió en un 100% de los casos. En el manejo terapéutico al ser
valoradas por un médico de experiencia solo se cumple en el 68% de los casos
no se lo cumple en el 32% de los casos, cuando se presentan signos de infección
al 81% de las pacientes se les administro antibióticos de amplio espectro, un 19%
no presentaron signos de infección, las 42 pacientes que presentaron embarazos
de menos de 36 semanas el 100% fueron manejadas de acuerdo al protocolo al
usar tocolíticos, al iniciar maduración pulmonar solo un 29% amerita y un 71% no
amerita iniciar maduración pulmonar ya que pasadas las 34 semanas ya no es
necesario el uso de corticoides, el protocolo indica que no se debe realizar tacto
vaginal iniciarse el trabajo de parto un 77% cumplió con este parámetro del
estándar y el 23% si realizó tacto vaginal, al momento de continuar con la tocólisis
un 88% lo hicieron solo un 12% no continuo con la uteroinhibición en
hospitalizacion.
PALABRAS CLAVE: Ruptura Prematura de Membranas Fetales (RPMF),
Corioamnionitis, Antibioticoterapia, Normas y Protocolos Maternos.
10
ABSTRACT
For the purpose of determining compliance with the regulations of the Ministerio
de Salud Pública Del Ecuador (MSP) in pregnant women diagnosed with RPM, of
a total of 1032 pregnant women were evaluated medical records of 286 women
with diagnosed of RPM. In the emergency service when establishing gestational
age 100% of patients met this parameter, in taking vital signs by nursing was
fulfilled to 100% verify the diagnosis of fluid output only 80% meet this parameter
and 20% did not comply, to check genital bleeding, bad smelling discharge, and
fetal vitality was fulfilled by 100% of cases. In the therapeutic management to be
evaluated by a physician of only true in 68% of cases it meets 32% of cases,
there are signs of infection to 81% of patients were administered broad spectrum
antibiotics, 19% had no signs of infection, the 42 patients who had pregnancies of
less than 36 weeks 100% were managed according to protocol, using tocolytics, to
initiate lung maturation warrants only 29% and 71% does not warrant initiating
lung maturation since past 34 weeks is no longer necessary to use steroids, the
protocol indicates that should not be performed a gynecological examination,
beginning of labor by 77% met this standard parameter and 23% if performed a
gynecological examination, at the time of continuing tocolysis 88% did so only
12% did not continue with the uteroinhibición in hospitalization.
KEY WORDS: Premature Rupture of Fetal Membranes, chorioamnionitis,
antibiotic therapy, Maternity Standards and Protocols.
11
INTRODUCION
La ruptura prematura de membranas (RPM) ocurre en el 3% de los embarazos y
es responsable del 25 al 30% de los nacimientos pretérmino. La RPM pretérmino
se presenta como un dilema para los obstetras y neonatólogos, quienes deben
decidir entre continuar la gestación para disminuir la morbilidad relacionada con la
prematurez o interrumpirla para prevenir los resultados adversos maternos y
fetales relacionados con la ruptura prematura de membranas tales como
corioamnionitis (13-60%), abruptio de placenta (4-12%) y compresión del cordón
umbilical. El riesgo de estas complicaciones se incrementa con la disminución de
la edad gestacional a la cual ocurre la RPM.
El intervalo entre la ruptura de membranas y el parto usualmente es corto, y aun
con manejo expectante el 50-60% de las mujeres con RPM lejos del término tiene
su parto dentro de la semana siguiente a la ruptura de membranas. La frecuencia
y severidad de las complicaciones neonatales después de la ruptura de las
membranas varía con la edad gestacional a la cual la ruptura y el parto suceden,
con incremento de éstas si se asocian además a infección, abruptio de placenta o
compresión del cordón umbilical. El síndrome de dificultad respiratoria es la
complicación sería más frecuente a cualquier edad gestacional. Otras
complicaciones serias que suelen presentarse son: enterocolitis necrotizante,
hemorragia intraventricular, y sepsis, las cuales son muy comunes en partos muy
pretérmino pero raras en partos cerca al término. La corioamnionitis, el síndrome
de dificultad respiratoria, la sepsis, la hemorragia intraventricular, la
hiperbilirrubinemia, la enterocolitis necrotizante y la estancia hospitalaria neonatal,
son significativamente menores en madres y neonatos que presentan rupturas de
membranas con 34 semanas o más, comparado con los que están por debajo de
esta edad gestacional, lo cual justifica por qué en pacientes con gestaciones de
34 semanas o más el manejo óptimo es terminar el embarazo.1
1 Obstetricia integral siglo XXI, Ruptura Prematura de Membranas, Jairo Amaya Guio
12
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La principal complicación materna es la corioamnionitis clínica e infección
puerperal, se asocia a un aumento de la morbilidad materna y neonatal; y a su
vez es el 10 % de las causas de mortalidad perinatal, debido a un incremento
en la incidencia, es causa del 50% de infecciones maternas la cual es mayor
en estratos socioeconómicos bajos, la incidencia se incrementa en forma
directa con el aumento del periodo de latencia, cuando este es mayor de 24
horas la incidencia global es del 23,8%. El número de tactos vaginales, la
menor edad gestacional y la vía del parto son factores importantes, la cesárea
aumenta en 10 veces la incidencia de infección con respecto al pacto vaginal.
En el feto las complicaciones van a depender de la edad gestacional, en los
embarazos a términos o cercano a este la principal complicación son las
infecciones con neumonía o sepsis causada por lo general por E Coli,
Streptococo fecalis, Streptococo no hemolitico y S betahemolitico. Cuando el
peso al nacer es mayor de 2500gr la incidencia de sepsis neonatal en la RPM
es del 2,0%, si el peso está entre 2000-2500 gr es del 4,8% y si el peso es
inferior a 2000 gr la incidencia se eleva hasta el 20%.
En el embarazo de Pretérmino la complicación más importante es la
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). Según diferentes publicaciones en
casos de RPM la EMH es responsable directa o indirectamente del alrededor
del 56% de la mortalidad perinatal. Otras causas de morbilidad son la mayor
frecuencia de presentaciones de pelvis, prolapso de cordón o de partes fetales
ocurre usualmente con el inicio de las contracciones uterinas con una
frecuencia del 0,3 al 1,7% de todos los embarazos con RPM.
y neonatales; y a su vez es el 10 % de las causas de mortalidad perinatal, por
ello es importante un buen manejo de protocolos.
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, estableció normas a nivel
nacional, para el adecuado manejo de la ruptura prematura de membranas; ya
13
que de no ser; identificada, evaluada y tratada; de una forma adecuada,
puede traer como consecuencia graves complicaciones maternas y fetales2
1.2 FORMULACION DEL ROBLEMA
¿Cuál es el porcentaje de embarazos con ruptura prematura de membranas,
que fueron manejadas de acuerdo a la norma del Ministerio de Salud Pública
del Ecuador, en el Servicio de Patología Obstétrica del Hospital Provincial
Docente Ambato, durante el período de Junio-Septiembre del 2011?
2 http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_RPM.pdf
14
1.3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL
Determinar si se cumplen con todos los parámetros descritos en la normativa
del Ministerio de Salud Pública del Ecuador para ruptura prematura de
membranas (RPM) en el servicio de Patología Obstétrica del Hospital
Provincial Docente Ambato
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Verificar si se cumple con el protocolo de manejo de la paciente
embarazada con ruptura prematura de membranas durante su
valoración en la emergencia del HPDA.
2. Establecer de acuerdo a la codificación del Código Internacional de
Enfermedades (CIE 10), que diagnóstico de ruptura prematura de
membranas se presenta con mayor frecuencia
3. Identificar la antibióticoterapia que se utiliza con mayor frecuencia en
pacientes que ingresan con ruptura prematura de membranas con
signos de infección, y sin signo de infección.
4. Identificar las principales complicaciones maternas y fetales, que trae
como consecuencia la RPM.
5. Analizar, que vía es la mejor para la terminación del embarazo a
término, con diagnostico de ruptura prematura de membranas
15
1.4 JUSTIFICACION
En este campo la importancia de la problemática que genera la RPM y sus
secuelas a corto y largo plazo lo constituye la elevada morbimortalidad
materno fetal, si consideramos que la RPM se asocia a prematurez, bajo peso
al nacer y septicemia que incrementan la mortalidad fetal.
Clínicamente la RPM se caracteriza por el escurrimiento o salida de líquido por
los genitales antes de que ocurra la labor de parto, teniendo como factores de
riesgo; infecciones de vías urinarias, control prenatal deficiente, antecedentes
patológicos obstétricos. La ruptura prematura de membranas es un problema
obstétrico muy importante presente en aproximadamente un 8 a 10% de los
embarazos de término y se relaciona con aproximadamente con un 30 a 40 %
de los partos pretérmino. En aproximadamente 8 a 10% del total de los
embarazos a término las membranas fetales se rompen antes del inicio del
trabajo de parto. Si el trabajo de parto no es inducido, 60-70% de estos
comienzan trabajo de parto espontáneamente en un periodo de 24 h y cerca
del 95% lo hará en un periodo no mayor a 72 h. La RPMF ocurre en
aproximadamente 1-3% del total de mujeres embarazadas, además se
encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretérmino,
por esta razón podría considerarse como el problema obstétrico de la
actualidad debido a que está reportado que el 85% de la morbimortalidad fetal
es resultado de la prematurez. Es muy importante conocer que así como el
tiempo de latencia se hace cada vez mayor, el riesgo de infección fetal y
materna se comporta de manera directamente proporcional. Debido a esto, el
manejo para las pacientes es muy debatido, por un lado por la prematurez
fetal y por otro por el riesgo de infección tanto materna como fetal.
Tradicionalmente se ha atribuido la RPMF al estrés físico, particularmente
asociado con el trabajo de parto. Sin embargo, nueva evidencia sugiere que es
un proceso multifactorial en el que se incluyen procesos bioquímicos,
biológicos y fisiológicos. Es necesario entonces hacer un esfuerzo para
entender mejor la fisiopatología de la enfermedad e identificar intervenciones
potencialmente significativas de la misma, y hacer que se cumplan las normas
de diagnostico y tratamiento establecidas por el Ministerio de Salud Pública
del Ecuador, mismas que permiten unificar un manejo adecuado de esta
16
patología. Con este trabajo se pretende reflejar el cumplimiento de todos los
parámetros establecidos en dicho protocolo en el Servicio de Patología
Obstétrica del HPDA.3
3 GUÍA CLÍNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: № 1
17
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDETES DE LA INVESTIGACION
La ruptura prematura de membranas es un problema de salud pública tanto a
nivel nacional como internacional, que afecta al 10% de todos los embarazos;
es por ello que el Ministerio de Salud Pública del Ecuador ha creado un
componente normativo materno, para realizar un monitoreo del cumplimiento
de los estándares establecidos, y así ayudar a disminuir las complicaciones
maternas y fetales que esta patología produce.
La rotura prematura de membranas (RPM) antes del trabajo de parto es una
de las principales causas de morbilidad infecciosa en la madre y el neonato.
