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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÌA
TRABAJO DE GRADUACIÒN Previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGA
TEMA
“Complicaciones Postoperatorias del Tercer Molar Incluido”
AUTORA
Wendy Pastora García Guilcacundo
TUTORA
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla MSC.
Guayaquil, Abril 2011
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Wendy Pastora García Guilcacundo.
DEDICATORIA Este trabajo está dedicado a DIOS porque gracias a él he tenido fuerza y conocimiento suficientes para alcanzar mi meta, a mis padres José Asacata y Fanny Guilcacundo ya que sin su esfuerzo y sus constantes cuidados no hubiera seguido el camino correcto evitando que abandone mis metas y a mis amigos quienes me han sabido dar fuerzas suficientes para evitar que decline en los momentos difíciles al igual que han sabido compartir alegrías , tristezas y conocimientos durante todos estos años juntos. A todas estas personas les dedico este trabajo, y mis sentimientos de agradecimientos y espero que sigan influyendo en mi vida por mucho mas tiempo
AGRADECIMIENTO
Agradezco a DIOS y a mis padres JOSE ASACATA y FANNY GUILCACUNDO, a mis hermanos, abuelos, amigos y demás personas que de una u otra manera me han apoyado, enseñando, guiando, compartiendo, confiado, escuchado y respaldado durante todo este tiempo de preparación académica, ya que sin estas atenciones no hubiera alcanzado estas metas. De todo corazón les quedo eternamente agradecida.
INDICE PÁG. Portada
Certificado De Tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción……………………………………………………………………... 1
Objetivo General ………………………………………………………………. 3
Objetivos Especificos …………………………………………………………. 4
TEMA: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ……………………... 5
CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACION TEÓRICA …………………………… 5
1.1Hemorragias …………………………………………………………….. 6
1.1.1.Hemorragias Postoperatorias de Causas Locales ………….…….….6 1.1.2.Hemorragias Postoperatorias de Causas Generales. ………….…...8 1.2 Hematomas y Equimosis ………………………………………………… 9
1.3 Edemas …………………………………………………………………… 10
1.4 Trismo ……………………..……………………………………………… 11
1.5 Infecciones Secundarias ………………………………………………… 12
1.6 Alveolitis …………………………………………………………………… 13
1.6.1 Tipos de Alveolitis ……………………………………………………..16 1.7 Alveolitis Seca (definición) ……………………………………………..17
1.7.1Etiología …………………………………………………………………..18 1.7.2 Factores Generales ………………………...…………….……………18 1.7.3 Factores Locales Preexistentes ………………….……...…….……..19 1.7.4 Factores Postoperatorios ………………………………………………22 1.8 Alveolitis Seca Tardía …………………………………………………… 24
1.9 Bacteriemia Postextracción ………………….…………………………. 24
CAPÍTULO 2 CASO QUIRÚRGICO ………………………………………. 26
2.1 Fase Preoperatoria ………………………………………………………. 26
2.1.1 Historia Clínica (anexo # 1) ………...…………….……………………26 2.2 Fase Operatoria ………………………………………………………….. 26
2.3 Tratamiento de la Cavidad ………………………………………………. 30
2.4Sutura ………………………………………………………………………. 31
2.5 Indicaciones Postoperatorias: ……………………...…………………… 31
- Indicaciones Terapéuticas:……...…………………………………………. 31 Recomendaciones……………………...……………………………………...32 Conclusiones ………………………………………………………………….. 33
Recomendaciones ……………………………………………………………. 34
Bibliografia …………………………………………………………………….. 35
Anexos ………………………………………………………………………… 36
1
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones post operatorias son aquellas que se producen
previa a la extracción de una pieza dentaria en este caso un tercer molar
el mismo que se puede encontrar incluido o retenido. Estas
complicaciones pueden producirse ya sea a los pocos minutos, al cabo
de horas o de días.
Pueden llegar a ser muy importantes y en algunos casos fatales, sobre
todo en el caso de infecciones graves, por lo que deberemos tratarlas a
su debido tiempo.
Debemos recalcar que para evitar estas complicaciones debemos haber
realizado y darle debida importancia al diagnostico y plan de tratamiento.
El diagnóstico que se basa en una correcta historia clínica y estudio
radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos aportaran
suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es
primordial para efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso
particular.
El plan de tratamiento esta será la fase en la que se prepara al paciente
física y psicológicamente para la intervención quirúrgica.
Aquí realizaremos una correcta evaluación de la mal posición del tercer
molar
Tomar en cuenta que para que una intervención tenga éxito
necesitaremos tener:
*Ayudantes y personal auxiliar entrenado.
* Ambiente relajado en la sala de operaciones. La música ambiental suave
y una charla agradable pueden ayudar a crear un clima tranquilo.
2
* Buena iluminación del campo operatorio.
* Una aspiración quirúrgica de buena calidad.
* La posibilidad de poder montar un campo operatorio estéril (toallas,
pieza de mano, etc.)
* Material quirúrgico suficiente (caja básica de cirugía).
Además lograr una buena planificación de la intervención, que consiste en
preparación del campo operatorio, acto quirúrgico, correcta técnica de
anestesia, debida incisión y levantamiento de colgajo, osteotomía,
Odontosección y Exodóncia, limpieza de la herida operatoria, reposición
del colgajo y sutura.
Si realizamos de forma correcta estos pasos previos evitaremos las
complicaciones post operatorias que en este capítulo será el objetivo
principal de nuestro estudio estas complicaciones podrían ser:
• Hemorragias
• Hematomas y Equimosis
• Edemas
• Trismo
• Infecciones secundarias
• Bacteriemia
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OBJETIVO GENERAL
Valorar de forma correcta la inclusión del tercer molar incluido en el pre
operatorio para evitar complicaciones y accidentes durante la intervención
quirúrgica
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Dar a conocer al paciente antes de la cirugía todo lo que acontecerá
en el post operatorio.
- Analizar las complicaciones y accidentes post operatorios del tercer
molar incluido (superior e inferior)
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TEMA: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACION TEÓRICA
Incluimos en ellas todas las que se puedan producir posteriormente a la
extracción, al cabo de horas, o de días. Estas complicaciones pueden
llegar a ser muy importantes y en algunos casos fatales, sobre todo en el
caso de infecciones graves, por lo general deberemos tratarlas a su
debido tiempo.
