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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
“Prevalencia del grado de dificultad en la extracción de terceros molares
de acuerdo a la clasificación de Winter, Pell y Gregory en el Hospital
Carlos Andrade Marín”.
Proyecto de Investigación presentado previo a la obtención del Grado Académico de
Odontóloga
Autora: Paredes Arévalo Paola Elizabeth
Tutor: Dr. Wilson Gustavo Rueda Landázuri
Quito, marzo 2017
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, PAOLA ELIZABETH PAREDES AREVALO, en calidad de autor
del trabajo de investigación: “PREVALENCIA DEL GRADO DE
DIFICULTAD EN LA EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES DE
ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN DE WINTER, PELL Y GREGORY EN
EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN”.
Autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del
contenido total o parcial que me pertenecen, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con
lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley
de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la
Ley Orgánica de Educación Superior.
PAREDES AREVALO PAOLA ELIZABETH
N° 2100579628
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo DR. WILSON GUSTAVO RUEDA LANDAZURI en mi calidad de
tutora del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación,
elaborado por PAOLA ELIZABETH PAREDES AREVALO ; cuyo
título es “PREVALENCIA DEL GRADO DE DIFICULTAD EN LA
EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES DE ACUERDO A LA
CLASIFICACIÓN DE WINTER, PELL Y GREGORY EN EL HOSPITAL
CARLOS ANDRADE MARÍN”, previo a la obtención de Grado
Académico de Odontóloga; considero que el mismo reúne los requisitos
y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,
para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador
que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado
por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 15 días del mes de febrero de 2017.
DR. WILSON GUSTAVO RUEDA LANDAZURI
DOCENTE-TUTOR
N° 17004745221
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El Tribunal constituido por: Dr. Guillermo Lanas, Dr. Juan Benenaula, Dr. Jaime
Luna. Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación
previo a la obtención del título (o grado académico) de
Odontóloga, presentado por la señorita Con el
título: “PREVALENCIA DEL GRADO DE DIFICULTAD EN LA EXTRACCIÓN
DE TERCEROS MOLARES DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN DE
WINTER, PELL Y GREGORY EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN”,
Emite el siguiente veredicto: aprobado
Fecha: 22 de Febrero de 2017
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación
Presidente Dr. Guillermo Lanas 15
Vocal1 Dr. Juan Benenaula 15
Vocal 2 Dr. Jaime Luna 18
DEDICATORIA
A Dios, Por haberme dado salud para
Lograr mis objetivos. A mis padres Pablo y Amelia,
Por brindarme siempre su apoyo incondicional todos los días de mi vida
A mis hermanos Marcela, Lucía, Daniel y María por su ayuda y fortaleza para que no me
rinda y que cumpla una de mis metas.
Paola Paredes
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Gustavo Rueda por su asesoría y sus consejos en la presente investigación.
Al Departamento de Estomatología del Hospital Carlos Andrade Marín - HCAM, por
brindarme todo el apoyo necesario para esta investigación.
A todas la personas que colaboraron de alguna u otra manera en la realización de esta
investigación.
Paola Paredes
ÍNDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 13
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 15
1. PROBLEMA ............................................................................................................... 15
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 15
1.2. OBJETIVOS ............................................................................................................... 16
1.2.1. Objetivo general .................................................................................................. 16
1.2.2. Objetivos específicos .......................................................................................... 16
1.3. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 17
1.4. HIPÓTESIS ................................................................................................................. 18
1.4.1. Hipótesis de Investigación (H1) .......................................................................... 18
1.4.2. Hipótesis Nula (H01) .......................................................................................... 18
CAPÍTULO II ......................................................................................................................... 19
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................ 19
2.1. DESARROLLO DEL DIENTE Y SUS TEJIDOS DE SOPORTE ........................ 19
2.1.1. Lámina dentaria................................................................................................... 19
2.1.2. Secuencia del desarrollo dental ........................................................................... 20
2.1.3. Etapa de yema o de brote o botón ....................................................................... 20
2.1.4. Etapa de casquete o sombrero ............................................................................. 21
2.1.5. Etapa de campana................................................................................................ 22
2.1.6. Desarrollo de la pulpa dental .............................................................................. 23
2.1.7. Amelogénesis ...................................................................................................... 23
2.2. FORMACIÓN DE LA RAÍZ ...................................................................................... 24
2.2.1. Formación de un diente multirradicular .............................................................. 25
2.3. FORMACIÓN DE TEJIDOS DE SOPORTE ............................................................ 25
2.4. CRONOLOGÍA DENTAL DE TERCEROS MOLARES ......................................... 26
2.5. TERCEROS MOLARES ............................................................................................ 27
2.5.1. Evolución antropológica de las piezas dentales .................................................. 28
2.5.2. Etiopatogenia de la inclusión dentaria ................................................................ 31
2.6. CLASIFICACIÓN DE TERCEROS MOLARES ...................................................... 32
2.6.1. Terceros molares inferiores ................................................................................. 32
8
2.6.2. Clasificación según la angulación del tercer molar con respecto al eje del
segundo molar (clasificación de Winter) ............................................................................ 33
2.6.3. Margen anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Pell y Gregory, 1933) 34
2.6.4. Clasificación según la posición del tercer molar con respecto a la angulación .. 34
2.6.5. Relación con el borde anterior de la rama ascendente ........................................ 36
2.6.6. Relación con el plano oclusal .............................................................................. 37
2.7. Terceros molares superiores........................................................................................ 39
2.8. CIRUGÍA DE LOS TERCEROS MOLARES ............................................................ 43
CAPÍTULO III ........................................................................................................................ 45
3. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 45
3.1. Tipo y diseño de investigación ................................................................................ 45
3.2. Universo y muestra ................................................................................................. 45
3.2.1. Criterios de inclusión .......................................................................................... 46
3.2.2. Criterios de exclusión.......................................................................................... 46
3.3. Operación de variables ............................................................................................ 46
3.4. Materiales y métodos .............................................................................................. 49
3.4.1. Recursos materiales............................................................................................. 49
3.5. Procedimientos ........................................................................................................ 49
3.6. Recolección de datos ............................................................................................... 49
3.7. Aspectos bioéticos .................................................................................................. 50
3.7.1. Autonomía ........................................................................................................... 50
3.7.2. Beneficencia ........................................................................................................ 50
3.7.3. Confidencialidad ................................................................................................. 51
3.7.4. Riesgo potencial del estudio ............................................................................... 51
3.7.5. Idoneidad ética y experiencia del Tutor e investigador ....................................... 51
3.7.6. Declaración de conflicto de intereses .................................................................. 51
CAPÍTULO IV........................................................................................................................ 52
4. RESULTADOS ........................................................................................................... 52
TABLA N.° 1 ...................................................................................................................... 53
GÉNERO DE LOS PACIENTES EN EL ESTUDIO DEL GRADO DE DIFICULTAD DE
CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES SEGÚN WINTER PELL, Y GREGORY .......... 53
GRÁFICO N.° 1 ................................................................................................................. 53
TABLA N.° 2 ...................................................................................................................... 54
9
EDAD DE LOS PACIENTES EN EL ESTUDIO DEL GRADO DE DIFICULTAD DE
CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES SEGÚN WINTER PELL, Y GREGORY .......... 54
GRÁFICO N.° 2 ................................................................................................................. 54
TABLA N. ° 3 ..................................................................................................................... 55
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR DERECHO
............................................................................................................................................ 55
GRÁFICO N.° 3 ................................................................................................................. 56
TABLA N. ° 4 ..................................................................................................................... 57
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR DERECHO .... 57
GRÁFICO N.° 4 ................................................................................................................. 57
TABLA N. ° 5 ..................................................................................................................... 58
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR DERECHO ........ 58
GRÁFICO N.° 5 ................................................................................................................. 58
TABLA N. ° 6 ..................................................................................................................... 59
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR IZQUIERDO
............................................................................................................................................ 59
GRÁFICO N. ° 6 ................................................................................................................ 59
TABLA N. ° 7 ..................................................................................................................... 60
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR IZQUIERDO . 60
GRÁFICO N. ° 7 ................................................................................................................ 60
TABLA N. ° 8 ..................................................................................................................... 61
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR IZQUIERDO ..... 61
GRÁFICO N. ° 8 ................................................................................................................ 61
TABLA N. ° 9 ..................................................................................................................... 63
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR IZQUIERDO
............................................................................................................................................ 65
GRÁFICO N. ° 9 ................................................................................................................ 66
TABLA N. ° 10 ................................................................................................................... 67
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR IZQUIERDO . 67
GRÁFICO N. ° 10 .............................................................................................................. 67
TABLA N. ° 11 ................................................................................................................... 68
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR IZQUIERDO ..... 68
GRÁFICO N. ° 11 .............................................................................................................. 68
TABLA N. ° 12 ................................................................................................................... 69
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR DERECHO 69
10
GRÁFICO N. ° 12 .............................................................................................................. 70
TABLA N. ° 13 ................................................................................................................... 71
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR DERECHO ..... 71
GRÁFICO N. ° 13 .............................................................................................................. 71
TABLA N. ° 14 ................................................................................................................... 72
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR DERECHO ......... 72
GRÁFICO N. ° 14 .............................................................................................................. 72
4.1. Discusión................................................................................................................. 76
CAPÍTULO V ......................................................................................................................... 78
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 78
5.1. Conclusiones ........................................................................................................... 78
5.2. Recomendaciones ................................................................................................... 79
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA.................................................................................... 80
ANEXOS ................................................................................................................................ 82
ANEXO 1: .......................................................................................................................... 83
Autorización a la toma fotográfica de radiografías panorámicas por parte del Jefe de
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Carlos Andrade Marín
ANEXO 2: Idoneidad ética y experiencia del Tutor e investigador
ANEXO 3: Declaración de conflicto de intereses
ANEXO 4: Fotografías de Radiografías Panorámicas de los pacientes estudiados
11
Tema: “Prevalencia del grado de dificultad en la extracción de terceros molares
de acuerdo a la clasificación de Winter, Pell y Gregory en el hospital Carlos
Andrade Marín”
Autora: Paola Elizabeth Paredes Arévalo,
Tutor: Dr. Wilson Gustavo Rueda Landázuri.