La revisión, recientemente actualizada, incluye 19 estudios clínicos (de 33
artículos identificados) con más de 6000 mujeres en total. La administración
de antibióticos para las mujeres con rotura prematura de membranas, antes
del inicio del trabajo de parto está asociada con una reducción
estadísticamente significativa de corioamnionitis. También hubo una reducción
estadísticamente significativa de los partos que ocurren dentro de las 48 horas
y dentro de los 7 días posteriores a la aleatorización.
Es necesario administrar antibióticos cuando se ha producido una ruptura
prematura de las membranas, para la prevención o tratamiento temprano de la
infección. El tratamiento con antibióticos después de la RPM se asocia con
reducción de la mortalidad neonatal, y en caso de que se trate de un parto
pretérmino, puede ayudar a retardar el nacimiento. El antibiótico de elección
es la Eritromicina
Es variable entre un 1,6 - 21% de todos los embarazos, dependiendo de las
poblaciones estudiadas. A nivel general, en promedio puede decirse, que un
10% de los embarazos son afectados por un cuadro de RPM. Alrededor de un
18
80% de los casos ocurre después de las 37 semanas (RPM de término), y el
20% restante se presenta en embarazos de Pretérmino4.
Este último grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros
espontáneos, con un importante impacto en la morbimortalidad perinatal, pues
es responsable de alrededor de un 10% del total de las muertes perinatales.
La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a
un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e
infección puerperal. El nacimiento previo a las 37 semanas cumplidas debe
planearse para que ocurra en centros terciarios, con el objeto de proporcionar
un cuidado adecuado al recién nacido.
La RPM suele ocurrir mas en horas de la noche que en el día, seguida del
trabajo de parto en una proporción variable, y el período de latencia variará de
acuerdo a la edad gestacional; si la edad gestacional es > 36 semanas (Pesos
fetales > 2500 gr.) el 79% de las pacientes inician trabajo de parto en las
primeras 12 horas y entre el 85 - 95% en las primeras 24 horas. Con una edad
gestacional entre 28 y 36 semanas (1000 - 2500 gr.) solo el 51% inician
trabajo de parto en las siguientes 24 horas. Con gestaciones menores a 28
semanas, este porcentaje baja al 26%5.
4 Festin M. Antibióticos para la rotura prematura de membranas: Comentario de la BSR (última revisión: 14 de junio de
2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
5 http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_RPM.pdf
19
2.2 FUNDAMENTACION LEGAL
Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neonatal, incluida la Guía de
Atención del Parto Culturalmente Adecuado, y el Manual de Estándares e
Indicadores para mejorar la calidad de atención materno neonatal, elaborados
en el marco del Plan de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y
Neonatal, son producto de un trabajo participativo intra e interinstitucional de
decenas de profesionales de la salud, que han aportado con mucha
sensibilidad, gran profesionalismo y profunda ética, bajo la conducción y
rectoría del MSP y del amplio consenso promovido desde el Consejo Nacional
de Salud.
DEFINICIONES
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Es la rotura espontánea
de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto
independiente de la edad gestacional.
RUPTURA PREMATURA PRETÉRMINO DE MEMBRANAS: Ruptura
prematura pretérmino de membranas (antes de las 37 semanas).
RUPTURA PREMATURA A TÉRMINO DE MEMBRANAS: Ruptura
prematura a término de membranas (mayor de 37 semanas).
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PROLONGADA:
Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto.
CORIOAMNIOTITIS: Infección de las membranas ovulares y el líquido
amniótico. Cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor o purulenta y
leucocitosis.
HIDRORREA: Salida de líquido amniótico a través del cérvix.
20
CODIGO CODIFICACION CIE 10
O 42 0
Ruptura prematura de las membranas e inicio
del trabajo de parto dentro de 24 horas
O 42 1
Ruptura prematura de las membranas e inicio
del trabajo de parto después de 24 horas
O 42 2
Ruptura prematura de las membranas, trabajo
de parto retrasado por la terapéutica
O 42 9
Ruptura prematura de las membranas, sin otra
especificación
O 41 1
Infección de la bolsa amniótica o de las
membranas (Amnionitis, Corioamnionitis,
membranitis, placentitis)
O 75 5
Retraso del parto después de la ruptura artificial
de las membranas
O 75 6
Retraso del parto después de la ruptura
espontánea o no especificada de las
membranas
21
DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SEGÚN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
DIAGNÓSTICO
HALLAZGOS
ANAMNESIS
• Salida o pérdida persistente e
incontrolada de líquido por vagina.
• Pérdida intermitente de líquido o
humedad perineal contínua.
• Averiguar serología para HIV en
control prenatal.
EXAMEN FISICO
Examen obstétrico para determinar
edad gestacional, actividad uterina y
etapa de la labor de parto.
• Frecuencia cardíaca fetal por
cualquier método.
• Examen especular: evidencia de
salida de líquido por cérvix, maniobras
de valsalva produce salida, toma de
muestras (cristalografía, gram y
fresco) previo al tacto vaginal.
EXAMENES DE LABORATORIO
• Biometría Hemática.
• EMO Urocultivo
• PCR – VSG (si es prolongada o el parto no es inminente)
• HIV (previo consentimiento
informado si no consta en historia o
carné prenatal)
22
• Cristalografía: Tomar muestra con
hisopo del fondo de saco posterior de
vagina, colocar en portaobjetos dejar
secar al aire y valorar la cristalización
en helecho, siempre antes de realzar
tacto vaginal.
• ECOGRAFIA: Valora índice de
líquido amniótico: Oligohidramnios.
• Monitoreo fetal electrónico (si tiene
disponible).
TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA
DE NIVEL MEMBRANAS
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultáneamente)
NIVEL
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné
Perinatal.
X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
X X X
3. Realice evaluación obstétrica que incluya frecuencia cardiaca
fetal por cualquier método y examen vaginal especular para
toma de muestras.
NO REALICE TACTO VAGINAL EN ESTE MOMENTO.
X X X
4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de
exámenes de laboratorio: Biometría Hemática, TP TTP,
Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con
X X X
23
consentimiento informado. EMO.
5. Solicite aquellos que no consten en la historia clínica perinatal
o necesiten ser actualizados.
X X X
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición. X X X
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes y a las de sus familiares.
X X X
8. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a
seguir.
X X X
9. Con los resultados de examen físico, especular y de
laboratorio realice el primer examen o tacto vaginal por el
personal de más experiencia para evitar reevaluaciones antes de
lo previsto, en condiciones de asepsia, con lavado de manos
previo y uso de guantes estériles descartables, determinando:
Dilatación cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posición del cuello
Altura de la presentación fetal por Planos de Hodge o por Estaciones de De Lee. (Anexo 1 Índice de Bishop en Protocolo de Parto normal)
Estado de las membranas y verificación de eliminación transvaginal de líquido amniótico, sangrado, tapón mucoso o leucorrea.
Coloración del líquido amniótico (claro o meconial)
Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal. (Anexo 2 Valoración de la pelvis en Protocolo de Parto normal)
X X X
10. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a
otra unidad de mayor resolución con epicrisis o carné prenatal.
X X X
11. Si dispone de ecografía abdominal verifique la cantidad de X X
24
líquido amniótico (ILA), edad gestacional y peso fetal.
12. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo sobre todo si
la presentación no es cefálica por probabilidad de prolapso de
cordón. Colocación de toalla en periné
X X
13. Control de signos vitales cada 8 horas. Añadir curva térmica
si corioamnionitis o embarazo se prolonga más de 48 horas.
X X
14. SI EMBARAZO >34 SEMANAS Y NO SE ESPERA EL
PARTO ANTES DE 12 HORAS:
Antibióticoterapia con UNO de los siguientes fármacos:
Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 días o hasta el parto, o
Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 días o hasta el parto o,
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 días o hasta el parto en alérgicas a la penicilina.
Terminación del embarazo según criterio obstétrico por parto o cesárea según protocolo.
X X
15. SI EMBARAZO <34 SEMANAS:
Antibióticoterapia con Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 días o hasta el parto.
Tocólisis con Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72 horas.
Maduración Pulmonar con:
Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
Terminación del embarazo según criterio obstétrico por parto o cesárea según protocolos si no se controlan las contracciones o signos infecciosos.
X X
25
FUENTE: Componente Normativo Materno (MSP)
16. Si el embarazo se va a prolongar por más de 48 horas se
debe realizar manejo de líquidos por vía IV cristaloides (Lactato
Ringer, solución salina 0.9%), control de curva térmica y
exámenes seriados cada 24 horas a 48 horas para determinar
parámetros infecciosos que indiquen terminación del embarazo.
x x
17. SI CORIOAMNIONITIS:
Antibióticoterapia:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV
cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica
cesárea)
Terminación del embarazo según criterio obstétrico por parto o
cesárea INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD
GESTACIONAL.
x x
18. Comunique del caso al Servicio de Neonatología. x x
19. Si la paciente desarrolla actividad uterina espontánea o se ha
completado la maduración fetal proceda según Protocolo de
Parto normal.
x x
26
2.3 FUNDAMENTACION TEORICA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DEFINICION:
La ruptura prematura de membranas fetales (RPM) se define como la ruptura
de membranas que ocurre espontáneamente antes del inicio del trabajo de
parto. El término latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y
la terminación del embarazo. Así, el periodo de latencia y la edad gestacional
determinan el pronóstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de
acuerdo a la posibilidad o no de terminación del embarazo. Cuando la RPM
ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de
membranas fetales pretérmino (RPMF). En aproximadamente 8 a 10% del
total de los embarazos a término las membranas fetales se rompen antes del
inicio del trabajo de parto. Si el trabajo de parto no es inducido, 60-70% de
estos comienzan trabajo de parto espontáneamente en un periodo de 24 h y
cerca del 95% lo hará en un periodo no mayor a 72 h. 6La RPMF ocurre en
aproximadamente 1-3% del total de mujeres embarazadas, además se
encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretérmino,
por esta razón podría considerarse como el problema obstétrico de la
actualidad debido a que está reportado que el 85% de la morbimortalidad fetal
es resultado de la prematurez. Es muy importante conocer que así como el
tiempo de latencia se hace cada vez mayor, el riesgo de infección fetal y
materna se comporta de manera directamente proporcional. Debido a esto, el
manejo para las pacientes es muy debatido, por un lado por la prematurez
fetal y por otro por el riesgo de infección tanto materna como fetal.
Tradicionalmente se ha atribuido la RPMF al estrés físico, particularmente
asociado con el trabajo de parto. Sin embargo, nueva evidencia sugiere que
es un proceso multifactorial en el que se incluyen procesos bioquímicos,
biológicos y fisiológicos. Es necesario entonces hacer un esfuerzo para
entender mejor la fisiopatología de la enfermedad e identificar intervenciones
potencialmente significativas de la misma.
6 Revista Ginecológica Revista de Posgrado del 14 a VIa Cátedra de Medicina. N° 182 – Junio 2008
27
ETIOLOGIA:
EMBRIOLOGÍA
Al 7mo u 8vo día el macizo celular interno se divide en endoblasto y epiblasto.
En este último se forma una cavidad tapizada por células llamadas
amnioblastos que al diferenciarse constituyen las membranas amnióticas. No
se sabe si los amnioblastos se originan del citotrofoblasto o del ectodermo
fetal. El amnios aumenta de tamaño hasta rodear al embrión y termina
uniéndose al corion en la semana 4ta o 5ta cuando desaparece el celoma
extraembrionario.
