universidad de los andes departamento de psicología

Universidad de los Andes

Facultad de Ciencias Sociales

Departamento de Psicología

REHABILITACIÓN NEUROPSICOLOGICA EN PACIENTES ADULTOS

JÓVENES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Trabajo de grado para optar al titulo de

PSICOLOGA

Maria Angélica Castiblanco Urbina

Bajo la dirección de Patricia J. Pitta

Y la lectoría de Margarita Benito

Bogota D.C. 2005.

Rehabilitación Neuropsicológica en TCE ii

Las abajo firmantes Directora y Lectora aprueban la tesis

presentada por:

Maria Angélica Castiblanco Urbina

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DIRECTORA

_________________________________________________

LECTORA

_________________________________________________

COORDINADOR DE TRABAJO DE GRADO

Rehabilitación Neuropsicológica en TCE iii

Tabla de Contenido

Introducción 1

Revisión teórica 2

Aproximación histórica a la neuropsicología 2

Rehabilitación neuropsicológica 7

Desarrollo histórico 7

Modelos 14

Factores a tener en cuenta durante la rehabilitación 19

Metodología para evaluar la eficacia de los programas de

rehabilitación 23

Elaboración de programas de rehabilitación 28

Avances tecnológicos y rehabilitación 30

Trauma Craneoencefálico 32

Clasificación 33

Epidemiología 36

Fisiopatología 38

Neuropsicología del TCE 47

Plasticidad Cerebral 79

Recuperación de funciones 91

Objetivos 96

Método 97

Categorías de Análisis 98

Resultados 99

Discusión 105

Referencias 109

Anexo 1 Registro estudios Experimentales 119

Anexo 2 Registro estudios Teóricos 120

Rehabilitación Neuropsicológica en TCE iv

Lista de tablas

Tabla 1. Total de fuentes 100

Tabla 2. Tipo de artículo 100

Tabla 3. Descripción de las fuentes experimentales consultadas 101

Tabla 4. Rehabilitación dirigida a procesos neuropsicológicos en pacientes

con otras lesiones cerebrales 101

Tabla 5. Procesos objeto de rehabilitación en personas víctimas de TCE 102

Tabla 6. Población objeto de rehabilitación neuropsicológica en personas

con TCE 102

Tabla 7. Consideración de Aspectos Premórbidos que Influyen en el

Proceso de Rehabilitación 103

Tabla 8. Modelo o mecanismo empleado 103

Tabla 9. Medición sobre la efectividad del programa 104

Tabla 10. Implementos utilizados en la rehabilitación neuropsicológica 104

Rehabilitación Neuropsicológica en TCE v

Resumen

El presente trabajo tiene como objetivo principal responder a la pregunta

¿Cuál es el Estado del Arte de la literatura científica publicada entre 1999 y el

2004 acerca de la rehabilitación neuropsicológica de trauma craneoencefálico en

adultos jóvenes?

Para el desarrollo de esta se incluyeron aspectos tales como aproximación

histórica a la neuropsicología y a la rehabilitación, así mismo se indagó acerca de

cada uno de los componentes de la rehabilitación entre los que se encuentran:

modelos, factores que influyen en los procesos de rehabilitación como se evalúan

y elaboran estos programas, adicionalmente como se ha implementado la

tecnología a este campo disciplinario. Posteriormente una revisión acerca del

trauma craneoencefálico donde se profundizó en su clasificación, epidemiología,

fisiopatología y alteraciones neuropsicológicas. Se consideraron también los

factores neurofisiológicos que se encuentran ala base de la rehabilitación, es

decir, la plasticidad cerebral.

Finalmente, se realizó un análisis de la literatura revisada por medio de

diferentes categorías de análisis planteadas, que permitieron la cuantificación de

la información.

Rehabilitación Neuropsicológica en TCE

1

Introducción

El presente documento constituye el proyecto de grado realizado durante el

2004, el cual consiste en una revisión teórica acerca de la rehabilitación

neuropsicológica en adultos jóvenes con trauma craneoencefálico -TCE-.

El estudio se lleva a cabo bajo los parámetros de una investigación tipo

Estado del Arte, la cual consiste en realizar un análisis crítico con miras a la

producción de nueva información, permitiendo la apertura de nuevos interrogantes

que lleven al planteamiento de nuevas alternativas científicas que faciliten la

comprensión y explicación del fenómeno de interés.

El trabajo tiene como eje temático la rehabilitación neuropsicológica, los

procesos fisiológicos que la subyacen y la intervención neuropsicológica con

pacientes adultos jóvenes con trauma craneoencefálico. La importancia de realizar

una investigación como la presente, parte del hecho que son muy escasas las

investigaciones en está área, por lo tanto son muy pocos lo programas

implementados en Colombia y desconocidos los beneficios que este proceso trae

en nuestro contexto.

Teniendo en cuenta la alta incidencia del TCE en el país, es importante

realizar un trabajo que le permita a las personas víctimas de está patología

reinsertarse a su vida social, siendo el papel del neuropsicólogo, trabajar con el fin

de mejorar la calidad de vida de este tipo de pacientes. Cabe afirmar que es

importante abordar el paciente de manera interdisciplinaria, permitiéndole tener

una mejor readaptación en el mundo social.

A raíz de esta problemática y con el fin de tener una mayor conocimiento de

está temática el trabajo va a ser encaminado a responder la siguiente pregunta:

¿Cuál es el Estado del Arte de la literatura científica publicada entre 1999 y

el 2004 acerca de la rehabilitación neuropsicológica de trauma craneoencefálico

en adultos jóvenes?


2

Revisión Teórica

A continuación se presenta una revisión teórica que pretende poner en

contexto al lector, considerando desde los aspectos históricos, hasta los más

recientes avances en el campo de la rehabilitación neuropsicológica. Por otro lado

se enfatiza en el trauma craneoencefálico, objeto del presente trabajo, para más

adelante realizar un análisis de la información presentada.

Aproximación Histórica a la Neuropsicología

La historia de la neuropsicología ha venido de la mano con la historia

científica y en especial con la de la psicología, ya que siempre ha existido un gran

interés del hombre por encontrar el lugar que daba origen a las conductas, tal

motivo llevó a realizar investigaciones que tuvieran un fin útil para la humanidad,

las primeras estaban ligadas al desarrollo de instrumentos que permitieran medir y

evaluar el comportamiento humano.

Son varios autores los precursores de está área, entre estos se encuentra

Platón, (420 – 347 a de C) quien desarrolló el concepto de un alma tripartita,

situando la parte racional en el cerebro, ya que ésta era la parte del cuerpo más

cercana al cielo; posteriormente y de acuerdo con las afirmaciones de Platón,

Alcmeón (500 a de C) localizó los procesos mentales en el encéfalo y fue

Pitágoras quien identificó al cerebro como el centro de la razón humana (Golden,

1981). En el siglo V a.C., Hipócrates y Crotón, afirmaron que el encéfalo era la

base del intelecto humano, así como el responsable de la regulación de

determinadas funciones, adicionalmente afirmaban que era este órgano el más

importante, ya que era el interprete de la conciencia (León Carrión, 1995; Kolb y

Whishaw 1986).

Sin embargo, anteriormente, autores como Galeno en el siglo II a. C., ya se

referían al encéfalo como el órgano en el cual se ubicaban los procesos mentales,

afirmando que la cognición se encontraba en áreas corticales y subcorticales y los

procesos psicológicos en los ventrículos cerebrales, por tal razón fue el precursor

mas importante para lo que mas adelante se denominará localizacionismo. (León

Carrión, 1995; Kolb y Whishaw 1986).


3

Por otro lado, existían una serie de autores como Aristóteles (384 – 322 a

de C) y Empédocles (490 -430 a. de C) quienes aseguraban que los procesos

mentales se ubicaban en el corazón, lo describían como un órgano caliente y

activo, mientras que el cerebro era el encargado de enfriar la sangre (Kolb y

Whishaw 1986). Zabarella en el siglo XVI quien siguió la corriente de Aristóteles,

reconoció que era el cerebro el centro de la cognición y el movimiento, pero que

esto no seria posible sin la existencia del corazón, el cual mandaba impulsos

vitales al cerebro (León Carrión, 1995).

Tales hipótesis fueron debatidas por años, los primeros en sentar posición

fueron los neuroanatomistas, quienes refutaron la idea de Aristóteles señalando

que los nervios llegaban al cerebro y no al corazón. Asimismo, empezaron con la

experimentación para comprobar sus hipótesis. Uno de estos experimentos

consistió en comparar los efectos de la presión sobre el corazón y el cerebro,

descubriendo que la presión sobre el cerebro provocaba alteraciones en el

movimiento e incluso podía provocar la muerte, mientas que en el corazón

provocaba dolor sin afectar el movimiento voluntario (Kolb y Whishaw 1986; Feld,

2004).

Descartes en el siglo XVII fue también un personaje importante que influyó

en el desarrollo de la neuropsicología, este dirigió sus estudios a la relación

existente entre el cuerpo y la mente dando pie al debate. Adicionalmente afirmó

que el alma puede funcionar sin ayuda del cerebro; tal discusión llevó a Whytt

(1714 – 1766) a realizar experimentos que le permitieran tomar una posición frente

al debate, el aporte que este autor dió, no radica del todo en la posición que tomó,

sino en la metodología que empleó, ya que ésta fue importante para el avance y

desarrollo de la investigación neuropsicológica, sus estudios tenían a la base tanto

la observación, como la estimulación de la medula y nervios espinales, y la

neurocirugía (León Carrión, 1995, Golden, 1981).

La neurocirugía empezó a ser empleada con fines investigativos, siendo

uno de los avances mas significativos, por tal razón Penfield y Jasper (citados por

Kolb y Whishaw 1986) realizaron un acercamiento a este aspecto, concluyendo

que en pueblos prehistóricos (periodo neolítico en Europa y los primeros incas del


4

Perú) se realizaban cirugías; esto lo pudieron determinar debido a que los cráneos

encontrados tenían marcas post-operatorias.

Más adelante, la neurocirugía se empleo también en la investigación con

animales; la técnica de extirpación se convirtió en una de las más usadas, ya que

era la que proporcionaba la información mas relevante para determinar las

relaciones existentes entre el cerebro y el comportamiento, así como localizar

áreas del cerebro encargadas de ciertas funciones (Kolb y Whishaw 1986; León

Carrión, 1995).

Años después surgió la noción de localizacionismo, la cual expresa que

algunos comportamientos son controlados por determinadas áreas del cerebro; así

aspectos como el amor, la voluntad o el deseo, estarían ubicados en una parte

especifica del cerebro. El argumento a favor de dicho concepto empezó con la

teoría frenológica de Franz Josef Gall (1758 – 1828), médico y neuroanatomista

alemán, cuyos estudios le permitieron otorgar al cerebro un papel esencial en el

funcionamiento mental, proponiendo una estructura compuesta por varias

facultades mentales situadas en las diferentes áreas en las que dividió el encéfalo

(Kolb y Whishaw 1986). Gall sustentó su teoría en base a sus conocimientos

anatómicos y a los experimentos que realizó utilizando métodos naturales, clínicos

y observacionales post mortem.

Entre otros aportes importantes, Gall fue quien diferenció la sustancia

blanca de la sustancia gris, ubicando en esta última los órganos vitales del ser

humano; adicionalmente aseguró que el volumen del cerebro era decisivo para el

adecuado funcionamiento de la corteza cerebral. Así mismo fue quien dio

importancia al lóbulo frontal mostrándolo como una de las características

fundamentales del ser humano. Finalmente, da una explicación a los pliegues

cerebrales afirmando que es así por la necesidad de ganar espacio dentro del

cráneo (León Carrión, 1995)

Las tesis anteriormente mencionadas fueron defendidas también por Jean

Baptiste Bouillaud (1796 – 1881) quien continuó las labores de Gall respecto a la

función del lenguaje y su localización en el lóbulo frontal. También afirmó que el


5

hemisferio izquierdo era la parte del cerebro que controlaba aspectos tales como

la escritura y el dibujo. De esta manera, dio una nueva dirección a la teoría de la

localización (Kolb y Whishaw 1986; Feld, 2004).

Posteriormente, las ideas de Gall fueron sometidas a un análisis

experimental por el francés Pierre Flourens al final de la década de 1820 (citado

por Kandel, 1999). Flourens intentó determinar la contribución de las diferentes

partes del sistema nervioso al comportamiento, realizando estudios en animales

extirpándoles estructuras cerebrales. Los experimentos realizados le permitieron

observar que los reflejos se conservaban aún después de la extirpación y que

cuando se destruían diferentes áreas, después de un tiempo, el comportamiento

aparecía de nuevo afirmando que el cerebro actúa como un todo y no por partes

como se pensaba. A esto presidió una propuesta, la cual afirmaba que cualquier

parte del hemisferio cerebral podía desempeñar todas las funciones del hemisferio

lesionado (Kandel 1999, Lannes, 2004, León Carrión, 1995).

Tras los estudios realizados, Pierre Paul Broca (1824 – 1880) en 1861

presentó ante la sociedad antropológica de Paris el caso de su paciente Leborgne,

más conocido como “tan tan” (debido a que esta era la única silaba que podía

pronunciar) quien presentaba un problema lingüístico, que le imposibilitaba la

producción de lenguaje comprensivo, a pesar de entenderlo. El estudio post

mortem le permitió evidenciar una lesión en el tercio posterior de la circunvolución

frontal del hemisferio izquierdo; zona que se denominó como área de Broca (León

Carrión, 1995). A este personaje se le atribuyen cuatro contribuciones al estudio

de la función cortical: la descripción de un síndrome del comportamiento que

consiste en la incapacidad de hablar teniendo los mecanismos vocales perfectos,

la palabra afasia para describir este síndrome, la relación de la afasia con lo que

hoy se conoce como el área de Broca y la elaboración del concepto de

Dominancia cerebral, esto porque el lenguaje está en el hemisferio izquierdo (Kolb

y Whishaw 1986). Adicionalmente Broca también fue quien propuso una diferencia

funcional entre los hemisferios cerebrales debida a la influencia que tiene el

ambiente y la educación sobre el encéfalo.


6

Los trabajos de Broca, incitaron a otros autores como Carl Wernicke (1848

– 1904) quien describió un nuevo tipo de afasia que se diferenciaba a la de Broca

en los siguientes aspectos: Lesión en el tercio posterior de la circunvolución

temporal superior del hemisferio izquierdo (hoy área de Wernicke); no hemiplejia

contra lateral o parálisis; los pacientes podían hablar con fluidez pero lo hacían de

manera confusa y sin mucho sentido y, aunque eran capaces de oír, no podían

comprender o repetir, esta se denomino afasia sensorial (perdida de la

comprensión del habla) (León Carrión, 1995).

El trabajo de Broca y de Wernicke permitió concluir que diferentes partes

del cerebro tienen a cargo diferentes funciones y que la comunicación entre dos

zonas se da a través de vías neuronales específicas (Kandel 1999; Kolb y

Whishaw 1986; Feld 2004).

Es importante mencionar que la neurología ha sido de las ramas de la

medicina que mas ha influido en el desarrollo de la neuropsicología, teniendo en

cuenta esto, Hughlings Jackson (1835 -1911) fue de los primeros neurólogos

observacionales que influyó en el desarrollo de esta disciplina, Jackson afirmaba

que una lesión focal no llevaba a la desaparición de la función sino a una

desorganización de la misma. Por otro lado su aporte radicó principalmente en la

jerarquía funcional del sistema nervioso central que propuso, en la cual cada nivel

controlaba aspectos más complejos del comportamiento. El primer nivel, la medula

espinal; el segundo los ganglios básales y el tercero la corteza motora. Al mismo

tiempo sugirió que las enfermedades o lesiones podrían afectar dichos niveles

produciendo una disolución, es decir, un paso hacia atrás en la evolución. Por otro

lado, Jackson formuló que la función del hemisferio izquierdo radicaba en revivir

imágenes, mientras que la del hemisferio derecho hacía referencia al recuerdo y el

reconocimiento voluntario de estas (Feld, 2004; Kolb y Whishaw 1986, León

Carrión, 1995).

Después de Jackson vino el trabajo del neuropsicólogo ruso A. R. Luria

(1960 – 1973), el cual empezó a trabajar sobre los trabajos realizados por

Vigotsky, partiendo del hecho de que cada área en el cerebro está ligada a

funciones básicas, siendo la primera la unidad vertical la responsable de activar


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otras unidades en respuesta a estímulos internos o externos; la segunda la unidad

cerebral posterior, que es la encargada de responder a estímulos externos y que

se caracteriza por la modularidad, especificad, lateralidad y jerarquización; y la

tercera la unidad cerebral anterior la encargada del inicio, regulación, integración y

verificación de la conducta. Lo anterior sentó bases para pensar que el

comportamiento requiere de la interacción de dichas funciones básicas. Éste es el

resultado del trabajo de todo el cerebro al mismo tiempo, en donde cada área

juega un papel específico en cada comportamiento (Golden, 1981; Moreno, 2000).

En 1940 se comenzó a desarrollar una corriente nueva dentro del campo de

la neuropsicología, basada en las ciencias cognoscitivas. Dentro de dicha

corriente se hallan los planteamientos de Kart Lashey (citado por Feld, 2004)

quien asevera la noción de representación mental, del concepto de anticipación y

representación. Lo cual sentó bases para el comienzo de una oposición al

conductismo que había venido dominando el campo de la psicología (León

Carrión, 1995)

Es indudable que el desarrollo de la neuropsicología se ha visto

influenciado por los avances tecnológicos, ya que permite tener un conocimiento

más amplio del sistema nervioso. La aparición de la electricidad desarrollo el

terreno científico propiciando el estudio de la histología cerebral desde el punto de

vista evolutivo. La estructura interna de las neuronas ha podido visualizarse, su

actividad eléctrica registrarse y su actividad bioquímica analizarse y modificarse.

Al mismo tiempo ha permitido ampliar la perspectiva de vida, detectar las

enfermedades en etapas iniciales, permitiendo un mejor pronóstico para la

persona (Feld, 2004; Kolb y Whishaw 1986). Adicionalmente permitiendo que

autores como Sechenov (citado por, León Carrión, 1995) se dedicaran al estudio

de los fenómenos psíquicos desde un punto de vista fisiológico dando a la

metodología neuropsicológica una perspectiva más cualitativa que cuantitativa.

Rehabilitación Neuropsicológica

Aproximación Histórica.

En sus inicios, la neuropsicología se dedicó primordialmente a la evaluación

de las funciones mentales superiores con el fin de determinar las alteraciones


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presentes en el sistema nervioso central. A medida que pasan los años, el campo

de acción de la neuropsicología se ha ido ampliando incluyendo la rehabilitación

de esas funciones alteradas. Analizando el termino ”rehabilitación” el prefijo “re”

indica que una función que ya se había desarrollado adecuadamente en algún

momento determinado se pierde, por lo tanto, el trabajo se orienta a recuperar lo

perdido (Ginarte, 2002).

Los primeros avances en rehabilitación neuropsicológica se hicieron en

Alemania e Inglaterra con los soldados de la primera y segunda guerra mundial,

en quienes fueron evidentes las grandes limitaciones funcionales consecuencia

directa de las lesiones cerebrales dificultando la reinserción de estos a sus

actividades cotidianas. En este tipo de pacientes se hacían evidentes dos tipos de

síntomas, así los denomino Goldstein en 1942 (Citado por Ginarte, 2002),

Síntomas directos, aquellos que son consecuencia directa de la lesión cerebral,

por ejemplo, perdida de la memoria o del lenguaje y Síntomas indirectos o

positivos, que se refieren a los cambios cognoscitivos o del comportamiento que

el paciente desarrolla ante la perdida de una habilidad o función, este tipo de

síntomas son influidos por las características premórbidas del paciente y el

contexto bajo en cual se desempeña. Estudios recientes demuestran que muchos

de los programas de rehabilitación se focalizan en los síntomas indirectos o

positivos, en especial la rehabilitación cognoscitiva (Ginarte, 2002; Roselli, 2001).

Los investigadores, tenían como objetivo principal, demostrar y dejar claro

que la recuperación no solo debe ser dirigida al aspecto físico sino también a los

procesos cognoscitivos, necesarios para desenvolverse adecuadamente en el

medio, reintegrarse a su ambiente familiar, social educativo y laboral (Mateer,

2003).

Uno de los primeros investigadores en enfatizar en el proceso de

recuperación de las funciones después de una lesión cerebral fue J.H. Jackson en

1898 (Citado por Roselli, 2001) quien habló de los mecanismos compensatorios

en la recuperación de las funciones motoras, haciendo alusión a que dicha

recuperación se debía al desarrollo de los mecanismos cerebrales

compensatorios. Así mismo afirmó que ante una lesión focal, no se hace evidente


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la desaparición total de la función, sino a una desorganización de la misma. (León

Carrión, 1995).

Años después el Alemán C. Monakov introdujo a este campo el termino

“Diasquisis” entendiéndose como el daño agudo del sistema nervioso que afecta

o priva a otras áreas diferentes del sitio de la lesión. Posteriormente el Americano

S. I. Franz en 1924 (citado por Roselli, 2001) desarrollo un método cuantitativo

que tenía como propósito evaluar programas de reeducacion dirigidos a pacientes

afásicos, de este proceso se pudo concluir que el aprendizaje después de una

lesión cerebral era más lento y que existían diferencias individuales en el tiempo

de adquisición del aprendizaje (Roselli, 2001).

En 1929 Kart Lashley Investigador importante en la primera mitad del siglo

XX quien realizó teorías basadas en la experimentación con encefalos acerca de

los procesos de aprendizaje, combinando métodos de extirpación con pruebas de

aprendizaje y de discriminación sensorial; intento hallar una relación entre la

lesión, el tamaño de ésta y los aprendizajes previos utilizando modelos de

animales. Demostró que para ciertos tipos de aprendizaje la alteración era

proporcional al tamaño de la lesión; sin embargo actualmente se ha demostrado

que existe una correlación negativa entre el tamaño de la lesión y la recuperación

de la función. Por otro lado este autor reconoció que la perdida de diferentes

habilidades y funciones se podía deber a múltiples factores, tales como, la

destrucción estructural, la desconexión temporal, diasquisis, alteraciones

metabólicas y que por lo tanto para recuperar una función se tenían que incluir

múltiples mecanismos. Lashley fue de los primeros autores que vio en la

motivación un factor clave para obtener resultados óptimos en el proceso de

rehabilitación. Adicionalmente, sus investigaciones y trabajos dieron lugar al

termino de equipontencialidad, entendida como la propiedad que tiene cualquier

parte intacta del encéfalo, relacionada con un área funcional, que asume con

eficacia las funciones que se pierden por la destrucción del área, en especial para

las funciones complejas (Roselli, 2001; León Carrión, 1995).

Posterior a los trabajos de Lashley, aparecieron los trabajos de Ramón y

Cajal. Su primer gran aporte fue establecer que el sistema nerviosos central


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estaba constituido por unas células que se encontraban separadas, pero que se

comunicaban entre si, sinapsis, afirmando que estas interacciones eran complejas

debido a su especificidad y a su estructura. Este trabajo lo hizo acreedor del

premio Nóbel en 1906. En base al aporte de Ramón y Cajal empieza a emerger la

neurociencia actual, la relación entre las diferentes partes del cerebro y el

concepto de función que desarrolló Alexander Romanovich Luria (León Carrión,

1995).

En Rusia, nace la neuropsicología, gracias a los estudios realizados por el

soviético A.R. Luria (1902 – 1977) quien estudia las funciones psicológicas

superiores del hombre. Se dedicó toda la vida a la neuropsicología elaborando

diferentes teorías acerca de la localización de dichas funciones psicológicas,

teoría que llamó: teoría de la localización sistémico – dinámica de las funciones;

esta teoría afirma que un área del cerebro puede estar implicada en el desarrollo

de distintas funciones y que una función involucra diferentes áreas cerebrales.

Alexander Romanovich Luria y sus colegas, en un hospital neuroquirúrgico

se enfocaron en dos aspectos, el primero era estudiar diferentes métodos para

diagnosticar las lesiones focales en el cerebro y sus consecuencias, y el segundo

desarrollar métodos científicos que permitieran rehabilitar los procesos afectados,

principalmente el lenguaje. En cuanto al primer aspecto, Luria afirmaba que el

estudio de esto era importante, ya que la evaluación neuropsicológica inicial era

indispensable para determinar que funciones cerebrales estaban alteradas y

cuales se conservaban, concluyendo que los procesos alterados deben

restaurarse y los que se conservan deben desarrollar técnicas compensatorias.

Con respecto al segundo aspecto, este autor durante los años 40 y 50 propuso las

bases conceptuales para la rehabilitación, se enfocó en los métodos que

facilitaban la restauración de una función después de la lesión cerebral. Dicha

restauración se lleva a cabo mediante un reentrenamiento de las actividades,

afirma que la repetición y la práctica son la principal técnica para desarrollar

nuevos aprendizajes. A.R. Luria es reconocido como uno de los primeros que se

enfocaron hacia la rehabilitación como algo viable, basándose en aquellas

funciones o sistemas que se conservan en buen estado (Lannes, 2004).


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Adicionalmente Luria hace referencia a la importancia de dar una

retroalimentación de la actividad al paciente, para que este pueda monitorear y

evaluar el cambio y progreso de sus acciones (Ginarte, 2002; Castillo, 2002,

Roselli, 2001; (León Carrión, 1995).

En conclusión se puede decir que los trabajos realizados por Luria,

permitieron un fuerte desarrollo de la neuropsicología, ya que de estos trabajos se

desprende la noción de diagnostico y tratamiento de las lesiones cerebrales, es

decir, detectar que funciones están alteradas en el paciente, determinar cuales

son las consecuencias directas de ésta y que área esta afectada, posterior a esta

evaluación habrá que elegir que vías se encuentran conservadas y como se debe

dar la reestructuración del sistema funcional y decidir que métodos son los

apropiados para que la rehabilitación de las funciones pueda realizarse y obtener

resultados óptimos (León Carrión, 1995).

Los planteamientos de Luria tuvieron un gran impacto sobre otros

investigadores como Ben – Yishay, Leornar Diller y Prigatano, quienes

desarrollaron programas de rehabilitación que mas adelante serán expuestos.

Luria afirmaba que cuando hay una lesión cerebral se da una inhibición temporal

de las áreas conservadas y esta tiene lugar a través del sistema colinergico y que

estas funciones inhibidas se pueden reactivar por medio de fármacos o por

intervención psicológica que ayuda a que esta desinhibición sea más rápida. Por

otro lado la lesión produce alteraciones funcionales consecuencia del daño del

tejido cerebral que en algunos casos dejan secuelas permanentes, pero en la

mayoría estos se pueden ser rehabilitados. Para Luria la rehabilitación es posible

solo cuando se crea un nuevo sistema funcional que tenga a la base los sistemas

que se encuentran intactos dando lugar a la reestructuración funcional

intrasistemica o intersistemica, entendiendo por la primera el entrenamiento del

sujeto para realizar tareas usando niveles básicos del mismo sistema y por el

segundo, entrenamiento de la persona para que utilice sistemas funcionales

diferentes (Junqué y Barroso, 1995).

A partir de los planteamientos de los autores ya mencionados, se

empezaron a formar diferentes corrientes que manejan la rehabilitación según su


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enfoque teórico. El más manejado actualmente es el de la rehabilitación

cognoscitiva.

La rehabilitación cognoscitiva esta dirigida al tratamiento de funciones

cognoscitivas alteradas, encaminadas a la modificación de conductas

desadaptativas originadas por lesiones cerebrales. Varios autores dan su propia

definición, por ejemplo, Wilson B. A. (citado por Ginarte, 2002) la define como “un

proceso por el cual una persona con lesión cerebral, trabaja con un profesional

para aliviar los déficit cognoscitivos que surgen a raíz de una afectación

neurológica”. Mientras que para, Sohlberg y Mateer (1989) es un proceso

terapéutico cuyo objetivo consiste en incrementar o mejorar la capacidad del

individuo para procesar y usar la información que entra, así como permitir un

funcionamiento adecuado en la vida cotidiana. Para Junqué y Barroso (1995) es la

actuación directa que se hace sobre la lesión cerebral interviniendo sobre las

funciones psicológicas. Por otro lado Restrepo-Arbeláez (citado por Ginarte, 2002)

la definen como “un proceso mediante el cual se pretende proveer a la persona

una serie de estrategias que contribuyan a mejorar o recuperar los déficit

producidos”. Para Lorenzo-Otero (citado por Ginarte, 2002) es “un conjunto de

procedimientos y técnicas que tienen como objetivo alcanzar los máximos

rendimientos intelectuales, mejorar la adaptación laboral y social” Para M .Roselli

(2001) es también “un conjunto de procedimientos terapéuticos que mejoran o

incrementan la capacidad para procesar y usar la información, permitiendo un

mejor funcionamiento del paciente con lesión cerebral, en su vida diaria”. Ginarte

(2002) se refiere a ésta como “aquella actividad que intenta enseñar o entrenar

actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento de la persona tras una lesión o

enfermedad, ya sea un daño cerebral estructural o funcional”. Mateer (2003) hace

alusión a que la rehabilitación cognitiva es la aplicación de diferentes técnicas que

tienen como fin principal que la persona retorne a sus actividades cotidianas de

manera segura, independiente y productiva. Por último Ben – Yishay (1981) y

Prigatano (1986) (citado por Roselli, 2001) la describen como “una terapia

cognoscitiva la cual tiene como objetivo central mejorar el funcionamiento en las

actividades de la vida diaria, aminorando los defectos en la solución de problemas


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que pueden presentar los pacientes con lesión cerebral”. Estas definiciones

apuntan a ver la rehabilitación cognoscitiva, como un proceso dirigido a mejorar o

recuperar los déficit existentes, siendo la esencia de ésta, el entendimiento de la

naturaleza de las alteraciones después de una lesión en el sistema nervioso,

teniendo en cuenta la adaptación óptima del paciente (Filskov, 1981).