RESUMEN
El propósito de este estudio fue determinar la prevalencia del grado de dificultad que
podría presentarse en la extracción de terceros molares de acuerdo a la clasificación
de Winter Pell y Gregory, mediante un análisis fotográfico de 341
ortopantomografías de pacientes a partir de 17 años, que acuden al departamento
maxilofacial del HCAM, el estudio fue observacional y transversal, dando como
resultado que la posición horizontal fue la menos frecuente en el maxilar superior con
el 1%, la clase III representa el 2%, y el tipo C con el 18% y en la mandíbula fue la
vestibular con el 0,6%, la clase III con el 15%, el tipo C fue del 11% .
PALABRAS CLAVE: CLASE- POSICIÓN Y TIPO, TERCEROS MOLARES
RETENIDOS, ORTOPANTOMOGRAFÍAS, WINTER, PELL Y GREGORY
12
TITLE: “Prevalence of the degree of difficulty in the extraction of third molars
according to the classification of Winter, Pell and Gregory in the hospital
Carlos Andrade Marin”
Author: Paola Elizabeth Paredes Arévalo
Tutor: Dr. Wilson Gustavo Rueda Landázuri.
ABSTRACT
The purpose of this study was to determine the prevalence of the difficulty degree
that could occur in the extraction of third molars, according to the classification of
Winter Pell and Gregory, by means of a photographic analysis of 341
orthopantomographies of patients from 17 years who go to the Maxillofacial
Department of the HCAM. The result of this observational and transversal study,
concluded that in the upper jaw, horizontal position, class III and type C became the
least frequent with 1%, 2% and 18% respectively , as it happened in the lower jaw
with the vestibular position , class III and type C with 0.6%, 15% and 11%
respectively.
KEYWORDS: CLASS-POSITION AND TYPE, THIRD MOLARS RETAINED,
ORTHOPANTOMOGRAPHIES, WINTER, PELL AND GREGORY
13
INTRODUCCIÓN
Los accidentes de erupción en terceros molares como piezas incluidas, retenidas
o impactadas son muy comunes en la clínica odontológica y aunque cualquier
diente podría encontrarse frente a una interrupción durante su proceso eruptivo
o de formación, los terceros molares superiores e inferiores son las piezas más
inestables frente a un fracaso u obstrucción de su desarrollo, ya sea por causas
mecánicas como la obstrucción de tejidos blandos o duros; o por motivos
embriológicos, como ser el inadecuado desarrollo de la arcada dental evitando
de esta forma la oclusión normal de las piezas y como consecuencia la falta de
espacios para la erupción de las últimas piezas2.
El ser humano ha ido evolucionando a medida que avanza el tiempo, se ha
facilitado cada vez su estilo de vida y como resultado su dieta es más blanda,
la mezcla de razas es mayor, lo que trae como consecuencia que los órganos
dentarios vayan disminuyendo en cantidad dentro de la cavidad oral y que el
espacio en los maxilares para la erupción de los dientes sea cada vez menor16.
Debido a los Rayos X y demás tipos de imágenes por contraste que existen en
la actualidad podemos determinar radiográficamente cuál es la posición, tipo y
clase según Winter, Pell y Gregory, menos frecuente en terceros molares
retenidos, que nos ayuda a cumplir el objetivo del presente estudio.
Es importante el conocimiento de este tipo de estudio para brindar información
a los profesionales Odontólogos e indirectamente ayudar a los pacientes para
que se realicen una cirugía confiable con profesionales muy capacitados,
conocedores de todos los protocolos y posibles consecuencias antes, durante y
después de las cirugías.
14
Este estudio se realiza en el Hospital Carlos Andrade Marín ya que presenta
gran afluencia de pacientes que acuden para resolver dichos problemas de salud
oral.
15
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La presente investigación pretende aportar información y conocimiento en
relación a la siguiente pregunta ¿Cuál es el grado de dificultad que puede
presentarse en la extracción quirúrgica de terceros molares retenidos de
acuerdo a la clasificación de Winter Pell y Gregory?, ¿Qué posición, clase y
tipo podría ser más laborioso de extraer?; realizando dicho estudio mediante
la observación de cada una de las radiografías panorámicas de pacientes que
acudieron durante el mes de mayo - junio de 2016 al Hospital Carlos Andrade
Marín (HCAM), previo al conocimiento científico que encontramos en la
literatura.
Tomando en cuenta la edad y género registrados en la radiografía panorámica
y según el resultado de la clase, posición y tipo menos frecuentes de terceros
molares retenidos, acotaremos con el diagnóstico radiográfico certero para el
mayor cuidado al intervenir en una extracción.
16
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo general
Determinar la prevalencia del grado de dificultad que puede existir en la
extracción de terceros molares de acuerdo a la clasificación de Winter,
Pell y Gregory, en un análisis de radiografías panorámicas de pacientes
que acuden al departamento maxilofacial del HCAM durante los meses de
mayo - junio de 2016.
1.2.2. Objetivos específicos
I. Realizar un análisis de las radiografías panorámicas de
pacientes que constan en el archivo del Área de
Imagenología del HCAM durante el periodo mayo-junio
2016.
II. Determinar en las ortopantomografías archivadas, la edad y
género de los pacientes dentro del periodo establecido.
III. Observar cuál es la posición, clase y tipo de tercer molares
retenidos, que menos se presenta en las radiografías
panorámicas de pacientes registrados en el HCAM durante
los meses mayo-junio 2016.
17
1.3. JUSTIFICACIÓN
Existe la necesidad de conocer la menor prevalencia de las distintas clases,
posición y tipo de terceros molares; específicamente de pacientes que
acuden al departamento de cirugía Maxilofacial del HCAM; para valorar
estadísticamente mediante la interpretación de las radiografías
panorámicas y clasificarlas según edad y género, con una muestra de 341
pacientes durante el mes de mayo 2016 a junio 2016.
Se ha realizado un estudio por el Dr. Arteaga en el Hospital Carlos
Andrade Marín durante 13 años (años 1984-1997), acerca de los terceros
molares retenidos según edad y género de pacientes estudiados11.
Sin embargo en el presente estudio se requiere conocer además del género
y edad, la menor prevalencia de posición, clase y tipo para aportar con el
diagnóstico radiográfico y determinar cuál podría ser la de mayor
dificultad para su intervención; y así optimizar el mejor uso de los
quirófanos ofreciendo mayor cuidado para los profesionales.
18
1.4. HIPÓTESIS
1.4.1. Hipótesis de Investigación (H1)
Radiográficamente la menor prevalencia de posición, clase y tipo de
terceros molares retenidos nos indica el posible grado de dificultad para la
extracción, siendo en el maxilar superior e inferior la posición invertida
según Winter, clase III y tipo C según Pell Y Gregory, afectando en
mayor porcentaje al género femenino.
1.4.2. Hipótesis Nula (H01)
Radiográficamente la menor prevalencia de posición, clase y tipo de
terceros molares retenidos no indica el posible grado de dificultad para la
extracción, siendo en el maxilar superior e inferior la posición invertida
según Winter, clase III y tipo C según Pell Y Gregory, afectando en
mayor porcentaje al género femenino.
.
19
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. DESARROLLO DEL DIENTE Y SUS TEJIDOS DE SOPORTE
2.1.1. Lámina dentaria
La lámina dentaria comienza una actividad proliferativa intensa y localizada
que da origen a la formación de una serie de crecimientos epiteliales dentro
del ectomesénquima en los sitios correspondientes a las posiciones de los
futuros 20 dientes temporales. Desde este momento el desarrollo de los
dientes se realiza en tres etapas: brote o yema, casquete, y campana8.
La lámina dentaria maxilar y mandibular da lugar a un total de 52 yemas
dentales, 20 para los dientes temporales, las cuales se producen entre la 6ta y
8va semana de v.i.u., y 32 para los dientes permanentes que aparecen más
tarde en la vida prenatal y postnatal. Las yemas dentales sucesoras de la
dentición permanente se desarrollan por la parte lingual de los predecesores8.
La extensión lingual de la lámina dentaria, da lugar a los dientes sucesores y
es por esto, llamada lámina sucesora. Los molares permanentes se desarrollan
en la parte posterior a los molares temporales. La lámina dental continúa
creciendo hacia la parte posterior, y da lugar a los primeros molares
permanentes durante el cuarto mes prenatal y al segundo molar permanente a
los cuatro años de edad, el tercer molar se desarrolla variablemente entre los
seis y diez años de edad cronológica8.
20
2.1.2. Secuencia del desarrollo dental
Los primeros dientes en formarse son los caninos temporales mandibulares,
seguidos por los incisivos centrales y laterales temporales inferiores. En el
maxilar, los primeros en formarse son los caninos temporales y luego los
incisivos centrales y laterales temporales. Después de que la región anterior se
ha formado, lo hacen los primeros y segundos molares8.
El desarrollo de los dientes permanentes se lleva a cabo más tarde a partir de
la lámina sucesora y desde una extensión dorsal de la lámina general. La
secuencia de erupción de los dientes después del nacimiento no sigue la
secuencia en la cual ellos se forman inicialmente. El proceso de erupción
parece ser mucho más dependiente de las condiciones medioambientales y de
vascularización8.
Fuente: ADA American Dental Association
2.1.3. Etapa de yema o de brote o botón
Es la etapa morfológica inicial del desarrollo dental, donde las células
epiteliales de la lámina dental proliferan dentro del ectomesénquima de los
maxilares. Esta proliferación adquiere una forma redondeada. Esta etapa es
21
definida como un estado proliferativo de las células epiteliales orales y las
células mesenquimales adyacentes8.
Después de la sexta semana de vida fetal, ocurre un engrosamiento de la capa
epitelial, por rápida proliferación de algunas células de la capa basal. Esto se
conoce como lámina dental y es el primordio o precursor del órgano del
esmalte. Poco después, en cada maxilar se presentan diez pequeños
engrosamientos redondeados dentro de la lámina dental. Estos son los futuros
gérmenes dentales8.
Fuente: ADA American Dental Association
2.1.4. Etapa de casquete o sombrero
Gradualmente la yema epitelial adquiere una forma cóncava y a medida que
ésta prolifera en el ectomesénquima, la densidad celular aumenta en la zona
inmediatamente adyacente al crecimiento epitelial. La proliferación epitelial,
que superficialmente semeja un casquete colocado sobre una esfera de
ectomesénquima condensado, recibe el nombre de órgano dental u órgano del
esmalte. La masa esférica de células ectomesenquimales condensadas, es
denominada papila dental, y el ectomesénquima que limita la papila dental y
que encapsula el órgano dentario se le llama folículo o saco dental8.