AMNIOS Y CORION
El amnios tiene un grosor de 0,02 a 0,5 mm y está formado por una capa de
células cúbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico
en filamentos de colágeno y con alta resistencia. El corion suele ser más
grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor, pero tiene menor elasticidad. Las
membranas corioamnióticas poseen propiedades elásticas que permiten cierto
estiramiento o deformidad. Aparentemente dicha condición se cumple por la
existencia en cantidad suficiente de colágeno y elastina con un efecto
protector dado por el surfactante pulmonar. Si por efectos exógenos o
endógenos se produce una exigencia extrema de esta propiedad de
elasticidad, las membranas pueden romperse. La rotura se localiza
generalmente encima del cuello por ser la zona más pobre física y
nutricionalmente y estar en la zona más declive.
RIESGO DE RPM
INCOMPETENCIA ÍSTMICO-CERVICAL
La incompetencia ístmico-cervical permitiría el ascenso de gérmenes al poner
en contacto progresivamente las membranas ovulares con la flora vaginal. Por
ello, algunos autores proponen el cerclaje cervical temprano en pacientes con
pérdidas reiteradas. Esto ayudaría:
Al mantenimiento del tapón mucoso en su lugar y
28
Al aislamiento de la cavidad ovular de la vagina.
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
Acido ascórbico: Hadley, observó un aumento significativo de la incidencia
de RPM en pacientes con bajos niveles de ácido ascórbico.
Zinc: Sikorski, encontró que las embarazadas con RPM tenían
concentraciones de zinc significativamente más bajas que los grupos
controles. Al zinc se le atribuyen propiedades antibacterianas y antivirales.
Cobre: Artal, mostró menores niveles de cobre en suero en pacientes con
RPM en relación a pacientes sin RPM.
HÁBITO DE FUMAR
Hace tres décadas se pensaba que el hábito de fumar estaba relacionado con
la RPM de término. En 1990, Hadley señaló que:
Las pacientes que habían tenido una RPM de pretérmino tenían 3,6 veces
más probabilidad de repetirla y las que fumaban tenían un riesgo de RPM 2,8
veces más que las no fumadoras. Harger encontró que a estos dos
importantes factores de riesgo les seguía la metrorragia. Esta se debía a un
desprendimiento crónico de la placenta con aumento de la irritabilidad y de la
presión intrauterina causando contractilidad prematura y separación
placentaria. El agente podría ser la nicotina que produce vasoconstricción
arteriolar con isquemia de la decidua.
FISIOPATOLOGÍA
La ruptura de las membranas fetales durante el trabajo de parto, se ha
atribuido a una debilidad generalizada de éstas debido a las contracciones
uterinas y al estiramiento repetido. Se ha encontrado disminución de la fuerza
tensil de las membranas luego del trabajo de parto, comparado con aquellas
en las que se termina el embarazo por cesárea. En la RPM ha sido más difícil
establecer debilidad en las membranas fetales cuando ésta ocurre, al
compararlas con membranas que fueron rotas artificialmente durante el trabajo
de parto. Se ha identificado un área cercana al lugar de ruptura y se ha
29
descrito como “zona de morfología alterada”, presente antes de la ruptura de
la membrana y debida al trabajo de parto. Según Malak. Es posible que esta
zona represente el sitio desde donde se inicie el proceso de ruptura. Nuevos
estudios han intentado determinar si estos cambios ocurrían previamente al
trabajo de parto. McLaren. En su estudio publicado consideraron tomar
muestras de las membranas fetales a diferentes regiones, encontrando las
siguientes diferencias:
a). Las membranas cervicales pudieran representar una región de debilidad
estructural susceptible a la ruptura de membranas durante el trabajo de parto,
y
b). Las relaciones parácrinas entre las membranas fetales y el miometrio
pudieran estar afectadas cualitativamente entre diferentes regiones del útero.7
MECANISMO DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS
Las teorías implicadas en el mecanismo de la ruptura de las membranas más
aceptadas son: sobredistensión mecánica en RPM a término e infección en
RPM pretérmino, por activación de las metaloproteinasas que producen
pérdida de contacto de las células de la matriz e inducen un mecanismo
autocrino-paracrino a través de citoquinas inflamatorias. Se ha evidenciado
también que aquellas entidades que conllevan a la disminución del contenido
de colágeno, alteración en su estructura o aumento en su actividad
colagenolítica, se asocian con RPM, entre ellas:
1. Disminución del contenido de colágeno. Como ejemplo se encuentran
aquellos embarazos que cursan con fetos afectados por el síndrome de Ehler-
Danlos. Esta entidad hace parte de un grupo de enfermedades hereditarias
que alteran la estructura y función del colágeno y se asocian en forma
importante con RPM.
7 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 4 • 2010 • (279-290)
30
2. Alteración de la estructura del colágeno. La disminución en los niveles
de cobre y ácido ascórbico, en pacientes fumadoras o con déficit nutricionales,
pueden contribuir a alteración de la estructura del colágeno.
3. Actividad colagenolítica aumentada. La degradación del colágeno y la
fibronectina es mediada por las metaloproteinasas de la matriz celular (MMP),
producidas por la membrana basal, los fibroblastos del amnios y los trofoblasto
del corion, y cuya acción es bloqueada principalmente por los inhibidores
específicos de tejido —TIMP—. La integridad de las membranas fetales se
mantiene a lo largo de la gestación debido a una combinación de la baja
actividad de MMP y mayor concentración de TIMP. En el momento del parto
(en embarazos a término) o en casos de infección (en embarazos pretérmino)
el equilibrio entre MMP y TIMP se altera y se produce degradación proteolítica
de la matriz extracelular de las membranas fetales. La infección induce una
respuesta inflamatoria materno-fetal que aumenta la producción y liberación
de citoquinas inflamatorias (interleuquina [IL]-1, IL-6, IL-8) y factor de necrosis
tumoral, las cuales inducen producción de prostaglandinas que llevan a
maduración cervical y aumento de la contractilidad miometrial. La elevación de
estos mensajeros biológicos (citoquinas y prostaglandinas) son considerados
marcadores de parto pretérmino y RPM.
CUADRO CLÍNICO:
La paciente refiere salida de líquido abundante por la vagina, lo que se
corrobora a la exploración al colocar un espéculo vaginal, y de ser necesario,
haciendo presión en el fondo uterino o haciendo toser a la paciente. Lo
anterior puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de RPM se basa en la constatación de la salida de líquido
amniótico. En un 80 - 90% es evidenciable al colocar un espéculo, tras
realizar maniobras de valsalva. En un 10-20% de los casos aparecen dudas
en el diagnóstico ya sea porque:
a) La pérdida de líquido es intermitente.
31
b) No se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración física.
c) Existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina.
En caso de no objetivarse hidrorrea franca, se optará por realizar las
siguientes pruebas diagnósticas:
Papel de Nitracina: como el pH del LA es alcalino (7,0-7,5), se coloca
este papal durante 15 segundos en el fondo de saco vaginal posterior
(pH de 4,5-5,5) y si este cambia de amarillo a azul es bastante probable
el diagnostico de RPM. Pueden haber falsos negativos si el tiempo
transcurrido entre la RPM y la realización de la prueba es mayor de 4
horas y falsos positivos si hay presencia de sustancias alcalina como
semen, sangre, exceso de moco cervical, orina, jabones, etc. Esta
prueba tiene una sensibilidad del 97%.
Test de arborización de LA: por su contenido de mucina y cloruro de
sodio al secarse cristaliza en forma de hoja de helecho. Se coloca una
gota del fondo de saco vaginal posterior en una lámina de vidrio y se
deja secar al aire durante 10 minutos, y se observa al microscopio la
formación de hojas de helecho. Esta prueba puede dar falsos negativos
si han pasado más de 4 horas después de la RPM y falsos positivos si
la muestra se obtiene del cérvix o si hay la presencia de elementos que
cristalizan igual como orina.
La sensibilidad de esta prueba es del 96%. Con un porcentaje de falsos
negativo de 4,8% y falsos positivos de 4,4%, mientras que con el papel de
nitracina son 12,7% y 16,2%.
ECOGRAFÍA OBSTETRICA: La observación de un volumen de LA reducido
apoya el diagnostico de RPM si la historia de la paciente es sugerente.
Sin embargo debe descartarse otras causas asociadas a oligoamnios tales
como RCIU y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal
fetal bilateral y la válvula uretral posterior en fetos masculinos)
32
Por ecografía se puede determinar la presencia de oligohidramnios, pero hay
que tener en cuenta otras causas de este como son RCIU, malformaciones
fetales, etc., sin embargo si el volumen de LA es normal no descarta la
presencia de RPM. Vale la pena mencionar que si hay RPM comprobada y el
LA normal es de buen pronóstico por que se disminuye el riesgo de infección,
con un valor predictivo negativo para infección cercano al 100%.
Células Naranjas: Otras pruebas auxiliares para el diagnostico de
RPM se basan en determinar la presencia de elementos fetales en
vagina como son células naranjas provenientes de la glándulas
sebáceas de la piel fetal, cuerpos lamelares, fosfatidil glicerol.
Fibronectina fetal: Su detección en vagina es diagnostica de RPM,
existe comercialmente como el ROM-CHECK que es una prueba radio
inmunológica con sensibilidad del 98%, especificidad del 80% y valor
predictivo positivo del 79%, otra prueba reciente es la determinación de
IGFB (factor de crecimiento similar a la insulina).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Varias condiciones pueden tener una presentación clínica parecida a la RPM. Los
diagnósticos diferenciales más frecuentes se deben hacer con los siguientes
cuadros:
Leucorrea
Incontinencia de orina
Eliminación del tapón mucoso.
Rotura de una bolsa amniocorial.
Hidrorrea residual (secreción serosa con o sin sangre, derivada de la
degeneración de la decidua refleja durante su fusión con la decidua
parietal, hacia las 12 – 18 semanas de embarazo
Rotura de un quiste vaginal.
33
COMPLICACIONES:
a) DESENCADENAMIENTO DEL PARTO:
1. Embarazo a término: Antes de las 24 horas se desencadena el parto de
forma espontánea en un 68% de los casos.
No es pues un problema grave, es más, casi puede considerarse una
ventaja, ya que reduce el riesgo de contaminación microbiana al
desaparecer la barrera física que constituye la bolsa.
2. Embarazo pretérmino: En una semana vienen a desencadenarse un 90%
de los partos. El período de latencia suele ser mayor cuanto menor sea la
edad gestacional. Se obtienen fetos inmaduros con los problema asociados
a dicha eventualidad; siendo muy difíciles de tratar y mantener su viabilidad
por debajo de la semana 28.
b) Corioamnionitis: Es una de las complicaciones más graves y frecuentes tras
la rotura de la protección física de la bolsa, independientemente de la edad
gestacional. Esta infección puede ser consecuencia, pero además causa, de la
rotura de membranas. La situación es nociva para:
1. Feto: Conduce por deglución del líquido infectado, otitis, conjuntivitis,
onfalitis, infección urinaria, faringitis, neumonía y a una sepsis generalizada
con su muerte o secuelas.
