vigilancia fetal

Vigilancia Fetal Antenatal

Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina


Riesgo Obstétrico

La probabilidad de que se produzca una

situación deletérea inesperada.


Riesgo Obstétrico

Pacientes con antecedentes de mal historial obstétrico o situaciones patológicas bien establecidas.

Pacientes que con control de su embarazo o sin el, desarrollan una complicación.


Riesgo Obstétrico

La probabilidad de que se produzca una situación

deletérea inesperada.

Muerte perinatalRetraso del crecimiento intrauterinoSufrimiento fetal intrapartoAsfixia neonatalParto prematuroAnomalía congénitaEnfermedad específica (eritroblastosis, fetopatía diabética, etc.)


La vigilancia fetal antenatal está dirigida a la detección

de la insuficiencia uteroplacentaria, que llevará al feto al

distress in útero, RCIU y muerte in útero.


Valoración Fetal AntenatalHipoxia Fetal

(asfixia)

Disfunción celular del SNC

Estimulación a quimioreceptores

aórticos

HipotoníaAusencia de mov. RespiratoriosAusencia de mov. FetalesAusencia de aceleraciones cardiacas

Reflejo de desaceleraciones

tardías

Incremento del flujo a:Cerebro

SuprarrenalesCorazón Placenta

Reflejo de redistribución del gasto cardiaco

Disminución del flujo a:Riñón ( oliguria)Pulmón (SDR)Intestino ( enterocolitis) HígadoCuerpo

RCIU


Valoración Fetal Antenatal

Vigilancia de movimientos fetales.

Prueba sin estrés (PSS).

Estimulación vibroacústica (EVA).

Prueba de estrés (Prueba tolerancia a la

oxitocina ( PTO).

Perfil Biofísico fetal (PBF).

Flujometría Doppler.


Prueba de Vigilancia Fetal

¿A quién debe realizársele la prueba?.

¿Cuándo deben iniciarse las pruebas?.

¿Cuáles son lo parámetros que definen lo normal de lo alterado?

¿Qué prueba o combinación de pruebas es la mejor para una condición obstetricia específica de alto riesgo?.

¿Cuáles deben ser las expectativas del resultado cuando se utiliza esta prueba en particular?



Sindrome Antifosfolípidos

Hipotiroidismo (mal controlado).

Hemoglobinopatías.

Cardiopatía cianótica.

Lupus eritematoso sistémico.

Enfermedad renal.

Diabetes tipo I.

Enfermedades hipertensivas.

Hipertensión inducida por el embarazo.Disminución de movimientos fetales.Oligohidramnios.R.C.I.U.Embarazo postérmino.Isoinmunización materna.Embarazo múltiple.

Condiciones Maternas: Relacionadas al embarazo:

ACOG, Practice Bulletin Num 9, October 1999

Vigilancia de Movimientos Fetales

Se basa en la suposición de que un feto

comprometido reduce su actividad en respuesta a

una disminución de oxigeno.



La técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embrazo.

Los movimientos fetales y la aceleración de la FCF son funciones sincronizadas y coordinadas.

Dependen de un desarrollo del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático).


Técnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales

Pearson 1976

Sadovsky 1977

Neldham 1980

O’Leary 1981

Harper 1981

Leader 1981

Rayburn 1982

Picquadio 1989

Definición de disminución Periodos de registro

< 10 mov en 12 h

< 2 mov en 1 h

< 3 mov en 1 h

0-5 mov/30 min

Cese completo

1 dia sin mov

< 3 mov por h

< 10 mov por h por 2 h

< 12 diario (9 am-9 pm)

60 min 2-3 veces / día

2 h / 3 veces por sem.

3 periodos de 30 min

3 periodos de 1 h

30 min 4 veces / día

Mayor o igual a 1 h

Conteo de 10 mov sin/limite


Conducta Fetal y la FCF

F1 (sueño tranquilo)Raras aceleraciones de la FCF con variabilidad disminuida, y movimientos corporales gruesos ocasionales. El 25% del tiempo.

