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1
“CONSIDERACIONES GENERALES Y
LINEAMIENTOS ESTÉTICOS EN PROTESIS
ADHESIVA”
INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
MILAGROS YAZMIN RAMOS MORANTE
LIMA – PERU
2006
Facultad de EstomatologíaRoberto Beltrán Neira
UNIVERSIDAD PERUANACAYETANO HEREDIA
2
JURADO EXAMINADOR:
PRESIDENTE : Dra. Marisol Castilla Camacho.
SECRETARIO : Dr. Guido Perona Miguel de Priego.
ASESOR : Dr. Rodney Valverde Montalva.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 15 DE FEBRERO DEL 2006
CALIFICATIVO : APROBADO
3
A mis padres, hermanos, sobrinas, por su
continuo aliento y por confiar siempre en
mí.
A Marco, por su apoyo incondicional
y amor inmenso.
4
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Rodney Valverde, por su gran dedicación y asesoramiento en la elaboración de
esta investigación
5
LISTAS DE ABREVIATURAS
Nacl : Cloruro de Sodio
µm : Micrómetros
mm : Milímetros
Cols : Colaboradores
% : Porcentaje
6
ÍNDICE DE FIGURAS
Pag.
Fig. 1 Puente Rochette 04
Fig. 2 Vista vestibular de incisivos que serán preparados para Puente Maryland 06
Fig. 3 Vista palatina de incisivos que serán preparados para Puente Maryland 06
Fig. 4 Preparación de las piezas pilares - Puente Maryland 06
Fig. 5 Preparación concluída - Puente Maryland 06
Fig. 6 Modelo de trabajo - Puente Maryland 06
Fig. 7 Vista palatina de estructura Metálica - Puente Maryland 06
Fig. 8 Vista palatina de la prótesis cementada - Puente Maryland 07
Fig. 9 Vista frontal de la prótesis cementada - Puente Maryland 07
Fig. 10 Presentación inicial del caso Pieza 21 avulsionada- Póntico natural 09
Fig. 11 La raíz de la pieza avulsionada fue seccionada, fue adherido un alambre
ortodóntico dentro de las preparaciones mesio- palatinas y disto-palatinas
Póntico natural
09
Fig. 12 Las piezas pilares fueron preparadas - Póntico natural 10
Fig. 13 El diente natural usado como póntico fue fijado previo a la adhesión a los
dientes pilares - Póntico natural
10
Fig. 14 Diente natural usado como póntico fue adherido - Póntico natural 10
Fig. 15 Vista palatina del póntico natural adherido - Póntico natural 10
Fig. 16 El póntico natural es mostrado en oclusión con buenos resultado estéticos
obtenidos - Póntico natural
10
Fig. 17 Vista inicial del caso - Variante Maryland con Póntico natural y fibra 11
Fig. 18 Pieza 21 que será ferulizada - Póntico natural
y fibra
11
Fig. 19 Preparación de la pieza 21 - Variante Maryland con Póntico natural y fibra 11
Fig. 20 Con una lámina de plomo se calcula el tamaño adecuado de la fibra
Póntico natural y fibra
11
Fig. 21 La fibra se cortará de acuerdo a la medida de la lámina de plomo
Póntico natural y fibra
11
7
Fig. 22 Grabado ácido del póntico - Póntico natural y fibra 12
Fig. 23 Grabado ácido de las piezas pilares -Póntico natural y fibra 12
Fig. 24 Aplicación de resina fluída en los Pilares - Póntico natural y fibra 12
Fig. 25 Fibra Ribbond con sistema adhesivo aplicado - Póntico natural y fibra. 12
Fig. 26 Adaptación diente/fibra/resina y polimerización final – Póntico natural y
fibra
12
Fig. 27 Vista palatina del caso finalizado -Póntico natural y fibra 12
Fig. 28 Vista frontal que muestra la estética obtenida - Póntico Natural y fibra 13
Fig. 29 Modelo de trabajo tras la preparación - Puente California cerámico
reforzado con metal.
15
Fig. 30 Armazón de metal sobre el modelo - Puente California cerámico reforzado
con metal.
15
Fig. 31 Puente sobre inlays sobre modelo - Puente California cerámico reforzado
con metal
15
Fig. 32 Aislamiento absoluto para la cementación - Puente California cerámico
reforzado con metal.
15
Fig. 33 Puente terminado listo para cementar - Puente California cerámico
reforzado con metal
16
Fig. 34 Grabado ácido de los pilares - Puente California cerámico reforzado con
metal.
16
Fig. 35 Cementación del puente - Puente California cerámico reforzado con metal 16
Fig. 36 Vista final tras la eliminación de excesos - Puente California cerámico
reforzado con metal
16
Fig. 37 Preparación para puente sobre inlays cerámicos. 18
Fig. 38 Preparación de la pieza 27 – Puente California porcelana pura 18
Fig. 39 Preparación de la pieza 24 - Puente California porcelana pura 18
Fig. 40 Modelo de trabajo - Puente California porcelana pura 18
Fig. 41 Puente sobre inlays cerámicos cementado - Puente California porcelana
pura.
18
Fig. 42 Puente sobre inlays cerámicos cementado vista oclusal- Puente California
porcelana pura.
18
Fig. 43 Vista inicial del caso clínico - Puente California de cerómero reforzado
con fibra.
20
8
Fig. 44 Preparaciones inlay - Puente California de cerómero reforzado con fibra 21
Fig. 45 Vista oclusal de modelo de trabajo - Puente California de cerómero
reforzado con fibra
21
Fig. 46 Adaptación de la fibra - Puente California de cerómero reforzado con fibra 21
Fig. 47 Colocación del cerómero - Puente California de cerómero reforzado con
fibra
21
Fig. 48 Aislamiento absoluto para la cementación - Puente California de
Cerómero reforzado con fibra.
21
Fig. 49 Limpieza de las superficies internas con ácido fosfórico al 37% - Puente
California de cerómero reforzado con fibra
21
Fig. 50 Prótesis preparada para la cementación - Puente California de cerómero
reforzado con fibra
22
Fig. 51 Vista oclusal del caso finalizado - Puente California de cerómero reforzado
con fibra
22
Fig. 52 Efecto estético de forma tamaño y posición de los dientes antes del
tratamiento
33
Fig. 53 Efecto estético de forma tamaño y posición de los dientes después del
tratamiento
33
Fig. 54 Efecto incisal 34
Fig. 55 Efecto cervical 34
Fig. 56 Efecto gingival 35
Fig. 57 Corredor vestibular 35
Fig. 58 Superficies de los dientes visibles mientras se habla 36
Fig. 59 Superficies de los dientes visibles mientras se ríe 37
9
CONTENIDO
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 01
II. MARCO TEÓRICO 02
II. 1 Prótesis adhesiva 02
II.1.1 Definición 02
II.1.2 Reseña histórica 03
II. 2 TIPOS DE PROTESIS ADHESIVA 04
II. 2.1 Puente Rochette 04
II. 2.2 Puente Virginia 05
II. 2.3 Puente Maryland 05
- Póntico natural 09
II. 2.4 Puentes libres de Metal (Metal Free) 13
II. 2.4.1 Puente California 13
- Porcelana pura 16
- Cerómero reforzado con fibra 19
II. 2.4.2 Procera 22
II. 2.4.3 In Ceram 23
II. 2.4.4 Cercon 25
II. 3 CONSIDERACIONES GENERALES 26
II. 3 .1 Indicaciones 26
II. 3 .2 Contrandicaciones 27
II. 3 .3 Ventajas 28
II. 3 .4 Desventajas 29
II. 4 LINEAMIENTOS ESTETICOS 30
II. 4.1 Principios de la estética 31
II. 4.2 Estética en la región oral 33
III. CONCLUSIONES 40
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41
10
RESUMEN
Hoy en día la necesidad de estética se ha convertido en uno de los aspectos más
importantes de la odontología restauradora, por tal motivo se han desarrollado
diversos materiales y técnicas para la solución protética definitiva sin las desventajas
de las prótesis convencionales, debido a esto la prótesis adhesiva representa el mayor
avance técnico de la Odontología restauradora de los últimos tiempos.
La finalidad de este estudio es describir las consideraciones generales de la prótesis
adhesiva así como las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas
además de una evaluación de sus diversos tipos y variantes. Otro de los temas a
desarrollar son los lineamientos estéticos para este tipo de prótesis tales como la
simetría, proporción, morfología de los dientes
La principal virtud de la prótesis adhesiva es permitir soluciones estéticas sin
desgastes significativos permitiendo la preservación de estructura dentaria, a través de
retenedores que son cementados a los pilares a través de sistemas adhesivos, como un
factor importante para su retención y estabilidad.