2. Madre: La infección placentaria puede ser el origen de trombos sépticos.
La colonización ascendente por gérmenes es evidente en el 100% de los
casos a las 24 horas, pero no siempre indica infección. Ésta se da según el
tipo y agresividad del germen en un 5% de los casos a las 6 horas,
ascendiendo rápidamente el porcentaje a partir de las 36 horas. Los tactos
vaginales repetidos pueden favorecerla.
Se requiere pues un diagnóstico rápido, para terminar el embarazo a poco que se
manifiesten los primeros síntomas de alarma:
34
MATERNOS:
Fiebre o simple febrícula: Se requiere un control constante de la
temperatura ante toda rotura de membranas. Aumento de la dinámica
uterina por irritabilidad.
Aumento de la leucocitosis: Puede ser previo a la aparición de fiebre.
Positividad de la proteína C reactiva (>2 mg/dl): Muy inespecífica, pues
también puede darse ante la inminencia del inicio del parto.
FETALES:
Taquicardia fetal.
Presencia de movimientos respiratorios, con deglución de líquido amniótico
infectado.
LÍQUIDO AMNIÓTICO:
Fetidez.
Realización en el mismo de recuento leucocitario y cultivos bacteriológicos.
c) Prolapso de cordón umbilical: El cordón puede situarse por delante de la
presentación en un 1.5-1.7% de los casos, siendo comprimidos sus vasos por
la misma, favorecido este hecho por el consecuente oligoamnios secundario.
Conduce al desarrollo de hipoxia y acidosis fetales, que pueden llevar a la
muerte del feto.
d) Oligoamnios: Con gran trascendencia por la desprotección del cordón
umbilical y, en gestaciones precoces, por la importancia de la deglución de
líquido amniótico en el desarrollo pulmonar del feto (conduce a la hipoplasia
pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o de extremidades) que
pueda producir la compresión.
35
MANEJO
El manejo debe ser efectuado según la edad gestacional a la cual se presente la
ruptura prematura de membranas, debido a que las complicaciones perinatales
cambian dramáticamente según el momento del embarazo en el que ocurra la
ruptura. Para el abordaje de la paciente con RPM, en general se debe tener en
cuenta:
Realizar una ecografía para verificar peso fetal, posición, volumen de
líquido amniótico residual, y valorar si existen anomalías fetales. En caso
de fetos en pelvis o transversos con dilatación cervical importante, puede
producirse prolapso del cordón umbilical; esta circunstancia podría justificar
desembarazar tempranamente a la paciente por el riesgo fetal. Si el feto
cursa con malformaciones no compatibles con la vida debe reforzarse el
trabajo de parto, para disminuir el riego de complicaciones maternas.
Hacer una adecuada evaluación, para valorar si la paciente presenta
trabajo de parto, corioamnionitis, abruptio de placenta o sufrimiento fetal.
En caso de trabajo de parto pretérmino avanzado, infección intrauterina,
sangrado vaginal importante o feto con estado fetal insatisfactorio, se debe
desembarazar a la paciente, sin tener en cuenta la edad gestacional.
Las mujeres que sufran de herpes simple genital o aquellas con infección
por el virus de inmunodeficiencia humana, no deben recibir manejo
conservador.
MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DE MEMBRANAS CERCA DEL
TÉRMINO (32-36 SEMANAS)
Cuando la ruptura de membranas ocurre entre las semanas 34 a 36 el riesgo
de morbilidad y mortalidad perinatal es baja, por lo cual se debe desembarazar
a la paciente, dado que el manejo conservador se asocia con aumento en el
riesgo de amnionitis, de hospitalización materna prolongada, y pH bajo en el
cordón umbilical del feto al nacer , sin beneficiar al feto de reducción en las
complicaciones perinatales relacionadas con prematurez y sí poniendo en
riesgo al feto de sufrir complicaciones tales como la compresión del cordón.
36
En caso de que la ruptura ocurra entre las 32 y 34 semanas y se documente
madurez pulmonar fetal, mediante la relación lecitina/esfingomielina o
determinación de fosfatidilglicerol en líquido amniótico, se recomienda
desembarazar a la paciente (la proporción de neonatos que desarrollan
membrana hialina es menor del 5% cuando la relación L/E es > a 2 y menor del
1% si hay presencia de fosfatidilglicerol en líquido amniótico. Si no se evidencia
madurez pulmonar se puede optar por manejo conservador, con monitoreo
materno fetal estricta, uso de corticoides para lograr maduración pulmonar e inicio
de antibióticoterapia y considerar inducción del parto 48 horas después de la
primera dosis de corticoides o a las 34 semanas de gestación, en consenso con el
neonatólogo.
MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DE MEMBRANAS LEJOS DEL
TÉRMINO (24-31 SEMANAS)
En este grupo de pacientes la RPM se asocia con alto riesgo de complicaciones
neonatales, incluyendo morbilidad y muerte. Si la paciente se encuentra estable
debe recibir manejo conservador, en un esfuerzo por prolongar el embarazo y
reducir el riesgo de morbilidad en el recién nacido. Se debe hacer con la paciente
hospitalizada; sin embargo, en pacientes seleccionadas puede ofrecerse
hospitalización domiciliaria, pues algunos autores no han encontrado diferencias
en el periodo de latencia, edad gestacional al momento del parto, infección o
resultado perinatal adverso.
El manejo conservador incluye:
1. Reposo, intentando que se realice un sellamiento espontáneo de
membranas, con reacumulación de líquido amniótico.
2. Evaluar signos de infección o compromiso del estado fetal. Los fetos deben
ser evaluados diariamente, o dos veces por semana con monitoreo fetal, lo
cual además de aportarnos datos acerca del bienestar fetal nos informa
acerca de la presencia de actividad uterina. En casos de monitoreo no
reactivo se debe realizar perfil biofísico, cuyo valor radica en que si hay
ausencia de movimientos respiratorios se debe pensar en infección
37
intraamniótica. Entre mayor es el oligohidramnios, mayor es el riego de
infección intrauterina, es así que si el lago de líquido amniótico es mayor de
2 cm el riesgo de sepsis neonatal es de sólo el 1%, mientras que si el lago
es menor de 1 cm el riesgo es del 30%. Por esto se recomienda que
pacientes con índices de líquido amniótico menores de 5 cm deben ser
vigiladas con perfil biofísico diariamente, y si el índice es de 5 cm o más, el
perfil biofísico puede realizarse dos veces por semana. La combinación de
fiebre con hipersensibilidad uterina o taquicardia materna o fetal, en
ausencia de otras causas de infección, es sugestiva de infección
intrauterina. La leucocitosis materna puede aparecer artificialmente por el
uso de corticoides hasta 5 a 7 días luego de su aplicación. La fiebre no es
un signo que se presente tempranamente en pacientes que cursan con
amnionitis; si el cuadro clínico y los laboratorios habituales no permiten
realizar el diagnóstico de amnionitis, se puede efectuar una amniocentesis
para confirmar el diagnóstico; un Gram positivo tiene una sensibilidad del
60% y una especificidad de 92%, la concentración de glucosa por debajo
de 10 mg/dl tiene una sensibilidad del 90%. A diferencia de las pacientes
con membranas íntegras, el hallazgo de leucocitos en líquido amniótico no
es útil para realizar el diagnóstico. El cultivo positivo es patognomónico de
amnionitis. Si se confirma el diagnóstico de corioamnionitis se debe iniciar
manejo antibiótico. La literatura reporta que la terapia de elección debe ser
un betalactámico (penicilina, cefalosporina, carbapenems o
monobactámico) asociado a un aminoglucósido (gentamicina o amikacina),
siendo la asociación de ampicilina más gentamicina la más usada. La
clindamicina y el metronidazol deben ser adicionados en casos de cesárea
para disminuir el riego de endometritis. El tratamiento antibiótico se ha de
mantener hasta 48 horas después de que la paciente se encuentre sin
signos de infección. La vía del parto debe ser vaginal, a menos que
documente estado fetal insatisfactorio o una causa obstétrica que lo
contraindique durante la inducción.
3. Iniciar terapia con corticoides y profilaxis antibiótica, como se describió
anteriormente. Los tactos vaginales deben reducirse al máximo por el
38
riesgo de infección intrauterina. En ausencia de trabajo de parto, estado
fetal insatisfactorio o infección intrauterina, el embarazo requiere
mantenerse hasta las 34 semanas de gestación. Es razonable, no
obstante, valorar la madurez pulmonar entre las 32 a 34 semanas; en caso
de confirmarse madurez pulmonar, se decidirá desembarazar a la paciente.
MANEJO DE RUPTURA DE MEMBRANAS EN GESTACIONES PREVIABLES
(MENOS DE 23 SEMANAS)
En este grupo, además de todas las complicaciones secundarias a la inmadurez
extrema, se asocia una mayor morbilidad y mortalidad fetal por infección perinatal
e hipoplasia pulmonar. Además el oligohidramnios se relaciona con hipoplasia
pulmonar y deformidades fetales similares al síndrome de Potter, tales como
deformidad en los miembros, orejas de inserción baja, pliegue epicántico y
extremidades hipotróficas. Aunque nuestro manejo sugerido es desembarazar a la
paciente, es importante informar amplia y honestamente sobre el pronóstico,
riesgos, beneficios y alternativas terapéuticas existentes para que se decida, en
conjunto con la pareja, si se realiza o no manejo expectante. Los datos publicados
reportan que en este grupo de pacientes más del 50% tienen el parto en 1
semana (promedio 13 días), del 24% a 71% requieren desembarazar por
amnionitis, la mortalidad perinatal es alta (37-75%), la tasa de sobrevivencia es
del 47% después de una estancia hospitalaria promedio de 71 días, y el 37% de
los sobrevivientes quedan con secuelas serias, pulmonares y neurológicas,
principalmente.
Si se decide manejo activo, la inducción del parto se puede hacer con
prostaglandinas u oxitocina.
39
MEDICAMENTOS
TOCOLÍTICOS
El uso de uteroinhibición en pacientes con ruptura prematura de
membranas en fetos pretérminos, tiene valor limitado. Aunque algunos
estudios han demostrado una prolongación del embarazo hasta de una
semana comparado con placebo, no se ha demostrado beneficio en cuanto
a morbilidad o mortalidad perinatal; es más, existen datos sugiriendo que
podría aumentar el riego de infección intrauterina, al prolongar
innecesariamente el periodo de latencia, en pacientes con indicación de
desembarazar. En un estudio colaborativo de corticoides antenatales
demostró asociación entre el uso de tocolíticos y alto riesgo de síndrome
de dificultad respiratoria del recién nacido en pacientes con ruptura
prematura de membranas. Otros autores recomiendan el uso de tocolíticos
durante 48 horas en pacientes a quienes se les haya descartado
corioamninitis, y estado fetal insatisfactorio, con el objetivo de administrar
las 2 dosis de corticoides para maduración pulmonar fetal. Y otros,
proponen el uso de uteroinhibición en gestaciones por debajo de 28
semanas para aumentar las tasas de sobrevida del feto. De todos modos,
el beneficio de esta terapia, aun en estos casos, es cuestionable.
