universidad inca garcilaso de la vega · clasificación de winter y de pell y gregory así como su...
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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
PREVALENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN LA EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES INFERIORES SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY Y WINTER EN PACIENTES DE 17-27 AÑOS DE LA SECCION DE MEDICINA ORAL Y CIRUGIA MAXILOFACIAL DE LA FAP.
TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA
AUTORA: CÉSPEDES HERRERA, Marly Grisel
LIMA-PERÚ
2010
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DEDICATORIA
A Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio. A mi mamita Mari por su esfuerzo, sacrificio y apoyo incondicional para cumplir mis metas. A mi padre Eusebio y mi tío Antonio quienes desde el cielo me protegen, guían mi camino y desarrollo académico. A mi hermano Fernando por su frescura e inspiración en cada paso que doy, para seguir adelante en todo. A mi familia, porque a pesar de la distancia el cariño, ánimo, alegría y apoyo incondicional que me brindan me dan la fortaleza necesaria para seguir adelante
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AGRADECIMIENTOS
Con gran admiración y por ser un ejemplo a seguir al Dr. Javier Moncada Ameghino,
por su amistad, motivación y guía en la culminación de la presente Investigación.
Al Dr. Lorenzo Marroquín García, por su paciencia, colaboración y apoyo brindados
desde siempre para la ejecución del presente trabajo.
Al Dr. Hernán Horna Palomino por su desinteresada colaboración en la
estructuración del presente trabajo de investigación.
A todos los doctores de la facultad de Estomatología de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega que en toda mi etapa universitaria me brindaron todos sus
conocimientos y experiencias.
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INDICE
PÁGINAS PRELIMINARES Hoja de Respeto i Dedicatoria ii Agradecimiento iii Indice iv Resumen viii Palabras Clave viii INTRODUCCION 1 CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3 1.1 Descripción de la Realidad problemática 3 1.2 Formulación del problema 4 1.2.1 Problema general 4 1.2.2 Problemas específicos 4 1.3 Objetivos de la Investigación 5 1.3.1 Objetivo general 5 1.3.2 Objetivos específicos 5 1.4 Justificación de la Investigación 6 1.5 Limitaciones del estudio 7 1.6 Viabilidad del estudio 7 1.7 Aspectos éticos 8 CAPITULO II: MARCO TEORICO 9 2.1 Antecedentes de la Investigación 9 2.2 Bases teóricas 2.2.1 Erupción de los dientes permanentes 13 A) Terceros molares inferiores 14 2.2.2 Etiopatogenia 15 A) Factores locales 15 B) Malposición primaria del germen dentario 16 C) Factores sistémicos 18 D) Factores endocrinos 18 2.2.3 Etiología 18 A) Condiciones embriológicas 18 B) Condiciones Anatómicas 20 2.2.4) Clasificación del tercer molar inferior 21 A) Clasificación de Pell y Gregory 21 B) Clasificación de Winter 23 2.2.5) Patogenia 23 A) Teoría Mecánica 23 B) Teoría de Capdepont 24 C) Teoría neurológica 25 2.2.6) Complicaciones del tercer molar inferior 25
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A) Complicaciones infecciosas 25 a) Pericoronaritis 25 B) Complicaciones tumorales 30 a) Granuloma 30 b) Quistes paradentales 30 c) Quistes radiculares 31 d) Quistes foliculares o dentígeros y Queratoquistes 31 e) Ameloblastomas y tumores malignos 32 C) Complicaciones mecánicas 33 a) Ulceración yugal o lingual 33 b) Lesiones en el segundo molar 33 c) Desplazamientos dentarios 34
d) alteraciones de la articulación temporomandibular 38 D) Complicaciones Nerviosas 39 a) Alteraciones sensitivas 39 b) Alteraciones motoras 40 c) Trastornos secretores 41 d) Trastornos trófico cutáneo-mucoso 41 E) Correlación clínica con la posición del tercer molar 41 2.2.7) Estudio Radiológico 42 A) Acceso 42 B) Posición y profundidad 43 C) Estudio de las raíces 45 D) Estudio de la corona 47 E) Estudio del hueso 48 F) Segundo molar 51 G) Conducto dentario inferior 52 2.2.8) Tratamiento quirúrgico de terceras molares inferiores 54 A) Indicaciones para la extracción de terceros molares inferiores 56 B) Preparación del entorno operatorio 57 c) Anestesia local 59 D) Técnicas de incisión y preparación del colgajo 61 a) Prevención de isquemia 61 b) Prevención del desgarro del colgajo 62 c) Prevención de dehiscencia 64 E) Despegamiento del colgajo sobre un plano óseo 64 F) Osteotomía 65 G) Ostectomía 65 H) Odontosección y extracción 66 I) Revisión del campo operatorio 69 J) Hemostasia 70 K) Reposición del colgajo y sutura 71 2.2.9) prevención y tratamiento de las complicaciones más comunes en cirugía oral 76 A) Complicaciones postoperatorias 77 a) Hemorragias 78 b) Parestesia 80
6
c) Hematoma 84 d) Alveolitis 85 e) Formación de secuestros 90 f) Trismus 91 g) Patología periodontal 92
2.3) Definiciones Conceptuales 94 2.4) Formulación de Hipótesis 95
2.4.1) Hipótesis General 95 2.5) Variables y Operacionalización de Variables 95
CAPITULO III: METODOLOGIA 98
3.1) Diseño Metodológico 98 3.1.1) Diseño 98 3.1.2) Nivel 98 3.1.3) Enfoque 98
3.2) Población y muestra 98 3.2.1) Población 98 3.2.2) Muestra 99
3.2.3) Criterios de selección de muestra 100 3.3) Técnica de recolección de datos 101 3.3.1) Descripción de instrumentos 103 A) Recursos humanos 103 B) Recursos materiales 104 C) Recursos institucionales 104 3.3.2) Validez de los instrumentos 104 3.4) Técnica para procesar la información 105
CAPITULO IV: RESULTADOS 106
• Tabla N°1: Frecuencia de complicaciones Postoperatorias 106
• Gráfico N°1-A Complicaciones postoperatorias al 100% 107
• Gráfico N° 1-B Distribución del 25.5% de complicaciones postoperatorias 108
• Tabla y Gráfico N° 2: Frecuencia según clasificación de Pell y Gregory 109
• Tabla y Gráfico N° 3: Frecuencia según clasificación de Winter 110
• Tabla N° 4: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según clasificación de Pell y Gregory 111
• Gráfico N° 4: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según clasificación de Pell y Gregory 112
• Tabla N° 5: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según la clasificación de Winter 113
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• Gráfico N° 5: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según la clasificación de Winter 114
• Tabla N° 6: Frecuencia de terceros molares inferiores según la clasificación de Pell y Gregory y grupo etareo 115
• Gráfico N° 6: Frecuencia de terceros molares inferiores según la clasificación de Pell y Gregory y grupo etareo 116
• Tabla y Gráfico N° 7: Frecuencia de terceros molares inferiores según la clasificación de Winter y grupo etareo 117
• Tabla N°8: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo 118
• Gráfico N°8: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo 119
• Tabla y Gráfico N°8-A: frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo: 17-21 años 120
• Tabla y Gráfico N°8-B: frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo: 22-27 años 121
• Tabla N° 9: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según sexo 122
• Gráfico N° 9: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según sexo 123
CAPITULO V: DISCUSION, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 124
5.1) Discusión 124 5.2) Conclusiones 126 5.3) Recomendaciones 127
FUENTES DE INFORMACION 128
Fuentes bibliográficas 134 Fuentes hemerográficas 135 Fuentes electrónicas 139
ANEXOS 140 Ficha de Recolección de datos Hoja de codificación Tablas y Gráficos secundarios Consentimiento informado
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RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo transversal donde el objetivo de
esta investigación fue determinar la frecuencia de las complicaciones
postoperatorias de la exodoncia de terceras molares inferiores según la
clasificación de Winter y de Pell y Gregory así como su distribución según sexo y
grupo etareo.
Se determinó la frecuencia de las posiciones del tercer molar inferior según las
clasificaciones de Winter y de Pell y Gregory en pacientes de 17-27 años de
edad atendidos en el servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital
central de la Fuerza Aérea del Perú durante el período Mayo-Julio 2010.
Siguiendo los criterios de inclusión y exclusión del estudio se seleccionaron y
revisaron 41 Historias Clínicas y se estudiaron sus respectivas radiografías
panorámicas de donde se obtuvieron 55 terceras molares inferiores para medir
las variables de la investigación.
Los datos recolectados fueron digitalizados y procesados en un ordenador
siendo analizados en el programa estadístico SPSS versión 18, obteniendo
como resultado que el 25.5% de las terceras molares inferiores intervenidas
quirúrgicamente presentaron algún tipo de complicación postoperatoria como
Equimosis (12.7%), Trismus (9.1%), Hemorragia y alveolitis (1.8%).
Estas complicaciones en una población de 17-21 años se presentó en un 18.91%
y el sexo femenino presentó mayor frecuencia de complicaciones (20%).
Según su posición y de acuerdo a la clasificación de Winter la que presentó
mayor complicación fue la posición mesioangular (18.18%). Y de acuerdo a la
clasificación de Pell y Gregory fue la clase IIA (9.1%).
Palabras Claves: Tercer molar inferior, complicaciones postoperatorias, clasificación de pell y Gregory y Winter.
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INTRODUCCIÓN El problema planteado en la presente investigación fue la falta de conocimiento
sobre la prevalencia de complicaciones postoperatorias en exodoncia de terceras
molares inferiores según la clasificación de Pell y Gregory y Winter en pacientes
de 17 a 27 años de la sección de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del
Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú en el período Mayo- Julio 2010.
Existen estudios como los realizados por RODRIGUEZ G. MARTINEZ E.
DUQUR F. LONDOÑO L. (2007) quienes realizaron un estudio observacional
descriptivo retrospectivo de 2120 exodoncias de terceros molares practicadas en
1072 pacientes, donde se observaron complicaciones postoperatorias en sólo el
2.8% de extracciones, siendo alveolitis 0.9%, infecciones 0.9%, trismus 0.5%,
hemorragia 0.3%, alteración del nervio dentario y/o lingual 0.2%. Con respecto a
la frecuencia de complicaciones postoperatorias según la posición radiográfica
del tercer molar, se observó que los que más se complicaron fueron los que
estaban en una posición mesioangular y en una clasificación IIB, de acuerdo a
las clasificaciones de Winter y de Pell y Gregory.5.
La dificultad en la erupción de terceros inferiores, se debe a su formación tardía
y a la evolución filogenética que ha sufrido la mandíbula y que da como resultado
la falta de espacio disponible para que los molares puedan erupcionar
normalmente. Por tanto, es importante realizar un cuidadoso examen clínico y
radiográfico en la etapa preoperatoria, una técnica quirúrgica meticulosa en la
etapa operatoria y medicación e indicaciones adecuadas para cada paciente en
la etapa postoperatoria, hechos estos que disminuyan la presencia de
complicaciones.
La extracción del tercer molar, tiene riesgo de presentar ciertas complicaciones
postoperatorias, como hemorragia, Equimosis, hematoma, alveolitis, formación
de secuestros, trismus, patología periodontal, pudiendo cada una de las
anteriores representar una alteración temporal o permanente.
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La frecuencia de estas complicaciones aumenta, si la posición del diente
representa mayor dificultad quirúrgica, como en pacientes mayores de
veinticinco años, cuando la realización del procedimiento toma mayor tiempo
quirúrgico y si se requiere hacer un colgajo muy amplio.
La mayoría de las complicaciones en la cirugía de terceros molares resultan de
errores de evaluación, del mal uso de instrumentos, de aplicación de fuerza
inadecuada por parte del operador y del incumplimiento de indicaciones
postoperatorias por parte del paciente.
Por tanto, es preciso extremar las medidas para evitarlas, resolverlas cuando
ocurran y que en ningún momento pongan en riesgo la vida del paciente.
El propósito de este estudio fue analizar la Prevalencia de complicaciones
después de la extracción quirúrgica de terceros molares en pacientes de 17 a 27
años de edad y valorar la asociación entre la aparición de complicaciones con
edad, sexo, posición, angulación y grado de inclusión del tercer molar (según la
clasificación de Pell y Gregory y Winter).
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CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA
En la actualidad existen muchos errores en la interpretación radiográfica,
evaluación clínica, programación, acto quirúrgico e indicaciones
postoperatorias de la cirugía de terceros molares inferiores.
Existen factores que se deben relacionar como; la edad, que es importante
porque el complejo hueso maxilar, diente y ligamento periodontal, maduran
durante el transcurso del tiempo, lo que indica que las cirugías de terceros
molares inferiores pueden provocar complicaciones postoperatorias, cuanto
mayor edad tenga el paciente. Y la ubicación de terceros molares inferiores,
donde sobretodo es importante la ubicación en el espacio de los terceros
molares inferiores, la posición de la corona con respecto a la cara distal del
segundo molar, la distancia del borde anterior de la mandíbula a la cara distal
del segundo molar, la disposición de las raíces del tercer molar inferior y su
relación con el nervio dentario inferior.
El desconocimiento de la anatomía normal, como la línea oblicua externa que
es extremadamente compacta y gruesa, la línea oblicua interna que es
compacta pero delgada, existiendo fenestraciones lo que facilitaría la fractura
de la tabla lingual por el exceso de fuerza en la manipulación y como
consecuencia pueden provocar la instalación de complicaciones
postoperatorias.
Es necesario considerar estos aspectos porque el estudio establece que las
complicaciones postoperatorias de la exodoncia de terceros molares inferiores
tienen relación con una adecuada interpretación radiográfica, evaluación
clínica, programación del acto quirúrgico e indicaciones postoperatorias.
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1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.2.1 General:
¿Cuál es la Prevalencia de complicaciones postoperatorias en exodoncia
de terceras molares inferiores según la clasificación de Pell y Gregory y
Winter en pacientes de 17 a 27 años de la sección de Medicina Oral y
Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú?
1.2.2 Específicos:
1. ¿Cuál es la frecuencia de la posición de las terceras molares inferiores
según la clasificación de Pell y Gregory y Winter?
2. ¿Qué tipo de complicaciones postoperatorias de la exodoncia de terceros
molares inferiores se presentan con mayor frecuencia en el servicio de
Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza
Aérea del Perú?
3. ¿Cuál es el grado de relación que se presenta entre las complicaciones
postoperatorias de la exodoncia de terceros molares inferiores y la
clasificación de Pell y Gregory en el servicio de Medicina Oral y Cirugía
Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú?
4. ¿Cuál es el grado de relación que se presenta entre las complicaciones
postoperatorias de la exodoncia de terceros molares inferiores y la
clasificación de Winter en el servicio de Medicina Oral y Cirugía
Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú?
5. ¿Cuál es la frecuencia de complicaciones postoperatorias en la
exodoncia de terceras molares inferiores de acuerdo a la clasificación de
Pell y Gregory y Winter según edad?
6. ¿Cuál es la frecuencia de complicaciones postoperatorias en la
exodoncia de terceras molares inferiores de acuerdo a la clasificación de
Pell y Gregory y Winter según sexo?
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1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1 Objetivo General:
Determinar la prevalencia de complicaciones postoperatorias en la
exodoncia de terceras molares inferiores según la clasificación de Pell y
Gregory y Winter en pacientes de 17 a 27 años de la sección de
Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza
Aérea del Perú durante el periodo Mayo-Julio del 2010.
1.3.2 Objetivos Específicos:
1. Determinar la frecuencia de la posición de las terceras molares inferiores
según la clasificación de Pell y Gregory y Winter.
2. Determinar el tipo de complicaciones postoperatorias de la exodoncia de
terceros molares inferiores que se presentan con mayor frecuencia en el
servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la
Fuerza Aérea del Perú.
3. Determinar el grado de relación que se presenta entre las
complicaciones postoperatorias de la exodoncia de terceros molares
inferiores y la clasificación de Pell y Gregory en el servicio de Medicina
Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del
Perú.
4. Determinar el grado de relación que se presenta entre las complicaciones
postoperatorias de la exodoncia de terceros molares inferiores y la
clasificación de Winter en el servicio de Medicina Oral y Cirugía
Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.
5. Determinar la frecuencia de complicaciones postoperatorias en la
exodoncia de terceras molares inferiores de acuerdo a la clasificación de
Pell y Gregory y Winter según edad.
6. Determinar la frecuencia de complicaciones postoperatorias en la
exodoncia de terceras molares inferiores de acuerdo a la clasificación de
Pell, Gregory y Winter según sexo.
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1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Toda operación puede estar seguida por diferentes complicaciones
postoperatorias desde leves a graves y en el caso de la exodoncia de
terceros molares son hemorragia, parestesia, hematoma, alveolitis, formación
de secuestros, trismus, patología periodontal, pudiendo cada una de las
anteriores representar una alteración temporal o permanente y en ocasiones
poner en riesgo la vida del paciente. La frecuencia de éstas complicaciones
aumenta si la posición del diente representa mayor dificultad quirúrgica como
en pacientes mayores de 25 años, cuando la realización del procedimiento
toma mayor tiempo quirúrgico, y si se requiere hacer un colgajo muy amplio,
por eso se exige un diagnóstico oportuno y plan de tratamiento adecuado y
específico para cada paso, con el fin de evitar la instalación de
complicaciones post operatorias ya mencionadas.
La finalidad que persigue la presente investigación es generar una base de
datos que permita reducir la prevalencia que pudiera existir y beneficiar a los
pacientes que acuden al Servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del
Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.
Los resultados se diseminaran con la entrega de un ejemplar a la Jefatura
correspondiente o recomendar su publicación mediante los canales
correspondientes.
1.5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO
1.5.1 Delimitaciones Prácticas: A) Lugar: Servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital
Central de la Fuerza Aérea del Perú.
B) Temporalidad: Mayo – Julio 2010.
C) Edad: 17- 27 años.
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1.5.2 Limitaciones de recursos humanos: No existieron por contar con la amplia colaboración del personal
odontológico del Servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del
Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.
1.5.3 Limitaciones económicas: No hubo mayor requerimiento y las que se presentaban fueron asumidas
por la investigadora.
1.6 VIABILIDAD DEL ESTUDIO
Esta investigación además fue viable al no requerir la utilización de material
adicional, puesto que es un estudio epidemiológico de complicaciones
postoperatorias de la exodoncia de terceros molares inferiores, para lo que se
dispone de conocimientos científicos y metodológicos.
El hecho de contar con total apoyo del servicio de Medicina Oral y Cirugía
Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú, el acceso de la
investigadora a las instalaciones, ambientes y servicios del hospital y estar
realizando una pasantía contribuyeron a la factibilidad de la investigación.
1.7 ASPECTOS ÉTICOS Los pacientes involucrados al estudio fueron informados de los exámenes,
tratamientos y controles que se les realizó y del propósito de éstos para la
realización de este trabajo de Investigación y firmaron una hoja de
consentimiento informado, donde autorizaron la intervención quirúrgica y
controles postoperatorios.
Los operadores que realizaron la cirugía fueron los especialistas del servicio
de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial y el procedimiento quirúrgico se realizó
en un ambiente adecuado con el instrumental necesario y respetando las
normas de bioseguridad.
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Asimismo se garantizó la confidencialidad de los resultados y proteger su
identificación e imágenes en caso de proceder a su publicación.
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
GARCÍA F, TORO O, VEGA M, VERDEJO M. (2009). Refieren que las
complicaciones de exodoncia tienen una incidencia a nivel mundial, para todos
los casos se reportan desde niveles que varía desde 0.5% hasta 68.4%
encontrando en los niveles más altos de incidencia el caso de terceros
molares inferiores.1.
PEÑALOZA U. (2009). Es su estudio de complicaciones de la exodoncia de
los terceros molares incluidos reportó que el 10,8% de 16127 exodoncias
tuvieron algún tipo de complicación. Halló que la frecuencia de complicaciones
infecciosas post-exodoncia fue de 13,2%, siendo alveolitis la más frecuente.2.
CASAS DEL VALLE L. APARICIO P. URIBE F. ALCOCER D. (2009) Realizaron un estudio clínico prospectivo,
A las 48 horas observaron: Disminución de abertura bucal 17.62%, dolor
1.27%, edema 1,2%.
A los 07 días observaron: Disminución de abertura bucal 7.04%, dolor 0.47%,
edema 0.23%.3.
HERNÁNDEZ L, RAIMUNDO E. (2008). Realizaron un estudio retrospectivo,
descriptivo y transversal en una muestra de 257 pacientes a quienes se les
realizaron un total de 270 intervenciones quirúrgicas por dientes retenidos.
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Como resultado de la misma encontraron que el sexo femenino con 53,7%
predominó en la muestra; la intervención quirúrgica que más se realizó en el
tratamiento de dientes retenidos fue la exéresis quirúrgica con un 95,6%; los
terceros molares retenidos y las complicaciones postoperatorias más
frecuentes encontradas en su estudio fueron: trismo mandibular (10.3%),
disfunción de ATM (7.4) y alveolitis (3%). 4.
RODRIGUEZ G. MARTINEZ E. DUQUE F. LONDOÑO L. (2007) Realizaron
un estudio observacional descriptivo retrospectivo de 2120 exodoncias de
terceros molares practicadas en 1072 pacientes, el 70.2% de historias clínicas
seleccionadas arrojaron información de 38.3% exodoncias de terceros
molares superiores y 61.6% en terceros molares inferiores.
Con respecto a las complicaciones postoperatorias observaron que el 93,3%
no presentaron complicaciones postoperatorias, sólo el 2.8% tuvo algún tipo
de complicación, siendo alveolitis 0.9%, infecciones 0.9%, trismus 0.5%,
hemorragia 0.3%, alteración del nervio dentario y/o lingual 0.2%.
Con respecto a la frecuencia de complicaciones postoperatorias según la
posición radiográfica del tercer molar, observaron que los que más se
complicaron fueron los que estaban en una posición mesioangular y en una
clasificación IIB, de acuerdo a las clasificaciones de Winter y de Pell y
Gregory.5.
PEREZ Y, CARDENAS E, MORALES P, CEPERO F, QUINTERO Y. (2007). Realizaron un estudio observacional descriptivo realizando 172 intervenciones
quirúrgicas y encontraron que la frecuencia de aparición de complicaciones
mediatas fue 44.18%, presentándose absceso subperióstico 12.79%, trismo
mandibular 11.62%, disfunción de ATM 11.62%, hemorragia alveolar 3.49%,
alveolitis 1.16%, parestesia y/o disestesia 1.16%.6
.
18
QUIJADA F. (2006) Estudiaron las complicaciones postoperatorias dentro de
la primera semana, donde a las 24 horas observaron un caso de parestesia, a
los 07 días 3 casos de alveolitis y dolor post operatorio estuvo ausente en la
mayoría de los procedimientos.7.
MICÓ J, SATORRES M, GARGALLO J, ARNABAT J, BERINÍ A, GAY C. (2006). Realizaron un estudio donde intervinieron quirúrgicamente 40 terceros
molares inferiores y refieren que las complicaciones postoperatorias se
presentaron entre el 2° y 7° día postoperatorio y entre éstas destacan; dolor
(50%) y trismus (28%).8.