El órgano dental da lugar al esmalte, la papila dental a la dentina, la pulpa y el
folículo dental al cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar adyacente.
22
Las células ubicadas en el centro del órgano dental sintetizan y segregan
mucopolisacáridos ácidos en el compartimiento extracelular entre las células
epiteliales, éstos son hidrófilos de modo que atraen agua dentro del órgano
dental, aumentando el volumen del compartimiento extracelular y forzando la
separación de las células8.
El epitelio dental interno es una capa de células epiteliales altas a nivel de la
concavidad, y el epitelio dental externo, es una capa sencilla de células
epiteliales cortas sobre la superficie exterior. La proliferación epitelial se fija
a la lámina dental por un tramo de epitelio que sigue creciendo y proliferando
hacia el tejido conjuntivo8.
Alrededor de la octava semana de vida intrauterina, se observa el primer
esbozo de la papila dental. Esto corresponde a condensación del tejido
conjuntivo bajo el epitelio dental interno, que después se convierte en la pulpa
dental. En principio las células de la papila dental son grandes y redondeadas
o poliédricas, con citoplasma pálido y núcleo grande. Las células del saco
dental formarán los tejidos del periodonto, que son: el ligamento periodontal,
cemento y hueso alveolar8.
2.1.5. Etapa de campana
El órgano dental en su proceso de desarrollo va adquiriendo una forma de
campana, es decir cada vez se hace más profundo y aumenta el tamaño del
órgano dental y la papila dental. Hay importantes cambios que se inician en la
etapa de casquete y continúan en esta etapa8.
En la etapa de campana, el epitelio dental interno se pliega haciendo posible
reconocer la forma del futuro patrón de la corona dentaria; las células del
epitelio dental interno se elongan y diferencian en ameloblastos, que serán las
células formadoras del esmalte. También, las células en la periferia de la
23
papila dental se diferencian en odontoblastos y a medida que se diferencian, se
elongan y forman la dentina8. El epitelio dental externo está asociado con el
plexo capilar, el cual le brinda aporte nutricional y oxígeno a los ameloblastos
y a las células del órgano dental.
La lámina dental que une el germen dentario al epitelio bucal se rompe
formando pequeñas islas de células epiteliales, separando de esta forma el
diente en desarrollo del epitelio bucal (8).
2.1.6. Desarrollo de la pulpa dental
La cámara pulpar central, encerrada por la dentina, se halla ocupada por un
tejido conectivo blando llamado pulpa. Ésta forma una unidad funcional con
la dentina y opera como un órgano formador, ya que produce la dentina que la
rodea; un órgano nutritivo hacia la dentina, por el aporte sanguíneo; es
protector por su contenido nervioso; y reparador por la posibilidad de
estimular la producción de dentina reparativa8.
2.1.7. Amelogénesis
A medida que los preameloblastos se diferencian, se convierten en
ameloblastos secretorios y se polarizan sus núcleos. Los cambios
intracelulares involucran un alargamiento celular, la proliferación del retículo
endoplasmático y la redistribución de los organelos celulares. A medida que la
matriz del esmalte se deposita, los ameloblastos migran en dirección externa y
adquiere un grupo de barras terminales basales y apicales, como un proceso
apical especializado, el proceso de Tomes. El proceso de Tomes puede ser
definido como esa parte del ameloblasto, apical y basal a la barra terminal
apical. Los procesos de Tomes se dividen en dos porciones, una proximal y
una distal. La parte proximal del proceso de Tomes contacta con los
ameloblastos adyacentes y la parte distal, también llamada la parte
interdigitada, está rodeada por la matriz de esmalte8.
24
Durante el proceso de maduración, el esmalte se vuelve completamente
mineralizado, el contenido orgánico y el agua se reducen y el contenido
inorgánico, que es principalmente hidroxiapatita se incrementa.8. El
crecimiento del diente incrementa su tamaño por el depósito de la matriz del
esmalte. La primer área en formarse completamente es la punta de la cúspide
y la última, la región cervical; la corona incrementa su altura y su longitud por
la diferenciación de nuevos ameloblastos, seguidos por la producción de
esmalte en la parte cervical del órgano del esmalte.
Al terminar la etapa de mineralización los ameloblastos se aplanan y su
membrana basal junto con los remanentes de las células del órgano del
esmalte forma el epitelio reducido del esmalte, que es una membrana
localizada sobre la superficie del esmalte. La membrana también es llamada
cutícula del desarrollo o cutícula primaria8.
2.2. FORMACIÓN DE LA RAÍZ
Después de que la corona ha terminado su formación, las células del epitelio
dental interno y externo se acercan, proliferan y forman una bicapa de células
denominada la lámina radicular o vaina epitelial de Hertwig8.
Esta vaina epitelial crece alrededor de la papila dental entre la papila y el
folículo dental, hasta que rodea todo menos la porción basal de la papila. A
medida que las células epiteliales internas de la vaina radicular encierran
progresivamente más y más la papila dental en expansión, se inicia la
diferenciación de los odontoblastos, estas células forman la dentina radicular8.
25
2.2.1. Formación de un diente multirradicular
En la formación de raíces múltiples, la vaina radicular cuelga como un collar o
como una falda rotonda, desde el órgano del esmalte, visualizando dos
lengüetas de epitelio que crecen la una hacia la otra. A partir del borde
cervical, se puede apreciar fácilmente, cómo un agujero apical primario se
convierte en dos agujeros apicales secundarios, y cómo, si se forman tres
lengüetas se formarán tres agujeros apicales. Entre el borde cervical coronal y
el inicio de la bifurcación radicular queda una zona radicular denominada
tronco radicular8. Por otra parte los dientes, después de la erupción, tardarán
en llegar a su longitud radicular total hacia los 3 o 4 años más. Mientras que
para el cierre apical habrán de transcurrir otros 2 a 5 años más todavía8.
2.3. FORMACIÓN DE TEJIDOS DE SOPORTE
Mientras se están formando las raíces, también se están formando los tejidos
de soporte del diente, a partir del folículo dental. A medida que se fragmenta
la vaina radicular, las células ectomesenquimatosas del folículo dental
penetran por las fenestraciones epiteliales y se apoyan contra la recientemente
formada dentina radicular. En esta situación, las células se diferencian en
células formadoras de cemento o cementoblastos. Ellas elaboran una matriz
orgánica compuesta por colágeno y sustancia fundamental, la cual se
mineraliza y en la cual se insertarán los haces de fibras colágenas y células del
ligamento periodontal8.
26
2.4. CRONOLOGÍA DENTAL DE TERCEROS MOLARES
Existen cuatros terceros molares en la dentadura humana, se conocen con el
nombre de cordales, muelas del juicio, etc. Su calcificación empieza a los 7 a
9 años, la calcificación completa de la corona a los 12 a 16 años, erupcionan a
los 18 años, la calcificación completa de la raíz de 18 a 25 años. En los
terceros molares superiores puede haber 4,3 o 2 cúspides principales. En las
variantes de tres cúspides, falta la cúspide distolingual. Las variantes de dos
cúspides aparecen cuando faltan las cúspides distolingual y distovestibular; las
variantes de tres cúspides son más frecuentes en los terceros molares6.
Anatómicamente, tiene una longitud de 17 mm, correspondiendo 7 mm a la
porción coronaria y 10 mm para la raíz, es la pieza dentaria con
mayor variedad de formas, anomalías y disposición. La presentación de la
porción radicular es muy irregular y se puede observar una, dos, tres o más
raíces que generalmente denotan una curva distal y en menor proporción
vestibular o lingual. 6.
Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona
normalmente, es decir que se encuentra total o parcialmente retenida en el
hueso maxilar, ocasionando patologías, como formaciones de quistes o
neoplasias, apiñamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis y
úlceras , complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias, neuritis,
entre otras6.
27
Fuente: ADA American Dental Association
2.5. TERCEROS MOLARES
Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comenzando su
período de calcificación a los 9 años, completando su período de erupción
entre los 18 y 27 años aproximadamente, de ahí que reciban el nombre de
muelas del juicio, pues su aparición es dentro de una edad biológica donde
socialmente se cree el individuo comienza a tener “juicio o uso de razón”1,6.
Los Terceros Molares son cuatro: dos en el maxilar superior y dos en la
mandíbula, una derecha y otra izquierda respectivamente, pertenecen a la
segunda dentición , y son las piezas dentarias que con mayor frecuencia se
hallan retenidas, impactadas o incluidas dentro del hueso7.
La simple presencia de este órgano dentario en boca no significa que tenga
que haber patología, pueden ser asintomáticos y participar al igual que los
demás dientes, en las funciones normales del sistema. Hay otra posibilidad de
que por razones genéticas el tercer molar no se forme, y por lo tanto nunca
28
erupcionará, y puede pasar en cualquiera de los cuatro gérmenes. La última
posibilidad es que queden atrapados en el hueso maxilar o en la mandíbula en
forma parcial o total provocando una serie de problemas los cuales deberán
ser atendidos profesionalmente7.
“Es común encontrarlo con gran distorsión de su figura, tanto en la corona
como en la raíz; lo más notorio es la inconsistencia en su posición, que en un
60% de los casos aproximadamente no hace oclusión, y más de la mitad de las
veces no hace erupción fuera de la encía, a este caso se le nombra molares
impactados. A menudo los terceros molares quedan atrapados o impactados en
el hueso o simplemente no hacen erupción”1.
Cuando el tercer molar intenta llegar a su posición definitiva, se encuentra con
una pérdida de espacio en su encrucijada anatómica debido generalmente una
discrepancia maxilar, casi siempre de origen genético, o de un obstáculo
mecánico que impide el enderezamiento del diente motivando su retención2.
2.5.1. Evolución antropológica de las piezas dentales
El tamaño y la forma de los dientes es un indicador importante de la dieta y la
función dental (Teaford, 2000). La variedad de características dentales
permite distinguir diferentes morfologías de la corona dental, que representan
adaptaciones funcionales relacionadas con el procesamiento de los
alimentos17.