CORTICOSTEROIDES
El uso de corticoides en pacientes con ruptura prematura de membranas
es controversial. Algunos estudios no han demostrado su beneficio en la
reducción del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, con el
inconveniente de que pueden incrementar la incidencia de infecciones
maternas por su efecto inmunosupresor, sumado a que la ruptura de
membranas por sí sola induce maduración pulmonar fetal y algunas
mujeres tienen parto antes de que se logre el beneficio de esta terapia.
Otros, como el último metaanálisis publicado, demostró que los corticoides,
principalmente en gestaciones entre las 24 y 32 semanas, sí reducen
significativamente el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria en
pacientes con ruptura de membranas pretérmino, además de disminuir el
40
riego de hemorragia intraventricular, y enterocolitis necrotizante, sin
aumento significativo de la infección materna o infección neonatal.
En pacientes entre las 32 a 34 semanas se debe determinar la relación
lecitina/ esfingomielina o presencia de fosfatidilglicerol en líquido amniótico,
en caso de confirmar inmadurez fetal se debe colocar un ciclo de
corticoides. Se recomienda el uso de un solo ciclo de corticoides, pues se
ha demostrado que ciclos repetidos aumentan el riesgo de corioamnionitis,
sin evidencia de beneficio en el resultado perinatal. Además se ha
encontrado, en estudios experimentales con ratas, un riesgo teórico de
disminución del peso del cerebro, alteraciones en las concentraciones de
neurotransmisores, alteración en el comportamiento sexual y supresión
adrenal. Sin embargo, no se han hallado diferencias entre el desarrollo
cognitivo, psicosocial o progreso en el colegio a los 4, 6 y 12 años, en
niños expuestos antenatalmente a corticoides. El esquema recomendado
es betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas, por 2 dosis, o
dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
ANTIBIÓTICOS
Existen dos momentos en los que se ha propuesto el uso de antibióticos en
el manejo de ruptura prematura de membranas, el primero cuando existe
una ruptura mayor de 12 horas, ante el riesgo de infección por
estreptococo beta hemolítico, y el segundo cuando se indica manejo
expectante para prevenir la corioamnionitis. Para el primer caso, cuando la
RPM es mayor de 12 horas, se han propuesto varios esquemas, entre
éstos: penicilina cristalina 5.000.000 U en bolo inicial, seguido de 2.500.000
U cada 4 gramos o ampicilina 2 gramos iniciales seguidos de 1 gramo IV
cada 4 horas. En caso de alergia a la penicilina se utilizará eritromicina 500
mg IV cada 6 horas o clindamicina 900 mg cada 8 horas. El CDC ha
recomendado el uso de cefazolina 2 gramos iniciales, seguido por 1 gramo
cada 8 horas, en pacientes con alergia leve a la penicilina (rash) y que
tienen cepas resistentes a clindamicina o eritromicina. El esquema que sea
elegido debe ser administrado durante el trabajo de parto o antes de la
41
cesárea, a menos que se tenga un cultivo ano-vaginal negativo, 2 semanas
previas al parto.
En el segundo caso, manejo expectante en pacientes con RPM, el objetivo
de la terapia es el de intentar prevenir la infección ascendente, evitar la
infección neonatal, prolongar el embarazo y disminuir la morbilidad
asociada a prematurez. Los diferentes estudios han demostrado que el
mejor esquema es la asociación de ampicilina con eritromicina. Las dosis
recomendadas son: ampicilina 2 gramos intravenosos cada 6 hora, en
conjunto con eritromicina 250 mg intravenosos cada 6 horas durante 48
horas, seguido por amoxicilina (250 mg cada 8 horas) más eritromicina
(333 mg cada 8 horas) por 5 días más. También se ha recomendado el uso
de eritromicina 250 mg cada 6 horas por diez días. El manejo antibiótico se
asocia a reducción en el riesgo de Corioamnionitis, de nacimientos a las 48
horas y a los 7 días, además de una disminución en los índices de
infección neonatal, uso de surfactante, necesidad de oxígeno posnatal y
ecografías del recién nacido anormales. En pacientes con cultivos de
estreptococo beta hemolítico positivo se debe dar profilaxis antibiótica
intraparto, a pesar de que se haya suministrado a la paciente tratamiento
previo. El uso de amoxicilina-clavulanato está contraindicado por el
aumento de enterocolitis necrotizante. Sin embargo, aunque es baja en
niños producto de madres con RPM, se ha reportado que la parálisis
cerebral aumenta cuando se usa la eritromicina en pacientes con parto
pretérmino espontáneo.
42
2.4 DEFINICION DE TERMINOS BASICOS
NORMAS: Las normas son reglas de conductas que nos imponen un
determinado modo de obrar o de abstenernos. Las normas pueden ser
establecidas desde el propio individuo que se las auto impone, y en este caso
son llamadas normas autónomas, como sucede con las éticas o morales.
PROTOCOLOS: Los protocolos médicos son documentos que describen la
secuencia del proceso de atención de un paciente en relación a una
enfermedad o estado de salud. Son el producto de una validación técnica que
puede realizarse por consenso o por juicio de expertos. En otras palabras los
protocolos describen el proceso en la atención de una enfermedad para
mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento, y hacer menos
costoso el proceso de atención, tanto para el paciente como para la entidad
prestadora de salud. Estos documentos son de utilidad para mejorar los
procesos de atención, se encuentran agrupados en el documento de gestión
sanitaria denominado: "Manual de Procedimientos para el Diagnóstico y
Tratamiento.
PARTES DE UN PROTOCOLO:
El título
La definición
Etiopatología
Nivel de atención
Los factores de riesgo y de predisposicion
Clasificacion de la enfermedad
Criterios de diagnostico
diagnostico diferencial
Tratamiento
Tratamiento alternativo
Criterios de hospitalizacion
Criterios de referencia
43
Criterios de alta
Anexos
ESTANDARES: Los estándares son acuerdos documentados que contienen
especificaciones técnicas u otros criterios precisos para ser usados
consistentemente como reglas, guías, o definiciones de características. Para
asegurar que los materiales productos, procesos y servicios se ajusten a su
propósito
MORBILIDAD: frecuencia con la que se produce una enfermedad o anomalía:
se calcula dividiendo el número total de personas de un grupo por el número
de las afectadas por la enfermedad o anomalía.
MORTALIDAD: número de muertes por unidad de población en cualquier
región, grupo de edad o enfermedad específica, generalmente se expresa
como muertes por 1000, 10.000 o por 100.000 habitantes.
RUPTURA: solución de continuidad en un órgano o tejido, incluyendo la
situación en que otro órgano o tejido hace protrusión a través de la abertura.
MEMBRANAS FETALES: Las membranas fetales estructuralmente presentan
dos capas conocidas y diferenciadas histológicamente como corion y amnios,
las cuales pueden a su vez estratificarse en distintas láminas el amnios está
compuesto por cinco láminas distintas: la más cercana al feto es el epitelio
amniótico, cuyas células secretan colágeno tipo III, tipo IV y proteoglicanos
(laminina, fibronectina entre otros) que luego confluirán para conformar la
segunda lámina conocida como membrana basal. En el siguiente estrato se
encuentra la lámina compacta, compuesta por tejido conectivo, la cual se
puede considerar como el esqueleto fibroso principal del amnios. Luego se
encuentra la lámina fibroblástica en donde se observan macrófagos envueltos
de una matriz extracelular y células mesenquimales que son responsables de
la secreción del colágeno encontrado en la lámina inmediatamente anterior.
Por último se encuentra la lámina intermedia o “esponjosa”, conocida así
debido a su apariencia, la cual limita al amnios y el corion. Está lámina posee
gran cantidad de colágeno tipo III y proteoglicanos hidratados lo que confiere
su aspecto característico, su función principal es absorber el estrés físico,
44
permitiendo que el amnios se deslice suavemente sobre el corion subyacente.
Mientras que el corion es más grueso que el amnios, este último posee una
mayor fuerza tensil
HIDRORREA: Salida de líquido amniótico a través del cérvix.
CORIOAMNIONITIS: Infección de las membranas ovulares y el líquido
amniótico. Cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor o purulenta y
leucocitosis.
LATENCIA: Intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de
parto. En la actualidad se requiere de un intervalo de latencia mínimo de una
hora, para cumplir con la definición de RPM.
PARTO A TERIMINO: Nacimiento de un producto de 37 semanas a 41
semanas cumplidas de gestación.
PARTO PRETERMINO: Nacimiento de un producto de 28 semanas a 36
semanas cumplidas de gestación.
ANTIBIOTICO; Un antibiótico es una sustancia química producida por un ser
vivo o derivada sintética de ella que mata o impide el crecimiento de ciertas
clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias. Los antibióticos
se utilizan en medicina humana, animal u horticultura para tratar infecciones
provocadas por gérmenes. Normalmente los antibióticos presentan toxicidad
selectiva, siendo muy superior para los organismos invasores que para los
animales o los seres humanos que los hospedan, aunque ocasionalmente
puede producirse una reacción adversa medicamentosa, como afectar a la
flora bacteriana normal del organismo. Los antibióticos generalmente ayudan a
las defensas de un individuo hasta que las respuestas locales sean suficientes
para controlar la infección. Un antibiótico es bacteriostático si impide el
crecimiento de los gérmenes, y bactericida si los destruye, pudiendo generar
también ambos efectos, según los casos. En términos estrictos o históricos, un
antibiótico es una sustancia secretada por un microorganismo, que tiene la
capacidad de afectar a otros microorganismos. En la actualidad la definición
de un antibiótico está siendo usada para incluir a los antimicrobianos sintéticos
45
o quimioterapéuticos antimicrobianos como las quinolonas, sulfamidas y otros
agentes antimicrobianos derivados de productos naturales y aquellos con
propiedades antibióticas descubiertas empíricamente.
TOCOLISIS: es un tipo de fármacos utilizados para suprimir el trabajo de parto
prematuro. Se indican para inhibir las contracciones uterinas cuando el parto
se traduciría en el nacimiento prematuro, así como evitar que esas
contracciones favorezcan el ascenso de microorganismos desde la vagina
hasta la cavidad amniótica. La terapia con tocolíticos también le permite
tiempo para la administración de la betametasona, un glucocorticoide que
acelera en gran medida la madurez pulmonar fetal, que dura uno o dos días
para ejercer su función. A menudo, la supresión de las contracciones es una
conducta que tiene efectos parciales, de modo que la administración de
tocolíticos se indica para retrasar el nacimiento por unos pocos días.
Dependiendo del tocolítico utilizado la madre o el feto puede requerir de
supervisión, como por ejemplo control de la presión arterial cuando se emplea
nifedipina pues suele reducir la presión arterial. En cualquier caso, el solo
hecho de existir un riesgo de parto prematuro justifica por sí sola la
hospitalización de la paciente.
INFECCION: infección del organismo por microorganismos patógenos que se
reproducen y multiplican, causando un estado morboso por lesión celular local,
secreción de una toxina o al provocar una reacción antígeno-anticuerpo en el
huésped.
