Mesa Redonda: Como enfocar los problemas cardiológicos en la consulta Nº Programa: 366 Autor: Dr. Juan Ignacio Zabala Argüelles Sección de Cardiología Pediátrica Hospital Materno Infantil Carlos Haya Málaga

VALORACIÓN DEL SOPLO CARDIACO EN PEDIATRÍA

El soplo cardiaco es la primera causa de consulta en las consultas de

cardiología pediátrica en nuestro medio. La mayor parte de los soplos son inocentes

o funcionales y son extremadamente frecuentes en la práctica clínica diaria. Su

incidencia es variable y depende de los grupos de edad (1,2). Entre un 50% y 90%

de los lactantes y escolares y hasta el 44% de los adolescentes van a presentar un

soplo inocente. Por el contrario la incidencia de cardiopatías congénitas, aún siendo

la malformación congénita más frecuente, es mucho menor del 0.5% al 0.9%. En

nuestro país un reciente estudio realizado en Navarra la incidencia fue del 0.89% (3).

No obstante la mayor parte de los diagnósticos de cardiopatía se realizan en el

primer año de vida y solo 1 o 2 por mil de las cardiopatías congénitas se

diagnostican en la edad escolar (4).

Por tanto cuando nos encontramos un niño con un soplo en la consulta nos

enfrentamos a un problema frecuente pero que sólo en raras ocasiones representará

un problema cardiológico significativo. Nuestro primer objetivo debe ser detectar,

mediante una adecuada exploración física, aquellos niños que tengan una

cardiopatía congénita para poder aplicar el tratamiento adecuado (5). Por otra parte

cuando en una familia uno de sus hijos presenta un soplo se produce un importante

estado de ansiedad debido al impacto social que han adquirido las enfermedades

cardiovasculares.

¿Cuales son por tanto los niños que debemos derivar al cardiólogo infantil?

Es evidente que es el especialista adecuado para estudiar las afectaciones

cardiovasculares en la infancia pero su disponibilidad es limitada. La mayor parte de

los estudios han determinado que la edad es un factor pronóstico en cuanto a la

presencia o no de cardiopatía cuando un niño presenta un soplo. Los recién nacido

con soplos presentan un probabilidad de cardiopatía estructural que oscila entre el

54% y el 84% (6). Se ha estimado que la auscultación de un soplo en un lactante

menor de 6 meses tiene una probabilidad de cardiopatía congénita de 1:7 mientras

que si es mayor de 12 meses la probabilidad es de sólo 1:50. Cuando el soplo se

detecta al nacimiento y persiste al año de vida la probabilidades de 3:5 (7). Por tanto

parece prudente que todos los menores de un año, y probablemente los menores de

24 meses, deben ser remitidos al cardiólogo pediátrico cuando presentan un soplo.

Es en los pacientes mayores de dos años en el que el papel del pediatra es

fundamental para conseguir una utilización racional y eficaz de los recursos.

McCrindle (8) ha establecido una serie de signos que han demostrado ser

predictores independientes de la presencia de una cardiopatía estructural (Tabla 1).

Habría que añadir los soplos diastólicos que también implican cardiopatía

estructural. Lo anterior parece sencillo, y una manera ideal de ahorrar una

importante cantidad de recursos, pero desafortunadamente las habilidades

semiológicas de las nuevas generaciones es más limitada que las de sus maestros.

Numerosos estudios han demostrado que las habilidades auscultatorias de los

residentes y especialistas jóvenes son inadecuadas para la detección de soplos

inocentes o de otros tipos de cardiopatías frecuentes (9, 10, 11). Si pretendemos

utilizar de forma racional los recursos es necesario modificar los programas de

formación de lo residentes de pediatría para dotarles de mayores habilidades

clínicas. Al igual que se han diseñado cursos de reanimación cardiopulmonar

deberían realizarse cursos de auscultación y exploración cardiovascular en pediatría.

Técnica auscultatoria El fonendoscopio es la mejor herramienta diagnóstica del médico. Es barato,

dura mucho, no consume recursos y se puede usar para explorar distintos órganos y

sistemas. La auscultación en el niño requiere unas condiciones mínimas para que

sea eficaz. El lugar donde se realiza la exploración debe ser cómodo y silencioso. El

fonendoscopio debe ser siempre el mismo, contar con campana y membrana y

tener tubuladuras menores de 35 cm. Se debe disponer de algo cada vez menos

abundante en nuestra profesión: tiempo. Y por último es indispensable la

colaboración del paciente.

La exploración debe ser rutinaria, en primer lugar los tonos cardiacos 1º y 2º.