Para evitar estas complicaciones debemos realizar una buena
planificación e la cirugía.
Debemos preparar cuidadosamente un plan quirúrgico que resuelva los
problemas de acceso y visibilidad, de modo que podamos hacer la
extracción del tercer molar con el mínimo traumatismo de los tejidos
blandos y duros (hueso y dientes vecinos) y en un tiempo lo más corto
posible.
Con los datos obtenidos en la historia clínica, la exploración, la radiología
y sabiendo el estado general y emotivo del paciente, programaremos el
acto operatorio. Se trata de decidir:
-El tipo de anestesia que utilizaremos.
-El colgajo que se realizará.
-La conveniencia de efectuar osteotomía y en qué cantidad.
-La necesidad de practicar una Odontosección.
Decidiremos cada uno de estos extremos en función del grado de
dificultad que presenta el tercer molar. Para valorar el grado de dificultad,
nos guiaremos por la ortopantomografía y las radiografías periapicales, y
nos-basaremos en la posición y profundidad que presenta el cordal
incluido, la Inclinación de la línea radió paca producida por la cresta
oblicua externa, el número y la anatomía de sus raíces, las relaciones con
estructuras vecinas (conducto dentario inferior, seno maxilar y la relación
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con los dientes contiguos), la presencia de alteración o patología ósea o
dentaria (hipercementosis), etc.
Tomando las clasificaciones de1 Pell y Gregory junto con la de Winter,
se puede realizar un índice de dificultad
1.1HEMORRAGIAS
Siempre después de la extracción se deberán dar unas instrucciones, en
ellas se explica al paciente que siempre existe un pequeño sangrado que
suele ceder a los 30-60 minutos posteriores.
Hay que recordar que es ideal la colocación de puntos de suturas que
será el método ideal `para prevenir la alveolorragia.
Si a pesar de todo esto existe sangrado, podríamos diferenciar las
hemorragias por causas locales y las de causas generales.
1.1.1. Hemorragias postoperatorias de causas locales
Son aquellas que se presentan después de la extracción y que se suelen
deber a la existencia de los siguientes problemas:
-Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales),
especialmente si los tejidos están inflamados.
-Una fractura parcial del hueso alveolar o de espículas óseas que quedan
en el interior del alveolo.
- Persistencia de un ápice fracturado que sigue en su sitio.
- La presencia de un granuloma no cureteado.
- Una herida arterial o venosa.
- Enjuagues bucales efectuados tras la extracción o succión o aspiración
del alvéolo.
1 Pell y Gregory
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- Cercanía de tumores muy vascularizados como el angioma, los épulis,
etc.…, al lugar de extracción.
- Caída de la escara de un vaso electrocoagulado.
Ante este tipo de hemorragias vamos a seguir el mismo método que
antes hemos explicado.
-En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos
anestesiarla con una solución que no lleve más de 1:100.000 de
epinefrina, ya que cantidades mayores nos podrían hacer detener la
hemorragia por vasoconstricción, y cuando su efecto cediera volvería a
sangrar.
-Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiológico y una buena
aspiración de la zona sangrante para poder evaluar la causa del
sangrado.
- Limpieza de la cavidad alveolar, con extracción de los coágulos y restos
de estructuras óseas que hayan podido quedar en el alveolo. Se irriga
profusamente con solución salina estéril, así, podremos ver cuál es el
problema local que se nos presenta.
-Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostáticas tipo
mosquitos curvo sin dientes, colocar una ligadura o realizar la electro
coagulación del vaso sangrante. Posteriormente tanto si tenemos causas
en los tejidos blandos, como si es por un sangrado óseo, rellenaremos el
alveolo con una gasa o material reabsorbible (colágeno texturado, gasa
de gelatina, etc.). si existía hemorragia en el hueso, podremos o bien
presionar el punto sangrante con un mosquito con el fin de colapsar la
zona con un fragmento de esponjosa adyacente o bien colocar cera de
hueso.
-Se realiza la sutura de los bordes de la herida, y quedara bien
empaquetado el material reabsorbible colocado.
-Se le indicara al paciente que muerda una gasa por unos 15 o 30
minutos.
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-Si existe infección, daremos un tratamiento antibiótico.
1.1.2. Hemorragias postoperatorias de causas generales.
Cuando existen problemas de hemostasia, se nos puede presentar
hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber
realizado una extracción. Una buena historia clínica nos va a permitir
prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo:
-Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficit
de factores y que han sido detectados con anterioridad,
-Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el
acenocumarol, heparina, o con antiagragante plaquetario, ASPIRINAS,
ditazol, trifusal, epoprestenol, ticlopidina o dipiridamol, etc. Este dato nos
tiene que poner en aviso de que estos pacientes deberán suspender su
medicación previamente a la extracción dentaria para evitar la
hemorragia. Siempre nos deberemos poner en contacto con el
especialista que controle a estos pacientes, para que nos recomiende cual
es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de realizar la
Exodóncia.
-En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que este
padece una alteración en su sistema de hemostasia, por lo que se nos
presentara la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar.
Si esto aparece deberemos, en primer lugar, realizar todas las acciones
anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado,
deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan
realizar los estudios hematológicos completos, y porque, además, si la
pérdida de sangre es muy cuantiosa, se deberán realizar transfusiones.
En el caso de que exista la falta de un factor de coagulación se le deberá
administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los
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antifibrinoliticos (acido épsilon-aminocaproico, acido tranexamico)
reptilace, etc. O tratamientos sustitutivos (concentrados de plaquetas,
plasma fresco, etc.).
Prescribiremos antibióticos si hay infección. Los antiinflamatorios estarán
indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la acción de
los anticoagulantes. Al contrario los corticosteroides actúan
favorablemente nivel de hemostasia primaria.
Ante todo paciente que en la historia clínica relate episodios hemorrágicos
se deberá realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia,
pidiendo: hemorragia, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de
protrombina, plaquetas, fibrinógeno, para poder ver cuál es la causa de
esas posibles hemorragias.
El recuento de las plaquetas varía según el analizador, pero suelen estar
entre 200.000 y 400.000/ml.
El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los trastornos de
coagulación de la vía intrínseca. El trastorno que se encuentra más
frecuentemente es la hemofilia (déficit del factor VIII). Una pequeña
alteración de este tiempo puede suponer un problema de consecuencia
grave.