La rehabilitación cognoscitiva, se ha abordado desde cuatro enfoques

teóricos diferentes:

A. Enfoque conductual, teniendo como base el conductismo, que se centra en

estudiar los efectos del mundo exterior sobre la conducta, implica la identificación

de refuerzo o castigo y su aplicación para lograr los cambios deseados, se

caracteriza por estudiar el comportamiento humano y animal basándose en

observaciones cuantificables de la conducta. Sus modelos se basan en la relación

estímulo-respuesta, en alguna de sus formas. B. Enfoque cognoscitivo, este

enfoque surge en 1950 en Estados Unidos a raíz de la integración de los

resultados de diferentes estudios en los múltiples campos de la Psicología. Dentro

de éste se incluyen diferentes paradigmas, que se explican bajo el denominador

común del procesamiento de la información, reconociendo tres sistemas de

tratamiento de la información cerebral: input, performance y output C. Enfoque

Cognoscitivo-conductual, se combinan tanto los aspectos cognoscitivos como los

conductuales, denominándose como modelos de modificación cognoscitiva de la

conducta, integrando técnicas conductuales y estrategias cognoscitivas, teniendo

como objetivo modificar una conducta mediante la manipulación o cambio de los

procesos internos D. Enfoque Sociohistórico, desarrollado por Vigotsky en 1930

que tiene a la base un componente sociohistórico de los procesos psíquicos,

tomando la enseñanza y el aprendizaje como un proceso social y lingüístico

explicándolo a través de la teoría de la zona de desarrollo próximo. Dentro de este

enfoque se encuentra algo denominado la esfera psicosocial descrita por

Askenasy (1987) (citado por Ginarte, 2002) como aquella encargada de la

readaptación laboral y/o profesional y la reinserción social y familiar de un

paciente. La finalidad es mejorar el funcionamiento adaptativo y la calidad de vida

del individuo (Ginarte, 2002).


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Modelos de Rehabilitación Neuropsicológica.

Todos los estudios en rehabilitación difieren en muchos aspectos, según el

modelo teórico del cual partan, sin embargo todos coinciden en que el punto inicial

es la evaluación neuropsicológica.

La evaluación neuropsicológica ayuda a determinar los diferentes tipos de

alteraciones que tiene una persona con una lesión cerebral y como estos, en la

mayoría de los casos, tienen un vínculo directo con alguna alteración

comportamental, con base a esto, deben ser jerarquizadas estas alteraciones o

dificultades de tal manera que se indiquen los principales problemas que limitan al

paciente, con el fin de poder desarrollar un programa de rehabilitación que le

permita suplir dichos déficits (Roselli, 2001). Por otro lado algunos autores que

afirman que el objetivo de la evaluación es otro, por ejemplo para Golden (1981) la

evaluación debe dar un diagnostico que permita conocer el pronostico funcional

detallado del paciente, con el propósito de reubicar funciones del área cerebral

lesionada y proveer habilidades alternativas que remplacen las funciones de la

sección lacerada.

Por otra parte, una evaluación con un enfoque cognoscitivo (Ginarte, 2002)

tiene como objetivo, conocer el pronóstico de la evolución y recuperación que es

útil para establecer patrones, los cuales posteriormente serán comparados para

determinar la evolución y éxito de la rehabilitación. Para Cuetos (1998) la

evaluación cognoscitiva se basa en hipótesis, que se forma el profesional desde la

entrevista inicial, estas le sirven como guía para la selección de pruebas con las

que va a empezar una indagación más detallada.

Después de tener los resultados arrojados por la evaluación

neuropsicológica, se lleva a cabo el programa de rehabilitación neuropsicológica.

Existen diferentes tipos según el autor y el mecanismo o modelo del que partan.

A continuación se expondrán los diferentes modelos o mecanismos de

rehabilitación expuestos por diversos autores.

A. Restauración: Es el mecanismo en el cual se estimulan y mejoran las funciones

cognoscitivas, actuando directamente sobre ellas. Esta es utilizada cuando la


15

pérdida es parcial, es decir, con disminución de las funciones elementales, pues

se puede reorganizar o reconstruir por entrenamiento. Este se denomina como

modelo de deficiencia, basándose en la idea de que la repetición y/o práctica

puede mejorar la ejecución de tareas. Este modelo o mecanismo de intervención

tiene como objetivo principal diseñar actividades que permitan mejorar los déficits

neuropsicológicos (Ginarte, 2002, Mateer, 2003). B. Compensación: Esta asume

que la función alterada no puede ser restaurada, por lo tanto, intenta emplear

mecanismos alternativos o habilidades preservadas. Para Goldstein y Zangwill

(citados por Junqué y Barroso, 1995) la compensación consiste en una

reorganización de las funciones psicológicas para minimizar al máximo un déficit,

que ocurre de manera espontánea y sin participación explicita de la persona. La

intervención estaría mediada por instrucciones directas. Mateer (2003) afirma que

las estrategias compensatorias son las más utilizadas, ya se ha observado que

son efectivas en el manejo de déficits cognoscitivos y en especial de la memoria.

Para implementar este tipo de ayudas se debe utilizar un aprendizaje sistemático

que permita internalizar en entrenamiento y que los cuidadores puedan evaluar

continuamente los resultados. Es importante que el o los terapeutas y la familia

analicen el tipo de ayudas que se le va a ofrecer y quien y como le van a ser

proporcionadas. C. Sustitución: Se basa en enseñarle al paciente diferentes

estrategias que ayudan a reducir los problemas de las disfunciones cognoscitivas.

Afirma que cuando hay pérdida total de una función se busca un sustituto que

reduzca el impacto de la alteración en el funcionamiento diario, se denomina

modelo de ausencia, que pretende proporcionar alternativas con estrategias de

ayudas externas o internas (Ginarte 2002). Para Goldstein y Zangwill (citado por

Junqué y Barroso, 1995) la sustitución hace referencia a un nuevo método de

respuesta que remplace los déficits generados por la lesión, y la intervención

tendría como objetivo principal enseñar y mostrar diferentes alternativas de

respuesta. D. Activación-Estimulación: Es empleado con el fin de liberar zonas

bloqueadas que han disminuido o suprimido su activación, estas se manifiestan

con bradipsiquia, fatiga o falta de motivación (Ginarte, 2002). E. Integración: Es

utilizada cuando hay una baja interacción entre los módulos funcionales o cuando


16

ésta interacción produce interferencia, por ésta razón se le denomina modelo de

interferencia, que tiene como fin eliminarla por medio del aislamiento o supresión

de actividades que interfieren en la meta. Estas interferencias pueden ser

combatidas con psicofármacos o entrenamiento específico (Ginarte, 2002). F.

Modificaciones Ambientales: hace referencia a los cambios que se realizan en el

entorno físico con el fin de reducir al máximo los déficits funcionales. En la fase

inicial o crónica, la modificación del ambiente debe estar dirigida a funciones

especificas, mas adelante esta modalidad se usa cuando se pretende incrementar

la aparición de conductas adaptativas (Mateer, 2003).

Los mecanismos mencionados anteriormente pueden ser desarrollados por

diferentes modalidades. La primera de ellas es la estimulación no dirigida o

práctica (entrenamiento inespecífico) esta modalidad, se basa en la idea, que el

funcionamiento cognoscitivo puede mejorar si se estimula todo el sistema de

forma general, por ejemplo, haciendo que el paciente se ejercite en una tarea, y

así reforzaría las otras tareas. Para llevar a cabo ésta intervención, se pueden

utilizar ejercicios de papel y lápiz, o con soporte informático (Ginarte, 2002).

El entrenamiento de procesos específicos, estimulación directa o dirigida es

la segunda modalidad, ésta se centra en procesos cognoscitivos específicos,

requiriendo de una evaluación inicial que arroje una descripción detallada de la

funciones o habilidades perdidas, de tal forma que los programas de rehabilitación

se puedan diseñar para que demanden al cerebro el uso de los procesos

interrumpidos (Ginarte, 2002).

La tercera modalidad, entrenamiento en estrategias, consiste en enseñar

estrategias cognoscitivas que se puedan aplicar en diferentes contextos; éstas

pueden ser de ayudas internas, como por ejemplo, estrategias para resolver

problemas, o técnicas visuales o verbales que mejoren el funcionamiento de la

memoria, o ayudas externas se incluyen objetos externos como agendas, relojes o

calendarios que facilitan el recuerdo (Ginarte, 2002).

La cuarta modalidad son los modelos quirúrgicos, que sustituyen

físicamente el tejido cerebral dañado. En la actualidad se aplica a pacientes con

enfermedades degenerativas (Ginarte, 2002).


17

Por último, la recuperación de la salud física, emocional y del

funcionamiento social, a diferencia de las anteriores, es el objetivo de ésta

modalidad, se centra en el estilo de vida del individuo. Se plantea que el hecho de

enseñar a manejar el estrés, mejorar hábitos de sueño y alimenticios, contribuyen

al proceso de recuperación de la función cognoscitiva. Estas variables afectan a la

disposición y preparación para la realización de tareas que median el

procesamiento de la información (Ginarte, 2002).

Cuetos (1998) propone otros tipos de rehabilitación haciendo referencia a

los trastornos del lenguaje, vale la pena afirmar que estos modelos también son

aplicables a otras patologías.

A. Facilitación: el objetivo es descubrir el camino por el cual el paciente pueda

acceder a información que tiene almacenada, pero que por su alteración ya no

puede acceder, para cumplir este objetivo se utilizan una serie de claves que

permiten que el paciente pueda recuperar esa información. B. Reorganización:

cuando el paciente se le dificulta el aprendizaje de información nueva, lo que se

busca con este tipo de terapia, es que se apoye en los procesos que no están

alterados, esta técnica se basa de la teoría de la reorganización funcional de Luria

que esta dirigida a la reorganización cerebral. Por ejemplo un paciente que como

consecuencia de una destrucción masiva del hemisferio izquierdo, pierde todas las

capacidades lingüísticas, pero sin embargo puede entonar diferentes canciones,

ya que el hemisferio derecho es el encargado de las aptitudes musicales, la

terapia se basa en procesar la música, haciendo que el paciente pronuncie en

contextos lingüísticos las palabras que es capaz de pronunciar en las canciones.

C. Adaptación: esta técnica es usada cuando el paciente esta incapacitado para

realizar nuevos aprendizajes o reorganizaciones, lo que se hace, es sustituir la

habilidad perdida. Por ejemplo pacientes con sordera verbal pura, se les enseña a

comunicarse por medio de la lectura de los labios con el fin que puedan

comunicarse. D. Re-aprendizaje: el objetivo es enseñar habilidades perdidas. Por

ejemplo un paciente que no puede volver a leer porque no dispone de las reglas

de conversión entre grafema y fonema, se le enseña de nuevo a leer mediante

algún tipo de ayudas.


18

Ahora bien, teniendo en cuenta que el aprendizaje hace parte fundamental

de los diferentes procesos y tipos de rehabilitación, existen diferentes técnicas de

aprendizaje que se han mostrado eficaces en la rehabilitación neuropsicológica

entre estas se encuentran: A. Técnica de Aprendizaje directo: la cual lleva a cabo

programas de rehabilitación que fortalecen y mantienen habilidades académicas

básicas, para esto es necesario: descomponer una habilidad en todos sus

elementos y enseñar cada uno de ellos por separado, relacionar con experiencias

previas los nuevos aprendizajes, implementar sesiones que estén orientadas por

el terapeuta en las cuales se de constante retroalimentación y finalmente realizar

una revisión de lo que se trabajo durante la sesión. B. Aprendizaje sin errores,

esta consiste en darle al paciente las respuestas correctas hasta que la persona

logre consolidar la información, tiene mucha acogida entre los pacientes con

alteraciones de memoria. Esta técnica se basa en la idea que al reducir el número

de errores, el estrés y la frustración de la persona, se potencializa el proceso. C.

Aprendizaje procedimental que se relaciona directamente con la memoria

procedimental, se genera mediante la repetición a través del tiempo de una tarea

(Mateer, 2003).

Por su Parte, Prigatano en 1990 (citado por Roselli, 2001) desarrollo un

modelo de rehabilitación holistica basado en las propuestas de Yishay y Diller,

este modelo incluye cinco componentes, el primero es el establecimiento de un

medio ambiente o comunidad terapéutica, el segundo la utilización de técnicas de

rehabilitación cognoscitiva, el tercero psicoterapia individual y en grupo, el curto la

participación de los familiares en terapias de grupo e integración laboral del

paciente en un trabajo supervisado. Este programa le exige al paciente que

ingrese por un tiempo a esta comunidad terapéutica, donde este no tenga contacto

con otras actividades. El objetivo es que el paciente desarrolle habilidades

cognoscitivas y sociales que le permitan tener independencia y ser productivo.

La elección de una modalidad u otra depende de cada caso en concreto, la

gravedad de la lesión y el tiempo transcurrido desde el accidente. Pero todas tiene

el mismo fin, reducir las limitaciones en la actividad y mejorar la calidad de vida del

paciente. La rehabilitación no puede darse de manera aislada, esta se debe llevar


19

a cabo de una manera global donde se busque la recuperación y la adaptación

funcional y considerando la compensación como última opción, por los efectos

negativos que esta trae sobre las expectativas y motivación del paciente hacia el

proceso de rehabilitación (Muños Céspedes y Melle, 2004).

Factores a Tener en Cuenta Durante la Rehabilitación Neuropsicológica.

Aparte de los aspectos básicos de la rehabilitación, existen una serie de

factores que pueden influir de manera positiva o negativa sobre el proceso de la

recuperación de las funciones perdidas y de la mejoría del paciente.

La eficacia de un programa depende de las técnicas empleadas y los

numerosos factores que influyen sobre el paciente, a continuación se expondrán

algunos factores que pueden incidir en este proceso.

El primer factor hace referencia a la edad del paciente, ha sido considerado

como un factor critico en el aprendizaje y re-aprendizaje de diferentes habilidades.

Las lesiones cerebrales en niños tienen un mejor pronóstico que las lesiones en

adultos y de estos que en ancianos. Levin en 1982 (citado por Roselli, 2001)

encontró que el desempeño en tareas de abstracción con traumatismo

craneoencefálico, estaba ligado con la edad del paciente. La recuperación de las

funciones tiene que ver con la plasticidad cerebral, en niños después de una

hemiferectomia, lo más probable es que el niño logre un desarrollo cognoscitivo

casi normal, mientras que en adultos, una cirugía como esta dejaría alteraciones

muy importantes (Roselli, 2001). Los sujetos mas jóvenes sufren menor alteración

conductual y tienden a recuperarse mas rápido (Miller, 1984; citado por Junqué y

Barroso, 1995) este efecto de la edad también suele denominarse “efecto

Kennard” ya que Margaret Kennard realizó una serie de experimentos sobre el

córtex motor y pre motor de primates de diferentes edades, evidenciando que los

primates de menor edad tenían un menor número de alteraciones así como una

mayor capacidad de recuperación, aspectos que no se evidenciaban con tanta

claridad en animales con mayor edad. Vale la pena aclarar, que este autor

asegura que a pesar de la buena recuperación de los individuos con menor edad,

nunca se les puede comparar con sujetos que no han sufrido ninguna alteración

cerebral y en la mayoría de los casos se presentan déficits residuales. Ahora bien,


20

en cuanto a estudios realizados en humanos, se han estudiado lesiones en el

hemisferio izquierdo y por lo tanto la alteración en el lenguaje, lo que se ha

evidenciado, es que lesiones que en adultos darían lugar a un síndrome afásico,

en niños se observa un desarrollo prácticamente normal.

Otro aspecto a tener en cuenta, con relación a la edad, se refiere a los

estudios realizados en niños, existen muchas estructuras que en esta etapa de la

vida no se encuentran del todo conformadas, por tal razón se dice que el efecto de

la edad es tiempo dependiente, es decir la alteraciones no aparecen hasta que la

maduración cerebral no este del todo conformada. A medida que el niño crece, la

maduración de los otros sistemas median la recuperación (Junqué y Barroso,

1995). La explicación que se da a este fenómeno de la edad tiene varias

explicaciones, la primera de ellas hace referencia a que el SNC es inmaduro y por

lo tanto tiene mayor capacidad de realizar cambios tanto fisiológicos como

anatómicos que llevan a la recuperación funcional, la segunda tiene que ver con la

capacidad de utilizar las partes conservadas del área lesionada dentro del sistema

lesionado (Stein, Finger y Hart, 1983, citado por Junqué y Barroso, 1995).

La extensión y etiología de la lesión, conforman otro de los factores

importantes; estudios realizados por Kértesz en 1.988 (citado por Junqué y

Barroso, 1.995) encontraron una correlación negativa entre el tamaño de la lesión

y la recuperación de las funciones lo cual demostraba que entre mas extensa sea

la lesión mas pocas van a ser las habilidades residuales que permitan

fundamentar la recuperación posterior. Es claro que la etiología de la lesión tiene

una valiosa importancia sobre la recuperación cognoscitiva. Las lesiones

progresivas y lentas muestran alteraciones mas graves y menor probabilidad de

recuperación y en las lesiones mas severas es decir, las que mayores

consecuencias funcionales trae, los déficits van a ser mayores y su recuperación

será mínima (Miller, 1984; citado por Junqué y Barroso, 1995).

Las características premórbidas de la personalidad, la lateralidad y el sexo

son factores que inciden en el proceso de recuperación, ya que se sabe que los

mejores resultados los obtienen las personas optimistas y que tienen facilidad para

hacer relaciones interpersonales, en cuanto a la lateralidad y el sexo las personas


21

zurdas y mujeres tienen una mejor recuperación del lenguaje, esto se puede deber

posiblemente a la incidencia de representación bilateral del lenguaje en estos dos

grupos (Cuetos, 1998; Roselli, 2001).

La educación sería otro de los factores influyentes, pero más que en el

proceso de rehabilitación influye en la evaluación, ya que se ha demostrado que

los pacientes que tienen un nivel educativo mayor puntúan más en las pruebas

neuropsicológicas. Estudios realizados en animales han demostrado, que la

estimulación ambiental tiene efectos positivos sobre el aprendizaje e incluso sobre

las estructuras y química cerebral. Hasta el momento no se ha podido demostrar

que entre mas alto sea el nivel educativo de una persona, mayor va a ser el

número de estrategias compensatorias con las que va a contar, lo que si afirman

algunos autores, es que entre más alto el nivel educativo, el tiempo de la

recuperación va a ser menor, las habilidades aprendidas previas a la lesión y en

especial aquellas que fueron sometidas a un mayor aprendizaje se encuentran

mas protegidas y presentan una mejor recuperación, por ejemplo, una personas

políglota o bilingüe con afasia, tiende a recuperar primero en idioma que mas

utilizó previamente, en este caso, este fenómeno se denomina “el principio de

Pitres” (Junqué y Barroso, 1995; Cuetos, 1998; Roselli, 2001).

En cuanto a los aspectos psicológicos, autores afirman que la inteligencia

es un aspecto que influye directamente sobre la recuperación, a mayor

inteligencia, mejor recuperación en menor tiempo. Esto se encuentra relacionado

con la experiencia previa así como el nivel educativo (Cuetos, 1998; Roselli, 2001)

Al mismo tiempo, la motivación del sujeto durante las tareas es una condición

fundamental para el desarrollo de un programa de rehabilitación cognoscitiva. Es

un aspecto de gran importancia, ya que si el paciente no se encuentra motivado es

difícil que colabore y por lo tanto los resultados no van a ser evidentes. El mismo

fenómeno se ve cuando la atención está comprometida, debido a que si el

paciente se le dificulta mantener la atención en las diferentes tareas, le es difícil

avanzar, es por esto que diferentes autores proponen que el primer proceso en

rehabilitar sea la atención (Cuetos, 1998; Ginarte, 2002, Mateer, 2003).


22

Una forma de optimizar los resultados del tratamiento, se refiere al refuerzo

que se le debe dar al paciente para que lleve a cabo las diferentes tareas,

haciendo que la persona se esfuerce para lograrlas, de esta manera se va a notar

una mejoría en su rendimiento, lo que lo va a motivar a seguir con el proceso, el

refuerzo positivo tiene mayor efecto cuando se están rehabilitando o modificando

conductas (Cuetos, 1998, Ojeda del Pozo, 2003).

En cuanto a la frecuencia con que se va a llevar a cabo el programa

depende del plan terapéutico y de las necesidades del paciente. Pero si el

programa no se aplica con el tiempo y la intensidad correspondiente no se van a

producir los cambios esperados (Cuetos, 1998; Ginarte2002).

La manipulación ambiental, es otro factor influyente en la recuperación. La

mayoría de estudios se han dado en contextos experimentales y por lo tanto en

estudios animales, básicamente se trabaja con dos grupos, uno de los cuales tiene

mayor estimulación ambiental, es decir, en este caso el animal comparte una jaula

grande con 10 animales o más en la que aparte de la comida cuentan con una

variedad de objetos que están en constante cambio; el otro grupo esta en

condiciones normales de laboratorio, es decir, una jaula pequeña compartida con

no mas de tres animales, agua y comida. En ocasiones se incluye un tercer grupo,

en el cual el animal esta solo en una jaula simple. Concluyéndose que los

animales con un ambiente rico en estímulos tenían un mejor desempeño en las

tareas, a nivel fisiológico se evidencia un aumento en el peso cortical, mayores

cuerpos celulares, incrementos en las arborizaciones y espinas dendríticas

(Junqué y Barroso, 1995, Gómez y Orstrosky, 2003).

También existen factores que aunque no están directamente relacionados

con la rehabilitación están muy cercanos a ella, es el caso del cuidado médico.

Las personas con lesión cerebral, requieren de este cuidado no solo durante la

fase activa, sino después de está. Un problema particular de la medicina es la

dificultad de seguimiento a largo plazo del tratamiento, los descuidos médicos

pueden interferir en el programa de rehabilitación, uno de los fines es prevenir y

reducir al máximo dichas complicaciones (Filskov, 1981).


23

Por otro lado, es importante tener en cuenta el contexto en el cual se esta

llevando a cabo el proceso, ya que este es determinante en el resultado. El

entorno puede ser clasificado en tres tipos. El primero es el ambiente físico (la

casa), el segundo el interpersonal (las relaciones con las personas que rodean al

individuo) y el tercero el social (aspectos laborales, legales y socioeconómicos)

(Filskov, 1981).

Un paciente con una lesión cerebral, normalmente tiene que recibir

múltiples terapias, adicionales a la intervención médica, hay que mostrarle al

paciente y a la familia que los únicos aspectos alterados no son los físicos, sino

también los referentes a las funciones mentales superiores y otras áreas para lo

que se recomienda la rehabilitación neuropsicológica, terapia ocupacional y

terapia de lenguaje, según sea el caso. Por tal razón es indispensable que se

presente un equipo interdisciplinario que tenga metas en común y que haya

coordinación entre el trabajo de dichos profesionales (Cuetos, 1998). Con el fin de

obtener resultados más satisfactorios, es necesario tener una comunicación fluida

con todos los profesionales que están trabajando en el caso, así como con los

familiares y personas cercanas al paciente.(Muñoz Céspedes y Melle, 2004).

Metodología para evaluar la eficacia de los programas de rehabilitación.

El principio metodológico mas usado se refiere al diseño del control de la

evolución y la evaluación de la intervención realizada, para esto es necesario

realizar registros sistemáticos que permitan ver la evolución del paciente y el

desarrollo del proceso rehabilitador. Esto se hace con el fin de conocer si los

métodos empleados conducen al resultado esperado o si deben ser modificados.

Peña-Casanova (1995) (citado por Ginarte, 2002) Afirman: “un tratamiento es

eficaz en la medida en que el paciente es capaz de incrementar sus actividades

cognoscitivas, reflejadas en las actividades de su vida diaria por más que avance

en condiciones de laboratorio; la efectividad de la terapia se debe plantear en su

situación como persona en la vida diaria”. Así mismo el autor refiere que éste es

uno de los mayores problemas en la rehabilitación, ya sea de manera

convencional o por computador. Otros problemas referidos por el autor en cuanto

a la evaluación de su eficacia son: los múltiples factores que pueden afectar al


24

paciente, el uso de protocolos y baterías no estandarizadas, la ausencia de datos

uniformes que determinen el éxito o fracaso de la intervención, la falta de

verificación de las ejecuciones y la ausencia del seguimiento a largo plazo

(Ginarte, 2002).

Autores como Ben- Yishay, Prigatano (1990) y Robey (1994) (citados por

Roselli, 2001) han evaluado la eficacia de estos programas por medio de estudios

longitudinales. Un estudio de rehabilitación sobre pacientes afásicos demostró que

la rehabilitación es efectiva solo si se inicia en el estado agudo de la lesión

cerebral. Cabe afirmar que en muchos de los casos donde la rehabilitación es

efectiva nunca se logra recuperar la función a los niveles premórbidos (Roselli,

2001).

Otro método para determinar la eficacia del programa, tiene que ver con el

control que se tenga sobre las diferentes variables que interfieren en el proceso.

Lo primero es registrar de manera fiable y objetiva todos los resultados del

paciente, durante y después de la terapia, entre mas detallado sea, mejor. Por otro

lado los registros deben hacerse de manera independiente sin importar que el

trabajo sea en grupo (Cuetos, 1998).

En los estudios grupales cuando se quiere medir la eficacia de un

programa, lo que se hace es dividir a este más grupos, a cada uno de ellos se les

asigna un tratamiento o se les compara con un grupo control, si el grupo que esta

que recibe el tratamiento mejora se concluye que si funciona. A esta metodología

se le atribuyen algunos problemas, el primero hace referencia a la homogeneidad

de los dos grupos, ya que si esto no es así los resultados no serán fiables, dentro

de la homogeneidad se deben tener en cuenta factores como: los síntomas

comunes, la edad, el sexo, la dominancia hemisférica, el nivel cultural, el apoyo

familiar, el tamaño de la lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión etc. Cuando

los grupos no son totalmente homogéneos, puede que la terapia sea efectiva para

uno y para otros no, lo cual afecta la medida de los resultados. O por el contrario

se podría dar una recuperación espontánea, haciendo que se le atribuyan cosas al

tratamiento que quizá no sean así y por lo tanto los resultados se vean seriamente

afectados (Cuetos, 1998).


25

En caso que no se consigan grupos homogéneos, una manera de

comprobar si el programa es efectivo o no, es el diseño de caso único (Diseño

N=1). Este diseño trabaja con solo un paciente, en este no se compara con otro

sujeto control, sino con el rendimiento y desempeño que tiene antes de recibir el

tratamiento y después, otra forma de evaluar la eficacia en este diseño es

comparar las conductas de los sujetos que recibieron el tratamiento y las que no.

En este diseño existen diversas formas de controlar las variables. La más simple

de todas, es en la cual se realiza una evaluación inicial de la conducta que se va a

tratar, una vez aplicado el tratamiento se vuelve a evaluar y se comparan los

resultados con el fin de ver si el tratamiento fue efectivo, pero este proceso no es

del todo fiable ya que no tiene en cuenta que tanto esta incidiendo la recuperación

espontánea en los resultados. A consecuencia de esta falencia, este tipo de

diseño debe empezar por una fase denominada Línea Base, en la cual se realiza

un registro de la conducta del paciente sin llevar a cabo ningún tipo de

intervención, si esta comprende un número amplio de sesiones permite conocer la

estabilidad de la conducta.

Una vez se conoce la evolución de la conducta, se inicia el tratamiento,

dependiendo del número de tratamientos y de la forma en que se introducen hay

diferentes tipos de diseños experimentales.

Diseño AB (Siendo A= línea base y B= tratamiento). Este diseño es el más

simple, empieza con un periodo de recolección de datos, luego la aplicación de un

tratamiento, se compara la ejecución del paciente en el momento de la finalización

comparado con la línea base, con base a esto se sacan las conclusiones

pertinentes.

Diseño ABA es igual que el anterior, la diferencia radica en que al final del

tratamiento se vuelve a la línea base, con el fin de comprobar si la mejoría se dio

por el tratamiento. Este diseño tiene un problema. La mejoría puede continuar

después de finalizado el tratamiento, lo que lleva a pensar que el tratamiento pone

en marcha ciertas estrategias que el paciente continua aplicando. Otra razón que

se le da a este fenómeno es que el tratamiento consigue desbloquear ciertas

conductas y a partir de ese momento continua el proceso solo. Pero esto hace


26

que la duda de si la mejoría que se da es producto de la recuperación espontánea

o del tratamiento.