El segundo tono es fundamental en la exploración pediátrica y siempre se desdobla

en inspiración en los niños. Posteriormente nos concentraremos en el 3º tono que es

frecuente en pediatría y que no tiene significación patológica. El 4º tono, por el

contrario, siempre es patológico. A continuación nos detendremos por separado en

el periodo sistólico y diastólico. Para finalizar realizaremos una serie de maniobras

que modifican el gasto cardiaco y por tanto la intensidad del soplo. La más útil es la

maniobra de Valsalva que consiste en realizar una espiración forzada durante unos

10 segundos. El aumento de la presión intratorácica provoca un disminución del

llenado del ventrículo derecho y de la presión pulmonar. Simultáneamente la

expresión del árbol pulmonar provoca un aumento del llenado ventricular izquierdo.

Al finalizar la prueba se produce lo contrario aumentando el retorno venoso en el

lado derecho y disminuyendo el gasto en el ventrículo izquierdo. La principal utilidad

de esta prueba es el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica, al disminuir el

tamaño del ventrículo izquierdo aumenta el grado de obstrucción y la intensidad del

soplo. Otra maniobra útil es el cambio brusco de supino a sedestación que provoca

una disminución del gasto cardiaco y un aumento de las resistencias sistémicas. En

el caso de los soplos inocente la intensidad disminuye, mientras que como en el

caso de la maniobra de Valsalva aumenta la intensidad en miocardiopatía

hipertrófica. Lo mismo ocurre con el prolapso de la válvula mitral donde el clic

mesosistólico aumenta incluso aparece en sedestación.

Por último es útil colocar al niño en decúbito lateral izquierdo. Esta maniobra acerca

las cavidades izquierdas a la pared del tórax aumentando la intensidad del soplo en

la insuficiencia mitral y en las comunicaciones interventriculares.

La intensidad del soplo depende de la frecuencia de vibración y se relaciona

con el volumen de la corriente sanguínea y con el gradiente de presión. Se han

descrito seis grados. Grado I: soplo suave que se oye con dificultad. Grado II: suave

que se escucha fácilmente. Grado III: intenso. Grado IV: intenso con frémito. Grado

V: intenso con frémito que se percibe con el borde del fonendoscopio. Grado VI: muy

intenso, audible sin aplicar el fonendoscopio. Es importante recordar que el grado de

intensidad no se relaciona con la severidad de la afectación hemodinámica.

Soplos Inocentes Existen cinco regiones anatómicas en el tórax (figura 1) fáciles de recordar donde se

pueden originar soplos inocentes, debido a la aceleración de la sangre a través del

corazón o los grandes vasos (12-13):

1. La conexión de la vena yugular, innominada y subclavia con la vena cava

superior.

2. La conexión del ventrículo derecho con la arteria pulmonar.

3. La conexión del tronco de la arteria pulmonar con la rama pulmonar derecha e

izquierda.

4. La conexión del ventrículo izquierdo con la aorta

5. La conexión del arco aórtico con los troncos braquiocefálicos

Según lo anterior podemos reconocer al menos cinco tipos diferentes de soplos

inocentes fácilmente identificables:

1. Zumbido venoso. Se produce por el flujo de la sangre en las venas del cuello

y se ausculta con más facilidad en el lado derecho. Es continuo, se extiende

a lo largo de todo el ciclo cardiaco y es máximo en mesodiástole, cuando

ocurre el llenado ventricular rápido y la velocidad sanguínea en los venas del

cuello es máxima. Disminuye con la maniobra de Valsalva y girando el cuello.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con el soplo continuo del ductus

arterioso. A diferencia del zumbido venoso el soplo del ductus no se modifica

con los movimientos del cuello, la intensidad es máxima en sístole y esta no

varia con la maniobra de Valsalva.

2. Soplo pulmonar o de Fogel. Es el soplo inocente por excelencia. Puede

llegar a auscultarse casi en al 100% de los niños en algún momento antes de

lo 14 años. Se produce por el paso de la sangre a través del tracto de salida

del ventrículo derecho y de la válvula pulmonar. La auscultación es máxima

en el 2º espacio intercostal izquierdo. Siempre tiene una intensidad menor de

III, tiene una forma típica crescendo-descrecendo y disminuye en

sedestación. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la estenosis

pulmonar valvular ligera y con el soplo de sobrecarga de cavidades derechas

de la comunicación interauricular. En la estenosis pulmonar el soplo es de

mayo frecuencia, son mesositólicos o pansistólicos, pueden presentar frémito

dependiendo de la severidad y, a veces, existe un clic eyectivo. En la

comunicación interauricular el desdoblamiento fijo del 2º tono es la clave

diagnóstica.