La etiología de la anodoncia se produce por una alteración durante el proceso
de formación de la lámina dentaria, se asocia a desórdenes genéticos. Una
importante cantidad de enfermedades sindrómicas han sido asociadas a la
agenesia dentaria. También factores ambientales pueden alterar la formación
del germen dentario durante el embarazo o la infancia, pudiendo ser físicos,
mecánicos, infecciosos, farmacológicos, trastornos intrauterinos, alteraciones
29
endócrinas, deficiencias nutricionales. Además, factores locales, tales como
tumores o quistes, pueden producir agenesia dentaria17.
La teoría filogenética considera que la agenesia dental va asociada a cambios
evolutivos de la especie, entre ellos una hipofunción masticatoria, que
determina la disminución en el número de dientes, así como alteraciones de
tamaño y forma17.
Es conocida la teoría de la reducción terminal dentaria de Adloff (citado por
Figún & Garino, 1992), que señala la futura desaparición del tercer molar en
la especie humana, aspecto evolutivo y consecuencia de la disminución de la
actividad masticatoria. Proffit, en el año 2001 indica que las tendencias
evolutivas han influido en la dentición actual y en la dimensión de los
maxilares. Otros autores creen que los terceros molares ausentes son evidencia
de una línea evolutiva hacia la presencia de menos dientes. Uno de los puntos
de vista que soporta la teoría de la evolución se basa en la presunción de que
los maxilares han ido disminuyendo su tamaño durante la evolución humana,
probablemente como resultado de una reducción evolutiva en el tamaño
corporal genéticamente determinado, concepto que justifica sobre todo, la
gran incidencia de agenesia de los terceros molares inferiores17.
En tanto, Bailit (1975) sugiere que la fórmula dentaria futura podría excluir a
incisivos laterales, segundos premolares y terceros molares. Kruger, en 1984,
señala que una dieta más refinada, requiriendo menos masticación, ocasiona
esta tendencia, haciendo menos necesario un aparato masticatorio potente. Por
éstas y otras razones, un número cada vez mayor de personas viene
presentando inclusiones dentarias y agenesias. Le Bot & Salomón presentan
un modelo de simplificación morfológica de la dentición humana llamado
"Tendencia Evolutiva Generalizada". Esta teoría explica una tendencia a la
disminución del tamaño de las piezas dentarias y de las dimensiones del arco,
que inicialmente se expresaría, como un retardo en la erupción dentaria,
30
posteriormente, una reducción el número de cúspides y, finalmente, la
agenesia dentaria17.
En contraposición con la teoría anterior, algunos autores han encontrado muy
pocas variaciones en la dimensión de los arcos. Russel, en 1934, afirma que la
variabilidad en el tamaño y la ausencia del tercer molar son fenómenos
independientes de los hábitos alimentarios de los diversos individuos o de las
diferentes etnias. Aunque sería de esperar que la ausencia de dientes resultara
en una disminución de los maxilares, no existe consenso entre los
investigadores acerca de la relación entre agenesia y la estructura
cráneofacial17.
Según señalan Figún & Garino, la evolución de los hábitos alimenticios ha
contribuido a modificar el tamaño de los maxilares, siendo marcado este
cambio a nivel mandibular, aspecto evolutivo del Homo sapiens que se
confirma por la disminución progresiva del espacio retromolar entre borde
anterior de la rama y cara distal del tercer molar, lo que actualmente se
determina mediante la clasificación de Pell & Gregory, que mide el espacio
que tiene el tercer molar para erupcionar entre borde anterior de rama y cara
distal del segundo molar17.
Sin embargo, autores como Rozkovcová et al. (1999) sugieren que "la
agenesia no debe considerarse como una manifestación de la reducción
filogenética del número de dientes, sino como una anomalía del desarrollo
producto de procesos de mutación y selección, basados en la herencia"17.
La agenesia compromete a varios dientes de la dentición humana, pero la
literatura señala que son los terceros molares los que demuestran una mayor
prevalencia; siendo el orden habitual de los dientes ausentes el siguiente:
terceros molares, premolares maxilares y mandibulares e incisivos laterales17.
31
Existe variabilidad en los datos respecto de las diferencias por género, en el
número de agenesias, en la arcada y lado predominante; en los porcentajes de
agenesia, etc. McNamara & Foley señalan que la hipodoncia del tercer molar
tiene una prevalencia entre 9% y 37%, mientras Arboleda et al. Señalan una
prevalencia de agenesia poblacional del 20%, coincidiendo en que existe una
mayor frecuencia en mujeres respecto de hombres, con una relación de 3:217.
2.5.2. Etiopatogenia de la inclusión dentaria
Factores locales:
Secuelas de caries en los dientes deciduos
Malposición primaria del germen dentario
Falta de espacio en la arcada
Obstáculo en el trayecto eruptivo
Anquilosis
Alteraciones en el folículo
Factores sistémicos
Gemelos monocigotos
Carácter autosómico dominante
Osteoporosis
Displasia cleidocraneal
La retención dentaria es el diente que, llegada su época normal de erupción,
se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el hueso sin
erupcionar3.
La inclusión corresponde al diente retenido en el maxilar o mandíbula
rodeado del saco pericoronario y de su lecho óseo intacto3.
32
El enclavamiento, se refiere a la situación del diente retenido que ha
perforado en techo óseo, con apertura del saco pericoronario o no y que puede
hacer su aparición en la boca o mantenerse submucoso3.
En la mayoría de los casos se recomienda que los terceros molares impactados
se extraigan. Dependiendo de la posición del molar, será el grado de dificultad
del procedimiento. “La mayoría de los autores coinciden en que el tercer
molar inferior es el diente con mayor frecuencia de retención, ocupando el
superior el segundo lugar”4.
2.6. CLASIFICACIÓN DE TERCEROS MOLARES
2.6.1. Terceros molares inferiores
En relación a la angulación, los dientes incluidos pueden presentarse de la
siguiente manera: mesioangulado, distoangulado, vertical u horizontal. El
diente mesioangulado es el que presenta menor grado de dificultad para ser
removido y es el más común; la posición vertical es la segunda más común.
La posición distoangular es la más difícil de ser removida, debido a que el eje
de salida del diente está en dirección al ramo de la mandíbula y el acceso
dificultado por ostectomia9.
33
Fuente: James R. Hupp Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea
Las clasificaciones más frecuentemente utilizadas son las de Winter, Pell y
Gregory. “La clasificación de Pell y Gregory tiene en cuenta el espacio
existente entre la rama mandibular, el segundo molar y el nivel de
profundidad del tercer molar”4. La clasificación que se utiliza es la de Winter
(1926).Esta clasificación está basada en la posición del eje mayor del tercer
molar en relación con el eje mayor del segundo molar4.
2.6.2. Clasificación según la angulación del tercer molar con respecto al eje
del segundo molar (clasificación de Winter)
Según el grado de dificultad de menor a mayor se encuentran los
mesioinclinados, le siguen los horizontales, verticales y distoinclinados. En
raras ocasiones se pueden encontrar terceros molares con posiciones
invertidas que aparecen con una rotación de 180°, con respecto a la posición
horizontal con la corona por distal y las raíces por mesial. Además de las
diferentes inclinaciones en el plano sagital, los terceros molares inferiores
MESIOANGULADO VERTICAL
DISTOANGULADO HORIZONTAL
34
también pueden presentar una inclinación en sentido lingual (más frecuente
considerando la inclinación del hueso mandibular distalmente al segundo
molar) o vestibular10.
Fuente: http://es.slideshare.net/6224/ciruga-clasificaciones-posicion-tercer-molar
2.6.3. Margen anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Pell y
Gregory, 1933)
Clase I: la totalidad de la corona del tercer molar se encuentra anteriormente a
la rama ascendente mandibular
Clase II: la mitad de la corona del tercer molar esta superpuesta a la rama
ascendente
Clase III: la corona está completamente superpuesta a la rama ascendente
Los terceros molares clase III son los que presentan la menor accesibilidad, y
por tanto el mayor grado de dificultad; ya que requieren una mayor cantidad
de eliminación de tejido óseo10.
2.6.4. Clasificación según la posición del tercer molar con respecto a la
angulación
El sistema de clasificación utilizado con mayor frecuencia para la
planificación del tratamiento utiliza la determinación de la angulación del eje
mayor del tercer molar retenido con respecto al eje mayor del segundo molar
adyacente. Los dientes con una inclinación determinada, tienen el camino
preparado para la extracción, mientras que la trayectoria de los dientes con
INVERTIDO
35
otra inclinación requiere la eliminación de cantidades considerables de
hueso10.
La retención de menor dificultad para extracción es la mesioangular,
particularmente cuando solo es parcial. La corona del diente retenido con
inclinación mesioangular esta inclinada hacia el segundo molar en dirección
mesial. Este tipo de retención es el que se observa con más frecuencia y
constituye aproximadamente el 43% de todos los dientes retenidos10.
Cuando el eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo molar, el
diente retenido se considera horizontal, por lo general esta retención es más
difícil de extraer que la mesioangular. Las retenciones horizontales son menos
frecuentes, se ven aproximadamente en el 3% de todas las inferiores. En las
retenciones verticales, el eje mayor del diente retenido se encuentra paralelo al
eje mayor del segundo molar. Esta retención es la segunda más frecuente,
ocurre aproximadamente en el 38% de los casos y es la tercera en dificultad de
extracción10.
Finalmente la retención distoangular, es la que tiene la angulación más difícil
para la extracción; el eje mayor del tercer molar esta angulado en sentido
distal o hacia atrás, alejándose del segundo molar. Es la más difícil porque el
diente tiene una trayectoria de salida que discurre por dentro de la rama
ascendente y su extracción requiere una intervención quirúrgica importante,
las retenciones distoangulares suceden de forma poco habitual y se citan solo
aproximadamente el 6 % de todos los terceros molares retenidos10.
36
Fuente: James R. Hupp Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea
Los dientes también pueden estar angulados en dirección vestibular, lingual o
palatina. En escasas ocasiones se produce una retención transversal, es decir,
que el diente erupcione en posición completamente horizontal en sentido
vestibulolingual. Las superficies del diente puede mirar en sentido vestibular o
lingual9, 10.
Fuente: http://www.imgrum.net/user/cidem.imagenologia/1564149282
2.6.5. Relación con el borde anterior de la rama ascendente
Cuando el diámetro mesiodistal de la corona está completamente por delante
del borde anterior de la rama ascendente se trata de una relación de clase 1.
Si el diente se sitúa hacia atrás, de forma que aproximadamente, la mitad está
cubierta por la rama, la relación de dicho diente con la rama es de clase 2.