El Diseño de tratamiento múltiple es un diseño en el cual se busca poner a

prueba dos o mas tratamientos, este consiste en aplicar la línea base en medio de

cada tratamiento, es decir, se inicia con la línea base, después se aplica un

tratamiento, después se vuelve a aplicar la línea base y después un nuevo

tratamiento y así sucesivamente con cuantos tratamientos se desee. De esta

manera, afirma Cuetos (1998) se puede comprobar cual es el tratamiento mas

efectivo.

Diseño de la línea base múltiple: este diseño permite observar diferentes

conductas, pero solo se interviene sobre una de ellas. Antes de iniciar el

tratamiento se mide que actividades le causan más problema a la persona, sobre

estas se aplicara el tratamiento, las otras se dejaran como control. Si la habilidad

tratada mejora, con respecto a las otras se concluye que es eficaz.

Diseño de tratamientos alternativos : cuando son varias las conductas que

requieren de una intervención, se usa este diseño, en el cual se van alternando los

diferentes tratamientos, por ejemplo se aplica un tratamiento para una conducta

deficitaria, mientras que la otra conducta se deja quieta, después se inicia el

tratamiento con la conducta que estaba quieta y se suspende el tratamiento de la

conducta con que se inició. Mediante la comparación de los progresos en cada

conducta se conocen los efectos de cada tratamiento; y si además añadimos una

línea base previa al tratamiento, este diseño se vuelve más confiable. Este

procedimiento le permite al terapeuta intercambiar los tratamientos cuantas veces

sea necesario.

El proceso denominado “patient specific hypotesis testing” diseñado por

Ylvisaker y colegas (2002, citado por Mateer, 2003) para medir la eficacia de los

programas de rehabilitación, consiste en la recolección de datos de línea base y

hacer un seguimiento durante la intervención, observando si la persona ha tenido

o no avances y en que áreas específicamente, en las que no se evidencie un

progreso cambiar o modificar la intervención. Al finalizar se realizan medidas en


27

cuanto a la funcionalidad del paciente en su entorno y así decir si el programa es o

no efectivo.

La evaluación de la eficacia lleva consigo una serie de dificultades que

radican en la metodología empleada por cada uno de los autores, ya que no se

puede decir que un programa es eficaz si no se ha puesto en prueba con

diferentes tipos de pacientes, déficits, tiempos de aplicación lo que en la vida

practica es complicado y solo se puede afirmar la eficacia en ciertas circunstancias

(Junqué y Barroso, 1995)

El principal problema en cuanto a la evaluación de la eficacia hace

referencia a la homogeneidad de grupo al cual se le aplica el programa de

rehabilitación y la falta de control sobre la recuperación espontánea. Es necesario

realizar evaluaciones al iniciar el proceso y evaluaciones de seguimiento con el fin

de determinar si se mantiene en el tiempo, Esta evaluación también debe permitir

ver que aspectos del programa están siendo efectivos y cuales no y de esta

manera contar con otros procedimientos que permitan la eliminación de estos

componentes específicos que no dan resultado en el proceso de rehabilitación.

Adicionalmente evaluar la relación costo – beneficio con el fin de mostrar que el

programa de rehabilitación neuropsicológica ofrece ventajas que otros programas

no dan (Junqué y Barroso, 1995; Mataró et al, 2003).

Sin embargo, los programas de rehabilitación no siempre resultan del todo

eficaces, esto se puede deber a la estandarización de los programas de

rehabilitación, ya que estos se dan según la diversidad de contextos y

necesidades en el que se llevan a cabo las intervenciones, lo que hace

complicado la comparación entre los diferentes sujetos. Otro factor tiene que ver

con la diversidad de los instrumentos de medida empleados y la falta de

sensibilidad de algunas pruebas que evidencien los cambios que se han

presentado en el paciente. Por último la necesidad de que todas las personas que

rodean al paciente, otros profesionales, familiares y allegados, perciban la

recuperación (Muñoz Céspedes y Melle, 2004).


28

Elaboración de un programa de rehabilitación

Antes de diseñar un programa de rehabilitación hay que tener en cuenta los

procesos subyacentes a la lesión, nivel de conciencia del paciente, así como el

reconocimiento sobre la enfermedad, identificar fortalezas y debilidades, estilo de

vida premórbido, determinar demandas y apoyos en el contexto en el que se

mueve el paciente, capacidad de autorregulación de emociones y

comportamientos, estilo de afrontamiento, tolerancia a la frustración, capacidad de

aprendizaje, comprensión de la familia hacia la problemática, grado de afectación

de cada una de las funciones cognoscitivas y las expectativas de la familia frente

al tratamiento. Por otro lado, es importante aclarar que el trabajo del paciente, la

familia y los otros terapeutas, por tal motivo es necesario que la comunicación

entre las personas que rodean al paciente sea la mejor; posterior al análisis de los

aspectos anteriores, se plantean los objetivos de la rehabilitación (Mateer, 2003).

Junqué y Barroso (1995) proponen dos objetivos generales de la

rehabilitación neuropsicológica: el primero es favorecer la recuperación de la

función en si misma usando los mismos medios, capacidades o habilidades

utilizados previamente con el fin de alcanzar los objetivos planteados; el segundo

objetivo va dirigido a los objetivos finales, es decir que el paciente lo logre

independientemente de los medios que utilice.

Es importante establecer objetivos específicos a corto, medio y largo plazo,

dependiendo de las necesidades e intereses del paciente. Otro aspecto importante

para llevar a cabo una intervención es la jerarquización, ya que se debe intervenir

en todas las áreas afectadas, organizándolas desde aspectos inespecíficos a

específicos, es decir, se empieza por aquellas que exigen demandas mínimas,

avanzando en los diferentes niveles de dificultad, los cuales deben ajustarse al

sujeto, donde en cada sesión sea mayor el número de aciertos que de errores

(Ginarte, 2002). Por otro lado es importante que durante un proceso de

rehabilitación se realicen evaluaciones constantes, con el fin de determinar la

eficacia del tratamiento y de ser necesario hacer las correcciones necesarias para

alcanzar los objetivos planteados (Mateer, 2003).


29

Posteriormente se selecciona un plan de intervención que va de acuerdo a

las necesidades del paciente, a medida que las personas aumenten su nivel

conciencia, su motivación y su capacidad de autoiniciar y autorregularse la

intervención tendrá que irse modificando (Mateer, 2003).

La rehabilitación debe estar dirigida a metas en función de las capacidades

y habilidades del paciente, respecto a esto la Organización Mundial de Salud

(OMS) (citado por Mateer, 2003) define 4 niveles que se deben tener en cuenta

siempre que se vaya a empezar a desarrollar un proceso de rehabilitación

neuropsicológica, El primer nivel se denomina neuropatofisiologico el cual hace

referencia a la alteración en el funcionamiento físico (a nivel cerebral) producto de

una lesión cerebral; el segundo se designa alteraciones, es decir las perdidas que

se dan posterior al daño neuropatofisiologico, el tercer nivel son las limitaciones

funcionales, referidas a los cambios en las actividades cotidianas como

consecuencia de las alteraciones; el cuarto y último nivel se denomina la

participación, que hace alusión al impacto que tienen las limitaciones funcionales

para llevar acabo actividades sociales y laborales (Mateer, 2003).

Cabe afirmar que los aspectos emocionales y afectivos se ven alterados

tras un daño cerebral dando lugar a la depresión y ansiedad entre otros, por esta

razón deben ser considerados durante todo el proceso, ya que pueden sesgar los

resultados del proceso (Mateer, 2003).

Durante el tratamiento se debe proporcionar una retroalimentación sobre el

rendimiento, haciendo que el sujeto perciba el resultado de la intervención. Por

otro lado la relación entre el rehabilitador y el paciente debe ser adecuada, aún

cuando la rehabilitación se lleve a cabo por medio de un computador, este nunca

podrá sustituir al terapeuta. Algunos autores como Peña-Casanova y López-

Luengo (1995, 2001, citados por Ginarte, 2002) proponen otro elemento

importante en el proceso: el entrenamiento metacognoscitivo en el cual se le

explica al paciente en qué consiste el tratamiento, para lograr la asimilación del

mismo. Esto se debe conocer ya que el paciente debe saber la utilidad de lo que

se le enseña en el entrenamiento. Este factor lo proponen como el primer paso

fundamental en todo programa de rehabilitación cognoscitiva.


30

Por otro lado, los modelos de organización cerebral pueden servir como

guía para la elaboración de un tratamiento, existen teorías sobre cómo es la

representación de las funciones cerebrales determinando los procesos

diagnósticos y las estrategias terapéuticas. Existen dos modelos de organización

cerebral: A. modelos de representación local o modular: entendiéndose por éste la

existencia de conjuntos de neuronas en áreas cerebrales determinadas,

caracterizadas por unos sistemas de transmisión específicos que garantizan la

disponibilidad de funciones psicológicas. B. modelos multimodales u holísticos,

que propone evaluar al cerebro de una forma más completa y no por áreas

(Ginarte, 2002).

Para finalizar, es importante mencionar que los resultados esperables de la

rehabilitación indudablemente hacen referencia a la mejoría del paciente a tal

punto que el paciente logre adaptarse al medio de manera adecuada. (Junqué y

Barroso, 1995; Mateer, 2003).

Avances tecnológicos y rehabilitación

Los avances tecnológicos en la neuropsicología han surgido de la

combinación entre la psicología tradicional y la tecnología biomédica la cual

empieza con los instrumentos metálicos de viento que inicialmente eran

empleados para estudios psicométricos y estudios cognoscitivos, estos

instrumentos tenían como objetivo principal la medición de los tiempos de reacción

y la velocidad del procesamiento cognitivo (Martin et al, 2004). Los primeros

instrumentos eran dirigidos a la evaluación, sin embargo la rehabilitación ha

empezado a adoptar las diferentes herramientas que proporciona la tecnología

con el fin de optimizar el proceso y por ende el resultado del tratamiento (Chute,

2002).

El lápiz y papel ha sido la técnica de rehabilitación más empleada desde

hace algunos años, pero se ha venido viendo amenazada por los programas de

computador (Chute 2002, Martin et al, 2004).

Las aplicaciones iniciales del computador estaban dirigidas a la

presentación de estímulos ya que por medio de estos se podía registrar las

respuestas de milisegundos de los sujetos experimentales lo que permitía un


31

análisis mas exhaustivo del la persona que realizaba la tarea. Posteriormente las

tareas se fueron modificando, así como los datos que se registraban, haciendo

que las ciencias cognoscitivas prestaran atención a esta técnica. (Chute, 2002,

Falconer, 2000).

Durante los últimos años se ha venido implementando el uso de

computadores para la rehabilitación, el tener un soporte informático tiene múltiples

ventajas, entre las cuales se encuentran: Un proceso de aprendizaje dinámico,

proporciona un feedback inmediato, permite controlar con mayor precisión

variables como el tiempo, recoge los datos de manera confiable y precisa

facilitando el análisis, almacena los resultados, aumenta la motivación del sujeto,

proporciona refuerzo a través de palabras, música o gráficos, permite la

modificación de las diferentes variables acomodándose a cada paciente, sube el

autoestima y permite el trabajo individual y desde el hogar del paciente (Chute,

2002; Falconer, 2000; Ginarte, 2002).

Pero también tiene desventajas como: se puede caer en el error de aplicarlo

de manera rígida, en algunos casos puede generar ansiedad en el paciente por

poca familiaridad con este, es útil solo para la administración repetida de una serie

de ejercicios y no sirve para otras modalidades de intervención, los pacientes con

limitaciones motoras pueden tener dificultad para manejar el teclado o el Mouse y

si la intervención es por vía auditiva, los computadores son limitados en este

aspecto y no son del todo precisos (Ginarte, 2002). Adicionalmente es

indispensable manejarlo con precaución y que siempre este dirigido por un

profesional ya que este no sustituye el contacto humano (Chute, 2002; Falconer,

2000; Martin et al, 2004).

Por otro lado, el profesional debe estar en condiciones de saber que

personas pueden trabajar con esta técnica y cuales no, ya que los computadores

no son apropiados para todos los sujetos que tienen una lesión cerebral (Falconer,

2000, Martín y Aguado, 2004).

Ostrosky (2003) hace referencia al “Interactive Task Guidance System”, un

programa a computador el cual proporciona claves de manera secuencial para

actividades de la vida cotidiana tales como cocinar, limpiar etc. El computador, en


32

este caso, es una herramienta compensatoria ya que da las instrucciones paso a

paso.

Existe también otra técnica que se aplica a la rehabilitación

neuropsicológica, la Realidad Virtual, ha sido aplicada en varias áreas

relacionadas con la medicina, por ejemplo en el manejo de fobias. Actualmente se

esta viendo enfocada a las ciencias cognoscitivas. En cuanto a las ventajas, se le

atribuye que la rehabilitación se da en un contexto muy similar al real y la persona

que esta haciendo uso de esta técnica lo interpreta como una situación de la vida

cotidiana, lo cual hace que la rehabilitación se de sobre un proceso, más no sobre

una tarea especifica, que es lo que puede pasar con las otras técnicas de

rehabilitación, por otro lado esta técnica permite un manejo de todas las variables

posibles que pueden intervenir, adicionalmente ofrece las mismas ventajas que un

programa computarizado, ya que este también hace un registro detallado de la

información requerida (Schultheis, Himelstein, Rizzo; 2002). Al ser una técnica

manipulable, permite que los niveles de complejidad vayan aumentando de

manera progresiva según como responda el paciente. Esta técnica ha sido

aplicada a la rehabilitación de cuatro procesos neuropsicológicos, funciones

ejecutivas, atención, memoria y procesos visoespaciales, la rehabilitación la hacen

por medio de tareas muy simples como cocinar galletas o manejar, sin embargo

en el caso de la atención es muy empleada para niños con trastorno por déficit de

atención e hiperactividad, en el cual simulan una situación real dentro de un salón

de clases. Sin embargo sus costos son aún elevados. Vale la pena aclarar que

esta técnica no solo es aplicada para la rehabilitación, sino que también para la

evaluación (Martín y Aguado, 2004; Morganti et al, 2003).

Trauma Craneoencefálico (TCE)

El TCE es definido como el daño causado al tejido encefálico por fuerzas

mecánicas externas o movimientos, que dan como resultado un cambio en la

forma del cráneo en el punto del impacto. Asimismo esta es una lesión cerebral

adquirida, es decir, una lesión que se presenta en un individuo que hasta el

momento del trauma, se había desarrollado y crecido normalmente. Se incluyen


33

también las lesiones intrauterinas y del nacimiento, se excluyen las patologías

congénitas (Gutiérrez et al, 2004; Snell, 1999; Adams, 1996; Gonzáles et al, 2004)

Clasificación

Existen dos formas de clasificar un TCE la primera es la clásica (cerrado y

abierto)

En cuanto al TCE cerrado, es producido por una aceleración o

desaceleración rápida de la cabeza o cuando esta choca contra algún objeto. Las

sacudidas, estiramientos, torsiones y/o maceraciones violentas del tejido

encefálico que se pueden dar a causa de las fuerzas centrípetas, producen una

lesión cerebral, laceración de los nervios craneanos o un daño cerebral difuso que

causa diferentes tipos de alteraciones. (Gutiérrez et al, 2004; Morales e Isaza,

2004; Snell, 1999).

Las contusiones y laceraciones son lesiones focales debidas al impacto,

son catalogadas como lesiones primarias. Las contusiones son producto del golpe

teniendo un efecto a distancia producido por el contragolpe (el contragolpe se

debe al movimiento que tiene el encéfalo dentro del cráneo, el rebote directo de la

cabeza o de aceleración o desaceleración, afectando la hoz del cerebro y el

tentorio). En el caso de un accidente de tránsito se producen contusiones en los

polos de los lóbulos frontales y temporales, por lo general estas van acompañadas

de hemorragias, éstas suelen aumentar con el paso del tiempo ocupando los

espacios de las circunvoluciones. Las microhemorragias se asocian a edema

cerebral difuso (Kandel, 1999; Snell 1999). Por el contrario el lóbulo occipital no es

tan vulnerable de sufrir lesiones.

Estructuras tales como el cuerpo calloso son vulnerables a éste tipo de

traumatismo ya que por los factores rotacionales este se ve contusionada .Una de

las consecuencias de la contusión es la necrosis (muerte neuronal) que se

presenta aproximadamente a las 24 horas de sufrir el traumatismos, cabe afirmar

que este proceso puede durar hasta una semana, posteriormente se da la

fagocitosis y las cicatrices gliales que pueden ocasionar crisis epilépticas más

adelante.


34

En cuanto a las laceraciones cerebrales se diferencian de las contusiones

ya que estas presentan disrupciones de las leptomeninges y de la superficie

cerebral. Tanto en las contusiones como en las laceraciones hay una pérdida

significativa de sustancia gris (Morales e Isaza, 2004; Snell, 1999).

El segundo tipo de traumatismo craneoencefálico se denomina abierto o

penetrante, en este el cráneo presenta una fractura exponiendo las meninges.

Objetos pequeños pueden penetrar el cráneo y producir laceración del encéfalo, o

en el peor de los casos, el impacto puede ser tan fuerte que puede hacer que

pedazos del cráneo introduciéndose en el encéfalo esquirlas principalmente en el

sitio del impacto (Morales e Izasa, 2004). La fractura puede ser diferente

dependiendo de la edad del paciente, la intensidad del impacto y del área del

cráneo que recibe el traumatismo (Gutiérrez et al, 2004; Snell, 1999, Gonzalez,

2004).

Para Junqué y Barroso (1995) este tipo de trauma se presenta cuando el

cráneo tiene un impacto muy fuerte conduciendo a una fractura craneal. Existen

tres tipos de fracturas craneales; la primera es la basilar que se da en la base del

cráneo. Son poco comunes y difíciles de detectar. La presencia de éste tipo de

fractura se evidencia por la lesión de un nervio craneal o por disfunciones

hormonales. Por otro lado se pueden observar alteraciones sensitivas o motoras

producto de la lesión de los nervios óptico, oculomotor, olfatorio y gestatorio,

pueden ser unilaterales o bilaterales. La segunda es traumatismo craneal con

depresión del hueso, éste tipo de fractura se acompaña habitualmente de ruptura

de las meninges aumentando el riesgo de laceración del tejido cerebral y/o

infección. Asímismo la arteria meningea también se vé lesionada dando origen a

un hematoma extracerebral, intracerebral o epidural. El tercer tipo de fractura de

cráneo es de tipo lineal, que se divide en longitudinal y transversal, siendo los

huesos más afectados el pariental y temporal, normalmente éste tipo de fractura

va acompañada de pérdida de la audición, trastornos del equilibrio y vértigo,

además puede observarse un trastorno sensitivo.


35

En los TCE abiertos las esquirlas óseas causadas por el impacto del

traumatismo afectan directamente al parénquima cerebral produciendo una lesión

cortical focal.

La mayoría de los TCE abiertos son causados por herida de bala

produciendo una perforación del cráneo y laceración del tejido cerebral, cuando

éste es de alta velocidad se produce el denominado fenómeno de cavitación, ya

que el proyectil genera una cavidad cónica con un diámetro 30 veces superior al

de la bala, desplazando la masa cerebral y por tanto aumentando la presión

intracraneal. Adicionalmente se produce la onda de choque, que es el mecanismo

por el cual se producen lesiones a distancia del proyectil.

Este tipo de trauma es más común en adultos que en niños Snell (1999)

describe al cráneo de un adulto como una cáscara de huevo, la cual posee una

elasticidad limitada, que cuando pasa dicho límite, se astilla. Por otro lado, el

mismo autor compara el cráneo de los niños con una pelota de ping pong, ya que

el impacto produce una depresión sin astillamiento, este tipo de lesión se

denomina fractura en “charco” (Snell, 1999).

Ahora bien, El segundo tipo de clasificación es la clínica (leve, moderado y

severo).

La pérdida de conciencia, la profundidad y duración del coma, el puntaje

obtenido en la Escala de coma Glasgow (escala de coma más utilizada, evalúa

aspectos como: apertura de los ojos, respuesta motora y respuesta verbal. La

puntuación global oscila entre 3 y 15 puntos) y la amnesia post traumática, son los

aspectos que determinan la gravedad del Traumatismo.

Leve: la persona tiene una perdida de conciencia menor a 20 minutos, el

coma tiene una duración entre 6 y 24 horas, el puntaje obtenido en la Escala de

coma Glasgow oscila entre 13 y 15 y presenta una amnesia postraumática menor

a 24 horas. El pronóstico de recuperación es bueno. (Adams, 1996; Junqué y

Barroso, 1995; Gonzáles Uribe, Gonzáles Giraldo, 2004).

Moderado: la persona tiene una perdida de conciencia entre 20 minutos y

36 horas, el coma tiene una duración mayor a 24 horas, el puntaje obtenido en la

Escala de coma Glasgow oscila entre 9 y 12 y presenta una amnesia


36

postraumática que oscila entre 1 y 7 días. El pronóstico de recuperación es

reservado adicionalmente se produce una disfunción transitoria de la

comunicación entre las neuronas, causada por el estiramiento axonal, lo que

produce la conmoción cerebral, la desconexión entre la corteza y el tallo dando

como resultado, pérdida de conciencia y amnesia postraumática. Cabe afirmar que

dicha conmoción y desconexión es reversible en este tipo de TCE (Adams, 1996;

Junqué y Barroso, 1995; Gonzáles Uribe, Gonzáles Giraldo, 2004).

Severo: la persona tiene una perdida de conciencia mayor a 36 horas, y

permanece en coma por mas de 24 horas, obtiene un puntaje inferior a en la

Escala de coma Glasgow y presenta una amnesia postraumática mayor a 7 días.

El pronóstico de recuperación es malo en el 85% de los casos. (Adams, 1996;

Junqué y Barroso, 1995; Gonzáles Uribe, Gonzáles Giraldo, 2004).

Epidemiología

La primera causa de Muerte en Colombia es la muerte violenta, representa

el 24. 6%, contrastando con el 3.3% de América latina y el 1.3% del mundo

(Franco 1997, citado por Gutiérrez et al, 2004). Medicina legal en 1997 investigó

37.567 muertes en Colombia, de las cuales el 64.3% fueron homicidios, de los

cuales el 83. 3% a causa de armas de fuego, el 83.9% estaban entre los 15 y 45

años la relación entre hombres y mujeres fue de 13:1. El 20.2% de las muertes

fueron por accidentes de transito, de los cuales el 50.8% fueron asociados al

consumo de alcohol (Gutiérrez et al, 2004, Gonzalez, 2004, Pradilla et al; 2002).

Una investigación en Medellín (Gómez, 1986, Citado por Gutiérrez) reportó

que de 322 pacientes con TCE el 40.5% lo adquirieron en accidentes de trafico, el

27% a causa de armas de fuego y el 11.8% por caídas. De este estudio también

se concluyó que el 1.3% fueron TCE leves, el 6.8% moderados y 60.3% severos.

De todos los pacientes que hicieron parte de la investigación, el 69.5% recibieron

tratamiento médico, el 29.5% quirúrgico. En cuanto a la actividad laboral de los

sujetos, el 1.6% profesionales, el 12.3% comerciantes y el 38.4% eran

trabajadores dependientes (Gutiérrez et al, 2004).


37

Estudios realizados en el 2002 confirman que el TCE sigue siendo una de

las principales causas que mas generan incapacidad y muerte en adultos jóvenes

(Pradilla, 2002, Gonzalez, 2004)

En cuanto a las estadísticas a nivel mundial la incidencia varía entre 132 y

430 casos por 100.000 habitantes al año. En Canadá la incidencia en 1986/7 fue

de 62.3 por 100.000 adultos, presentándose el mayor número de casos en

personas entre los 45 y 64 años, seguido de personas entre 15 y 24. En Estados

Unidos el TCE es la mayor causa de muerte en personas menores de 45 años,

llegando a 100.000 muertes al año, aproximadamente 500.000 personas son

atendidas por este diagnostico (Gutiérrez et al, 2004)

En cuanto a los Adultos jóvenes, la mayor causa de TCE esta relacionada

con los accidentes de tráfico en los cuales el alcohol está presente, un 75% de los

TCE se asocian a politraumatismos (Gonzales, 2004; Ladera fernandez, 2001;

Junqué, 1999; Garcia Peña y Snchez, 2004). Estudios como los de Krause (1984)

(citado por Gutiérrez et al, 2004) determinaron que entre las lesiones por armas de

fuego, caídas de altura, actividades deportivas y recreativas, las caídas tienen

mayor prevalencia en ancianos y niños (caídas en bicicleta); Por el contrario

Jennet y Frankowski (1990) (citado por Gutiérrez et al, 2004) aseguran que la

prevalencia del TCE depende del nivel socioeconómico, ya que en las áreas de

mas bajo nivel, predominan las lesiones producidas por armas de fuego y armas

blancas (Gutiérrez et al, 2004).

Por otro lado, en cuanto a los costos de la incapacidad, atención y

rehabilitación del TCE, estudios en Colombia han demostrado que es en los

adultos jóvenes donde más repercusiones se ven, ya que es en esta etapa donde

las personas son más productivas económicamente, enfrentando el primer

impacto la familia del paciente (Gonzales, 2004; Gutiérrez et al, 2004).

En cuanto a los costos en 1993 el ministerio de salud afirmó que el

promedio de la atención por paciente con TCE es de $ 600.000 y de $80.000

millones al año en todo el país. Con respecto a los costos de la rehabilitación de

estos pacientes, en Colombia no se encuentran cifras (Gutiérrez et al, 2004).


38

En países como Estados Unidos las leyes federales, cubren los servicios de

rehabilitación. Las personas con algún tipo de alteración, recurren a este servicio

considerándolo como un derecho y no como un privilegio. Desde 1918, existen

leyes que cubren los programas de rehabilitación. Durante 1973, 300.000

personas fueron rehabilitadas por este programa gubernamental. El grupo mas

grande de pacientes que requiere de rehabilitación, lo constituyen los pacientes

con lesión cerebral; estas alteraciones generan cambios a nivel familiar, laboral y

social. Un 31% de los pacientes que acceden a este tipo de programas son

pacientes que reportan trauma cráneo encefálico estimando un gasto de

aproximadamente de US $3.200 diarios en la fase aguda y de US$1.000 en la fase

de rehabilitación en pacientes adultos jóvenes; mientras que el costo en personas

mayores es de US $2.700 en la fase aguda y US $1.000 en la fase de

rehabilitación, dentro de estas aproximaciones se incluye la etapa de

hospitalización (33 días para adultos mayores y 24 días para pacientes entre 18 y

54 años) y el tiempo de rehabilitación (56 días en adultos mayores y 30 en los mas

jóvenes) (Filskov, 1981; Gutiérrez et al, 2004; Nacional Institutes of Healt, 1999).

Por otro lado, Malec y Basford realizaron un estudio en 2003 (citado por

Gutiérrez et al, 2004), en el cual concluyeron que si existen ventajas demostrables

de los costos y beneficios de la rehabilitación a personas con TCE, la

rehabilitación, aumenta la probabilidad de vivir una vida independiente y en la

mayoría de los casos de manera más temprana que tardía.

Fisiopatología

A continuación se explicaran los mecanismos neurofisiológicos de un TCE.

Para tener mayor comprensión de dicho fenómeno, se hará una división según la

clasificación -abierto/cerrado- ya que en cada uno de estos se evidencian

diferentes alteraciones y consecuencias. Se realizará una descripción mas

detallada de la fisiopatología del TCE cerrado, debido a las implicaciones

neuropsicológicas que este genera.

Ahora bien, se sabe que las fuerzas de aceleración, desaceleración y

movimientos como la rotación ocasionan un daño axonal, esta lesión axonal difusa

es más significativa que la lesión focal; ya que se produce por los movimientos y


39

fuerzas mencionadas anteriormente, es decir, el encéfalo en el cerebro se mueve

en diferentes direcciones y velocidades dentro del cráneo causando estiramiento y

rotura de los axones de la sustancia blanca incluyendo el cuerpo calloso, en

ocasiones también se presentan rupturas vasculares (Junqué y Barroso, 1995,

Bonne et al, 2003, Narbehaus et al, 2003 Rios- Lago et al, 2004).

La conmoción cerebral definida por Ommaya y Gennarlli (1974, citado por

Junqué y Barroso, 1995) como un conjunto de síndromes posteriores al

traumatismo, en los que la severidad de los trastornos de la conciencia son a

causa del componente mecánico que afectan al cerebro. Los componentes

rotacionales y acelerativos producen una progresión centrípeta causando

desconexión cortico-subcortical; por otro lado el componente trasnacional solo

causa lesiones focales, más adelante estos autores Ommaya y Gennarlli (1982,

citado por Junqué y Barroso,1995) utilizaron un modelo de aceleración y

desaceleración sobre la cabeza de 45 monos sin impacto controlando la velocidad

y las direcciones de la aceleración, pretendiendo ver las consecuencias sobre la

duración del coma y los hallazgos neuropatológicos, hallando como resultado un

coma prolongado similar al que se presenta en humanos; dependiendo del control

de las variables, el coma puede variar en cuanto a su profundidad o duración.