CHAPARRO A, PÉREZ S, VALMASEDA E, BERINI L, GAY C. (2005). Realizaron un estudio retrospectivo de 390 extracciones de terceros molares
superiores e inferiores en 173 pacientes entre 12 y 18 años de edad,
intervenidos bajo anestesia loco regional en el año 2000 en el Máster de
Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial de la Universidad de Barcelona. Los
pacientes fueron divididos en tres grupos (A: 12-14 años, B: 15-16 años, C:
17-18 años). Como resultados se obtuvo que la mayoría de pacientes
intervenidos fueron del sexo femenino (66,9%), y el grupo de edad en la que
se realizó el mayor número de extracciones (62,8%) fue en el grupo C (17-18
años). Se observó una incidencia del 15,6% de complicaciones
postoperatorias tras la extracción de 390 terceros molares. En el grupo A el
riesgo de complicaciones fue de 17,4%, en el grupo B de 19% y en el grupo C
de 13,7%. Todas las complicaciones fueron reversibles y de corta duración
como dolor y inflamación persistente, infección, trismo y equimosis. Se
presentó un caso de parestesia del nervio dentario inferior y un caso de
parestesia del nervio lingual que remitieron a los 2 meses y al mes
respectivamente.9.
19
PÉREZ S. et al. (2005) Examinaron a 1172 pacientes donde presentaron
complicaciones tras la extracción quirúrgica de terceros molares en un
15.93%; siendo 13.3% en terceras molares inferiores y 2.6% en terceras
molares superiores, dichas complicaciones fueron dolor 4.35%, tumefacción
4.35%, infección 2.9%, trismo 2.1%, hematoma 1.8%, parestesia 0.5%.
Dentro de sus resultados también encontraron que según la clasificación de
Winter la posición II presentó complicación postoperatoria en un 10.7%, la
posición III 5.5%, la posición I 3%, mientras que según la clasificación de Pell
y Gregory el grado de inclusión C presentó complicación postoperatoria en un
11.1%, el grado B 6.6%, el grado A 1.5%.10.
TORRES D, ROSENDE O, GONZÁLEZ M. (2004). Realizaron un estudio
donde intervinieron quirúrgicamente a 10 pacientes para la extracción de
terceros molares inferiores, cuyas edades oscilan entre 27 y 37 años de
ambos sexos y dentro de sus resultados refieren como complicaciones
postoperatorias dolor, edema y hematoma o equimosis en un 70% y 30% en
el sexo masculino y femenino respectivamente.11
LOPEZ M, SIAM R, SANTIESTEBAN M, LORENZO D, RODRÍGUEZ G. (2003). Realizaron una investigación donde intervinieron quirúrgicamente a 66
pacientes y precisaron; que el mayor número de pacientes remitidos por
terceros molares retenidos estuvo comprendido en el rango de edades de 18 a
24 años (53.9%), y de 25 a 31 años (39.4%). La posición vertical del tercer
molar incluido fue la más frecuente con 32.89%, seguida de la mesioangular
con 30.26%. Las complicaciones postoperatorias a las 48 horas fueron:
Edema leve 46.05%, moderado 40.78%, intenso 10.52%. Dolor leve 38.15%,
moderado 53.97%, intenso 6.57%. Trismo leve 52.63%, moderado 35.52%,
intenso 5.28%. Y como complicaciones postoperatorias a los 07 días se
presentó: Edema leve 5.26%, moderado 2.63%. Dolor leve 10.52%, moderado
5,26%. Trismo leve 34.21%, moderado 9.21%.12
20
ARTEAGOITIA et AL. (2002). Identificaron 64 artículos, seleccionaron 29
publicaciones y de ellas 11 respondieron al criterio de ensayos clínicos
aleatorizados, En su grupo de estudio se concluyó que la alveolitis seca es
una de las complicaciones infecciosas precoces más frecuentes de la cirugía
del tercer molar inferior. 13
PEÑARROCHA D. et AL. (2000). Realizaron un estudio donde intervinieron
quirúrgicamente 139 terceros molares inferiores, donde obtuvieron que el
edema es la complicación postoperatoria más frecuente, presentándose en un
8.9%, y la menos frecuente Parestesia del nervio lingual, presentándose en un
0.5%.14
MOREJON F. LOPEZ H. MOREJON T. RODRIGUEZ M. (2000) Realizaron un
estudio donde refieren que el procedimiento quirúrgico de terceros molares
retenidos constituyen una de las actividades operatorias más frecuentes
dentro del marco de cirugía maxilofacial y a partir de la cual pueden aparecer
complicaciones postoperatorias, siendo en este caso alveolitis 29.6%, celulitis
facial 22.7%, hemorragia 18.2%, trismo mandibular 13.7%, trastorno de ATM
4.54%, parestesia 4.54%, exostosis lingual 4.54%, comunicación bucosinusal
2.27%.15
2.2. BASES TEÓRICAS 2.2.1. LA ERUPCIÓN DE LOS DIENTES PERMANENTES
La erupción de los dientes permanentes forma parte de una compleja
serie de acontecimientos controlados genéticamente. A través de
estos fenómenos, un germen se desarrolla y el diente erupciona en la
arcada en su posición funcional, según los tiempos establecidos. Sin
embargo, durante este proceso evolutivo pueden producirse
numerosos acontecimientos que pueden interferir en la erupción
dentaria, provocando la inclusión, que es un cuadro clínico muy
21
frecuente. Los estudios epidemiológicos realizados sobre dientes
incluidos relevan una incidencia media del 20% en las poblaciones
desarrolladas, con una ligera preponderancia en el sexo femenino. El
tercer molar inferior es el diente que con más frecuencia se presenta
incluido, seguido por el tercer molar superior y por el canino superior,
con menor frecuencia les siguen los caninos inferiores y los otros
dientes.17.
El proceso eruptivo está íntimamente relacionado con factores
hormonales y de desarrollo somático que afectan, sobre todo, a la
salida de los dientes permanentes. En la raza negra, la dentición se
completa antes que en la raza blanca; en regiones cálidas la erupción
es más precoz que en zonas de clima frío.
También se ha comparado que dentro del mismo medio la erupción
se adelanta en familias con buena nutrición e higiene. El sexo influye
poco en la erupción de dientes temporales y en la salida de los
incisivos y primeros molares permanentes. Sin embargo hay una
notable diferencia en el recambio de los dientes posteriores, según el
sexo; el segundo grupo de dientes permanentes (caninos y
bicúspides) hacen erupción un año antes en niñas que en varones, y
no es raro encontrar chicas de 10-11 años con toda la dentición
permanente presente en boca. Por el contrario los terceros molares
erupcionan antes en los varones que en la mujer.18.
A) TERCEROS MOLARES INFERIORES
La erupción del tercer molar en la población caucásica se produce en
el inicio de la vida adulta (18-25 años) por este motivo se le denomina
muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es
atribuido a Hieronimus Cardus, quién habló de "dens sensus et
sapientia et intellectus" en clara referencia a la edad que suele
erupcionar.
22
La edad media de erupción de los cordales en los varones es de 19,9
años y de 20,4 años en las mujeres. Se acepta como normal que
pueda existir un retraso de la erupción de aproximadamente dos años.
El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente
puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio
suficiente en la arcada dentaria. Howe demostró que el 65,6% de los
individuos con una edad promedio de 20 años tenía de 1 a 4 cordales
incluidos, divididos de igual manera entre los cuatro cuadrantes.19.
Dachi y Howell examinaron 3.874 radiografías de pacientes mayores
de 20 años y encontraron que el 17% tenía al menos un diente
incluido; de entre éstos, el 47,4% correspondían a terceros molares
(29,9% superiores y 17,5% inferiores) que eran susceptibles de ser
extraídos ya sea por motivos terapéuticos o profilácticos.
Para Bjork, el 45% de los pacientes de una clínica odontológica
presenta los cordales incluidos y de ellos el 75% presenta patología
que requiere tratamiento quirúrgico. Es por esto que su exodoncia es
uno de los procedimientos más importantes de Cirugía Bucal y que se
lleva a cabo con mayor frecuencia en la praxis diaria del odontólogo.20,
21.
2.2.2. ETIOPATOGENIA. Las inclusiones dentarias son debidas, desde el punto de vista
etiopatogénico, a factores locales y sistémicos.
A) Factores locales. Extracción de los dientes deciduos. Si las extracciones son
efectuadas muy precozmente (dos años antes de la fecha fisiológica
de erupción del diente permanente correspondiente), pueden
ocasionar retrasos en la erupción de los dientes permanentes, como
una reducción de sus longitudes radiculares.
23
Secuelas de caries en los dientes deciduos.
Si existe un proceso carioso sin signos de Inflamación periapical se
produce un retraso de exfoliación. Si, por el contrario, existe una
lesión periapical, esta se retrasa en el 75% de los casos la
exfoliación, mientras en el 25% de los casos, si el techo óseo sobre
el diente permanente es destruido por el proceso inflamatorio, la
acelera.
En los molares deciduos superiores, el área de osteólisis secundaria
a un proceso inflamatorio periapical puede crear un lugar de
resistencia ósea que con frecuencia causa la erupción ectópica del
diente permanente.
B) Malposición primaria del germen dentario. En algunos casos, a pesar de que el eje de erupción sea correcto, el
diente cuyo germen está mal posicionado debe recorrer una distancia
mayor para alcanzar su posición normal en la arcada, por lo que es
probable que detenga el empuje eruptivo antes de haber alcanzado
su posición. En otros casos, la posición y la orientación del germen
son desde el comienzo incompatibles con la correcta erupción del
diente.
Falta de espacio en la arcada para una correcta erupción. La inclusión dentaria está a menudo relacionada con la discrepancia
entre las dimensiones de Los maxilares (y, por tanto, de los procesos
alveolares) y las de la arcada dentaria. De hecho en la evolución de la
especie humana es posible observar una progresiva disminución del
aparato estomatognático,
Caracterizado tanto por la reducción de la dentición como por la
contracción de los maxilares. Este último proceso parece estar más
avanzado, por lo que es frecuente que ocasione apiñamientos e
24
inclusiones dentarias. También la situación de macrodoncia, que
acentuará la discrepancia dentoalveolar, puede predisponer a la
inclusión dentaria.
Presencia de un obstáculo en el trayecto eruptivo.
El obstáculo puede estar representado por un elemento
supernumerario o por una capa ósea formada tras la extracción
prematura de un diente deciduo. También las secuelas cicatrizantes
en los pacientes afectados por fisura labiopalatina y sometidos a
intervención quirúrgica suelen causar inclusiones dentarias. En fin,
numerosos tumores odontogénicos puede ser la causa de la inclusión
del diente interesado y de los elementos contiguos.
Anquilosis. La anquilosis de un diente deciduo puede ocasionar la
inclusión del correspondiente elemento dentario permanente y
también puede ser la causa primaria de la habitual inclusión en el
primer y segundo molares inferiores.
Alteraciones en el folículo. El defecto funcional del folículo dentario,
característico de la amelogénesis imperfecta, está asociada a
menudo con inclusión dentaria. También es habitual la asociación
entre dientes incluidos y quistes foliculares. El diente implicado con
más frecuencia en esta asociación es el tercer molar inferior, seguido
por el tercer molar superior, el canino superior y el segundo premolar
inferior.
C) Factores sistémicos Genéticos. Los gemelos monocigóticos presentan una concordancia
del 90 % en sus características de erupción. Además, se ha
demostrado que los retrasos de erupción superiores a dos
desviaciones estándar están relacionados con un carácter
autosómico dominante. Las enfermedades genéticas que implican el
25
catabolismo óseo, y en particular la actividad osteoclástica, como la
osteopetrosis y la displasia cleidocraneal, están caracterizadas por
graves retrasos y defectos en los procesos de erupción.
D) Factores endocrinos. El hipopituitarismo, el hipotiroidismo y el
hipoparatiroidismo inducen un marcado retraso en la erupción
dentaria.17, 21.
2.2.3. ETIOLOGÍA La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y
en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones
embriológicas y anatómicas singulares.
A) Condiciones Embriológicas Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la
característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del
segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La
calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no
termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de
sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un
espacio muy limitado, El hueso, en su crecimiento, tiene, tendencia a tirar
hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la
oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal
del segundo molar. El tercer molar inferior normalmente evoluciona
siempre de abajo arriba y de atrás hacia delante, siguiendo la dirección
del "gubernaculum dentis". Así pues, la evolución normal se hace según
una línea curva de concavidad posterior.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria.
Esta región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación
del molar, por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando
con él las partes del diente que aún no se han calcificado. Este
26
fenómeno acentúa su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su
lugar normal en la arcada por detrás del segundo molar, a efectuar una
curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba (curva de
enderezamiento de Capdepont). La evolución de este diente se efectúa
en un espacio muy limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de
la rama ascendente y entre las dos corticales óseas, de las cuales la
externa es espesa y muy compacta, por lo que se desvía más bien hacia
la cortical interna, con lo que termina implantándose hacia lingual, si es
que lo logra. El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los
18 años; sin embargo, estos obstáculos suelen ser origen de
impactaciones y anomalías de posición en la arcada dentaria. Así, la
corona del cordal debe normalmente reflejarse en la cara distal del
segundo molar, enderezarse y seguir su erupción hasta llegar al plano
oclusal. Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones
de todo tipo.
Para Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupción a partir
de 25-30° de inclinación respecto al eje vertical, presentando buen
pronóstico mientras la inclinación no sobrepase los 5-10°.
Sewerin y Von Wowern demostraron que los terceros molares inferiores
suelen cambiar su posición entre los 18 y 25 años.
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta
aproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes dependiendo de la
raza. Esto debe considerarse como una disminución de su potencial vital,
es decir que el tercer molar inferior podría considerarse como un órgano
vestigial sin propósito o función.24, 20, 22, 25.
B) CONDICIONES ANATÓMICAS
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las
condiciones anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio
retromolar, que produce la inclusión del tercer molar inferior. El espacio
retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
mandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las
27
dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los
orígenes. Así, en la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio
importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de
la rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido
completamente y por ello el tercer molar inferior no tiene espacio
suficiente para erupcionar queda parcialmente enclavado en la rama
ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica,
generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular.
La falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los terceros
molares inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-segundo molar
es mayor en individuos con dentición completa que en aquellos que
tienen el tercer molar inferior incluido.
Graber considera que la dirección y la cantidad de crecimiento
mandibular son determinantes de primer orden en la impactación o
erupción del tercer molar. La inclusión del tercer molar inferior parece ser
más frecuente en pacientes con crecimiento condilar en dirección
vertical, con poco crecimiento alveolar, rama ascendente mandibular
larga, longitud mandibular corta y una mayor inclinación mesial.
Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado
por la falta de espacio óseo. Estas son:
Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que
puede traumatizarlo a cualquier nivel.
Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con
el paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior.
Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el tercer molar
inferior, con lo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo
28
de saco donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una
infección.
El tercer molar está situado en una zona estratégica -encrucijada o
"carrefour"- que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares
vecinos.
Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular.
Por detrás: espacio temporal, región pterigomaxilar, pilar anterior del velo
del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar. 20, 22, 23, 25, 26.
2.2.4 CLASIFICACIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR Para el estudio de las posibles localizaciones de los terceros molares
inferiores, usaremos la clasificación de Pell y Gregory y de Winter. 17, 20,
21, 44, 45.
A) CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY:
La clasificación se basa en una evaluación de las relaciones del tercer
molar inferior con el segundo molar y con la rama ascendente de la
mandíbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso.17,
20, 21, 44, 45.
a) RELACIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR CON RESPECTO A LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la
mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el
diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
29
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la
mandíbula.17, 20, 21, 24, 44,
b) PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por
arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.
Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la
línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la
línea cervical del segundo molar.
La clase C también determina, en este caso, una menor
accesibilidad, puede precisar una mayor ostectomía y aumenta la
dificultad de la avulsión.
Las clases I, II y III, y A, B y C de Pell y Gregory se pueden
combinar entre sí, así como las diferentes inclinaciones en sentido
sagital y vestíbulo lingual, determinando diferentes grados de
dificultad en la extracción de un tercer molar incluido inferior. 17, 20, 21,
24, 44,
B) CLASIFICACIÓN DE WINTER Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en
relación con el eje longitudinal del segundo molar:
a) Mesioangular.
b) Horizontal.
c) Vertical.
d) Distoangular.
e) Invertido.
30
Para autores como Licdholm y cols., y Krutsson y cois, los terceros
molares inferiores en posición mesioangular tienen de 22 a 34 veces más
posibilidades de provocar patología que un tercer molar erupcionado o
en inclusión intraósea completa. La posición distoangular tiene un riesgo
de 5 a 12 veces mayor de dar patología.
Es también interesante conocer la relación del tercer molar inferior con
las corticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente
puede estar en vestibuloversión o en linguoversión. 17, 20, 21, 24, 44,
2.2.5 PATOGENIA
A) TEORÍA MECÁNICA La irritación y la inflamación son debidas a la falta de espacio, a la dureza
de la encía y a la resistencia del hueso.
Esta patogenia mecánica explica también que las presiones del tercer
molar contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino
produzcan desplazamientos dentarios (apiñamiento anterior) y
alteraciones de la oclusión (contactos prematuros y patología
disfuncional de la articulación temporomandibular).20, 26.
B) TEORÍA DE CAPDEPONT
Esta teoría atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad
pericoronaria y a la retención microbiana que se produce en el interior de
esta cavidad.
La oblicuidad del tercer molar inferior entraña la rotura de la pared del
saco pericoronario contra el segundo molar. Si el contacto tiene lugar por
debajo del cuello del segundo molar, el saco está cerrado. Al contrario, si
tiene lugar en cualquier punto de la corona, el saco comunica fue
precisamente Dechaume quien utilizó esta idea para definir el concepto
31
de inclusión. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no está en
comunicación con la cavidad bucal, después de la edad normal de
erupción. Si existe esta comunicación, se habla entonces de inclusión
submucosa.
La existencia del fondo de saco retromolar y el repliegue mucoso
favorecen aún más la infección por la impactación de restos alimenticios
y por el traumatismo masticatorio que suele asociarse.
La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del
segundo molar hasta su borde superior, a partir de donde se continúa
con el rodete mucoso. El tercer molar inferior evoluciona pues en un
tejido laxo, extensible, móvil, y que sigue los movimientos de la
mandíbula. Este tejido no permite que el saco pericoronario se retraiga
alrededor de la corona, como lo haría un tejido gingival normal. De todo
ello resulta la formación de un capuchón que recubre las partes superior
y posterior del diente, y que puede tardar años en desaparecer y liberar
completamente la corona. El rodete de la mucosa yugal no interfiere en la
erupción del tercer molar, pero sí que favorece la persistencia del saco
pericoronario y los fenómenos infecciosos que se asocian a ello.20, 26.
C) TEORÍA NEUROLÓCICA El tercer molar inferior evoluciona cerca del conducto dentario inferior y
es responsable de los accidentes reflejos por irritación del nervio
trigémino, y de los problemas vasomotores secundarios por las
importantes conexiones del sistema simpático que acompañan al nervio
alveolar inferior y los vasos en el conducto dentario inferior.20, 26.
2.2.6. COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR INFERIOR
A) COMPLICACIONES INFECCIOSAS
32
Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar
pueden ser locales como la pericoronaritis que es la más frecuente,
regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistémicas.
Tanto las complicaciones regionales como las sistémicas suelen ser un
estadio posterior a la pericoronaritis del tercer molar inferior, es decir,
son una secuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso,
disminución de las defensas del paciente, etc.17, 20, 44.
a) Pericoronaritis Es posible definir la pericoronaritis como la infección que afecta los
tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente
erupcionado; la inflamación resultante puede ser aguda, subaguda o
crónica.
Desde el punto de vista teórico, cualquier diente puede estar implicado
por este trastorno inflamatorio, pero en la práctica, el tercer molar
inferior es el afectado en la mayor parte de los casos.
Existe un espacio potencial, el "folículo", entre el capuchón de la encía
que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del mismo.
El folículo se comunica con la cavidad bucal a través de una fístula que
pasa por los tejidos blandos. En el examen clínico se demuestra
colocando una sonda por la fístula, y notaremos el diente en la base.
Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente el
cordal es una excelente "estufa de cultivo", ya que debajo de esta
mucosa existe protección, nutrición, calor y oscuridad con lo que se
produce un ambiente adecuado para la proliferación bacteriana.
La infección se produce en los restos del folículo comprendido entre la
corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival.
Cuando la infección sólo afecta el tejido gingival que cubre el cordal, se
denomina operculitis.
33
La pericoronaritis es una situación muy común que aparece por igual en
ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar a pacientes
de cualquier edad; pero lo más frecuente es entre los 16 y 30 años de
edad y la incidencia máxima es entre los 20 y 25 años.
Para Lopes y cols, la pericoronaritis fue el motivo para justificar la
extracción del 37,5% de los casos incluidos en su estudio.
Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis
están las infecciones de vías respiratorias altas, el estrés emocional y el
embarazo (en el segundo trimestre). No hay pruebas que demuestren
que la menstruación tenga alguna relación con el origen de la
pericoronaritis.
La presencia de un diente superior extruido es un hallazgo común en
los pacientes con pericoronaritis; éste puede ser un factor
desencadenante, y no hay duda de que, al aplastar el capuchón de
encía de recubrimiento (opérculo) durante la masticación o al cerrar la
boca, se intensifica y prolonga el cuadro. Los microorganismos
causales más frecuentes son estreptococos, estafilococos y
espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal.17, 20, 28, 29, 44.
Pericoronaritis aguda serosa o congestiva Existe un dolor espontáneo en la región retromolar que se acompaña de
molestias a la masticación. En el examen intrabucal, veremos por
detrás del segundo molar una mucosa enrojecida, edematosa, con
indentaciones de las cúspides de los molares antagonistas y que
recubre una parte de la corona del tercer molar inferior.
La presión de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la salida
de una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre.
La evolución de esta pericoronaritis es variable. Espontáneamente o
bajo la influencia del tratamiento, el dolor desaparece y la pericoronaritis
evoluciona hacia la remisión. Una nueva crisis es posible a más corto o
34
largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamación puede evolucionar
hacia una pericoronaritis supurada. 17, 20, 28, 29, 44.
Pericoronaritis aguda supurada
La pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir la clínica
inflamatoria típica: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos la clínica
más característica:
Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masticación
y que puede producir insomnio. Existe irradiación hacia distintas zonas
faciales en especial hacia el oído.
Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antiálgico.
Disfagia y dificultad a la masticación que suele ser el testimonio de la
propagación de la inflamación hacia el velo del paladar o a la zona
amigdalina (pilar anterior), que están enrojecidas y edematosas.
Supuración en la zona del tercer molar. Al comprimir el capuchón
mucoso se expulsa pus. La encía está tumefacta y dolorosa, y puede
existir ulceración o descamación en la zona del opérculo, que puede
mostrar signos de indentación del diente superior e incluso mordeduras
de la zona yugal. Puede notarse fetidez bucal (halitosis).