MESIOANGULAR VERTICAL
HORIZONTAL VERTICAL
VESTIBULAR
37
La relación entre el diente y la rama es de clase 3, cuando el diente se localiza
por completo dentro de la rama ascendente. La clase 3 es la de mayor
complejidad9, 10.
Fuente: James R. Hupp Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea
2.6.6. Relación con el plano oclusal
En esta clasificación el grado de dificultad se mide por el grosor del hueso
suprayacente, es decir que el grado de dificultad aumenta a medida que se
incrementa la profundidad del diente retenido.
Una retención de clase A es aquella en que la superficie oclusal del diente
retenido está al nivel o casi al nivel del plano oclusal del segundo molar9, 10.
Una retención de clase B es un diente con una superficie oclusal entre el plano
oclusal y la línea cervical del segundo molar. Finalmente la retención clase C
es aquella en la que la superficie oclusal del diente retenido está por debajo de
la línea cervical del segundo molar9, 10.
38
Fuente: James R. Hupp Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea
Según Arteaga11; se clasifican de acuerdo con su posición, clase y tipo
POSICIÓN
VERTICAL.- los ejes mayores del primero y segundo molares son
paralelos entre sí con una dirección normal en la arcada dentaria
HORIZONTAL.- el eje mayor del tercer molar forma un ángulo recto
con el eje mayor del segundo molar
MESIAL.- el eje mayor del tercer molar está dirigido hacia mesial,
formando un ángulo de apertura inferior
DISTAL.- el eje mayor del tercer molar está dirigido hacia distal,
formando un ángulo con abertura superior
INVERTIDA.- la corona del tercer molar esta hacia abajo y el ápex
hacia oclusal
BUCAL.- la corona está dirigida hacia vestibular, observable mediante
radiografía oclusal
LINGUAL.- la corona del tercer molarse dirige hacia lingual
TIPO A
TIPO B TIPO C
39
CLASE
Se realiza tomando en cuenta la relación entre el borde anterior de la rama
ascendente y la cara distal del segundo molar11:
CLASE I.- cuando el espacio entre la cara distal del segundo molar y el borde
anterior de la rama ascendente, es mayor que el diámetro mesio distal del
tercer molar incluido
CLASE II.- cuando el espacio que existe entre el borde anterior de la rama y
la cara distal del segundo molar, es menor al diámetro mesio distal de la
corona del tercer molar
CLASE III.- cuando no hay espacio entre la cara distal del segundo molar y el
borde ascendente de la rama, en relación a la distancia mesio distal del tercer
molar
2.7. Terceros molares superiores
El sistema de valoración según la angulación en inferiores es válido también
para los terceros molares superiores, aunque existen algunas diferencias9, 10.
Más raros y más difíciles de tratar son los terceros molares superiores
horizontales o invertidos. En lo relativo a la inclinación en el sentido vestíbulo
palatino, los terceros molares vestíbulos inclinados son más frecuentes y
menos complicados de tratar. La inclinación palatina poco habitual reduce la
accesibilidad y supone una mayor dificultad, ya que a menudo requiere la
creación de un acceso quirúrgico palatino9, 10. También el tipo A, B y C que
definen la profundidad de la inclusión, y por tanto la accesibilidad para los
terceros molares superiores ya está limitada, son igualmente aplicables para
los terceros molares superiores10.
40
Los tipos de angulación del tercer molar superior son: retención vertical,
distoangular y mesioangular. La retención vertical se da en aproximadamente
el 63%, la distoangular en aproximadamente el 25% la posición mesioangular
en el 12 %. Rara vez se encuentran otras posiciones como transversal,
invertida u horizontal que suponen menos del 1% de terceros superiores
retenidos. Las retenciones vertical y distoangular son las menos complejas de
extraer, mientras que las mesioangulares son las más difíciles (exactamente lo
contrario que en los terceros molares inferiores) 12.
La retención mesioangular es más difícil porque el hueso que recubre la
retención y tiene que eliminarse o expandirse está en la cara posterior del
diente y es mucho más grueso que en vertical o distoangular. La mayoría de
los terceros molares están angulados hacia la cara vestibular de la apófisis
alveolar, lo que hace que el hueso que lo recubre sea fino en esta zona, en
ocasiones se encuentra hacia palatino lo que se convierte muy difícil la
extracción12.
Fuente: Chiapasco Matteo Cirugia Oral Texto y Atlas en Color, 2004
Dos factores adicionales influyen en la dificultad de extracción de los terceros
molares superiores que no existen para los inferiores12:
Primero el seno maxilar suele estar en contacto estrecho con las raíces de los
terceros molares superiores lo que podría dar complicaciones como sinusitis o
fistula orosinusal, la presencia del seno maxilar no dificulta la extracción sino
41
aumenta el riesgo de complicaciones12. Finalmente durante la extracción del
tercer molar superior hay que considerar la tuberosidad del maxilar, para
disminuir complicaciones12.
Las diversas posiciones de esta clasificación son11:
VERTICAL: En ella el eje mayor del tercer molar es paralelo al eje mayor
del segundo molar.
MESIOANGULAR: Su eje forma con la horizontal un ángulo de entre 30º y
80º.
DISTOANGULAR: Similar al anterior, pero con el ángulo abierto hacia atrás
y su corona apunta en grado variable hacia la rama ascendente.
HORIZONTAL: El eje mayor del tercer molar es perpendicular al eje mayor
del segundo.
MESIOANGULAR INVERTIDA: Eje oblicuo hacia abajo y adelante entre
90º y 120º.
DISTOANGULAR INVERTIDA: Similar a la anterior con eje oblicuo
hacia abajo y hacia atrás.
PALATINO ANGULAR: Eje oblicuo hacia palatino (corona hacia paladar)
y ápices hacia la tabla externa.
VESTIBULO ANGULAR: Eje oblicuo hacia vestibular y sus raíces hacia
palatino.
En cuanto al sexo; “Ries Centeno, considera que existe un ligero predominio en la
mujer en comparación con el hombre; Santamaría y Landa encuentran el 64% de
los casos en la mujer frente al 36% en el hombre; Winter describe un 48.4% para
el sexo femenino y el 51.5% para el masculino”3.
WINTER clasifica a los terceros molares superiores con relación a su posición
respecto al eje longitudinal del segundo molar:
42
Vertical
Meso angulado
Disto angulado
Horizontal
En vestíbulo versión
En linguo versión
Invertido
Según Arteaga11:
TIPO A (leve).- la porción de la corona del tercer molar se encuentra a nivel
del plano oclusal
TIPO B (moderada).- conocida como subgingival; la porción de la corona se
encuentra entre el plano oclusal y la línea cervical
TIPO C (profunda).- intraósea; la corona se encuentra cubierta totalmente
del hueso
La clase en relación con el seno maxilar11;
CLASE I.- cuando la parte más alta del tercer molar superior está retirada del
seno maxilar sin ninguna aproximación sinusal
CLASE II.- cuando la parte más alta del tercer molar está cerca del seno
maxilar, con aproximación sinusal
CLASE III.- cuando la parte más alta del diente incluido está en relación
directa con el seno maxilar
43
2.8. CIRUGÍA DE LOS TERCEROS MOLARES
Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar en el sector posterior de la
arcada dentaria, la altura de sumergido en el hueso maxilar , la relación con
elementos anatómicos importantes como el Nervio Lingual, Dentario Inferior,
Músculo Buccinador, Bola Adiposa de Bichat, segundo molar, seno maxilar,
tuberosidad, etc., hacen que la técnica de avulsión a utilizar sea distinta desde el
punto de vista pre, intra y post-operatoria, formando parte de la Cirugía Máxilo
Dentaria y en la escala de riesgo quirúrgico dentro de las medianas5,7.
La cirugía de los terceros molares hoy en día es un procedimiento técnicamente
muy avanzado, con un protocolo quirúrgico de cuidado post operatorio bien
establecido y confiable, lo cual le permite al paciente que se opera, tener una
experiencia indolora, segura, predecible, con pocos días de convalecencia y
finalmente tener la sensación de “haberse quitado un problema”7.
Es una obligación profesional dar una justificación objetiva y ordenada, donde se
establezcan claramente las indicaciones y contraindicaciones, el momento ideal,
el profesional idóneo, las citas necesarias y costo del tratamiento5.
Indicaciones
Se extraerán terceros molares cuando éstos estén produciendo o puedan producir5:
1- Daño en las piezas dentales vecinas (caries, y/o reabsorción radicular)
2- Infección y abscesos.
3- Formación de quistes y tumores
4- Dolor agudo y dolor crónico máxilofacial.
5- El eventual “apiñamiento” o cambio de posición de los dientes anteriores, así
44
como la presión sobre ellos ha sido asociado a los terceros molares.
Contraindicaciones5:
1. Cuando el tercer molar retenido tiene la posibilidad de erupcionar
correctamente y sea funcional
2. Cuando exista el riesgo de lesionar estructuras vecinas como el paquete
vásculo nervioso
3. Cuando el estado de salud físico, psíquico del paciente este comprometido.
45
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Tipo y diseño de investigación
La presente investigación es de tipo observacional porque no hay
alteración de las variables y de tipo transversal por que se realiza una vez
en un solo tiempo.
3.2. Universo y muestra
El universo está conformado por 438 radiografía de pacientes y el tamaño
de la muestra está conformada por 341 ortopantomografías de pacientes de
ambos sexos a partir de los 17 años de edad, mismos que corresponden
durante el periodo mayo 2016 a junio 2016 en la sala de radiología del
departamento de Cirugía Maxilofacial en el HCAM
Z = 1,96 (95% DE CONFIABILIDAD)
e = 2,5% (1% - 10% MARGEN DE ERROR)
N = 438 Tamaño de la población
46
3.2.1. Criterios de inclusión
Radiografías panorámicas de pacientes desde los 17 años de edad
Ortopantomografías de pacientes registrados en el departamento de cirugía
maxilofacial del HCAM durante el mes de mayo 2016 al mes de junio
2016
Radiografías panorámicas de pacientes del género masculino y femenino
Ortopantomografías que presenten mínimo un tercer molar retenido.
3.2.2. Criterios de exclusión
Radiografías panorámicas de pacientes menores de 17 años
Ortopantomografías de pacientes que no estén registrados dentro del
periodo establecido
Ortopantomografías que no presenten ni uno de los terceros molares
retenidos.