OLIGOHIDRAMNIOS: cantidad anormalmente pequeña o ausencia de líquido
amniótico
LEUCOCITOSIS: aumento anormal de leucocitos circulantes, este aumento se
suele acompañar de infección bacteriana, pero no vírica. El valor normal va
desde 5000 a 10000 celulas por mm3 de sangre
CORTICOIDES: son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides
(producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados. Los
corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos,
46
incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el
metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles
electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente
al estrés. Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen
aplicaciones terapéuticas, utilizándose principalmente debido a sus
propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el
metabolismo.
PROSTAGLANDINAS: Las prostaglandinas son un conjunto de sustancias de
carácter lipídico derivadas de los ácidos grasos de 20 carbonos
(eicosanoides), que contienen un anillo ciclopentano y constituyen una familias
de mediadores celulares, con efectos diversos, a menudo contrapuestos. Se
pueden resumir las funciones de las prostaglandinas en cinco puntos:
Intervienen en la respuesta inflamatoria: vasodilatación, aumento de la
permeabilidad de los tejidos permitiendo el paso de los leucocitos,
antiagregante plaquetario, estímulo de las terminaciones nerviosas del
dolor.
Aumento de la secreción de mucus gástrico, y disminución de secreción de
ácido gástrico.
Provocan la contracción de la musculatura lisa. Esto es especialmente
importante en la del útero de la mujer. En el semen humano hay cantidades
pequeñas de prostaglandinas para favorecer la contracción del útero y
como consecuencia la ascensión de los espermatozoides a las trompas
uterinas (trompas de Falopio). Del mismo modo, son liberadas durante la
menstruación, para favorecer el desprendimiento del endometrio. Así, los
dolores menstruales son tratados muchas veces con inhibidores de la
liberación de prostaglandinas.
Intervienen en la regulación de la temperatura corporal.
Controlan el descenso de la presión arterial al favorecer la eliminación de
sustancias en el riñón.
47
LEUCORREA: flujo vaginal blanquecino. Un flujo amarillento o verde, de mal
olor, copioso, irritante y pruriginoso indica infección vaginal o uterina u otra
patología de origen ginecológico.
TAPON MUCOSO: colección de moco espeso en el cérvix uterino, expulsada
frecuentemente al inicio de la dilatación, inmediatamente antes de iniciarse el
parto o en sus primeras horas. El tapón puede ser seco y firme, con la misma
forma que el canal endocervical, pero más frecuentemente es semifluido y
mucoide, con hilos de sangre
PROLAPSO: caída, hundimiento o deslizamiento de un órgano desde su
posición inicial o localización corporal normal: por ejemplo prolapso de cordón
umbilical
AMNIOBLASTO: son células amniogenas que se deslaminan del epiblasto y
se organizan para formar una membrana conocida como amnios que cierra la
cavidad amniótica
EPIBLASTO: la capa más gruesa, formada por celulas cilíndricas altas que se
relacionan con la cavidad amniótica
FIBROBLASTOS: célula indiferenciada, alargada y plana de tejido conectivo
que da lugar a diversos tejidos precursores, como el condroblasto el
colagenoblasto y el osteoblasto. Estas celulas precursoras forman los tejidos
fibrosos, de soporte y de unión del cuerpo.
METRORRAGIA: hemorragia uterina no relacionada con la menstruación.
Puede deberse a lesiones del útero y a veces constituye un signo de neoplasia
maligna urogenital, especialmente cáncer cervical.
CITOQUINAS: Las citocinas (también denominadas citoquinas) son proteínas
que regulan la función de las células que las producen u otros tipos celulares.
Son los agentes responsables de la comunicación intercelular, inducen la
activación de receptores específicos de membrana, funciones de proliferación
y diferenciación celular, quimiotaxis, crecimiento y modulación de la secreción
de inmunoglobulinas. Son producidas fundamentalmente por los linfocitos y los
macrófagos activados, aunque también pueden ser producidas por leucocitos
48
polimorfonucleares (PMN), células endoteliales, epiteliales y del tejido
conjuntivo. Según la célula que las produzca se denominan linfocinas
(linfocito), monocinas (monocitos, precursores de los macrófagos) o
interleucinas (células hematopoyéticas). Su acción fundamental es en la
regulación del mecanismo de la inflamación. Hay citocinas pro-inflamatorias y
otras anti-inflamatorias
METALOPROTEINAS: es un término genérico para una proteína que contiene
un ion metálico como cofactor.1 Las funciones de las metaloproteínas son muy
variadas en las células, actuando como enzimas, proteínas de transporte y
almacenamiento, y en la transducción de señales. De hecho,
aproximadamente un cuarto a un tercio de todas las proteínas requieren
metales para llevar a cabo sus funciones.2 El metal suele estar coordinado por
átomos de nitrógeno, oxígeno o azufre pertenecientes a los aminoácidos de la
cadena polipeptídica y/o un ligando macrocíclico incorporado en la proteína.
La presencia de los iones metálicos en las metaloenzimas les permite llevar a
cabo funciones tales como reacciones redox que no pueden ser fácilmente
realizadas por el conjunto limitado de grupos funcionales que se encuentran
en los aminoácidos
49
2.5 HIPOTESIS
En el Hospital Provincial Docente de la Provincia de Ambato se ha conformado
un comité de control de estándares, formado por Líderes de enfermería de
todos los servicios, por Internas Rotativas de Obstetricia, con el propósito de
hacer cumplir la norma y protocolo de Ruptura Prematura de Membranas, con
el fin de disminuir la morbimortalidad materna y neonatal, ocasionado por las
complicaciones de esta patología.
50
2.6 IDENTIFICACION DE VARIABLES
2.6.1 VARIABLES INDEPENDIENTES
Labor de Parto
Déficit Nutricional
Embarazo Múltiple
Malformaciones Maternas
Malformaciones Fetales
Cervicovaginitis
IVU
Hábitos
2.6.2 VARIABLES DEPENDIENTES
Ruptura Prematura de Membranas
Complicaciones Maternas y Neonatales
2.6.3 VARIABLES INTERVINIENTES
Antibiótico
Edad Gestacional
Curva Térmica
Examen Obstétrico
Maduración Pulmonar
Parto
Tocólisis
51
2.7 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES
INDEPENDIENTE
S
CONCEPTO INDICADOR ESCALA
Labor de parto
Contracciones
uterinas
acompañadas de
cambios cervicales
3 en 10min de 30seg
Dilatación > a 3cm
Borramiento 50%
CUMPLE
NO CUMPLE
Déficit
Nutricional
Existe una carencia
en el aporte diario de
calorías, grasas,
proteínas, glúcidos,
vitaminas y minerales
necesarios para
cubrir las
necesidades del
organismo durante la
gestación.
Zinc
Acido Ascórbico
Cobre
SI NO
SI NO
SI NO
Embarazo
Múltiple
Es el desarrollo
simultáneo en el
útero de dos o más
fetos
Actual
Anterior
SI NO
SI NO
Malformaciones
Maternas
La OMS la define
como una anomalía
del desarrollo
morfológico,
estructural, funcional
presente en la madre
gestante y afecta al
desarrollo
Cerclaje
Tumores uterinos
SI NO
SI NO
52
del mismo
Malformaciones
Fetales
Es una alteración del
desarrollo
embrionario o la falta
de este que va a
alterar la formación
de algún órgano
Polihidramnios
DCP
Defectos del tubo
neural
SI NO
SI NO
SI NO
Cervicovaginitis
Infección de la vagina
y del cérvix que
puede estar causada
por diferentes
bacterias
Candidiasis
Tricomoniasis
Vaginosis
bacteriana
SI NO
SI NO
SI NO
IVU
Presencia de
microorganismos
patogénicos en el
tracto urinario
incluyendo uretra,
vejiga, riñón
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
Tercer Trimestre
SI NO
SI NO
SI NO
Hábitos
Es el comportamiento
repetido de una
persona
regularmente
Fuma
Actividad Sexual
Drogadicción
SI NO
SI NO
SI NO
53
VARIABLES
DEPENDIENTES
CONCEPTO INDICADOR ESCALA
Ruptura
Prematura de
Membranas
Perdida de la
integridad de las
membranas
ovulares con
salida de líquido
amniótico a través
del conducto
cervico vaginal
Más de 12 horas
Menos de 12 horas
SI NO
SI NO
Complicaciones
Maternas
Patología que
presenta la mujer
embarazada se
presenta antes,
durante y
después de la
gestación puede
causar la muerte
Endometritis
Corioamnionitis
Sepsis
SI NO
SI NO
SI NO
Complicaciones
Neonatales
Patologías que se
presenta en el
recién nacido y
pueden llevar a la
muerte o a
secuelas futuras
para su desarrollo
Prematurez
Síndrome de
Dificultad
Respiratoria
Sepsis neonatal
SI NO
SI NO
SI NO
54
VARIABLES
INTERVINIENTES
CONCEPTO INDICADOR ESCALA
Antibiótico
Sustancia
producida por un
ser vivo o
sintetizada
artificialmente que
destruye o frena
el desarrollo de
células
Ampicilina
Eritromicina
Gentamicina
SE APLICA
NO SE APLICA
SE APLICA
NO SE APLICA
SE APLICA
NO SE APLICA
Edad
Gestacional
Se refiere a la
edad de un
embrión, feto o un
recién nacido
desde el primer
día de la ultima
menstruación
RNAT 38-42sem
RNPT
MODERADO 31-
36 sem
RNPTEXTREMO
menor de 31 sem
SI NO
SI NO
SI NO
Curva Térmica
Registro continuo
de la temperatura
corporal para
valorar su
evolución
< a 38 °C
> a 38°C
SI NO
SI NO
55
Examen Obstétrico
Son varios
procedimientos
que se utiliza,
para el
diagnostico del
bienestar materno
y fetal
Examen físico
Tacto vaginal
SI NO
SI NO
Maduración
Pulmonar
Preparar los
pulmones del
recién nacido en
el vientre materno
previniendo del
desarrollo de
enfermedades
respiratorias
Betametasona
12mg IM 2 dosis
Dexametasona
6mg IM 4 dosis
SE ADMINISTRA
NO SE
ADMINISTRA
SE ADMINISTRA
NO SE
ADMINISTRA
Tocólisis
Fármacos
utilizados para
suprimir el trabajo
de parto
Nifedipina 10mg
VO c/20min x 3
dosis, luego 10mg
c/6h por 3
SE ADMINISTRA
NO SE
ADMINISTRA
Parto
Salida del
producto de la
concepción y sus
anexos
Cesárea
Normal
SI NO
SI NO
56
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1 NIVEL DE INVESTIGACION
El presente estudio es de tipo retrospectivo, descriptivo y transversal.
Es retrospectivo porque se hará la revisión de las historias clínicas de las
pacientes que ingresan con diagnostico de ruptura prematura de membranas
en el área de patología obstétrica del HPDA en el periodo del 13 de Junio al 30
Septiembre del 2011
Es descriptivo porque se podrá caracterizar el comportamiento de las
principales variables en estudio.
