traumatismo de la mano (pp tshare)

TRAUMATISMOS DE LA MANO


ANATOMÍA La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como

función esencial la prensión.

Está conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesos del carpo, salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos, y de cada una de estas cinco columnas se añaden los cinco dedos, cada uno formado por tres falanges a excepción del dedo externo que tiene solamente dos.

Estas piezas óseas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpofalángicas e interfalángicas. Recubriendo a estos elementos óseos, vamos a describir tres zonas (palmar, dorsal y dedos).


REGIÓN PALMAR: 6 planos, de la profundidad hacia la superficie: Osteomuscular profundo Vasculonervioso profundo retrotendinoso Plano tendinoso-vaginal Plano vásculo-nervioso superficial: Plano aponeurótico y del músculo palmar

cutáneo en la base de la zona hipotenar. Pliegues cutáneos palmares


Inervación: Los flexores superficiales son del mediano La eminencia hipotenar y los interóseos son del

cubital; El mediano y el cubital se reparten los músculos

tenares, los lumbricales y los flexores profundos.


REGIÓN DORSAL: En su parte distal están los nudillos, conformados por el

dorso de la cabeza de los cuatro últimos metacarpianos. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los

tendones extensores de los dedos, que atraviesan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo.

La articulación carpometacarpiana del pulgar pertenece al género de las articulaciones por encaje recíproco; las carpometacarpianas de los cuatro últimos dedos, se les coloca en el grupo de las artrodias.

Las metacarpofalángicas pertenecen al género de las condíleas y

Las interfalángicas pertenecen al género de las trocleartrosis.


DEDOS: Flexor común de los dedos Extensor común de los dedos Los Lumbricales Los Interóseos Hay cuatro paquetes Vasculonerviosos, dos

dorsales y dos ventrales. Los pulpejos, en especial los de los tres primeros dedos, están dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado "los ojos de la mano".


EXAMEN CLÍNICO Inspección

Observar si hay deformaciones, aumento de volumen, alteraciones de la piel, tanto en la cara anterior o palmar, como en la dorsal, igualmente a nivel de los dedos; contarlos.

Palpación Examinar si hay cambio de temperatura, volumen y forma; buscar

puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales, tanto en el dorso como en la palma; siempre que sea posible, comparar con el lado contralateral.

Movilidad Se debe examinar primero, la movilidad activa de todas las

articulaciones; fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la línea de canavel; indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos; fijaremos en extensión las metacarpofalángicas para examinar las interfalángicas proximales, y fijaremos estas últimas en extensión para examinar las interfalángicas distales; igual se procede con el pulgar. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscará movilidad anormal.


PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base

del primer metacarpiano con luxación de la trapecio-metacarpiana.

Fractura del cuello del 5° metacarpiano (del peleador); desaparece el nudillo del 5° metacarpiano y gran tumefacción.

Fractura de la diáfisis del metacarpiano: deformación con prominencia en el dorso del metacarpo; el desplazamiento es de vértice posterior.

Fractura de la diáfisis de falanges proximales y medias; generalmente presentan angulación de vértice anterior.

Luxación metacarpofalángica: deformación marcada; el desplazamiento es posterior.

Luxación interfalángica: desplazamiento posterior, deformación.


PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Paroniquia: infección periungüeal, llamada también

panadizo. Infección del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los

flexores, dolor intenso, cuadro general. Onicomicosis: infección micótica de la uña. Tumor Glómico: nódulo pequeño en el lecho üngueal,

doloroso. Polidactilia: mayor número de dedos. Sindactilia: fusión de dos o más dedos; es congénita, pero

puede ser postquemadura. Retracción de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis

palmar; hay flexión fija del anular y meñique, con nodulaciones en la palma de la mano.


PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Retracción isquémica de VOLKMANN: por necrosis de la

musculatura anterior del antebrazo; al flexionar la muñeca, los dedos se pueden extender algo, y al extender (flexión dorsal) los dedos se flexionan.

Dedo en martillo: interfalángica distal en flexión por ruptura de la inserción distal del extensor, ya sea del tendón o avulsión ósea.

Ruptura en ojal (BOUTONNIERE), por ruptura de la bandeleta media del extensor.

Dedo en resorte: por aparición de engrosamiento nodular en el tendón flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano, el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano; al enderezar el dedo con ayuda externa, se percibe un chasquido doloroso.


PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Ganglión digital: no es raro a nivel de un pliegue de

flexión, en la palma de la mano o dedos. Nódulos de HEBERDEIN: nódulos duros en el dorso de

la base de la falange, más antiestéticos que molestos y están vinculados a la artrosis de pequeñas articulaciones.

Condroma: frecuente a nivel de falanges; la tumoración se hace evidente o por una fractura patológica. Cuando es múltiple tenemos la encondromatosis múltiple o enfermedad de OLLIER.

Nódulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, en relación con artritis reumatoide.


CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS DE LA MANO:

Podemos clasificarlas en 2 tipos: Heridas francas (cortes o pinchazos ):

Heridas simples: Sólo afectan a los tegumentos. Heridas complejas: La lesión cutánea se asocia a

compromiso óseo, vásculo-nervioso, muscular,...

Heridas contusas (aplastamiento, laceración,...): suelen ser ocupacionales: artesanos o industriales.


EVALUACIÓN INICIAL DE LA MANO Se realiza en la sala de curas con el paciente acostado.

Se retiran los vendajes colocados en el lugar del accidente. Si la retirada de este material es doloroso se debe administrar anestesia en la zona.

Antes de administrar anestesia se debe explorar la zona afecta:

Evaluación sensitiva: Discriminación de 2 puntos. Evaluación Vascular: Velocidad de relleno üngueal y

pulpejos tras compresión. La desvascularización completa en general es evidente.

Evalución Motora: Se procede a la exploración por partes.

Evaluación ósea: Exploración manual y radiológica.


EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA Los tejidos se deben explorar plano a plano, desbridando el revestimiento

cutáneo y la aponeurosis para identificar todas las lesiones y proceder a la extirpación de los tejidos dañados y condenados a la necrosis.

Recubrimiento cutáneo: Una vez efectuadas la evaluación y la escisión electiva estará protegida de una necrosis cutánea. En caso de duda, se revisa el recorte a las 48 horas, a fin de lograr la cobertura definitiva con injerto o colgajos.

Músculo ( sobre todo interóseos, y comenzar con aponeurosis dorsal y palmar ): No se debe dejar músculo desvitalizado porque pueden existir complicaciones sépticas y retracciones de espacios intermetacarpianos por esclerosis de esos músculos necrosados.

Vasos y nervios: La contusión de nervios y vasos no suele diagnosticarse y por ello, si se intuye se deben de realizar puentes vasculares, y en los nervios no suturar hasta que pase el hematoma bajo el epineuro.

Fracturas óseas y lesiones articulares: Si Fractura conminuta: retirar los fragmentos pulverizados. Si lesiones abiertas: lavar y descontamiar, y solo cerrar si la puerta de entrada ha sido recortada y no existe riesgo de necrosis secundaria del revestimiento cutáneo.


ESGUINCES Y LUXACIONES DIGITALES Esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar

Esguince del ligamento lateral interno (LLI) Esguince del ligamento lateral externo (LLE)

Luxación de la articulación metacarpofalángica del pulgar Luxación posterior Luxación anterior

Esguinces de la IFP de los dedos largos Esguinces laterales Esguinces de la placa palmar

Luxaciones IFP de los dedos largos Luxaciones dorsales Luxaciones laterales Luxaciones palmares


FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO GENERALIDADES

Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida

Sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son:

el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-

carpiana.


FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO Como casi todos los huesos del carpo, presenta una

irrigación deficiente; Casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está

cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos terminales.

Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal


FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:

Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo.


FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO CUADRO CLÍNICO

Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo; prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles. Los síntomas y signos son muy claros:

Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica.

Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca.

Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.

Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.

Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico.


FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO ESTUDIO RADIOGRÁFICO:

Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones:

Técnicamente perfectas.Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas, manchadas, que no incluyan la articulación de la muñeca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien centradas.

Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: Proyección dorso palmar Proyección lateral Proyección oblicua


FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO


FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO TRATAMIENTO:

Fracturas aisladas sin separación de fragmentos

En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización.



Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del

escafoides (5% a 8%). El tratamiento se inicia con la reducción manual del

desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica.



Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo

La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides


FRACTURAS DEL ESCAFOIDES

CARPIANO


FRACTURA DE BENNET Más frecuente es la luxación asociada a una fractura de

la base del primer metacarpiano. Esta combinación de lesiones es conocida como la fractura-luxación de Bennett.

El fragmento más palmar de la base del primer metacarpiano permanece en su lugar retenido por el ligamento anterior oblicuo, dado que en este caso el ligamento es más resistente que el hueso. El desplazamiento lateral del resto del metacarpiano es mantenido por el músculo abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus - ABPL).


FRACTURA DE BENNET TRATAMIENTO:

Nos hallamos pues, ante una fractura articular y, por tanto, debe ser reducida de forma anatómica. No creemos en el tratamiento conservador cuando existe un desplazamiento de la fractura articular, ya que bajo un yeso la reducción que podamos haber obtenido se perderá. El mismo tono muscular del ABPL, provocará el desplazamiento como en el caso de la luxación pura de la articulación.


FRACTURA DE BENNET TRATAMIENTO:

Si el fragmento es menor del 15-20% (aproximadamente), de la superficie articular se puede realizar un enclavamiento percutáneo en posición de reducción.