El tiempo de protrombina sirve para conocer la vía extrínseca, y suele ser
anormal en hepatopatías. En este caso, para observar una repercusión
clínica, debe existir una alteración de la prueba.
1.2 HEMATOMAS Y EQUIMOSIS
Es habitual que, en las extracciones complejas o en las que se han
empleado técnicas quirúrgicas, se produzcan hematoma. El hematoma es
una colección sanguínea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde
el lugar de la extracción, normalmente atravez de las fascias musculares.
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Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad
avanzada, porque existe un aumento de fragilidad capilar y porque sus
tejidos son más laxos. En este caso la equimosis o coloración de la piel
producida por la infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo
puede llegar a ser muy aparatosa.
Existe un cambio de volumen en la zona afectada, así como un cambio de
color que ira variando según se vaya transformando la sangre que está en
su interior, así el color ira desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Este
cambio que se puede observar en el color de la piel puede durar de 8-9
días y a menudo se desliza por la gravedad hacia zonas cercanas, como
por ejemplo el cuello y la zona esternal
.
Para intentar disminuir la posible formación de hematomas, podemos
realizar aplicaciones de frio a intervalos de 30 minutos, posteriormente a
la extracción, durante un máximo de 18 horas.
Si se produce su infección, deberá tratarse con antibioticoterapia.
Normalmente los hematomas se reabsorben en un periodo de tiempo que
oscila entre 5 y 14 días. No obstante, en ocasiones el hematoma se
organiza, en cuyo caso se precisará su eliminación quirúrgica.
1.3 EDEMAS
Se presentan generalmente después de todas las extracciones
quirúrgicas. No es una complicación, sino q que es un proceso normal
que existe en los tejidos sobre los que se ah realizado una intervención.
El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la
intervención quirúrgica.
Los gestos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos blandos,
desgarros del periostio o mal diseño del colgajo, etc., pueden ser los
causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. La prevención del
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edema será nuestro mejor tratamiento; así pues, deberemos utilizar
técnicas lo mas a traumáticas posibles, incisiones bien diseñadas, trabajo
cuidadoso, no tan solo del operador sino también del ayudante, ya que en
muchas ocasiones la separación con excesiva fuerza puede producir
daños en los tejidos.
La aplicación de frio en el lugar de la intervención nos reducirá el edema
al actuar como vasoconstrictor, reduciendo así la exudación de líquido y
sangre en la zona. La forma de aplicación es en la mejilla a intervalos de
30 minutos cada hora, durante un máximo de 18 horas. Se puede utilizar
cubitos de hielo en una bolsa de plástico. En la actualidad existen bolsas
con un material químico en su interior, que al ser golpeadas o presionadas
con fuerza, desencadenan una reacción que produce frio.
La compresión también será un método preventivo del edema; así, por
ejemplo, en la cirugía del frenillo labial superior se suele poner una cinta
adhesiva o un esparadrapo debajo de la nariz para evitar el edema del
labio superior.
Si el edema tiene una duración de más de 5 o 6 días, con una mayor
temperatura cutánea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa
infecciosa y entonces se adjuntara a las medidas ya descritas un
tratamiento con antibióticos.
1.4 TRISMO
El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una
situación que se nos presenta con relativa frecuencia al realizar
Exodóncias quirúrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es
tan habitual al realizar extracciones convencionales.
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Esta incapacidad a la apertura esta inducida por un espasmo muscular
que se produce en relación con la inflamación que se producida por la
intervención quirúrgica.
También puede ser causa del trismo el dolor post operatorio que por vía
refleja limita la función de la musculatura de la mandíbula (reflejo
antialgico)
La administración de forma inadecuada de la anestesia, en especial de la
troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse el
musculo pterigoideo interno, con una mala técnica o inyección de
substancias anestésicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infección y
las lesiones de la articulación temporomandibular, pueden también
causar trismo.
El tratamiento consistirá en la aplicación de calor local para reducir la
inflamación y analgésicos si existe dolor. Se intentaran realizar
movimientos de apertura lo más rápidamente posibles, ya que así poco a
poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca. Uno de los métodos más
usados es la pinza de “tender ropa” de plástico, que el paciente se pone
en el interior de la boca y va intentando que esta se vaya abriendo cada
día un poco más. También se puede hacer con la ayuda de los dedos
pulgar e índice, colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y
el índice sobre los dientes inferiores. Podemos también fabricar distintos
aparatos protésicos con esta finalidad y que forman parte de la prótesis
maxilofacial.
En el caso que exista una causa infecciosa se darán antibióticos.
1.5 INFECCIONES SECUNDARIAS
Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen
ser consecuencia directa de la extracción, sino que constituyen el avance
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de un proceso infeccioso preexistente. La Exodóncia puede, según las
circunstancias de cada caso contener la infección, agravarla o ejercer una
influencia menor sobre su evolución.
En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan un
papel destacado:
- Los efectos de los anestésicos locales.
- El traumatismo operatorio.
- Infecciones o lesiones vecinas.
- Irritación refleja por alteraciones vasomotoras, etc.
Dentro de este apartado podríamos incluir numerosos procesos como
osteítis, celulitis, adenoflemones, accidentes infecciosos graves, etc.
1.6 ALVEOLITIS
Uno de los mayores y más frecuentes problemas post extracción son las
alveolitis, aunque las estadísticas al respecto son poco concordantes.
Suele ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto día
después de la extracción. Su característica principal es el dolor agudo e
intenso que produce.
La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la
cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria, schwartz la
considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos
que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de
capilares, ni de tejido de granulación para organizar el coagulo sanguíneo.
El coagulo al no organizarse, se desintegra.
El proceso normal de cicatrización postexodoncia puede dividirse en cinco
fases aunque muchos fenómenos acontecen al mismo tiempo:
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- Hemorragia y formación de coágulo
Tras la Exodóncia aparece una hemorragia, y por los mecanismos de la
hemostasia se produce la coagulación de la sangre. El coágulo es una
red de fibrina que atrapa células sanguíneas y plaquetas. Este se
conforma tras producirse la entrada de sangre en el alvéolo, contacta con
el colágeno existente y se realiza una agregación plaquetario y una
adhesión o fijación a la zona endotelial lesionada. Los trombocitos
cambian su forma y liberan serotonina, lo que provoca la vasoconstricción
de los vasos sanguíneos lesionados. Simultáneamente se pone en
marcha la verdadera coagulación sanguínea:
- Sistema exógeno Desencadenado por factores tisulares como la tromboquinasa, junto con
los factores VII del plasma y de calcio
- Sistema endógeno
Que se inicia por el contacto del factor XII de la coagulación con las fibras
de colágeno. Así pues, cuando la sangre llena completamente el alvéolo nos predice
un buen pronóstico de la cicatrización. Si la hemostasia es correcta, no es
necesaria la colocación de ningún tipo de apósito.