3.3. Operacionalización de las variables
VARIABLE DEPENDIENTE
Clase, Tipo y Posición menos frecuente de terceros molares tanto
superiores como inferiores según Winter, Pell y Gregory
VARIABLE INDEPENDIENTE
Género y edad
47
TIPO VARIABLE CONCEPTUALIZACIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA
cualitativa
Espacio
disponible
para la
erupción
del tercer
molar
Relación del tercer molar
con la rama ascendente
Mandibular de acuerdo a
la clasificación de Pell y
Gregory
nominal
I
II
III
Profundidad relativa del
tercer molar de acuerdo a
la clasificación de Pell y
Gregory
nominal
A
B
C
Posición relativa del
tercer molar de acuerdo a
la clasificación de Winter
nominal
Mesioangular
Distoangular
Vertical
Horizontal
Invertida
Vestibular
cualitativa género
Condición orgánica que
Diferencia a los humanos
según el órgano sexual.
Registro y
dato de la
radiografía
nominal Masculino
Femenino
cualitativa Edad Condición orgánica que
diferencia a los humanos según
Registro y
dato de la Nominal
A partir de los
17 años
48
el tiempo de vida radiografía
cualitativa Maxilar
División vertical en partes
iguales del maxilar observada
en la radiografía panorámica
Ubicación del
tercer molar según la
línea media
nominal Derecho
izquierdo
cualitativa Mandíbula
División vertical en
partes iguales de la mandíbula
observada en la radiografía
panorámica
Ubicación del
tercer molar
según la línea media
Nominal Derecho
izquierdo
49
3.4. Materiales y métodos
3.4.1. Recursos materiales
o Cámara fotográfica (SONY, 10.1 megapíxeles)
o Ordenador “Toshiba” Intel con archivos de programas (Microsoft
Word 2010, Microsoft Excel 2010 )
o Resma de papel bond (tamaño A4)
o Esferos (marca “bic”, color azul y negro)
3.5. Procedimientos
Para la selección de las radiografías; se realizó en el ambiente de archivos
de Historias Clínicas de los servicios del Departamento de Estomatología
del Hospital.
Se seleccionaron las radiografías según los criterios de inclusión y
exclusión. Mediante una cámara fotográfica se almacenó las fotografías de
cada una de las radiografías panorámicas de los pacientes, durante los
meses determinados.
3.6. Recolección de datos
De acuerdo a la Historia Clínica, se capturó fotografías de la radiografía
panorámica donde se registraron datos como edad y género; posterior a
ello se almacenó en el ordenador y se procedió al llenado de los cuadros
correspondientes a la clasificación de los terceros molares de ambas
arcadas superior e inferior según Winter Pell y Gregory.
50
3.7. Aspectos bioéticos
3.7.1. Autonomía
La presente investigación se realiza previa a la autorización del director del
Departamento de Estomatología del Hospital Carlos Andrade Marín, la
investigación no quebranta la confidencialidad de los pacientes. Únicamente
será observación de las fotografías tomadas a las ortopantomografías. Los
datos obtenidos se utilizarán únicamente con fines investigativos.
Con la debida autorización realizamos:
Determinación de la muestra definitiva de radiografías panorámicas de
pacientes registrados durante el periodo mayo-junio 2016
Almacenamiento y tabulación en el ordenador de las ortopantomografías, con
edad y género de cada paciente
Interpretación de posición, clase y tipo de terceros molares en cada una de las
radiografías panorámicas.
Almacenamiento y registro de los resultados obtenidos, para la realización
escrita de la investigación
Los datos que nos proporcione para el estudio no incluyen el nombre del
paciente. Además de que no presenta costo alguno; se guardará absoluta
confidencialidad sobre la identidad de cada una de las ortopantomografías
participantes.
3.7.2. Beneficencia
La información recopilada en este estudio puede servir para mejorar el
desarrollo y conocimiento en Salud Pública. También ofrecerá datos de gran
importancia para los cirujanos maxilofaciales y para el Profesional
51
Odontólogo. De manera indirecta brinda beneficio para el paciente que se
realiza una cirugía de terceros molares, porque sabiendo que el profesional
cuenta con alta capacidad y conocimiento en la cirugía; colaborará y tendrá
confianza y seguridad al someterse a tal cirugía.
3.7.3. Confidencialidad
La confidencialidad de las Radiografías de los pacientes será resguardada en
todo momento por lo que no se revelará, ni se tendrá acceso a dato alguno de
identificación y a cada ortopantomografía se le asignará un código numérico
que será manejado exclusivamente por los investigadores para identificarlas
durante el desarrollo del estudio.
3.7.4. Riesgo potencial del estudio
No existe ningún riesgo durante la realización del estudio, ya que es
únicamente estadístico y observacional.
3.7.5. Idoneidad ética y experiencia del Tutor e investigador
Ver anexo 2
3.7.6. Declaración de conflicto de intereses
Ver anexo 3
52
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
Una vez hallados los datos requeridos para la investigación, se procedió a
realizar el análisis de los resultados de acuerdo a las variables estudiadas,
mediante la asesoría de un tutor de tesis y un especialista en estadística.
La muestra estuvo conformada por 341 radiografías panorámicas.
53
TABLA N.° 1
GÉNERO DE LOS PACIENTES EN EL ESTUDIO RADIOGRÁFICO DEL
GRADO DE DIFICULTAD DE TERCEROS MOLARES SEGÚN WINTER
PELL, Y GREGORY
GÉNERO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Masculino 161 47,2 47,2 47,2
Femenino 180 52,8 52,8 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N.° 1
GÉNERO DE LOS PACIENTES EN EL ESTUDIO
De las radiografías evaluadas el 52,8% corresponde al género femenino y el 47,2% al
género masculino (ver tabla y gráfico 1)
47,2%
52,8%
GÉNERO
Masculino Femenino
54
TABLA N.° 2
EDAD DE LOS PACIENTES EN EL ESTUDIO RADIOGRÁFICO DEL
GRADO DE DIFICULTAD DE TERCEROS MOLARES SEGÚN WINTER
PELL, Y GREGORY
EDAD NIVELES
Frecuen
cia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Váli
do
Menor a 20 años 29 8,5 8,5 8,5
20 a 29 años 129 37,8 37,8 46,3
30 a 39 años 140 41,1 41,1 87,4
40 a 49 años 39 11,4 11,4 98,8
Mayor a 50 años 4 1,2 1,2 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N.° 2
EDAD LOS PACIENTES EN EL ESTUDIO
8,5%
37,8%
41,1%
11,4%
1,2%
Menor a 20 años 20 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años Mayor a 50 años
EDAD NIVELES
55
Los mayores porcentajes son en las edades de 30 a 39 años con el 41,1% y de 20 a 29
años con el 37,8%. Seguidos por las edades entre 40 a 49 años con el 11,4%,
menores a 20 años con el 8,5% y mayores a 50 años con el 1,2% (Ver tabla y gráfico
2)
TABLA N. ° 3
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
DERECHO
POSICIÓN SUP DERECHO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 82 24,0 24,0 24,0
vestibular 3 ,9 ,9 24,9
distoangular 51 15,0 15,0 39,9
horizontal 4 1,2 1,2 41,1
mesioangular 29 8,5 8,5 49,6
vertical 172 50,4 50,4 100,0
Total 341 100,0 100,0
56
GRÁFICO N.° 3
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
DERECHO
El menor porcentaje es la posición vestibular con el 0,9 %, el horizontal con 1,2 % y
mesioangular con el 8,5 %. La posición distoangular con el 15,0%, el 24,0% de
radiografías no presentó terceros molares en la hemimaxila superior derecha y el
50,4% corresponde a la posición vertical (Ver tabla y gráfico 3)
24,0%
0,9%
15,0%
1,2%8,5%
50,4%
POSICION SUP DERECHO Ninguno vestibular distoangular
horizontal mesioangular vertical
57
TABLA N. ° 4
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
DERECHO
CLASE SUP DERECHO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 82 24,0 24,0 24,0
Clase I 106 31,1 31,1 55,1
Clase II 147 43,1 43,1 98,2
Clase III 6 1,8 1,8 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N.° 4
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
DERECHO
El menor porcentaje es la clase III con el 1,8 %, el 24,0% de radiografías no presentó
terceros molares en la hemimaxila superior derecha, la clase I con 31,1% y la clase II
representa el 43,1% (Ver tabla y gráfico 4)
24,0%
31,1%
43,1%
1,8%
CLASE SUP DERECHO
Ninguno Clase I Clase II Clase III
58
TABLA N. ° 5
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
DERECHO
TIPO SUP DERECHO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 82 24,0 24,0 24,0
A 115 33,7 33,7 57,8
B 83 24,3 24,3 82,1
C 61 17,9 17,9 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N.° 5
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
DERECHO
El tipo C es el de menor frecuencia con el 17,9%, el 24,0% de radiografías no
presentó terceros molares en la hemimaxila superior derecha, el tipo B presentó el
24,3% y el tipo A representó el 33,7% (Ver tabla y gráfico 5)
24,0%
33,7%
24,3%
17,9%
TIPO SUP DERECHO
Ninguno A B C
59
TABLA N. ° 6
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
IZQUIERDO
POSICION SUP IZQUIERDO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 67 19,6 19,6 19,6
vestibular 7 2,1 2,1 21,7
distoangular 59 17,3 17,3 39,0
horizontal 6 1,8 1,8 40,8
mesioangular 21 6,2 6,2 46,9
vertical 181 53,1 53,1 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N. ° 6
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
IZQUIERDO
La posición menos frecuente fue la horizontal con el 1,8%, luego la vestibular con el
2,1%, el mesioangular representó el 6,2%, la posición distoangular representa el
17,3%, el 19,6% de radiografías no presentó terceros molares en la hemimaxila
superior izquierda y la posición vertical con el 53,1% (Ver tabla y gráfico 6)
19,6% 2,1%
17,3%
1,8%
6,2%
53,1%
POSICION SUP IZQUIERDO Ninguno vestibular distoangular horizontal mesioangular vertical
60
TABLA N. ° 7
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
IZQUIERDO
CLASE SUP IZQUIERDO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 67 19,6 19,6 19,6
Clase I 119 34,9 34,9 54,5
Clase II 146 42,8 42,8 97,4
Clase III 9 2,6 2,6 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N. ° 7
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
IZQUIERDO
La clase III es de menor frecuencia con el 2,6%, el 19,6% de radiografías no presentó
terceros molares en la hemimaxila superior izquierda, el 34,9% corresponde a la clase
I y el 42,8% a la clase II (Ver tabla y gráfico 7)
19,6%
34,9%
42,8%
2,6%
CLASE SUP IZQUIERDO
Ninguno Clase I Clase II Clase III
61
TABLA N. ° 8
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
IZQUIERDO
TIPO SUP IZQUIERDO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 67 19,6 19,6 19,6
A 132 38,7 38,7 58,4
B 80 23,5 23,5 81,8
C 62 18,2 18,2 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N. ° 8
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR SUPERIOR
IZQUIERDO
El tipo C representó el 18,2%, el 19,6% de radiografías no presentó terceros molares
en la hemimaxila superior izquierda, el tipo B con el 23,5% y el tipo A representa el
38,7% (Ver tabla y gráfico 8)
19,6%
38,7%
23,5%
18,2%
TIPO SUP IZQUIERDO
Ninguno A B C
62
POSICION DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS EN MAXILAR
POSICION EN MAXILAR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Válido
Ninguno 149 21,8 21,8
vestibular 10 1,5 1,5
distoangular 110 16,1 16,1
horizontal 10 1 1,5
mesioangular 50 7,3 7,3
vertical 353 51,8 51,8
Total 682 100,0 100,0
GRÁFICO DE LA POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS EN
MAXILAR
La posición horizontal fue la menos frecuente en el maxilar superior con el 1%, le
sigue la posición vestibular con el 2%, la posición mesioangular con el 7%, la
distoangular con el 16%, el 22% no presento tercer molar retenido en el maxilar y el
52% fue la posición vertical.