Es transversal porque se realizará un corte en el tiempo para el estudio entre
los meses de Junio a Septiembre del 2011.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
DOCUMENTAL.- los datos se obtuvieron de la revisión de las historias
clínicas, de pacientes con diagnóstico de ruptura prematura de membranas
3.3 POBLACION Y MUESTRA
3.3.1 POBLACION
286 embarazadas que ingresan al servicio Patología Obstétrica del
Hospital Provincial Docente Ambato durante el periodo Junio - Septiembre
2011
3.3.2 MUESTRA
Por mes, se revisará la historia clínica de 286 mujeres embarazadas que
ingresaron al servicio de Patología Obstétrica, diagnosticadas de ruptura
prematura de membranas, teniendo como criterio de exclusión a las que
no cuentan con este diagnostico
57
3.3.3 CRITERIOS DE INCLUSION
Las historias clínicas de Embarazadas que acudieron las servicio de
Emergencia con o sin trabajo de parto con escurrimiento de líquido
amniótico por los genitales, independientemente de la edad gestacional.
3.3.4 CRITERIOS DE EXCLUSION
Todas las historias clínicas de las pacientes embarazadas que no
presentaron RPM
3.4 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
Recursos humanos.
Historias clínicas.
Hoja de estándares e indicadores para Ruptura Prematura de
Membranas.
Datos obtenidos de las historias clínicas.
3.5 TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
3.5.1 INTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS: test de estándares e
indicadores
58
3.6 ANALISIS DE DATOS
EMERGENCIA
CUADRO 1
DETERMINAR ANTECEDENTES GESTACIONALES EN SERVICIO DE
EMERGENCIA
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
Las 286 pacientes al ingresar al servicio de Emergencia del HPDA, se determinó
la Edad Gestacional con el 100%, 244 pacientes que representan el 85% presentó
una edad gestacional mayor a 36 semana y 42 pacientes que representa el 15%
presentó una edad gestacional menor de 36 semanas.
ESTANDAR EDAD GESTACIONAL %
MAYOR DE 36 SEM 244 85%
MENOR DE 36 SEM 42 15%
TOTAL 286 100
59
CUADRO 2.
SE CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO MEDIANTE COMPRESA VAGINAL O
EXAMEN CON ESPECULO ESTÉRIL
CONFIRMAR
ESTANDAR DIAGNOSTICO %
Compresa vaginal 229 80%
Especulo Estéril 57 20%
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
En el servicio de emergencia de las 286 pacientes que ingresaron por presentar
RPM, a 229 pacientes se confirmó el diagnóstico mediante compresa vaginal que
corresponde al 80%, a 57 pacientes se confirmó por medio de espéculo estéril
que corresponde al 20%, cumple con la Norma con el 100% verificar salida
macroscópica de liquido amniótico por genitales.
60
CUDRO 3
DETERMINAR AL MENOS UNA VEZ (PULSO, FRECUENCIA
CARDIACA, TEMPERATURA, TENSIÓN ARTERIAL).
ESTANDAR SIGNOS VITALES %
ALTERADOS 64 22%
ESTABLES 222 78%
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
En el servicio de Emergencia se cumplió con el estándar de toma de signos
vitales, (pulso, frecuencia cardiaca, temperatura, tensión arterial) por parte del
equipo de enfermería del HPDA con el 100% del total de la población que es 286
pacientes, presentaron signos alterados (pulso, frecuencia cardiaca, temperatura,
tensión arterial) 64 pacientes que corresponde al 22%, signos vitales estables 222
pacientes que corresponde al 78%,
61
CUADRO 4
VERIFICAR SANGRADO GENITAL, FLUJO O LOQUIOS DE MAL OLOR
ESTANDAR Examen Ginecológico %
Con mal olor 160 56
Sin mal olor 126 44
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
En el servicio de emergencia de las 286 pacientes que ingresaron por presentar
RPM, 160 pacientes, presentaron flujo de mal olor que corresponde al 56%,126
pacientes no presentaron alteración ginecológica que corresponde al 44%.
Cumple con él estándar del 100%; todas las pacientes se les verificaron signos de
infección
62
CUADRO 5
VITALIDAD DEL PRODUCTO
ESTANDAR FCF %
SE CUMPLE 286 100%
NO SE CUMPLE 0 0
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
En el servicio de Emergencia se cumplió con el estándar de determinar la
Frecuencia Cardiaca Fetal con el 100%, no se encontró ninguna patología que
altere el Bienestar Fetal.
63
CUADRO 6
MANEJO TERAPEUTICO
VALORACIÓN POR MEDICO DE MAYOR EXPERIENCIA (NO INTERNO
ROTATIVO) MÁXIMO MEDIA HORA DESPUÉS DEL INGRESO.
VALORACION POR MEDICO
ESTANDAR DE MAYOR EXPERIENCIA %
SE CUMPLE 194 68%
NO SE CUMPLE
92 32%
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
En el servicio de emergencia de las 286 pacientes que ingresaron por presentar
RPM, fueron valoradas por Medicó de mayor experiencia 194 pacientes que
corresponde al 68% del total de paciente, y 92 pacientes fueron valoradas por el
interno rotativo que corresponde al 32% no cumple con la norma materna, el
servicio de emergencia del HPDA tiene una alta demanda de pacientes y en
ocasiones debe ser valorada por el interno.
64
CUADRO 7
SI HAY SIGNOS DE INFECCIÓN (FIEBRE, SECRECIÓN VAGINAL DE
MAL OLOR) INICIAR ANTIBIÓTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO
AMPICILINA 2G IV +GENTAMICINA 5MG C/24 HORAS.
ESTANDAR ANTIBIOTICOTERAPIA %
No aplica 120 43
Si aplica 160 57
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
En el servicio de emergencia de las 286 pacientes que ingresaron por presentar
RPM y con complicación como fiebre, secreción vaginal fueron 160 pacientes que
corresponden al 57% y se les administró antibióticoterapia, y sin signos de
infección pero con RPM fueron 120 pacientes que corresponden al 43%, cumple
con la norma con el 100% de administrase antibióticoterapia de amplio espectro.
65
CUADRO 8
USO DE ERITROMICINA SI NO HAY TRABAJO DE PARTO
ESTANDAR ERITROMICINA %
CUMPLE 256 90%
NO CUMPLE 30 10%
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
A 256 se les administró la primera dosis de eritromicina que corresponde al 88%,
a 30 pacientes que corresponde al 12%, no se les administró por presentar labor
de parto.
66
CUADRO 9
USO DE AMPICILINA SI HAY TRABAJO DE PARTO
ESTANDAR AMPICILINA %
CUMPLE 243 85%
NO CUMPLE 43 15%
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
Las 286 pacientes que ingresaron con diagnóstico de RPM y labor de parto ya
establecida, a 243 pacientes que corresponde al 85% se les administró 2 g. de
ampicilina como primera dosis, cumpliendo con lo que indica la norma del
Ministerio de Salud Pública, a 43 pacientes que corresponde al 15%, por no
presentar labor de parto, no se les administró la primera dosis de ampicilina.
67
CUADRO 10
MANEJO DE INDUCCION DE MADURACION FETAL PULMONAR SI
APLICA
ESTANDAR SI APLICA MADURACION
PULMONAR
%
AMERITA 12 29%
NO AMERITA 30 71%
TOTAL 42 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
Ingresaron al servicio de emergencia 42 pacientes con diagnóstico de RPM y
embarazo menor de 36 semanas; 30 pacientes presentaron una edad gestacional
mayor a 34 semanas que corresponde al 71%; no fue necesario aplicar
maduración pulmonar, a 12 pacientes corresponde al 29% se les administró la
primera dosis de maduración pulmonar, por tener una edad gestacional menor de
34 semanas.
68
CUADRO 11
MANEJO DE PARTO PRETERMNO SI APLICA
ESTANDAR TOCOLISIS %
CUMPLE 42 100%
NO CUMPLE 0 0
TOTAL 42 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
Al servicio de emergencia del HPDA, ingresaron 42 pacientes con diagnostico de
RPM y además presentaron un embarazo de menos de 36 semanas, y todas se
administró nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por tres dosis, corresponde al
100%, cumpliendo el estándar indicado en el componente materno.
69
CUADRO 12
NO REALIZAR TACTO VAGINAL HASTA QUE SE ENCUENTRE EN
TRABAJO DE PARTO
ESTANDAR TACTO
VAGINAL
%
SE REALIZA 67 23%
NO SE REALIZA 219 77%
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
En el servicio de emergencia 286 pacientes ingresaron con RPM, a 67 pacientes
se les realizó tacto vaginal y sin presentar labor de parto, corresponde al 23%, a
219 no se les realizó tacto vaginal que corresponde al 77%, por presentar labor de
parto, cumpliendo con lo indicado en la norma del MSP.
70
HOSPITALIZACION
CUADRO 13
DETERMINAR AL MENOS EN CADA TURNO TID (PULSO,
FRECUENCIA CARDIACA, TEMPERATURA, TENSION ARTERIAL)
ESTANDAR SIGNOS VITALES POR TRES
OCASIONES
%
SE CUMPLE 286 100%
NO SE
CUMPLE
0 0
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango.
ANALISIS:
El 100% cumplió con el estándar de toma de signos vitales, por parte de
enfermería del HPDA.
71
MANEJO TERAPÉUTICO
CUADRO 14
VALORACION POR MEDICO DE MAYOR EXPERIENCIA (NO INTERNO
ROTATIVO) MAXIMO MEDIA HORA DESPUES DEL INGRESO
ESTANDAR VALORACION POR MEDICO DE MAYOR
EXPERIENCIA %
SE CUMPLE 286 100%
NO SE
CUMPLE 0 0
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango
ANALISIS:
Las 286 pacientes al ingresar al servicio de patología del HPDA, fueron valoradas
por el médico residente o tratante que corresponde al 100% como está indicado
en la norma.
72
CUADRO 15
CONTINUAR MANEJO DE PARTO PRETERMINO
ESTANDAR CONTINUA MANEJO DE PARTO
PRETERMINO
%
CUMPLE 37 88%
NO
CUMPLE
5 12%
TOTAL 42 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango
ANALISIS:
En el área de Patología Obstétrica del HPDA de las 42 pacientes que ingresaron
con RPM y embarazo de menos de 36 semanas; 37 que corresponde al 88%
continuaron con el manejo de parto pretérmino en hospitalizacion, 5 pacientes que
corresponde al 12%, no respondieron a la tocólisis, produciéndose el parto, por
tanto, no continuaron con el manejo de parto pretérmino.
73
CUADRO 16
CONTINÚA CON MANEJO DE MADURACIÓN PULMONAR FETAL DE
ACUERDO A LA NORMA
ESTANDAR CONTINÚA MADURACIÓN
PULNONAR
%
CONTINUA 9 21%
NO
CONTINUA
33 79%
TOTAL 42 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango
ANALISIS:
Al servicio de Patología Obstétrica con diagnóstico de RPM y embarazo menor de
34 semanas ingresaron 9 pacientes, corresponde al 21%, completando las dos
dosis de maduración pulmonar, 33 pacientes que corresponde al 79% no se les
aplicó maduración pulmonar por presentar embarazo mayor de 34 semanas.