A las 24 horas se inicia un proceso inflamatorio agudo en todos los tejidos
que rodean la herida, lo que comporta tres fases sucesivas:
- Exudación a través del endotelio capilar con vasodilatación local.
- Acción celular orientada a destruir los tejidos lesionados (neutrófilos
polimorfo nucleares y macrófagos).
Organización del coágulo con tejido de granulación
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2-3 días después de la Exodóncia se producen la organización del
coágulo mediante el crecimiento de fibroblastos desde el alvéolo y los
espacios medulares, y la proliferación de vasos sanguíneos formando una
red capilar con una membrana basal delgada.
Esta neoangiogénesis es muy importante en la curación de estas heridas
abiertas; está presente desde el segundo al tercer día y su máxima
expresión acontece alrededor del octavo día.
La aparición del colágeno es gracias a los fibroblastos que alrededor del
tercer día invaden la herida, y son la población celular dominante hasta el
décimo día. El origen de los fibroblastos está en el mesénquima local,
proveniente de las células relacionadas con la adventicia capilar.
Substitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo y epitelización
de la herida. Hacia los días 5 al 7, se inicia la formación ósea con unas fi-
nas trabéculas de tejido fibrilar inmaduro. Simultáneamente continúa la
reabsorción ósea osteoclástica. La cavidad se epiteliza desde el margen
gingival desde el cuarto día al 24 a 35.
El colágeno es de gran importancia en esta fase de la cicatrización; los
fibroblastos y otros elementos celulares son los responsables de su
síntesis.
La epitelización consigue devolver el papel de barrera protectora que
éste tiene y obtiene la regeneración de las células especializadas. Para
ello es necesaria la movilización del estrato germinativo epitelial, la
migración de éste y una diferenciación celular por capas. En las heridas
suturadas a las 72 horas ya se establece el contacto epitelial de los
márgenes, momento en el cual puede comenzar la reepitelización en
todo su esplendor.
Substitución del tejido conectivo por hueso alveolar trabeculado Actúan
los condroblastos y los osteoblastos produciéndose la mineralización
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influenciada por la parathormona, la calcitonina, las fosfatasas alcalinas,
etc.
- Reconstrucción de la cresta alveolar y substitución del hueso inmaduro
por tejido óseo maduro
Toda Exodóncia comporta una remodelación ósea, con una reducción de
la cresta alveolar, más. Acusada en la mandíbula que en el maxilar
superior. La reabsorción ósea es máxima durante los 3 primeros meses
de colocación de una; prótesis. El promedio de pérdida ósea después de
una extracción es de 1.2 mm por año y se estabiliza pasados los 2
primeros años.
Con el paso del tiempo, las posibles variaciones oclusales y de
dimensión vertical producirán cambios de aposición-reabsorción ósea,
que varían lentamente la forma de los maxilares. Así pues la cicatrización
es un proceso continuo que dura toda la vida.
La clasificación de las alveolitis difiere según los autores; a pesar de ello
podemos agruparlas así:
1.6.1 TIPOS DE ALVEOLITIS
Que se presentan conjuntamente con inflamaciones óseas más
extendidas, osteítis, periostitis óseas, flemones perimaxilares, etc. En
este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave.
1.6.1.1 Alveolitis húmeda o supurada.
Inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo
y del alvéolo, y se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante
exudado.
Las alveolitis húmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo
extraño en el interior del alvéolo, después de haberse realizado la
extracción dentaria. En estas ocasiones podremos encontrar esquirlas
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óseas, restos de dientes fracturados, y también, a veces, restos de
obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la extracción, han caído al
interior del alvéolo.
1.6.1.2 Alveolitis marginal superficial.
Es una variante de la anterior. En este caso la infección es más
moderada y afecta sólo la zona ósea superficial.
1.6.1.3 Alveolitis seca.
En este caso el alvéolo se presenta abierto, sin existir coágulo y con las
paredes óseas totalmente desnudas.
La alveolitis seca es la de mayor importancia, y su clínica es muy
típica. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las
complicaciones postextracción que requieren mayor atención y estudio.
1.7 ALVEOLITIS SECA (Definición)
La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento
localizado en el alvéolo, que determina un retraso en la curación de la
herida y se caracteriza, por su aparición tardía (2-4 días después de la
extracción), dolor importante e irradiado y ausencia de los signos
inflamatorios típicos (tumor, calor, rubor).
El término "dry socket" fue usado la primera vez por2 Draw- Ford en 1896.
Desde entonces se han propuesto varios nombres para la misma entidad
nosológica, tales como alveolalgia, alveolitis fibrinolítica, osteítis alveolar,
etc.
2 Draw- Ford
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1.7.1Etiología
El completo relleno del alvéolo tras la extracción dentaria por tejido óseo
maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar
las cinco fases ya comentadas: - Formación del coágulo sanguíneo.
- Organización del coágulo por proliferación del tejido de granulación.
- Sustitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo.
- Sustitución del tejido conjuntivo por hueso trabeculado.
- Sustitución por tejido óseo maduro.
Cualquiera que fuere la noxa, ésta interviene en la primera fase
interfiriendo la formación del coágulo. El tejido conjuntivo se forma sólo a
partir del 5o día después de la extracción, periodo en el cual ya existen
manifestaciones y síntomas de la alveolitis seca.
Durante la primera fase de la instauración de la alveolitis seca existe un
aumento de la actividad fibrinolítica a nivel local, por lo que el
plasminógeno, por medio de mediadores hísticos y/o plasmáticos, se
convierte en plasmina y ésta actúa en la disolución de la fibrina que
compone el coágulo. Aunque no existe actualmente un conocimiento
concreto de cuál es la etiología del proceso, los factores, incriminados son
numerosos, y pueden tener una incidencia variable en la patogenia del
proceso.
Los factores predisponentes se agrupan en:
1.7.2 FACTORES GENERALES
El sexo no parece tener influencia. Respecto a la edad debe tenerse
presente que en el joven el ligamento periodontal es delgado y muy
vascularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, y
por ello puede ser un factor predisponente la edad avanzada del paciente.