En cuanto a la fisiopatología de este experimento está depende de los

diferentes grados de aceleración que se aplicaron a los monos. Del grado 1 se

pudo concluir que los cambios se presentan en la sustancia blanca parasagital; en

el grado 2 se evidencia lo anterior y una degeneración del cuerpo calloso; y en el

grado 3 se observó lesión axonal difusa y hemorragias en el tallo, días mas tarde,

se observa agrupaciones de microglía y meses después hay una reducción de la

sustancia blanca y una degeneración de las fibras mas largas, por otro lado

también se hacen evidentes lesiones en el hipocampo (Junqué y Barroso, 1995).

Las denominadas lesiones secundarias, son aquellas que no son

directamente producidas por el impacto. Adams y cols, (1977) (citado por Junqué y

Barroso, 1995) afirman que en el 91% de los traumatismos se presentan lesiones

isquemicas y que en el 83% se observan lesiones secundarias por el aumento de

la presión intracraneal, este aumento puede producir necrosis en las


40

circunvoluciones parahipocampales, así como hemorragias, hernias o infartos en

el tronco cerebral que son causa de muerte. Por otro lado, se puede evidenciar un

edema cerebral el cual resulta por la acumulación de agua en el tejido cerebral,

alrededor de las zonas con daño vascular. Diferentes autores se refieren a este

también como hinchazón, aunque la diferencia radicaría en que, este implica un

aumento del volumen intravascular secundario a la vasodilatación postraumática.

La hinchazón puede convertirse en edema cerebral por la permeabilidad vascular.

El edema traumático inicialmente es vasogénico, este genera un aumento de la

presión intracraneal, reduciendo el flujo sanguíneo, aumentando el riesgo de

hipoxia, alterando el normal funcionamiento de las membranas de las células con

acumulación de agua e iones en las células gliales. En los TCE el edema puede

ser focal o difuso. El focal se presenta alrededor de la contusión, como un anillo

que rodea el foco hemorrágico; el difuso, se observa una alteración del sistema

ventricular (Junqué y Barroso, 1995).

Otro tipo de lesiones secundarias, se refiere a eventos hipóxicos, es decir,

una reducción del oxigeno y la glucosa generando una alteración en el

funcionamiento neuronal que puede dar cabida a crisis epilépticas o una

disminución de la actividad neuronal; en grados leves la sintomatología se

evidencia por visión borrosa y dificultades de visión en la oscuridad, en casos

moderados hay perdida de visión, nauseas, coma y amnesia, mientras que en

casos severo, es decir cuando el evento hipóxico es por tiempo prolongado, se

genera muerte neuronal, coma e incluso la muerte del paciente (Junqué y Barroso,

1995). En los TCE severos, en más del 50% de los casos se presenta hipoxia, de

los cuales el 80% son en el hipocampo, el 79% en los ganglios basales y el 46%

en la corteza cerebral (Junqué y Barroso, 1995).

Con respecto a la perdida de conciencia tras un TCE Junqué y Barroso

(1995) aseguran que se debe a lesiones en la formación reticular del tallo cerebral

y tálamo, vale la pena aclarar que en algunas ocasiones, la perdida de conciencia

es inducida por el dolor o el impacto emocional del evento. Por su parte, la

duración del coma es proporcional a la gravedad del impacto, siendo la corteza

cerebral y el sistema límbico las estructuras más vulnerables y el mesencéfalo la


41

más fuerte. En algunos casos el estado de conciencia es fluctuante entre estados

confusionales (alteraciones de pensamiento, dificultad en el seguimiento de

ordenes complejas, lenguaje reducido y desorientación en tiempo y espacio),

estupor (respuesta a estímulos intensos) y/o delirio (desorientado, irritable,

hiperactivo, trastornos perceptivos y en ocasiones alucinaciones visuales) (Junqué

y Barroso, 1995).

El síndrome confusional como ya se menciono anteriormente, es una

alteración mínima del estado de conciencia representa una puntuación de 14 en la

escala de coma Glasgow y se presenta en el 70% de los pacientes traumatizados

(Junqué y Barroso, 1995).

Otro síndrome presente, es el síndrome conmocional, este se divide en dos

tipos, leve y clásica. El síndrome conmocional leve no va acompañado de perdida

de memoria significativa, pero si de inconciencia. El síndrome conmocional clásico

se acompaña de una perdida breve de conciencia en el momento del impacto,

adicionalmente se presenta amnesia postraumática, cuando la duración es mayor

a seis horas se asume que la existencia de un daño axonal difuso. Los trastornos

asociados al síndrome conmocional desaparecen tres meses después del

impacto. A este síndrome lo acompañan características conductuales tales como:

disminución en la atención y concentración, hipersensibilidad a ruidos y luces, baja

tolerancia a la frustración, perdida de memoria y cambios de carácter, por ejemplo,

desinhibición (Junqué y Barroso, 1995).

La dilatación ventricular es la consecuencia mas común después de un

TCE, se presenta entre el 40% y 80% de los traumatismos, esta se puede hacer

evidente en los primeros días tras el TCE al igual que las hemorragias

intraventriculares o subaracnoideas, sin embargo cuando esta dilatación se

presenta mas tarde puede estar relacionada con la lesión axonal difusa o las

lesiones hipoxico-isquemicas y las secuelas neuropsicológicas serán mas

evidentes (Junqué y Barroso, 1995).

Respecto a este punto, las neuroimagenes, han sido una herramienta clave

en el estudio de las patologías neuropsicológicas, ya que en ellas se pueden

visualizar los cambios en las estructuras cerebrales que tienen una relación directa


42

con las alteraciones neuropsicológicas detectadas. La resonancia magnética (RM)

tiene una resolución superior que permite observar con mayor claridad las

estructuras cerebrales, a diferencia de la Tomografía axial computarizada (TAC),

en la primera se pueden identificar con mayor precisión las contusiones no

hemorrágicas, así como el daño axonal difuso y la atrofia del cuerpo calloso.

Adicionalmente, la RM permite identificar las lesiones de sustancia blanca que se

correlacionan con déficits neuropsicológicos, debidos a las desconexiones en la

fase inicial, después del impacto. La RM muestra lesiones en el 90% de los

pacientes que han sufrido un TCE (Junqué y Barroso, 1995).

Por otro lado en lo que se refiere a la fisiopatología TCE Abierto, se sabe

que la principal característica de este tipo de trauma es la lesión focal en el lugar

donde se da el impacto. Este tiende a producir una serie de fracturas lineales, que

se irradian a través de áreas lineales de hueso, las crestas occipitales y los

peñascos temporales. (Adams et al, 2003; Gutiérrez et al., 2004; Snell, 1999). En

la mayoría de los casos este tipo de trauma es causado por un arma de fuego, por

lo tanto, la particularidad de este depende de factores, como la distancia a la que

fue disparado, la velocidad y el calibre del proyectil. La complicación más común

presente en este tipo de traumatismo son las infecciones (Adams, 2003).

En cuanto a las alteraciones neuropsicológicas estudios como los Grafman

y Salazar (1987) (citado por Adams, 2003) evidenciaron un alto nivel de epilepsia

postraumática de los cuales el 53% con TCE abierto desarrollaron este síntoma

comparado con el 5% de los que presentaron TCE cerrado. Pero las alteraciones

más comunes son a nivel comportamental. (Adams, 2003)

Por su parte, teniendo en cuenta que en un TCE cerrado las fuerzas

traumáticas producen movimientos del encéfalo, se evidencia un desplazamiento o

distorsión de los tejidos neurales deformando su elongación, compresión y/o

aumento de la presión endocraneana, las lesiones se pueden observar en la

corteza cerebral, en la sustancia blanca o en los núcleos de sustancia gris y

tractos axonales (Gutiérrez, 2004, Snell, 1999).

Ahora bien, con el fin de tener una mayor comprensión de la fisiología de

este tipo de traumatismo, resulta importante mencionar los componentes que se


43

encuentran en el cráneo que son 3: el primero es el encefalo que ocupa el 80%,

seguido de un 10 % de líquido cefalorraquídeo y 10% de sangre (Gutiérrez, 2004).

El encéfalo flota en el liquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo, teniendo

la posibilidad de moverse hasta cierto punto, este movimiento puede ser

anteroposterior y/o lateral, el primero está limitado por la inserción de las venas

cerebrales superiores en el seno sagital superior, en cuanto al movimiento lateral,

está limitado por la hoz y la tienda del cerebelo (Snell, 1999).

Con respecto a lo afirmado en el párrafo anterior, es evidente que la

presencia de cualquier otro elemento dentro de esta cavidad, va a generar una

serie de respuestas. Los mecanismos de compensación son los encargados de

mantener estable la presión intracraneana y evitar la isquemia y el daño del tejido

cerebral. Uno de ellos es la elastancia, que hace referencia a la capacidad que

tiene el contenido para compensar la presencia de una masa, por medio de la

disminución de liquido cefalorraquídeo y la disminución en el diámetro de las

arterias hasta en un 36%; otro mecanismo es la complianza, en el cual, el

contenido intracraneano logra adaptarse a una masa sin aumentar la presión

endocraneana. Pero en ocasiones estos mecanismos no son suficientes, la

presión intracraneana sube produciendo isquemia o muerte neuronal (Morales e

Isaza 2004).

Adicionalmente, en esta patología también se produce la lesión axonal

difusa, mencionada anteriormente, producto de la aceleración/desaceleración del

encéfalo, está va acompañada de la perdida de conciencia. Gutiérrez et al. (2004)

la define como “la destrucción de estructuras a lo largo del eje encefálico,

especialmente en axones y pequeños vasos, produciendo fallas del transporte

axonal causando edemas y en algunos casos Degeneración Waleriana. Afecta

principalmente la materia blanca, dependiendo del grado de severidad puede

llegar a producir una desconexión, degeneración y pérdida de la integridad

anatómica y funcional del cerebro. Clínicamente, este se puede clasificar según el

tiempo que el paciente dure inconsciente (Ferrera et al, 2001; Gutiérrez et al.,

2004; Morales e Isaza, 2004).


44

Asimismo, las lesiones son determinadas por el tipo de impacto y fuerza

que este tenga, la fuerza puede ser rotacional, por lo tanto puede afectar cualquier

área del encéfalo, mientras que la fuerza lineal causa la lesión en un punto exacto

–golpe– y en el punto contrario del impacto –contragolpe– alterando más de una

estructura (Adams, 2003). Con respecto a este fenómeno, Snell (1999) afirma, que

los golpes que se dan en la parte anterior y posterior de la cabeza llevan a un

desplazamiento del encéfalo con consecuencias grabes en las cuales se puede

ver involucrado el tallo cerebral. Por el contrario, afirma el autor, si el impacto se

da en un costado de la cabeza, el desplazamiento será menor y las consecuencias

van a ser menos graves, sin embargo cuando el impacto es fuerte la hoz del

cerebelo, que es una estructura rígida, puede conducir a una lesión considerable,

ya que afecta al tejido mas blando del encéfalo. En cuanto a los golpes oblicuos,

pueden causar una rotación considerable, en especial en las áreas donde hay

prominencias óseas, en las fosas craneanas anterior y media impiden y una mayor

rotación, es posible que se produzcan laceraciones encefálicas cuando este es

empujado de manera brusca contra los huesos dentro del cráneo (Snell, 1999).

Estudios realizados en 1993 por Adams, Alexander y Victor (citados por

Adams y Nixon, 2003) afirman que estas contusiones focales afectan con mayor

frecuencia a regiones orbitofrontales y áreas ubicadas en la parte anterior –

inferior de los lóbulos temporales.

Otras alteraciones presentes tiene que ver con el un impacto súbito dentro

del cráneo, puesto que la parte que se aleja de la pared del cráneo está sometida

a menor presión y el liquido no ha tenido tiempo de acomodarse, este hecho hace

que se presente una succión sobre la superficie encefálica, haciendo que los

vasos sanguíneos de la superficie se rompan (Gutiérrez et al, 2004; Snell, 1999).

Como se mencionó anteriormente los traumatismos causan ruptura de

vasos sanguíneos pero en muy pocos casos afecta las arterias cerebrales, ya que

estas se encuentran en la base del encéfalo. Pero la venas corticales de pared

delgada, que drenan los senos venosos son muy sensible a este tipo de lesión,

cuando estas se ven involucradas, se puede producir una hemorragia subdural o

subaracnoidea (Snell, 1999).


45

Otro tipo de hemorragias que pueden estar presentes en los traumatismos

craneoencefálicos son: Hemorragia intracraneana la cual se puede deber a un

movimiento, rotación o una lesión vascular que ejerce presión sobre el encéfalo.

Existen cuatro tipos de hemorragia intracraneana (Morales e Isaza, 2004; Snell,

1999). La primera es la hemorragia epidural, la cual se produce por lesiones en las

arterias o venas meníngeas, la más afectada es la arteria meníngea media, un

trauma penetrante en el costado de la cabeza que afecta la región anterioinferior

del hueso parietal, puede seccionar la arteria. Cuando la hemorragia ocurre, se

desprende la duramadre de la superficie interna del cráneo, por lo tanto la presión

aumenta y el coagulo que se forma también ejerce una presión local sobre la

circunvolución pre-central subyacente. Para poder detener la hemorragia es

necesario taponar la arteria que esta desgarrada. Clínicamente se encuentra

acompañada de vómito, cefalea e inconsciencia corta.

La segunda, es la hemorragia Subdural, se presenta cuando las venas

cerebrales superiores son desgarradas, en el punto donde ingresan al seno sagital

superior, lo que causa esta lesión es un golpe en la parte anterior o posterior de la

cabeza que produce un movimiento anteroposterior excesivo del encéfalo. Una

vez producida la lesión, la sangre empieza a acumulase entre la duramadre y la

aracnoides. En cuanto a los síntomas clínicos, dependen de la velocidad con que

se acumula el líquido, cuando es rápido, el paciente empieza a vomitar, la presión

venosa aumenta, el coágulo puede aumentar y producir síntomas agudos. Cuando

es lento, se da de forma crónica, es decir, por varios meses, el coágulo (pequeño)

atrae el liquido por ósmosis formando un quiste hemorrágico, el cual se va

expandiendo hasta producir síntomas de compresión. En ambos casos el coágulo

debe ser eliminado (Snell, 1999).

Un tercer tipo de Hemorragia es la subaracnoidea, se produce en el espacio

subaracnoideo entre las dos leptomeninges, la piamadre y la aracnoides se da por

la filtración o rotura de un aneurisma congénito del polígono de Willis o por una

malformación arteriovenosa. Frecuentemente ésta causa hidrocefalia o lesiones

isquémicas por vasoespasmo. Los síntomas pueden ser cefalea intensa, rigidez

del cuello, y pérdida de conocimiento. El diagnostico se puede hacer por medio de


46

una tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM) o punción

lumbar (Junqué y Barroso, 1995., Snell, 1999.)

La mas frecuente es la hemorragia intracerebral espontánea, está se debe

a la ruptura de la arteria cerebral lenticuloestriada de la pared delgada y una rama

de la arteria cerebral media. Esta hemorragia comprende fibras nerviosas

descendentes en la capsula interna, produciendo hemiplejia del contracuerpo, al

igual que la anterior el diagnostico es por medio de TAC o RM.

Por ultimo, la Hemorragia Intraventricular, produce muerte por compresión,

estados confusionales y alteraciones de memoria.

Respecto a Los hematomas se sabe que se presentan entre el 30 y 50%

de los TCE graves y en ocasiones se presentan también en los leves (Junqué y

Barroso, 1995). Al igual que las hemorragias, existen también varios tipos de

hematomas que se presentan en los TCE; el primero es el Hematoma Epidural ,se

presenta por la rutura de las ramificaciones anteriores y posteriores de la arteria

meningea, ya que ésta sufre laceraciones como consecuencia de una fractura

craneal dando lugar a un hematoma, este también puede ser de origen venoso

proviniendo la sangre de los senos durales. Las localizaciones más comunes son

la fosa temporal, la región subfrontal y el área occisito-suboccipital generalmente

estas son unilaterales y en algunos casos cuando la compresión es fuerte puede

llevar al coma. La prevalencia de los hematomas epidurales es de un 10% de los

TCE graves, ocasionando la muerte en un 20% de los casos. El segundo es el

Hematoma subdural, se sitúa debajo de la duramadre y la corteza, es producida

por la ruptura de venas que conectan los senos venosos, en algunos casos puede

tener un componente arterial por la desaceleración de las arteriolas corticales.

Cuando éste se da de una manera crónica es debido a traumatismos triviales en

los cuales la sintomatología aparece meses o semanas después del accidente

(Junqué y Barroso, 1995., Snell, 1999).

Los hematomas pueden afectar gravemente al paciente, debido a la

compresión que causan llevando a la pérdida de conciencia, dicha compresión

puede llegar hasta la base del cráneo afectando el tallo cerebral ocasionando la

muerte, los efectos de un hematoma son evidentes en un bajo puntaje en la escala


47

de coma de Glasgow ya que puede causar somnolencia, coma y semicoma,

adicionalmente se observa respiración irregular, hemiplejía, extensión de las

extremidades y paro cardíaco en algunos casos, estos son consecuencia de la

desconexión del tallo cerebral y los centros corticales (Junqué y Barroso, 1995).

En cuanto a las alteraciones neuropsicológicas, los hematomas y

hemorragias, se puede afirmar que, en el caso de los hematomas epidurales y

subdurales producen trastornos difusos entre los cuales se puede observar el

síndrome confusional; las alteraciones neuropsicológicas son reversibles, tras la

disminución de la compresión, por el contrario, los hematomas

intraparequimatosos tienen efectos neuropsicológicos significativos y pueden ser o

no reversibles dependiendo de su tamaño, localización e implicación de sustancia

gris. Respecto a la hemorragias intraventriculares, pueden causar cambio de

carácter y amnesia por la presión que se genera en el sistema límbico, (Junqué y

Barroso, 1995., Snell, 1999)

Neuropsicología del TCE

Siendo el TCE una patología de alta frecuencia, que en muchos casos no

resulta mortal, y por el contrario va acompañada de una larga esperanza de vida,

los sobrevivientes al trauma traen consigo una serie de alteraciones, tanto físicas

como mentales. Con respecto a las alteraciones neuropsicológicas es evidente un

deterioro de la atención, la memoria y aprendizaje, las funciones ejecutivas, las

capacidades preceptúales y el lenguaje así como cambios comportamentales,

afectando su vida social y ocupacional. Las quejas mas frecuentes son problemas

de memoria, irritabilidad, disminución en la velocidad del procesamiento de la

información, falta de concentración y fatiga (Junqué, 1999; Junqué y Barroso,

1995 y Muñoz Céspedes y Melle, 2004).

Dichas alteraciones neuropsicológicas que aparecen como consecuencia a

una lesión cerebral traumática (TCE cerrado) son explicados por el fenómeno de

golpe contra golpe debido a los mecanismos de aceleración y desaceleración,

siendo los lóbulos frontal y temporal las estructuras mas afectadas (hematomas y

contusiones), adicionalmente otras alteraciones son producidas por las lesiones


48

axonales difusas generando una serie de cambios que son característicos de cada

paciente. (Lezak 1995; Ladera Fernandez, 2001 y Junque, 1999).

Por esta razón es pertinente realizar una revisión de dichas estructuras con

el fin de tener un mayor entendimiento acerca de los déficits neuropsicológicos

evidentes en esta patología.

Desde hace muchos años los lóbulos frontales han sido objeto de diferentes

estudios, inicialmente en el siglo XIX Gall y Spurzhim sospecharon que estas

estructuras eran las responsables del habla y cálculo matemático. Posteriormente

en 1863 fue Broca quien describió varios casos de afasia ocasionados por una

lesión en el giro frontal inferior del lado izquierdo; más tarde el caso de Phineas

Gage quien sufrió una lesión bilateral en la región frontal causada por una barra de

hierro que atravesó sus lóbulos frontales evidenció alteraciones emocionales que

influían directamente sobre el control de sus conductas (Estevez, Garcia y

Barraquer, 2000).

Fueron los pacientes con lesiones frontales quienes permitieron conocer las

conductas y habilidades reguladas por esta estructura, por lo tanto es pertinente

iniciar con una breve aproximación a la neuroanatomía básica de los lóbulos

frontales. Dicha estructura comprende el tejido superior de la cisura de Silvio y la

parte anterior de la cisura de Rolando ocupando en los humanos una tercera parte

del cerebro. Diversos autores afirman que es necesario dividir la corteza frontal en

zonas funcionalmente especializadas, (la corteza motora, corteza promotora y la

corteza preforntal) (Junqué y Barroso 1995; Kolb y Whishaw, 2003 y Estévez

Gonzáles et al, 2000).

La corteza motora abarca el área 4 y se extiende a lo largo de la

circunvolusión precentral incluyendo partes del área 6 y regiones

somatosensoriales. Las proyecciones axonales de las regiones motoras forman la

vía piramidal la encargada de la motricidad voluntaria de las zonas distales y del

movimiento facial. Las áreas motoras primarias regulan la motricidad fina y gruesa

así como la coordinación. Adicionalmente ésta área contiene una representación

del hemicuerpo contralateral conocido como el homúnculo motor (Junqué y

Barrosos 1995; Kolb y Whishaw, 2003).


49

La segunda división es la corteza premotora, la cual incluye el área 6 y 8, el

área motora suplementaria y el área 44, es decir, el área de Broca en hemisferio

izquierdo. El área motora suplementaria se localiza en las caras mediales de los

hemisferios cerebrales limitando con el área motora primaria y el córtex cingulado

anterior. Esta región contiene una representación neuronal del cuerpo.

Adicionalmente modula y ejerce influencias en el control de impulsos. Por otro lado

está implicado en la programación de movimientos y secuencias complejas y en el

aprendizaje de nuevos programas motores.

En cuanto al área de Broca se sabe que interviene en la regulación de los

componentes motores del habla, conectándose a través del fascículo arqueado

con el área de Wernicke. Las áreas 46, 8 y 6 contienen la representación frontal

de la escritura, es decir, el área encargada de transformar las secuencias de

fonemas a secuencias de grafemas, una lesión aquí, podría producir agrafia a

pesar de tener conservada la capacidad de deletrear. Con respecto al área 8 y

parte de las áreas 9 y 6, también se relacionan con el campo frontal ocular que

reciben proyecciones de la corteza visual, auditiva y sesoriomotora. Está

relacionada con la focalización de la atención visual interviniendo también en la

coordinación oculo-manual y oculo-bucal; cuando esta área está lesionada se

evidencia un enlentecimiento en la búsqueda y rastreo visual, al igual que

síntomas de inatención, negligencia y localización errónea de sonidos.

Ahora bien, la tercera división del córtex frontal hace referencia a la corteza

prefrontal, asimismo esta se divide en 3, córtex preforntal dorsolateral, córtex

preforntal orbital y córtex paralimbico. El primero es un área de asociación

plurimodal, que integra información que proviene de las áreas de asociación

unimodal, hetromodal y paralimbicas. Según Mesulam (1985, citado por Junqué y

Barroso, 1995) las funciones de está zona tienen que ver con la interacción entre

la información sensorial procesada y el input limbico –paralimbico (explicando que

el humor y los impulsos modifican las impresiones sensoriales y el pensamiento y

las experiencias influyen en los mismos) y la relación entre la plantilla neural y las

asociaciones intermodales que son necesarias para procesar cognoscitivamente la

información. En lo que a la segunda se refiere (corteza orbital), se relaciona con


50

patrones de conducta, Kleist (citado por Junqué y Barroso, 1995) ha afirmado que

las lesiones bilaterales de esta región, producen euforia, irritabilidad, jocosidad

(con contenido sexual verbal), intolerancia, depresión súbita y alteración del juicio

social (falta de apreciación de reglas sociales). Por último, la corteza paralimbica

esta involucrada en tareas que requieren de atención y motivación dirigidas a la

acción, es el área que rodea el sistema límbico, esta se divide en dos grupos, el

primero es denominado el olfatocéntrico, que comprende la corteza orbitofrontal

caudal, la ínsula, y el polo temporal, el segundo es el hipocampocéntrico que

abarca el complejo cingular y el giro hipocámpico. Por otro lado, está corteza es

dividida en tres regiones: orbitofrontal caudal, paraolfatoria y cingular anterior, que

integran toda la información que proviene del sistema límbico. De las

anteriormente mencionadas, el cíngulo anterior es el área que mas conexiones

importantes tiene, ya que se conecta con la amígdala, hipocampo, septum,

hipotálamo anterior, núcleo caudado y putamen, núcleo dorsomedial del tálamo,

lóbulo parietal inferior y lóbulos frontales mediales, por lo tanto esta involucrado

con aspectos emocionales, motores cognoscitivos y procesos mnésicos. Cuando

esta región es lesionada se observan síntomas como mutismo, apatía, dificultad

para producir respuestas de evitación, estados hipocinéticos, ecopraxia,

indiferencia social y al medio, y si esta lesión es bilateral se ve una incapacidad de

controlar esfínteres, distractibilidad y confabulación, así como una dificultad para

diferenciar los hechos internos de los externos (Junqué y Barroso, 1995).

Dentro del córtex preforntal humano, se encuentran diferentes aspectos de

las funciones cognitivas (atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje)

emocionales y del afecto. Vale la pena resaltar que el lóbulo frontal, juega un

papel importante en cuanto al almacenamiento de información referente a los

hechos recientes y a la consolidación de recuerdo por la conexión existente entre

el hipocampo y el lóbulo preforntal, por tal razón en un TCE con compromiso

frontal, se evidencia una dificultad en el almacenamiento y/o evocación de la

información, pero cuando se proporcionan claves, tiende a mejorar. Así mismo son

vulnerables a la interferencia y tienen problemas para organizar la información

temporalmente (Junqué y Barroso, 1995 y Ladera Fernandez, 2001).


51

En conclusión, las alteraciones neuropsicológicas más evidentes cuando el

impacto afecta la corteza frontal son: alteración significativa del comportamiento

social, desinhibición de la conducta, descuido en el aseo personal, poca capacidad

de autocrítica, falta de planificación, apatía, afasia de Broca, alteración en la

atención y concentración, pseudodepresión y pseudopsicopatía. (Junqué y

Barroso, 1995).

Teniendo en cuenta que el lóbulo temporal es otra de las estructuras mas

afectadas en esta patología, también se hará una breve revisión de ésta. Este

lobulo abarca el tejido que se encuentra por debajo de la cisura de Silvio y la zona

anterior de la corteza occipital, comprendiendo diferentes estructuras como la

corteza límbica, la amígdala y la formación hipocampal (Kolb y Whishaw, 2003).

Al igual que la corteza frontal, la temporal también se divide: corteza

primaria auditiva, corteza secundaria auditiva, corteza visual, corteza límbica,

amígdala e hipocampo. A la base de esta división anatómica de la corteza

temporal, se pueden identificar tres áreas básicas del funcionamiento sensorial de

la corteza temporal, la primera se encarga de procesar los inputs auditivos, la

segunda se dedica al reconocimiento de objetos y la última se asocia con

almacenamiento a largo plazo del los inputs sensoriales (memoria). El hipocampo

juega un papel importante en cuanto al reconocimiento de objetos y memoria de

estos, siendo el neocortex la estructura encargada de organizar esta información

en el espacio. Por otro lado la amígdala es la que da la emoción a la información

sensorial que llega y a la que ya se ha registrado (Kolb y Whishaw, 2003).

Una de las funciones del lóbulo temporal esta relacionado con la

categorización que se relaciona con los procesos sensoriales. La categorización

es necesaria tanto para la percepción como para la memoria y depende de la

corteza del surco temporal superior. Esta requiere de los procesos atencionales,

ya que cada estimulo tiene características diferentes que permiten comparar y

clasificar con respecto a otros. Otra de las funciones de este lóbulo, se relaciona

con las respuestas afectivas, que están mediadas por la amígdala, la asociación

de los inputs sensoriales y la emoción son necesarios para el aprendizaje, ya que

el estimulo se relaciona directamente con una consecuencia positiva, negativa o


52

neutra. Una de las funciones más importantes de esta estructura, esta relacionada

con la memoria. El lóbulo temporal izquierdo, esta relacionado con la memoria con

contenido verbal, mientras que el derecho con información o contenido no verbal

(Kolb y Whishaw, 2003).

Las lesiones en esta área del cerebro están relacionadas con la amnesia

post traumática (APT), déficit mnésicos residuales y no verbales dependiendo del

hemisferio afectado. Las alteraciones neuropsicológicas relacionadas con el

deterioro en la función mnésica, se relaciona con la hemorragia en sustancia

blanca y dilatación ventricular (Ladera Fernandez, 2001).

En resumen, con la lesión del lóbulo temporal se pueden encontrar

síntomas clínicos tales como, perdida de memoria reciente, dificultad en el

aprendizaje, afasia nominal o de Wernicke, amusia, trastornos visoperceptuales,

agnosia auditiva sordera central, alexia, agrafia y acalculia (Junqué y

Barroso,1995; Ladera Fernandez, 2001).