22%
2%
16%
1%7%
52%
POSICION EN MAXILAR
Ninguno vestibular distoangular
horizontal mesioangular vertical
63
CLASE DE TERCER MOLAR RETENIDO EN EL MAXILAR SUPERIOR
CLASE MAXILAR SUPERIOR
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Válido
Ninguno 149 21,85 21,85
Clase I 225 32,99 32,99
Clase II 293 42,96 42,96
Clase III 15 2,20 2,20
Total 682 100,00 100,00
GRÁFICO DE LA CLASE DE TERCEROS MOLARES EN EL MAXILAR
La clase III representa el 2%, el 22% de radiografías no presento tercer molar
retenido en el maxilar, la clase I represento el 33% y la clase II el 43%.
22%
33%
43%
2%
CLASE EN MAXILAR
Ninguno Clase I Clase II Clase III
64
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN MAXILAR SUPERIOR
TIPO MAXILAR SUPERIOR
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Válido
Ninguno 149 21,8 21,8
A 247 36,2 36,2
B 163 23,9 23,9
C 123 18,0 18,0
Total 682 100,0 100,0
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN MAXILAR SUPERIOR
El tipo menos frecuente fue el C con el 18%, el 22% de radiografías no presento
tercer molar retenido en el maxilar, el tipo B represento el 24% y el tipo A con el
36%
22%
36%
24%
18%
TIPO EN MAXILAR
Ninguno A B C
65
TABLA N. ° 9
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
IZQUIERDO
POSICION INF IZQUIERDO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 52 15,2 15,2 15,2
distoangular 12 3,5 3,5 19,9
horizontal 56 16,4 16,4 36,4
mesioangular 119 34,9 34,9 71,3
vertical 95 27,9 27,9 99,1
invertida 2 ,6 ,6 99,7
vestibularizada 5 ,3 ,3 100,0
Total 341 100,0 100,0
66
GRÁFICO N. ° 9
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
IZQUIERDO
La posición menos frecuente es la vestibularizada con el 0,3%, la invertida con el
0,6%, la distoangular con el 3,6%, el 15,4% de radiografías no presentó terceros
molares en la hemimaxila inferior izquierda, la posición horizontal representó el
16,6%, la posición vertical con el 28,2% y la mesioangular el 35,3% (Ver tabla y
gráfico 9)
15,4%
3,6%
16,6%
35,3%
28,2%
0,6% 0,3%
POSICION INF IZQUIERDO
Ninguno distoangular horizontal mesioangular
vertical invertida vestibularizada
67
TABLA N. ° 10
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
IZQUIERDO
CLASE INF IZQUIERDO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 52 15,2 15,2 15,2
Clase I 68 19,9 19,9 35,2
Clase II 174 51,0 51,0 86,2
Clase III 47 13,8 13,8 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N. ° 10
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN MAXILAR INFERIOR IZQUIERDO
La clase III presentó el 13,8%, el 15,2% de radiografías no presentó terceros molares
en la hemimaxila inferior izquierda, el 19,9% corresponde a la clase I y la clase II
representó el 51,0% (Ver tabla y gráfico 10)
15,2%
19,9%
51,0%
13,8%
CLASE INF IZQUIERDO
Ninguno Clase I Clase II Clase III
68
TABLA N. ° 11
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
IZQUIERDO
TIPO INF IZQUIERDO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 52 15,2 15,2 15,2
A 162 47,5 47,5 62,8
B 88 25,8 25,8 88,6
C 39 11,4 11,4 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N. ° 11
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
IZQUIERDO
El tipo C representa el 11,4%, el 15,2% de radiografías no presentó terceros molares
en la hemimaxila inferior izquierda, el tipo B con el 25,8% y el tipo A corresponde al
47,5% (Ver tabla y gráfico 11)
15,2%
47,5%
25,8%
11,4%
TIPO INF IZQUIERDO
Ninguno A B C
69
TABLA N. ° 12
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
DERECHO
POSICION INF DERECHO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 62 18,2 18,2 18,2
vestibular 3 ,9 ,9 19,1
distoangular 6 1,8 1,8 20,8
horizontal 51 15,0 15,0 35,8
mesioangular 134 39,3 39,3 75,1
vertical 81 23,8 23,8 98,8
invertida 4 1,2 1,2 100,0
Total 341 100,0 100,0
70
GRÁFICO N. ° 12
POSICIÓN DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
DERECHO
La posición vestibular presentó el 0,9%, la posición invertida representa el 1,2%, la
posición distoangular representó el 1,8%, el 15,0% perteneció a la posición
horizontal, el 18,2% de radiografías no presentó terceros molares en la hemimaxila
inferior derecha, el 23,8% corresponde a la posición vertical y mesioangular con el
39,3% (Ver tabla y gráfico 12)
18,2%
0,9%
1,8%
15,0%
39,3%
23,8%
1,2%
POSICION INF DERECHO
Ninguno vestibular distoangular
horizontal mesioangular vertical
invertida
71
TABLA N. ° 13
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
DERECHO
CLASE INF DERECHO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 63 18,5 18,5 18,5
Clase I 82 24,0 24,0 42,5
Clase II 135 39,6 39,6 82,1
Clase III 61 17,9 17,9 100,0
Total 341 100,0 100,0
GRÁFICO N. ° 13
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
DERECHO
La clase III representa el 17,9%, el 18,5% de radiografías no presentó terceros
molares en la hemimaxila inferior derecha, el 24,0% correspondió a la clase I y el
39,6% a la clase II (Ver tabla y gráfico 13)
18,5%
24,0%
39,6%
17,9%
CLASE INF DERECHO
Ninguno Clase I Clase II Clase III
72
TABLA N. ° 14
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
DERECHO
TIPO INF DERECHO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido
Ninguno 63 18,5 18,5 18,5
A 161 47,2 47,4 65,7
B 80 23,5 23,5 89,1
C 37 10,9 10,9 100,0
Total 341 100,0
GRÁFICO N. ° 14
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN HEMIMAXILAR INFERIOR
DERECHO
El tipo C fue del 10,9%, el 18,5% de radiografías no presentó terceros molares en la
hemimaxila inferior derecha, el 23,5% corresponde al tipo B y el 47,2% correspondió
al tipo A (Ver tabla y gráfico 14)
18,5%
47,2%
23,5%
10,9%
TIPO INF DERECHO
Ninguno A B C
73
POSICION DE TERCEROS MOLARES EN MANDIBULA
POSICION EN MANDIBULA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Válido
Ninguno 114 16,8 16,8
vestibular 4 0,6 0,6
distoangular 18 2,7 2,7
horizontal 107 15,8 15,8
mesioangular 253 37,3 37,3
vertical 176 26,0 26,0
invertida 6 0,88 0,9
Total 678 100,0 100,0
GRÁFICO DE LA POSICION DE TERCEROS MOLARES EN
MANDIBULA
La posición menos frecuente en la mandíbula fue la vestibular con el 0,6%, la
invertida con el 1%, le sigue la distoangular con el 3%, la posición horizontal con el
16%, el 17% de radiografías no presento terceros molares retenidos en la mandíbula,
la posición vertical fue del 26% y la mesioangular con el 37%.
17%0,6%
3%
16%
37%
26%
1%
POSICION EN MANDIBULA
Ninguno vestibular distoangular horizontal
mesioangular vertical invertida
74
CLASE DE TERCEROS MOLARES EN MANDIBULA
CLASE EN MANDIBULA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Válido
Ninguno 115 16,6 16,6
Clase I 150 21,7 21,7
Clase II 319 46,1 46,1
Clase III 108 15,6 15,6
Total 692 100,0 100,0
GRÁFICO DE LA CLASE DE TERCEROS MOLARES EN
MANDIBULA
La clase que menos frecuenta es la III con el 15%, el 17% de radiografías no presento
terceros molares retenidos en mandibula, la clase I represento el 22% seguido de la
clase II con el 46%
17%
22%
46%
15%
CLASE EN MANDIBULA
Ninguno Clase I Clase II Clase III
75
TIPO DE TERCEROS MOLARES EN MANDIBULA
TIPO EN MANDIBULA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Válido
Ninguno 115 16,9 16,9
A 323 47,4 47,4
B 168 24,6 24,6
C 76 11,1 11,1
Total 682 100,0 100,0
GRÁFICO DEL TIPO DE TERCEROS MOLARES EN MANDIBULA
El tipo C fue de menos prevalencia con el 11%, el 17% de radiografías no presento
terceros molares retenidos en mandibula, el tipo B fue de 25% y el tipo C con el 47%
17%
47%
25%
11%
TIPO EN MANDIBULA
Ninguno A B C
76
4.1. Discusión
La interpretación correcta y minuciosa de una radiografía panorámica es de suma
importancia para el éxito de una cirugía oral de calidad. Para la discusión se toma
en cuenta investigaciones anteriores que muestran la posición, clase y tipo según
Winter Pell y Gregory, más comunes de terceros molares para determinar el grado
de dificultad. En comparación con la presente investigación se busca lo que
podría ser más difícil para emprender una cirugía ya que es una interpretación
radiográfica; misma que denotan la posición, clase y tipo menos frecuente y
escasas que presentan los pacientes.