La encía ha cambiado su color normal y se presenta rojiza o rojo
violáceo y cubierto de abundante saburra, restos alimenticios y
coágulos de sangre. La vasodilatación local ocasiona un aumento de la
temperatura de la región.
Aparición de adenopatías cervicales en especial de las zonas
submaxilar y goniana.
Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y
frecuencia respiratoria aumentada, astenia, anorexia, etc.
35
La evolución puede seguir dos caminos:
Regresión total, que es menos frecuente que en la forma congestiva.
Mientras exista capuchón mucoso debe pensarse en que se producirán
recidivas. Es muy frecuente la presentación clínica en forma de brotes
de agudización que remiten en el plazo de unos días, con o sin
tratamiento, que son seguidos por un período asintomático o de leves
molestias hasta el nuevo brote.
Progresión de la pericoronaritis, hacia los tejidos cercanos, empezando
por la formación de un absceso submucoso. Esta infección
odontogénica puede avanzar hasta producir complicaciones mucosas,
ganglionares u óseas.
Puede existir una pericoronaritis subaguda en la que la alteración
sistémica sea menor y la pirexia exista en contadas ocasiones. Los
signos locales son más suaves pero permanece un capuchón mucoso
inflamado, adenopatías submaxilares dolorosas, etc. 17, 20, 28, 29, 44.
Pericoronaritis crónica La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje,
producirá una pericoronaritis crónica en la que los síntomas están
atenuados, aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor,
con irradiación hacia la zona auricular, y con algunos períodos de
limitación de la apertura bucal. La exploración nos muestra una mucosa
eritematosa y la supuración (seropurulenta) del capuchón es crónica, al
igual que la adenopatía submaxilar que además es indolora. Existe un
dolor sordo o molestias leves que duran más o menos un día y que se
espacian con remisiones a lo largo de varios meses.
Es muy raro que un paciente presente pericoronaritis bilateral por lo que
deben descartarse, ante esta eventualidad, otros cuadros como una
gingivitis ulcerativa.
36
En la pericoronaritis crónica juegan un papel muy importante la
persistencia en la impactación de restos alimenticios y el traumatismo
dentario durante la masticación o al cerrar la boca. En estas
condiciones tenemos un nicho ecológico favorable para el desarrollo de
ciertos microorganismos de la cavidad bucal, especialmente
estreptococos, estafilococos, etc. 17, 20, 28, 29, 44.
Esta pericoronaritis crónica puede acarrear distintos problemas, de los
que destacamos los siguientes:
Gingivitis crónica.
Alteraciones periodontales del segundo molar.
Halitosis.
Alteraciones digestivas.
Astenia.
Hiperplasia amigdalina con faringitis crónica.
Amigdalitis.
B) COMPLICACIONES TUMORALES Se deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco
pericoronario, a la infección apical, a la periodontitis y a la aparición de
quistes del folículo dentario, porque el tercer molar no ha podido
erupcionar correctamente.20, 24, 27, 44.
Por orden de importancia, distinguiremos:
a) Granulomas El proceso infeccioso crónico local puede inducir la formación de tejido
de granulación que se encuentra sobre todo en la cara posterior del
tercer molar aunque también puede aparecer en sus caras vestibular,
mesial y lingual.
En la radiografía se evidencia un simple engrosamiento del saco
pericoronario que traduce la existencia de este espesamiento o
membrana, más o menos gruesa, de tejido de granulación que deberá
37
ser eliminada al hacer la extracción del tercer molar. Es también
frecuente la aparición de granulomas apicales en el tercer molar,
cuando éstos están afectados por caries extensas.20, 27, 30, 44.
b) Quistes paradentales Pueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o
posterior que son considerados por algunos autores como quistes
laterocoronarios, quistes inflamatorios colaterales o paradentales.
Se trata de procesos osteolíticos que producen imágenes
radiotransparentes, como se creía hasta hace pocos años, a expensas
de la vascularización o proliferación epitelial de los restos celulares del
saco pericoronario.
Actualmente se acepta que el origen de estos quistes paradentales es
el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malassez) del tercer
molar. En la radiografía veremos una rarefacción ósea bien delimitada
que cubre el borde anterior de la rama ascendente, dando el aspecto de
"croissant" alrededor de la cara distal del tercer molar inferior. Esta
imagen radiotransparente puede estar situada en la cara mesial del
tercer molar, cuando está en mesioversión.
Estas lesiones anteriores pueden destruir el hueso alveolar interdentario
situado por detrás del segundo molar.
Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a quísticas,
que, según su situación, serán quistes posteriores, laterales o
anteriores.
Estos últimos pueden producir la rizolisis de la raíz distal del segundo
molar.
Estos quistes y granulomas son indicación formal para la exodoncia,
puesto que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar la
boca, dolor, trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer
molar superior, etc. 20, 27, 30, 31, 44.
38
c) Quistes radiculares La infección puede propagarse al ápice dentario y provocar la formación
de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden aparecer
quistes directamente o sobre un granuloma previo. El estímulo de los
restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparición de un quiste
que rodea la raíz dentaria. 20, 27, 30, 31, 44.
d) Quistes foliculares o dentígeros y queratoquistes El tercer molar inferior es el diente que participa con mayor frecuencia
en la formación de quistes foliculares.
Cuando el tercer molar inferior está completamente incluido, pueden
aparecer quistes a expensas del folículo dentario. Estos quistes pueden
alcanzar dimensiones considerables, llegar al ángulo y a la rama
ascendente mandibular, e intruir o distalizar el cordal. La mayoría de
autores consideran que un folículo dentario de 2-3 mm de grosor con
bordes bien definidos en la radiografía periapical o de 5 mm en la
ortopantomografía, nos debe orientar al diagnóstico de quiste dentígero.
La prevalencia de quistes foliculares en dientes incluidos varía entre el
0,81% (Stanley y cois.), el 4,5% (Nordenram y cois.), hasta el 10 o 20%
de imágenes radiolúcidas compatibles con este diagnóstico. En
cualquier caso es imprescindible el estudio histopatológico para
establecer el diagnóstico de certeza. Los quistes foliculares pueden
infectarse y dar procesos supurativos de gravedad variable, capaces
incluso de producir osteítis y osteomielitis. Muchas veces estas lesiones
permanecen asintomáticas largo tiempo y mientras tanto van creciendo.
A menudo se descubren en un examen radiográfico de rutina, pero en
otros casos pueden causar tumefacción intrabucal o facial, dolor, etc.
Está indicado extirpar el quiste folicular del tercer molar inferior y
extraer el molar incluido. No se recomienda en estos casos efectuar
técnicas de marsupialización del quiste.
39
En algunas ocasiones el tejido dentario que debe formar el tercer molar
evoluciona hacia la formación de un quiste primordial. En estos casos
no observaremos la presencia del tercer molar inferior en la placa
radiográfica sino que veremos una imagen quística radiotransparente.
Los quistes primordiales presentan una importante queratinización por
lo que se conocen como queratoquistes. Otros quistes maxilares como
el quiste dentígero o el quiste radicular pueden tener también una
membrana quística más o menos queratinizada. 20, 27, 30, 32.
e) Ameloblastomas y tumores malignos El tercer molar puede estar implicado en la aparición de
ameloblastomas y tumores malignos, en la mayoría de los casos a
expensas de quistes foliculares y queratoquistes. Los quistes foliculares
y pericoronarios del tercer molar y los quistes primordiales, después de
una exéresis incorrecta, pueden recidivar como ameloblastomas; esto
implica que, siempre que efectuemos la extracción de un cordal y
obtengamos un tejido sospechoso, debamos remitirlo al
anatomopatólogo para su estudio histológico. El ameloblastoma suele
dar una imagen radiotransparente uni o multilocular. Como vemos, en la
región del cordal pueden formarse neoplasias benignas y malignas,
tanto de partes blandas como óseas, pero también pueden aparecer en
ella metástasis de tumores con predilección ósea. No debemos dejar
nunca un tercer molar, si con ello se compromete la extirpación correcta
de una lesión neoplásica.
Además, nunca se debe dejar un diente incluido en una zona que habrá
de ser irradiada con posterioridad, por el peligro de aparición de una
osteorradionecrosis. Al contrario, si se ubica en un hueso ya irradiado,
generalmente es mejor dejarlo intacto a menos que aparezca
sintomatología grave, debido igualmente al riesgo de que la
osteorradionecrosis complique la exodoncia. Cuando el procedimiento
quirúrgico es indispensable, deberá efectuarse con el mínimo
40
traumatismo de los tejidos blandos y del hueso, y con una prolongada y
potente cobertura antibiótica pre y postextracción. 20, 27, 30, 33, 44.
C) COMPLICACIONES MECÁNICAS
a) Ulceración yugal o lingual
Cuando el tercer molar se encuentra en linguoversión o en
vestibuloversión, puede traumatizar la mucosa yugal o lingual y producir
una ulceración banal, pero este micro trauma repetido puede inducir
una leucoplasia, que incluso puede llegar a transformarse en un
carcinoma de células escamosas. Este hecho es muy raro pero no es
aconsejable esta irritación constante, además de que, normalmente,
esta ulceración es motivo de preocupación por parte del paciente y
puede ocasionar sintomatología: dolor, quemazón, etc. 20, 27, 30.
b) Lesiones en el segundo molar
Cuando el tercer molar inferior está en mesioversión u horizontal,
hecho muy frecuente, éste ejerce una presión importante sobre la cara
distal del segundo molar, que según sea por encima o por debajo del
cuello dentario, implicará una lisis o caries a nivel del cuello o la corona
dentaria o una rizolisis de la raíz distal. Debe tenerse la precaución de
no confundir estas lesiones con las sombras, que producen en las
radiografías la superposición de los molares por angulación horizontal
incorrecta del cono de rayos X o por la vestibuloversión del tercer molar
incluido.
Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una
caries con afectación dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones
habituales que esto puede implicar.
La reabsorción radicular del segundo molar se suele observar
preferentemente en hombres jóvenes menores de 30 años (Nitzan y
cois.). Se trata de una patología con una baja incidencia, entre el 1-5%
41
de los pacientes. Este tipo de problemas, en especial en las
destrucciones por debajo del cuello dentario, puede comportar la
extracción de este segundo molar y del tercer molar inferior que, por su
inclinación no podrá ser aprovechado; no obstante, en los pacientes
jóvenes si el tercer molar no está demasiado inclinado, puede dejarse
que siga su evolución a la espera de que su fuerza eruptiva le haga
adoptar una posición funcional en la cavidad bucal. 20, 27, 30
c) Desplazamientos dentarios Los desplazamientos dentarios son producidos por la presión y empuje
que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en especial
en el sector anterior (llamado apiñamiento terciario por Van der
Linden). Cuando todos los dientes están erupcionados en la arcada
dentaria, la presión de los terceros molares inferiores es bilateral y
perturba la correcta alineación del grupo incisivo- canino, al separar los
puntos de contacto, si bien este hecho es motivo de gran controversia.
Pueden existir distintos tipos de movimientos:
• Rotación de los incisivos.
• Malposición de todo el grupo incisal.
• Acabalgamiento de los incisivos.
• Retrusión de los incisivos con respecto a los caninos que están
en vestibuloversión.
Estas anomalías incisivo-caninas favorecen la aparición de caries
interproximales y de enfermedad periodontal.
Así pues, un grupo importante de autores está de acuerdo en este
concepto y defiende que los terceros molares inferiores generan una
fuerza anterior que es causa de apiñamiento. Abogan por la extracción
profiláctica de los terceros molares para evitar el apiñamiento. Así ya en
1934, Bowdler describió una intervención quirúrgica para efectuar la
extracción de dichos gérmenes en una edad temprana, y para decidir si
42
la cirugía estaba indicada, utilizaba un complicado sistema de medidas
obtenidas a partir de radiografías.
Laskin, en 1971, hizo una encuesta a 600 ortodoncistas y a 700
cirujanos bucales, y el 65% opinó que los terceros molares eran la
causa del apiñamiento anterior. Por este motivo eran partidarios de la
exodoncia temprana de los gérmenes de los terceros molares con la
finalidad de prevenir el apiñamiento terciario. Sólo el 35% defendía que
no existía ninguna evidencia científica que permitiera admitir la relación
causa-efecto entre la presencia de los terceros molares y la aparición
de problemas ortodóncicos.
No cabe duda de que frecuentemente, cuando ocurre el apiñamiento
anterior, se está produciendo la erupción del tercer molar, y por tanto
éste debería proyectar una fuerza anterior que produciría un
desplazamiento anterógrado de todos los dientes posteriores, y así la
fuerza llegaría a los incisivos. Pero para Laskin, el lugar más probable
de la disrupción del contacto debería ser la región canina y el hecho de
que la relación entre los dientes posteriores superiores e inferiores no
se altere y el apiñamiento sólo afecte a los incisivos le hace dudar del
papel de la erupción del tercer molar inferior y la instauración de este
proceso.
Otros autores matizan esta idea como Dowey que expuso que hay más
apiñamiento en el área incisal cuando el tercer molar está erupcionado
que cuando está incluido.
Un grupo destacable de autores defiende la idea contraria y afirma que
los terceros molares no son causa de apiñamiento incisal sino que la
etiología es el inadecuado crecimiento mandibular. La recidiva del
tratamiento ortodóncico es debida probablemente a la forma mandibular
y a su tamaño y posición en el espacio. Así pues, estos movimientos
dentarios no tienen relación con la presión que ejercen los terceros
43
molares inferiores, sino que están motivados por el patrón
morfogenético, los cambios evolutivos de la forma y tamaño mandibular,
por su posición incremental y su crecimiento direccional. Hay que contar
además con que el desplazamiento anterior es normal y se debe a la
fuerza de la oclusión sobre los dientes inclinados en dirección mesial y
no a la fuerza de la erupción.
Los estudios de Bishara y cois, indican que la discrepancia óseo-
dentaria se incrementa con la edad. La disminución de la longitud de la
arcada dentaria que se produce con los años es de 2,7 mm en los
hombres y de 3,5 mm en las mujeres.
En otros casos, la explicación del apiñamiento anterior puede
encontrarse en una mayor labilidad del hueso alveolar y de los
ligamentos periodontales que acompaña a los cambios hormonales que
acontecen durante la adolescencia. Los incisivos inferiores están en
una situación relativamente precaria en la cresta alveolar, en equilibrio
entre las fuerzas de la lengua y del labio; así, todo aumento de la
plasticidad del periodonto puede acarrear fácilmente la desviación de
los dientes.
Otros factores que contribuyen al apiñamiento incisal son la restricción
del crecimiento hacia delante del arco mandibular por una sobremordida
excesiva y por la tendencia natural de los incisivos superiores a
verticalizarse a medida que avanza la edad. Por último, en algunos
pacientes tratados con ortodoncia, el apiñamiento puede representar
una recidiva por haber dejado los incisivos en una posición
fisiológicamente insostenible. Motivados por esta polémica, que aún
perdura, distintos autores como Kaplan (1974), y otros, compararon
varios grupos de pacientes: pacientes con ambos terceros molares
inferiores erupcionados, pacientes con ambos terceros molares
inferiores incluidos y pacientes con agenesia bilateral del tercer molar y
no se encontró ninguna correlación entre el apiñamiento incisal y estos
44
tres grupos. Para estos autores el apiñamiento terciario o tardío de los
incisivos inferiores en antiguos pacientes ortodóncicos es un problema
casi generalizado que no se puede relacionar con técnicas terapéuticas,
procedimientos retentivos, extracciones terapéuticas o factores
eruptivos de los terceros molares.
Ades y cols, tampoco encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre arcadas dentarias con presencia o no de cordales,
en relación al apiñamiento incisivo tardío. Esta discordancia de criterio
referenciada ampliamente en la literatura hace difícil definir una
conducta rígida. No obstante, debemos aceptar -de acuerdo con las
observaciones de la práctica clínica diaria y con los estudios de
numerosos autores- que existe una interrelación entre terceros molares
y apiñamiento anterior; es más, incluso hay que admitir la
responsabilidad de los terceros molares si bien compartida en
movimientos que afectarán tanto a premolares como a los otros
molares. No obstante, la extracción de los terceros molares inferiores
no consigue la realineación espontánea de los incisivos.
Recientemente, las predicciones basadas en el uso de computadoras
para pronosticar el crecimiento han reavivado el interés por extraer los
terceros molares en fase de germen. Si bien podrían existir razones
ortodóncicas convincentes para recomendar la germenectomía de los
terceros molares inferiores, esto no se puede aconsejar con estudios de
predicción efectuados a los 7 ó 9 años. Es una conducta quirúrgica que
inspira controversia sobre su eficacia y razón de ser; por ello creemos
que debe actuarse con prudencia y, como mínimo, esperar que el tercer
molar tenga al menos un tercio de las raíces formadas; el paciente
tendrá como mínimo alrededor de 16 años.
Como conclusión podríamos decir que el apiñamiento incisivo terciario
en adultos jóvenes es un hecho fisiológico resultante de la acción
concomitante, simultánea y sincrónica de varios procesos: la erupción
45
del tercer molar, la reducción de la longitud de arcada, la acción de los
tejidos blandos perfórales, etc. En las conferencias de consenso del
National Instituto of Dental Research (1979) y de la American
Association of Oral and Maxillofacial Surgery (1993) se destaca que la
extracción de los terceros molares inferiores no puede justificarse como
prevención o disminución del apiñamiento incisivo-canino inferior
terciario. 20, 27, 30.
d) Alteraciones de la articulación temporomandibular La aparición de patología de la articulación temporomandibular (ATM),
que puede ir desde un simple problema muscular a una grave
disfunción discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar
produce en la oclusión dentaria (apiñamiento anterior, desplazamientos
de molares, contacto prematuro del cordal en erupción, etc.) y con
alteraciones reflejas articulares. En este último caso principalmente
aparece dolor articular sobre todo en pacientes distónicos y pitiáticos. 20,
27, 30.
D) COMPLICACIONES NERVIOSAS
Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas
aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultaría su
diagnóstico. En estos casos, a menudo sólo al efectuar la extracción del
tercer molar, podremos demostrar la relación causa-efecto.
Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se debía a que el diente
comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos en que no
hay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia de este
dolor y los casos en que las raíces se introducen en el conducto pero no
hay dolor hacen que esta explicación no parezca satisfactoria. Sin
embargo, es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan un
alivio sintomático tras la extracción de estos dientes. 20, 27, 30.
46
a) Alteraciones sensitivas Algias faciales La aparición de dolor en la región del tercer molar o referido a otras
zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de
pericoronaritis, reabsorción radicular, patología periapical, etc. Sin
embargo, algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen
clínico y radiológico no se evidencia otra anormalidad que la presencia
de un tercer molar inferior incluido que no tiene comunicación con la
cavidad bucal. Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores
bucofaciales:
Dolor mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irritación del
nervio dentario inferior con aparición de dolores vivos en el ángulo
mandibular a la presión de la zona.
Algias de tipo neurálgico. Pueden aparecer dolores que simulan una
neuralgia facial esencial, con un dolor permanente de fondo con
episodios paroxísticos nocturnos. Estos se irradian a distintas zonas
cervicofaciales:
Sínfisis, zona laterocervical, zona pre auricular, etc. En estos casos el
cuadro adquiere características similares a una neuralgia de trigémino,
con episodios cortos de dolor violento, desencadenados, por ejemplo,
por movimientos de la mandíbula, siempre con un fondo doloroso
permanente.
Algias linguales. Es menos frecuente, pero también se han descrito
casos de dolores linguales en relación con la presencia de un tercer
molar inferior incluido.
Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejos, como las
algias referidas a la articulación temporomandibular. 20, 27, 30.
47
Alteraciones de la sensibilidad Disminución de la sensibilidad pulpar a los agentes térmicos, en
comparación con el lado que no presenta un tercer molar incluido.
Trastornos de la sensibilidad mentoniana, que pueden presentarse
como un déficit discreto, una pérdida o disminución de la sensibilidad
térmica o como alteraciones de la sensibilidad táctil.
Hiperestesia cutánea en la zona de emergencia del nervio suboccipital
de Arnold. 20, 27, 30.
b) Alteraciones motoras
Pueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos
labiales, trismo (musculatura masticatoria), parálisis facial ipsilateral
(musculatura facial), blefaroptosis o blefaroespasmo (musculatura
palpebral), y alteraciones motoras oculares como la midriasis ipsilateral.
20, 27, 30.
c) Trastornos secretores Suelen tener un origen vasomotor y están en relación normalmente con
las glándulas salivales; pueden aparecer:
• Sialorrea, hiposialia o asialia. • Tumefacción de las glándulas salivales, preferentemente de la
parótida y/o la submaxilar. 20, 27, 30.
d) Trastornos trófico cutáneo-mucosos Se han descrito distintos tipos de estos trastornos:
• Congestión de la encía.
• Hipertermia cutáneo-mucosa.
• Eritemas cutáneos.
• Acné rosácea.
• Herpes en la región del nervio mentoniano. 20, 27, 30
48
E) CORRELACIÓN DE LA CLÍNICA CON LA POSICIÓN DEL TERCER MOLAR Todos estos datos clínicos expuestos pueden relacionarse con la
posición del tercer molar inferior:
Cuando el saco pericoronario del tercer molar está por debajo del cuello
anatómico del segundo molar pueden aparecer trastornos reflejos y
patología referida a la ATM.
Si el saco pericoronario del tercer molar está en contacto con la corona
del segundo molar, produce principalmente problemas infecciosos.
Cuando el tercer molar está erupcionado pero está cubierto en mayor o
menor grado por el capuchón de encía, aparecen fundamentalmente
problemas del tipo de pericoronaritis.
Si el tercer molar está bien erupcionado pero con lesión del rodete
gingival, existirá patología en el fondo de saco retromolar. 20, 27.
2.2.7 ESTUDIO RADIOLÓGICO Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que
muestre todo el tercer molar incluido y las estructuras que lo rodean.
Para ello, debe efectuarse una ortopantomografía, que nos dará una
visión general, y las radiografías periapicales estándar que sean precisas
para valorar los detalles locales.
Con estas placas radiográficas se hace un estudio detallado de la corona
y las raíces del tercer molar inferior, del hueso, del conducto dentario
inferior, de las relaciones con el segundo molar. Asimismo, podemos
detectar la posible presencia de patología asociada, por ejemplo de tipo
quística. Con el estudio clínico y radiológico será posible establecer la
complejidad de la extracción del tercer molar, dato muy importante para
el odontólogo; además debe tenerse presente que, si no efectuamos
correctamente este estudio, podremos vernos implicados en problemas
médico legales.20
49
Con una correcta interpretación de las radiografías podemos diagnosticar
la mayoría de los factores locales que intervienen en la mayor o menor
dificultad de la extracción del tercer molar inferior.
Destacamos los siguientes puntos, referidos principalmente al tercer
molar inferior:
A) ACCESO
Para determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la
inclinación de la línea radiopaca producida por la cresta oblicua externa;
el acceso es deficiente si la línea es vertical, mientras que es excelente si
es horizontal.