Aunque los dos lóbulos anteriormente expuestos sean los mas afectados en

esta patología, no significa que sean los únicos, cuando se presentan lesiones

parietales, se puede llegar a presentar una alteración en la orientación

visoespacial, desorganización topográfica, agnosia espacial o digital, afasia de

conducción o sensorial transcortical, apraxia del vestirse, alexia, agrafia y

acalculia. Por el contrario, si son los lóbulos occipitales los afectados se puede

evidenciar, afasia óptica, agnosia cromática, alexia agnósica y ceguera cortical

(Junqué y Barroso, 1995).

A continuación se expondrán los procesos neuropsicológicos más afectados

tras un TCE que frecuentemente son la causa de fracasos académicos,

profesionales, sociales y familiares (Junqué y Barroso, 1995).

Atención

La definición de este proceso esta ligada al concepto de “arousal” entendido

como la capacidad de estar despierto y alerta así como poder responder a los

diferentes estímulos presentados por el ambiente. Adicionalmente, implica la

capacidad que tiene un individuo de responder a dichos estímulos y/u ordenes.

(Adams, 2003; Junqué y Barroso, 1995; Mataró, Pueyo y Jurado, 2003).


53

Por otro lado, otros autores definen la atención como un constructo

multifacético que se refiere a un estado hipotético en el cual el cerebro determina

que estímulos o aspectos del estimulo pueden influenciar el comportamiento, este

proceso se lleva a cabo en una fracción de tiempo determinada, además son

necesarios mecanismos que puedan inhibir la intrusión de los estímulos

distractores (Arango – Lasprilla, 2003; Adams, 2003).

Cuando se habla de la atención es también necesario hablar de los déficits

atencionales, con respecto a esto, se sabe que existen dos fenómenos, el primero

es la negligencia, en la cual el paciente no parece reconocer un área de espacio a

pesar de que sus modalidades sensoriales se encuentren preservadas y la

segunda hace referencia a la habilidad de asimilar los aspectos relevantes del

contexto en el que se desempeña, de una manera rápida y eficaz. La negligencia

atencional no es muy común después de un TCE, por el contrario se evidencian

dificultades a la hora de determinar que aspectos del entorno son relevantes

(Gronwall, 1987; citado por Adams, 2003).

Las deficiencias en atención se pueden ver reflejadas en cuatro aspectos, la

primera es la atención sostenida, haciendo referencia a la capacidad de mantener

altos niveles de concentración y vigilancia por un periodo de tiempo prolongado; la

segunda es la atención focalizada, en la cual la persona puede mantener el foco

atencional en un estimulo en presencia de otros distractores, es decir, la

preferencia por algunos estímulos sobre otros; la tercera es la atención dividida o

atención simultanea, denominada así, ya que es posible enfocarla y dirigirla a

varios estímulos en el mismo periodo de tiempo y por último el control atencional o

atención alternante, donde se debe tener la capacidad de cambiar la atención

apropiadamente entre los diferentes estímulos presentados (Junqué, 1999.,

Sohlberg y Mateer, 1989).

Ahora bien, las alteraciones evidentes después de un TCE son debidas en

la mayoría de los casos, a la desconexión entre la formación reticular del tallo

cerebral y el cortex debido a la lesión axonal difusa (Junqué, 1999). Estudios como

los de Hicks y Birren, (1987) y Baddeley y Hitch (1974) (citados por Adams, 2003)

demostraron que la atención sostenida, selectiva y dividida se encuentran


54

comprometidas cuando la alteración se produce en el cortex cingulado anterior

(siendo evidente en primera instancia la alteración de la selectiva y sostenida

después de la amnesia postraumática), que también media respuestas

atencionales en las cuales se encuentra involucrada la motivación (Ladera

Fernandez, 2001). En la misma época Damasio y Hoesen en 1983, (citados por

Junque y Barroso, 1995) realizaron un estudio en el cual estimularon

eléctricamente esta estructura cerebral, produciendo respuestas como: reacciones

de alerta, postura facial y corporal de concentración.

Cabe afirmar que la estructura anteriormente mencionada no es la única

que influye y media los procesos atencionales. Teniendo en cuenta que en un TCE

las lesiones son frontales en la mayoría de los casos, son evidentes síntomas

como la distractibilidad, es decir, la incapacidad del paciente para inhibir

determinados estímulos que en situaciones normales serian suprimidos; esta

alteración al igual que la perseveración se presenta cuando el sistema atencional

supervisor (SAS), entendido como el sistema que activa o inhibe respuestas a

partir de factores atencionales y motivacionales, se encuentra muy activado; este

fenómeno se debe a lesiones en el lóbulo prefrontal a nivel orbitofrontal (Adams,

2003; Junqué y Barroso,1995) Dicha lesión también puede afectar la atención

intraevocada, ya que los propios pensamientos causan interferencia (Junque,

1999).

Existen diferentes pruebas que permiten evaluar la atención en sus

diferentes modalidades y aspectos, entre estas la mas conocida es el Stroop, la

cual consiste en denominar el color de la tinta con que esta escrito otro color

diferente, los errores que se presentan, el tiempo que se demora en dar la

respuesta y la presencia de errores, muestran una incapacidad en la atención

selectiva, ya que no tiene la habilidad para resistir la interferencia y no puede

mantener el curso de respuestas a pesar de la intrusión de nuevos estímulos

(Lezac , 1995).

Por otro lado, en lo referente a la rehabilitación, a finales de los años 70 se

empezaron a registrar los primeros ejercicios específicos (Mataró et al, 2003), la

modalidad mas utilizada en la rehabilitación de la atención es la restauración, la


55

que sigue es la compensatoria, esta suele ser mas efectiva cuando el nivel

educativo premórbido es bajo, Mataró et al (2003) afirma que para la rehabilitación

de la atención, es pertinente combinar diferentes estrategias y/o modalidades de

rehabilitación en diferentes momentos del proceso que se vayan ajustando a los

cambios durante el mismo.

Solberg y Mateer (1989) proponen cinco aspectos de la atención que son

susceptibles a la rehabilitación: la atención sostenida, atención selectiva, atención

dividida y atención alternante estos autores proponen un programa denominado

“Atention Process Training” (APT) el cual es actualmente muy empleado, a

continuación se expondrán algunos ejemplo de tareas incluidos en el (APT) para

rehabilitar cada tipo de atención.

Para la atención sostenida se proponen tareas verbales y visuales, como

por ejemplo tareas de cancelación (visual) o con la ayuda de casetes o CD la

persona debe estar pendiente a determinadas palabras o secuencias y oprimir un

timbre cada vez que las reconozca. Adicionalmente se trabaja también con

operaciones matemáticas donde se presentan números en desorden y el paciente

tiene que organizarlos de manera ascendente o descendente (Mataró et al, 2003).

Es importante aclarar que como todos los procesos de rehabilitación se trabaja

sobre un proceso en especial, pero es muy difícil aislarlo de los demás.

En cuanto a la atención selectiva, se preparan tareas donde se presentan

distractores auditivos o visuales (Solberg y Mateer, 1989; Mataró et al, 2003). Ben

– Yishay, Piasetsky y Rattok (1987, citados por Mataró, 2003) dieron a conocer la

Batería que planteaba tareas de atención selectiva llamada Orientation Remedial

Module en la cual se tenia que prestar atención y reaccionar a determinadas

claves del medio, teniendo en cuenta los tiempos de respuesta y la sincronización

de la misma según los cambios de claves.

En lo referente a la Atención alternante, las tareas consisten en prestar

atención a un tipo de palabra o secuencia concreta, presentadas por vía auditiva,

otra tarea es alternar letras y si se quiere complejizar, alternar sumas y restas. En

algunos casos se pueden modificar pruebas como el Stroop en la cual se alternan


56

colores o la posición de las palabras o el tamaño de las mimas (Sohlberg y Matter,

1989; Mataró et al, 2003).

Por último para la atención dividida se propone la lectura y comprensión de un

parágrafo atendiendo también a una palabra concreta. Adicionalmente se propone

que mientras se hace una tarea que implique atención sostenida se realizan

ejercicios de tiempo de reacción en un computador (Mataró et al, 2003).

Sturm y Cols (1997, citado por Mataró et al, 2003) afirman que para el

diseño de un programa de rehabilitación de la atención se debe tener en cuenta

que tipos de atención influyen en el rendimiento de los otros. Estos autores

afirman que la atención dividida solo mejora este tipo de atención, este mismo

fenómeno se presenta con la atención selectiva, a diferencia de la rehabilitación

de la atención sostenida que si mejora el rendimiento en los otros tipos de

atención.

Ahora bien, la atención es un proceso que se encuentra a la base de los

otros procesos cognoscitivos, al mejorar este es muy probable que ciertas

alteraciones de la memoria muestren una mejoría. Esto se comprobó con un

estudio, en el cual se le rehabilitó la atención a 4 sujetos y mostraron mejoría

también en tareas de memoria, sin embargo existen autores que plantean lo

contrario, y otros que proponen una rehabilitación denominada working attention

que actúa sobre la atención y la memoria (Mataró et al, 2003).

La mayoría de tareas para rehabilitar la atención son de papel y lápiz, sin

embargo, actualmente se están implementando tareas apoyadas en el uso de la

tecnología en especial de los computadores (Mataró et al, 2003).

Se propone que la atención sea el primer proceso trabajado, ya que éste

está relacionado con las otras áreas del funcionamiento cognoscitivo. Suponiendo

que el primer proceso en rehabilitar es la atención y el terapeuta realiza un

entrenamiento en este proceso con el fin de optimizar los beneficios, en primer

lugar se debe dar una retroalimentación y paralelamente un entrenamiento en la

generación de estrategias para mejorar la atención, en segundo lugar se

incrementan tareas que aumenten gradualmente su nivel de complejidad, por

ejemplo que no solo se este trabajando sobre atención sino que también la


57

memoria de trabajo este involucrada; en tercer lugar, se determina en que tareas

especificas adicionales el paciente tiene dificultad y se trabaja sobre estas; por

último, se establecen medidas de resultados basadas en las expectativas del

paciente y el terapeuta respecto a la rehabilitación (Mateer, 2003).

Mataro et al (2003) cita un meta-análisis que realizó Park en el 2001 acerca

de los estudios en rehabilitación de los procesos atencionales hasta el 2001,

teniendo en total 30 investigaciones con 359 participantes. Pudo concluir que el

promedio de tiempo dedicado a cada paciente fue de 31.2 horas; la mitad de los

estudios realizaron 5 tareas o mas, el 83% implementaban tareas que

aumentaban el nivel de complejidad y el 77% realizaban informes acerca del

desempeño del paciente durante la intervención

Memoria

La memoria es definida como la retención o el almacenamiento de

información. Tiene diferentes clasificaciones dependiendo del tipo de información

o del tiempo. En cuanto a la primera clasificación se habla de memoria explicita e

implícita, entendiéndose por la primera la codificación de la información acerca de

los acontecimientos autobiográficos, así como conocimientos de hechos, se

encuentran dentro de esta clasificación la memoria episódica y semántica. En

cuanto a la memoria implícita es de carácter automático o reflejo y su formación o

evocación no dependen por completo de la conciencia o de los procesos

cognoscitivos, este tipo de memoria se acumula lentamente por medio de la

repetición, se manifiesta básicamente por un aumento en el rendimiento y

normalmente no puede expresarse en palabras. Dentro de esta se encuentra la

memoria procedimental (Kandel, 1999 y Ostrosky, Solis y Lozano, 2003)

Ahora bien, Dentro de la segunda clasificación se encuentra la memoria

sensorial, la memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. La memoria sensorial

es la primera etapa en el proceso de memorización y el reconocimiento de lo que

perciben los sentidos en milisegundos. La memoria corto plazo es de capacidad

limitada que codifica información principalmente verbal y conciente; es posible

mantener entre 6 o 7 unidades durante 6 o 7 segundos, claro que si se utilizan

técnicas que impliquen repetición la información puede durar horas o semanas,


58

dentro de esta clasificación se encuentra la memoria de trabajo la cual esta

conformada por tres componentes: ciclo fonológico, boceto viso espacial y

ejecutivo central, los dos primeros están especializados en el procesamiento y

manejo de cantidad de información limitada dentro de modalidades especificas,

mientras que el ejecutivo central, implica procesos atencionales y de coordinación

del flujo de la información. Finalmente se encuentra la memoria a largo plazo, la

cual almacena la información por periodos prolongados de tiempo que pueden ser

minutos o décadas y a diferencia de la Memoria a corto plazo esta es ilimitada y

codifica la información por significado (Ostrosky et al, 2003).

El proceso de memorización consta de tres etapas: la primera es el registro

o fijación, después la retención o almacenamiento de la información y

posteriormente se da la recuperación o evocación (Ostrosky et al, 2003).

Cuando la memoria presenta alguna alteración se pueden evidenciar

amnesias, es decir una pérdida parcial o total de la memoria. La amnesia

anterógrada, hace alusión a la incapacidad para retener nueva información; la

amnesia retrograda es una dificultad en la evocación de información ya registrada;

la amnesia especifica, en la cual la alteración se presenta dependiendo de la

naturaleza de la información que debe memorizarse y por ultimo la Amnesia

inespecífica la cual se presenta para toda la información sin importar su naturaleza

o modalidad, se puede presentar acompañada de confabulaciones (Ostrosky et al,

2003).

Siendo el TCE la patología objeto de dicho trabajo, cabe resaltar, que las

alteraciones en la memoria son frecuentes en pacientes que han sufrido TCE,

evidenciando dificultades en la fijación, evocación de información, déficit en el

aprendizaje y reducción del SPAN mnésico. Adicionalmente se puede evidenciar

amnesia anterógrada, retrograda y/o lacunar es importante mencionar que la

severidad y las deficiencias dependen del lugar de la lesión y la gravedad del

mismo. (Ladera Fernandez, 2001; Ostrosky et al, 2003 y Schimitter et al, 2004).

La alteración mas común en cuanto a la actividad mnésica, esta relacionada

con las alteraciones en la memoria a largo plazo, a si como la evocación inmediata

de información nueva y evocación diferida, esto ha sido corroborado con los


59

resultados obtenidos por los pacientes en la ejecución del span de dígitos,

observando que estos pacientes son vulnerables a la interferencia y a la dificultad

en mantener la atención por un periodo de tiempo (Narberhaus et al, 2003).

Sin embargo, con el fin de determinar que tipos de memoria o que aspectos

de la misma se encuentran alterados en TCE, es pertinente realizar una

evaluación neuropsicológica que explore tanto la memoria explicita como la

implícita, teniendo en cuenta el aspecto temporal de los recuerdos, y prestar

particular atención a tareas verbales y visuales. Adicionalmente, evaluar también

la memoria a corto y largo plazo así como el componente anterógrado y

retrógrado. (Ladera Fernández, 2001; Schimitter et al, 2004; Watt et al, 1999).

Ahora bien, la memoria es de las funciones mentales superiores más

vulnerable, ya que como se mencionó anteriormente, los lóbulos frontales y

temporales son los más afectados en este tipo de patología, y es en estos lóbulos

que se sitúan estructuras, donde se llevan a cabo los procesos de memoria y

aprendizaje entre otros (Wattet al, 1999). Cuando la lesión de hipocampo se da

bilateralmente, la evocación y el almacenamiento se van a ver afectados, por el

contrario si la lesión es temporal unilateral, el aprendizaje es quien se ve

comprometido. En cuanto a los diferentes tipos de memoria la alteración se va a

presentar en la memoria semántica y episódica, mas no en la memoria

procedimental (Junqué y Barroso, 1995; Ramírez et al, 2004.; Watt et al, 1999;

Vanderploeg et al, 2001).

Asimismo en los sujetos con TCE se evidencia un contraste entre la

capacidad relativamente conservada para recordar eventos y habilidades

aprendidas previas a la lesión y a la dificultad de retener y aprender nueva

información. En los TCE severos, los pacientes tienen también la dificultad para

evocar la secuencia temporal de la información (Ladera Fernández, 2001 Ramírez

et al, 2004 Watt et al, 1999).

La primera alteración de memoria después de un traumatismo es el

denominado Síndrome amnésico postraumático (APT) definido por Ladera –

Fernández (2001) como la alteración de la memoria permanente, estable y global

producto de un trastorno orgánico cerebral en ausencia a otras deficiencias


60

cognoscitivas. Junqué y Barroso (1995) la definen como el lapso de tiempo entre

el accidente y la recuperación de la conciencia y memoria. En este lapso se

pueden presentar síntomas tales como agitación motora, estado paranoide y

conducta agresiva entre otros.

La duración de la amnesia postraumática es considerada como un factor

para el pronostico del paciente, entre mayor sea, peor es el pronostico. La suma

de la amnesia retrograda mas la amnesia anterógrada se denomina laguna

amnésica (Junqué y Barroso, 1995).

El concepto de Amnesia postraumática fue mencionado por primera vez por

Symonds en 1940 (citado por Lareda-Fernandez, 2001) para referirse a una

alteración global del funcionamiento cerebral después que la persona recuperaba

la conciencia. Posteriormente dicha definición se fue modificando,

enfocándose más hacía la desorientación en las tres esferas y/o la dificultad o

incapacidad para recordar nuevas experiencias. Finalmente se concluyó que la

amnesia postraumática, hace referencia a la dificultad en la adquisición y

evocación de información. En TCE severos y moderados estas se deben a

lesiones en el hipocampo y estructuras adyacentes y a lesiones axonales difusas

(Perea – Bartolome et al, 2002).

Esta amnesia, junto a la escala de coma Glasgow determinan el grado de

severidad del trauma craneoencefálico (Gutiérrez, 2004; Gonzáles, 2004). En el

caso de la APT se determina por la duración de la misma, es decir, el periodo de

tiempo que sigue a la lesión cerebral durante el cual el paciente no es capaz de

recordar de forma coherente lo sucedido, esta puede ser desde el momento en el

que se produce la lesión hasta cuando la persona puede volver a almacenar y

evocar nueva información. Existen diferentes técnicas que cuantifican y estudian la

duración de esta alteración en los proceso mnésicos, pero a dichas técnicas se les

han encontrado diferentes limitaciones, entre las cuales se encuentran, la

exclusión de otros aspectos presentes como por ejemplo, la distractibilidad y los

cambios comportamentales que pueden incidir directamente sobre los resultados

(Schimitter et al, 2004).


61

Adicionalmente, la amnesia postraumática puede ir acompañada de otras

alteraciones, entre estas, la desorientación temporoespacial, (presentándose en

algunos casos en las tres esferas), amnesia retrograda y/o anterógrada,

confabulación, perseveración, alteraciones en el humor, agitación motora y

conducta desinhibida. Por otro lado el procesamiento de información también se

ve deteriorado, dependiendo de la severidad del traumatismo. Cabe afirmar que la

persona con APT puede presentar alucinaciones.

Como se mencionó en el párrafo anterior, La amnesia postraumática va

acompañada de diferentes síntomas que para muchos autores (Goldstein y Levin

1991; Gronwall, 1989; Forrester y Geffen, 1994; citados por Lareda-Fernadez,

2001), además de utilizarla para determinar la severidad del trauma, podría

también utilizarse como predictor de la situación cognoscitiva general del paciente,

por el contrario otros autores aseguran que no es del todo confiable dicha

predicción, por su poca fiabilidad y gran variabilidad entre los pacientes.

Existen diferentes teorías que pretenden explicar las deficiencias en los

procesos mnésicos, para Benson y Geschwind (1967 citados por Lareda-

Fernadez, 2001) la APT se caracteriza por un error en la consolidación de nueva

información dentro de la memoria a largo plazo. Mientras que para Richardson

(1990 citado por Lareda-Fernadez y Perea – Bartolome et al 2001) las alteraciones

de memoria en la APT son debidas a un problema en la evocación de la

información como resultado de una inadecuada codificación de la información.

Otra teoría afirma que durante la APT se presenta un fallo entre los mecanismos

que consolidan y evocan la información, ya que la organización es deficiente.

En algunos casos, en la amnesia postraumática, a parte de las alteraciones

para registrar nueva información, se presenta amnesia retrógrada, es decir, la

dificultad para evocar información almacenada previa a la lesión. Ésta puede

abarcar desde segundos o minutos antes del trauma (mostrando un fallo en la

consolidación en el momento del impacto y/o dificultando el paso de la memoria a

corto plazo a memoria a largo plazo) o por el contrario días meses o años (Wattet

al, 1999). Como ya se había mencionado la alteración se correlaciona con la

gravedad de la lesión, estando directamente relacionada con las lesiones en el


62

hipocampo y/o parahipocampo, dificultando la evocación de información ya

consolidada, asimismo por lesiones en sustancia blanca que alteran o interrumpen

las vías que conectan diferentes áreas cerebrales implicadas en el proceso

mnésico (diencéfalo y lóbulo frontal). Respecto a esto, Baddley y Wilson (citado

por Lareda-Fernadez, 2001) afirman que las lesiones en el lóbulo frontal dan lugar

a la amnesia retrograda debido a una alteración en la organización de la

información a la hora de la evocación. Vale la pena aclarar que las lesiones

frontales no son del todo las causantes de la amnesia retrograda. Estudios

realizados con neuroimagen, demuestran que en estos pacientes se evidencia una

hipoperfusión en áreas frontales y parietales derechas, lo que lleva a pensar que

una lesión en estas áreas especificas es necesaria, mas no suficiente para causar

amnesia retrógrada (Watt et al, 1999).

Posterior a la APT en algunos pacientes se presentan trastornos residuales

de memoria, estas alteraciones pueden ser globales o especificas. Los trastornos

residuales globales están ligados a la gravedad de la lesión y a la perdida de

conciencia. Entre más prolongada sea la perdida de conciencia, peor va a ser el

pronóstico y por lo tanto mas evidentes los déficit en las funciones mentales

superiores. En los TCE leves los problemas de memoria suelen desaparecer al

mes del traumatismo y la amnesia puede ser reversible (Lareda Fernandez y

Perea – Bartolome et al, 2001; Verger et al, 2001).

En ciertos pacientes se evidencia un Síndrome Amnésico Puro, que se

presenta por lesiones bilaterales del sistema límbico, diencéfalo, estructuras

cerebrales basales o lesiones difusas, se presenta con mayor frecuencia en los

TCE severo y moderados, donde la consecuencia mas grave y permanente son

los trastornos de aprendizaje y dificultades de evocación de nueva información.

Los problemas en el aprendizaje, las dificultades en la evocación de nueva

información y la reducción del span, pueden persistir durante años. En los TCE

leves, el desempeño en pruebas neuropsicológicas de memoria verbal se

encontraban por debajo de la media, aunque estos se iban a ver reducidos a los

tres meses de la lesión. En cuanto a los resultados obtenidos por pacientes con

TCE moderados y severos se observó una incapacidad de aprender y evocar


63

nueva información (Lareda Fernandez y Perea – Bartolome et al, 2001; Perea –

Bartolome et al, 2002).

Es pertinente afirmar que las alteraciones en la memoria no siempre son

por alteraciones en este proceso como tal, un TCE afecta también otros procesos

cognoscitivos, como la atención, el lenguaje y las funciones ejecutivas etc, que

van a influir en el desempeño de la actividad mnésica del paciente. Levin (1988,

citado por Lareda – Fernandez, 2001) afirma que aproximadamente uno de cada

cuatro pacientes con TCE presenta una alteración de memoria aislada

(Narberhaus et al, 2003).

Como se mencionó anteriormente, una de las alteraciones ligadas a las

deficiencias en la actividad mnésica se presentan en el aprendizaje, ya que

cuando la memoria se encuentra alterada, pueden verse dificultades en cuanto a

la adquisición de nueva información, así como un déficit en el almacenamiento y

consolidación de la información, que por ende lleva a dificultades en la evocación

y reconocimiento de la misma. Respecto a las alteraciones del aprendizaje,

mientras este se lleva a cabo, la información es almacenada de manera incorrecta

debido a la errónea utilización de estrategias o a su mala estructuración.

Adicionalmente, la evocación se ve alterada debido a las intrusiones. Leininger et

al (1990, citado por Lareda – Fernandez, 2001) evaluó pacientes con TCE leve a

los 7 meses de haber sufrido la lesión, encontrando un deterioro significativo en

tareas que implican un aprendizaje auditivo y verbal, lo que le permitió concluir

que dichos pacientes presentan una alteración en las estrategias utilizadas en el

aprendizaje y en la evocación. Al igual que en el estudio anterior, Millis y Ricker

(1994, citado por Lareda – Fernandez y Perea – Bartolomé, 2001) realizaron una

investigación, donde aplicaron California verbal learning test encontrando cuatro

tipos de ejecuciones en tareas de aprendizaje auditivo y verbal: A. Aprendizaje

activo: pacientes que evidencian un deterioro en la evocación, no obstante

encuentran estrategias de codificación activas permitiéndoles almacenar nueva

información. B. Aprendizaje desorganizado e incoherente: pacientes que aprenden

al azar, sin estrategias de codificación activas, pero logran almacenar de manera

casi intacta la información nueva. C. Aprendizaje pasivo: pacientes que usan


64

estrategias, pero muestran un deterioro en la codificación y o consolidación de la

información. D. Aprendizaje deficitario: pacientes con un déficit en la adquisición y

codificación de la información.

Por otro lado, en lo que se refiere al aprendizaje procedimental, se

encuentra conservado, aunque en ocasiones se presentan dificultades en la

adquisición de nuevas habilidades o procedimientos, esto depende básicamente

de las lesiones en los ganglios basales (Vanderploeg et al, 2001; Ramírez et al,

2004; Schimitter et al, 2004; Watt et al, 1999).

Ahora bien, la memoria es de los procesos más alterados después de una

lesión cerebral, el 70% de las personas con TCE presentan dificultades en este

proceso durante el año siguiente al traumatismo (Sholberg y Mateer; 1989),

teniendo en cuenta que este hace parte de los procesos mas básicos para el diario

vivir, es necesario rehabilitarlo con el fin de que las metas propuestas por el

paciente no se vean truncadas. Clínicamente se han propuesto tres técnicas que

permiten rehabilitar la memoria (Ostrosky et al, 2003).

La primera es la restauración, la cual entrena la memoria por medio de

ejercicios repetitivos hacia una meta dirigida teniendo en cuanta la organización de

la información. (Ostrosky et al, 2003; Sholberg y Mateer; 1989). El segundo es la

reorganización, en la que se sustituye la habilidad alterada por una que se

encuentra conservada y de esta manera mejorar los problemas de memoria, las

estrategias mnemotécnicas son las más utilizadas. Finalmente la tercera

modalidad es la compensación, donde las claves ambientales juegan un papel

fundamental en este proceso, estas se refieren a ayudas externas o cambios en el

ambiente que permitan que el paciente se acuerde de algo.

Para mejorar el registro o fijación y la codificación de la información,

Ostrosky et al (2003) recomienda hacer una elección consiente de lo que se

quiere recordar, observarlo con frecuencia, dirigir toda la atención a eso que se

desea recordar, utilizar varias modalidades sensitivas, utilizar varias modalidades

sensitivas, comprender y dar sentido a eso que se quiere memorizar.

Cuando se pretende mejorar la retención o el almacenamiento de la

información es pertinente dar tiempo para que la consolidación de la información


65

se pueda dar, adicionalmente hacer una conexión entre lo que se esta

memorizando y el conocimiento que ya tienen el paciente y darse instrucciones

verbales sobre lo que se quiere recordar (Ostrosky et al, 2003)

En cuanto a las estrategias para implementar la evocación, se proponen

técnicas de relajamiento así como técnicas de mnemotecnia o la implementación

de fuentes externas como por ejemplo agendas o computadores con alarma que le

recuerdan a la persona que acción debe realizar (Ostrosky et al, 2003).

Funciones Ejecutivas

Las funciones ejecutivas se han definido como los procesos que se asocian

a ideas, movimientos y acciones simples, orientándolos hacia la resolución de

situaciones complejas, es decir, a funciones cognitivas implicadas en la resolución

de situaciones novedosas y/o imprevistas. Soprano (2003), afirma que las

funciones ejecutivas son el conjunto de operaciones cognitivas que permite

resolver problemas de manera eficaz y eficiente. Por otro lado, Lezak (1982, citada

por Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, 2004) las define como las capacidades

que tiene una persona para llevar a cabo una acción, que sea eficaz, socialmente

aceptada y creativa. Mientras que para Sholberg y Mateer (1989) las funciones

ejecutivas envuelven varios procesos cognoscitivos, entre los cuales se

encuentran, la planificación, la autorregulación, la selección de la conducta, la

elección de objetivos y la retroalimentación.

En consecuencia, dentro de estas operaciones se encuentran las

habilidades para planificar y ejecutar una tarea, estrategias para lograr los

objetivos y seleccionarlos apropiadamente, iniciar un plan y sostenerlo en la

mente, inhibir distracciones y modificar las estrategias; si se requiere autorregular

la propia acción, capacidad para formular metas y reconocimiento de logro/no

logro para poder generar nuevos planes de acción. De esta manera, los requisitos

necesarios para poder cumplir con estas tareas, son la planeación, inhibición,

memoria de trabajo, organización, anticipación y autorregulación (Soprano, 2003;

Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, 2004; Estyevez Gonzales, 2000).