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El estado del paciente o terreno tiene un papel variable, y difícil de
valorar; no obstante, la disminución de la capacidad inmulógica debido a
enfermedades generales (anemias), metabólica (diabetes) etc., favorece
el proceso, al igual que el seguimiento de un tratamiento farmacológico
prolongado con corticoides. ‘Se ha dicho que era típica del alcoholismo
crónico.
La posible disminución de la capacidad defensiva y regenerativa debida a
una causa endógena, hace que segable de un déficit inmunitario o más
genéricamente de la llamada disréactividad hística. En este aspecto es
interesante la hipótesis que considera el papel de los antígenos de
histocompatibilidad que favorecerían la aparición de un cuadro de
alveolitis seca. Esta conclusión deriva de la ya aceptada secuencia de
genes, que determina algún tipo de patología de origen infeccioso o
autoinmune como la periodontitis y la aftosis recurrente.
1.7.3 FACTORES LOCALES PREEXISTENTES
En el maxilar superior, existe una estructura ósea esponjosa muy
vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, al contrario de la
mandíbula, que tiene una estructura ósea muy compacta. Especialmente
esto es así si paredes alveolares están además ateroscleróticas por
procesos infecciosos crónicos. Aproximadamente el 95% de las alveolitis
se producen en la región de los premolares y molares inferiores.
La infección previa del diente extraído o en su vecindad, o también la
infección introducida en el alvéolo después de haber extraído el diente,
pueden influenciar de forma moderada la aparición de la alveolitis seca,
aunque muchas exodóncias son realizadas con infección o abscesos sin
que se presente.
Los estreptococos han sido implicados en el proceso, pero la lisis del
coágulo probablemente también ocurre independientemente de la
aparición directa de las bacterias.
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1.7.3.1 Saliva
En condiciones normales, la saliva está dotada de una cierta actividad
fibrinolítica. Por ello, un exceso de saliva en la herida postextracción
puede dar lugar a una curación retardada. Algunos autores remarcan que
después de una intervención quirúrgica en la cavidad bucal, la actividad
fibrinolítica salivar sufre una disminución a causa de un factor inhibitorio,
lo que representaría un mecanismo que preserva el coágulo sanguíneo y
favorece la curación de la herida quirúrgica.
Si falta este factor inhibitorio, existe un aumento de la tasa de plasmina
salivar y se instaura un cuadro de alveolitis seca. Entre las 24 y las 48
horas se inicia el proceso de lisis del coágulo que continúa con la
penetración de bacterias saprofitas, hasta que en el fondo del alvéolo se
forman residuos necróticos.
1.7.3.2 Anestesia local
Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto tóxico de los
productos químicos anestésicos en los tejidos perialveolares o por el
efecto del vasoconstrictor que contienen los anestésicos locales, lo que
produce una disminución del aporte sanguíneo del hueso. Las técnicas
anestésicas incorrectas o ejecutadas de forma inadecuada suman su
efecto a las substancias anestésicas.
1.7.3.3 Trauma operatorio
Una técnica quirúrgica traumática favorece claramente este proceso,
especialmente:
• Las maniobras violentas y la excesiva fuerza con los botadores que
producen lesiones de las trabéculas óseas.
• La necrosis ósea está favorecida por el aumento de temperatura en el
hueso debido a la utilización de turbinas o por no irrigar el campo
21
operatorio al fresar con la pieza de mano aplicada a un motor
convencional.
• Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal
vascularizados, son fuente de necrosis, al igual que las corticales
óseas fracturadas o luxadas sin riego sanguíneo (secuestros óseos)
La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigación profusa con
suero fisiológico estéril, el legrado alveolar y la correcta preparación de la
herida operatoria antes de la sutura facilitan la correcta curación,
especialmente en el maxilar inferior al cual por la densidad de su tejido
óseo hacen más propenso a todo este tipo de problemas, como por
ejemplo, la aparición de secuestros óseos, que en el maxilar superior son
raros.
La experiencia del cirujano, la duración de la intervención y el tipo de
extracción son factores determinantes en el posible daño al hueso
alveolar. Este se produce por tres mecanismos:
- Compresión de la cortical.
- Trombosis de los vasos circundantes.
- Vasoconstricción refleja del territorio irrigado por los vasos faciales.
Todo esto produce la reducción del aporte sanguíneo al lugar de la
extracción, un defecto de la formación del coágulo y finalmente una
disminución de la resistencia a las infecciones locales.
La realización de extracciones múltiples parece reducir los riesgos, no así
la hemorragia postoperatoria que facilita la aparición de alveolitis.
Dechaume remarca el papel del sistema nervioso simpático, que-en estos
casos\constata una hiperactividad. En la alveolitis seca o dry-sockef
existe una hiperactividad fibrinolítica, lo que explica la lisis del coágulo; a
pesar de todos los comentarios realizados, su etiología está aún
deficientemente dilucidada.
22
1.7.4 FACTORES POSTOPERATORIOS
El abuso en los enjuagues de la boca o la succión repetitiva de la herida
operatoria representan factores predisponentes, discutibles.
El hábito tabáquico también influye en la instauración de la alveolitis seca.
La nicotina produce una vasoconstricción en los vasos periféricos y este
efecto perdiera después del acto de fumar. Para Sweet y Butler, fumar
después de la extracción de un cordal inferior produce una incidencia
cuatro veces superior de alveolitis seca que cuando no se fuma. Estos
autores subrayan que además de la acción química se suma el efecto
mecánico de la succión que se realiza durante la aspiración del humo.
Los contraceptivos orales aumentan la incidencia de esta patología
posiblemente porque estas hormonas predisponen a la trombosis
intravascular. También la menstruación puede predisponer
a la aparición de la alveolitis seca, por darse un aumento de la actividad
fibrinolítica.
La existencia de patología infecciosa oral o de septicidad bucal, tiene un
papel menor si el coágulo está constituido normalmente y las defensas
naturales están intactas. No obstante puede inducir una infección
secundaria.
También existen factores bacterianos que pueden influir en la aparición
del proceso. 3Schoff y Bartels demostraron la presencia de bacilos
fusiformes y espiroquetas (anaerobios) en alveolitis secas.
A pesar de todo lo explicado, seguramente la combinación de varios de
estos factores es lo que frecuentemente va a producir la alveolitis seca.