Llerena y cols en el año 2006 encontró que la clase III tipo C presentó una
frecuencia del 29%,13.Mientras que en el presente estudio se demostró que la
clase III es el 2% y el tipo C con el 18% en el maxilar y en la mandíbula fue la
clase III con el 15%, y el tipo C fue el 11%.
García-Hernández Fernando en 2009, evalúo siguiendo la clasificación de Pell y
Gregory y obtuvo un orden de frecuencia de 5% en el tipo C y 22% en la clase III
(14). Teniendo diferencia a los hallazgos de esta investigación que presentó la clase
III el 2% para maxilar y 15% en la mandíbula; y tipo C con el 18% en maxilar y
11% en mandíbula.
A su vez, Días en 2009, encontró la relación tipo B se observó mayoritariamente
con un 53,33%(15), analizó las posiciones de 586 terceros molares inferiores
(100%), y encontró que la posición más prevalente fue el tipo A clase II con 129
(22%). Resultados que se diferencian de los hallados ya que buscamos tanto en
maxilar como en mandíbula la clase y tipo de terceros molares menos común que
fueron la clase III (2% y 15%) y tipo C (18% y 11%) respectivamente.
Los resultados encontrados por Eduardo Días-Ribeiro en el año 2009 mostraron
que pacientes de género femenino, con edad entre 20- 25 años, fueron los más
77
afectados por la retención del tercer molar (1). Mientras que en el presente estudio
fueron personas tanto femeninas (52,8%) como masculinas (47,2%) entre 30 a 39
años de edad con el porcentaje del 41,1%.
En mandíbula predominan terceros molares con impactación mesioangulada y en
maxilar la retención vertical3; mientras que en el presente estudio que se buscó la
menos frecuente en mandíbula fue la posición vestibular con el 0,6% y en el
maxilar fue la horizontal con el 1%.
La retención horizontal según García-Hernández Fernando en el 2009, se aprecia
en mandíbula, siendo el segundo tipo de retención (21,5% en toda la muestra y
30% en hombres) (3). A diferencia del presente estudio encontramos que la
posición vestibular (0,6%) es la menos común, lo que demuestra que podría
presentar dificultad en la cirugía de terceros molares.
78
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
Las ortopantomografías de pacientes registrados en el Área de Cirugía
Oral del HCAM, fueron analizadas y estudiadas con fines didácticos
para el maxilar superior e inferior, delimitando en los cuatro
cuadrantes superior izquierdo y derecho; e inferior izquierdo y
derecho.
De las 341 radiografías panorámicas estudiadas en el presente estudio,
el género femenino representó el 52,8% y el masculino el 47,2%; lo
cual demuestra que tanto un género como el otro, no tiene variabilidad
para los resultados obtenidos.
La posición horizontal fue la menos frecuente en el maxilar superior
con el 1%, la clase III representa el 2%, el tipo C con el 18% y la
posición menos frecuente en la mandíbula fue la vestibular con el
0,6%, la clase III con el 15%, el tipo C fue del 11% .
79
5.2. Recomendaciones
Dar extensión y desarrollo a más estudios acerca del grado de
dificultad que puede presentar en una cirugía de terceros molares, en la
Universidad Central del Ecuador- Facultad de Odontología.
Que se implemente un archivo de base de datos de las radiografías
panorámicas de los pacientes que acuden a la sala de Quirófano de la
Facultad de Odontología UCE, y de esta manera se pueda encontrar
información de acuerdo al mayor, medio y mínimo grado de dificultad
según Winter, Pell y Gregory; de terceros molares retenidos.
Aprovechar los resultados de éste y más estudios realizados acerca de
la complejidad que puede presentar una cirugía de terceros molares
retenidos, para optimizar de mejor manera los recursos físicos y
humanos en el quirófano.
80
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
(1.) Eduardo Días-Ribeiro. Prevalencia de la posición de terceros molares
inferiores retenidos con relación a la clasificación de Pell & Gregory.
Revista Odontológica Mexicana. 2009; vol 13.
(2.) Huaynoca Achá Naira Isabel. Tercer molar retenido - impactado e
incluido. Rev. Act. Clin. Med [revista en la Internet].
[citado 2016 Mayo 01]. Disponible en:
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pi
d=S2304-37682012001000005&lng=es.
(3.) García-Hernández Fernando, Toro Yagui Oscar, Vega Vidal Manuel,
Verdejo Meneses Mauricio. Erupción y Retención del Tercer Molar en
Jóvenes entre 17 y 20 Años, Antofagasta, Chile. Int. J.
Morphol. [Internet]. 2009 Sep [citado 2016 Mayo 01] ; 27( 3 ):
727-736. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
95022009000300016&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-
95022009000300016
(4.) García-Hernández Fernando, Araneda Rodriguez Claudia Patricia.
Agenesia del Tercer Molar en Pacientes Atendidos en la Clínica
Odontológica de la Universidad de Antofagasta, Chile. Int. J.
Morphol. [Internet]. 2009 Jun [citado 2016 Jun 26] ; 27( 2 ): 393-
402. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
95022009000200014&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-
95022009000200014
(5.) http://www.sedena.gob.mx/pdf/sanidad/terceros_molares.pdf
[Internet]. Carlos Alberto Romero Martínez. Unidad de Especialidades
Oodntológicas
81
(6.) Editorial Universidad de Costa Rica, Los Molares Permanentes, 2003.
Página 24
(7.) Dr. Marcos Di Pascua Doctor en Odontología. Cirugía e Implantes
Montevideo, Uruguay
(8.) María Elena Gómez de Ferraris. Histología, embriología e Ingeniería
Tisular Bucodental. Ed. Médica Panamericana. Año 2009 página 115
(9.) Paulo José Medeiros. Cirugía de dientes incluidos, extracción del
tercer molar. Venezuela editorial Amolca, año 2006, capítulo 5. pág.:
35
(10.) Chiapasco Matteo Cirugia Oral Texto y Atlas en Color. Editorial
Masson Barcelona, año 2004 capitulo 5 pág. 119
(11.) Napoleón Arteaga Cirugía Bucal, primera edición 2004, Quito-
Ecuador. Capítulo 8, pág. 105
(12.) James R. Hupp Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea.
Elsevier España año 2014. Capítulo 9 pág. 150
(13.) Llerena cols PERU. Tiempo de cirugía efectiva en la extracción de
terceras molares realizadas por un cirujano oral y máxilo facial con
experiencia. Revista Estomatológica Herediana. 2006; volumen 16(1):
paginas 40 – 45.
(14.) Casas CHILE. Comparación del postoperatorio de dos colgajos en
cirugía de terceros molares inferiores. 2009. Revista Especializada
Cirugía Oral Maxilofacial, volumen 31,3 (mayo-junio), paginas 185-
192.
(15.) Días MEXICO. Prevalencia de la posición de terceros molares
inferiores retenidos con relación a la clasificación de Pell & Gregory
Revista Odontológica Mexicana 2009, Volumen 13, Núm. 4, paginas
229-233.
(16.) HINDS, E, C y Frey, K, F, Riesgos de retención de terceros molares
en pacientes adultos: reporte de 15 casos,Pág. 101-246,JADA,2001
(17.) www.bdigital.unal.edu.co/1303/4/03CAPI02.pdf
82
ANEXOS
83
ANEXO 1:
Autorización a la toma fotográfica de radiografías panorámicas por parte del Jefe de
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Carlos Andrade Marín
84
85
86
87
88
89
90
91
ANEXO 4:Fotografías de Radiografías Panorámicas de pacientes estudiados HCAM
Fotografía 1:
Pieza dental # 18 posición vertical, clase I, tipo A
Pieza dental # 28 posición vertical, clase I, tipo A
Pieza dental # 38 posición vertical, clase II, tipo B
Pieza dental # 48 posición horizontal, clase III, tipo C
Fotografía 2:
Pieza dental # 38 posición vestibular, clase III, tipo C
Pieza dental # 48 posición vertical, clase I, tipo B
92
Fotografía 3:
Pieza dental # 38 posición horizontal, clase III, tipo B
Pieza dental # 48 posición invertida, clase III, tipo A
Fotografía 4:
Pieza dental # 28 posición vestibular, clase II, tipo B
Pieza dental # 38 posición horizontal, clase II, tipo C
Pieza dental # 48 posición invertida, clase III, tipo C
93
Fotografía 5:
Pieza dental # 18 posición horizontal, clase II, tipo C
Pieza dental # 28 posición vertical, clase II, tipo A
Pieza dental # 38 posición horizontal, clase II, tipo B
Pieza dental # 48 posición horizontal, clase III, tipo B
Fotografía 6:
Pieza dental # 18 posición vertical, clase I, tipo A
Pieza dental # 28 posición vertical, clase I, tipo A
Pieza dental # 38 posición vestibular, clase II, tipo A
94
Fotografía 7:
Pieza dental # 18 posición horizontal, clase II, tipo C
Pieza dental # 38 posición horizontal, clase I, tipo A
Pieza dental # 48 posición horizontal, clase III, tipo B
Fotografía 8:
Pieza dental # 18 posición vertical, clase II, tipo B
Pieza dental # 28 posición vertical, clase I, tipo A
Pieza dental # 38 posición mesioangular, clase III, tipo C
Pieza dental # 48 posición horizontal, clase III, tipo C
95
Fotografía 9:
Pieza dental # 18 posición vertical, clase II, tipo C
Pieza dental # 28 posición vertical, clase II, tipo C
Pieza dental # 48 posición horizontal, clase II, tipo A
Fotografía 10:
Pieza dental # 18 posición distoangular, clase III, tipo C
Pieza dental # 28 posición vertical, clase III, tipo C
96
Fotografía 11:
Pieza dental # 18 posición vestibular, clase III, tipo B
Pieza dental # 38 posición vestibular, clase III, tipo C
Pieza dental # 48 posición vestibular, clase III, tipo C