Palabras clave: Prótesis adhesiva, puentes estéticos, puentes adhesivos
1
I. INTRODUCCIÓN
Las restauraciones protéticas adhesivas representan tal vez el mayor avance técnico de
la Odontología restauradora de los últimos tiempos. 1
Durante mucho tiempo se han buscado alternativas de tratamiento que sean más
conservadoras dentro de las preparaciones dentarias para la prótesis fija. Para este fin
se toma como punto de referencia los parámetros periodontales, oclusales y estéticos
del paciente que son básicos para la salud del mismo. 1
Hoy en día la necesidad de estética es muy importante para el paciente por tal motivo
el odontólogo utiliza nuevas técnicas como las restauraciones protéticas adhesivas que
van a satisfacer dichas exigencias. La principal virtud de este tipo de prótesis es
permitir soluciones estéticas con desgastes mínimos limitados al esmalte y
retenedores que son cementados a los dientes pilares a través de sistemas adhesivos,
como un factor importante para su retención y estabilidad, a su vez, eliminar la
necesidad del odontólogo para justificar grandes desgastes coronales que representan
una mutilación para muchos pacientes que valoran la importancia de preservar
siempre que sea posible la integridad de sus dientes. 1
Para estas situaciones clínicas específicas y otras cuidadosamente seleccionadas, la
solución protética definitiva se hace viable sin las desventajas de las prótesis
convencionales, a través de la prótesis fija adhesiva. 1
Todas esas restauraciones protéticas son posibles gracias al mecanismo de retención y
representan una nueva alternativa de solución protética, cuyo significado clínico real
es la preservación máxima de las estructuras dentales. 1
2
II. MARCO TEÓRICO
II. 1 PRÓTESIS ADHESIVA
II.1.1 Definición
La prótesis fija adhesiva es un método de tratamiento que consta en la confección de
puentes con una anatomía en particular, que cumplen la misma función que un puente
convencional, pero que tiene como principio principal la retención por medio de
sistemas adhesivos. 2
Barrancos refiere que el fundamento de estos sistemas adhesivos consiste en lograr
que las partes en contacto metal – diente no se separen. Esta unión mínima entre
ambas partes se denomina adhesión. Por lo tanto para la prótesis adherida rigen los
mismos concepto sobre adhesión que para el resto de las restauraciones de la práctica
odontológica. Dividiendo para su mejor comprensión en 4 tipos:
1. Retención macromecánica
2. Retención micromecánica
3. Retención o interacción química
4. Retención combinada 3
La fijación adhesiva permite prescindir de macroretenciones y permite realizar por lo
tanto preparaciones mínimamente invasivas. 4
El desarrollo de la técnica para la fabricación de las prótesis parciales fijas adhesivas,
involucra una mínima preparación de dientes sanos, por tanto es un tratamiento muy
conservador en el campo de la rehabilitación oral. 2
Según la experiencia clínica, se demuestra que la prótesis adhesiva se puede
considerar como un tratamiento definitivo, alternativo al de la prótesis convencional. 2
Barrancos refiere que hay dos tipos principales de técnicas para la fabricación de la
prótesis adhesiva: técnicas directas o con expectativas temporarias y técnicas
indirectas o con expectativas de mayor permanencia. 5
3
• Las primeras se realizan en el consultorio y no requieren de pasos de laboratorio.
Solo utilizan pónticos de acrílico, resina reforzada (composite) o bien el mismo
diente extraído.
• Las segundas requieren procedimientos y materiales. Se realizan en el laboratorio
de prótesis dental. 5
II.1.2 Reseña Histórica
A través de la introducción del acondicionamiento ácido del esmalte por Buonocore y
de la formulación de la resina compuesta por Bowen, se abrió el camino a una
variedad de restauraciones que se valen de esos mecanismos. 6
El surgimiento de esas técnicas, inicialmente, vino a subsistir con ventajas mecánicas
y biológicas a los aparatos parciales removibles como prótesis temporales a través de
prótesis fijas que emplean dientes artificiales o un diente extraído, fijados a los dientes
vecinos, sin realizar desgastes coronarios significativos, en las situaciones que exigen
estética y en pacientes jóvenes, surge ahí la prótesis adhesiva. 1
Posteriormente buscando transformar los beneficios temporales de este tipo de
prótesis a medio y largo plazo, numerosos investigadores trabajaron en ese sentido. El
desarrollo de una prótesis con infraestructura metálica, el perfeccionamiento de los
mecanismos de adhesión de la resina sobre el metal, la definición de los principios de
preparación y el surgimiento de nuevas resinas permitieron una nuevo tipo de prótesis
extremadamente conservadora, completamente distinta las prótesis convencionales. 1
Al comienzo de la década de los sesenta, la introducción de la técnica del grabado
ácido del esmalte generó un importante cambio en la utilización de materiales
estéticos. Sin embargo, debieron pasar veinte años para que se lograra un
perfeccionamiento clínico de los aspectos de esa técnica y se extendiera su uso. 5
En 1973, Portnoy publicó un trabajo sobre el uso de un diente de resina acrílica para
realizar un puente en una sola sesión. 5
En 1973, Rochette fue unos de los primeros en presentar trabajos publicados; su
técnica consistía en la sustitución de un incisivo central inferior con la realización de
una infraestructura metálica perforada la cual se adhería al esmalte sin ningún tipo de
tallado. 5
4
En 1974 Visen y en 1975 Buonocore, publicaron la realización de puentes
temporarios con dientes recién extraídos, su técnica consistía en la utilización del
grabado ácido de los dientes vecinos y la unión del póntico con resina. 5
En 1977, Howe y Denehy perfeccionaron la técnica de Rochette con el empleo de
aleaciones no nobles del tipo de Níquel – Cromo y obtuvieron en pequeños espesores
mayor resistencia y retención por las perforaciones, consiguiendo resultados clínicos
favorables con una duración de hasta 24 meses. 5
En 1978, Jordan publico 80 casos exitosos de pónticos simples y múltiples, realizados
durante tres años con el uso de resina reforzada autopolimerizable. 5
II. 2 TIPOS DE PROTESIS AHDESIVA
II.2.1 Puente Rochette
Creado en 1973 por Rochette este tipo de prótesis adherida consta de retenedores
“tipo alas” con perforaciones en forma de embudo para mejorar la retención de la
resina, se caracteriza por combinar la retención mecánica con un recubrimiento de
silano para producir adhesión al metal. El retenedor perforado se convirtió en el
diseño estándar durante varios años, utilizándose tanto en piezas anteriores como
posteriores sin mucha difusión debido a que las aleaciones nobles utilizadas
necesitaban ser de gran espesor para obtener mejor resistencia. 7
En 1977 Howe y Denehy perfeccionaron esta técnica con el empleo de aleaciones no
nobles del tipo níquel-cromo y obtuvieron en pequeños espesores mayor resistencia y
retención por las perforaciones. Consiguiendo resultados clínicos favorables con una
duración de hasta 24 meses. 5
Posteriormente, diversos estudios objetaron el posible ataque de la saliva al composite
expuesto en las perforaciones. Sin embargo, este no es un motivo suficiente para
descartar esta técnica. 5
Fig. 1 Puente Rochette
Tomada de Mezzomo, RehabilitaciónOral para el Clínico 2003.
5
II. 2.2 Puente Virginia
Para esta técnica se utilizaron retenedores rugosos los cuales se obtenían incorporando
cristales de sal a los patrones de cera antes de realizar el colado.
Los patrones de los retenedores se fabrican con resina dejando un margen de 0.5 a 1.0
mm de ancho sin la presencia de cristales alrededor de la zona perfilada. Ha esta
técnica también se la conoce como la técnica de sal perdida para producir los puentes
de Virginia, en la cual se trabaja perfilando con un lápiz de cera el troquel mientras
que en la zona interna, la de adhesión, se aplica un spray y luego un lubricante. Es en
este momento donde se espolvorean los cristales de sales (NaCl), cuyo tamaño varia
entre 149 y 250 micrometros. 7
Una vez polimerizada la resina se lleva la preparación sin los patrones de cera a un
recipiente de agua el cual se encuentra dentro de un aparato de ultrasonido el que se
encarga de disolver los cristales de sal y dejar esos espacios libres para la retención. 7
II. 2.3 Puente Maryland
Es un sistema estético conservador, que consta de microretenciones o de grabado
electroquímico del metal que fue creado en la Universidad de Maryland.
Después de la introducción de los retenedores perforados utilizados por Rochette, los
retenedores grabados recibieron un interés considerable como una alternativa válida
con relación a la prótesis fija adherida. 5
El puente Maryland es aquel puente que esta constituído por un esqueleto metálico
con retenedores de metal sólidos. Las retenciones pueden ser obtenidas mediante
múltiples técnicas, permitiendo que la superficie metálica interna presente
modificaciones microretentivas que le dan al puente la adhesión a los dientes
contiguos, debidamente preparados, y con materiales especiales de cementación. 3
Cavelius en 1997 sugirió que el punto débil de este sistema lo suponía en la mayoría
de ocasiones la fractura en la zona limítrofe entre el metal y el adhesivo, de tal forma
que se recomienda el empleo de rieleras y perforaciones de retención en este tipo de
tratamiento. 8
6
Preparación dentaria
La preparación protética en dientes anteriores tiene como objetivo buscar una
extensión recubriendo más de 180º y una máxima cobertura de superficie de esmalte
de 1 a 2 mm supragingival y un único patrón de inserción, paralelo a los 2/3 incisales
para que la prótesis tenga retención y estabilidad antes de su cementación.