3 Schoff y Bartels
23
1.7.4.1 Clínica
Los síntomas suelen empezar de dos a cuatro días después de la
exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las
primeras horas) o de forma tardía (después de los 4 días). El dolor
intenso y con irradiaciones es lo más típico del cuadro clínico.
Es un dolor violento, constante y muy perturbador, que es exacerbado
con la masticación, y que impide, en la mayoría de los casos, la actividad
normal del paciente y especialmente el sueño. Aunque no se evidencia
supuración, suele existir un olor fétido y nauseabundo en el interior del
alvéolo. Suele constatarse comúnmente alguna linfadenopatía regional.
La característica principal que podemos observar al examinar el alvéolo
es que el interior del mismo se halla denudado, con el hueso expuesto al
exterior, exangüe, blanquecino e hipersensible al contacto. La mucosa
perialveolar está tumefacta.
La falta de coágulo sanguíneo es característica, aunque en la primera
visión del paciente podamos observar en el interior del alvéolo restos de
coágulos necrosados, parduzcos, que serán fácilmente extraídos con
una sonda o al ser limpiado el alvéolo con suero fisiológico. Según Birn,
existe una inflamación de la médula ósea que conlleva la liberación de
un agente fibrinolítico que destruye el coágulo sanguíneo y a la vez
libera las cininas a partir del cianógeno, que se encuentra en el coágulo,
y esto será lo que ocasionará el intenso dolor.
En la alveolitis supurada, el dolor es menos intenso, espontáneo, y sobre
todo provocado. Los bordes del alvéolo están tumefactos, con su interior
lleno de tejido granulomatoso, sangrante y, con exudación purulenta. A la
exploración puede encontrarse un pequeño secuestro óseo.
24
1.7.4.2 Tratamiento
El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una parte a la
curación del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el
cuadro.
El hueso denudado de las paredes del alvéolo se necrosa y será
sustituido por hueso normal mediante el propio ciclo regenerativo del
hueso que, de seguir un proceso normal, tendrá una duración de 2 a 3
semanas.
1.8 ALVEOLITIS SECA TARDÍA
Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 ó 3 meses
después de la extracción. Es más frecuente en los terceros molares en
inclusión ósea total y que por tanto son muy profundos.
Esta entidad se manifiesta por una infección y un fallo en la organización
del coágulo a pesar de que aparentemente la mucosa esté normal.
Clínicamente se manifiesta con hinchazón en el lugar de la extracción y
con dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede existir un
drenaje espontáneo purulento. El tratamiento será quirúrgico con el legrado y la limpieza de la zona.
1.9 BACTERIEMIA POSTEXTRACCIÓN
El elevado porcentaje de bacteriemias postextracción referidas en la
literatura coloca la exodóncia en el primer plano de la producción de la
Endocarditis bacteriana.
La bacteriemia puede ser inofensiva en el sujeto con el corazón sano. No
sucede lo mismo cuando el paciente tiene una cardiopatía congénita o
adquirida, o si existe una intervención quirúrgica cardíaca anterior.
25
La bacteriemia postextracción está bien demostrada con un porcentaje de
hemocultivos positivos, que varía del 20 al 90% de los casos, con una
proporción elevada de bacterias anaerobias. La anestesia general parece
aumentar el porcentaje de bacteriemias, quizás por la acción
vasodilatadora de las substancias anestésicas. Por el contrario, los
pacientes intervenidos bajo anestesia locorregional con o sin
vasoconstrictor, tienen una incidencia menor de bacterias en la sangre.
Para prevenir y minimizar este problema debe hacerse un uso profiláctico
de antibióticos, según los protocolos que se estudian en el capítulo de las
infecciones.
Otra medida que es efectiva para disminuir el riesgo de bacteriemias es
realizar una profilaxis previa a la extracción con lo cual estamos
disminuyendo los contaminantes locales.
Para finalizar esta revisión general de las complicaciones de la extracción
dentaria, debemos destacar que esta maniobra, en principio de poca
importancia, puede acarrear graves problemas que, aunque raros, pueden
presentarse, especialmente si no se actúa de forma correcta y no se
aplican escrupulosamente las reglas profilácticas que limitan al máximo
los riesgos de la extracción dentaria.
Estas medidas profilácticas varían según los autores, pero todos
concuerdan en la importancia de estos 4 puntos:
- Valorar adecuadamente las indicaciones y contraindicaciones de la
exodóncia.
- Estudio diagnóstico completo del estado local, regional y general del
paciente.
- Realización de una técnica quirúrgica cuidadosa y minuciosa. - Efectuar los cuidados postoperatorios correctos e indicados en cada caso
26
CAPÍTULO 2 CASO QUIRÚRGICO
2.1 FASE PREOPERATORIA
Abarca desde la realización de la anamnesis, de la exploración clínica, de
los estudios radiológicos y complementarios que sean imprescindibles
para efectuar un correcto diagnóstico todo lo cual dará lugar o no a una
indicación quirúrgica- hasta la preparación del paciente para la ejecución
del acto quirúrgico.
Así pues comprenderá apartados tan distintos como una información,
inteligible para el paciente, de las circunstancias que motivan la indicación
de la intervención quirúrgica y de sus posibles repercusiones inmediatas
y/o diferidas, su preparación psicológica, o la prescripción de una
premedicación determinada y adecuada al caso particular de que se trata
Esta fase consta de los siguientes estudios: El diagnóstico se basa en
una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico y radiológico.
Anotando todos los datos que estos estudios nos aportarán, suele ser
muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es primordial para
efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular.
2.1.1 Historia clínica (anexo # 1)
Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anamnesis,
investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés, sin
descuidar todos los signos y síntomas del proceso o enfermedad actual.
En este caso no se encontró ningún problema sistémico, cardiaco o
hereditario por lo que encontramos al paciente apto para realizar la
cirugía
2.2 FASE OPERATORIA
El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los
siguientes tiempos:
27
Asepsia
Anestesia en este caso será troncular.
Incisión.
Despegamiento del colgajo mucoperióstico.
Osteotomía.
Odontosección y Exodóncia.
Limpieza de la herida operatoria.
Reposición del colgajo y sutura.
Antes de iniciar cualquier tipo de intervención quirúrgica, como ya hemos
repetido en numerosas ocasiones, debe repasarse la anatomía
topográfica de la zona operatoria..