3. Soplo de la estenosis pulmonar periférica. Es muy frecuente en los

menores de seis meses. Se ausculta mejor cerca de la axila, se irradia a la

espalda y desaparece al año de vida. 4. Soplo vibratorio precordial de Still. Es debido al paso de la sangre por el

tracto de salida del VI y de la válvula aórtica. Se ausculta mejor en el ápex y

es musical o vibratorio. Se detecta casi en el 50% de los niños y desaparece

en la adolescencia. Varia con el ciclo respiratorio, disminuye en sedestación y

aumenta con el ejercicio. 5. Soplo sistólico supraclavicular o braquiocefálico. Se produce por el paso

de la sangre a través de los troncos supraaórticos. Se ausculta en la región

de la clavícula y se irradia al cuello. Su morfología es crescendo-

descresendo, es de comienzo brusco protomesosistólico, se ausculta tanto

sentado como en decúbito y cambia con los movimientos de los hombros.

VALORACION CLINICA El estudio de un soplo cardiaco debe iniciarse con una correcta anamnesis y

nuestro principal objetivo debe ser asegurar la ausencia de una cardiopatía

estructural. Siempre debe preguntarse por la alimentación, ganancia ponderal,

síntomas respiratorios y cianosis. En los niños mayores se debe interrogar

antecedentes de dolor torácico, sincope, tolerancia al ejercicio e historia familiar de

muerte súbita. La exploración, además de la auscultación, debe incluir la palpación

precordial, para buscar frémitos o impulso ventricular derecho aumentado, y la

exploración sistemática de los pulsos periféricos, especialmente los femorales. Por

ultimo se debe realizar una toma de la tensión arterial en el brazo derecho.

Existen diferentes opiniones sobre si los pacientes con características típicas

de un soplo inocente deben ser siempre derivados al cardiólogo infantil para su

valoración. En la actualidad debido a las cada vez menores habilidades

auscultatorias de los médicos, como se mostró arriba, esta parece la postura más

coherente. Además las primeras recomendaciones para realizar una buena técnica

auscultatoria es un lugar tranquilo, que el paciente colabore y disponer de el tiempo

necesario, hechos que no ocurren en nuestras consultas.

Una cuestión probablemente más importante, debido a los recursos

disponibles, es que pacientes deben ser prioritarios. Esta claro que la valoración de

un niño con soplo inocente difiere en función de la edad. En los recién nacidos y

lactantes, aunque el soplo más frecuente es el originado por la estenosis de las

ramas pulmonares, la probabilidad de parecer una cardiopatía es mucho mayor que

en el resto de la edad pediátrica. Especialmente los neonatos en los primeros días

de vida, donde normalmente se cierra el ductus y caen las resistencias pulmonares,

son pacientes de alto riesgo. Se deben disponer vías de derivación claras y ágiles

para la valoración por el especialista en cardiología pediátrica de los menores de un

mes de vida. Otros signos y síntomas que deben alertarnos y originar una derivación

preferente se muestran en la tabla 2.

Cuando el paciente es derivado al Cardiólogo infantil surgen, de nuevo,

preguntas aún no resueltas. ¿Qué pruebas son necesarias para etiquetar con

seguridad un soplo como inocente? ¿Es necesaria la realización de una

ecocardiografía en todos los pacientes?

Numerosos estudios han determinado que la capacidad para etiquetar un

soplo como inocente frente a una cardiopatía es mayor por el cardiólogo infantil que

por el pediatra o por el medico de familia. La realización de una radiografía de tórax

y de un ECG no ha demostrado mejorar el nivel de eficacia en el diagnóstico de

soplo inocente. También existen factores limitantes, para el cardiólogo, como

reconoce la Americam Heart Association en la elaboración de algoritmos clínicos

para el soplo en niños asintomáticos (14). La falta de colaboración durante la

exploración por parte de los lactantes, niños menores de 2 años y la incapacidad de

realizar las maniobras anteriormente descritas, como la de Valsalva, antes de los

cuatro años pueden hacer necesaria la realización de una ecocardiografía.

Pese a la alta sensibilidad y especificad del cardiólogo en el diagnostico del

soplo funcional esta no alcanza el 100%. Esto provoca que un número pequeño de

cardiopatías pero con significación social, personal y también legal, pase

desapercibido. Estudios realizados con cardiólogos determinan que

aproximadamente un 2% de los niños pueden presentar patología y no un soplo

funcional. Cardiopatías como son las estenosis ligeras de las válvulas semilunares,

válvula aórtica bicuspide, CIV muscular pequeña, CIA tipo II o seno venoso, ductus

arterioso pequeño, prolapso de la válvula mitral o maiocardiopatía hipertrófica

pueden pasar desapercibidas al cardiólogo infantil, cuando no realiza una

ecocardiografía. Curiosamente esta es la patología congénita que con más

frecuencia se diagnostica en la edad adulta.

Por último es necesario señalar que cuando un niño es etiquetado de un soplo

inocente o funcional los padres quieren tener la total seguridad de que este no es

patológico y que no existen limitaciones en la actividad y desarrollo del niño. La

posibilidad de informar de que el soplo es probablemente inocente, y que la

confirmación definitiva se realizará en nuevas revisiones, origina en la familia lo que

se ha denominado morbilidad de la no enfermedad cardiaca (15).