El apoyo lingual o “parada vertical” intenta evitar la intrusión de la prótesis en sentido
gingival. Son confeccionadas en la unión de la concavidad palatina y cíngulo
invertida con la base volteada hacia vestibular, que deja una conformación en V.
Sus dimensiones mínimas son de 1,5 mm en sentido próximo-proximal y 1.mm de
profundidad en sentido linguovestibular. 1
Se debe de evitar el oscurecimiento en la parte incisal por la presencia del metal y
palatino.
En promedio en limite del retenedor es de 2 mm antes del borde incisal. La región del
cíngulo es siempre incorporada para aumentar la superficie de esmalte disponible para
la adhesión de la resina 1 a 2 mm supragingival.
Las relaciones oclusales determinan el espesor de los desgastes necesarios para
acomodar el retenedor de los dientes superiores. Por lo general es necesaria una
reducción de 0,5 mm de profundidad en la concavidad palatina. En dientes superiores
sin contacto y en los inferiores, la reducción puede limitarse a la remoción del brillo
del esmalte siempre que no induzca a un retenedor con sobrecontorno capaz de
interferir en la comodidad de la lengua y en el control de placa. 1
Los segmentos proximales son los mas críticos para la preparación, ya que el patrón
de inserción es paralelo a los 2/3 incisales del diente.
Surcos proximales son confeccionados principalmente en la superficie proximal
adyacente al espacio desdentado, ya que la extrencion del retenedor se limita antes de
la relación de contacto en la cara en la cra proximal junto al diente vecino.
Los surcos aumentan la resistencia al dislocamiento de la prótesis para lingual y son
indicados en dientes con giroversión que impiden la extensión adecuada del retenedor
por razones estéticas. 1
Es necesario un análisis oclusal para verificar la presencia de puntos de contacto y
extensión de la cara palatina.
La primera etapa de preparación es la reducción de la concavidad palatina, en un
espesor de 0,3 mm, con una fresa en forma de pera. Si hay guía anterior la extensión
de contacto es reducida en una profundidad mayor, de 0,5 mm, creando espacio para
7
el retenedor sin modificar la oclusión y garantizar rigidez de la estructura y para que
no ocurra la transparencia del metal, que resultará un efecto estético indeseable por la
coloración grisácea en esa región. 1
La parada vertical, en la unión del cíngulo con la concavidad palatina, es ejecutada
con una fresa cilíndrica de base plana Nº 3097, en una profundidad vestíbulo-palatina
de 1, 00 mm recubriendo toda la extensión próximo-proximal. 1
En la región del cíngulo es incorporada a la preparación dejando una terminación
cervical de 1 a 2 mm supragingival, en forma de un pequeño chalán bien definido.
La preparación de las caras proximales debe de considerar el patrón de inserción
incisogingival, no vestíbulo lingual. La reducción proximal es representada por una
curva vestíbulo lingual achatada en el sentido inciso-gingival. Esta curva es la que
confiere las características de recubrimiento en mas de 180º, sin interferir la estética.
Para la preparación del cíngulo y de la cara proximal se requiere de la fresa cilíndrica
de extremidad redondeada Nº 2214.
El surco proximal debe de ser paralelo al patrón de inserción y se requiere de la fresa
Nº 170 o diamantada Nº 1065. 1
Puente Maryland con retenedores metálicos
Fig. 2 Vista vestibular de incisivos Fig. 3 Vista palatina de incisivos que
serán que preparados para puente serán preparados para puente Maryland
Maryland Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.
Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.
8
Fig. 4 Preparación de piezas pilares Fig. 5 Preparación concluid Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001. Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.
Fig. 6 Modelo de trabajo Fig. 7 Vista palatina de estructura metálica Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001. Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.
Fig. 8 Vista palatina de la prótesis Fig. 9 Vista frontal de la prótesis
cementada cementadaTomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001. Tomada de Pegoraro, Prótesis Fijas 2001.
9
- Póntico Natural
El reemplazo de los dientes perdidos a través de técnicas conservadoras tampoco es
una innovación reciente. En la literatura existen reportes de dientes naturales y
artificiales unidos a los dientes existentes a través de alambres y bandas de oro.
Mientras que estas ideas no han cambiado, los materiales de hoy en día permiten el
reemplazo de los dientes con un desgaste mínimo o inexistente. 9
Elliston y cols en el 2000 describen una técnica para el uso del diente natural como
póntico, unido con resina compuesta y reforzado con alambre ortodóntico
intracoronal, para el reemplazo de dientes anteriores en una dentición móvil,
periodontalmente comprometido. Luego de la extracción del diente se realiza la
resección de la raíz, y la corona es sellada con resina compuesta y el alambre es
empotrado en la resina, los dientes pilares se preparan con muescas retentivas. 9
Póntico natural reforzado con alambre ortodóntico
Fig. 10 Presentación inicial del caso Pieza 21 avulsionadaTomada de Breault, Journal de Clínica en Odontología 2000
Fig. 11 La raíz de la pieza avulsionada fue seccionada, fue adherido un alambre
ortodóntico dentro de las preparaciones mesio- palatinas y disto-palatinasTomada de Breault, Journal de Clínica en Odontología 2000
10
Fig. 12 Las piezas pilares fueron preparadas Fig. 13 El diente natural usado como
Tomada de Breault, Journal de Clínica en Odontología 2000. póntico fue fijado previo a la
adhesión a los dientes pilaresTomada de Breault, Journal de Clínica en Odontología 2000.
Fig. 14 Diente natural usado como póntico Fig. 15 vista palatina del póntico natural
fue adherido adheridoTomada de Breault, Journal de Clínica en Odontología 2000. Tomada de Breault, Journal de Clínica en Odontología 2000.
Fig. 16 El póntico natural es mostrado en oclusión con buenos resultado estéticos
obtenidosTomada de Breault, Journal de Clínica en Odontología 2000.
11
La idea de utilizar un material a base de fibras para obtener un reforzamiento es
bastante antigua. Una de las primeras referencias registradas de esta técnica es de
origen bíblico y describe como los griegos construían sus ciudades y monumentos
empleando ladrillos de arcilla reforzados con un material fibroso.
Shuman en el 2003 realizó un reemplazo de un diente extraído por problemas
periodontales, utilizando resinas reforzadas con fibra de polietileno (Ribbond)
obteniendo una adecuada resistencia a la fractura, durabilidad y estética. 9
Póntico natural reforzado con fibra
Fig. 17 Vista inicial del caso. Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
Fig. 18 Pieza 21 que será ferulizada Fig. 19 Preparación de la pieza 21Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
Fig. 20 Con una lámina de plomo se Fig. 21 La fibra se cortara de acuerdo a
tamaño calcula el adecuado de la fibra la medida de la lamina de plomoTomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
12
Fig. 22 Grabado ácido del póntico Fig. 23 Grabado ácido de las piezas
Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. pilares Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
Fig. 24 Aplicación de resina fluída en los Fig. 25 Fibra Ribbond con sistema
pilares adhesivo aplicadoTomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
Fig. 26 Adaptación diente/fibra/resina Fig. 27 Vista palatina del caso finalizado
y polimerización finalTomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
13
Fig. 28 Vista frontal que muestra la
estética obtenida Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
II. 2.4 Puentes libres de Metal (Metal Free)
II. 2.4.1 Puente California
Es un sistema estético conservador, se realizó en la Universidad de California a fines
de los ochenta, siendo una modificación de los puentes adhesivos más comunes con el
fin de brindar un tratamiento estético y seguro al paciente. 5
Este sistema consta de simplemente un póntico retenido por incrustaciones o anclaje
en los dientes vecinos los cuales deberán tener el espesor correspondiente (onlays,
inlays, overlays). 5
Preparación dentaria
El retenedor para dientes posteriores debe presentar lo siguiente: componentes:
apoyos oclusales, segmento proximal, segmento lingual y canales o cajas proximales.
Apoyo oclusal: su función es impedir el dislocamiento de la prótesis en dirección
gingival, la transmisión de fuerzas oclusales para los dientes pilares a través del
contacto directo de la infraestructura con el órgano dental y reducir la tensión.
Son necesarios tener dos apoyos oclusales, en mesial y distal del retenedor, para así
aumentar la rigidez de la estructura para resistir a la presión ejercida sobre el póntico
durante la masticación, sin tener una deformación ni dislocamiento de la prótesis.
Para la elaboración se debe utilizar fresa cilíndrica de base plana obteniendo 1.0 mm
de prof y 1.5 de diámetro en forma de caja. 1
Segmento proximal: su objetivo es aumentar la resistencia al dislocamiento en sentido
vestíbulo-lingual, realizando un acción de abrasamiento en el pilar.