Soprano (2003) propone una división más estrecha de este constructo, para

permitir su análisis. Siguiendo esta división, las funciones ejecutivas incluyen la


66

volición, planificación, acción intencional y la ejecución efectiva. La volición incluye

la motivación, la elección de un objetivo y la conciencia del sí mismo con respecto

al entorno. Por su parte, la planificación se refiere a la identificación y ordenación

de los pasos necesarios para lograr el objetivo, para ello se requiere la creatividad,

la inhibición de impulsos y el mantenimiento del plan y las alternativas en la

memoria de trabajo (Rath et al, 2001). Por otro lado, la acción intencional incluye

la iniciativa, la manutención, el cambio y la detención de la acción. Finalmente, la

ejecución efectiva depende del automonitoreo y la autocorreción de la conducta

(Soprano, 2003)

La agrupación de este conjunto de habilidades, parte de la observación de

casos de pacientes con lesiones frontales, en los cuales se hacen evidentes

alteraciones cognitivo-comportamentales relacionadas con déficit en las funciones

ejecutivas, se presenta un síndrome disejecutivo, este abarca aspectos como:

dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla; presencia de un

comportamiento rígido, perseverante y en ocasiones conductas estereotipadas,

dificultad para generar nuevas estrategias, disminución de la creatividad, poca

flexibilidad de pensamiento, dificultad de abstracción y de anticipación de las

consecuencias de su comportamiento, dificultad para planear y ejecutar problemas

complejos. La alteración de las funciones ejecutivas, afectan la capacidad del

individuo para llevar una vida independiente, ya que le resulta difícil comprender e

interpretar su entorno social y laboral, llevándolo a un aislamiento social (Soprano,

2003; Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, 2004).

En los últimos años la neuropsicología ha incrementado las investigaciones

y estudios acerca de la evaluación y rehabilitación de las funciones ejecutivas, ya

que según autores como Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, (2004) este proceso

es la base para la rehabilitación de todos los procesos cognoscitivos. Los estudios

han demostrado que las personas que presentan graves alteraciones en el

funcionamiento ejecutivo, se les dificulta organizar y utilizar de forma eficiente y

adecuada las habilidades y capacidades conservadas, dificultando la

consolidación de los nuevos aprendizajes.


67

Una de las grandes limitaciones que se hace evidente a la hora de realizar

una rehabilitación de las funciones ejecutivas, hace referencia a que los pacientes

o los que conviven con ellos no reportan las alteraciones en este proceso

cognoscitivo, esto se debe a que los síntomas no son tan evidentes como lo

pueden llegar a ser los de una afasia de wernicke, es aquí donde el profesional

tiene que intervenir y evaluar de manera acertada, con el fin que los resultados de

la rehabilitación sean los esperados (Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, 2004).

Vale la pena aclarar que al iniciar un programa de rehabilitación deben

plantearse de manera adecuada los objetivos iniciando por aquellos que se

relacionan con el funcionamiento ejecutivo y con alteraciones concretas en la vida

cotidiana. La intervención sobre dichas funciones implica una mejor capacidad

para orientar las conductas hacia la consecución de los objetivos establecidos. La

modalidad mas recomendada por Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, (2004) es la

restauración así como la compensación que posteriormente llevará a la

rehabilitación de las mismas.

En lo que a restauración se refiere, es necesario incluir ejercicios que estén

previamente estructurados que brinden la oportunidad al paciente de dar inicio,

planificar y llevar a cabo una actividad para cumplir un objetivo especifico. Es

importante tener en cuenta ejercicios que fomenten el empleo de estrategias

internas para situaciones concretas, y como el paciente acude a estas para poder

anticipar problemas y su respectiva solución (Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz,

2004).

Sholberg y Mateer (1989), han propuesto un programa de rehabilitación

para el síndrome disejecutivo, el cual tiene a la base tres grandes áreas: la

selección y ejecución de planes cognitivos, el control del tiempo y la

autorregulación conductual.

El proceso debe empezar por el conocimiento que el sujeto tiene acerca de

los pasos necesarios para seguir una actividad compleja, es decir, se le da al

paciente una actividad en la cual el tiene quien indicar los pasos para llevarla

acabo sin tener en cuenta el orden de estos. Posteriormente el paciente debe

establecer la secuencia de fases, en esta etapa, el paciente debe ordenar los


68

pasos anteriormente enumerados, a continuación se da inicio a la actividad que va

dirigida a un objetivo especifico, se le pide a la persona que enumere directamente

y en el orden correcto las pasos necesarios para llevar acabo las actividades

solicitadas. Después se realiza el mismo proceso, pero se le da al paciente un

listado de tareas como por ejemplo, conseguir folletos para las próximas

vacaciones, esta etapa es denominada, habilidades de organización de objetivos,

mas tarde se revisa el plan y se introducen mecanismos correctores, para llevar a

cabo esta fase se le pide al sujeto que planifique una actividad en grupo, por

último se observa la velocidad de la ejecución, se introducen nuevas dificultades

que obliguen al paciente a cambiar y modificar el plan inicial buscando soluciones

alternativas (Sholberg y Mateer 1989).

Lenguaje

En muchos casos, el lenguaje se va a ver afectado tras un TCE, la primera

alteración de lenguaje evidente se observa en el momento en el que el paciente

recupera la conciencia, ya que éste se presenta de manera incoherente. Pero es a

largo plazo donde se hacen evidentes las alteraciones en las habilidades

pragmáticas principalmente, que sin duda van a interferir con la calidad de vida del

paciente, afectando su reinserción social y laboral. (Junqué y Barroso, 1995.,

Muñoz Céspedes y Melle, 2004).

La pragmática, es el uso que se le da al lenguaje oral y gestual en un

contexto determinado. Snow y Ponsford (1995, citado por Muñoz Céspedes y

Melle, 2004) la definen como el conjunto de habilidades conversacionales y

habilidades interpersonales; mientras que Pen (1999, citado por Muñoz Céspedes

y Melle, 2004) considera que las habilidades y competencias pragmáticas la

constituyen tres componentes el primero, tres clases de conocimientos (lenguaje,

su estructura del mundo y conocimiento social, es decir, reglas que rigen la

conversación y conducta de un comunicador) que son prerrequisitos para poder

realizar una comunicación acorde con el contexto; segundo, la adaptación, es

decir, la integridad del organismo y la persona en un contexto y tercero, el

procesamiento de variables, entendido como los ajustes de la comunicación en

tiempo real mediante el constante procesamiento de la información en el contexto.


69

Esta ultima requiere de un adecuado y eficaz funcionamiento de la atención y las

funciones ejecutivas (Muñoz Céspedes y Melle, 2004).

Entrando en materia, la perdida de habilidades pragmáticas en pacientes

con TCE se manifiestan por medio de un discurso caracterizado por un lenguaje

prolijo, dificultades para iniciar mantener o cambiar de tema de conversación,

comentarios irrelevantes e indiscretos, duración excesiva del turno del habla,

reducida sensibilidad a los indicios contextuales y verbales, dificultad en la

adaptación del tono, problemas con la comprensión del lenguaje abstracto,

dificultad para ordenar el discurso de forma secuencial y lógica, expresiones

faciales y gestuales inadecuadas y problemas para manejar el espacio

interpersonal. Evidenciando así alteración tanto en la comprensión como la

expresión del lenguaje. Al igual que en los otros procesos, el nivel de alteración

depende de la extensión y ubicación de la lesión (Junqué y Barroso, 1995., Muñoz

Céspedes y Melle, 2004).

En los últimos años los investigadores han mostrado un gran interés en

determinar la implicación que tiene el hemisferio derecho, en las habilidades

pragmáticas después de una lesión cerebral. Respecto a esto, se han estudiado

pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y se ha encontrado que el

discurso de estos pacientes es tangencial, no informativo, irrelevante, repetitivo,

confabulatorio o intrusivo, recargado, inapropiado y disgregado. Adicionalmente se

encuentran dificultades en la comprensión de la idea principal de una historia,

detección y comprensión del lenguaje metafórico, del sarcasmo y bromas, así

como la incapacidad de aprovechar la información afectiva presente en el contexto

(Cuetos,1998., Muñoz Céspedes y Melle, 2004).

La explicación que da Pen (1999, citado por Muñoz Céspedes y Melle,

2004) a estas alteraciones, se relaciona con los déficit atencionales o

visoespaciales, afirma el autor. Diferentes autores como Hartley (1995), Mc

Donald (1993) y Coelho et al (1995) (citados por Muñoz Céspedes y Melle, 2004)

complementan la explicación de Pen afirmando, que la memoria y las funciones

ejecutivas influyen en las habilidades comunicativas.


70

En lo que memoria se refiere, se ha encontrado que existe una relación

entre la memoria de trabajo y la comprensión. Se llegó a esta conclusión gracias a

la investigación realizada por Vander Linder - Poncelet (1998) y Tompkins y Barrer

(1994) (citados por Muñoz Céspedes y Melle, 2004) en la cual compararon tres

grupos, pacientes con lesión en el hemisferio derecho, lesión en el hemisferio

izquierdo y un grupo control. Dentro de estos grupos se encontraban pacientes

con TCE, de ellos exclusivamente se concluyó que la memoria de trabajo se

asocia a la capacidad de generar inferencias a partir de historias. Por otro lado, la

atención se relaciona con el lenguaje figurativo y en los pacientes con TCE con el

manejo del lenguaje expresivo y receptivo.

Pero son las funciones ejecutivas según Ylvisaker y Szekers (1989) (citados

por Muñoz Céspedes y Melle, 2004) las que mayor relación tienen con las

alteraciones pragmáticas. En pacientes que han sufrido un TCE se encontraban

problemas en el discurso atribuibles a alteraciones ejecutivas. Estos autores

elaboraron una lista de aspectos de las funciones ejecutivas que al ser alteradas,

serian las causantes de problemas en el discurso, dentro de esta lista se

encuentran aspectos como: establecimiento de objetivos y autoconciencia,

planificación, iniciativa, inhibición, monitorización, flexibilidad de pensamiento,

solución de problemas. De las anteriormente mencionadas las dificultades para

monitorizar y planificar son las más implicadas en la producción verbal a la hora de

realizar un discurso narrativo y procedimental. Coelho et al (1995) (citado por

Muñoz Céspedes y Melle, 2004) encontró una correlación entre las funciones

ejecutivas y la estructura de una historia narrada, ya que en pacientes con TCE se

les dificultaba elaborar secuencias de situaciones o acontecimientos en una

historia. McDonald (1993) también en un estudio que relacionaba pacientes con

TCE, funciones ejecutivas y habilidades pragmáticas, concluyó, que estos

pacientes tenían problemas a la hora de dar una explicación clara organizada y

efectiva a los oyentes y que estas alteraciones estaban directamente relacionadas

con las funciones ejecutivas alteradas tras el TCE. Por otro lado resulta evidente

que la perdida de la capacidad de abstracción va a influir en la interpretación y en


71

la capacidad de utilizar las inferencias conversacionales, por tal razón se les

dificulta la comprensión de lenguaje indirecto.

En cuanto a la evaluación de las habilidades pragmáticas y a la patología

objeto de este trabajo, es necesario iniciar, con una adecuada historia clínica que

incluya todos los datos del paciente (demográficos) así como toda la información

referente al momento del accidente, historia medica previa, nivel educativo y

ocupación anterior y actual. Particularmente para una evaluación del lenguaje,

Muñoz Céspedes et al (2004) recomienda el empleo de grabaciones con el fin de

analizar detalladamente la evaluación, que también sirve como referencia mas

adelante, para ver los avances del paciente después de la rehabilitación

(Cuetos,1998., Muñoz Céspedes y Melle, 2004., Perea et. al., 1999).

Existen baterías tradicionales, que tienen como objetivo evaluar la ejecución

de las diferentes habilidades lingüísticas aisladas, como por ejemplo la

denominación, la repetición etc. Adicionalmente existen pruebas que reflejan como

se ve el uso del lenguaje alterado en diferentes situaciones, a pesar que la

mayoría de baterías son referidas a una sola situación, para pacientes con TCE se

emplean pruebas como el protocolo pragmático o análisis del discurso clínico, que

se enfocan en medir las limitaciones en la actividad comunicativa de estos

pacientes, así como en determinar las necesidades y demandas comunicativas en

la vida cotidiana de éste (Cuetos,1998., Muñoz Céspedes y Melle, 2004). Para

poder llevar a cabo una evaluación completa del paciente en los diferentes

contextos, Muñoz Céspedes (2004) propone emplear técnicas de análisis

etnográficas como por ejemplo observación participante, donde el evaluador

acompaña al paciente en un contexto que para él sea relevante y donde haya

encontrado diferentes dificultades comunicativas, otras técnicas cualitativas,

serían la triangulación, los estudios fenomenológicos, etc. Pero tendiendo en

cuenta que estas técnicas no son tan asequibles dentro de la clínica, se recurren a

múltiples informantes, como por ejemplo, familiares, cuidadores, amigos y otros

profesionales que trabajan con el paciente, que le permitan al evaluador conocer

los contextos y dificultades especificas del paciente.


72

Otro aspecto a tener en cuenta, es la división de la evaluación lingüística, la

evaluación pragmática y la evaluación funcional. En cuanto a la primera se basa

en modelos teóricos multidimensionales que incluyen elementos lingüísticos y no

lingüísticos que estudian las conductas con el fin de explicar los cambios en la

comunicación dependiendo del contexto. Por otro lado la evaluación funcional,

hace referencia a las pruebas que miden el impacto de las alteraciones

pragmáticas en el ámbito social y laboral (Cuetos,1998., Muñoz Céspedes y Melle,

2004).

En cuanto al análisis de los resultados arrojados por la evaluación, Coelho

et al (1995) (citado por Muñoz Céspedes y Melle, 2004) afirma que el análisis

puede ser microlingüistico y macrolingüistico, entendiéndose por el primero como

el análisis en el que se incluyen aspectos como los fonológicos, de producción

léxica y sintáctica. Mientras que el segundo se refiere a la cohesión, estructuración

de historias y coherencia.

Teniendo en cuenta las modalidades de rehabilitación cognoscitiva las que

más se aplican en la rehabilitación del lenguaje son: reestablecimiento, sustitución

y compensación (Cuetos,1998).

Enfatizando en las habilidades requeridas para el adecuado uso del

lenguaje, los programas de rehabilitación se centran en aspectos relacionados con

la estructura verbal del discurso y con elementos de paralingüistica. El propósito

es hacer explícitos los componentes que diferencian los tipos de discurso, el

narrativo, procedimental y conversacional. Teniendo esto a la base, dichos

discursos se segmentan por elementos con el fin de que puedan ser trabajados de

manera más didáctica obteniendo el mayor beneficio. (Cuetos,1998., Muñoz


Al inicio del proceso, se trabaja con una estructura definida, posteriormente

se introducen variaciones con el fin de abarcar los diferentes tipos de discurso

mas utilizados en la vida cotidiana. Se pueden realizar sesiones individuales o

grupales empleando técnicas como juego de roles, autoanálisis, retroalimentación

por parte de otros pacientes o del terapeuta, observándose ellos mismos en

videos, practicas en contextos reales etc. Otros tratamientos se valen de ayudas


73

externas como tarjetas en las cuales están escritas frases cortas que ayudan a

modular y resolver problemas con el discurso. (Moreno y blanco 2000., Muñoz


Autores como Stein y Glenn (1979) (citado por Muñoz Céspedes y Melle,

2004), proponen rehabilitar el discurso narrativo por medio de la identificación de

los diferentes elementos que constituyen una narración, para esto, se utiliza un

sistema grafico de marcación que le permite al paciente estructurar mentalmente

su discurso, comprender y utilizar relaciones lógicas causales y secuenciales etc,

finalmente le permite conocer los elementos gramaticales y su relación para

aplicarlos de manera correcta.

Entre los programas más utilizados para la rehabilitación de las habilidades

lingüísticas, se encuentra el programa de entrenamiento de la competencia social,

el cual tiene como objetivo no solo las habilidades comunicativas, sino que

también el trabajo sobre los principios comunicativos, entendidos como las

diferentes conductas comunicativas que se manifiestan en diferentes ámbitos

sociales a través de un estilo de interacción que se adapta a estos. Lo anterior da

lugar a una flexibilidad comunicativa, es decir, la capacidad de reconocer lo que

demanda el medio y adaptar las conductas comunicativas en función de la

situación particular. Este programa tiene a la base el principio de que a mayor

comprensión de la comunicación y mayor flexibilidad comunicativa, mayor

capacidad del sujeto para establecer y sostener conversaciones en diferentes

contextos. Este programa se lleva a cabo en cinco fases: discusión grupal acerca

de que es la comunicación; cuestionario sobre habilidades de comunicación social;

objetivos comunicativos; actividades de simulación y generalización de objetivos

(Narberhaus et al, 2003., Muñoz Céspedes y Melle, 2004).

Turkstra y Flora (2002, citado por Muñoz Céspedes y Melle, 2004)

desarrollaron un programa de rehabilitación para pacientes con TCE que

contemplaba las alteraciones en funciones ejecutivas (organización de la

información, flexibilidad cognoscitiva, dificultades para diferenciar la información

relevante de la no relevante, resolver conflictos y planificación) y atención

(dividida). Los pacientes que entraron a este programa, eran personas que


74

después del trauma se les dificultaba la realización de entrevistas y redacción de

informes entre otros, lo cual afectaba su desempeño laboral y por lo tanto la

permanencia en este. El programa se llevó a cabo durante 21 sesiones cada una

de una hora durante diez semanas, donde a través de juego de roles se pusieron

en practica los protocolo diseñados para la realización de entrevistas, registro de

información y elaboración de informes. Las sesiones incluían conversación

espontánea, dictado (cada una durante cinco minutos) y elaboración de informes

durante cincuenta minutos. Los resultados obtenidos de todo el proceso

evidenciaron una mejoría en las funciones ejecutivas, potencializando las

habilidades comunicativas que le permitieron a los participantes del programa,

mantener su empleo.

Ahora bien, respecto a las sesiones como tal, en la rehabilitación del

lenguaje es importante llevar a cabo sesiones individuales y en grupo, ya que

estas son complementarias entre si. Las sesiones individuales permiten trabajar

las áreas mas alteradas, establecer una relación entre el terapeuta y el paciente,

así como plantear los objetivos en común. En cuanto a las sesiones en grupo, le

permiten al paciente poner en práctica las habilidades aprendidas, manejar un

mayor número de demandas cognoscitivas y comunicativas que en las sesiones

individuales, así como, aproximar al paciente a un contexto real en el cual las

variables que pueden incidir en su desempeño no están controladas. Una de las

características de estos programas de rehabilitación, es que los pacientes con

lesión cerebral utilizan sus capacidades y habilidades preservadas para y durante

la comunicación. (Sohlberg y Mateer, 1989., Narberhaus et al, 2003)

Cambios comportamentales

Conductas tales como, irritabilidad, agresividad, depresión ansiedad, entre

otros, se evidencian después de un TCE debido a las lesiones en la corteza

prefrontal – orbitofrontal- (National Institute of Health, 1999), estas se hacen mas

evidentes cuando estos pacientes se enfrentan de nuevo a su vida social y laboral,

se les dificulta establecer nuevas relaciones sociales y mantenerlas, asimismo la

permanencia en su empleo es muy corta y cambian constantemente de trabajo

(Junqué y Barroso, 1995, Ojeda del Pozo, 2003).


75

Las alteraciones conductuales varían en cada persona dependiendo de la

lesión cerebral, la personalidad premórbida y el contexto. Si las lesiones son en

regiones límbicas se pueden presentar trastornos afectivos o alteración en la

expresión de las emociones, por el contrario si las lesiones son frontales, como en

la mayoría de TCE, las alteraciones conductuales tienen cabida dentro del

“síndrome frontal” descrito anteriormente. En cuanto a la personalidad premórbida,

la historia psicológica y los antecedentes psiquiátricos deben estar claros con el fin

de determinar que aspectos conductuales eran premórbidos y cuales surgieron

después del traumatismo. Finalmente en lo referente a los factores contextuales,

varían dependiendo de la fase de la recuperación, cuando el paciente se

encuentra hospitalizado, es un ambiente estructurado y predecible que favorece la

intervención conductual, en la fase de tratamiento siguiente, el paciente ya se

encuentra en su casa y expuesto a un gran número de variables que pueden

favorecer o dificultar el tratamiento, adicionalmente el nivel de exigencia aumenta

(Ojeda del Pozo, 2003., Sholberg y Mateer, 1989).

Los cambios de personalidad y de conducta son las principales quejas de

los familiares que en muchos casos lleva ala separación o el divorcio, la dificultad

de reinsertarse a la vida social y laboral así como la dificultad para ejecutar el

programa de rehabilitación. En TCE se pueden evidenciar dos momentos para la

identificación y manejo, sin embargo la conducta puede aparecer a lo largo de

todo el proceso; el primer periodo se denomina la fase postaguda, es el momento

que sigue al coma en el, cual el paciente empieza a actuar con autonomía, es en

este momento cuando se presentan comportamientos disruptivos; el segundo

periodo se denomina Fase de recuperación y reinserción, ya cuando la mayoría de

déficits neuropsicológicos han mejorado y se integra de nuevo a su vida cotidiana,

se hacen evidentes cambios de personalidad y carácter como por ejemplo

agresividad, impulsividad, irritabilidad que se comparan con la falta de motivación

que en algunos casos también se hace evidente (Estyevez Gonzales,

2000.,Junqué y Barroso, 1995).

Como todos los procesos anteriormente mencionados, la conducta también

debe ser evaluada para saber sobre que aspectos específicos se va a trabajar, en


76

el caso de pacientes con TCE existen cuestionarios diseñados para la

identificación de los problemas mas comunes tras un TCE dentro de las cuales se

encuentran The Neurobehavioural Rating Scale y Head Injury behavior Scale

(Ojeda del Pozo, 2003).

Teniendo en cuenta las dificultades que presentan estos pacientes para

guiar y modular su conducta en las diferentes situaciones así como responder

adecuadamente a los estímulos presentados, adicional a este fenómeno las

alteraciones en la atención, memoria y funciones ejecutivas, inciden en este tipo

de comportamiento. Por tal razón el aprendizaje de secuencias conductuales es

una de las herramientas que se utilizan para moldear el comportamiento poco

acertado después de un traumatismo craneoencefálico. La modificación de la

conducta busca cambiar la frecuencia o intensidad de una conducta que esta

siendo disruptiva para la persona o para los que lo rodean; considera las

características personales y en base a esto se refuerza o castiga. En pacientes

con TCE el refuerzo debe ser casi inmediato ya que de no ser así la intervención

pierde eficacia, asimismo este debe ser aplicado por una persona que el paciente

respete y valore. Sin duda el conductismo y el origen de la psicología del

aprendizaje permiten la modificación de la conducta. La modificación de conducta

es una técnica de intervención que se convierte en una herramienta

complementaria empleada por todas las personas que rodean al paciente. (Ojeda

del Pozo, 2003 y Estyevez Gonzales, 2000).

Una vez se han identificado las conductas se implementa un programa de

modificación conductual, el cual debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

Acordar dos o tres conductas disruptivas sobre las cuales se va a basar el

tratamiento, determinar objetivos realistas por escrito como un contrato

conductual, establecer un cronograma, en caso que la conducta sea compleja, se

recomienda dividirla en unidades y manejarlas de manera progresiva, se provee

feedback y refuerzo positivo y se hace una revisión constante de las dificultades

que surjan durante la intervención (Ojeda del Pozo, 2003).

Es claro que el aprendizaje es la base de la intervención que pretende

modificar la conducta, de las modalidades de aprendizaje anteriormente


77

expuestas, el aprendizaje sin error es el más eficaz y en especial cuando los

pacientes tienen alteraciones mnésicas y de funciones ejecutivas. Sin embargo en

ocasiones se usa el aprendizaje en tareas especificas con el fin de evitar la

interferencia que otras tareas puedan tener, aunque este no suele ser del todo el

mas efectivo y se puede dar la generalización, es decir aplican la conducta

aprendida en todos los contextos, por esto es importante no generar aprendizaje

en una sola modalidad y contexto (Ojeda del Pozo, 2003).

Por otro lado, es importante mencionar que las personas con alteraciones

severas frontales, no van a responder de manera efectiva a un tratamiento que

pretende modificar la conducta, es por esto que cada caso debe ser manejado

particularmente (Ojeda del Pozo, 2003., Estyevez Gonzales, 2000).

En lo que se refiere a la emoción y la motivación, al verse afectadas las

estructuras que median estos procesos, amígdala, el córtex frontal y temporal, los

cambios van a ser evidentes dando lugar a síntomas tales como, retraimiento

social, inadecuado manejo de las diferentes situaciones de la vida cotidiana,

agresividad, irritabilidad y depresión. (Junqué y Barroso, 1995) Las técnicas de

modificación de conducta también resultan eficaces para el manejo de

alteraciones emocionales tales como, ansiedad, depresión, irritabilidad aunque en

algunos casos esta no resulta suficiente (Ojeda del Pozo, 2003).

Ya expuestos los principales procesos neuropsicológicos afectados tras un

TCE y los déficts que estos conllevan, es pertinente mencionar otras alteraciones

posibles que se pueden encontrar en la patología objeto de este trabajo.

Se sabe que la velocidad de procesamiento, en los TCE severos, se

encuentra disminuida evidenciándose a través de los tiempos de reacción, esta

respuesta esta ligada a la perdida de sustancia blanca así como a las lesiones

focales en los ganglios basales (Junqué y Barroso, 1995).

Por otro lado es pertinente hablar sobre los efectos a largo plazo que dejan

los TCE. La muerte es uno de los efectos tardíos, cuando la puntuación de la

escala de coma Glasgow es de 8 tiene una mortalidad del 40% aproximadamente,

cuando la puntuación está entre 3 y 5 es del 60% y cuando el paciente dura en


78

coma mas de tres horas, la tasa de mortalidad aumenta, esto depende de la edad

del paciente (Junqué y Barroso, 1995, Narberhaus et al, 2003).

Otro de los efectos, esta relacionado con el coma durante meses o años,

este se denomina estado vegetativo crónico, en este estado los pacientes pueden

abrir los ojos por momentos, pero no recuperan la conciencia, mostrando ausencia

de funciones corticales, las lesiones se ubican en el tallo cerebral o en la sustancia

blanca subcortical de los dos hemisferios. Se pude presentar también el estado de

“locked in” el cual es causado por la interrupción en las vías motoras en la

protuberancia, por lo general es producida directamente por el impacto, en este

caso la respuesta motora no es evidente, sin embargo los procesos cognoscitivos

no se encuentran comprometidos. Es posible también encontrar casos de mutismo

acinético, es decir, cuando el paciente puede murmurara palabras sin ejecutar

ningún movimiento, se presenta un pensamiento sin acción y la lesión se presenta

en la parte alta del tallo cerebral (Junqué y Barroso, 1995).

La demencia postraumática, es muy frecuente cuando una persona ha

sufrido varios eventos traumáticos, se da una perdida significativa de masa cortical

evidenciando un deterioro de las funciones cognoscitivas; tal es le caso de los

boxeadores, en los cuales, las estructuras mas lesionadas son el cuerpo calloso,

septum, fornix, y sustancia negra, esta demencia es denominada demencia

pugilística (Junqué y Barroso, 1995, Narberhaus et al, 2003).

Por otro lado, la hidrocefalia postraumática, es otro de los efectos tardíos

del TCE, esta se puede presentar de tres formas, la primera es la ex vacuo, la

cual hace referencia a una dilatación ventricular causada por la perdida de

sustancia blanca periventricular, el segundo tipo de hidrocefalia se denomina

obstructiva la cual es producida por las dificultades de circulación del flujo del

liquido cefalorraquídeo a causa de la hemorragia subaracnoidea, ya que esta

ocupa los espacios aracnoideos. Un tercer tipo de hidrocefalia se denomina

Normotensiva comunicante, esta se evidencia por una alteración de la marcha,

una disminución en la memoria y perdida del control de esfínteres, estos se

presentan después que el paciente ha mostrado una mejoría (Junqué y Barroso,

1995).


79

En cuanto a la Epilepsia postraumática, es mas frecuente en los traumas

causados por armas de fuego, fracturas en las cuales la duramadre se encuentra

comprometida, se evidencia una laceración cerebral o presencia de hematomas

intracraneales. En cuanto al TCE cerrado la epilepsia es menos frecuente. Esta es

producida por las cicatrices gliales que generan una actividad anormal,

interrumpiendo las actividad neuronal de los tejidos que lo rodean, cabe afirmar

que no todas las cicatrices glioticas son epileptógeneas. Sin embargo cuando

estas se presentan en determinadas zonas tales como los lóbulos temporales

mediales y el polo anterior, son mas susceptibles a desarrollarla, así como

pacientes con hemiplejía, signos neurológicos focales, hematomas intracraneales,

fracturas de cráneo deprimidas y lesiones penetrantes (Narberhaus et al, 2003;

Junqué y Barroso, 1995).

Plasticidad Cerebral

Es necesario conocer el funcionamiento de los mecanismos neurales y los

cambios que se presentan tras una lesión cerebral, puesto que el sistema

nervioso, para muchos autores, tiene como función principal la sustentación de la

conducta. El Novel Roger Sperry hizo alusión durante su discurso a la importancia

de la plasticidad cerebral, a las aproximaciones y al análisis de la misma (Junqué y

Barroso, 1995).