La accesibilidad del tercer molar inferior puede también valorarse midiendo
la distancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la mandíbula,
que es de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervención
quirúrgica.20
B) POSICIÓN Y PROFUNDIDAD Se establece la posición y profundidad del tercer molar incluido en la
mandíbula con el método descrito por George Winter en 1926. Se trazan
tres líneas imaginarias sobre una radiografía estándar; para facilitar su
estudio, las líneas imaginarias reciben los nombres de colores diferentes
y se llaman "blanca u oclusal", "ámbar o alveolar" y "roja o
perpendicular", respectivamente:
a) Línea blanca Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares
erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la región del
tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinación de la
inclusión; así, la superficie oclusal del cordal incluido en posición
vertical es paralela a la línea "blanca" y cuando la inclusión es
distoangular, la superficie oclusal del diente incluido y la línea "blanca"
50
convergen por delante del tercer molar. También es posible calcular la
relación de la superficie oclusal del diente incluido con las de los
molares erupcionados utilizando la línea "blanca", la cual nos
proporcionará una indicación de la profundidad a la que se encuentra el
diente en el maxilar.20
b) Línea ámbar Se traza la segunda línea imaginaria, llamada por conveniencia
"ámbar", desde la superficie del hueso localizado por distal del tercer
molar inferior a la cresta del tabique interdentario entre el primer y
segundo molar. Para evitar errores al trazar la línea, es indispensable
diferenciar la sombra producida por la cresta oblicua externa y la que
resulta del hueso situado por distal del tercer molar. La línea "ámbar"
indica la zona de hueso alveolar que encierra o cubre al tercer molar
incluido.20
c) Línea roja Se utiliza la tercera línea o línea "roja" para medir la profundidad a la
que está el diente incluido en la mandíbula y corresponde a una
perpendicular trazada hacia abajo desde la línea "ámbar" hasta un
punto imaginario de aplicación para un botador. Con la única excepción
de las inclusiones distoangulares, se utiliza la unión amelocementaria
de la cara mesial del diente incluido para ese fin. Conforme aumenta la
profundidad del diente en el hueso, la línea "roja" es más larga y más
complicada será la extracción.
La experiencia clínica demuestra que cada vez que la longitud de la
línea "roja" aumenta 1 mm, la extracción se hace tres veces más difícil,
incluso ignorando otros factores. Para Hooley y Whitacre, cuando esta
línea mide 5 ó más milímetros, el cordal debe ser extraído por un
odontólogo especialista en Cirugía Bucal. Cuando se calcula la
profundidad de las inclusiones distoangulares, se debe trazar la línea
51
perpendicular "roja" hacia la unión amelocementaria de la cara distal del
molar incluido.
Para poder establecer si un cordal incluido está en posición lingual o
vestibular, es necesario hacer una radiografía oclusal. Si la superficie
oclusal del tercer molar está orientada hacia la lengua, se dice que
existe una oblicuidad lingual, mientras que, si la superficie oclusal se
dirige hacia la zona yugal, está en desviación vestibular. La posición
lingualizada aumenta la dificultad de la extracción y la vestibularización
la disminuye. Es de destacar que la mayor parte de los cordales
inferiores incluidos está con oblicuidad lingual. Muchas veces se puede
distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografía periapical estándar
y así nos evitamos la necesidad de efectuar una radiografía oclusal. La
definición de la posición del diente más cercana a la película siempre es
más precisa y radioopaca; por tanto, y después de compensar la
diferencia en las densidades del esmalte y el cemento, si se observa
que la corona del tercer molar está más claramente definida y es más
radioopaca, dicho molar está en oblicuidad lingual, y en desviación
vestibular si los ápices son su porción mejor definida.
En primer lugar, debemos valorar en la radiografía el eje longitudinal del
diente incluido, como horizontal, vertical o con inclinación mesial o
distal; por tanto etiquetaremos la inclusión de vertical, horizontal,
mesioangular o distoangular, respectivamente.
Cuando existe una inclusión vertical, la anchura anteroposterior del
tabique interdentario ubicado entre el segundo y tercer molar es similar
a la del existente entre el primero y segundo molar. Sin embargo, si
existe una inclusión distoangular, el espacio que se encuentra entre el
segundo y tercer molar es mucho menor que el existente entre el primer
y segundo molar.20
52
C) ESTUDIO DE LAS RAÍCES Ningún molar tiene características parecidas a las que presenta el tercer
molar inferior, en lo que respecta a número, forma, tamaño, disposición y
anomalías de las raíces. En su conjunto, las raíces del tercer molar
pueden asemejarse a un cono de base superior, que coincide con el
cuello dentario.
Por lo general el tercer molar inferior es birradicular. La raíz mesial
puede ser bífida y está aplastada en sentido mesiodistal; es algo más
ancha en su porción vestibular que en la lingual. La raíz distal tiene
características parecidas, aunque por lo general su dimensión
mesiodistal es menor que la de la raíz mesial.
Son también frecuentes los terceros molares con ambas raíces unidas o
fusionadas formando una única raíz de forma cónica. Pero en algunos
casos nos encontramos con tres, cuatro y cinco raíces que dan lugar a
una disposición radicular caprichosa que escapa a toda norma. Es
posible encontrar raíces supernumerarias, con enanismo o gigantismo,
que se acoplan a cualquiera de las raíces. El estudio radiográfico de la dirección y tamaño radicular configura un
problema importante, puesto que las maniobras destinadas a la
extracción del tercer molar tienen que vencer el anclaje de las raíces en
el hueso y por tanto las fuerzas y movimientos que apliquemos deben
hacerles recorrer la vía de menor resistencia. Es necesario examinar la
radiografía con una buena fuente de luz para poder establecer la
cantidad y forma de las raíces y detectar la posible existencia de
hipercementosis. Es posible localizar pequeñas raíces secundarias con
inclinación vestibular o lingual con el uso de una lupa de mano; no
obstante estas pequeñas raíces pueden estar superpuestas y no ser
visibles en la placa radiográfica.
Cuando la parte apical de una raíz adquiere una súbita flexión en
dirección de los rayos X, muchas veces parece como si tuviera un
extremo chato y redondeado en las radiografías; en estos casos debe
53
hacerse un estudio más meticuloso. La presencia de raíces cuyas
direcciones de salida para la extracción se contraponen entre ellas, o
respecto a la corona dentaria, indica la odontosección.
Puede existir una serie de factores que tiendan a inducir a error:
Técnica radiográfica deficiente. Una mala aplicación de las técnicas
radiográficas puede inducir a interpretaciones incorrectas. Las imágenes
al alargarse o achatarse modifican la realidad y así las raíces aparecen
con distinta forma, tamaño, estructura y relaciones. En las radiografías
periapicales, el aparato de rayos X debe colocarse de manera que el
rayo central sea paralelo a la superficie oclusal del segundo molar y pase
a través de sus cúspides distales en ángulo recto en relación con la
película. Si la angulación es correcta, se obtiene una radiografía en la
que las cúspides linguales y vestibulares del segundo molar se
superponen.
Insuficiente proyección distal de la película. Si ésta no alcanza
distalmente a cubrir toda la anatomía del tercer molar, pueden dejarse de
ver problemas que asientan en la zona radicular. Cuando el examen
clínico muestra que la inclusión del cordal es horizontal, debe colocarse
la película más distal para, de ese modo, poder examinar la región apical.
Anomalías radiculares no visibles en la radiografía. Algunas de ellas,
dilaceraciones hacia vestibular o lingual, curvatura de los ápices, etc.,
pueden no estar exactamente reproducidas en la radiografía, por
superposición de planos o distorsiones.20.
D) ESTUDIO DE LA CORONA La corona del tercer molar incluido puede presentar distintas variedades
de forma, tamaño y estado que es preciso conocer. A pesar de que la
forma de la corona del tercer molar inferior incluido raras veces es
motivo de dificultades para su extracción, es más difícil extraer molares
54
con coronas cuadradas grandes y cúspides prominentes que los que
tienen coronas cónicas pequeñas y cúspides planas. La corona del tercer
molar puede ser tri, tetra o multicuspídea y poseer lóbulos, tuberculoso
cúspides adicionales.
La forma de la corona y de las cúspides es muy importante cuando la vía
de extracción del tercer molar queda completamente obstruida por el
segundo molar. En estos casos, las cúspides del tercer molar inferior se
superponen a la superficie distal del segundo molar en la radiografía
intrabucal; en esta circunstancia, aplicar fuerza sobre la cara mesial del
diente incluido puede implicar la lesión de las estructuras de soporte del
segundo molar e incluso su luxación.
Cuando existe torsión del tercer molar, éste presentará una cavidad
pulpar más pequeña u obliterada, y el esmalte perderá su contorno nítido
en comparación con las características de otro molar que se encuentre
en posición normal.20
E) ESTUDIO DEL HUESO La textura del hueso que recubre y/o rodea el tercer molar puede variar
entre los individuos, así como con la edad y los diferentes tipos de hueso
del mismo sujeto; el hueso tiende a hacerse más esclerótico y menos
elástico conforme la persona envejece y es posible establecer con
precisión la calidad y cantidad de hueso por medios radiográficos bien
estandarizados en los métodos de exposición y revelado. Debemos
identificar el tamaño de los espacios medulares y la densidad de la
estructura ósea. Si los espacios son grandes y la estructura ósea es fina,
el hueso es generalmente elástico, mientras que es esclerótico si los
espacios son pequeños y la estructura ósea densa. Nos interesa definir y
describir someramente, aunque con precisión, el hueso peri alveolar o
pericoronario de la región. 20
55
a) Hueso mesial Es la porción ósea que se encuentra entre la cara distal del segundo
molar y la cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubre
parcial o totalmente esta última haciéndola accesible o inaccesible al
instrumental de extracción.
La extracción que exige efectuar ostectomía del hueso pericoronario se
logra, en el caso del hueso mesial, tras la eliminación de la porción
vestibular y el vértice de este hueso mesial, para permitir en un tiempo
posterior el apoyo en ellos del instrumental quirúrgico. El hueso mesial
fue llamado "interseptum" por Winter, tiene la forma de una pirámide de
base inferior y cuatro caras de las cuales la cara externa o vestibular y
el vértice superior son de interés quirúrgico. En este vértice podemos
encontrar distintos tipos de patología (osteítis, granulomas, quistes,
etc.).20
b) Hueso vestibular Es el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido,
representa una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la
cortical externa, es sumamente sólido y resistente, y de distinto espesor
dependiendo del tipo de inclusión del tercer molar inferior; su
eliminación exige el uso de fresa quirúrgica.
El estudio radiográfico es poco útil para su estudio, pues la mayor
densidad radiográfica de la corona del tercer molar incluido resta nitidez
y exactitud a su imagen. La radiografía oclusal proporciona mayores
detalles, referidos más a su espesor que a la estructura del hueso
vestibular.20
c) Hueso distal Es la porción de hueso que cubre la cara distal del tercer molar;
mediante el estudio radiológico es posible determinar su forma,
56
dimensión, extensión y consistencia, todo ello de gran interés para la
cirugía de la zona.
El hueso distal es de una arquitectura sólida y se describe como una
ancha planicie deprimida en su centro, pero en múltiples ocasiones en
esta zona se presentan numerosos procesos patológicos originados
casi siempre a expensas del saco pericoronario (quistes foliculares) o
del ligamento periodontal (quistes paradentales).
La ostectomía practicada en el hueso distal permite una correcta vía
para la extracción del tercer molar inferior, al poder dirigirlo hacia la
rama ascendente.20
d) Hueso lingual Es el hueso que cubre la cara lingual del tercer molar; tiene una
consistencia débil por su escaso espesor y poca resistencia, por lo que
es fácil que se fracture. En ocasiones, como consecuencia de procesos
patológicos, el hueso lingual ha desaparecido, y ha sido reemplazado
por el saco pericoronario o por tejido de granulación. Este
adelgazamiento o fragilidad del hueso lingual explica la alta frecuencia
de complicaciones en esta zona: fractura ósea, lesión del nervio lingual,
desplazamiento de raíces o del tercer molar al suelo de la boca por
debajo de la inserción del músculo milohioideo, etc.
Sólo las radiografías oclusales pueden ofrecernos alguna información
sobre el estado y la forma de la cortical ósea lingual.20
e) Hueso oclusal Es la porción ósea que cubre la cara oclusal del tercer molar inferior
incluido en mayor o menor grado, dependiendo del tipo de inclusión. Su
forma, consistencia y extensión pueden ser estudiadas
radiográficamente. Está formado por dos corticales de hueso compacto
57
que contienen una cantidad variable de hueso esponjoso. El hueso
oclusal puede estar íntegro, o sea cubrir totalmente al tercer molar, o
bien estar abierto en parte, en cuyo caso presenta una fenestración que
relaciona el saco pericoronario con el tejido gingival.20
f) Hueso basal Es la porción ósea situada por debajo del tercer molar; su consistencia
y extensión son variables según el tipo de inclusión. Está constituido por
hueso esponjoso de trama amplia y suele ser asiento de diversos
procesos dependientes de infecciones del saco pericoronario o de
problemas apicales del tercer molar inferior. Este hueso basal está
surcado de distal a mesial a una altura variable por el conducto dentario
inferior, y puede establecerse distintas relaciones con el tercer molar
incluido. Es también importante valorar la cercanía del diente incluido
con el borde inferior de la mandíbula, dado que la cantidad de hueso
existente debajo de las raíces podrá implicar una conducta quirúrgica
muy cuidadosa o podrá hacernos prever posibles complicaciones
(fracturas óseas) en el postoperatorio. Esta valoración del espesor de la
mandíbula debe hacerse especialmente en los pacientes ancianos que
presentan una mandíbula delgada, desdentada y con un tercer molar
incluido, y que al efectuar la intervención quirúrgica pudiera fracturarse
si se realizan maniobras violentas.20
g) Hueso interradicular El tabique óseo interradicular, denominado "septum" por Winter; es la
porción de hueso situado entre las raíces del tercer molar incluido Es
hueso esponjoso, de forma variable en relación directa con la posición y
disposición de sus raíces y representa un sólido anclaje del tercer molar
inferior que es preciso considerar al planear su extracción. Debe
valorarse adecuadamente la posible existencia de trastornos del hueso
como osteodistrofias o neoplasias óseas lo cual complicaría aún más la
58
intervención quirúrgica, pero generalmente este tipo de patología es
muy rara y fácilmente demostrable en las radiografías.20
F) EL SEGUNDO MOLAR Es muy importante estudiar la posición y disposición radicular del
segundo molar pues estas características pueden dificultar la extracción
del tercer molar incluido. La inclinación distal del eje longitudinal del
segundo molar puede crear o incrementar la retención del tercer molar
inferior incluido. Si el segundo molar sólo tiene una raíz cónica, es
posible luxarlo con facilidad durante la extracción del tercer molar
utilizando un botador aplicado en su cara mesial, sobre todo si falta en
la arcada dentaria el primer molar. 20
G) CONDUCTO DENTARIO INFERIOR El conducto dentario inferior aloja el paquete vásculo-nervioso dentario
inferior; se inicia en la cara interna de la mandíbula en el agujero
mandibular (limitado por delante por la espina de Spix) y recorre el hueso
hasta la altura de los premolares inferiores, es decir, hasta el agujero
mentoniano. El conducto dentario inferior está protegido por una cortical,
que le es propia, y que en la radiografía se identifica como dos líneas
radioopacas. El conducto suele ser inferior y externo (vestibular) con
respecto a las raíces, en la gran mayoría de los casos, aunque la relación
entre conducto dentario inferior y raíces del tercer molar puede variar, y
ser más o menos estrecha.
Sicher y Dubrul han señalado tres tipos de relación del conducto dentario
inferior con las raíces de los molares inferiores:
• El conducto está en contacto con el fondo del alvéolo del tercer
molar.
• Existe una franca distancia entre el conducto y los ápices de los
molares inferiores.
59
• Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.
En muchas ocasiones, las raíces del tercer molar incluido están en íntimo
contacto con el conducto, presentando incluso un surco en su cara
vestibular o en la superficie radicular lingual. Esta última posibilidad es
destacada por Howe, como la más frecuente.
Parant cree que ocurre en aproximadamente uno de cada 2.000
pacientes. Excepcionalmente se han descrito raíces atravesadas por un
túnel por donde discurre el conducto dentario inferior.
Radiográficamente, el hueso denso que forma el techo y el piso del
conducto dentario inferior queda representado por dos líneas
radioopacas paralelas que encierran una zona de mayor
radiotransparencia. Cuando el conducto dentario inferior se superpone a
la porción radicular del tercer molar o está excavado por los elementos
del paquete vásculo-nervioso, la imagen radiográfica mostrará un
arqueamiento en dirección apical del conducto debido a su contacto con
el molar (modificación de su recorrido) o radiotransparencia por
disminución del tejido dentario (modificación en intensidad) producida por
la excavación del conducto en la raíz del tercer molar. Puede también
detectarse la interrupción de la continuidad de una o ambas líneas
radioopacas conforme cruzan por la raíz del tercer molar. En los casos
en que el contenido del conducto dentario perfora la raíz, se observa un
estrechamiento característico en la banda radiotransparente por pérdida
de las líneas blancas.
Si comprobamos que el tercer molar incluido tiene una relación estrecha
con el conducto dentario inferior y su contenido, deberemos exprimir al
máximo la exploración radiográfica y sería conveniente tenerlo bien
localizado mediante tomografía computadorizada. Antes de la
intervención quirúrgica deberemos advertir al paciente de la posibilidad
de que presente una parestesia postoperatoria del nervio dentario inferior
60
con alteraciones más o menos importantes en la sensibilidad labial.
Igualmente este dato nos hará adoptar una serie de medidas quirúrgicas
encaminadas a evitar la lesión del paquete vasculonervioso como puede
ser realizar mayor ostectomía vestibular, efectuar odontosección
estratégica, legrado cuidadoso del fondo del alvéolo, no usar la
electrocoagulación, etc.20
2.2.8 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCERAS MOLARES INFERIORES La extracción del cordal incluido cuando existe patología es el
tratamiento etiológico del cuadro y por tanto es la conducta de elección,
con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es tan
precario que tal procedimiento quirúrgico no sería conveniente; pacientes
de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asintomático,
esta intervención resultaría innecesaria o no aconsejable.
En vista de los múltiples problemas que ocasionan los terceros molares
incluidos, la cuestión de su extracción profiláctica merece una
consideración muy cuidadosa. La experiencia clínica nos enseña que la
mayoría de dientes incluidos, incluso los situados de forma intraósea
profunda, acaba provocando alguna complicación más pronto o más
tarde. Como los problemas operatorios y postoperatorios son muy poco
importantes si no hay un proceso patológico presente en el cordal
incluido, y puesto que la morbilidad quirúrgica aumenta con la edad, se
recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que
no hay suficiente espacio o están en una posición que no les permitirá
hacer una erupción normal. Como el crecimiento maxilar se completa
entre los 16 y 18 años, la decisión debería adoptarse en este momento.
A esta edad las raíces se han formado aproximadamente la mitad o las
dos terceras partes y esto facilita su extracción, de la misma forma que la
capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesivo y su dureza no
es tan marcada como en un adulto.
61
Algunos autores llegan a afirmar que en estos días de excelente
asistencia dental, el individuo que recibe buena terapéutica odontológica
debería tener todos los cordales extraídos antes de los 18 años. Para
este paciente no importa si el tercer molar está impactado o retenido; es
simplemente buena Odontología preventiva. No es común que los
terceros molares adopten una oclusión adecuada y en cambio
frecuentemente son foco de todo tipo de complicaciones. Es más fácil
extraer un cordal en un individuo joven, puesto que tolera mejor la
intervención quirúrgica, la cirugía es menos extensa que en el adulto, se
recupera más rápidamente y la posibilidad de complicaciones por la
cirugía es muy pequeña.20
Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profiláctica y
hacer la extracción de los terceros molares en frío, es decir, sin presencia
de patología, en un momento favorable para el paciente, por ejemplo en
período de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16 y 25
años.
La extracción profiláctica de los cordales en vías de desarrollo antes de
que se inicie la mineralización o antes de que las cúspides calcificadas
se hayan unido (6 a 9 años) o cuando sólo se ha formado la corona (10 a
16 años), es un procedimiento que algunos autores recomiendan.20.
Aunque esta conducta tiene la ventaja de que reduce la morbilidad y
preserva mejor el hueso alveolar, la falta de precisión para prever la
posibilidad de inclusión y no saber cuál será el futuro estado bucal del
paciente hacen que no sea aconsejable en la mayoría de los casos.20.
La extracción del tercer molar es una intervención a veces difícil,
laboriosa y minuciosa, que requiere una técnica reglada y correcta junto
con un estudio previo cuidadoso. A medida que se realizan más
intervenciones de este tipo, la técnica parece más fácil, el tiempo de
62
ejecución es menor y sobre todo las complicaciones postoperatorias
disminuyen.24.
Comprende una serie de pasos quirúrgicos con un orden establecido.
Debido a las múltiples variedades de situación y posición del diente y a
su distinta morfología radicular, es imposible establecer un tipo único de
intervención Existen diversas clasificaciones donde se manejan
diferentes parámetros: posición del molar (angulación), situación más o
menos profunda y relación con la rama mandibular para predecir la
dificultad de la extracción y la necesidad de una mayor ostectomía u
Odontosección o no.21, 24.
A) INDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES
La extracción de terceros molares inferiores que no presentan síntomas o
signos patológicos estaría indicada en:
• Cordales con riesgo de infección, mucho más frecuente en los
enclavados que en los incluidos.
• En una fase previa a la radioterapia para evitar mucositis u
osteorradionecrosis.
• Pacientes desdentados que van a utilizar una prótesis removible o
fija que va a ser soportada sobre el segundo molar.
• En los casos de mordisqueo o ulceraciones de la mejilla debido a
la erupción incompleta del tercer molar inferior.
• Por indicación ortodóncica, en casos de maloclusión del sector
posterior como puede ser el en clavamiento del segundo molar y si
es necesario conseguir espacio distal en estos casos siempre se
seguirán las indicaciones del especialista que asume el
tratamiento.
63
• Antes de la cirugía ortognática (osteotomías sagitales de la
mandíbula o extracción de los terceros molares superiores en el
caso de osteotomía de Lefort I).
• En algunos casos ante la existencia de una fractura del ángulo
mandibular, cuando el molar se encuentra en la línea de fractura, y
no sea necesario para la fijación de los fragmentos.
• Cuando el tercer molar inferior está involucrado en el área de
extirpación de una lesión tumoral.21, 24, 34.
La exodoncia en terceros molares inferiores sintomáticos se realiza en:
• Aparición de accidentes infecciosos reiterados (mucosos,
celulares o ganglionares).
• Caries profundas en el propio diente o en distal del segundo
molar.
• Lesión periodontal acusada entre segundo y tercer molar.
• Presencia de quistes pericoronarios, dentígeros, queratoquistes o
ameloblastomas.