Segmento lingual: Debe de haber una máxima cobertura para que haya un área de
mayor contacto entre resina y esmalte, extendiéndose levemente debajo de la relación
de contacto proximal del diente vecino y su altura no debe interferir en la oclusión.
Los segmentos lingual y proximal poseen un espesor mínimo de 0.3 mm de altura.
14
Surcos proximales: Los surcos y cajas proximales dan rigidez estructural, retención
mecánica y resistencia al dislocamiento vestíbulo-lingual. Su profundidad debe de
ocupar toda la extensión ocluso cervical de la preparación proximal.
La primera etapa de la preparación es la reducción de las superficies adyacentes al
espacio desdentado, eliminando convexidades naturales para volverlas paralelas y así
crear una superficie definida para acomodar el brazo del retenedor con un espesor
mínimo de 0,3 mm de altura. 1
Se debe de desgastar a nivel del esmalte, se determina también por la necesidad de
evitar el sobrecontorno excesivo del retenedor con una extensión cervical limitada de
1 a 2 mm supragingival, siendo este tipo de preparación bien difícil si las piezas son
cortas en sentido oclusogingival, se puede realizar un tratamiento quirúrgico para
recuperar corona. 1
La preparación cerca de la cara vestibular debe extenderse para el recubrimiento en
180 º de la estructura metálica.
La segunda etapa de la preparación es la reducción lingual, donde se requiere
aumentar la superficie del esmalte para la unión con la resina.
Las superficies proximales y linguales con trabajadas con fresas diamantadas Nº
2214, de punta de bala, para que así la línea de terminación sea en forma de chaflán.
Los dientes con estrechamiento cervical se les hace una terminación en forma de filo
de cuchillo. 1
Las preparaciones son complementadas por los apoyos oclusales y surcos proximales,
por lo general son localizados sobre las crestas marginales, para si cubrir el surco
lingual entre las cúspides en dientes muy cortos con una limitada superficie de
contacto resina/esmalte. 1
Para la preparación de los apoyos se utiliza fresa cilíndrica de base plana Nº 3097, se
desgasta a una profundidad de 1mm y 1,5 mm de diámetro, sirve como parada
vertical, estabilidad y resistencia estructural de la prótesis. Se recomienda colocar dos
apoyos, uno en cada cresta marginal. 1
Los surcos proximales son recursos auxiliares de estabilidad, ya que evitan
movimientos de torsión, impiden dislocamiento lingual y aumentan resistencia a las
fuerzas de fragmentación. Las preparaciones se realizan con la fresa carbide Nº 169 o
170, en una profundidad máxima, en las áreas que permitan una mayor altura y
restrictos al esmalte. 1
15
Existen cavidades Clase I o II o caries pueden modificarse por los apoyos oclusales y
proximales. Lo importante es que la dentina no este expuesta para evitar posibles
efectos tóxicos de la resina sobre la pulpa. Se pueden utilizar cementos de
policarboxilato o de ionómero de vidrio, este ultimo por ser un cemento adhesivo a la
dentina. 1
En la actualidad podemos encontrar diversos tipos en cuanto al material, entre los que
se encuentran los puentes reforzados con fibra y los de cerámica pura. 5
Cavelius en 1997 propuso una posibilidad de tratamiento de pequeños espacios
edéntulos en los sectores laterales de las arcadas. Este método consiste en el empleo
de puentes sobre inlay cerámicos reforzados con metal, ofreciendo excelentes
resultados funcionales y estéticos y con la máxima preservación de la estructura
dentaria. 8
Puente California cerámico reforzado con metal
Fig. 29 Modelo de trabajo tras la Fig. 30 Armazón de metal sobre el
preparación modeloTomada de Cavelius, Quintessenz 1997. Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.
Fig. 31 Puente sobre inlays sobre modelo Fig. 32 Aislamiento absoluto para la
Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997 cementaciónTomada de Cavelius, Quintessenz 1997
16
Fig. 33 Puente terminado listo para cementar Fig. 34 Grabado ácido de los
Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997. pilaresTomada de Cavelius, Quintessenz 1997.
Fig. 35 Cementación del puente Fig. 36 Vista final tras la eliminación
Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997. de excesos Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.
- Porcelana Pura
Los materiales cerámicos empleados en odontología han alcanzado, después de un
desarrollo de aproximadamente 200 años, un nivel de calidad muy elevado y son
imprescindibles, hoy día, para la odontología conservadora. 11
En los últimos años ha ido cobrando un protagonismo creciente la demanda de
restauraciones libres de metal como los materiales totalmente cerámicos. 12
En la consulta odontológica se utilizan cada vez con mayor frecuencia restauraciones
completamente cerámicas ya que los pacientes conocen mejor los materiales por ello
desean y exigen soluciones estéticas óptimas. 13
Las buenas experiencias llevadas a cabo con los inlays cerámicos, sugirieron la idea
de tratar pequeños espacios edéntulos mediante puentes inlays cerámicos. 8
17
La porcelana odontológica es una cerámica vítrea con componentes minerales
cristalinos. Este producto se ha desarrollado de tal forma que el odontólogo pueda
lograr en base a indicaciones precisas y seguras, resultados estéticos satisfactorios en
diferentes situaciones clínicas. Los sistemas restauradores totalmente cerámicos
(Metal Free), fueron lanzados en la década de los 90, desde entonces nos permiten
obtener un restablecimiento de la función y una mejor armonía en la estética. 14
Sin la necesidad de estructuras metálicas, los materiales cerámicos permiten la
obtención de excelente resultados estéticos, puesto que permiten difundir la luz en la
misma forma como lo hace la estructura esmalte dentina. 15
Este tipo de prótesis adhesiva se caracteriza por obtener buenos resultados estéticos
con la máxima preservación de estructura dentaria, dado que es posible ferulizar
desde el interior cúspides o paredes dentarias debilitadas. 8
Dentro de los materiales más utilizados encontramos a las porcelanas feldespáticas
reforzadas con leucita (OPTEC HSP), porcelanas feldespáticas reforzadas con leucita
prensables (Optimal Prensable Ceramic OPC, Finesse All Ceramic, IPS Empress),
porcelanas feldespàticas hechas por el sistema Vitapress, etc. 16
La multiplicidad de materiales y de preparaciones pueden dificultar la selección del
profesional o inducirlo a errores, los cuales se reflejaran por la menor durabilidad del
trabajo. 16
Para un tratamiento de este tipo se precisa de una estrecha colaboración entre el
odontólogo y el técnico dental, experiencia en el empleo de la técnica adhesiva y una
higiene oral óptima del paciente. 8
Krejci y cols en el 2000 compararon los puentes de cerómero y cerámica,
concluyendo que la calidad del estado de la superficie y la estética era más elevada en
los trabajos cerámicos, lo que se puede atribuir principalmente a la escasa escala de
colores disponibles en los cerómeros. 17
18
Puente California de porcelana pura
Fig. 37 Preparación para puente sobre inlays Fig. 38 Preparación de la pieza 27
Cerámicos Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.
Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.
Fig. 39 Preparación de la pieza 24 Fig. 40 Modelo de trabajo Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997. Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.
Fig. 41 Puente sobre inlays cerámicos Fig. 42 Puente sobre inlays cerámicos
cementado cementado vista oclusalTomada de Cavelius, Quintessenz 1997. Tomada de Cavelius, Quintessenz 1997.
19
- Cerómero Reforzado con Fibra
Desde hace décadas las prótesis elaboradas a partir de diferentes aleaciones dentales
son las más utilizadas en prótesis fija. Dado que la base metálica conlleva
determinados problemas durante el proceso de elaboración, desde hace tiempo ya se
sugiere el uso de técnicas restauradoras libres de metal. Los sistemas de materiales
libres de metal son un primer paso en esta dirección pero tienen una aplicación muy
limitada en la elaboración de puentes. Gracias a la introducción de los materiales
compuestos de fibra en el ámbito protésico, la elaboración de puentes libres de metal
ya forma parte de la ciencia protésica moderna. 18
En el campo odontológico los pacientes pasaron a asumir la necesidad de tener una
sonrisa armoniosa como requisito para la buena convivencia en sociedad. Este interés
por restauraciones y tratamientos con materiales que sean similares a la estructura
dental, además de la creciente inquietud sobre la posible toxicidad de los metales, han
sido factores que han obligado a desarrollar materiales restauradores y técnicas para
afrontar esta nueva demanda. 19
Con la introducción de fibras adhesivas para reforzar cualquier resina o acrílico, se
aumentan las posibilidades de obtener excelentes resultados estéticos en prótesis
adhesiva. 20
Los puentes California también son elaborados con diversos tipos de material de
refuerzo tales como Connect (kerr), Vectris (Vivadent), Fibrekor (Pentron) y un
revestimento de cerómero que reemplaza a la clásica estructura de metal porcelana. El
armazón aporta fuerza y rigidez bajo la capa exterior de composite. 21
Dentro de las características de dichas fibras de refuerzo encontramos que son
biocompatibles, inertes, incoloras y translúcidos. 16
Walkman en 1998, refiere que con el desarrollo de la fibra reforzada la odontología
entrò en un nueva era. A corto plazo los puentes libres de metal reemplazan a un solo
diente. Ofreciendo a los dentistas más alternativas de retención y estética que los
puentes Maryland de base metálica. Los productos tales como Targis/Vectris o
Fibrekor, utilizados para la confección de puentes adheridos constan de dos
componentes.