Existen diferentes teorías que pretenden explicar la rehabilitación

neuropsicológica, muchas de éstas están basadas en el trabajo clínico y

experimental, Gainotti en 1993 (citado por Roselli, 2001) en su estudio, concluyó

que en muchos casos, cuando se evidencia una recuperación de las funciones

alteradas es debido a que las áreas homologas del hemisferio intacto son las

responsables de la recuperación. En 1999 Musso y sus colaboradores (citado por

Roselli, 2001) realizaron un estudio en el cual correlacionaron la mejoría en el

lenguaje con la activación cerebral por medio de una tomografía por emisión de

positrones (PET) en pacientes con afasia, los resultados mostraron una activación

hemisférica bilateral y la participación del lóbulo temporal derecho, en el momento

de realizarle a los pacientes pruebas de comprensión lingüística.


80

Experimentos en animales y humanos adultos demuestran que si se da un

grado de neurogenesis y que estas dependen de la experiencia y de los

programas de rehabilitación, lo que demuestra que existe un nivel de plasticidad

en adultos contrario a lo que se pensaba en años pasados (Gómez y Ostrosky,

2003).

Otras teorías plantean que la rehabilitación se da debido a la reorganización

del hemisferio afectado, el estudio de Minora en 1998 (citado por Roselli, 2001)

demostró que la recuperación del hemisferio izquierdo se da se da durante el

primer año de recuperación de la afasia, mientras que la del hemisferio derecho,

se da de manera mas demorada durante el proceso de la rehabilitación,

concluyendo que los pacientes que muestran una mayor mejoría tiene una mayor

activación del hemisferio derecho, comparada con pacientes que muestran una

recuperación limitada en cuanto a aspectos cognoscitivos.

Pero han sido estudios de plasticidad cerebral los que han permitido tener

un mayor comprensión de cómo se da la recuperación. En los años 50 se

descubrió que aunque las neuronas no se dividen, si crecen las dendritas

formando nuevas conexiones sinápticas, y que este fenómeno se da durante toda

la vida. Moreno (2000) define la plasticidad cerebral como la tendencia al cambio

que poseen las sinapsis como resultado de la actividad cerebral; las ramas

terminales de las arborescencias dendríticas se regeneran, la morfología y la

función de la glía, así como las interacciones neurona- glía, se modifican. El autor

afirma que estos cambios son importantes para la adaptación del organismo,

asimismo se encuentra mediado por aspectos como el aprendizaje, también afirma

que este fenómeno tiene una capacidad limitada en el SNC (Moreno 2000).

Estudios como los de Goldman- Rakic (citado por Castaño, 2002) en el

cual, a monos en gestación se les extirpo la corteza frontal dorsolateral y dos años

y medio mas tarde se sacrificaron, (con el fin de ver las consecuencias de la

extirpación) se encontró una alteración en la configuración externa del cerebro,

observando surcos ectópicos en regiones frontales, temporales y occipitales, por

el contrario las circunvoluciones prerolandicas no mostraron alteración. Otra

consecuencia que se evidenció en este estudio fue el reordenamiento de las


81

conexiones neurales en el tálamo cortical y corticoestrial, pero no se observó

perdida neuronal en el tálamo. Estudios como el anterior son significativos y con

una alta relevancia en el campo, ya que pone en evidencia los alcances de la

plasticidad neuronal y recuperación de funciones después de una lesión cerebral.

A continuación se explicaran los mecanismos fisiológicos por los cuales la

plasticidad cerebral es posible. Para esto, es necesario realizar una breve

descripción acerca del proceso del desarrollo del sistema nervioso.

Ahora bien, posterior a la formación del cigoto y la división del mismo, se

lleva a cabo el proceso de diferenciación celular, en el cual las células se

convierten ya sea en células musculares, en neurona o células glías. Después

cada una de estas debe dirigirse al lugar adecuado según su especialidad y

organizarse de manera adecuada con el fin de formar estructuras completas,

después éstas deben formar relaciones funcionales adecuadas con las otras

células (Pinel, 2001).

El proceso anteriormente descrito se realiza a lo largo de 5 fases, Pinel

(2001) los describe de la siguiente manera:

La primera es la formación de la placa neural, que se da en las tres

semanas después de la concepción, donde un pequeño tejido ectodérmico del

embrión forma la palca neural que mas adelante va a dar lugar al surco, tubo

neural y finalmente al sistema nervioso maduro.

La segunda fase es la proliferación neural, fase en la cual se da un aumento

rápido en el número de neuronas, que tiene lugar tras la formación del tubo neural,

vale la pena aclarar que la mayor parte de la división celular del tubo neural se

produce en la región adyacente al ventrículo, llamándose células precursoras, las

primeras células que se crean.

La tercera fase es la migración y agrupación, entendiéndose por la primera,

como el movimiento de las células desde el lugar donde se han formado, hasta su

ubicación en el sistema nervioso y por la segunda, el alineamiento de las células

durante el desarrollo con el fin de formar una estructura del organismo. Dentro de

la migración, también se incluyen las células que se desprenden de la cresta

neural, una estructura situada dorsalmente al tubo neural, dichas células mas


82

adelante van a conformar el sistema nervioso periférico. Los fenómenos de

migración y agrupación, están mediados por unas moléculas que se encuentran

en la superficie de las células, que tiene la capacidad de reconocer otras

moléculas de la superficie de otras células y unirse a ellas, denominadas,

moléculas de adhesión celular.

La cuarta fase es el crecimiento del axón y formación de sinapsis, ya

cuando las neuronas han migrado y se han agrupado, para que el sistema

nervioso funcione de manera adecuada, los axones y dendritas de las neuronas

empiezan a crecer. Estudios realizados por Harrison R.G en 1910 (citado por

Purves, 2001) hicieron evidente la capacidad que tienen los axones de

extenderse, gracias a las propiedades del cono de crecimiento, estructura del axón

localizada al final de este con la capacidad de extenderse, estos están

conformados por estructuras finas denominadas filopodios (Pinel, 2001; Purves,

2001). Para explicar este fenómeno se han propuesto tres hipótesis, la primera es

la hipótesis de la afinidad química, según la cual las superficies sinápticas del

sistema nerviosos liberan una sustancia química determinada a la que se ven

atraídos determinados axones en crecimiento durante el desarrollo, la segunda es

la hipótesis del sendero la cual hace referencia a que los axones en desarrollo

crecen hasta sus destinos correctos al seguir rutas químicas o mecánicas a través

del sistema nerviosos en desarrollo y por último la hipótesis del gradiente

topográfico, en la cual el crecimiento axónico está guiado por la posición relativa

de los cuerpos celulares en gradiente que se intersectan, en lugar reconexiones

neurales codificadas punto por punto (Pinel, 2001). Ramón y Cajal (citado por

Purves, 2001) propuso que los axones crecían por factores de atracción,

sustancias secretadas por diferentes tejidos hacia donde debía dirigirse el axón,

dedujo que estas señales podían influir selectivamente en el movimiento de los

conos de crecimiento y atraerlos, pero existen factores que dificultan el

conocimiento de la identidad de dichas señales, entre estos se encuentran, la

dificultad de distinguir las moléculas trópicas de las tróficas, entendiéndose por las

primeras aquellas moléculas que guían a los axones en crecimiento hacia una

fuente, y por las segundas, moléculas que trabajan por la supervivencia,


83

crecimiento y prolongaciones de las neuronas, pero existen también sustancias

inhibidoras como la proteína IN-1 y las sematrofinas que impiden el crecimiento

axónico, permitiendo explicar la falta de regeneración de los tractos de las fibras

del SNC después de un traumatismos o enfermedades (Purves, 2001).

La quinta fase hace referencia a la muerte neuronal y reordenación

sináptica. Hay tres hallazgos que afirman que las neuronas mueren por la

incapacidad de competir por las neurotrofinas, sustancias que promueven la

supervivencia de las neuronas, el primer hallazgo hace referencia, a que la

implementación de lugares de destino adicionales, hacen que exista menos

muerte neuronal, el segundo hallazgo, se refiere a la destrucción de algunas

neuronas que crecen hacia una zona antes de que tenga el periodo de muerte

celular, y por último el aumento de axones que inervan inicialmente un lugar de

destino, reduce la proporción de neuronas sobrevivientes. El factor de crecimiento

nervioso, fue el primer factor neurotrófico que se aisló, este factor hace referencia

a la neurotrofina que atrae a los axones del sistema nerviosos simpático que están

en crecimiento y promueve su supervivencia. En ausencia a neurotrofinas

adecuadas se da un proceso con bases genéticas que hacen que las neuronas se

suiciden, es te fenómeno se denomina muerte celular activa o Apoptosis, existe

otro tipo de muerte celular denominada necrosis, la cual hace referencia a una

muerte caracterizada por la inflamación, este tipo de muerte resulta peligrosa

debido a que estas derraman su contenido a liquido extracelular lo que da lugar a

una inflamación que puede resultar dolorosa. En cuanto a la reordenación

sináptica, después de la muerte neuronal, las neuronas que habían establecido

sinapsis incorrectas, también mueren, dejando espacios libres para que las que

sobreviven cubran estos espacios, aumentando la selectividad de la transmisión

(Pinel, 2001).

El desarrollo neural se debe a la interacción de las neuronas con su entorno

interno y externo, anteriormente se explicó el primero, a continuación se mostrara

como los diferentes factores externos pueden influir en el desarrollo del SN.

Es evidente que la experiencia es un aspecto importante durante el

desarrollo del sistema nervioso, Algunos estudios realizados sobre modelos


84

animales, demuestran que los conos de crecimiento cambian de velocidad y de

forma y se tornan menos aerodinámicos y mas complejos, todas estas

modificaciones están relacionadas con el medio ambiente que rodea al sujeto. Por

otro lado, también se ha demostrado que cuando se tiene un ambiente rico en

estímulos se evidencian mayor número de conexiones y contrario a lo que se

pensaba antes, las estructuras cerebrales se modifican. En cuanto a este aspecto,

Greenough (citado por Castaño, 2002) realizó un experimento en ratas, las cuales

fueron divididas en dos grupos, el primer grupo fue criado en un ambiente con

poca estimulación, mientras que el otro grupo en un ambiente rico en estimulación.

En cuanto a la corteza visual de estos grupos se evidenció un mayor número de

sinapsis. Por otro lado el autor hizo una diferenciación según el tipo de información

acumulada en el cerebro de estos animales. El primer tipo lo denominó Experience

expectant, el cual se refiere a los cambios producidos por aspectos comunes en

todos los miembros de una especie, por ejemplo a la luz. Al inicio es evidente una

sobreproducción de sinapsis, que con el tiempo se van perdiendo. El segundo es

Experience dependent, esta se refiere a la información característica de que cada

individuo según el ambiente en el que se halla desarrollado, en las ratas que

pertenecen a este grupo, se encuentra un mayor numero de sinapsis. (Castaño,

2002; Pinel, 2001; Purves, 2001).

Actualmente no están bien establecidos los mecanismos que producen este

fenómeno, sin embargo a continuación se mencionaran tres mecanismos

referentes a la experiencia que pueden afectar el desarrollo del SN. Uno de ellos,

se refiere a la actividad nerviosa, la experiencia puede hacer que se den cambios

en la adhesión celular, ya que dicha actividad regula la expresión de los genes que

dirigen la síntesis de moléculas de adhesión celular. Otro mecanismo, se refiere a

la regulación y liberación de neurotrofinas por parte de la actividad nerviosa, desde

las dendritas, si la experiencia influye en la actividad nerviosa, está puede

promover y dirigir el crecimiento de las neuronas y por lo tanto en su

supervivencia. En cuanto al último mecanismo, se refiere a los sistemas de

neurotrasmisión, dichos sistemas influyen en el desarrollo normal del encéfalo. Si


85

la experiencia puede influir en estos sistemas durante las primeras fases del

desarrollo, el encéfalo se va a ver afectado (Pinel, 2001).

En adultos la plasticidad cerebral se da bajo las bases neuronales del

aprendizaje y la memoria. El aprendizaje se define como la producción de cambios

neuronales relacionados con la conducta debido a la experiencia sensorial y la

memoria hace referencia al mantenimiento y expresión del cambio conductual

(Pinel, 2001).

Inicialmente el estudio de estos procesos se llevó a cabo en sistemas

simples como por ejemplo el de la Aplasya, un caracol marino cuyo reflejo de

retracción de la branquia puede darse por aprendizaje asociativo y no asociativo.

El primero de estos hace referencia a un cambio de la conducta como resultado de

una experiencia repetida de uno o varios estímulos que no tienen relación

temporal o espacial, las formas de aprendizaje no asociativo más estudiadas son

la habituación, definida por Pinel (2001) como la reducción gradual de la fuerza de

la reacción de una conducta ante un estimulo que se presenta de forma repetida y

la sensibilización como el aumento general en la respuesta de un animal a

estímulos, después de haber experimentado un estimulo nocivo. La principal

diferencia entre estas formas de aprendizaje, es que en la primera se relaciona

con un descenso del número de potenciales de acción y una reducción de la

cantidad de neurotransmisor liberado en respuesta a cada potencial de acción;

mientras que en la sensibilización, se da un aumento en la cantidad de

neurotransmisor liberado en respuesta a sus propios potenciales de acción, este

mecanismo es denominado facilitación presináptica. Pero este proceso no solo

trae cambios funcionales sino también estructurales en los terminales sinápticos,

en la habituación son menos y mas pequeñas las zonas activas de liberación de

neurotransmisores y menos vesículas sinápticas; mientras que en la

sensibilización son más y más grandes las zonas activas de liberación y un mayor

número de vesículas sinápticas. Por otro lado el aprendizaje asociativo esta muy

relacionado con el concepto de condicionamiento Pavloviano, donde el

aprendizaje se da por la relación entre el estimulo condicionado con el

incondicionado, evidenciándose también sensibilización. Tanto la habituación


86

como la sensibilización y sus cambios estructurales, están relacionados con

mecanismos de almacenamiento a largo plazo, es decir, con la transmisión

sináptica en la que están involucrados los segundos mensajeros. (Pinel, 2001).

Kandel (1999) propone tres etapas que se dan durante el desarrollo

sináptico, la primera hace referencia a la formación de nuevas sinapsis, que se

observan en las primeras etapas del desarrollo que están bajo el control de los

procesos genéticos y evolutivos mediando la interacción entre células; la segunda

etapa, es en la cual se da un ajuste del desarrollo de las nuevas sinapsis, que se

da durante periodos críticos del desarrollo, donde las neuronas necesitan un

patrón adecuado que puede estar influenciado por la estimulación ambiental. En

cuanto a la última etapa se refiere, la regulación de la efectividad de las sinapsis

transitorias y las de largo plazo, son determinadas por la experiencia de cada

individuo (Kandel, 1999).

Por otro lado, en cuanto a los estudios del aprendizaje y la memoria en

sistemas mas complejos, el fenómeno mas estudiado es la potenciación a largo

plazo (PLP), descrita por Pinel (2001) como la facilitación duradera de la

trasmisión sináptica que tiene lugar tras la activación de una sinapsis por una

estimulación intensa y repetitiva de las neuronas presinapticas. Diferentes

estudios han demostrado, que en muchas de las estructuras cerebrales se

produce la PLP, pero en la estructura sobre la cual se ha investigado más es el

hipocampo. Hebb D.O. en 1949 (citado por Pinel, 2001) afirmó que el mecanismo

que regía el aprendizaje y la memoria era la facilitación de la transmisión sináptica;

la PLP tiene dos características, las cuales influyen en los mecanismos del

aprendizaje y la memoria, la primera es que la potenciación sea prolongada

(varias semanas) debido a las repetidas estimulaciones, la segunda es la co-

ocurrencia, es decir, que los cambios facilitadotes de la sinapsis entre dos

neuronas, se produzcan solo cuando el disparo de la neurona presináptica, genere

el potencial en la neurona postsinaptica. (Pinel, 2001; Purves, 2001).

La PLP que más se ha estudiado, es en la cual se ven involucrados los

receptores de NMDA (N-metil-D-Aspartato), este es un receptor de glutamato, (el

principal neurotransmisor excitatorio) que se caracteriza por no producir una


87

respuesta a menos que el glutamato se una a este receptor y que la neurona

postsinaptica este parcialmente despolarizada. Estos requisitos hacen que entren

los iones de calcio a la neurona postsinaptica y potencialicen la transmisión, dando

lugar a la co-ocurrencia mencionada anteriormente y a la PLP. (Pinel, 2001;

Purves, 2001).

En cuanto a la persistencia y manifestación de la PLP no se sabe si es un

acontecimiento pre o post sináptico, pero se conocen tres mecanismos de

persistencia y manifestación, El primero hace referencia a que la especificidad de

la PLP se debe a las espinas dendríticas (parte de la dendrita, donde se

encuentran muchas sinapsis dendríticas, su función es limitar los efectos

sinápticos en la neurona postsinaptica a las inmediaciones sinápticas) el calcio

entra a estas, y ejerce sus efectos dentro de ella. La segunda hace referencia a la

persistencia, afirma Pinel (2001) para que está tenga una duración prolongada,

requiere de la síntesis de proteínas neuronales y por último, la existencia de una

señal entre las neuronas post y pre sinápticas, esta señal la da el óxido nítrico

(gas soluble – neurotransmisor) en respuesta a la entrada de calcio, que se

difunde hacia el botón presináptico (Pinel, 2001).

Teniendo ya un conocimiento del mecanismo por el cual se da la plasticidad

cerebral, vale la pena aclarar como es este proceso frente a las lesiones

cerebrales.

Cuando se presenta una lesión en la cual el resultado es la sección de los

axones (axotomía), se produce una degeneración neuronal, esta puede ser de dos

tipos, anterógrada, (degeneración de la parte distal de un axón seccionado) o

retrógrada (degeneración de la parte proximal de una axón seccionado). En el

caso de la anterógrada unas horas después, o de la retrograda dos o tres días

después, los cambios degenerativos, se evidencian, por una disminución del

tamaño, que terminará en la muerte de la neurona, mientras que la regeneración

se evidencia por un aumento de tamaño, que indica que se está realizando una

síntesis de proteínas que están sustituyendo el axón degenerado. Vale la pena

aclarar que esto no garantiza la supervivencia de la neurona. En algunas

ocasiones, las neuronas que se encuentran perturbadas afectan a las que no por


88

medio de la sinapsis este proceso se denomina degeneración transneural (Pinel,

2001; Purves, 2001).

Cuando se produce una lesión cerebral, se da la fagocitosis, es decir, la

absorción de los desechos celulares o extraños al organismo, producto de ésta, el

proceso es llevado a cabo por la astroglía, (células gliales) en el SNC y por las

células de Schwann en el SNP (Pinel, 2001).

Después de una lesión cerebral, se da la regeneración neuronal, definida

por Pinel (2001) como el nuevo crecimiento de las neuronas lesionadas. Este

proceso se da con mayor frecuencia en los invertebrados, mientras que en los

mamíferos adultos no es muy común, cuando se da en el SNP se evidencia a los

dos o tres días después de producida la lesión. En el SNC no se da esta

regeneración, al no ser que se trasplanten al SNP, básicamente la diferencia la

hacen las células responsables de la mielinizacion en los dos SN. En el periférico

las células de Schwann, son las responsables de promover la regeneración

produciendo factores neurotróficos como las moléculas de adhesión celular,

mientras que la oligodendroglia, no estimula ni guía la regeneración, por el

contrario la impide. En los vertebrados inferiores, este problema no se presenta,

Pinel (2001) afirma, que si se conocen lo mecanismos por los cuales la

regeneración es posible en el SNC en esta especie, quizá es posible aplicarlos a

los mamíferos adultos con el fin de fomentar la regeneración (Pinel, 2001; Purves,

2001).

La regeneración implica la reorganización neuronal y por lo tanto la

reorganización nerviosa, está involucra aspectos como la experiencia, el tipo de

lesión y el tiempo. Los dos primeros hacen referencia a la rapidez con la cual se

pueden dar los cambios reorganizativos, mientras que la última tiene impacto

sobre la magnitud de dichos cambios. Pinel (2001) propone dos mecanismos

explicativos de la reorganización: el primero es el fortalecimiento de las

conexiones existentes y establecimiento de nuevas conexiones mediante el

crecimiento de brotes colaterales (crecimiento de ramificaciones en los axones de

las neuronas maduras hacia lugares postsinápticos que dejaron libres las

neuronas degeneradas). El segundo hace referencia a la magnitud de la


89

reorganización a largo plazo, esta puede servir como explicación para los cambios

en las conexiones existentes. (Pinel, 2001).

El experimento de Kilgard y Merzenich en 1998 (citados por Pinel, 2001)

ayudó a la comprensión de los mecanismos de plasticidad cortical, el experimento

consistió en la presentación repetida de un tono (por varias semanas) a una rata,

los resultados arrojados, demostraron un aumento del área de la corteza auditiva

que se activaba con el tono y una reorganización de la totalidad de la corteza

auditiva.

Este experimento pone en evidencia, que factores externos pueden influir

en la reorganización cerebral. Actualmente se están llevando a cabo

investigaciones que permitan establecer nuevos enfoques terapéuticos en los

cuales la neuroplasticidad sea la base. Nudo en 2003 (citado por Pinel, 2001)

provocó a varios monos lesiones isquemicas en la corteza motora correspondiente

a la mano. Inició con ellos un proceso de ejercitación rehabilitadota con el fin que

estos recuperaran el miembro afectado, se evidenció una reducción en la

expansión de la perdida del área que representaba la mano en la corteza motora,

progresivamente mostraron recuperación en el uso de la mano. Otro caso es el de

el profesor P (citado por Pinel, 2001), el cual tenia un tumor cerebral razón por la

que fue sometido a una operación para la extracción del tumor, sus principales

déficits eran de lenguaje y expresión facial, él inspirado en el experimento de

Nudo, siguió con su vida laboral, es decir, se forzó a hablar y a sonreír mucho, a

este esfuerzo él atribuye parte de su recuperación (Pinel, 2001).

Teniendo en cuenta que las neurotrofinas tienen la capacidad de salvar de

la muerte células que están deterioradas así como dirigir y fomentar su

regeneración, es un punto clave para el tratamiento de lesiones cerebrales. Pinel

(2001) menciona dos soluciones; la primera, en la cual a las células precursoras

se les puede modificar su material genético, con el fin que cuando sean maduras

liberen una neurotrofina determinada, después se introduce dentro del encéfalo en

el área lesionada. La segunda solución también tiene que ver con el hecho de

introducir neurotrofinas en el encéfalo, en esta se introducen virus alterados


90

genéticamente que al tener contacto con el lugar de interés, transmite la

información genética, con el mismo fin que la anterior solución.

Otra técnica, se refiere al transplante nervioso. Estudios realizados con

ratas como los de Morris y Zhou en 1987 (citado por Pinel, 2001) demostraron que

cuando se realiza un transplante en organismos de la misma especie, estos tienen

una buena adaptación. Este tipo de técnica ha seguido dos estrategias: una de

ellas va dirigida a la regeneración y la otra va dirigida a la sustitución del tejido

lesionado. En cuanto a la primera Aguayo y sus colaboradores en 1987 (citado por

Pinel, 2001) desarrollaron una técnica, la cual consiste en transplantar tejidos

mielinizados del SNP al SNC, el objetivo de este transplante, tiene que ver con las

células de Schwann, los axones se mueren y quedan dichas células que estimulan

la regeneración de los axones del SNC. Mas adelante Cheng, Cao y Olson en

2003 (citado por Pinel, 2001) siguieron experimentado con esta estrategia,

obteniendo resultados importantes, sus estudios les permitieron concluir que este

tipo de trasplantes podía llevar a cabo una recuperación funcional que se puede

ver reflejada en un cambio conductual. Con respecto a la segunda estrategia, la

sustitución del tejido lesionado por un nuevo tejido, se ha experimentado en la

enfermedad de parkinson donde se implantan células liberadoras de dopamina en

el cuerpo estriado del receptor. Las investigaciones no han mostrado resultados,

por tal motivo es un área que sigue en investigación (Pinel, 2001).

Teniendo claro el mecanismo de la plasticidad cerebral, es pertinente

revisar que estudios experimentales se han realizado que sustenten lo expuesto

anteriormente.

Se han realizado estudios en los cuales se le proporciona a ratas un

ambiente enriquecido, es decir un lugar amplio con una gran numero de objetos

que son cambiados constantemente de posición y otro grupo con poca

iluminación, un espacio físico mas reducido, encontrándose que en las ratas con

ambientes enriquecidos tenían un mayor peso de la corteza visual así como un

aumento en la densidad de espinas dendríticas. A raíz de estos experimentos, se

ha podido concluir que la experiencia y la estimulación produce cambios

cerebrales, ya que el número de sinapsis y neuronas aumenta así como el


91

número de arborizaciones y espinas dendríticas, adicionalmente se incrementa el

peso de la corteza cerebral (Gómez y Ostrosky, 2003).

El aprendizaje es el proceso por el cual nosotros y otros animales

adquirimos conocimientos sobre el mundo. La mayoría de aspectos de la conducta

humana implican aprendizaje.

Recuperación de funciones

El estudio y la investigación en el tema de la recuperación de funciones se

han convertido en un área de gran importancia dentro del campo de las

neurociencias. La investigación en este campo se define como una actividad

multidisciplinar, multinacional y multimillonaria, cobrando especial valor tanto a

nivel teórico como práctico. En lo relacionado al campo teórico el interés radica en

comprender la relación existente entre el cerebro y la conducta y como el cerebro

se adapta a una lesión y recupera las funciones afectadas; en cuanto a la práctica,

la neuropsicología y en especial la rehabilitación han sido el campo que mayor

contribución ha dado a los problemas causados a las lesiones neurológicas,

adquiriendo mayor relevancia en la medida en que la calidad de vida de las

personas es cada vez mayor (Junqué y Barroso, 1995).

La recuperación de la lesión empieza momentos después de sufrirla, a

medida que pasa el tiempo el pronostico de recuperación es menor sobre todo el

los TCE severos. Sin embargo a pesar de la recuperación espontánea, son

notables los déficits que esta deja y la rehabilitación depende de cada caso en

particular (Muñoz Céspedes y Melle, 2004).

Es evidente que tras una lesión se encuentra una regeneración de los

axones, expansión del área dendrítica, aumento de la actividad de las células que

se conservan intactas (Kandel, 1999). La reorganización neuronal contribuye a la

recuperación de funciones, pero es muy poco lo que se sabe de la recuperación

de estas lesiones. Semanas después de la lesión se empiezan a evidenciar

cambios que se deben a la recuperación genuina de la lesión, por ejemplo,

cuando hay un edema cerebral, semanas después este disminuye y se da lugar a

la recuperación de la lesión como tal, la recuperación que se empiece a evidenciar

meses después, puede reflejar el aprendizaje de estrategias cognoscitivas y de


92

comportamiento, en lugar de la recuperación de las habilidades deterioradas. Kolb

y Whishaw en 1990 (citado por Pinel 2001) a partir de su investigación sacaron

tres conclusiones generales con respecto al estudio de la recuperación de

funciones, la primera es que la recuperación es menos habitual de los que se

piensa, la segunda hace referencia a la probabilidad que las lesiones pequeñas se

relacionan con la recuperación de las lesiones mas extensas y la tercera en la cual

es mayor la probabilidad de recuperación en pacientes jóvenes que en pacientes

mayores (Kandel, 1999; Pinel, 2001).

Kolb (1992, Citado por Junqué y Barroso, 1995) propuso diferentes

procesos o mecanismos a los cuales atribuye la responsabilidad sobre la

recuperación de funciones entre estos se encuentran la reacción glial, axonal y

dendrítica, así como la potenciación y modificación de las sinapsis existentes y las

adaptaciones neuroquimicas.

La glia juega un papel muy importante en la regeneración después de una

lesión, esta puede desempeñar un papel positivo o negativo según sea el caso.

Los astrositos, en especial, facilitan la supervivencia cerebral, el modelo propuesto

por Coleman y Flood (1988, citado por Junqué y Barroso, 1995) afirma que al

existir muerte neuronal, los astrositos producirían sustancias tróficas que ayudan

al crecimiento axonal y probablemente al dendrítico. En cuanto al efecto negativo

de esta reacción se puede presentar cuando se desarrolla una cavidad, la cual se

llena de líquido cefalorraquídeo y células gliales, rodeada de una cicatriz gliotica

formada por astrositos impidiendo la regeneración axonal (Junqué y Barroso,

1995).

Al presentase una lesión en los axones, se ha observado que hay un

crecimiento regenerativo de los mismos, sin embargo se considera que dentro de

la recuperación de funciones se encuentran los axones que se conservan intactos

y se inicia la gemación axónica (formación de nuevos brotes axónicos) en la cual

los brotes axónicos dan lugar al desarrollo de colaterales estableciendo nuevas

sinapsis (sinaptogenesis reactiva) (Junqué y Barroso, 1995).

Ante una lesión axonal también es posible evidenciar una reacción

dendrítica, uno de los principales componentes de la plasticidad neuronal, Kolb


93

(1992, citado por Junqué y Barroso, 1995) afirma que estas reacciones están

relacionadas con los resultados conductuales de la persona (Junqué y Barroso,

1995).