- Asepsia
La asepsia quirúrgica consiste en la esterilización completa y la ausencia
total de bacterias en un área. Es de fundamental importancia en la sala de
operaciones. La asepsia médica es la protección de los pacientes y del
personal del hospital contra la infección o la reinfección por la
transferencia de microorganismos patógenos de una persona a otra.
De igual manera se debe realizar la asepsia del paciente tanto extraoral
como intraoral, para la autora de este tratado utilizo:
Povidine
Solución jabón liquido
Composición, solución yodo povidine al 10 % equivalente a yodo
disponible 1 gr vehículo c.s.p 100 ml
Rifoxina
Suero fisiológico
El cual fue aplicado con una gasa con movimientos circulares alrededor
de la boca del paciente para lograr una desinfección extraoral, mientras
que para la desinfección intraoral se desinfecto la zona quirúrgica y las
28
partes blandas que la rodean como lengua y carrillo para esto utilizamos
una gasa empapada de la solución antes mencionada la cual se sostuvo
con una pinza hemostática.
- Anestesia
La elección del tipo de anestesia que se realizará dependerá del estado
general del paciente, la edad, la personalidad y madurez psíquica, así
como el grado de ansiedad que presente el paciente ante la intervención
quirúrgica. También dependerá del número de cordales que serán
extraídos, y del grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la
extracción.
En esta cirugía la autora de este documento utilizo:
Dos tubos de anestésico con vaso constrictor al 2%
Composición cada tubo anestésico contiene
Lidocaína base--------0.036g
Epinefrina base--------0.0000225 g
Excipientes c.s.p ----1.8 ml
La técnica anestésica usada fue un bloqueo troncular del nervio dentario
inferior y del nervio lingual; además infiltraremos el vestíbulo y la mucosa
del trígono retromolar para la anestesia del nervio bucal, es 'decir que se
precisa el bloqueo de la tercera rama del trigémino.
Para anestesiar el nervio dentario inferior primero palpamos el trígono
retromolar con el índice y colocaremos la uña sobre la línea milohioidea
Con el cuerpo de la jeringa descansado sobre los premolares del lado
opuesto introduciremos loa a guja paralelo al oclusal hasta topar con la
pared posterior de la rama en donde encontraremos el agujero superior
del conducto dentario inferior, aquí depositaremos medio tubo de la
solución anestésica luego inclinamos la aguja un poco para poder
localizar el nervio lingual en donde depositaremos la mitad de la solución
29
restante. y por ultimo para anestesiar el bucal largo realizamos una
punción por vestibular justo en medio de los 2 premolares en la línea
oblicua externa en donde colocaremos la solución anestésica restante.
- Incisión.-
La incisión debe permitir una correcta visualización del campo operatorio.
En este caso se realizo una pequeña incisión lineal para permitir la
visualización completa de la pieza dentaria (tercer molar inferior izquierdo)
eliminando el tejido granulomatoso que evitaba su correcta erupción.
Utilizando mango de bisturí n.- 3 con hoja numero 15. esta incisión debe
ser realizada con precisión evitando desgarrar tejido innecesario.
- Despegamiento del colgajo mucoperióstico
Para realizar el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitó el
periostótomo. Con el cual se despegó en primer lugar el colgajo
vestibular. Apoyando el periostótomo en la cortical ósea, empezando en el
ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de descarga), se
levanto el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia, arriba.
La protección correcta del colgajo disminuirá enormemente la posibilidad
de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor postoperatorios.
El colgajo lingual se mantiene ligeramente separado introduciendo un
periostótomo
El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la
mucosa, no se termina el despegamiento del colgajo mucoperióstico
hasta que quede bien expuesta la corona clínica.
-Ostectomía
Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o
parcialmente la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una
30
representación mental de donde se encuentra el diente incluido en
relación con el hueso que lo rodea.
En la realización de este caso no fue necesaria la ostectomía debido a
que la pieza dentaria se encontraba solo recubierta por tejido
granulomatoso.
- Odontosección
La Odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido, de una
manera planeada previamente, para conseguir su exéresis sacrificando la
menor cantidad de hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo de
volumen único en dos o más cuerpos de menor volumen. En este caso no
fue necesaria.
- Extracción propiamente dicha
En este caso quirúrgico se procedió a luxar la pieza dentaria por medio
de elevador recto fino el cual se lo introdujo en la cara mesial haciendo
palanca en su pieza vecina que en este caso fue el segundo molar inferior
izquierdo, Para la luxación de la pieza dentaria utilizamos el fórceps 151
con el cual realizamos movimientos hacia vestibular, lingual y hacia
arriba logrando la avulsión del tercer molar.
2.3 TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD
Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza
cuidadosa, tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más
próximo a la zona.
El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni
fragmentos de hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una
lima de hueso o
31
2.4 SUTURA
La sutura no es otra cosa que la unión unir los tejidos separados por la
incisión o sindesmotomía y hacerlos reposar sobre hueso sano para
favorecer una correcta cicatrización y una buena hemostasia. Antes de
suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida
comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes
para conseguir un correcto afrontamiento.
Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el
momento de colocar un apósito hemostático reabsorbible de colágeno
texturado, verificando antes de la sutura que se ha producido la
hemostasia.
Se realizó una sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las
pautas estándar; con hilo catgut 3/0 con aguja cilíndrica C-16; el primer
punto se colocó donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente
realizamos la de la herida vestibular con uno o dos puntos, que igual que
los anteriores no deben apretarse en exceso.
Sobre la herida ya suturada colocamos una gasa doblada y solicitamos al
paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la arcada
antagonista. No se precisa drenaje.
2.5 INDICACIONES POSTOPERATORIAS:
- Indicaciones terapéuticas:
Amoxicilina capsulas de 500 mg # 9, tomar una capsula cada 8
horas por tres días
Naproxeno Sódico tabletas de 500 mg # 9, tomar un comprimido
cada 8 horas por tres días
32
Vitamina c comprimido de 1g # 6 tomar un comprimido cada 12
horas
Enjuague bucal bucotrixina 1 frasco enjuagarse 5 veces al día.
Recomendaciones
Mantener la gasa por 10 min
Reposo relativo
Evitar esfuerzos físicos por al menos 72 horas
Dieta fresca y blanda
Buena higiene bucal
Ejercicios graduales. Abrir y cerrar la boca
Aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas.