• Ante procesos neurológicos o febriles de origen desconocido que
no obedecen a otro tipo de tratamiento. 21, 24, 34.
B) PREPARACIÓN DEL ENTORNO OPERATORIO: INSTRUMENTAL, PACIENTE Y CIRUJANO
Una intervención de cirugía oral prevé, por definición, una solución de
continuidad de la barrera mucosa que pone en contacto los tejidos
profundos con el entorno bucal, siempre colonizado por diferentes tipos
de gérmenes. La penetración de gérmenes puede exponer al paciente a
un riesgo de infección local o externa.
El objetivo de una correcta preparación es minimizar este riesgo de
infección respetando una serie de normas que intentan:
Reducir el número de gérmenes presentes en la cavidad oral y sobre los
tegumentos exteriores de los pacientes.
64
Impedir la aportación desde el exterior de gérmenes a través de los
cirujanos o el instrumental quirúrgico.
El distinto riesgo infeccioso en casos de preparaciones preoperatorias
iguales depende también del tipo de intervención a realizar. Las
intervenciones superficiales y de corta duración exponen, obviamente, a
riesgos infecciosos menores que las intervenciones más invasivas y
prolongadas.
El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo, siempre que se
respeten los correctos protocolos de preparación del entorno operatorio,
del paciente, del instrumental y de los cirujanos. Las cuatro fases
principales para la reducción de los agentes contaminantes son:
descontaminación, detersión, desinfección y esterilización.17, 24.
a) Preparación limpia
La preparación limpia está indicada (en pacientes aparentemente
sanos) en la mayoría de las intervenciones de cirugía oral, en particular
en las que no son muy invasivas y prolongadas, corno la extracción de
elementos dentarios erupcionados o incluidos, pequeños traumatismos
alveolodentarios, cirugía endodóntica, cirugía pre protésica menor,
biopsias, enucleación de pequeños quistes, etc.
La preparación del entorno prevé la detersión y desinfección de las
superficies, así como el recubrimiento con paños estériles de la bandeja
donde se apoya el instrumental quirúrgico. En los pacientes
considerados de riesgo de transmisión de infecciones cruzadas
(hepatitis, etc.) está indicado recubrir los objetos en un radio de
aproximadamente 3 mt. con películas plásticas desechables limpias
pero no estériles, que se retirarán al final de cada intervención. De
hecho, durante las maniobras odontológicas, la utilización de
instrumental rotatorio o de chorros de aire o agua puede producir
65
nebulizaciones que se dispersan en el ambiente hasta un radio de 3 mt.
alrededor del paciente.17, 24.
La preparación del instrumental prevé el posicionamiento del
instrumental esterilizado sobre paños. Para disminuir el riesgo de
contaminación y mejorar la ergonomía es preciso disponer de unos
equipos de instrumentos preparados. La falta de instrumental comporta
una mayor pérdida de tiempo y el riesgo de contaminar el campo
operatorio y los objetos circundantes.17, 24.
La preparación del paciente prevé el enjuague con colutorios de
clorhexidina al 0,12 % o al 0,2 % que se efectuarán justo antes de la
intervención, durante aproximadamente 1 minuto, para disminuir la
carga bacteriana intraoral. El paciente debe entrar en el entorno
operatorio con calzas limpias por encima de los zapatos, con un gorro
limpio que recoja el pelo y recubierto por paños limpios no estériles.17,
24.
La preparación del cirujano prevé la utilización de calzas cubre
zapatos desechables o de calzado especifico que se utilicé solo en
quirófanos, de un gorro o mascarilla no estériles, la detersión de las
manos con jabón especifico, la utilización de una pijama limpia y de
guantes desechables.
Las gafas de protección puedes estar indicadas para la seguridad del
cirujano.17, 24.
C) ANESTESIA LOCAL: TÉCNICAS ESPECÍFICAS POR REGIONES ANATÓMICAS Las anestesias locales, desde un punto de vista técnico-práctico, se
dividen en:
66
a) Anestesia por contacto: consiste en la aplicación de la sustancia
anestésica directamente sobre la mucosa en forma de pomada o
aerosol.
b) Anestesia por refrigeración: consiste en la aplicación de sustancias
hipotermizantes, como el cloruro de etileno, directamente sobre la
mucosa en forma de aerosol.
c) Anestesia por infiltración: consiste en la inyección de anestésico por
debajo de la mucosa.
Anestesia infiltrativa: infiltración del anestésico local en proximidad de
las terminaciones nerviosas, se obtiene inyectando el anestésico por
debajo de la mucosa, se utiliza donde no es posible o no sea necesario
alcanzar un tronco nervioso.
Anestesia de conducción o troncular: bloqueo directo de la conducción
por inyección de anestésico local en un tronco nervioso, incluso con
dosis bajas, se consigue un bloqueo completo de la sensibilidad de
todo el territorio de inervación de un tronco nervioso.
Anestesia intraligamentosa: infiltración le sustancia entre el elemento
dentario y la encía, se utiliza normalmente como refuerzo de las otras
dos modalidades precedentes para la avulsión de elementos
dentarios.17, 35.
El otro aspecto a analizar brevemente es la elección entre anestésicos con y sin vasoconstrictores. La presencia de un vasoconstrictor tiene
la ventaja de reducir el sangrado intraoperatorio y prolongar el efecto
anestésico. Las potenciales desventajas pueden estar representadas
por una menor difusión y por la inyección accidental de un
vasoconstrictor, como adrenalina, que puede desencadenar efectos
sistémicos sobre el sistema cardiocirculatorio (isquemia, taquicardia,
etc.).
67
En particular, el uso de adrenalina es generalmente desaconsejable en
pacientes que presentan riesgo de isquemia cardíaca y en
hipertiroideos. En realidad, se ha observado que la presencia de dolor
relacionado con la utilización de anestésicos sin vasoconstrictores a
causa de su más corto tiempo de acción, puede provocar la secreción
de unas dosis de catecolaminas endógenas superiores a las que se
pueden inyectar con las soluciones anestésicas locales. El efecto final
sobre el paciente podría ser, por tanto, peor. Según las actuales orientaciones, el uso de una mezcla de anestésicos y vasoconstrictores resulta indicado en la mayoría de los casos. En
pacientes de riesgo (hipertiroideos, que padecen o predispuestos a la
isquemia miocárdica), el vasoconstrictor debe ser utilizado a dosis
moderadas y posiblemente asociado a ansiolíticos.17, 35,
D) Técnicas de Incisión y de preparación del colgajo
El objetivo principal de la incisión de los tejidos durante una intervención
quirúrgica es el de obtener un acceso a la entidad patológica mediante la
creación de colgajos de tejidos que se separarán durante el acto
operatorio. La preparación de un colgajo debe tener tres objetivos
fundamentales:
a) Prevención de la isquemia
Cualquier incisión determina una interrupción, aunque parcial, de la
vascularización del colgajo, que está constituido por una parte libre y
por un pedículo nutritivo. Por tanto, se deben conocer los principios de
vascularización de los colgajos, con el fin de garantizar una suficiente
aportación hemática.
Pueden distinguirse dos tipos principales de vascularización de los
colgajos: axial y random.
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Los colgajos tienen una vascularización axial cuando su aportación
hemática está sustentada por un vaso arterial principal que penetra
directamente en el colgajo a través del pedículo y después se ramifica.
En estos casos, el pedículo puede ser estrecho y el colgajo muy largo
sin riesgos de isquemia y la consiguiente necrosis. En la cavidad oral
este tipo de colgajo está limitado prácticamente al colgajo del
mucoperiostio palatino realizado sobre la arteria palatina mayor.
Los colgajos tienen una vascularización random cuando no existe un
eje vascular principal que Penetra en el colgajo, sino que sólo están
presentes ramificaciones arteriales múltiples pero secundarias y de
pequeño calibre. En estos casos, que representan la casi totalidad de
los colgajos en cirugía oral, la base del pedículo debe tener una
dimensión mayor o por lo menos igual que la parte libre, de modo que
esta última siempre esté lo suficientemente vascularizada. Un pedículo
demasiado estrecho puede provocar una necrosis parcial o total del
colgajo.17, 24, 44.
b) Prevención del desgarro del colgajo
Respecto a su vascularización, un colgajo debe ser trazado de forma
que consiga un despegamiento y una separación que permitan un
adecuado acceso al objetivo patológico subyacente y una adecuada
visibilidad. El desgarro del colgajo es una complicación que se produce
cuando el acceso quirúrgico es insuficiente con respecto a las
necesidades requeridas por el campo operatorio. 17, 24, 44.
Los colgajos pueden distinguirse, según su forma, en:
Colgajos sin incisiones de descarga (o en sobre) Están constituidos por una única incisión Lineal. Ofrecen la máxima
aportación hemática, ya que la vascularización está interrumpida sólo
69
en un lado, pero presentan mayor dificultad en su abertura con respecto
a los colgajos con incisiones de descarga: por tanto, necesitan de un
trazo más largo para obtener la misma amplitud de campo operatorio.
Están particularmente indicados sobre superficies cóncavas, como la
vertiente palatina del maxilar o la lingual de la mandíbula. Las ventajas
son una sutura más fácil y, generalmente, un sangrado menor.
Sobre superficies convexas, pueden resultar indicados para evitar
incisiones de descarga en zonas donde están presentes estructuras
anatómicas importantes. 17, 24,35, 36, 37, 44.
Colgajos con una incisión de descarga (o triangulares) Están constituidos por una incisión lineal asociada a una vertical. La
incisión vertical consigue un despegamiento más fácil del colgajo, con
menor tensión y un menor riesgo de desgarro. Ya que la
vascularización terminal de los tejidos blandos que recubren los
procesos alveolares de los maxilares tiende a distribuirse desde distal
hacia mesial, es una buena norma realizar las incisiones de descarga
en la extremidad mesial del colgajo. El ángulo que se forma entre la
incisión lineal y la descarga no debería ser nunca inferior a 90º, para
evitar problemas de isquemia en el margen del colgajo. En el caso de
pacientes dentados, la incisión de descarga no debería caer sobre la
bisectriz de las papilas interdentarias, sino que debe estar trazada o
mesialmente o distalmente. 17, 24,35, 36, 37, 44.
Colgajo con dos incisiones de descarga (o trapezoidales) Están constituidos por una incisión lineal asociada a dos verticales,
mesial y distal. Ofrece máxima visibilidad del campo operatorio y un
despegamiento más fácil. Sin embargo, reduce la aportación sanguínea
sólo al pedículo.
Los ángulos formados entre incisión lineal y descargas deben ser
siempre divergentes (nunca inferiores a 90°). 17, 24,35, 36, 37, 44.
70
Colgajo semilunar Se obtiene mediante una incisión lineal en semicírculo con el pedículo
hacia arriba en el maxilar y hacia abajo en la mandíbula. Es un colgajo
utilizado, aunque raramente, en cirugía endodóntica para el tratamiento
de lesiones periapicales de pequeñas dimensiones. 17, 24,35, 36, 37, 44.
c) Prevención de la dehiscencia Con el fin de prevenir la dehiscencia del colgajo (separación entre los
márgenes de la herida quirúrgica) durante la fase de curación, es muy
importante:
• Suturar por encima de un tejido sano y bien vascularizado.
• Obtener una sutura sin tensiones.17, 24, 44.
E) Despegamiento del colgajo sobre un plano óseo
El instrumental específico está formado por los despegadores (o
periostótomos), cuyas formas son muy variables. La elección depende de
preferencias personales o de exigencias anatomoquirúrgicas específicas.
En general, es conveniente utilizar un despegador recto o curvo, con un
lado romo y otro cortante. Durante el despegamiento, los colgajos deben
ser sujetados con unas pinzas quirúrgicas, anatómicas o con ganchos.
El despegamiento puede realizarse según dos planos distintos:
subperióstico y supraperióstico. 17, 24, 44.
a) El despegamiento subperióstico: Corresponde a la realización de un colgajo en espesor total: es el
colgajo clásico para acceder a las estructuras óseas subyacentes. El
despegamiento subperióstico protege de las lesiones neurovasculares y
permite obtener un colgajo bien vascularizado y resistente al desgarro.
Además, el campo operatorio será más limpio, con una mayor
visibilidad. Para realizar correctamente el despegamiento de los tejidos,
es posible empezar por las papilas interdentales, o bien insertar el
71
despegador en la incisión y levantar el tejido mucoso utilizando el tejido
óseo como punto de apoyo. Este detalle es muy importante cuando la
cortical ósea está erosionada, como puede ocurrir durante la
intervención. 17, 24, 44.
b) El despegamiento supraperióstico expone a todos los riesgos
implicados en una intervención en un plano abundantemente
vascularizado y recorrido por terminaciones nerviosas. Por tanto, sólo
está indicado en casos particulares (colgajos de reposición apical en
cirugía periodontal, preparación de lechos receptores para injertos
mucosos, cirugía pre protésica) principalmente el edema y puede
provocar la laceración del colgajo. 17, 24, 44.
F) Osteotomía: Una operación en la que se practican cortes en un hueso, de forma que
el cirujano puede efectuar cambios en su posición.
G) Ostectomía Durante las intervenciones de cirugía oral puede ser necesario eliminar el
tejido óseo con el fin de acceder al área a tratar, por ejemplo, un quiste
intraóseo o un elemento dentario incluido.
La ostectomía tiene por finalidad la exposición de la corona dentaria y la
liberación de su cara vestibular y distal.
Se pueden efectuar una serie de perforaciones con fresa redonda que
luego se unen entre sí, levantando la «tapa» ósea resultarte o bien, lo
que es más frecuente, directamente con una fresa redonda grande se
elimina el tejido óseo que cubre la corona dentaria. Posteriormente, con
una fresa redonda o de fisura, se libera la cara posterior y vestibular del
diente, tratando de no lesionar el segundo molar. 17, 24, 38, 44.
72
Este procedimiento, llamado Ostectomía, debe ser realizado minimizando
él traumatismo al tejido óseo circundante.
Pueden utilizarse dos métodos principales:
a) La Ostectomía con pinzas gubias: Está indicada especialmente cuando la pared ósea resulta estrecha
(p.ej., como consecuencia de la erosión por un quiste) o para
regularizar los márgenes de una Ostectomía realizada con instrumentos
rotatorios. 17, 24, 44.
b) La Ostectomía con instrumentos rotatorios:
Es la técnica utilizada con más frecuencia. La refrigeración es de
fundamental importancia, ya que el tejido óseo es muy sensible a las
agresiones técnicas: si se alcanza y se mantiene durante más de un
minuto la temperatura de 47-50° C , se produce una necrosis ósea. Con
el fin de reducir la fricción y evitar este incremento de calentamiento, se
utilizan instrumentos rotatorios de baja. Las fresas deben tener una
buena capacidad de corte para conseguir una eliminación delicada del
tejido óseo, sin necesidad de ejercer una presión excesiva. Durante el
proceso de Ostectomía, la fresa y el tejido óseo deben estar irrigados
continuamente con solución fisiológica estéril o solución de Ringer pre
refrigerada (4-10 °C). La irrigación puede efectuarse utilizando unas
bombas conectadas directamente a la pieza de mano o bien con unas
jeringas desechables. 17, 21, 24, 38, 39, 40, 44.
H) Odontosección y Extracción: No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta que tengamos la
seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo
que se habrá logrado con una ostectomía adecuada. Pero esto también
se puede facilitar con la odontosección.55
73
La odontosección consiste en la separación de las distintas partes de un
diente (corona, cúspides, raíces), incluido o erupcionado, con el fin de
facilitar la avulsión reduciendo el traumatismo sobre el tejido óseo.
La odontosección se realiza con la misma metódica utilizada para la
Ostectomía.
Respecto a la odontosección es necesario advertir que la fresa no debe
profundizar hasta seccionar la superficie opuesta del molar; es menos
traumático y peligroso para las estructuras adyacentes terminar la
fractura del diente con la fuerza de palanca de la punta del elevador
introducida en la ranura.
En lo que se refiere a los cordales verticales, si las raíces no están muy
incurvadas, una vez realizada la ostectomía del hueso que cubre la
corona, en distal y en vestibular, se extraen fácilmente practicando una
«muesca» en la cara vestibular del molar, introduciendo en ella la punta
de un elevador de Winter; apoyándose en la cortical externa, el diente se
luxa hacia arriba.
Si las raíces son divergentes o convergentes, la sección vertical y la
extracción por separado de ambas raíces facilita la exodoncia.
En los cordales inclinados hacia mesial, los más frecuentes, la
realización de un sizce o corte en la cara mesial facilita
extraordinariamente su extracción. Una vez eliminado el fragmento
mesial, se aplica un elevador y con maniobras de apalancamiento desde
mesial se consigue la extracción facilitada por la ostectomía del hueso
distal al molar.
En ocasiones, una vez situado el diente en posición vertical, se aplica un
elevador de Winter en la bifurcación radicular, con lo que el diente es
expulsado fácilmente hacia arriba. Otras veces puede estar indicado
74
realizar la odontosección en la cara distal del molar y una amplia
ostectomía del hueso distal.
Los cordales inclinados hacia distal suelen ser los que más
inconvenientes acarrean, sobre todo cuando no existe espacio suficiente
para la introducción del elevador entre la cara distal del segundo molar y
la mesial del tercero. En estos casos, la ostectomía distal en plena rama
ha de ser mayor. La odontosección de la superficie distal no siempre es
suficiente, puesto que el diente, al ser luxado, tiende a ir hacia atrás y a
introducirse cada vez más contra la rama. Por ello, la mayoría de las
veces es necesaria la odontosección transversal del molar. Si las raíces
están separadas, conviene dividirlas y extraerlas independientemente.
Los cordales en posición horizontal exigen siempre una odontosección
transversal con fresa de fisura que separe la corona de las raíces. La
mayor dificultad radica a veces en practicar la sección con una fresa
montada en pieza de mano recta debido al difícil acceso al diente. El
contraángulo facilitaría la maniobra, pero carece de la potencia
necesaria. Lo ideal sería la fresa fina y larga de diamante montada en
contraángulo de turbina, siempre que ésta se mantuviera estéril y no
proyectara agua ni aire hacia la zona operatoria. Una vez extraída la
corona, se elimina el hueso que cubre la parte superior de las raíces y,
practicando en la raíz distal una «muesca» con una fresa redonda
pequeña, se aplica la punta del elevador de Winter para desplazar
aquéllas hacia delante en la cavidad creada por la eliminación de la
corona.
Si las raíces están separadas y ofrecen dificultad a la luxación, se dividen
longitudinalmente y se extraen por separado.
La extracción propiamente dicha comprende como primer paso
importante la completa liberación de la cara mesial, obstáculo primordial
en toda extracción. Según la posición del molar (vertical, mesioangular,
75
distoangular, horizontal, etc.), la técnica variará y exigirá odontosección o
no. Debe seguirse siempre la sugerencia de que «es más conveniente
dividir el diente que se debe extraer mediante las odontosecciones
oportunas que abusar de una amplia ostectomía». La falta de la
adecuada ostectomía mínima indispensable y de la odontosección
necesaria implica la realización de apalancamientos bruscos y fuertes
presiones, con los accidentes que esto conlleva.
A este respecto, quizá convenga advertir de la conveniencia de utilizar en
principio el elevador recto en vez del Winter cuando no se tiene mucha
experiencia, dada la mayor potencia que desarrolla este último elevador.
Otra alternativa es el elevador angulado de Pott. 17, 21, 24, 38, 40, 44.
I) Revisión del campo operatorio Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza
cuidadosa, tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más
próximo a la zona.
El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni
fragmentos de hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una
lima de hueso o bien una fresa de acero inoxidable redonda de mayor
diámetro (números 18 al 40) que las utilizadas para la ostectomía.
En las partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los
bordes de la herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar
convenientemente); eliminaremos los restos del saco folicular
pericoronario y de tejido inflamatorio, tanto periapical como pericoronal,
con especial hincapié en la cara distal del segundo molar, utilizando las
cucharillas quirúrgicas acodadas o rectas y haciendo su prensión con
una pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y sin dientes. Es
importante que con la cureta o cucharilla comprobemos que el alvéolo y
toda la zona operatoria están limpios, pero sin lesionar el contenido del
conducto dentario inferior o el nervio lingual.
76
Por último, y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y
alisados, se irrigará generosamente la herida con suero fisiológico o agua
destilada estériles, con aspiración constante. Se revisará especialmente
el fondo vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar donde es frecuente
el acumulo de desechos óseos (virutas de la ostectomía, fragmentos de
hueso sueltos, etc.). Numerosos autores discuten la cuestión de saber si
es necesario colocar algún tipo de material o medicamento dentro del
alvéolo tras la extracción del tercer molar. Algunos preconizan colocar un
relleno con gasas impregnadas con yodo u otros desinfectantes, otros
depositan antibióticos en su interior, etc. Nuestra posición es contraria a
esta actitud y recomendamos no colocar nada dentro del alvéolo, salvo
en el caso que exista un sangrado importante.
Actualmente se preconiza rellenar el alvéolo con PRP (plasma rico en
plaquetas) o con PRFC (plasma rico en factores de crecimiento) ya que
favorecen la epitelización de la herida quirúrgica. Los estudios publicados
aportan datos contradictorios de su efecto sobre la regeneración ósea,
aunque en todos queda patente que el PRP y el PRFC mejoran el curso
postoperatorio (mejor cicatrización de la mucosa bucal, etc.). 17, 20, 24, 44.
J) Hemostasia El sistema más sencillo es la compresión o taponamiento del área
sangrante con gasas estériles mojadas en solución fisiológica. No se
deben utilizar gasas secas, ya que al retirarlas absorberían la sangre
removiendo el coágulo en fase de formación.
La compresión debe ser mantenida por lo menos durante dos minutos
para conseguir la formación del coágulo. Esta maniobra es
especialmente eficaz en el caso de sangrado venoso o de pequeños
vasos arteriales. Representa de todas formas una operación
indispensable para maniobras de electrocoagulación o de ligadura de un
vaso, para conseguir la identificación de éste.
77
En el caso de que la compresión resulte insuficiente, se puede proceder
al taponamiento con materiales hemostáticos reabsorbibles, como la
esponja de fibrina o la celulosa oxidada y regenerada. Estos materiales
son particularmente útiles para la hemostasia de vasos intraóseos (por
ejemplo; en el sangrado de la arteria alveolar inferior), donde la
diatermocoagulación o la ligadura están desaconsejadas o no son
realizables. En el caso de sangrado más abundante, un sistema muy
eficaz es la diatermocoagulación del vaso. Disponemos de dos sistemas:
Coagulación monopolar.
Coagulación bipolar. 17, 24, 44.
K) Reposición del colgajo y sutura
Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida
comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes
para conseguir un correcto afrontamiento.
Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el
momento de colocar un apósito reabsorbible de colágeno texturado,
verificando antes de la sutura que se ha producido la hemostasia.20
La fase final de la intervención quirúrgica es la sutura del colgajo. El
material y el método deben seleccionarse con el fin de proporcionar la
mejor curación posible.