74
CUADRO 17
CONTINUAR ANTIBIOTICO TERAPIA AMPICILINA 1g. IV CADA 4 H
POR 7-10 DIAS
ESTANDAR CONTINUA ANTIBIOTICO POR 10
DIAS
%
CUMPLE 249 87
NO
CUMPLE
37 13
TOTAL 286 100
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango
ANALISIS:
Continuaron con la antibióticoterapia 249 pacientes que corresponde al 87%; 37
que corresponde al 13%, se les administró 2 g. de ampicilina IV como profilaxis.
75
CUADRO 18
VIA DE TERMINACION DEL EMBARAZO
ESTANDAR VIA DE TERMINACION DEL EMBARAZO %
PARTO 126 44%
CESAREA 160 56%
TOTAL 286 100%
FUENTE: Datos Obtenidos de Investigación en HPDA
ELABORADO POR: Emilia Morales, Marisol Sango
ANALISIS:
Terminaron su embarazo por parto vaginal 126 pacientes que corresponde al
44%; sin presentar complicaciones tanto maternas como fetales ni antes ni
después del parto; 160 pacientes que corresponde al 56% terminaron su
embarazo por cesárea debido a complicaciones maternas como coriamnionitis.
76
CONCLUSIONES
En el presente trabajo se obtiene como conclusiones:
1. En el servicio de Emergencia del HPDA se determina la edad gestacional
con el 100% este estándar es cumplido como lo indica el Componente
Normativo Materno
2. El estándar de confirmar el diagnostico mediante compresa vaginal o
especulo estéril se cumple con el 100% como la indica el MSP
3. En el servicio de emergencia se verifico sangrado vaginal o loquios de mal
olor con el 100% este quiere decir que si cumple con el Componente
Materno del MSP
4. Se verifica la vitalidad del producto con el 100% este estándar se cumple
en su totalidad.
5. En el servicio de emergencia debido a una gran demanda de pacientes y
por falta de personal médico no se cumple con la Norma del Componente
Materno en pacientes que presentan RPM.
6. En el servicio de emergencia se identifican signos de infección, se
administra antibiótico como lo indica la norma materna cumpliendo con el
100% del estándar
7. A 256 se les administró la primera dosis de eritromicina que corresponde al
88%, a 30 pacientes que corresponde al 12%, no se les administró por
presentar labor de parto.
8. Las 286 pacientes que ingresaron con diagnóstico de RPM y labor de parto
ya establecida, a 243 pacientes que corresponde al 85% se les administró
2 g. de ampicilina como primera dosis, cumpliendo con lo que indica la
norma del Ministerio de Salud Pública, a 43 pacientes que corresponde al
77
15%, por no presentar labor de parto, no se les administró la primera dosis
de ampicilina.
9. Ingresaron al servicio de emergencia 42 pacientes con diagnóstico de RPM
y embarazo menor de 36 semanas; 30 pacientes presentaron una edad
gestacional mayor a 34 semanas que corresponde al 71%; no fue
necesario aplicar maduración pulmonar, a 12 pacientes corresponde al
29% se les administró la primera dosis de maduración pulmonar, por tener
una edad gestacional menor de 34 semanas.
10. Al servicio de emergencia del HPDA, ingresaron 42 pacientes con
diagnostico de RPM y además presentaron un embarazo de menos de 36
semanas, y todas se administró nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por
tres dosis, corresponde al 100%, cumpliendo el estándar indicado en el
componente materno.
11. En el servicio de emergencia 286 pacientes ingresaron con RPM, a 67
pacientes se les realizó tacto vaginal y sin presentar labor de parto,
corresponde al 23%, a 219 no se les realizó tacto vaginal que corresponde
al 77%, por presentar labor de parto, cumpliendo con lo indicado en la
norma del MSP.
12. El 100% cumplió con el estándar de toma de signos vitales, por parte de
enfermería del HPDA.
13. Las 286 pacientes al ingresar al servicio de patología del HPDA, fueron
valoradas por el médico residente o tratante que corresponde al 100%
como está indicado en la norma.
14. En el área de Patología Obstétrica del HPDA de las 42 pacientes que
ingresaron con RPM y embarazo de menos de 36 semanas; 37 que
corresponde al 88% continuaron con el manejo de parto pretérmino en
hospitalizacion, 5 pacientes que corresponde al 12%, no respondieron a la
tocólisis, produciéndose el parto, por tanto, no continuaron con el manejo
de parto pretérmino.
78
15. Al servicio de Patología Obstétrica con diagnóstico de RPM y embarazo
menor de 34 semanas ingresaron 9 pacientes, corresponde al 21%,
completando las dos dosis de maduración pulmonar, 33 pacientes que
corresponde al 79% no se les aplicó maduración pulmonar por presentar
embarazo mayor de 34 semanas.
16. Continuaron con la antibióticoterapia 249 pacientes que corresponde al
87%; 37 que corresponde al 13%, se les administró 2 g. de ampicilina IV
como profilaxis.
17. Terminaron su embarazo por parto vaginal 126 pacientes que corresponde
al 44%; sin presentar complicaciones tanto maternas como fetales ni antes
ni después del parto; 160 pacientes que corresponde al 56% terminaron su
embarazo por cesárea debido a complicaciones maternas como
coriamnionitis.
79
RECOMENDACIONES
Incentivar al personal que labora en el área de patología obstétrica del
HPDA para el llenado adecuado de la historia clínica que garantice la
obtención de datos para futuras investigaciones
Continuar el cumplimiento estricto del protocolo de la norma materna de
atención a la embarazada.
Participación de los funcionarios del área de Patología Obstétrica del HPDA
para plantear y facilitar la ejecución de estrategias que contribuirán a
garantizar el manejo de Componente Normativo Materno.
Realizar controles prenatales con calidez y calidad, de manera especial en
las embarazadas con factores de riesgo que permitan minimizar los
resultados obstétricos y perinatales adversos en las embarazadas con
RPM.
80
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1 RECURSOS
4.4.1 HUMANOS
Personal del Hospital Regional Ambato
Jefes de Enfermeras
Lic. Del Servicio de Estadística
Internas de Obstetricia
4.4.2 MATERIALES
Hoja de estándares e indicadores para Ruptura Prematura de
Membranas.
Historias clínicas
Esferos
4.4.3TECNICOS
Computadora
Internet
Menory flash
81
82
ESTA
83
ESTANDAR E INDICADORES DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
No. de Historia clínica
DETERMINAR ANTECEDENTES GESTACIONALES
1. Edad Gestacional
2. Se confirma el diagnostico mediante compresa vaginal examen con espéculo estéril
DETERMINAR AL MENOS UNA VEZ 3. Temperatura
4. Pulso o frecuencia cardiaca
5. Tensión arterial
6. Verificar sangrado genital, flujo o loquios de mal olor
7. Vitalidad del producto (FCF)
MANEJO TERAPEUTICO
8. Valoración por medico de mayor experiencia en ginecología (no interno rotativo)
máximo media hora del ingreso
9. Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor) iniciar antibioticoterapia de amplio espectro Ampicilina 2g. IV c/6 horas + Gentamicina 5mg c/ 24 horas
10. SI NO SIGNOS DE INFECCION
Si no hay trabajo de parto: Eritromicina 250mg vía oral
cada 6 horas por 7 días o hasta el nacimiento
Si hay trabajo de parto: ampicilina 2g IV stat y luego
1g IV cada 4 horas hasta al parto
11. Manejo de inducción de maduración fetal pulmonar
si aplica
12 Manejo de parto pretérmino si aplica
13 No realizar tacto vaginal hasta que se encuentre en trabajo de parto HOSPITALIZACION
DETERMINAR AL MENOS EN CADA TURNO (TID)
14. Temperatura
15. Pulso o frecuencia cardiaca
16. Tensión arterial
MANEJO TERAPEUTICO
17. Valoración por medico de mayor experiencia en
Pediatría y Ginecología (NO INTERNO ROTATIVO)
máximo media hora después del ingreso
18. Continuar con manejo de parto pretérmino (si aplica)
19. Continuar con manejo de maduración fetal de acuerdo a la norma (si aplica)
20 Continuar con antibiótico Ampicilina 1g IV cada 4 horas por 7 días
21. Terminar el embarazo, según diagnóstico:
a. Parto normal en caso de gestante de 36 semanas o
mas semanas y si Bishop resulta > 4 y madurez pulmonar
completa comprobada
b. Corioamnionitis o hipoxia fetal terminar gestación por cualquier vía
84
BIBLIOGRAFIA:
1. AMAYA, Guio Jairo, Obstetricia integral siglo XXI, Ruptura Prematura de
Membranas.
2. BOLETIN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, “Incidencia
Mundial De Parto Prematuro: Revisión Sistemática De La Morbilidad Y
Mortalidad Maternas”, Enero 2010, Volumen 88.
3. BOTERO, Jaime. JUBIZ H. Alfonso, HENAO Guillermo. Obstetricia y
Ginecología.6ta Edición. 2000. Pag.280, 287, 197, 209, 216.
4. CABERO R., Carrera M y cols. Riesgo elevado obstétrico. Rotura
prematura de membranas. Barcelona: Masson 2001; Cap. 2: pp: 33-42.
5. CONASA (MSP) COMPONENTE NORMATIVO MATERNO, Rotura
Prematura de Membranas , Quito-Ecuador, 2008, Pág. 169-171
6. Guía clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de
Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2011, GUÍA № 1.
7. GUIA CLÍNICA: Rotura Prematura de Membranas Pretérmino y a término.
CLINICA HOSPITAL DE BARCELONA 2008.
8. LÓPEZ Osma Fernando Augusto, Ordóñez-Sánchez Sergio Alexander,
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 4 • 2006 •
(279-290)
9. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICO DE CHILE. Guía Clínica Prevención
Parto Prematuro. Santiago: MINSAL, 2010. 1ª Edición: 2005 Revisión y
Actualización: Diciembre 2010
85
10. MOORE, KL. Desarrollo de tejidos, órganos y forma del cuerpo. En: Moore
KL. Embriología clínica, 5ª ed. Capítulo 5. Editorial Interamericana, Mc
Graw-Hill 1995; 74-97.
11. MOSBY, Diccionario de Medicina Océano, Editorial Océano, edición 2009.
12. PERES, Sánchez. Obstetricia, Capítulo 39; Ruptura Prematura de
Membranas Coriamnionitis y Respuesta Inflamatoria, 4ª edición, editorial
Mediterráneo 2011, Pag; 781-806.
13. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Antibióticos para la Rotura
Prematura de Membranas: Comentario de la BSR (última revisión: 14 de
junio de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra
14. Revista Ginecológica; Revista de Posgrado en Ia Cátedra de Medicina. N°
182 – Junio 2008
15. SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia, Síndrome de Rotura Prematura de
Membranas Ovulares, 6ª edición, editorial El Ateneo 2005, Pag. 240-248.
16. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de
Obstetricia y Ginecología (Asbog)
17. VERGARA, Sagbini Guillermo; Protocolo: Rotura Prematura de
Membranas Ovulares (R.P.M).. Sub gerencia científica. Clínica Maternidad
Rafael Calvo 2010.
18. http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v69n3/art13.pdf
19. www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/conrupmem.pdf
86
20. http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2010/bc102h.pdf
21. http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/9/9789584476180.07.pdf
22. www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/.../06ruptura_prematura.pdf
23. http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_RPM.p
df