20
El componente retentivo de la prótesis es una estructura lingual que utiliza fibra. Este
estructura costa de dos “aletas” que son adheridas a los pilares sosteniendo un
póntico. A su vez refirió las ventajas de esta modalidad de tratamiento:
• Flexibilidad de la estructura interna debido a la inherente flexibilidad de la fibra
que es similar a la dentina. La estructura adherida es capas de soportar mayor
flexión resultando una disminución en la incidencia de desprendimiento que se
encuentra en los puentes Maryland.
• Incremento de la biocompatibilidad estos materiales son más biocompatibles,
reduciendo el riesgo de alergia a las aleaciones.
• Alta fuerza de adhesión la fibra reforzada tiene un a alta fuerza de adhesión al
esmalte y al cemento resinoso, produciendo gran retención lo que no fue
demostrado por los puentes Maryland de base metálica.
• Alta estética debido a la ausencia de metal y a la translucidez de la estructura de
fibra, que no es gris. 22
Krejci y cols en 1999 refieren que en este caso las restauraciones aisladas de un solo
diente con cerómero preservan más la sustancia dura dental que las restauraciones
completas de cerámica ancladas adhesivamente, porque con los cerómeros se precisa
un grosor de material inferior al necesario con las cerámicas. Esta ventaja se explica
por su elasticidad, similar a la dentina. Ante una sobrecarga se deforma de manera
parecida al diente natural, lo que reduce las tensiones inductoras de fracturas entre la
restauración y el diente. Además los cerómeros son más resistentes que la quebradiza
cerámica, lo que los hace menos propensos a la fractura. 17
Puente California de cerómero reforzado con fibra
Fig. 43 Vista inicial del caso clínico Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
21
Fig. 44 Preparaciones inlay Fig. 45 Vista oclusal de modelo de
Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. trabajo Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
Fig. 46 Adaptación de la fibra Fig. 47 Colocación del cerómeroTomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
Fig. 48 Aislamiento absoluto para la Fig. 49 Limpieza de las superficies internas
cementación con ácido fosfórico al 37%Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
22
Fig. 50 Prótesis preparada para la cementación Fig. 51 Vista oclusal del caso finalizadoTomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001. Tomada de Bottino, Estética en rehabilitación Metal Free 2001.
II. 2.4.2 Procera®Procera es un sistema que utiliza el proceso industrial computarizado (CAD/CAM–
Computer Arded Desing/Computer–Assisted Machining) para restauraciones
dentales. El sistema Procera se utilizó inicialmente en la fabricación de coronas y
prótesis parciales combinadas con la infraestructura de titanio recubiertas por
porcelanas de baja fusión. 16
Esta tecnología ha sido usada para producir coronas totalmente cerámicas. Estas
coronas se componen de una estructura de óxido de aluminio altamente purificada y
densamente sinterizada, complementada con la utilización de una porcelana de baja
fusión, especifica para recubrimiento. 16
Los procedimientos consisten básicamente en la obtención de la impresión con las
técnicas convencionales y la confección de modelos de yeso. El troquel debe
realizarse para permitir que la preparación pase por el escáner, en el Procera Scanner.
El troquel se posiciona en una plataforma giratoria que da vueltas de 360 grados. Una
sonda con una esfera de zafiro realiza a partir de la línea de terminación, una
recolección de datos en la que después de completarse cada vuelta, la sonda se eleva
automáticamente 200 um de forma continua, para hacer un mapa de todo el contorno
de la superficie de la preparación. 16
El próximo paso consiste en la determinación del espesor de estructura que será
fabricada. El valor medio utilizado en de 600 um, pero puede ser modificado. El
espacio para el agente de cementación se establece automáticamente. Estos datos se
transfieren hacia una estación computarizada para la producción de una
23
infraestructura compuesta por óxido de aluminio con el 99.5% de pureza, con tamaño
de partículas de más o menos 4 um, la resistencia de este material cerámico es
superior a la de todos los materiales cerámicos utilizados en odontología. Sobre esa
superficie se aplica una porcelana de baja fusión con la técnica de estratificación. Su
cementación puede hacerse con cementos convencionales como el fosfato de cinc o
ionòmero vítreo. Por causa de la alta densidad natural de la estructura de alúmina, no
se puede utilizar la técnica tradicional de condicionamiento ácido y silanizaciòn. Sin
embargo si hay posibilidad de aislamiento, los cementos resinosos adhesivos pueden
ser utilizados. Sin la necesidad de tratamiento de la superficie interna de las coronas,
los cementos resinosos, además de la adhesión posibilitan cambios cromáticos
intrínsecos mediante el uso de modificaciones del color debido a la transludicez del
material. 16
II. 2.4.3 In CeramEste sistema puede utilizarse en coronas totalmente cerámicas, estructuras de prótesis
parcial fija, inlays y onlays. Se presenta en tres formas: con Alúmina, Spinell (mezcla
de alúmina y magnesio) y Zirconio, lo que posibilita la fabricación de estructuras de
translucidez variada por la utilización de diferentes técnicas. 16
El In Ceram Alúmina tiene gran contenido de alúmina, el tamaño de partículas varia
de 0.5 a 3.5 um, y una contracción de sinterización de 0.3% lo que produce una
microestructura controlada y organizada. El pequeño tamaño de las partículas
asociado a la escasa contracción y al proceso de simple confección, producen una
adecuada fidelidad marginal para coronas unitarias, con terminación marginal en
hombro redondeado. Las coronas unitarias tienen una apertura marginal de 25 um,
mientras que las prótesis fijas de tres elementos tienen una apertura marginal de más
o menos 58um. 16
Este material se desarrollo en Francia por medio de los estudios de Mickael Sadoun, y
consiste en la duplicación de los modelos de trabajo con un yeso especial y un molde
para la confección de una infraestructura. Esta técnica vino de la industria de
manufactura de cerámicas y usa un proceso denominado slip casting. Mediante este
método, el polvo cerámico de finas partículas, con elevado contenido de alúmina, se
mezcla con un líquido especial y se aplica una capa sobre el modelo duplicado bajo
acción de la capilaridad; la humedad se absorbe, aglomera las partículas sobre el
modelo, y forma una estructura firme y densa. Esta estructura se esculpe y se sinteriza
24
en un horno especial, a una temperatura de 1.140 grados centígrados, en un ciclo de
11 horas. Las partículas se funden y producen una estructura cristalina organizada. El
elevado contenido de alúmina le confiere un aspecto blanco opaco a la infraestructura
y con baja resistencia. Mediante una segunda cocción, a 1,100 grados centígrados por
3 a 5 horas, la estructura de oxido de aluminio se sinteriza y se infiltra con vidrio
fundido, obteniéndose una gran resistencia y volviéndose translucida. Sobre esta
estructura se aplican, de forma convencional masas de cuerpo de la dentina y del
esmalte, se indica para coronas unitarias anteriores y posteriores y prótesis parciales
fijas de tres elementos anteriores. 16
El In Ceram Spinell utiliza una mezcla de alúmina magnesio y tiene que ser
sinterizada en ambiente de vacío. Tiene doble de translucidez que el In Ceram
Alúmina porque el índice de refracción de su fase cristalina se aproxima más al vidrio
y su infiltración al vacío resulta en menos porosidad. El In Ceram Spinell es, por
tanto, indicado en situaciones en las que se desea obtener la máxima traslucidez de la
estructura. 16
El In Ceram Alúmina tiene una resistencia a la flexión de 300 MPa a 600 MPa,
mientras que el In Ceram Spinell posee valores de resistencia a la flexión del 15 al 40
% menores. Como los materiales que tienen resistencia a la flexión de más o menos
150 MPa no son adecuados para coronas en los dientes posteriores, el In Ceram
Spinell se recomienda, por lo tanto, solo para facetas laminadas, coronas unitarias
anteriores, inlays u onlays. 16
El In Ceram Zirconio promueve una mezcla de oxido de zirconio y oxido de alúmina
como material para la realización de la infraestructura, lo que posibilita la obtención
de un aumento de la tenacidad y elevación de la resistencia al flexión, mientras
mantiene los procedimientos de infiltración de vidrio fundido en el interior de la
estructura. 16
El oxido de aluminio constituye aproximadamente el 67 % de la estructura cristalina;
lo restante de la estructura se forma con oxido de zirconio tetragonal. La proporción
de la fase vítrea es aproximadamente del 20 al 25% de la estructura cristalina. El
aumento de la resistencia se obtienen con la incorporación de partículas de oxido de
zirconio, que posee uno de los más altos valores de tenacidad entre los materiales
cerámicos, lo que aumenta la resistencia del material a la propagación de fisuras. 16
El In Ceram Zirconio se indica para coronas unitarias posteriores, prótesis fijas de tres
elementos incluidas áreas posteriores sobre dientes naturales o implantes. 16
25
El acondicionamiento convencional con ácido fluorhídrico no es posible con el In
Ceram a causa de la mínima fase vítrea que es los materiales presentan. Los cementos
de fosfato de cinc e ionòmero vidrio son los que el fabricante indica, y pueden usarse
cementos resinosos acompañados por tratamientos específicos y silanizaciòn de la
superficie interna de las coronas. 16
II. 2.4.4 Cercon
El sistema cercon fue introducido en el mercado en el año 2001 como una cerámica
compuesta por zirconio con transformación estructural cuando es sometida a fuerza.