Por lo que respecta a los materiales, deben valorarse los siguientes
aspectos de un hilo de sutura. 17, 24, 41, 44.
a) Material y estructura del hilo. Los materiales que constituyen los hilos de sutura se distinguen en
reabsorbibles y no reabsorbibles.
Los hilos reabsorbibles se utilizan para suturas submucosas y
localizadas en zonas difíciles para la eliminación de los puntos.
78
Los hilos pueden ser de origen animal (como el catgut) o sintéticos
(como el ácido poliglicólico, los copolímeros del ácido glicólico y láctico):
cada uno presenta características particulares relacionadas
principalmente con el tiempo de reabsorción y la tensión del nudo.
Por tanto, la elección no sólo se efectuará según las preferencias
individuales, sino también según la importancia de mantener los tejidos
enfrentados con eficacia hasta la formación de una cicatriz
suficientemente resistente a la tracción. Las suturas reabsorbibles son
más reactivas que las no reabsorbibles, es decir, pueden provocar con
más facilidad una reacción inflamatoria local y retrasar el proceso de
curación de la herida.
Los hilos no reabsorbibles pueden subdividirse en naturales o
sintéticos.
Entre los primeros, el más utilizado hasta el momento es la seda, que
presenta buenas propiedades mecánicas (estabilidad del nudo), así
como una elevada elasticidad, flexibilidad y facilidad de utilización.
Entre los segundos, se pueden utilizar el nailon, el poliéster, el
polipropileno o el politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE). que causan
una menor reactividad local pero una mayor rigidez y menor estabilidad
del nudo.
Por lo que respecta a la estructura, el hilo puede ser monofilamento o
multifilamento. Los hilos multifilamento (como la seda o el poliéster)
presentan la ventaja de ser más resistentes con respecto a los
monofilamentos, pero también más abrasivos sobre los tejidos y más
expuestos a la contaminación bacteriana.
Los hilos monofilamento (como el polipropileno, el nailon y el e-PTFE)
presentan características opuestas.
79
También las suturas no reabsorbibles determinan cierto grado de
actividad tisular. La seda provoca una reacción inflamatoria más intensa
que el poliéster, el nailon y, seguramente, el e-PTFE, que tal vez es el
menos reactivo. En las situaciones en las que sea importante minimizar
la reacción inflamatoria de los tejidos, el nailon o el polipropileno son los
materiales de elección. 17, 24, 41, 44.
b) Diámetro de hilo Los hilos de sutura presentan distintos diámetros (habitualmente,
fracciones de milímetros).La codificación internacional actual de los
diámetros, expresada en números ceros, prevé un incremento de sus
números al disminuir el diámetro (por ejemplo; un hilo de 0,3 mm
corresponde al código 3/0, mientras el hilo de 0,2 mm al código 4/0).
En cirugía oral están habitualmente indicados hilos de un diámetro
reducido (entre 3/0 y 6/0). Un hilo más fino presenta las ventajas de una
menor superficie de contaminación y una cicatriz más reducida, y las
desventajas de una menor resistencia a la tracción. Como se ha
explicado con anterioridad, los colgajos deben suturarse sin ninguna
tensión: un hilo de diámetro reducido debería, por tanto, ser suficiente.
Sólo en caso de la ligadura de vasos arteriales puede ser necesario un
diámetro mayor. 17, 24, 41, 44.
c) Diámetro y radio de curvatura de la aguja de sutura Las agujas pueden ser de acero inoxidable y con un diámetro
proporcional al hilo de sutura. Las agujas con un diámetro reducido
presentan la ventaja de un menor traumatismo de los tejidos, pero su
fragilidad es mayor.
La curvatura puede ser más o menos acentuada (1/4, 3/8, 1/2 o 5/8 de
círculo). Una curvatura más acentuada simplifica la sutura de los tejidos
blandos; una curvatura reducida está Particularmente indicada en el
caso de puntos interdentales. 17, 24, 41, 44.
80
d) Sección de la aguja Las agujas de sección circular (agujas no traumáticas) o triangular
agujas traumáticas. Las circulares son menos traumáticas para los
tejidos pero penetran con menos facilidad en los tejidos blandos;
obviamente las de sección triangular presentan características
contrarias.
No existen indicaciones absolutas en la elección, que depende sobre
todo de las preferencias individuales.
Una variación interesante de las agujas está representada por la
sección triangular, en la que se distingue una sección triangular con
dorso cortante de la punta y una sección circular del cuerpo. 17, 24, 44.
e) Técnicas de sutura Los tejidos y la aguja se manejan utilizando, respectivamente, una pinza
quirúrgica o anatómica y una porta agujas. Para obtener un mejor
control de la aguja y una correcta inserción en el tejido es necesario
coger la aguja con el porta agujas aproximadamente a dos tercios de
distancia desde la punta, de modo que la inserción en el tejido sea lo
más perpendicular posible.
La elección de la sutura más apropiada es esencial para que se
produzca una rápida curación de la herida y una correcta restauración
de la morfología tisular. El conocimiento y el dominio de las diferentes
técnicas de sutura resulta, por tanto, fundamental para afrontar las
distintas situaciones clínicas.
Las suturas se distinguen, según el tipo de puntos, en revertidas, en
las que los bordes del colgajo se revierten, y en invertidas, en las que
los márgenes del colgajo se invierten en el interior de la herida. La
sutura con puntos revertidos es la más utilizada en cirugía oral para
suturar los pianos superficiales mucoso y cutáneo. La estabilidad de la
sutura está garantizada por los nudos. Si se utilizan hilos con buen
81
mantenimiento del nudo (p. ej., la seda), son suficientes tres nudos (los
dos primeros en el mismo sentido y el tercero en sentido contrario). Si
se emplean hilos con una menor estabilidad del nudo (hilos
monofilamento, corno el nailon), puede estar indicado realizar 4 o 5
nudos, siempre alternando el sentido del nudo.
Las suturas pueden diferenciarse después en suturas continuas y de
puntos individuales, que a su vez, se dividen en puntos simples, en «U»
horizontal y en «U» vertical. 17, 24, 44.
Sutura con puntos individuales. Es la sutura utilizada más
frecuentemente en cirugía oral. Con respecto a la sutura continua,
garantiza una curación suficiente incluso en los casos de caída o
aflojamiento de alguno o más puntos. Está indicada en el caso de
colgajos apoyados en tejido subyacente bien vascularizado y cuando el
cierre de la sutura sea importante pero no indispensable como, por
ejemplo, tras la extracción de elementos dentarios erupcionados o
incluidos, la extirpación de quistes. 17, 24, 44.
Sutura en «U». Está particularmente indicada cuando el cierre de la
sutura sea indispensable (p. ej., en cirugía pre protésica después del
injerto de biomateriales de relleno) o cuando el colgajo no esté
apoyando en tejido bien vascularizado (p. ej., en el caso de colgajos
suturados por encima de cavidades con déficit óseos producidos por la
extirpación de quistes o elementos dentarios incluidos). 17, 24, 44.
Suturas de colchonero vertical y horizontal. Utilizadas
principalmente en cirugía periodontal, encuentran su indicación también
en cirugía oral, actuando como sutura compresiva sobre los tejidos
gingivales.
82
Consiguen no sólo el acercamiento de las papilas de los colgajos en los
espacios interdentales, sino también el mantenimiento de estas últimas
estrictamente en contacto con el plano óseo subyacente. 17, 24, 44.
Sutura continua. Está indicada particularmente en el caso de
incisiones lineales sin descargas. Presenta la ventaja de una mayor
rapidez de ejecución, pero tiene la desventaja de que en el caso de
aflojamiento de un nudo puede producirse una dehiscencia de toda la
sutura. 17, 24, 44.
f) Eliminación de la sutura En la cavidad oral, las suturas suelen mantenerse in situ en la gran
mayoría de las intervenciones durante un periodo medio de 6-8 días.
Sólo en casos particulares, las suturas pueden mantenerse durante
más tiempo (10 días). 17, 24, 41, 44.
2.2.9 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MÁS COMUNES EN CIRUGÍA ORAL. Una complicación puede definirse como un "evento desagradable" que
ocurre durante o después de una intervención quirúrgica. Si este suceso
no es advertido, no es tratado o su tratamiento es incorrecto provocará
serias consecuencias o secuelas al paciente.
Las complicaciones durante la extracción del tercer molar son,
básicamente, las mismas que las que pueden acontecer extrayendo
cualquier otro diente; pero por la complejidad de la técnica de extracción
de un diente incluido, y por las relaciones anatómicas propias del tercer
molar son más frecuentes y tendrán unas características peculiares.
La aparición de complicaciones tras la extracción quirúrgica de un tercer
molar inferior retenido oscila alrededor del 10% (Preshaw y Fisher).
Chiapasco y cois, encontraron un 2,6% de complicaciones en pacientes
de 9 a 16 años, un 2,8% en pacientes de 17 a 24 años, mientras que en
83
pacientes de más de 24 años la frecuencia aumentaba hasta el 7,4%. En
un estudio que hemos efectuado nosotros (Pons y cois.) observamos un
6,4% de complicaciones tras la extracción del tercer molar en pacientes
entre 13 y 16 años de edad.20.
Cualquier intervención quirúrgica realizada incluso por manos
expertas puede exponerse a una serie de improviso y complicaciones
intra y postoperatorias.
Los requisitos para una considerable reducción de los posibles
accidentes pueden esquematizarse como sigue:
Atento análisis médico de los pacientes.
Adecuado conocimiento de la anatomía local.
Atento análisis y planificación preoperatoria.
Intervenciones realizadas con una técnica quirúrgica limpia y poco
traumáticas.
Las complicaciones pueden dividirse en intraoperatorias y
postoperatorias.
A) Complicaciones postoperatorias Desencadena tanto una serie de alteraciones locales, originadas en los
tejidos directamente afectados por la intervención, como una respuesta
general, proporcional a la intensidad de la intervención efectuada. La
cirugía bucal no es inocua, ni está exenta de complicaciones; por tanto,
es preciso extremar las medidas para evitarlas, resolverlas cuando
ocurran y que en ningún momento pongan en riesgo la vida del
paciente.
El tratamiento no puede representar para el sujeto un daño mayor que el
beneficio. El profesional tiene que conocer lo que debe hacer, lo que no
debe hacer y el momento adecuado, de ahí que una historia clínica
exhaustiva, las pruebas pertinentes, la preparación del paciente y una
técnica quirúrgica meticulosa ayudarán a limitar en gran medida el riesgo
84
de complicaciones o posibles fenómenos adversos que sobrevienen
durante un acto operatorio o después de éste.
a) Hemorragias Es una de las principales causas por las que acude el paciente a la
urgencia hospitalaria, en especial tras la realización de una exodoncia;
por ello es necesario comprender cómo responde el organismo frente a
la agresión, desde el momento en que perforamos la mucosa para
realizar la anestesia hasta finalizar la cirugía.
La hemorragia se inicia por la rotura del revestimiento subendotelial
vascular y la salida de sangre a los espacios extravasculares, debido a
traumatismos, procesos patológicos o al realizar una intervención
quirúrgica.
La hemorragia tras una extracción dentaria es lógica, pero puede llegar
a ser abundante, sin cohibición espontánea, bien de manera inmediata,
en la misma intervención, bien tardíamente, transcurridos unos días.
Puede pasar de ser una complicación leve a convertirse en muy grave
con peligro para la vida del paciente. Dentro de sus causas locales cabe
mencionar; la destrucción del coágulo por el uso indebido de enjuagues
con agua oxigenada, acción vasodilatadora de los agentes
vasoconstrictores, infección de la herida y erosión de los vasos por el
tejido de granulación.
En condiciones normales, el organismo reacciona deteniendo esta
salida de sangre a través del proceso denominado hemostasia.
La hemostasia sanguínea es el proceso por el cual cesa la hemorragia.
Comprende un conjunto de mecanismos encargados de mantener la
integridad del sistema vascular limitando la pérdida de sangre al regular
de forma precisa una serie de interacciones entre los componentes de
la pared vascular, las plaquetas y las proteínas plasmáticas.
85
El sistema hemostásico normal previene la pérdida de sangre tras una
lesión, asegurando, por una parte, la formación del tapón hemostásico
y, por otra, que éste no perdure más tiempo del necesario para
restablecer la continuidad del vaso, arterial o venoso.
La sección de los vasos sanguíneos origina hemorragias de distinta
importancia, acorde con la importancia de aquéllos, sobre todo en su
calibre, y también referida a los tejidos a los que pertenecen: gingivales,
lengua, paladar, hueso, si bien, y de manera general, se cohíben con
cierta facilidad cuando los mecanismos hemostásicos no están
alterados y la técnica quirúrgica ha sido adecuada.17, 21, 24.
Etiología. La mayoría se producen por:
Esquirlas o espículas óseas que permanecen entre la herida y son un
factor irritativo.
Fractura de hueso interradicular o fragmentos óseos atrapados en el
alvéolo.
Resto radicular o ápice fracturado que no se retiró.
Granulomas apicales que no se han legrado.
Presencia de cuerpos extraños en el alvéolo (partículas de esmalte,
cálculo, material de restauración).
Proximidad con lesiones muy vascularizadas:
angioma, granuloma de células gigantes. Sería aconsejable realizar el
tratamiento de dichas lesiones previamente o al mismo tiempo.
Infección secundaria. 17, 21, 24.
Tratamiento En primer lugar, se puede intentar una compresión mediante el
taponamiento del área sangrante con gasas estériles mojadas en
solución fisiológicas.
86
En el caso de sangrado arterial prolongado, se debe reabrir el
acceso quirúrgico, localizar la fuente del sangrado y proceder a las
maniobras de hemostasia más adecuadas.
En el caso de hemorragias abundantes, la intervención más segura,
aunque más complicada, es la ligadura del vaso. La ligadura (le un
vaso está indicada para vasos de calibre mayor y, en particular, para los
vasos arteriales (p. ej., la arteria facial y sus ramas principales o la
arteria palatina mayor), donde la simple compresión o
diatermocoagulación podrían revelarse ineficaces. La ligadura del vaso
puede efectuarse antes de su sección (p. ej., cuando se encuentra en el
campo operatorio y obstaculiza la prosecución de la intervención), o
bien cuando la hemorragia ya se ha producido.
En el primer caso, el vaso debe ser identificado, aislado y ligado con
dos suturas no reabsorbibles o de reabsorción lenta. En el segundo
caso, el vaso sangrante debe ser previamente identificado y, después,
pinzado con una pinza hemostática a unos 2-3 mm de distancia de la
interrupción, suturando justo detrás de la pinza hemostática e
implicando a la menor cantidad posible de tejido circundante. 17, 21, 24.
b) Parestesia
Se define como la detección y percepción anómala de estímulos,
percibida como desagradable, aunque no suele ser dolorosa. La
detección de estímulos puede estar aumentada o disminuida y puede
no afectar a los receptores de dolor y vibración.
La sensación descrita por el paciente es de hormigueo,
adormecimiento, quemazón o picor, tensión, sensación de frío o calor o
incluso, a veces, como dolor.
87
Es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede
dar sobre todo en la región del nervio dentario inferior. El traumatismo
operatorio puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del
tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las
regiones inervadas por dichos troncos nerviosos.
En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e
intempestivo sobre el alvéolo de un diente muy cercano al nervio.20, 21,
42, 43.
Nervio dentario inferior
El nervio alveolar o dentario inferior está contenido en el conducto
mandibular o dentario inferior, que es oval, con una media de ancho de
2,9 ± 0,7 mm por 2,5 ± 0,6 mm de altura. Suele tratarse de un conducto
único pero en un 0,95% de casos existen conductos bífidos.
Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el
cual a menudo tiene relaciones anatómicas muy estrechas. La relación
es variable dependiendo de distintos factores: posición del cordal,
longitud de las raíces, altura y espesor del cuerpo mandibular. También
puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de
primeros y segundos molares inferiores.
Pueden producirse contusión, compresión, estiramiento o una simple
herida del nervio, lo que acarreará una anestesia dolorosa pasajera,
pero es también posible la sección, cuando este molar es atravesado
por el nervio; entonces la anestesia será permanente o en todo caso,
durará de 1 a 3 años. En estos casos puede existir una "anestesia
dolorosa" que se exagera con el frío. Estos problemas tienen tendencia
a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la insensibilidad
labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez
menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias
secundarias.
88
Este tipo de accidente es generalmente previsible por los datos
radiográficos, pero en algunos casos es inevitable; por ello debe
prevenirse al paciente antes de la intervención quirúrgica, la cual
deberá ejecutarse con la máxima prudencia. Esto se puede producir
porque a veces los datos radiográficos son contradictorios o la posición
presumible de las raíces respecto al nervio dentario inferior no
coinciden con la situación real.
La lesión del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio
inferior, de la piel del mentón, de la mucosa gingival y de los dientes del
lado afectado. La anestesia del hemilabio inferior es conocida en la
literatura francesa como Signo de Vincent.
Ante la lesión consumada caben distintas actitudes de acuerdo a su
magnitud. Si es una compresión, debe eliminarse el agente irritante,
óseo, dentario o la zona de fibrosis, que la causa. Si es un desgarro por
estiramiento, es probable la recuperación entre 6 semanas y 6 meses.
Si la recuperación no se produce, es posible que exista un
desplazamiento de las paredes óseas con compresión nerviosa; esto
puede indicar la necesidad de realizar una descompresión quirúrgica. Si
se ha formado un neuroma traumático, éste puede escindirse para,
después, reanastomosar o colocar un injerto nervioso. Cuando hay un
arrancamiento, la anestesia es permanente y sólo podrían intentarse
técnicas de microcirugía nerviosa.
Al desaparecer la anestesia, puede quedar una anestesia parcial o, al
revés, un dolor neurálgico moderado o grave. Por paradójico que
parezca, se dan casos en que existe a la vez dolor y anestesia parcial.
Así puede estar abolida la reacción a los cambios físicos, tales como el
tacto, el calor y el frío, mientras persiste la sensación de dolor.
Los dientes quedan entumecidos y no perciben los cambios térmicos,
aunque si se efectúa un tallado en estos dientes el dolor es
89
pronunciado, lo que demuestra que conservan su vitalidad, y con el
tiempo hasta recobran su sensibilidad normal.20, 21, 42, 43.
Nervio lingual
La manipulación de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser
peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual;
por ello debemos ser cuidadosos en esta región, y así por ejemplo, no
pondremos suturas profundas que puedan lesionarlo. Al contrario, las
colocaremos a poca distancia del borde del labio interno de la herida
operatoria.
En ocasiones, este problema se ha relacionado con la existencia de un
pequeño foco de necrosis localizado en la vecindad de la espina de
Spix, inducido por las soluciones anestésicas con adrenalina u otros
vasoconstrictores usados en la anestesia troncular. No obstante
remarcamos nuevamente que lo más frecuente es que esta anestesia
provenga de un traumatismo operatorio.
La sección del nervio lingual producirá la anestesia de la hemilengua,
en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en
graves autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de
la lengua que pueden ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a
efectuar una glosectomía parcial.
La lesión del nervio (no sección) producirá hipoestesia, disestesia y/o
hiperestesia que tardarán más o menos en regresar según la gravedad
de la lesión histológica. También habrá trastornos de la gustación que
posiblemente pasarán inadvertidos ya que también implican una
determinada área (la misma) lingual. Sólo se pueden poner de
manifiesto con una exploración dirigida del tipo gustometría química o
bien electrogustometría.
90
En ningún caso existirá trastorno alguno de la movilidad, ya que
básicamente ésta se debe al nervio hipogloso, prácticamente imposible
de dañar en cualquier técnica de Cirugía Bucal. Tampoco habrá
trastornos de tipo trófico asimismo propios de la lesión del nervio
hipogloso.20, 21, 42, 43.
c) Hematoma
Se define como la presencia de una colección hemática entre diferentes
planos de partes blandas o entre éstas y un plano óseo. Representa
una complicación postoperatoria relativamente frecuente; se produce
por la difusión de la sangre siguiendo la disposición anatómica de los
planos musculares y fascias cervicofaciales, o bien por la menor
resistencia que le oponen a su paso los tejidos próximos al área
quirúrgica, incluso, en ocasiones, se deslizan hacia el cuello y la zona
esternal. Se caracterizan porque la piel va cambiando de color, primero
es rojo vinoso y se hace más tarde violeta y amarillo; este cambio es
debido a la degradación o descomposición sanguínea de la
hemoglobina. El cambio de color dura varios días y termina por
resolverse generalmente a los 8 o 9 días, siendo inusual que un
hematoma sobrepase los 14 o 15 días sin reabsorberse
espontáneamente. Si se infectan pueden producir abscesos que
precisan tratamiento antibiótico e, incluso, drenaje. La infección y la
organización son las dos principales complicaciones del hematoma. Las
coagulopatías pueden favorecer su aparición, sobre todo si se realiza
una mala hemostasia. Como medida preventiva podemos aplicar frío a
intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia , durante un
máximo de 12-24 horas. Es habitual que, en las exodoncias complejas
o en las que se han empleado técnicas quirúrgicas, se produzcan
hematomas.
Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad
avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque
91
sus tejidos son más laxos. En estos casos la equimosis o coloración de
la piel producida por la infiltración de sangre en el tejido celular
subcutáneo puede llegar a ser muy aparatosa. 17, 24, 40.
d) Alveolitis La alveolitis u osteítis alveolar es una infección reversible y localizada
de forma superficial; es de aparición tardía (de 2 a 4 días después de la
extracción).58.
Schwartz la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los
septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la
proliferación de capilares ni de tejido de granulación para organizar el
coágulo sanguíneo.
El coágulo, al no organizarse se desintegra.16,20.
La frecuencia varía entre el 1 y 4 % de todas las extracciones dentales,
1-3 y puede llegar del 20 al 30 % en terceros molares mandibulares.1-5
Es más frecuente en el sexo femenino y la mayoría de los casos se
observan entre la tercera y cuarta décadas de la vida.45.
Se describe como la complicación más frecuente de la extracción dental 46, 47 y la causa más común de dolor en el posoperatorio tardío 48 de las
consultas de urgencias.
Diagnóstico Se realiza mediante el interrogatorio y el examen clínico y se confirma
al pasar una cureta dentro del alvéolo seco y encontrar hueso desnudo
con gran sensibilidad o coágulo necrótico, que al ser irrigado y
desplazado, muestra las paredes desnudas e hipersensibles.
Etiología Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cuál es la
etiología del proceso.46.
92
Se considera como una afección multifactorial. Definirla es difícil, pero
se consideran algunos factores que aumentan su frecuencia como:
aporte vascular disminuido del hueso, pacientes, con hueso esclerótico,
traumas excesivos de los bordes del alvéolo, de la encía y
aplastamiento óseo, extracción de dientes con procesos periodontales o
periapicales agudos, mala higiene bucal, permanencia de cuerpos
extraños en el alvéolo, restos radiculares, de quistes y granulomas.45, 49.
El uso de anestésicos locales y vasoconstrictores compromete la
irrigación del alvéolo de extracción. La isquemia ha sido referida como
una de las causas fundamentales de alveolitis, aunque se han
reportado casos en pacientes a los que se les ha realizado exodoncia
bajo anestesia general.