F2 (sueño activo)Movimientos corporales frecuentes vinculados con aceleraciones de la FCF, movimientos oculares y aumento de la variabilidad. El 60-70% del tiempo.

F3Movimientos oculares sin movimientos corporales ni aceleraciones.

F4Movimientos continuos con aceleraciones constantes de la FCF y la variabilidad



Si la paciente refiere disminución de los movimientos fetales debe confirmarse el bienestar fetal.

Debe buscarse alguna complicación y realizarse un PSS o PBF.



No se ha establecido el valor del método como vigilancia independiente para reducir el número de muertes anteparto.

Su aplicación es ideal en embarazos de bajo riesgo, ya que la mitad de las muertes fetales ocurren sin causa aparente.

Prueba sin estrés (PSS)

Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del feto que no está acidótico o deprimido

neurológicamente, acelerará temporalmente con los movimientos fetales.


Prueba sin Estrés

Herramienta primaria de vigilancia fetal.

Ambulatoria, mínimos requisitos técnicos, y ausencia de contraindicaciones.

Los patrones normales de Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) dependen de vías intactas de conducción eléctrica, receptores neurohormonales miocárdicos, arcos reflejos autónomos, y una contractilidad miocárdica inherente.


Prueba sin Estrés

La hipoxia aguda puede ejercer efectos en los patrones de la FCF que difieren de aquellos vistos en estados hipoxémicos crónicos.

La hipoxia aguda provoca una repentina disminución de los movimientos fetales y aceleraciones de la FCF

Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):986


Prueba sin Estrés

Reactiva: 2 o más aceleraciones FCF de 15 lpm x 15 seg / 20 minutos.

No Reactiva: < 2 aceleraciones.

Calificaciones adicionales:Taquicardia, bradicardia, disminución de la variabilidad, desaceleraciones, arritmias fetales y movimientos fetales.

Interpretación:


Prueba sin Estrés

Especificidad alta: > 90% Sensibilidad baja: ~ 50%Valores predictivos positivo: < 50%Valor predictivo negativo: 99.8%

La prueba funciona mejor como método de eliminación, más que en la definición de compromiso fetal.


Una PSS reactiva se asocia con:Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000 nv.Muerte perinatal de 2.3 x 1000 nv


Prueba sin Estrés

La PSS puede ser usada como método de

vigilancia anteparto pero NO debe confiar

en ella como única herramienta de

investigación.


Prueba con estrés (PTO)

El feto con oxigenación basal marginal desarrollará desaceleraciones de la FCF durante el estrés hipóxico ordinario de las

contracciones uterinas.


Prueba con Estrés

El feto con una reserva uteroplacentaria aceptable no desarrollará desaceleraciones de la FCF durante una contractilidad uterina normal.

El feto con deterioro del intercambio uteroplacentariocon una oxigenación basal marginal, desarrollará decacelaraciones tardías de la FCF al iniciar las contracciones uterinas.



Prueba de Estrés

Posición cómoda que reduzca el mínimo la compresión aorto – cava.Almohadilla o cuña de 4 pulg.Realiza trazo inicial de 15-20 min.

Estimulación:Oxitocina 0.5mU / min.Estimulación del pezón.

Lipitz S Am J Obstet Gynecol 1987;157:1178


Prueba de Estrés

Placenta previa.

Cesárea clásica.

Embarazo múltiple.

Polihidramnios.

Incompetencia istmico-cervical.

Antecedente de parto prematuro.

Contraindicaciones:



Prueba con Estrés

Negativa

Positiva

No concluyente:Sospechosa.

Hiperestimulación.

Insatisfactoria.

Interpretación de la Prueba:


Prueba con Estrés

Ausencia de desaceleraciones tardías.

En ausencia de deterioro de la madre, y bajo un patología persistente, se puede repetir en 7 días.