33
CONCLUSIONES
Después de la realización de este trabajo la autora llego a las siguientes
conclusiones:
La importancia de la realización de una buena historia clínica y
elaboración de un buen plan de tratamiento que evitara complicaciones
post operatorias.
Esta autora recalco además que es de súbita importancia seguir y
estudiar cada uno de los pasos quirúrgicos premeditados como por
ejemplo la correcta elección de la técnica anestésica, correcta incisión y
levantamiento de colgajo que ayudara para obtener una buena
cicatrización, un buen tratamiento y sutura de la cavidad esto nos evitara
la formación de procesos infecciosos y por ultimo adecuadas indicaciones
postoperatorias para que de esta manera el paciente tenga una optima
recuperación
34
RECOMENDACIONES
Realizar un interrogatorio adecuado sobre el cuadro clínico, haciendo una
descripción minuciosa del mismo.
Realizar una técnica quirúrgica adecuada, conocer y emplear
adecuadamente las medidas hemostáticas para controlar y prevenir la
hemorragia
Elaborar un correcto plan de tratamiento
Mantener un control postoperatorio del paciente.
De esta manera evitaremos complicaciones postoperatorias que podrían
complicarse a más de dar una mala imagen acerca de nuestro
profesionalismo
35
BIBLIOGRAFIA
1.- Dr. Figueroa .Técnica quirúrgica del microalvéolo lateral u ostectomía
en forma de prisma triangular para la cirugía del tercer molar inferior
retenido o semiretenido. 2.- Donado Rodríguez Manuel. Cirugía bucal patología y técnica. Segunda
edición 1988-Madrid.
3.- Gutiérrez Pérez José Luis. Romero Ruiz Manuel M. El tercer molar
incluido. Facultad de Odontología de Sevilla. Universidad de Sevilla.
España. Ed. Integraf S.L., año 2001.
4.-González M., Razones para la extirpación de terceros molares no
erupcionados. ROE 1996.
5.- Infante Cossio P . Cirugía del tercer molar inferior retenido.
Indicaciones y complicaciones asociadas. Parte II.. 1995. Rev. 6.-
Andaluza de Odontología y Estomatología vol 5; 3:
6.- Cosme Gay Escoda, Ma. Ángeles Sánchez Garcés, Leonardo Berini
Aytés Cirugía Bucal. Editorial PAÍS Primera edición 1999.
36
ANEXOS
37
ANEXO#1 FICHA CLINICA
38
39
40
41
CASO CIRUGÍA BUCAL EXTRACCIÓN DE TERCER
MOLAR INFERIOR IZQUIERDO
SEMINCLUIDO
ANEXO #2
42
Operador paciente previo a la Cirugía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011
43
ANEXO #3
Radiografía de diagnóstico, se puede observar el tercer molar inferior izquierdo semincluido (pieza # 38), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
44
ANEXO #4
Presentación del caso, tercer molar inferior izquierdo semincluido podemos observar sus dos cúspides distales recubiertas por tejido granulomatoso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
45
ANEXO #5
Durante la Cirugía: se procedió a luxar la pieza dentaria utilizando elevador recto fino haciendo palanca en el lado distal a, Fuente: Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
46
ANEXO #6
Post operatorio: se observa la realización de puntos de sutura individuales para los cuales se utilizo hilo para sutura catgut 3/0 con aguja cilíndrica c-16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
47
ANEXO #7
Pieza dental extraída: presenta raíz y corona completa operador paciente previo a la Cirugía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
48
OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS DURANTE LA FORMACIÓN ACADÉMICA
49
CASO PREVENCIÓN SELLANTES DE FOSAS Y
FISURAS
50
51
52
FOTO #1
Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
53
FOTO #2
Presentación del caso: Arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
54
FOTO #3
Presentación del caso: Arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
55
FOTO #4
Molar preparado (Ameloplastia) pieza n.-16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
FOTO #5
56
Molar preparado (Ameloplastia) pieza n.-26, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
57
FOTO #6
Molar preparado (Ameloplastia) pieza n.-36, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
58
FOTO #7
Molar preparado (Ameloplastia) pieza n.-46, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
59
FOTO #8
Pieza grabada con aislamiento relativo pieza n.- 16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
60
FOTO #9
Pieza grabada con aislamiento relativo pieza n.- 26, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
61
FOTO #10
Pieza grabada con aislamiento relativo pieza n.- 36, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
62
FOTO #11
Pieza grabada con aislamiento relativo pieza n.- 46, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
63
FOTO #12
Foto #13 Pieza sellada pieza n.- 16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
64
FOTO #13
Pieza sellada pieza n.- 26, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
65
FOTO #14
Pieza sellada pieza n.- 36, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
66
FOTO #15
Pieza sellada pieza n.- 46, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
FOTO #16
67
Toma de la arcada superior con aplicación de flúor, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
68
FOTO #17
Toma de la arcada inferior con aplicación de flúor, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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CASO PERIODONCIA
TRATAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACION DE TARTARO
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73
74
75
76
77
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FOTO #1
Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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FOTO #2
Radiografías de diagnostico, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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FOTO #3
Preoperatorio: presentación del caso arcadas superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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FOTO #4
Preoperatorio: presentación del caso arcada superior Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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FOTO #5
Preoperatorio: presentación del caso arcada inferior Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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FOTO #6
Durante el tratamiento: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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FOTO #7
Durante el tratamiento: arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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FOTO #8
Post operatorio: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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FOTO #9
Post operatorio: arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
FOTO #10
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Fluorización arcada superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010.
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CASO OPERATORIA DENTAL IV CLASE CON
COLOCACION DE POSTE FIBRA DE VIDRIO EN EL
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO
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91
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FOTO #1
Operador paciente, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
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FOTO #2
Radiografía de diagnostico pieza n.- 21 incisivo central Fluorización arcada superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
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FOTO #3
Presentación del caso operatoria IV clase incisivo superior izquierdo, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
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FOTO #4
Pieza dental en tratamiento con aislamiento absoluto (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
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FOTO #5
Presentación del caso terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
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CASO ENDODONCIA NECROPULPECTOMIA
EN EL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO
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100
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FOTO #1
Operador paciente previo a la realización de la necropulpectomia, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
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FOTO #2
Radiografía de diagnostico pieza #21, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
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FOTO #3
Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
105
FOTO #
Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto obturado, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
106
FOTO #5
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
107
FOTO #6
Presentación del caso con restauración terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011.
108