El tabaco también influye en su aparición, al producir la nicotina,
vasoconstricción de los vasos periféricos6 y después de la exodoncia
se suma el efecto mecánico debido a la succión durante la aspiración
del humo, que puede determinar un desplazamiento del coágulo.
Los contraceptivos orales son otra posible causa de aparición de las
alveolitis, ya que estas hormonas predisponen a la trombosis
intravascular, también durante la menstruación, debido a que durante
este período existe un pico hormonal.
Un último factor sospechado recientemente es la posible disminución de
la capacidad defensiva y regenerativa, por una causa endógena. Se
puede hablar en tal caso de un déficit inmunitario o más genéricamente
de la llamada disreactividad hística.46.
En la actualidad la incidencia de alveolitis según la literatura y estudios
realizados en otros países varía entre 20% y 30%, siendo esta una
complicación postquirúrgica de magnitud considerable y de etiología
desconocida; por tal razón es importante conocer aquellos factores
propios de cada paciente como lo son edad, sexo, anatomía y fisiología
93
del paciente, tabaquismo, etilismo, entre otros, que pueden influir en la
formación de una alveolitis.
En diciembre del año 2001 se publicó en la Revista Cubana de
Estomatología, un artículo “Alveolitis. Revisión de la literatura y
actualización”, realizado por los Doctores.
Martín, O., Lima, M., y Zulueta, M. En dicho artículo de estudio se
determinó que la alveolitis es más frecuente cuando la cirugía se realizó
en terceros molares mandibulares, además que la etiología de la misma
es multifactorial tales como un bajo aporte vascular, traumas excesivos,
hueso esclerótico, mala higiene, el tabaquismo y los contraceptivos
orales.
En agosto del 2000 se publicó en la Revista Cubana de Estomatología,
un estudio con 680 pacientes sobre “Presentación de un estudio en 680
pacientes operados de terceros molares retenidos”. Por los Doctores
Morejón, F., López, H., Morejón, T., Córbo, M. Estudió cuales eran las
complicaciones más frecuentes luego de una cirugía de terceros
molares retenidos, para lo cual se determinó que la complicación más
frecuente era la alveolitis con 29.6% del total de los pacientes, además
que de los 680 pacientes 420 eran del sexo femenino por lo tanto dicho
sexo tiene mayor incidencia de complicaciones.17, 24, 42, 51, 52.
Alveolitis seca La alveolitis seca es una infección postextracción que presenta una
incidencia variable, entre el 1 y el 5 %, con cierta preferencia en las
mujeres.
El alveolo se presenta abierto sin coágulo y con paredes óseas
totalmente desnudas, de color grisáceo, en ocasiones .ocupado por
residuos alimentarios. El cuadro clínico de la alveolitis comprende
dolor violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que se
94
exacerba con la masticación y que impide en la mayoría de los casos la
actividad normal del paciente, especialmente el sueño. Es un proceso
inflamatorio agudo, no purulento localizado en el alvéolo, que determina
un retraso en la curación de la herida que se reagudiza al tercer o
cuarto día, acompañado por mal aliento y afección de los ganglios
regionales.
La alveolitis parece producida por una alteración de la fibrinólisis
precoz del coágulo, probablemente como consecuencia de su
contaminación bacteriana. Numerosos factores se han
correlacionado positivamente con la presentación de una alveolitis:
entre éstos se encuentran el envejecimiento, el uso de
anticonceptivos orales, el ciclo menstrual, el tabaco, el escaso nivel
de higiene oral y el aumento de dificultad de la extracción. 17, 24, 42, 51,
52.
Prevención. La reducción del riesgo de alveolitis puede obtenerse
mediante:
Control postoperatorio de la placa bacteriana mediante sesiones de
higiene profesional y enjuagues con clorhexidina en los días
precedentes a la extracción.
Eliminación o reducción del tabaco en el período postoperatorio
inmediato.
Avulsión entre el 23 ° y 25° día del ciclo menstrual en mujeres que
toman anticonceptivos orales.
Diseño óptimo del colgajo, que garantice una adecuada
vascularización en la zona interesada por la cirugía
Adecuada refrigeración de la fresa durante la fase de ostectomía y
odontosección.
Abundante irrigación del alveolo con suero fisiológico estéril antes
de la sutura.
Evitar la contaminación del alveolo por parte de la saliva durante las
fases de sutura.
95
Enjuagues con soluciones de clorhexidina realizados 2 veces al día
hasta la remoción de la sutura.
Suministro de antibióticos (dosis máxima de un único día en una
única solución) 1 hora antes de la cirugía. 17, 21, 24, 42, 44, 51, 52.
Tratamiento La primera fase consiste en la irrigación del alveolo con suero
fisiológico estéril, con el fin de eliminar posibles residuos
alimentarios colonizados por placa bacteriana: en algunos casos
puede estar indicado, generalmente previa anestesia local, un
curetaje de la cavidad alveolar. En el alveolo se inserta después un
desinfectante tópico, por ejemplo una gasa yodofórmica vaselinada
o unas fibras vegetales empapadas con eugenol.
Puede ser necesario repetir la aplicación algunas veces durante los
días siguientes. Las fibras vegetales empapadas con eugenol
presentan la ventaja de que se expulsan espontáneamente de
manera gradual durante todo el proceso de curación. 17, 21, 24, 42, 44, 51,
52.
Alveolitis Húmeda o supurada Alveolitis húmeda o supurada. Inflamación con predominio alveolar
marcada por la infección del coágulo y del alvéolo, y se puede encontrar
un alvéolo sangrante con abundante exudado.
Las alveolitis húmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo
extraño en el interior del alvéolo, después de haberse efectuado la
extracción dentaria. En estas ocasiones podremos encontrar esquirlas
óseas, restos de dientes fracturados, y también, a veces, restos de
obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la exodoncia, han caído
al interior del alveolo, herida y se caracteriza, por su aparición tardía (2-
4 días después de la extracción dentaria), dolor importante e irradiado y
ausencia de los signos inflamatorios típicos (tumor, calor, rubor).
96
El término "dry socket" fue usado la primera vez por Drawford en 1896.
Desde entonces se han propuesto varios nombres para la misma
entidad nosológica, tales como alveolalgia, alveolitis fibrinolítica, osteítis
alveolar, etc. 17, 21, 24, 42, 44, 51, 52.
Tratamiento Anestesia.
Lavado con suero fisiológico.
Eliminar coágulos con cucharetas.
Eliminar espículas óseas.
Provocar sangrado para formación de coágulo.
Sutura.
AINES, ATB en caso de ser necesario.
e) Formación de secuestros Si la herida quirúrgica no se desbrida correctamente, se puede formar
un secuestro que puede a su vez infectarse y ocasionar supuración y/o
la formación de tejido de granulación.
El riesgo de formación de secuestros alveolares es mayor para la
extracción de los terceros molares inferiores que para otro tipo de
intervenciones.
Diversos factores lo explican:
Las dificultades técnicas obligan a amplias ostectomías.
El hueso mandibular es muy denso.
En ocasiones se utiliza el micromotor o la turbina a altas velocidades y
sin la refrigeración adecuada.
Con relativa frecuencia aparecen fisuras, fracturas alveolares,
aplastamiento óseo por el botador, rotura del septum interradicular, etc.
97
El tratamiento consistirá en abrir los márgenes de la herida para que
drene, y la eliminación del secuestro mediante un curetaje suave e irrigando la cavidad.
Laskin no recomienda retirar todo el tejido de granulación, porque con
ello sólo se retarda la curación.17, 20.
f) Trismus Es la incapacidad o dificultad de apertura normal de la boca que se
produce en algunas ocasiones después de la cirugía, en especial la del
tercer molar inferior, debido, fundamentalmente, a cuatro factores:
Técnica de anestesia inadecuada con lesión del músculo pterigoideo
interno.
Espasmo muscular debido a la inflamación producida por la
intervención quirúrgica.
Reflejo antiálgico que, debido al dolor, limita la función muscular.
Lesiones de la articulación temporomandibular por maniobras
intempestivas.
También puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por vía
refleja limita la función de la musculatura de la mandíbula (reflejo
antiálgico).
El tratamiento consiste en la aplicación de calor local pasados los
primeros días, antiinflamatorios y/o analgésicos para la inflamación y el
dolor, e, incluso, antibióticos si hubiera infección. Se indicarán
pequeños ejercicios para rehabilitar la función de apertura bucal; puede
ser útil la «pinza de la ropa» intentando abrirla cada vez un poco más;
también pueden usarse «tubitos» de plástico (de los aspiradores
desechables), que se ponen entre los dientes incisivos de ambas
arcadas; se cortan con diferentes medidas y van siendo más largos a
medida que se consigue mayor apertura.49, 52, 57, 68.
98
También se puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e índice,
colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y el índice sobre
los dientes inferiores. Podemos también fabricar distintos aparatos
protésicos con esta finalidad y que forman parte de la prótesis
maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos
otros medios fisioterapéuticos como el TENS, los ultrasonidos, el láser
blando, etc. 20, 24, 53.
g) Patología Periodontal La extracción de los cordales incluidos puede provocar secuelas
periodontales para el segundo molar (pérdida de inserción distal),
dependiendo de los factores predictivos de riesgo periodontal descritos
por Kugelberg:
Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar.
Profundidad de sondaje mayor de 6 por distal del segundo molar.
Defecto óseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar.
Inclinación del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50°.
Gran área de contacto entre el tercer y el segundo molar.
Folículo del tercer molar agrandado mesialmente más de 2,5 mm.
Reabsorción de la raíz distal del segundo molar.
Paciente fumador.
Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores, existe un alto
riesgo de desarrollar patología periodontal, así como de presentar
secuelas periodontales postquirúrgicas graves.
Algunos autores creen que la técnica quirúrgica empleada para extraer
el tercer molar incluido influye en la aparición de patología periodontal,
aunque esta opinión no ha podido ser objetivada. Normalmente esta
complicación se produce al apoyarnos sobre la cara distal del segundo
molar para hacer palanca a la hora de extraer el tercer molar inferior. En
todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso
de la cara distal del segundo molar, hacer una incisión que altere lo
99
menos posible el margen gingival del segundo molar, separar
cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesión periodontal
preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos, la
osteoplastia y el cierre adecuado con la sutura.
En estos pacientes con patología periodontal previa o con riesgo de que
aparezca después de la extracción del tercer molar debe efectuarse:
Control de placa. Higiene correcta, normas dietéticas, etc.
Raspado y alisado radicular de la cara distal del segundo molar en la
misma intervención quirúrgica. Esta acción favorece la aparición de
factores compatibles con la salud periodontal (bajo índice de placa y
sangrado al sondaje).
Aplicar técnicas de regeneración tisular guiada. Reducimos los defectos
óseos residuales colocando materiales de regeneración ósea (hueso
del propio paciente, hidroxiapatita, HTR, etc.) y/o membranas
reabsorbibles o no reabsorbibles (acción barrera).
Eliminar el tabaco.
La edad es un factor que influye mucho en la posible curación de los
defectos óseos de la cara distal del segundo molar, así en los estudios
de Kugelberg y cols. La reducción de los defectos óseos pre quirúrgicos
es u n 60% mayor en los pacientes menores de 25 años. 20, 24.
2.3 DEFINICIONES CONCEPTUALES
• PREVALENCIA: mide la proporción de personas de una población que
presenta una condición determinada. Cuando el periodo de tiempo es en un
momento puntual hablamos de “prevalencia de punto”; por el contrario, si
dicho periodo es más largo hablamos de “prevalencia de periodo”.60
• COMPLICACIÓN: En el Stedman`s Medical Dictionary es “un proceso
morboso o accidente que se presenta durante una enfermedad no siendo
100
parte esencial de ella, y puede ser el resultado de dicha enfermedad o de
causas independientes”. 61
• COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA: Es aquella que aparece en el período
postoperatorio, se desarrolla como resultado de una acción quirúrgica. Una
operación quirúrgica se compone de una secuencia de acciones agresivas
sobre un paciente que presenta un específico status fisiológico en el mismo
momento de realizarse la intervención. Esta secuencia agresiva induce una
respuesta biológica, que es, en principio, un proceso biológico defensivo que
tiende al restablecimiento de la alterada homeostasis.
Las complicaciones postoperatorias aparecen en el momento que el equilibrio
homeostático se encuentra más o menos alterado.61
• DIENTE RETENIDO: aquel diente que llegada la época normal de erupción,
se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin
erupcionar.21
• DIENTE INCLUIDO: Es aquel diente retenido en el maxilar, pero rodeado por
un saco pericoronario y de su lecho óseo intacto.21
• DIENTE IMPACTADO: Es aquel diente que ha perforado el techo óseo con
apertura o no del saco pericoronario y que puede hacer su aparición en boca o
mantenerlo submucoso.21
• DISFAGIA: Se define como una sensación de dificultad de paso de los
alimentos durante la deglución. Es ocasionada tanto por la disminución del
calibre de la luz orofaríngea o esofágica debida a una causa orgánica parietal
o extrínseca como anomalías en la función peristáltica y esfinteriana.62
• ASTENIA: Es una sensación de cansancio, descrita de forma diversa por los
pacientes como agotamiento, falta de respiración y energía, vitalidad
disminuida. Suele ir acompañada de una sensación subjetiva de debilidad y de
un imperioso deseo de descansar o dormir.63
101
• SESGO: Es todo aquello que puede interferir en la interpretación correcta de
los resultados de un estudio.64
• FAP: Fuerza Aérea del Perú.
2.4 FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
2.4.1 HIPOTESIS GENERAL La prevalencia de complicaciones postoperatorias de la exodoncia de
terceros molares inferiores está en relación a la clasificación de Pell y
Gregory y Winter.
2.5 VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Dependiente : Complicaciones postoperatorias.
Variable Independiente : Posición del tercer molar inferior
retenido.
102
VARIABLE DIMENSION INDICADOR VALOR ESCALA
DEPENDIENTE
Complicaciones
Postoperatorias
INDEPENDIENTE
Posición del Tercer
Molar Inferior
Tercer Molar
Clasificación de Pell y
Gregory
Hemorragia secundaria
Parestesia
Hematoma
Alveolitis seca
Alveolitis húmeda
Formación de secuestros
Trismus
Patología Periodontal
Clase I Grado A
Clase I Grado B
Clase I Grado C
Clase II Grado A
Clase II Grado B
Clase II Grado C
Clase III Grado A
Clase III Grado B
Clase III Grado C
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
Presenta:
No presenta:
103
VARIABLE
DIMENSION
INDICADOR
VALOR ESCALA
INDEPENDIENTE
Clasificación de Winter
Mesioangular
Presenta: No presenta:
Posición del Tercer Molar Inferior
Horizontal
Presenta: No presenta:
Vertical
Presenta:
No presenta:
Distoangular
Presenta:
No presenta:
Invertido
Presenta:
No presenta:
104
CAPITULO III: METODOLOGIA
3.1 DISEÑO METODOLÓGICO
3.1.1 Diseño: A) En cuanto a su finalidad: Aplicada
B) Según el tipo de diseño de investigación: No experimental
C) Según su prolongación en el tiempo: Transversal
D) Según ocurrencia de hechos y registro de la información: Prospectivo
3.1.2 Nivel: Descriptivo
3.1.3 Enfoque: Mixto o Cualicuantitativo
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA 3.2.1 Población:
Está constituida por 126 pacientes que acudieron al servicio de Medicina
Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del
Perú durante el periodo de Mayo-Julio del año 2010.
3.2.2 Muestra: La conformaron 55 terceros molares inferiores que fueron intervenidos
quirúrgicamente en el Servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del
Departamento de Estomatología del Hospital Central Fuerza Aérea del
Perú en pacientes de 17 a 27 años en el período de Mayo- Julio del año
2010 y que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.
105
Para hallar la muestra teórica y real del estudio se usó la fórmula de la
muestra no Probabilística por conveniencia aplicando la siguiente
fórmula:
MUESTRA TEORICA:
n0= z 2 .p . q e
Donde: n0= Cantidad teórica de elementos de la muestra
z (Confiabilidad) = 95% =1.96
e (Margen de error) si N ≥ 10 = 0.05
q (Probabilidad de que la población no presente características del
estudio) Si N ≥ 160 q = 0.05
p (Probabilidad de que la población presente características del estudio)
Si p+q = 1 p = 0.95
Aplicación de la fórmula:
n0= 1.96 2 × 0.95 ×0.05 0.05
n0= 72.9
MUESTRA REAL:
n= n0 1+n0 N
106
Donde: N= Población
n0= Cantidad teórica de elementos de la muestra
n= Cantidad real de elementos de la muestra
Aplicación de la fórmula:
72.9 72.9 n0= 72.9 = 1 = 1 = 9185.4 = 46.18
1+72.9 126 + 72.9 198.9 198.9 126 126 126
n= 46.18
Sin embargo con la finalidad de prevenir existencia de sesgos en la recolección de datos se optó por estudiar una muestra conformada por 55 terceros molares inferiores.
3.2.3 Criterios de selección de la muestra
Criterios de Inclusión
1. Pacientes de 17 a 27 años de edad con presencia de algunos de los
terceros molares inferiores.
2. Pacientes que voluntariamente aceptaron ser parte de este trabajo de
Investigación.
3. Pacientes que cuenten con una adecuada y bien ejecutada Historia
Clínica.
Criterios de exclusión
1. Pacientes que no aceptaron ser parte de este trabajo de Investigación.
2. Pacientes con enfermedad sistémica no controlada.
3. Pacientes con presencia de procesos infecciosos, como pericoronaritis.
4. Pacientes con inflamación Severa.
107
5. Pacientes embarazadas.
6. Historias clínicas donde radiográficamente se evidencie que la tercera
molar inferior sea un remanente radicular, o que presente lesión cariosa
con destrucción de toda la corona.
7. Pacientes con disfunción de ATM.
3.3. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Los datos se recolectaron en el servicio de Medicina Oral y Cirugía
Maxilofacial del Hospital central de la Fuerza Aérea del Perú.
Se seleccionaron y revisaron las historias clínicas de pacientes que hayan
sido programados para cirugía de terceros molares inferiores y que cumplan
con los criterios de inclusión y exclusión.
Se indicó a los pacientes que firmen una hoja de consentimiento informado,
donde autoricen la intervención quirúrgica que se les realizó.
Se entrevistaron a los pacientes para informarles el plan de tratamiento que
requieren y las posibles complicaciones postoperatorias que se pudieran
presentar en la cirugía de sus terceros molares inferiores.
Los procedimientos en los pacientes fueron los siguientes:
1. Se elaboró una adecuada Historia Clínica a cada paciente.
2. El paciente pasó por una evaluación clínica oral realizada por el investigador y
especialistas del servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial.
3. Los operadores que realizaron la cirugía son los especialistas del servicio de
Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial.
4. El proceso de la cirugía se realizó en un ambiente quirúrgico con el
instrumental necesario.
5. El paciente previo a la intervención pasó por un proceso de asepsia y
antisepsia, luego del cual se le colocó el campo fenestrado y el equipo de
especialistas aplicando normas de bioseguridad establecidas, procedieron a
colocar la técnica de anestesia correspondiente.
108
6. En el acto quirúrgico se realizó incisión, decolado, osteotomía, ostectomía,
odontosección, exodoncia propiamente dicha, tratamiento del lecho quirúrgico
y sutura, luego se prescribió las indicaciones postoperatorias.
7. Se llenó la ficha de recolección de datos (ver anexo) donde se registró:
8. Datos personales del paciente:
• Nombre y número de la pieza dental.
• Técnica radiográfica estudiada.
• La posición del tercer molar inferior según la clasificación de Pell y
Gregory y Winter.
• La presencia de complicaciones postoperatorias presentes a las 24, 48 y
72 horas y a los 07días.
• Toda la ejecución de ésta intervención quirúrgica se realizó siguiendo y
respetando las normas de Bioseguridad.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Se consideró la presencia de complicaciones postoperatorias de la exodoncia
de terceros molares inferiores, cuando se observó la presencia clínica de:
1. Hemorragia secundaria.
2. Parestesia.
3. Hematoma.
4. Alveolitis seca.
5. Alveolitis Húmeda.
6. Formación de secuestros.
7. Trismus. 8. Patología periodontal.
Los criterios de evaluación postoperatoria fueron:
Subjetivos: lo que el paciente refirió.
Objetivo: lo que el operador observó.
Apreciación: comentario entre lo subjetivo y objetivo de acuerdo a la
evolución.
109
Pendiente: Lo que se hizo en los controles postoperatorios.
3.3.1 Descripción de Instrumentos: A) Recursos humanos:
1. Tesista de la Facultad de Estomatología de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega.
2. Asesor de Tesis Consultor; Docente de la Facultad de Estomatología
de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Dr. Hernán Horna
Palomino.
3. Asesor de Tesis de la Facultad de Estomatología de Universidad Inca
Garcilaso de la Vega. Dr. Lorenzo Marroquín García.
4. Docentes calibrador en uso de Historia Clínica de complicaciones
postoperatorias y examen clínico intraoral del Servicio de Medicina
Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea
del Perú:
Dr. Pablo Moncada Ameghino.
Dr. Queneth Del Aguila Del Castillo.
Dr. Rodolfo Bolaños Cardenas.
5. Asesor del análisis Estadístico.
B) Recursos materiales:
1. Fichas de recolección de datos:
• Complicaciones postoperatorias.
• Clasificación de pell y Gregory y Winter.
2. Historia clínica para la detección de datos personales, antecedentes
personales y patológicos.
3. Instrumental y equipo de examen
• Unidad Dental.
• Negatoscopio.
• Esterilizador.
• Autoclave.
110
• Instrumental quirúrgico completo para la exodoncia de terceros molares
inferiores y control postoperatorio: espejo bucal, pinza, cárpule, hoja de
bisturí, mango de bisturí, legra, botadores, fórceps.
• Pieza de Mano.
• Fresas quirúrgicas.
• 55 pares de guantes quirúrgicos.
• 55 mascarillas.
• Campos quirúrgicos.
• 02 lapiceros
• 02 rotuladores indelebles
• Computadora
• 01 algodonero
C) Recursos institucionales:
El estudio se realizó en el Servicio de Medicina Oral y Cirugía
Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.
3.3.2 Validez de los instrumentos: 1. Previamente se procedió a establecer los criterios de inclusión y
exclusión, para evitar sesgos.
2. Se utilizó instrumentos estandarizados por la comunidad científica de la
especialidad:
• Clasificación de Pell y Gregory.
• Clasificación Winter.
Ambas clasificaciones se establecieron analizando e interpretando
radiografías panorámicas mediante visualización directa.
Todos estos procedimientos contaron con la asesoría y supervisión de
los especialistas del servicio de Medicina Oral y cirugía Maxilofacial del
Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (JUICIO DE EXPERTOS).
3.4. TÉCNICAS PARA PROCESAR LA INFORMACIÓN
111
1. Se verificó la ficha de recolección de datos para identificar respuestas falsas,
contradictorias, incompletas y aquellas que no siguieron las pautas
establecidas antes de la recolección de datos con el fin de evitar sesgos de
información.