Especificidad de 99%.

PTO Negativa:

Devoe LD. Obstet Gynecol 1998;51:671


Prueba con Estrés

Repetidas desaceleraciones en másde la mitad de las contracciones.

En la mayoría de los centros se procede a la interrupción del embarazo de término.

PTO Positiva:

Merril PA Am J Perinatol 1995;12:229


Prueba con Estrés vs PSS

Resultados adversos

Sensibilidad

Especificidad

Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo

Evaluación (%) PTOPSS p

11.3

30.0

99.0

80.0

94.0

12.5

48.0

99.0

92.0

92.0

0.91

0.03

0.39

0.30

0.39

Am J Obstet Gynecol 1987;157:531

Perfil Biofísico

Se basa en el principio que ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el

feto manifestará una disminución de la actividad funcional regulada por dichos centros

neurológicos.


Perfil Biofísico Fetal (PBF)

Es un método que utiliza:US:

Movimientos corporales y el liquido amniótico.

PSS:Las variaciones de la FCF.

Pretende identificar estados agudos y crónicos de hipoxia fetal.


Valoración Fetal AntenatalHipoxia Fetal

(asfixia)

Disfunción celular del SNC

Estimulación a quimioreceptores

aórticos

HipotoníaAusencia de mov. RespiratoriosAusencia de mov. FetalesAusencia de aceleraciones cardiacas

Reflejo de desaceleraciones

tardías

Incremento del flujo a:Cerebro

SuprarrenalesCorazón Placenta

Reflejo de redistribución del gasto cardiaco

Disminución del flujo a:Riñón ( oliguria)Pulmón (SDR)Intestino ( enterocolitis) HígadoCuerpo

RCIU


Técnicas de Vigilancia de Movimientos Fetales

Mov. Respiratorios

Movimientos

corporales

Tono fetal

FCF

Liquido amniótico

Variable biofísica Anormal = 0Normal =2

Uno o + periodos > 20 seg/ 30 min

2 o´+ movimientos. Coporaleso de las Extremidades en 30 min

1 o + periodos e extensióncon retorno a flexión, de las

extremidades o el tronco (abriry cerrar la mano)

PSS reactiva

1 o + cúmulos de >= 2 cm

Ninguno o < 20 seg

< 2 periodos de mov.

Extensión lenta con retornoa la flexión parcial, ausencia de

movimiento o mano parcial. abierta

PSS NO reactiva

Ningún cúmulo o < 2 cm



Un perfil normal (10/10 o 8/10) es una medida segura de oxigenación tisular normal.

Cuando es anormal (6/10 o menos) es una medida de probabilidad de hipoxia tisular y acidemiacentral y secundariamente una medida del grado o severidad de hipoxemia/acidemia (asfixia).

Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975



El PBF normal nunca está asociado con un pH anormal fetal.

La probabilidad de muerte fetal en la siguiente semana al estudio: 0.4 a 0.6 x 1000 nv.

Am J Obstet Gynecol 1993;169:755



La incidencia de morbilidad perinatal:

sufrimiento fetal en el trabajo de parto,puntuación Apgar baja,

acidosis de sangre en el cordón umbilical e ingreso a unidad de cuidados neonatales,

Manning. Clinical Obstet Gynecol 1999;4:553

Mostró una relación inversa con la puntuación

del PBF.



La presencia de disminución del liquido amniótico, es un indicador de un estado crónico de hipoxemia.


La disminución o desproporción del crecimiento fetal y el oligohidramnios son hallazgos clásicos de la hipoxemia/acidemia crónica



Valoración del líquido amniótico (ILA).

Prueba sin estrés.

PBF Modificado




Ya que la asfixia es el mecanismo común de la muerte

fetal, la detección de ella, su severidad y duración por

el PBF puede interferir los resultados y disminuir la

frecuencia de muerte in Útero.