Con el uso de aditivos como el oxido de itrio, el zirconio puede mantener un a
estructura cristalina tetragonal a la temperatura del ambiente. Cuando es sometida a
fuerza externa, ocurre una transformación instantánea para la estructura cristalina
monocìclica. 16
En la forma monocìclica el cristal es el 4% mayor en volumen en relación con la
forma tetragonal, promoviendo mayor resistencia a la preparación. Se indica para la
confección de coronas anteriores y posteriores y prótesis parcial fija de 3 a 8
elementos. 16
El método de obtención es a través del encerado de la estructura en el modelo de yeso
duplicado. Un dispositivo es utilizado es para remover la estructura encerada, cubrir
con una capa de polvo de plata puro para escanearlo y llevar al escáner del equipo
para lectura. La lectura se realiza al láser con precisión de 10 um y reproducción
menor de 2 um, con un tiempo de lectura de 12 minutos para la prótesis parcial fija
de 4 elemntos y 4 minutos para coronas anteriores y posteriores. El. Bloque de
zirconio presinterizado Cercon es puesto en el equipo CERCONbrain según la
estructura a ser cofeccionada. Según las lecturas realizadas en el modelo en cera, el
bloque de zirconio es fresado con puntas de 2,8 mm y 1mm. 16
Después que estructura presintetizada es fresada, se la retira y se la sinteriza en el
horno CERCONheati a 1350 grados centigrados por 6 horas. La restauración
sinterizada es removida y sometida la acabado con refrigeración, seguido del chorro
con oxido de aluminio, aplicación de un liner y de la cerámica feldspática de baja
fusion dando contorno final a la restauración, seguido de la caracterización con stain
glaze. 16
26
Existen otros sistemas como Lava All ceramic system que utilízala tecnología CAD-
CAM para confeccionar coronas unitarias anteriores y prótesis parcial fija (de 3 y 4
elementos) con el coping o infraestructura a partir de oxido de zirconio. Este sistema
posee estética y biocompatibilidad satisfactorias. 16
II. 3 CONSIDERACIONES GENERALES
II. 3 .1 Indicaciones
• Dientes con suficiente cantidad de esmalte. Esencialmente para realizar tallados
para puentes Maryland y lograr mayor retención. 1
• Dientes pilares sin lesiones cariosas. Cuando el espacio edéntulo no es
demasiado largo, la prótesis adhesiva permite la sustitución del diente sobre
pilares no dañados. 7
• Sustitución de incisivos inferiores. la prótesis adhesiva es la restauración más
apropiada para sustituir dos o más incisivos inferiores cuando los dientes pilares
están intactos. 7
• Sustitución de incisivos superiores. Los incisivos superiores pueden sustituirse
si no existe mordida abierta, mordida borde a borde o mordida profunda. 7
• Férulas periodontales. El primer artículo de Rochette sobre el uso de prótesis
adheridas trataba de la ferulización de dientes periodontalmente afectados.
Mayormente utilizado para la contención de la movilidad aumentada en dientes
con perdida de inserción acentuada como consecuencia de la enfermedad
periodontal. 1
• Sustitución de un único diente posterior.
En casos debidamente seleccionados espacios mayores pueden ser rehabilitados.
Es fundamental sin embargo, pilares íntegros, coronas largas sin movilidad
aumentada, con amplia superficie de esmalte y empleo de recursos auxiliares de
retención mecánica sobre los dientes preparados.
• Estabilización de dientes después del tratamiento de ortodoncia. 6
• Pacientes adolescentes indigentes y médicamente comprometidos. 6
• Como elementos de soporte para la colocación de apoyos y ganchos de PPR. 2
27
• Como elemento de restablecimiento de la guía anterior. 2
• Reposición de dientes anteriores y posteriores perdidos o ausentes por agenesia
congénita, en espacios desdentados. 2
II. 3 .2 Contraindicaciones
• Caries extensas. Dado que la prótesis adhesiva cubre relativamente poca
superficie y se basa en la adhesión al esmalte para su retención, la presencia de
caries, indicará la conveniencia de utilizar prótesis convencional. 7
• Mordida profunda. Esta relación oclusal requiere la eliminación de tal cantidad
de esmalte de la superficie lingual del incisivo superior que, debido a la escasa
fuerza de adhesión proporcionada por la dentina expuesta, la retención disminuiría
drásticamente. 1,7
• Área insuficiente de superficie de esmalte de dientes de soporte. El primer
requisito para que un diente sirva de soporte para una prótesis adhesiva es tener
amplia superficie de esmalte, ya que uno de los principales medios de retención es
su adhesión sobre el esmalte acondicionado por ácido. Por eso dientes pequeños
con coronas cortas, defectos de esmalte están contraindicados, lo mismo sirve para
dientes muy inclinados o en desarmonía oclusal, los cuales requieren desgastes
profundos que alcanzan dentina para obtener paralelismo o realineamiento oclusal,
dado el hecho que la adhesión sobre dentina aun es significativamente inferior que
sobre el esmalte. 1
• Exigencia estética extrema. Paciente que no acepta la presencia de superficie
metálica, aunque no abarque la cara vestibular, debe recibir un retenedor en
metalocerámica. En pilares con mala apariencia que necesitan la recuperación de
la estética, la prótesis adhesiva es limitada para recuperarla. 1
• Aumento de la movilidad de los pilares. Se debe diferenciar la indicación de
ferulización para contener la movilidad aumentada de rehabilitar un espacio
desdentado a través de un .puente adhesivo sobre los dientes con una diferencia
significativa de movilidad. Si los pilares presentan una diferencia significativa de
movilidad, existe un riesgo muy grande de descementación en el pilar de menor
movilidad ya que las fuerzas que actúan sobre una prótesis adhesiva son las
mismas a la que está sometida una convencional. La posibilidad limitada de
28
aumentar los recursos mecánicos de retención y estabilidad sobre el pilar de
menor movilidad contraindica la prótesis adhesiva. 1
• Espacios protéticos extensos (más de 2 pónticos). 2
• Dientes anteriores con deficiencia estética. 2
• Dientes anteriores con mal posición. En los cuales la estructura metálica pueda
perjudicar la estética. 2
• Hábitos lesivos. Succión de lápiz, pipa. 5
• Bruxismo 2
II. 3 .3 Ventajas
• Mínima preparación dentaria. El desgaste de la preparaciones están
generalmente limitados a las superficies linguales, proximales y oclusales, con
limites supragingivales. Por lo tanto, no causan ninguna agresión al complejo
dentino pulpar, conservan las estructuras coronarias, y sus retenedores no son
factores predisponentes de retención de placa junto al margen gingival. 1,7
• Anestesia no necesaria. No se precisa anestesiar los dientes, dado que la
preparación se realiza en esmalte. 7
• Simplificación de lo procedimientos clínicos. principalmente de las maniobras
de impresión, reducción del número de consultas para pruebas y la innecesidad
sistemática de confeccionar provisionales. La simplificación de las maniobras de
laboratorio, sin la necesidad de soldaduras y posibilidad de una rápida ejecución,
reducen los costos hasta una 60% comparándolos con prótesis fija convencional. 1
• Constituye una forma reversible de tratamiento. 1
• Representan resultados estéticos satisfactorios. 1
• Confiere un verdadero sellado de los márgenes, por el uso de un cemento
insoluble de gran resistencia. 1
• Es una prótesis fija. 1
• Costo Reducido. No es probablemente tan significativo como se creyó en un
principio cuando esta técnica incluía un preparación escasa a o nula. Sin embargo,
29
con el aumento de las características de la preparación son necesarios más tiempo
y habilidad por parte del dentista. 7
• Márgenes supragingivales. Si bien se pueden usar márgenes supraginginvales
con retenedores convencionales, estos se hacen obligatorios en el caso de las
prótesis parciales fijas con resina. 7
• Posibilidad de volver a adherir la prótesis. Las prótesis adhesivas se pueden
volver a adherir siempre y cuando los retenedores no se tuerzan ni se doblen
cuando se cemente la restauración. 7
• Dispensa de la confección de coronas provisionales en la gran mayoría de los
casos. 2
• Conservación de la estética proporcionada por los propios dientes del
paciente. 2
• No hay probable compromiso de la pulpa. 2
II. 3 .4 Desventajas
• Cumplidas las indicaciones correctamente, con los tallados y las características
adecuadas de retención, y estabilidad y considerando la suficiente cantidad de
esmalte, la única posible desventaja estaría relacionada con la estética, debido a la
exposición de estructura metálica correspondiente a los apoyos oclusales y
segmentos lingual y proximal de la prótesis. 2
• Longevidad Incierta. Se han realizado numerosos estudios de prótesis adhesiva,
pese a ello, todavía existe cierta preocupación a cerca de la longevidad de este tipo
de prótesis. 7
• No corrección de la alineación. Con este tipos de restauración resulta imposible
corregir problemas de alineamiento puesto que no se realiza trabajo alguno en las
zonas vestibular, proximal e incisal de los pilares. 7
• No corrige espacios edéntulos amplios. 7
• No se corrigen malposiciones dentarias. 7