2. La información real del estudio, debidamente verificada fueron transportados a
una hoja de codificación utilizando el programa Microsoft Excel.
3. El procesamiento estadístico de los datos obtenidos se hizo utilizando el
programa estadístico SPSS versión 18.
El procesamiento estadístico de los datos obtenidos se hizo recurriendo a la
estadística descriptiva, y a la diferencia estadística no paramétrica. Y la
naturaleza cualitativa de las variables determinó las pruebas estadísticas a
usar. Para determinar si la hipótesis es verdadera o falsa se aplicó una prueba
significativa cuando p</= a 0.05. El análisis estadístico y los gráficos se
realizaron utilizando el programa SPSS V.18, también se utilizó el programa
Excel para elaborar los cuadros y diseños gráficos.
112
CAPITULO IV: RESULTADOS
Tabla N° 1: Frecuencia de complicaciones Postoperatorias
Complicación postoperatoria Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
hemorragia
secundaria un día
1
1,8
1,8
1,8
Hematoma segundo día
2 3,6 3,6 5,5
Hematoma tercer día
4 7,3 7,3 12,7
Hematoma sétimo día
1 1,8 1,8 14,5
alveolitis húmeda dos días
1 1,8 1,8 16,4
trismus un día 1 1,8 1,8 18,2
trismus tercer día 3 5,5 5,5 23,6
trismus sétimo día
1 1,8 1,8 25,5
sin complicaciones
41 74,5 74,5 100,0
Total 55 100,0 100,0
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 1 se observa que aproximadamente el 25.5% de las terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente presentaron algún tipo de complicación
postoperatoria, de los cuales el 12.7% corresponden a Equimosis.
113
Gráfico N° 1-A Complicaciones postoperatorias al 100%
114
Gráfico N° 1-B Distribución del 25.5% de complicaciones postoperatorias
115
Tabla N° 2: Frecuencia según clasificación de Pell y Gregory
Clasificación Pell y Gregory Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
IA 4 7,3 7,3 7,3 IB 3 5,5 5,5 12,7 IIA 26 47,3 47,3 60,0 IIB 14 25,5 25,5 85,5 IIC 6 10,9 10,9 96,4 IIIA 1 1,8 1,8 98,2 IIIC 1 1,8 1,8 100,0
Total 55 100,0 100,0 Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N°2 se observa que el 47.3% de las terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente pertenecen a la clase IIA según la clasificación de
Pell y Gregory.
Gráfico N° 2
116
Tabla N° 3: Frecuencia según clasificación de Winter
Clasificación de Winter Frecuencia PorcentajePorcentaje
válido Porcentaje acumulado
Mesioangulada 34 61,8 61,8 61,8
Horizontal 6 10,9 10,9 72,7
Vertical 15 27,3 27,3 100,0
Total 55 100,0 100,0
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 3 se observa que el 61.8% de las terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente pertenecen a la posición mesioangulada según la
clasificación de Winter
Gráfico N° 3
117
Tabla N° 4: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según clasificación de Pell y Gregory
Complicaciones post-operatorias
Clasificación de Pell y Gregory Total IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIC
hemorragia secundaria un día
0 0 0 0 0 0 1 1
Hematoma segunda día
0 0 0 2 0 0 0 2
Hematoma tercer día 0 1 3 0 0 0 0 4
Hematoma sétimo día 0 0 0 0 1 0 0 1
alveolitis húmeda dos días
0 0 1 0 0 0 0 1
trismus un día 0 0 0 1 0 0 0 1
trismus tercer día 1 0 1 1 0 0 0 3
trismus sétimo día 0 0 0 0 1 0 0 1
sin complicaciones 3 2 21 10 4 1 0 41
Total 4 3 26 14 6 1 1 55
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 4 se observa que el 25.5% de terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente presentaron algún tipo de complicación postoperatoria, de los cuales el 9.1% de éstas complicaciones pertenecen a la clase IIA
según la clasificación de Pell y Gregory.
118
Gráfico N° 4
119
Tabla N° 5: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según la clasificación de Winter
Complicaciones post-operatorias
Clasificación de Winter
Total mesioangulada horizontal vertical hemorragia secundaria
un día 1 0 0 1
Hematoma segundo día
2 0 0 2
Hematoma tercer día 2 1 1 4
Hematoma sétimo día 1 0 0 1
alveolitis húmeda dos días
1 0 0 1
trismus un día 0 1 0 1
trismus tercer día 2 0 1 3
trismus sétimo día 1 0 0 1
sin complicaciones 24 4 13 41
Total 34 6 15 55
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 5 se observa que el 25.5% de terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente presentaron algún tipo de complicación postoperatoria de los cuales, el 18.18% de éstas complicaciones pertenecen a la
posición mesioangulada según la clasificación de Winter.
120
Gráfico N° 5
121
Tabla N°6: Frecuencia de terceros molares inferiores según clasificación de Pell y Gregory y grupo etareo
Edad Clasificación de Pell y Gregory
Total IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIC 17 1 0 5 2 0 1 0 9
18 0 0 0 0 1 0 0 1 19 0 1 6 3 0 0 0 10 20 1 0 4 2 1 0 0 8 21 0 0 5 3 1 0 0 9 22 0 2 1 2 2 0 0 7 23 0 0 0 1 1 0 1 3 24 1 0 3 0 0 0 0 4 25 0 0 2 1 0 0 0 3 26 1 0 0 0 0 0 0 1
Total 4 3 26 14 6 1 1 55 Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N°6 se observa que el 47,3% de terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente pertenecen a la clase IIA según la clasificación de Pell y Gregory y de éstas el 36.4% se presenta en una
población de 17-21 años
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 69,332a 54 ,078Razón de verosimilitudes 49,560 54 ,646N de casos válidos 55
a. 70 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,02.
122
Gráfico N°6
123
Tabla N° 7: Frecuencia de terceros molares inferiores según la clasificación de Winter y grupo etareo
Edad
Clasificación de Winter
Total mesioangulada horizontal Vertical 17 6 1 2 9
18 1 0 0 1 19 6 1 3 10 20 4 2 2 8 21 7 1 1 9 22 4 0 3 7 23 3 0 0 3 24 3 0 1 4 25 0 1 2 3 26 0 0 1 1
Total 34 6 15 55 Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N°7 se observa que el 61.81% de terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente pertenecen a la posición mesioangulada según la clasificación de Winter y de éstas el 43.6% se presenta en una
población de 17-21 años.
Gráfico N°7
124
Tabla N°8: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo
Edad
Complicaciones post-operatorias
Total
Equimosis secundaria
un día
Hematoma segunda
día Hematoma tercer día
Hematoma sétimo día
alveolitis húmeda dos días
trismus un día
trismus tercer
día trismus
sétimo día
sin complicacio
nes 17 0 0 1 0 0 0 0 0 8 9
18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 19 0 1 2 0 0 0 0 0 7 10 20 0 0 0 0 0 0 0 1 7 8 21 0 0 0 0 0 0 2 0 7 9 22 0 1 1 0 0 0 0 0 5 7 23 1 0 0 1 0 0 0 0 1 3 24 0 0 0 0 1 0 0 0 3 4 25 0 0 0 0 0 1 0 0 2 3 26 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Total 1 2 4 1 1 1 3 1 41 55
Fuente: Hospital Central FAP
Pruebas de chi-cuadrado
Valor Gl Sig. asintótica (bilateral)Chi-cuadrado de Pearson 105,796a 72 ,006Razón de verosimilitudes 51,903 72 ,964N de casos válidos 55
85 casillas (94,4%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,02
125
Gráfico N°8
126
Tabla N°8-A: frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo: 17-21 años
Edad Frecuencia de complicaciones postoperatorias
N° pacientes
17 1 9 18 0 1 19 3 10 20 1 8 21 2 9
Total 7 37
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N°8-A se observa que en la población de 17-21 años de edad la frecuencia de complicaciones postoperatorias de la exodoncia de terceros
molares inferiores se da en un 18.91%
Gráfico N°8-A
127
Tabla N°8-B: frecuencia de complicaciones postoperatorias según grupo etareo: 22-27 años
Edad Frecuencia de complicaciones postoperatorias
N° Terceras molares
inferiores 22 2 7 23 2 3 24 1 4 25 1 3 26 1 1
Total 7 18
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N°8-B se observa que en la población de 22-27 años de edad la frecuencia de complicaciones postoperatorias de la exodoncia de terceros
molares inferiores se da en un 38.88%
Gráfico N°8-B
128
Tabla N° 9: Frecuencia de complicaciones postoperatorias según sexo
Complicaciones post-operatorias
Sexo Total masculino femenino
Hemorragia secundaria un día
0 1 1
Hematoma segundo día 0 2 2
Hematoma tercer día 1 3 4
Hematoma sétimo día 0 1 1
alveolitis húmeda dos días 1 0 1
trismus un día 0 1 1
trismus tercer día 1 2 3
trismus sétimo día 0 1 1
sin complicaciones 24 17 41
Total 27 28 55
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 9 se observa que el 25.5% de terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente presentaron algún tipo de complicación postoperatoria de los
cuales, el 20% de estas complicaciones pertenecen al sexo femenino
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 9,513a 8 ,301
Razón de verosimilitudes 12,273 8 ,139
N de casos válidos 55 16 casillas (88,9%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es ,49.
129
Gráfico N° 9
i
CAPITULO V: DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
5.1 DISCUSION Se estudiaron 55 terceros molares inferiores, de los cuales 27 (49.1%)
corresponden al sexo femenino y 28 (50.9%) al sexo masculino, indicando un
porcentaje equilibrado respecto al género sexual, lo cual difiere a los estudios
realizados por Rodriguez11, Lopez4, Torres5, Chaparro7.
La investigación realizada también permitió precisar que el mayor número de
pacientes intervenidos quirúrgicamente estuvo comprendido en el rango de
edades de 17-21 años con 37 casos (67.3%) estos resultados son similares a
los estudios realizados por Lopez4, Casas del Valle13, Morejon1.
Al observar nuestros resultados en cuanto a la relación espacial del tercer
molar inferior, según la clasificación de Winter, podemos decir que obtuvimos
con mayor frecuencia la posición mesioangular con 34 casos (61.8%) seguido
de la vertical con 15 casos (27.3%). Estos resultados corroboran los estudios
realizados por casas del Valle 13, García15, Llerena54, Quek 55 y en un estudio
realizado en Perú Mier56 encontró sobre un total de 151 casos un 31.13% en la
posición mesioangular y 28.48% en la posición vertical. Así mismo es preciso
señalar que los hallazgos que presentan en éstos estudios son inversos a los
que encontraron López4, Rodriguez11, Batained58 quienes encontraron mayor
frecuencia en la posición vertical, seguida de la mesioangular.
Con respecto al espacio disponible y nivel de profundidad del tercer molar
inferior, según la clasificación de Pell y Gregory, la que se presentó con mayor
frecuencia fue la clase IIA. Estos datos son en cierta forma similares a los que
expresa Llerena 54Hattab57.
Las complicaciones postoperatorias de la exodoncia de terceras molares
inferiores comúnmente descritas en la literatura son la aparición de alveolitis,
ii
trismus, hemorragia, hematoma y equimosis, lo cual coincide con lo
encontrado en esta investigación donde se encontraron 14 casos (25.5%) de
complicaciones siendo la más frecuente; equimosis 7 casos (12.7%) seguida
de trismus en 5 casos (9.1%), hemorragia en 1 caso (1.8%) y alveolitis en 1
caso (1.8%). Por otra parte estos resultados también coinciden con los
estudios realizados por Morejon1, lopez4, Torres5, Micó8, Pérez 10,
Hernandez12, Peñaloza14, Ramos16, Casas del valle13.
Con respecto a la frecuencia de complicaciones postoperatorias de la
exodoncia de terceros molares inferiores en cuanto a la relación espacial del
tercer molar inferior, según la clasificación de Winter, podemos decir que las
complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en la posición
mesioangular con 10 casos (18.18%) seguida de la posición vertical y
horizontal con 2 casos cada una, resultados muy similares fueron los
encontrados por Rodriguez11. La mayor frecuencia de complicaciones en estas
posiciones puede deberse a que las terceras molares que se encuentran en
una posición mesioangular requieren mayor osteotomía y mayor tiempo
quirúrgico, los verticales a que presentan visibilidad limitada por la presencia
del segundo molar lo cual también aumenta el tiempo quirúrgico y por
consiguiente mayor probabilidad de complicaciones postoperatorias. También
cabe recalcar que estos estudios difieren de los que realizaron Chaparro7 y
Chiapasco59.
Con respecto al espacio disponible y nivel de profundidad del tercer molar
inferior, según la clasificación de Pell y Gregory, podemos decir que las
complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en la clase IIA con 5
casos (9.1%) resultado que difiere de los estudios realizados por Perez6,
quien demuestra mayor frecuencia de complicaciones en la clase IIC, así
mismo Rodriguez11 de muestra mayor frecuencia de complicaciones en la
clase IIB.
5.2 CONCLUSIONES
iii
1. El 25.5% de los terceros molares inferiores intervenidas quirúrgicamente
presentaron algún tipo de complicación.
2. La posición más frecuente del tercer molar inferior según la clasificación de
Pell y Gregory fue la clase IIA y según la clasificación Winter fue la posición
mesioangulada.
3. La complicación postoperatoria que se presentó con mayor frecuencia
corresponde a hematoma (12.7%) seguido de trismus (9.1%), alveolitis
húmeda (1.8%), hemorragia (1.8%).
4. El grado de relación entre las complicaciones postoperatorias de la exodoncia
de terceros molares inferiores y la clasificación de Pell y Gregory es Bajo al
presentarse sólo el 9.1% de complicaciones en la clase IIA, 7.28% en la clase
IIB, 3.64% en la clase IIC y 1.8% en las clases IA, IB y IIIC.
5. El grado de relación entre las complicaciones postoperatorias de la exodoncia
de terceros molares inferiores y la clasificación de Winter es Bajo al
presentarse sólo el 18.18% de complicaciones en la posición mesioangulada,
3.63% en la posición vertical, 3.63% en la posición horizontal.
6. Las complicaciones postoperatorias de la exodoncia de terceros molares
inferiores se presentó predominantemente en pacientes mayores de 22 años
de edad, en este estudio.
7. Las complicaciones postoperatorias en la exodoncia de terceras molares
inferiores se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino (20%).
iv
5.3. RECOMENDACIONES
1. Resaltar la importancia de tener en cuenta la clasificación de Pell y Gregory y
Winter antes de la intervención quirúrgica de terceros molares inferiores a
pesar de su baja relación para permitir la disminución de la frecuencia de
complicaciones a su mínima expresión.
2. Ampliar la muestra o replicar investigaciones de esta naturaleza en otros
servicios de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial de instituciones militares y
realizar un estudio comparativo.
3. Realizar un diagnóstico oportuno y plan de tratamiento adecuado y específico
para cada paso, con el fin de evitar la instalación de complicaciones
postoperatorias ya mencionadas.
4. En caso de ser necesario como examen complementario se recomienda
también utilizar Tomografía axial computarizada para la visualización del
nervio dentario inferior y lingual.
5. Realizar evaluación de los pasos efectuados y de los eventos acaecidos en la
cirugía, posteriormente a la salida del paciente y realice un juicio crítico de
ellos con su equipo de trabajo y anote los aspectos a mejorar.
v
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xvii
ANEXOS
xviii
ANEXO N° 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombre y Apellidos: _________________________________ H.C.Nº: _________________
Edad: ________ años Sexo: _______________ Fecha: _________________
Examinador: ____________________________________________________
ESTUDIO PRE-OPERATORIO
1. Nombre y número de pieza dental: ________________________
2. Técnica radiográfica estudiada: ____________________________________
3. Posición del Tercer Molar Inferior según la clasificación de Pell y Gregory:
Número de pieza dental
Clasificación de Pell y Gregory
IA IB IC IIA IIB IIC IIIA
IIIB IIIC
Número de pieza dental
Clasificación de Winter
Mesioangular
Distoan-gular
Horizontal
Vertical
Invertido
xix
ESTUDIO POSTOERATORIO
4. Complicaciones pos operatorias:
Complicaciones 24 horas 48 horas 72 horas
postoperatorias Presente Ausente Presente Ausente Presente Ausente
07 días
Presente Ausente
Hemorragia secundaria
Parestesia
Hematoma
Alveolitis seca
Alveolitis húmeda
Formación
de secuestros
Trismus
Patología periodontal
xx
ANEXO N°2
HOJA DE CODIFICACIÓN
Prevalencia de Complicaciones Post-Operatorias en Exodoncias de Terceras Molares
Nª edad sexo nupiedent clasipell clasigregor clasiwint composope 1 21 1 17 2 1 1 732 24 1 32 2 1 1 93 20 2 32 2 3 1 774 19 1 17 1 2 3 95 22 2 17 1 2 1 336 22 2 32 1 2 1 97 19 1 32 2 1 2 98 17 1 17 2 1 3 99 19 2 17 2 1 1 33
10 19 2 32 2 2 1 911 22 1 17 2 1 1 912 24 1 17 2 1 1 5213 19 2 17 2 1 3 3314 19 2 32 2 1 3 915 19 2 17 2 1 1 916 19 2 32 2 1 1 917 22 2 32 2 2 3 918 24 2 17 2 1 1 919 23 2 17 2 3 1 3720 23 2 32 3 3 1 1121 18 2 17 2 3 1 922 21 2 17 2 1 1 923 21 2 32 2 1 1 924 25 2 17 2 1 3 925 23 2 32 2 2 1 926 17 1 17 1 1 3 927 17 1 32 2 1 1 928 20 1 17 2 1 2 929 20 1 32 2 1 2 930 17 1 17 3 1 2 3331 17 1 32 2 1 1 932 21 2 32 2 2 1 7333 20 1 32 2 1 1 934 20 1 17 2 1 1 935 24 1 17 1 1 3 9
xxi
36 20 1 32 1 1 3 937 17 1 17 2 1 1 938 17 1 32 2 1 1 939 25 2 17 2 2 2 7140 26 2 17 1 1 3 7341 22 1 17 2 3 3 942 22 1 32 2 3 3 943 21 1 17 2 1 3 944 21 1 32 2 2 1 945 20 1 17 2 2 1 946 20 1 32 2 2 3 947 22 2 17 2 2 1 3248 21 1 32 2 1 2 949 19 2 17 2 2 1 950 19 2 32 2 2 1 3251 17 2 17 2 2 1 952 17 2 32 2 2 1 953 21 2 17 2 1 1 954 21 2 32 2 1 1 955 25 1 17 2 1 3 9
xxii
Claves:
sexo masculino 1femenino 2
nupiedent numer de pieza dentalclasipell clasificación de pell clase I 1 clase II 2 clase III 3
clasigregor clasificación de gregory posición A 1
posición B 2
posición C 3
clasiwin clasificación de WinterMesioangulada 1Horizontal 2Vertical 3Distoangulada 4Invertido 5
compospe complicaciones posoperatorias hemorragia secundaria 1 un dia 11 dos dias 12 13, 17 Parestesia 2 un dia 21 dos dias 22 23, 27 Hematoma 3 un dia 31 dos dias 32 33, 37 alveolitis seca 4 un dia 41 dos dias 42 43, 47 alveolitis humeda 5 un dia 51 dos dias 52 53, 57 formación de secuestros 6 un dia 61 dos dias 62 63, 67 Trismus 7 un dia 71 dos dias 72 73, 77 patología periodontal 8 un dia 81 dos dias 82 83, 87 Sin Complicaciones 9
xxiii
ANEXO N° 3
TABLAS Y GRAFICOS
Tabla N° 10: Frecuencia según grupo etareo
Edad Frecuencia PorcentajePorcentaje
válido Porcentaje acumulado
17 9 16,4 16,4 16,4 18 1 1,8 1,8 18,2 19 10 18,2 18,2 36,4 20 8 14,5 14,5 50,9 21 9 16,4 16,4 67,3 22 7 12,7 12,7 80,0 23 3 5,5 5,5 85,5 24 4 7,3 7,3 92,7 25 3 5,5 5,5 98,2 26 1 1,8 1,8 100,0
Total 55 100,0 100,0 Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 10 se aprecia que el 67.3% de la población estudiada se encuentra entre 17-21 años
Gráfico N° 10
xxiv
TablaN°11: Frecuencia según sexo
Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido Porcentaje acumulado
masculino 27 49,1 49,1 49,1
femenino 28 50,9 50,9 100,0
Total 55 100,0 100,0
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 11 se aprecia que los grupos según sexo, de la población estudiada, se encuentran equilibrados
Gráfico N°11
xxv
Tabla N° 12: Frecuencia según pieza dental intervenida
Pieza dental intervenida Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
tercera molar inferior izquierda
30
54,5
54,5
54,5
tercera molar inferior derecha
25 45,5 45,5 100,0
Total
55
100,0
100,0
Fuente: Hospital Central FAP
En la tabla N° 12 se observa que aproximadamente el 55% de las terceras molares inferiores intervenidas quirúrgicamente pertenecen al lado izquierdo
mandibular.
Gráfico N° 12
xxvi
ANEXO N° 4
Consentimiento Informado
• Marly Grisel Céspedes Herrera, Bachiller de Odontología y pasante del servicio de
Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú, ha
solicitado mi participación en el estudio de su institución.
• El nombre del proyecto es Prevalencia de Complicaciones Postoperatorias en la
Exodoncia de Terceros Molares Inferiores según la Clasificación de Pell y Gregory y
Winter en Pacientes de 17-27 años de la sección de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial
De La FAP
• Me han informado de que el objetivo de la investigación es analizar la Prevalencia de
complicaciones después de la extracción quirúrgica de terceros molares inferiores en
pacientes de 17 a 27 años de edad y valorar la asociación entre la aparición de
complicaciones y la edad, el sexo, la posición, la angulación y el grado de inclusión del
tercer molar inferior.
• Mi participación incluirá; evaluación, exodoncia del tercer molar inferior y control
postoperatorio a las 24, 48, 72 horas y a los 07 días.
• Tengo conocimiento de la existencia de riesgo de efectos indeseables o malestar si
acepto participar en el estudio. Los riesgos posibles son; la instalación de algunas
complicaciones postoperatorias, tales como: hemorragia, parestesia, hematoma, alveolitis
seca, alveolitis húmeda, formación de secuestros, trismus y patología periodontal
• Tengo conocimiento de que se publicarán los resultados del estudio pero sin revelar mi
nombre o identidad.
• Tengo conocimiento, que en caso de lesiones recibiré el tratamiento o los cuidados
adecuados.
• Me han informado, que no recibiré compensación económica alguna por mi colaboración”.
• Me han informado, que cualquier pregunta sobre el proyecto de investigación o sobre mi
colaboración en él, antes o después de mi consentimiento, será respondida por la
Bachiller Marly Grisel Céspedes Herrera y/o Dr. Javier Moncada Ameghino.
_________________________________ _________________ ________________
Apellidos y Nombres Firma N°DNI