Flujometría Doppler

Las alteraciones de la circulación feto-placentaria pueden ser evaluadas por el

doppler e identificar embarazos con riesgo de resultado adverso.



El 40% del volumen minuto cardiaco se dirige a la placenta.Onda Velocidad Flujo (OVF) de arteria umbilical, estudia la hemodinamia de la placenta.Estudiamos los Índices de resistencia y pulsatilidad dados por la sístole y diástole del ciclo cardiaco fetal.

Arteria Umbilical:



La ausencia de flujo al final de la diástole o la ausencia de flujo diastólico se observa en fetos con RCIU cuyas placenta presentaron obliteración luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en el estroma velloso y endovasculitis hemorrágica

Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6

Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1534-42

En el RCIU una reducción en el numero de capilares terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento de la resistencia con el impedimento de un adecuado intercambio materno-fetal.



La presencia de doppler anormal de la arteria umbilical se asoció con un incremento de oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor riesgo de hipoxemia crónica.

Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de la arteria umbilical tienen significativamente menos riesgo.

Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:131-137



Las alteraciones en el flujo doppler preceden a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90% de los casos y en intervalo medio entra la ausencia de flujo y desaceleraciones tardias es de un promedio 12 días (0-49)

Son indicadores graves que se asocian con elevada mortalidad perinatal.

Daniel Cafici “Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal”Ediciones Journal 2003



El doppler de rutina en poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas, no confiere costo/beneficio materno ni fetal.Es una herramienta sencilla y de utilidad en embarazos de alto riesgo.Permite identificar a fetos con RCIU con etiología hipóxico-placentaria.Debe combinarse con otras metodologías de evaluación (RCTG, perfiles biofísicos, etc.) para tener una evaluación mas clara de salud fetal.

Daniel Cafici “Ultrasonografía en Obstetricia y Diagnóstico Prenatal”Ediciones Journal 2003



¿Cuándo iniciar las pruebas de vigilancia antenatal?



El limite de viabilidad de la unidad.

La severidad de la enfermedad materna.

El riesgo de muerte fetal.

Potencial prematurez iatrogénica.

Elegir el momento apropiado para comenzar la vigilancia:



32 – 34 semanas.

Elegir el momento apropiado para comenzar la vigilancia:

Dependerá de si la condición patológica persiste:

PTO 1 v/sem.PSS, PBF típicamente 1v/sem. o 2 v/sem.

Con que frecuencia:




¿Qué hacer ante una prueba Normal ?


Prueba de Vigilancia Fetal

PSS

PTO

PBF

PBFm

Muerte fetal dentro de 1 semana de un estudio normal:

1.9

0.3

0.8

0.8

Prueba x 1000 nv




¿Qué hacer ante una prueba Anormal ?



Evaluar el contexto clínico y de la metodología de la

prueba, tomando en cuenta una posibilidad de

resultado falso positivo.

Si no hay evidencia de deterioro materno, se puede

realizar una nueva valoración para confirmar la

condición fetal.



Conclusión

No existe un método inequívoco y absolutamente fiel,

de ahí que el clínico deba utilizar la combinación de

varios en el momento de la toma de decisiones,

especialmente en aquellos casos en que deba

decidirse o no la extracción fetal, como única –o mejor-

medida para salvaguardar la integridad feto-neonatal

Riesgo Elevado Obstétrico. Luis Cabrero Roura. Ed. Masson


Conclusión

El manejo obstétrico debe basarse en una valoración

integral del paciente, y no solo por el resultado de una

prueba, debemos agotar los recursos con los que

contamos, antes de exponer a un RN al riesgo de

muerte fetal y/o prematurez.

G R A C I A S

Dr. Arnoldo Gustavo Almaguer Molina

La Sociedad Nuevoleonesa de Salud Pública, A. C.

VI CONGRESO ESTATAL DE

SALUD PUBLICA

“La salud materno infantil, aún es un reto en Salud Pública”

22 al 23 de septiembre de 2005.

vigilancia fetal

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