En conclusión es necesario mejorar las habilidades diagnósticas de los

pediatras generales y médicos de familia en cuanto a la detección del soplo

inocente. Esto debe realizase haciendo mayor incidencia en la formación de los

residentes y con cursos específicamente diseñados de forma similar a los impartidos

en reanimación cardiopulmonar. Es el cardiólogo infantil con su juicio clínico, y los

medios disponibles, el que debe determinar si es necesario realizar una

ecocardiografía para confirmar el diagnóstico de soplo inocente.

Referencias: 1. Du Z-D, Roguin N, Barak M: Clinical and echocardiographic evaluation of

neonates with heart murmurs. Acta Paediatr 1997: 86; 752–756

2. Smythe JF, Teixeira OHP, Vlad P, Demers PP, Feldman W. Initial evaluation of

heart murmurs: are laboratory tests necessary? Pediatrics 1990; 86: 497–500

3. Martínez P, Romero C, Alzina V. Incidencia de las Cadiopatías Congénitas en

Navarra. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1428-1434

4. Henikoff LM, Stevens WA Jr, Perry LW. Detection of heart disease in children.

Circulation 1968; 38: 375–385.

5. Santos de Soto J. Historia clínica y exploración física en Cardiología Pediátrica.

En Zabala J.I, editor: Protocolos de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica

Y Cardiopatías Congénitas 2005. Disponible en

http://www.secardioped.org/protocolos/protocolos/Capitulo_1.pdf

6. Ainsworth SB, Wyllie JP, Wren C. Prevalence and clinical significance of cardiac

murmurs in neonates. Arch Dis Child Fetal Neoanatal 1999; 80: F43-F45.

7. Richards MR, Merrit KK, Samuels MH. Frequency and significance of systolic

cardiac murmurs in the first year of life. Pediatrics 1995; 15: 169-179.

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heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174.

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. Pediatrics 2000; 105: 1184-1187.

10. Mahnke CB Nowalk A, Hofkosh D. Comparison of Two Educational Interventions

on Pediatric Resident Auscultation Skills. Pediatrics 2004; 113: 1331-1335.

11. March SK, Bedynek Jr JL, Chizner MA. Teaching Cardiac Auscultation:

Effectiveness of a Patient-Centered Teaching Conference of improving Cardiac

auscultatory skills. Mayo Clinic Proceedings 2005; 80: 1443 -1448.

12. Sapin OS. Reconizing Normal Herat Murmurs: A Logia-based Mnemonic.

Pediatrics 1997; 99: 616-619.

13. Maroto E, Zunzunegui JL, Zabala JI. Valoración del soplo cardiaco inocente. Acta

Pediatr Esp 2000; 58: 174-182.

14. Driscoll D, Allen HD, Atkins DL. Guidelines for evaluation and management of

common congenital cardiac problems in infants, children, and adolescents.

Circulation 1994; 90: 2180- 2188.

15. Young PC. The morbidity of cardiac nondisease revisited. Is there lingering

concern associated with an innocent murmur? Am J Dis Chile 1993; 147: 975 -977.

TABLA 1: Signos clínicos asociados a la presencia de cardiopatía estructural en

niños con soplo cardiaco

-. Intensidad > o igual a grado III

-. Máxima auscultación en el borde esternal superior izquierdo.

-. Tono rudo

-. Soplo pansistólico

-. Clic sistólico

-. 2º tono anormal

FIGURA 1: Localización de los soplos mas frecuentes en el tórax

1. Conexión vena yugular interna con la vena cava superior: zumbido venoso. 2.

Conexión ventrículo derecho con la arteria pulmonar: soplo pulmonar.

3. Conexión arteria pulmonar con la arteria pulmonar izquierda y derecha: soplo de

la estenosis pulmonar periférica del neonato. 4. Conexión del ventrículo izquierdo

con la aorta: soplo vibratorio de Still. 5. Conexión de la aorta con troncos

braquiocefálicos: soplo sistólico supraclavicular.

1

2

3

4

55

TABLA 2: Factores que incrementan la probabilidad de cardiopatía en un niño con

soplo inocente.

-. Síntomas como el dolor torácico.

-. Historia familiar:

Síndrome de Marfan.

Muerte súbita.

-. Alteración cromosómica o síndrome malformativo:

Síndrome de Down.

Síndrome de Willians.

Otros.

-. Incremento de la actividad precordial.

-. Disminución de pulsos femorales.

-. Segundo tono anormal.

-. Clicks.

-. Soplos de característica ruda.

-. Soplos diastólicos.

-. Incremento en la intensidad del soplo.