• No se pueden realizar prótesis provisionales. 7
30
Petrie en el 2001 realizó un estudio, en el cual refiere que la causa más frecuente de
fracaso de los puentes adheridos es el desprendimiento de la interfase metal
cemento.23
Goodacre en el 2003 evaluó la incidencia de las complicaciones más comunes
asociadas a prótesis adheridas reportando un 26% de complicación clínica. Las tres
complicaciones más comunes encontradas fueron el desprendimiento (21%), el
cambio de coloración (18%), y caries (7%). 24
Wood en 1997, refirió que el éxito a largo plazo de las restauraciones adheridas con
resina dependen de los bien que permanezcan adaptados los retenedores metálicos a la
estructura dentaria. Los despegamientos a corto plazo que se presentan dentro de los
primeros años de funcionamiento normalmente se deben a retención mecánica
inadecuada, mal diseño del retenedor o adhesión de una superficie de esmalte o metal
contaminada. Es más difícil explicar la causa de los despegamientos a largo plazo
que se producen después de 5 a 10 años. Una de las teorías sobre estos
despegamientos a largo plazo es el fenómeno de fatiga que se presenta en el
composite conduce a un fallo adhesivo. 25
II. 4 LINEAMIENTOS ESTETICOS
La estética se ha convertido en uno de los aspectos más importantes de la odontología
restauradora. Se han desarrollado diversos materiales y técnicas para darle a la
prótesis dental el máximo efecto estético. 26
Desde el punto de vista estético, una reconstrucción debe amoldarse armoniosamente
con la apariencia total del paciente. Esto significa que la prótesis se debe fabricar para
lograr esta armonía y no solo para producir un aspecto artificial. Al mismo tiempo es
necesaria una integración libre de alteraciones al sistema masticatorio del paciente. 26
El odontólogo debe preparar un campo ideal para la reconstrucción y el técnico de
laboratorio debe fabricar una reconstrucción que cause una mínima irritación a esa
zona. Estas condiciones determinan los límites y las posibilidades de estética. 26
Cada reconstrucción debe ser funcional y duradera, esto significa que no solo debe
funcionar adecuadamente, sino también ser sufientemente estable para soportar las
fuerzas masticatorias sobre el periodonto durante muchos años. 26
31
En vista de numerosas posibilidades para tratar la pérdida de un solo diente la
selección de un tratamiento más apropiado se hace cada vez más difícil. Antes de
seleccionar una restauración protética definitiva convencional se debe decidir si una
técnica quirúrgica, implantes, ortodoncia o un tratamiento protético innovador seria
más adecuado para mantener la integridad de los dientes vecinos. La prótesis fija o
removible convencional y el tratamiento ortodóntico preprotético son modalidades
que han demostrado ser exitosas. 26
Los avances en implantología y las posibilidades de usar un puente adhesivo como
terapia protética han ampliado la visión terapéutica para el reemplazo de un diente
individual, pero por otro lado demanda mayor información. La decisión para escoger
la modalidad más conveniente, después de tomar cuidadosamente en cuenta todas las
consideraciones en pro y en contra de una solución particular, no puede ser en
general, sino, se debe tomar de acuerdo al caso que tenemos en las manos. Al paciente
se le informa acerca de las ventajas y desventajas, no solo del tratamiento
convencional, sino también de las recientes innovaciones y la visión del paciente debe
ser considerada para tomar la decisión final. Estos factores deben considerarse con
énfasis en los puentes adhesivos. 26
II. 4.1 Principios de la Estética
Estética, es la teoría sobre el juicio basado en la experiencia, mediante el cual el
estímulo óptico no solamente es percibido como un objeto consciente, sino también
evaluado como placentero o desagradable, bello o feo.
La dificultad de dar una opinión sobre lo estético esta en que no siempre el criterio
sobre objetividad es decisiva. Depende mucho del sentimiento del sujeto y la
interpretación del observador. 26
Simetría
Es uno de los elementos considerados en la estética, o también denominada como la
disposición armoniosa de varios elementos con respecto el uno del otro. En el sentido
estricto de la palabra, simetría en una figura, o en un cuerpo, es la propiedad de
manifestar una imagen de espejo a ambos lados del eje central. La simetría tiene
influencias en odontología y deben tomarse en consideración para la fabricación de
todas las restauraciones dentales. En prótesis adhesiva especialmente en el sector
32
anterior por algunos factores como por ejemplo, excesivo de espacio en brechas
edéntulas o por migraciones dentarias este principio no se cumple. 26
Proporción
Muy ligado a la armonía es el concepto de proporción, que se define dentro de este
contexto como la regularidad o igualdad. Históricamente, un efecto armonioso
particular ha sido atribuido a ciertas proporciones. Las mundialmente conocidas
proporciones divinas de Pitágoras es un ejemplo de ello, en donde la proporción 5:8,
presenta un efecto estético especial. La implicación para odontología esta basada en el
plano frontal, en donde la relación del ancho visible de los incisivos centrales
superiores con relación al ancho de los incisivos laterales debe corresponderse con la
relación de Pitágoras. Más aún, se debe aplicar a la relación que existe entre el
incisivo lateral y el canino y éste con el primer premolar. Por ello se sugiere la
aplicación de esta regla de proporción para lograr un efecto estético, particularmente a
los dientes anteriores con el uso de prótesis adhesiva. 26
Dominio
El dominio de un componente en un diseño, como lo es el tamaño, la forma o el color,
es una característica importante para la percepción del fenómeno estético. En la zona
anterior de la boca, por ejemplo el incisivo central superior es más largo y por lo
tanto, el diente dominante. En la región facial, como regla, la boca es la más dinámica
y por lo tanto, la estructura más dominante. 26
Cosmética
El concepto de cosmética, el cual es frecuentemente mal interpretado como un
equivalente a odontología estética, por lo cual se debe claramente diferenciar.
Cosmética es todo aquel producto que se usa para la higiene y belleza del cuerpo, son
todos y cada uno de los medios para llegar a la estética. 26
Rimmer en 1997 reportó un estudio realizado por Brisman en donde se evaluaron por
parte de dentistas y pacientes dibujos y fotografías sobre la simetría y proporción de
los incisivos superiores. El estudio encontró diferencias significativas entre las
valoraciones de los pacientes y las de los dentistas; la mayoría de los pacientes
optaban por una disposición simétrica de los dientes mientras que la mayoría de los
dentistas preferían una disposición más asimétrica. Se obtuvo la conclusión de que los
33
dentistas desarrollan conceptos de estética diferentes a los de los pacientes y que esto
puede causar problemas de comunicación y dificultades inesperadas.
Los pacientes pueden percibir diferencias entre las restauraciones y tiene sus propias
preferencias. Si el objetivo es conseguir un resultado estético agradable para el
paciente, éste debe ser consultado antes del tratamiento para establecer sus opiniones
y expectativas. Esto aumentara la satisfacción del paciente tanto con el resultado final
como con el hecho de haber sido consultado. 27
II. 4.2 Estética en la Región Oral
El efecto estético en la región oral es determinado por la relación de continuidad entre
los factores estáticos (dientes y encía), los factores dinámicos (labios y musculatura
adyacente) y los cambios que se producen en esta relación durante la función. Los
dientes anteriores particularmente, los superiores, además, de ejercer sus funciones
(como instrumentos de corte y de guía en los movimientos mandibulares) juegan un
papel clave para lograr la armonía estética en la región oral, el caso de prótesis
adhesiva sobre todo se deben tomar en cuenta los principios de simetría y proporción
para establecer un verdadero efecto estético. 26
Efecto estético de una composición facial y dentofacial dependen de la forma,
tamaño y posición de los dientes anteriores visibles.
Fig. 52 Efecto estético de forma tamaño Fig. 53 Efecto estético de forma tamaño
y posición de los dientes antes del y posición de los dientes después del
tratamiento tratamientoTomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003. Tomada de Fischer Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.
34
La trayectoria del margen inferior del labio superior, también denominada línea de la
sonrisa, sirve como orientación para los límites de visibilidad de los dientes. Existen
diferencias significativas de esta línea entre individuos. Dependiendo de la altura del
margen inferior del labio superior durante el habla y la sonrisa y la extensión en
donde los dientes anteriores y la encía del maxilar superior son expuestos, se
presentan tres situaciones estéticas posibles. 26
• Efecto incisal. Los labios largos o línea de la sonrisa larga, en donde tercio incisal
de los dientes son visibles (o mitad incisal).