Por otro lado cuando se habla de Potenciación y modificación de sinapsis

existentes, se esta haciendo referencia al concepto de desenmascaramiento o

sinapsis silenciosas , el cual hace referencia a ese gran numero de sinapsis que en

ausencia de una lesión permanecen inactivas, pero en el momento que se afectan

las sinapsis dominantes, estas se activan y cumplen un papel determinante. La

hipótesis que este proceso tiene a la base, sugiere que las áreas que median una

función determinada son mas amplias que las que se presentan cuando el

funcionamiento se esta llevando normalmente. Lo que sustenta esta hipótesis son

estudios realizados en primates, en los cuales eliminan las sinapsis dominantes

del córtex somatosensorial, los resultados reflejan una nueva organización

somatotopica (Junqué y Barroso, 1995). Para Kaas (1991, citado por Junqué y

Barroso, 1995) la explicación de esta reorganización cerebral es la potenciación y

modificación de nuevas sinapsis existentes es decir, la desactivación de

conexiones inhibitorias, reducción de la inhibición como resultado de una

regulación de neurotransmisores y enzimas metabólicas y cambios en la forma,

número, tamaño y tipos de sinapsis. Cabe afirmar que estos cambios se dan en el

transcurso de semanas y meses.

Ahora bien, la recuperación de funciones, se entiende de dos maneras, la

primera recuperación de objetivos, la cual hace referencia a sí el objetivo se ha

logrado, la importancia radica en volver a alcanzar los objetivos determinados sin

importar el medio que se use; la segunda, recuperación de medios en la cual no

solo se pretende que los objetivos sean alcanzados sino que se lleguen a estos de

la misma manera que antes de la lesión. Para muchos autores la importancia

radica en si se alcanzan o no las metas propuestas (Junqué y Barroso, 1995).

Por último, las adaptaciones neuroquimicas , hacen referencia a las

modificaciones tanto en el incremento de la síntesis como en la liberación de

neurotransmisores. Dentro de estos se puede evidenciar la hipersensibilidad

postsinaptica o la supersensibilidad por denervación, siendo esta última la más


94

estudiada ya que es un mecanismo implicado en la recuperación. Es necesario

que la denervación no sea completa con el fin que haya neurotransmisor

disponible que pueda alcanzar el tejido denervado. Sin embargo no en todos los

casos su resultado es el mejor, ya que puede llegar a tener efectos perjudiciales y

se presentaría la supersensibilidad anómala, en la cual la súpersensibilizacion se

daría no solo en el área afectada, sino que también en áreas que se encuentran

intactas lo que llevaría a un desequilibrio entre el sistema afectado y el que se

encuentra conservado. (Junqué y Barroso, 1995, Purves, 2001).

Existen diferentes teorías que pretenden explicar la recuperación funcional,

dentro de estas se encuentran las teorías del artefacto, de redundancia y

funcionamiento vicario y adaptación funcional. (Junqué y Barroso, 1995).

En lo referente a la teoría del artefacto, se entiende por esta, aquella que

afirme que existen dos componentes en la etapa inicial de la lesión, los déficits

primarios y secundarios, entendiéndose por los primeros como una lesión que

destruye una parte del SNC ocasionando la pérdida de procesos o conductas

necesarios para un adecuado funcionamiento del área afectada y no se recuperan

y de ser así, esta teoría no los explicaría. En cuanto a los déficits secundarios, son

aquellos que se presentan de manera temporal en áreas no relacionadas con la

lesión y muestran una recuperación. Esta teoría tiene como objetivo explicar los

déficts secundarios proponiendo diferentes mecanismos responsables de estos.

Existen tres autores que enmarcan su propuestas dentro de las teorías del

artefacto. El primero es Von Monakow (1914, citado por Junqué y Barroso, 1995),

quien propuso el termino de Diasquisis, ya mencionado anteriormente, el cual

hace referencia a los efectos distales de la lesión, es decir hay una alteración en

zonas relacionadas con el área afectada produciendo una perdida de excitabilidad

en áreas no directamente afectadas. Esta afección se transmite por las vías de

conexión entre el área lesionada y las zonas secundariamente afectadas. Las

alteraciones que esta trae desaparecen con el tiempo a medida que los efectos de

la diasquisis desaparecen.

El segundo autor es A. Luria, quien propuso un efecto inhibitorio de la lesión

sobre áreas que se conservan intactas debido a unan alteración en la transmisión


95

colinergica, es decir, la lesión produciría un aumento en las concentraciones de

colinesterasa en áreas cercanas que formen parte del mismo sistema produciendo

asinapsia funcional. Esta propuesta a diferencia de la propuesta por Von Monakow

no se esclarecen las vías de propagación, sin embargo coinciden que al

desaparecer los efectos, ya sea de la diasquisis o de los efectos inhibitorios, sería

evidente una recuperación. La propuesta de Luria ha tenido gran impacto en el

ámbito terapéutico, ya que este autor y sus colegas mostraron los efectos

positivos en la recuperación de pacientes que usaron sustancias que bloqueaban

la acción de la colinesterasa, los efectos eran casi inmediatos y en ocasiones con

una única dosis (Junqué y Barroso, 1995).

T.E. LeVere (1988, citado por Junqué y Barroso, 1995), es quien realiza la

última propuesta que entra dentro de las teorías del artefacto, la cual tiene a la

base la investigación en animales, haciendo especial énfasis en las conductas

compensatorias que aparecen posterior a la lesión, debidas a las perdidas

neurológicas y al proceso de plasticidad cerebral. Dicha propuesta tiene dos

hipótesis que dan pie a la propuesta, la primera hace referencia a que los cambios

conductuales que se presentan posterior a la lesión los cuales muestran las

habilidades más eficaces de las personas para compensar el déficit; la segunda

afirma que una lesión siempre va a traer consigo una degradación en alguna

capacidad en especial. En base a lo anterior cabe afirmar que el paciente intentará

responder al medio utilizando los mejores sistemas neuronales con los que

cuenta, es decir, se presenta una compensación a través de las conductas

mediadas por sistemas conservados, estas conductas suelen ser adaptativas en

algunas situaciones, pero en aquellas que son muy especificas o dependientes del

sistema lesionado estas respuestas compensatorias no son suficientes. Años más

tarde T.E. LeVere (1988, citado por Junqué y Barroso, 1995) modificó su

propuesta proponiendo las diferencias existentes entre los efectos de lesiones

mínimas o subtotales (10% del área lesionada) y lesiones completas o extensas

(más del 10% del área lesionada), en esta última se evidenciaría un desequilibrio

ya que los sistemas neurales conservados, pasarán a dominar el control de la


96

conducta. Esta propuesta afirma que lo que se ve es un déficit funcional en lugar

de una patología de los mecanismos neurales directamente responsables.

La segunda teoría de la recuperación funcional se denomina Redundancia y

funcionamiento vicario, entendiendo por redundancia la ausencia de efectos

esperados tras una lesión o la pronta recuperación de dichos efectos. Los aportes

de H Jackson, dan inicio al concepto de redundancia, ya que él afirmaba que el

Sistema Nervioso Central se encontraba organizado jerárquicamente según las

funciones; en este caso una lesión en la corteza, haría que estructuras

subcorticales asumieran la función del área afectada (Junqué y Barroso, 1995).

Por otro lado, el funcionamiento vicario, afirma que una estructura puede

cumplir la función de otra en caso que sea lesionada. La propuesta la realizó

Herman Munk (1839 -1912, citado por Junqué y Barroso, 1995), sin embargo

esta propuesta ha sido altamente criticada debido a su ambigüedad y la falta de

mecanismos fisiológicos que la sustenten.

Finalmente la teoría de la adaptación funcional, se refiere a las estrategias

que usa una persona con lesión cerebral para resolver los diferentes problemas,

son también conocidas como estrategias compensatorias. Estas han sido

evidentes, sin embargo existe la duda de si es o no un proceso de recuperación de

funciones. Pero esto depende de donde se le mire, ya que finalmente los objetivos

son alcanzados sin importar el medio que use, es decir recuperación de objetivos

pero no recuperación de medios (Junqué y Barroso, 1995).

Objetivos General

Elaborar un análisis de la literatura científica existente acerca de la

rehabilitación neuropsicológica en trauma craneoencefálico, buscando

fundamentar teóricamente el campo de intervención neuropsicológica.

Específicos

a) Llevar a cabo una revisión a profundidad de la rehabilitación

neuropsicología su definición y sus modelos.

b) Realizar una búsqueda que permita identificar los aspectos relevantes del

trauma craneoencefálico.


97

c) Definir los fundamentos de la evaluación y rehabilitación neuropsicológica

de los procesos neuropsicológicos alterados tras un trauma

craneoencefálico.

d) Indagar acerca de la plasticidad cerebral y de su papel dentro de los

procesos de rehabilitación neuropsicológica.

Método

El presente trabajo es una investigación tipo estado del arte que se basa en

el análisis crítico y sistemático de la información registrada en un periodo de

tiempo acerca de una temática de interés. Hoyos (2000) (citado por Linares et al.,

2003) lo define como: la investigación que da cuenta de un saber acumulado en

un determinado momento histórico acerca de un área especifica del saber, al que

se accede a través de la revisión detallada y cuidadosa, que se hace de las

fuentes documentales que tratan dicho tema, las cuales constituyen las categorías

de análisis del trabajo investigativo.

Para la revisión detallada y cuidadosa han sido tenidos en cuenta diversos

compendios, recientes publicaciones e investigaciones, las cuales han llevado a la

construcción de categorías de análisis. Hacen parte de estas categorías de

análisis los artículos científicos publicados desde 1999 hasta el 2004, los textos

revisados y referenciados en el presente trabajo cumplen la función de

contextualizar al lector en la temática trabajada.

Para el proceso de registro, análisis y clasificación de los artículos, se contó

con dos fichas referenciales, las cuales incluyen aspectos relevantes dentro de la

investigación. (Ver anexo 1 y 2). Por otro lado se elaboró una matriz de cruce de

variables, la cual permite ubicar la información de manera rápida y eficaz.

Para la elaboración de un estado del arte se deben tener en cuenta las 4

fases propuestas por Hoyos (2000) (citado por Linares, 2003):

Fase preparatoria: Identifica y contextualiza el objeto de estudio, define las

áreas temáticas de búsqueda, las categorías de análisis y establece criterios de

búsqueda dentro de los que se encuentran la delimitación temporal, espacial e

idioma.


98

Fase descriptiva: Comprende el trabajo de búsqueda de las fuentes (Bases

de datos: Ovit, Pubmed, Science direct – Elsevier, Findarticles, Rev Neurol; Sala

virtual y Biblioteca de la Universidad de los Andes) y la lectura cuidadosa y

detallada de los documentos para iniciar el proceso de registro análisis y

clasificación de los artículos, por medio de los instrumentos ya mencionados.

Fase Interpretativa: Análisis temático e integración de los documentos

seleccionados, a partir del cual se desarrolla la pregunta de investigación

permitiendo la apertura de nuevos interrogantes que lleven al planteamiento de

nuevas alternativas científicas que faciliten la comprensión y explicación del

fenómeno de interés.

Fase de construcción teórica global: elaboración o construcción teórica final

conocida a través del documento final.

Categorías de Análisis

Para realizar el análisis de los artículos se proponen 5 categorías que

permiten destacar los aspectos relevantes en la rehabilitación neuropsicológica en

pacientes adultos jóvenes con trauma craneoencefálico, al igual que responder la

pregunta investigativa.

Tipo de artículo

En esta categoría se clasifican los artículos en dos grupos, teóricos o

experimentales. Con el fin de determinar como se ha llevado a cabo la

investigación en esta área.

Población

Con respecto a los artículos experimentales, se pretende ver con que

población se trabajó, y que factores se tuvieron en cuenta para la selección de la

muestra.

Consideración de los principales aspectos que influyen en los programas de

rehabilitación neuropsicológica.

Teniendo en cuenta la revisión teórica, es evidente que son múltiples los

factores que dificultan o favorecen los programas de rehabilitación, se pretende

mirar que aspectos fueron incluidos en las investigaciones, así como los procesos

neuropsicológicos objeto de rehabilitación neuropsicológica. Respecto a estos


99

atención, memoria, funciones ejecutivas y cambios comportamentales, son los

aspectos neuropsicológicos mas alterados en TCE, se profundizará en este

aspecto con el fin de tener una visión global que permita evidenciar cual de estos

aspectos ha sido sometido a estudio e investigación.

Accesorios o implementos utilizados en el proceso de rehabilitación

neuropsicológica.

A lo largo del desarrollo de la neuropsicología y de la rehabilitación

neuropsicológica se han evidenciado cambios en las técnicas e instrumentos

empleados, se pretende observar que accesorios o implementos han sido

utilizados y con que fin.

Modelo o mecanismo de rehabilitación neuropsicológica empleada.

Permite clasificar los modelos o mecanismo adoptados por los diferentes

investigadores.

Efectividad del programa

Hace referencia a los métodos empleados por los científicos para

comprobar la eficacia de los programas de rehabilitación.

Resultados

Teniendo en cuenta toda la información integrada en el apartado anterior,

se pretende realizar un análisis temático de la información presentada, para este

proceso se dio uso de las fichas referenciales las cuales incluyen los datos

bibliográficos y aspectos relevantes de cada una de las fuentes.

El análisis se realiza de manera cuantitativa en porcentajes, con el fin de

mostrar al lector la tendencia de los estudios en rehabilitación neuropsicológica

respecto a las categorías de análisis propuestas en el método, las cuales están

acorde con los objetivos del presente trabajo.

Sin embargo resulta necesario aclarar que el trabajo se realizó con 109

fuentes bibliográficas, de las cuales 24 fueron excluidas ya que pertenecían a

fuentes poco confiables, eran poco pertinentes con el tema objeto del presente

trabajo o su fecha de publicación era anterior a 5 años, y 16 adicionales las cuales

eran compendios que solo fueron utilizados para contextualizar al lector en la parte

inicial del estudio. En la siguiente tabla se exponen los porcentajes


100

correspondientes a las fuentes revisadas en total, cuantas de ellas fueron

excluidas y cuantas de ellas fueron sometidas a análisis.

Tabla 1

Total de Fuentes

Fuentes Porcentaje

Empleadas para el análisis 63%

No empleadas para el análisis 37%

Total 100%

Ahora bien, teniendo en cuenta las categorías de análisis y las cifras

expuestas anteriormente, a continuación se presentará una tabla en la cual se

exponen los porcentajes correspondientes al tipo de fuente, ya sea experimental o

teórica. Dentro de los estudios experimentales, se encuentran aquellas

investigaciones empíricas en las cuales se llevó a cabo un programa de

rehabilitación neuropsicológica; dentro de las fuentes teóricas, se incluyeron todos

aquellos artículos de revisión acerca del tema en cuestión.

Tabla 2

Tipo de Artículo

Tipo de Fuente Porcentaje

Experimental 26%

Teórico 74%

En cuanto a los artículos experimentales, todos iban dirigidos a programas

de rehabilitación neuropsicológica, por tal razón se dividieron en dos grandes

grupos, el primero de ellos hace referencia a las investigaciones sobre programas

dirigidos a procesos neuropsicológicos específicos y el segundo a los programas

dirigidos a pacientes con TCE.


101

Tabla 3

Descripción de las fuentes Experimentales Consultadas

Rehabilitación Neuropsicológica

dirigida a

Porcentaje

Procesos Neuropsicológicos

Específicos

38%

Pacientes con TCE 62%

Sin embargo, no todos los procesos neuropsicológicos son objeto de

rehabilitación, por esta razón, a continuación se expondrán el porcentaje de

estudios e investigaciones revisadas que hacen referencia a cada uno de los

procesos a los cuales está dirigido el programa; con el fin de determinar que

cuales de ellos son más trabajados en la actualidad. En la tabla 4 se mostrarán

los resultados de los estudios e investigaciones que trabajan sobre procesos

neuropsicológicos específicos en patologías diferentes al trauma craneoencefálico.

Tabla 4

Rehabilitación Dirigida a Procesos Neuropsicológicos en Pacientes con otras

Lesiones Cerebrales

Proceso Neuropsicológico Porcentaje

Atención 25%

Memoria 37%

Comportamental 38%

En la siguiente tabla se expondrán los resultados obtenidos respecto a los

procesos que fueron sometidos a rehabilitación en pacientes con TCE.


102

Tabla 5

Procesos Objeto de Rehabilitación en Personas Victimas de TCE

Proceso Porcentaje

Atención 14%

Memoria 21%

Funciones Ejecutivas 8 %

Habilidades sociales 29%

Comportamental 28%

Respecto a la segunda categoría de análisis, la cual se refiere a la

población a la cual esta dirigida el programa de rehabilitación, se tuvieron en

cuenta aquellos estudios en los que se implementaban programas de

rehabilitación neuropsicológica a sujetos con historia de trauma craneoencefálico.

Para el análisis de esta categoría se tuvo en cuenta la edad de los participantes

del programa. Se considera que adultos jóvenes se encuentran entre los 17 y 35

años de edad, adultos entre los 35 y 60 y los ancianos más de 60 años. Sin

embargo existen estudios que abarcan dos o más periodos.

Tabla 6

Población Objeto de Rehabilitación Neuropsicológica en personas con TCE

Periodos de Edad Abarcados en el

Estudio

Porcentaje

Adultos Jóvenes 43%

Adultos 35%

Ancianos 0%

Adultos Jóvenes y Adultos 22%

Adultos jóvenes, Adultos y Ancianos 0%

Según lo expuesto en la parte inicial del presente trabajo, se observó que

en el proceso de rehabilitación existen múltiples factores que pueden favorecer o

dificultar el proceso, y que estos son determinante tanto para el éxito de

tratamiento como para el manejo de expectativas con el paciente y la familia, por

tal motivo es pertinente revisar si los estudios experimentales contemplaron dichos


103

aspectos o no. A continuación se muestra que porcentaje de los estudios

incluyeron dentro de su estudio los factores premórbidos y cuantos no.

Tabla 7

Consideración de Aspectos Premórbidos que Influyen en el Proceso de

Rehabilitación

Inclusión Porcentaje

Si 32%

No 68%

Al igual que el punto anterior, en la revisión teórica también se expusieron

diferentes modelos o mecanismos de rehabilitación neuropsicológica que puede

adoptar el terapeuta según en caso lo requiera. La siguiente tabla pretende

mostrarle al lector si los autores de dichas investigaciones emplearon algún

modelo o mecanismo en especial haciendo referencia a estos de manera explicita.

Tabla 8

Modelo o Mecanismo Empleado

Modelo o Mecanismo Porcentaje

Restauración 16%

Compensación 22%

No Específicos 62%

La tabla anterior muestra que solo dos de los mecanismos enunciados en la

revisión teórica fueron empleados, sin embargo, es pertinente aclarar que los otros

estudios no realizaron referencia explicita sobre el modelo empleado, sin embargo

era evidente que se inclinaban por algún otro mecanismo, pero al no ser de

manera explicita podría caer en la subjetividad razón por la cual se decidió

agruparlos en la categoría de no específicos.

Por otro lado, otra de las categorías de análisis hace referencia a las

mediciones que realizan sobre su propio programa con el fin de verificar si el

tratamiento era o no efectivo. En este análisis se pretende observar cuales son las

mediciones mas empleadas por los autores para comprobar la eficacia de su


104

programa, es decir, si realizaron solo una evaluación previa, o si por el contrario

solo al final de tratamiento, o si optaron por una evaluación pre y post al

tratamiento y adicionalmente si realizaron un seguimiento de este, posterior a la

finalización del proceso de rehabilitación, la tabla 9 muestra los resultados

obtenidos.

Tabla 9

Medición sobre la efectividad del programa

Evaluación Porcentaje

Pre intervención 11%

Post intervención 6%

Pre y post intervención 63%

Pre y post y seguimiento después de

la intervención

20%

Otro aspecto incluido dentro de las categorías de análisis se refiere a los

implementos utilizados por los neuropsicólogos para la rehabilitación. En la

revisión teórica se ha visto que con el pasar de los años, se han venido

implementando nuevas herramientas para el desarrollo de esta intervención y la

tecnología a jugado un papel fundamental en este proceso, sin embargo este

hasta ahora se esta empezando a desarrollar. En la tabla que se presenta a

continuación se muestra si los diferentes autores optaron por la implementación de

ayudas tecnológicas avanzadas como por ejemplo software o realidad virtual o si

por el contrario empelaron lápiz y papel u otras herramientas diferentes por

ejemplo grabaciones.

Tabla 10

Implementos Utilizados en la Rehabilitación Neuropsicológica

Implementos Porcentaje

Tecnológicos 9%

Lápiz y papel 75%

Otros 16%


105

El análisis realizado anteriormente, a través de las categorías de análisis

permite evidenciar cuales han sido las tendencias durante los últimos 5 años

respecto a la rehabilitación neuropsicológica en las personas victimas de TCE,

adicionalmente, muestra la importancia que han cobrado las investigaciones

empíricas en el campo de las patologías cerebrales.

Discusión

Teniendo en cuenta la revisión teórica realizada y los resultados expuestos,

es evidente que la rehabilitación neuropsicológica cobra importancia para las

personas que se enfrentan a una lesión cerebral, puesto que en la mayoría de los

casos se observan secuelas neuropsicológicas que interfieren con su

funcionamiento cotidiano. Por tal motivo, el hecho de ingresar a un programa de

rehabilitación neuropsicológica les brinda la oportunidad de recuperar funciones y,

así, lograr reintegrarse a sus actividades cotidianas. Lo anterior adquiere un mayor

valor al observar las estadísticas, que demuestran un alto porcentaje de personas

victimas de un TCE en el país.

En cuanto los resultados arrojados se puede afirmar que existen muy pocas

investigaciones empíricas dirigidas al estudio la rehabilitación neuropsicológica en

TCE, a diferencia de un gran número de artículos teóricos, que en su mayoría son

revisiones o meta-análisis de este tema, que a pesar de que son relevantes, no

aportan a la comunidad científica el valor de la rehabilitación neuropsicológica.

Pero la explicación puede deberse a que los procesos de rehabilitación son muy

subjetivos, ya que son múltiples los factores que influyen en este y el control y

manejo de variables en la mayoría de casos es complicado, pero esto no significa

que sea imposible. Sin embargo, en los últimos años, este campo ha ido ganando

importancia y empezado cobrar relevancia dentro del área de la psicología y las

neurociencias.

Sin embargo de los artículos experimentales que se analizaron en el

presente trabajo, se pueden sacar conclusiones que permiten un acercamiento a

esta área. En lo referente a los procesos neuropsicológicos objeto de

rehabilitación es evidente que los mas trabajados son la memoria y los aspectos

comportamentales, debido al gran impacto que estos tienen en la vida cotidiana de


106

la persona, sin embargo la atención, las funciones ejecutivas, tienen también un

lugar importante, a pesar que estos procesos son los mas planteados por los

autores como básicos para el mejoramiento de los otros procesos, los resultados

dicen lo contrario. Un aspecto que llamó la atención fue la gran variedad de

programas dirigidos por neuropsicólogos a la recuperación de las habilidades

sociales, ya que es en este aspecto en donde los déficts se ven más marcados.

El hecho que las habilidades sociales ocupen un lugar importante en el

campo de la rehabilitación neuropsicológica, tiene que ver también con que los

adultos jóvenes sean la población más estudiada debido a que son ellos los que

muestran índices epidemiológicos mas grandes, así como una alteración evidente

en sus capacidades para mantener o establecer nuevas relaciones sociales y una

dificultad en lo referente a su campo laboral. Los resultados expuestos muestran

que son esta población la más estudiada y por la que los investigadores han

mostrado gran interés, seguido a estos se encuentran los adultos, y por último los

ancianos, en quienes parece que los investigadores en rehabilitación

neuropsicológica en TCE no ven relevancia, sin embargo algunos de los artículos

utilizados para la elaboración del presente trabajo, planteaban una relación entre

el TCE y las personas de edad avanzada, estudiando en esta población las

consecuencias a largo plazo.

Por otro lado, se evidenciaron incongruencias entre la teoría y la práctica,

ya que la mayoría de artículos de revisiones teóricas hacen especial énfasis sobre

los aspectos premórbidos y su importancia en cualquier proceso de rehabilitación,

sin embargo las cifras arrojadas por el análisis realizado muestran lo contrario, la

mayoría de estudios no tuvieron en consideración estos factores. Se presentó una

situación similar con la categoría referida a los modelos o mecanismos empleados

en la rehabilitación neuropsicológica, donde se encontró que la mayoría de

estudios no hacen referencia a modelos o mecanismos específicos, es decir,

pasan de un modelo a otro o no se identifican claramente en uno de ellos, sin

embargo puede ser este resultado una de las falencias de la presente

investigación.


107

Con respecto a la medición de la efectividad de los programas de

rehabilitación, la técnica mas empleada, es realizar una evaluación antes y

después de la intervención para finalmente contrastar los resultados, algunos

estudios consideran pertinente que esta medición se siga llevando a cabo tiempo

después de finalizada la intervención. Sin embargo, contrastando los resultados

con la revisión teórica, en la presente investigación no se encontró ningún artículo

que utilizara la técnica de neuroimagen como instrumento que determine la

eficacia del programa, quizá sea por los costos que este implique.

En cuanto a los instrumentos e implementos utilizados para realizar

rehabilitación neuropsicológica, se sigue viendo que el lápiz y el papel son los más

empleados por las investigaciones actuales, sin embargo la tecnología ha jugado

un papel importante en este aspecto, ya que son muchos los programas a

computador que están siendo utilizados, marcando un nuevo camino para esta

área y la investigación que en ella se contiene.

Es importante mencionar que las conclusiones a las que este estudio ha

llegado no son del todo radicales, ya que un estudio como este presenta grandes

limitaciones, entre las cuales se encuentran la cantidad de artículos que fueron

sometidos análisis, y otros aspectos importantes en la rehabilitación

neuropsicológica que no fueron contempladas. Esto sin tener en cuenta que a

pesar que las revisiones teóricas son importantes, los estudios experimentales son

los que causan un gran impacto en el medio investigativo y científico.

Por tal razón es pertinente realizar investigaciones empíricas que sean

rigurosas, ya que de esta manera la neuropsicología va seguir ocupando un lugar

importante en la psicología y en el campo de las neurociencias. Teniendo en

cuenta este aspecto, se propone continuar con un estudio experimental en el cual

se implemente un programa de rehabilitación a personas con TCE y de esta

manera aportar un grano de arena a esta temática.

La propuesta que a continuación se presenta, tiene a la base la

consideración (por parte de la autora) que las funciones ejecutivas son un gran

soporte para la rehabilitación de de los otros procesos neuropsicológicos. Así


108

mismo también se contempla la idea de realizar un programa que aproveche los

recursos proporcionados por al tecnología, en este caso, el uso de software.

La propuesta radica, en un programa a computador que proporcione tareas

graduales que vayan desde lo más simple hasta lo más complejo. Este consiste en

una cuadricula de tres por tres; cada cuadro contiene un estimulo diferente, la idea

es que la persona tenga que organizarlos de manera adecuada generando

estrategias para hacer movimientos eficaces en el menor tiempo posible según el

patrón que la persona abstraiga dependiendo de la presentación inicial de los

estímulos. Inicialmente se trabaja con estímulos preceptúales que gradualmente

van aumentando su complejidad hasta llegar a estímulos conceptuales.

Los instrumentos empleados, serían un computador con Windows 95

Pentium 1 y 32 megas de memoria ram como mínimo; los participantes serían

personas que hayan sufrido un TCE moderado y que no presenten alteraciones

gnósicas ni práxicas, en cuanto al diseño se realizaría una evaluación previa al

tratamiento, durante y después que permita verificar si el programa esta siendo

efectivo, adicionalmente el programa arroja una curva de rendimiento que serviría

para contrastar con los resultados de la evaluación. En cuanto al procedimiento, el

programa sería aplicado con el terapeuta al lado en sesiones de una hora.

Sin embargo esta propuesta da pie a otra investigación que corrobore si el

programa es efectivo o no y si las tareas que este contiene ayudan a la

estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas. Por otro lado sería

pertinente llevar un control de los otros procesos neuropsicológicos, con el fin de

comprobar si las funciones ejecutivas juegan un papel importante en la

recuperación de las otras funciones.

Para finalizar, es importante invitar a los psicólogos y en especial a los

neuropsicólogos a realizar investigación empírica en este campo, que siga

evidenciando los alcances y beneficios que esta trae.


109

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119

Anexo 1

Registro estúdios Experimentales

Titulo

Tipo de documento

Año de publicación

Lugar de publicación

Referencia

Experimental

Objetivos del estudio:

Método

Población y sus características

Instrumentos o técnicas

Problema de investigación

Resultados

Conclusiones

Si es un programa de rehabilitación

Modalidad:

Donde se llevo a cabo:

Duración:

Técnica empleada:

Tiempo de inicio del tratamiento:

Aspectos premórbidos:


120

Anexo 2

Registro estúdios Teóricos Titulo

Tipo de documento

Año de publicación

Lugar de publicación

Referencia

Teórico

Objetivos:

Análisis temático

Aspectos relevantes

universidad de los andes departamento de psicología

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