Fig. 54 Efecto incisalTomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.
• Efecto Cervical. Los dientes de la arcada son visibles hasta la punta de la papila.
Fig. 55 Efecto cervical Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.
• Efecto Gingival. Labio alto o línea de la sonrisa alta, debido a que el labio en
gestos específicos, da gran énfasis en los componentes gingivales.
35
Fig. 56 Efecto gingival Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.
Los siguientes factores deben estar presentes para que la sonrisa sea armoniosa y que
contribuya con la simetría facial con el uso de prótesis adhesiva:
1. La línea media pasa por el centro del arco y divide la región en dos partes
visualmente iguales en anchura (simetría dinámica).
2. Los ángulos de la boca se encuentran al mismo nivel, por lo que una línea que los
conecta debe se paralela al plano bipupilar y al plano oclusal
3. Las puntas de las cúspides de los canimos escasamente tocan el labio inferior.
4. El margen superior del labio inferior corre paralelo al trayecto convexo de los
bordes incisales visibles de los dientes anterosuperiores (línea incisal)
5. En la zona de los dientes posteriores, se observa un corredor vestibular bilateral.
Cuando se sonríe se forma una región visible que se oscurece posteriormente,
cuyo límite esta establecido por las caras vestibulares de los dientes y la parte
interna del carillo por un lado y el ángulo de la boca por el otro. 26
Fig. 57 Corredor vestibular
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.
36
Debido a que esta presente en el estado normal de los pacientes dentados, el corredor
vestibular debe considerarse en la fabricación de las prótesis. No debe perderse por un
sobre contorno de las cara vestibulares de los dientes sustituidos o por un diseño muy
ancho del arco dental en las regiones de premolares y molares. La presencia del
corredor vestibular fortalece un fenómeno llamado soporte o gradación, por lo que los
dientes posteriores, desde el canino hacia distal, aparentan decrecer en tamaño y se
hacen más distantes. 25
Otra zona oscura es visible en la zona anterior entre los bordes incisales de los dientes
superiores e inferiores cuando los arcos dentales se separan al sonreír. Este espacio
negativo otorga un contraste claro a los dientes. 25
Las diferencias en los niveles de los bordes incisales de los dientes anteriores, así
como también la prominencia del arco dental de la zona anterior, conllevan a las
variaciones de la línea incisal de cada individuo la cual es visible al sonreír. Un
trayecto uniforme de la línea incisal presenta un efecto monótono y es estático y
fastidioso; es típico de una dentición abrasionada de un paciente anciano o de un
bruxómano. Por el contrario pequeñas diferencias en la altura de los centrales y los
laterales dan un efecto de vitalidad y encaja mejor dentro de un externo dinámico. 26
La evaluación de diversos estudios sobre la visibilidad de los dientes nos lleva a
establecer las siguientes conclusiones:
1. Entre las personas existen grandes variaciones
2. Los dientes anterosuperiores son más visibles cuando la boca esta ligeramente
abierta, por ejemplo, cuando se habla o se sonríe, en comparación con sus
antagonistas inferiores.
Fig. 58 Superficies de los dientes visibles mientras se habla
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.
37
Fig. 59 Superficies de los dientes visibles mientras se ríe
Tomada de Fischer, Prótesis Consideraciones Interdisciplinarias 2003.
3. Los dientes posteriores de muchas personas son visibles cuando sonríen o cuando
hablan.
4. Como regla general, los incisivos centrales superiores de las mujeres son
doblemente visibles que los de los hombres. En los incisivos centrales inferiores
es lo contrario.
5. Mientras más corto sea el labio superior, más visible son los incisivos superiores y
menos visibles los incisivos centrales inferiores.
6. En un número significativo de personas, no se observa la encía en la región
anterior cuando se sonríe.
Con el aumento de la edad, el labio superior se elonga debido a una reducción general
del tono muscular y, por lo tanto, cubre los incisivos superiores; no así con los
incisivos inferiores que son más visibles cuando los labios se apartan ligeramente.
Este fenómeno es normal dentro del proceso de envejecimiento, lo que significa que
las fotos tomadas a los pacientes en su juventud son de una utilidad limitada cuando
se planifica una prótesis anterior, especialmente, en términos de la relación entre los
labios y el arco dental. Esta consideración no se aplica, sin embrago, a la forma de los
dientes y a su posición en el arco. 25
Creugres en el 2000, basándose en el estudio realizado por Goldsteins en 1984 realizó
un estudio para evaluar la satisfacción del los pacientes en dos tiempos, con respecto a
los puentes adheridos, recogiendo información acerca de la función, color, forma,
cambios funcionales, quejas y recomendaciones de los pacientes. No se observaron
significativos cambios en los pacientes a los largo del tiempo y no existieron
38
diferencias estadisticas entre mujeres y hombres. El grado de satisfacción de los
pacientes con puentes adheridos fue alto y no pareció ser influenciado por la
presencia de fracaso. 28
Morfología de los dientes desde un punto de vista estético
Además, del efecto de los tejidos adyacentes que se analizaron anteriormente, tres
componentes juegan un papel muy importante en el efecto estético de un diente (o
arco dental):
1. tamaño, forma y posición
2. textura superficial
3. color y translucidez
Estos factores ayudan a determinar la extensión en donde la armonía y simetría o la
desarmonía y asimetría se pronuncian. Junto a los afectos de los tejidos blandos
inmediatamente adyacentes y la composición facial total, crean la impresión estética
al observador. 26
Rimmer en 1997 realizó un estudio y llego a la conclusión de que el factor principal
en la aceptación de los pacientes fue el color de las restauraciones. Prefirieren colores
más claros y simetría en los dientes. 27
En la región orofacial, todos los dientes pueden ser parcial o totalmente visibles
durante el habla o cuando la sonrisa sea estéticamente significativa.
Inicialmente, se incluye a los dientes anterosuperiores y en un menor grado los dientes
anteroinferiores, con la inclusión de los premolares superiores y posiblemente el
primer molar. Naturalmente, que la máxima exposición de los dientes
anterosuperiores se presenta durante la risa. 26
Mientras, que toda la superficie vestibular, de los incisivos centrales y laterales (con
excepción de las partes cubiertas por los labios) está expuesta, como regla general
solo la porción mesiovestibular de los caninos se muestra en un plano frontal. Sólo se
observa parte de la superficie mesiovestibular de los premolares y primer molar,
poseyendo el arreglo elíptico o parabólico de los arcos dentales y del efecto de
escalonamiento durante la risa. 26
39
Significado clínico
En la fabricación de una prótesis se debe dar mucha atención a la armonía entre los
dientes a reemplazar y la composición total de la cara, particularmente en la región de
la cara. Es por todos conocida la preocupación en cuanto al tamaño, la forma y la
posición, así como la textura de la superficie y el color de los dientes. Debe evitarse
una asimetría estática no natural en la zona visible si no se corresponde a un patrón
natural. Se debe prestar atención a las diferencias en cuanto a la edad. Es por ello, que
una prótesis confeccionada para un anciano no debe poseer la forma típica de un
adolescente. Planos típicos de abrasión y atrición en los bordes incisales y pequeñas
variaciones en posición y color ayudan a producir un aspecto facial armónico y
apropiado para la edad del paciente. El trayecto de los bordes incisales nunca debe
tener la apariencia de una línea dibujada con una regla. 26
Además, de la edad del paciente, el diseño de la prótesis debe tener en consideración
la extensión del movimiento de los labios durante la función y la visibilidad relativa
de la parte coronal de los dientes tanto naturales como artificiales. 26
Los problemas se pueden presentar cuando la percepción estética de los pacientes, del
odontólogo y del técnico dental difieren y cuando el paciente desea una replica de una
apariencia, aunque no estéticamente ideal, en la que se ha acostumbrado a través de
los años. Tales situaciones demandan de una empatía por parte del odontólogo y el
deseo del paciente debe ser primordial. El odontólogo debe comprender los estándares
abstractos sobre estética debido a que la satisfacción del paciente es el objetivo
primario. 26
40
III. CONCLUSIONES
• Los puentes adhesivos cumplen la misma función (en brechas edéntulas cortas de
un póntico) que los puentes convencionales, siendo más conservadores en cuanto
a la preservación de estructura dentaria.
• Los puentes adhesivos tienen algunas limitaciones estéticas tales como simetría y
proporción.
• La gran ventaja de los puentes adhesivos es que son reversibles.
• La técnica Maryland se utiliza preferiblemente cuando las piezas dentarias
adyacentes no presentan restauraciones y están en buen estado.
• La técnica de confección de puentes adhesivos libres de metal se utiliza
preferentemente cuando las piezas vecinas a la brecha edéntula presenta
restauraciones pequeñas en la cara oclusal.
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IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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