Si el fragmento es mayor del 15-20%, creemos que se debe realizar una reducción abierta. Tras ella se debe estabilizar el fragmento con un método de osteosíntesis que lo mantenga en esta reducción y pueda soportar la contracción muscular.


FRACTURA DE BENNET


FRACTURAS DE LAS FALANGES El tratamiento puede ser ortopédico o

quirúrgico En las falanges proximales y medias las

fracturas con compromiso articular, en ocasiones precisarán reparación quirúrgica.

Las fracturas de las falanges distales deben centrarse la atención en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.


FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son fracturas relativamente frecuentes, y

que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial.

Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen

habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño


FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Tratamiento

Con una inmovilización por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados.

Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos.

Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la fisioterapia (aplicación de calor superficial).

En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.


PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA MANO TRAUMÁTICA

Prioridades Terapéuticas: Perfusión Tisular Cobertura Cutánea adecuada Reparación Osteoarticular


LESIONES TENDINOSAS Y NERVIOSASSólo nos ocuparemos de ellas tras asegurar las anteriores

Medidas Terapéuticas Generales: Cubrir la zona lesionada con compresa estéril, mientras se lava

meticulosamente el resto de la extremidad. Antibióticos sobretodo en las sucias (cefazolina, tobramicina), lo antes posible y durante 5-7 días.

Para una rápida exploración necesitaremos un campo exangüe (con un manguito neumático. Hasta 15-20 min. de exploración). El manguito se inflará tras un minuto con el brazo elevado o tras extrusión sanguínea con venda de Smarch.

Anestesia (antes se debe valorar la hipo o anestesia del miembro). La anestesia regional se realiza por bloqueo del plexo braquial vía axilar.

Limpieza mecánica de la herida con suero salino, para retirar los cuerpos extraños y el tejido desvitalizado.

Profilaxis antitetánica.


LESIONES ESPECÍFICAS LESIONES GRAVES QUE REQUIEREN

TRATAMIENTO URGENTE AMPUTACIÓN O DEVASCULARIZACIÓN. REIMPLANTACIÓN.

La función y la estética conseguida no siempre son buenas por lo que la decisión de reimplantar se tomará en función de: tipo de lesión (mejor las limpias), nivel lesional (mejor las distales), edad (mejor niños), ocupación del enfermo.


LESIONES ESPECÍFICAS LESIONES GRAVES QUE REQUIEREN

TRATAMIENTO URGENTE Lesiones complejas sucias

Habitualmente se Producen en trabajos industriales y agrícolas, por maquinaria pesada, fuegos artificiales, etc.

Tratamiento: Eliminación del tejido necrosado y preservación de los

elementos viables. Alineamiento y estabilización osteoarticular.


LESIONES ESPECÍFICAS LESIONES GRAVES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO

URGENTE Lesiones por inyección a alta presión:

Propias del medio industrial (pistolas engrasadoras, pinturas).

Se caracterizan por tener un orificio puntiforme a través del que se puede haber introducido y difundido extensamente mucha sustancia, por ello no debe engañar el aspecto inocente.

El gran dolor e inflamación delatan su naturaleza. Tratamiento: Qx: amplias incisiones y limpiar mediante

irrigación. Dejar abiertos los espacios para evitar síndromes compartimentales. Segmentos sin función por isquemia y necrosis amputar.


LESIONES ESPECÍFICAS LESIONES MENOS GRAVES

LESIONES ÜNGUEALES: Suele ser un hematoma subüngueal por aplastamiento. Se debe drenar con una aguja caliente o puede ser

necesaria la extirpación de parte de la uña. Las lesiones de la uña sin daño en la matriz , solo requieren

limpieza y desinfección. De lo contrario se retirarán todos los fragmentos y se reconstruirá la matriz con sutura atraumática.

En graves aplastamientos con fractura de la falange distal se debe mantener la uña, ya que protege y es una férula.



LESIONES DEL PULPEJO DE LOS DEDOS: Las heridas simples se suturan. Avulsiones menores de 1cm lavado, desinfección

y vendaje. Mayores de1cm injertos libres o colgajos de avance en V-

Y.

CUERPOS EXTRAÑOS: Informarse acerca del mecanismo de la lesión para

sospecharlo. Rx ayuda a diagnosticarlo. Deben retirarse bajo anestesia e isquemia con torniquete.



MORDEDURAS DE ANIMALES: Tienen gran riesgo de infección por anaerobios. Siempre se consideran sucias y no deben suturarse de

forma primaria. Tratamiento:

Lavado exhaustivo y desbridamiento. Limpieza mecánica de la herida con suero salino, para retirar los cuerpos extraños y el tejido desvitalizado.

Se inmoviliza la mano. Profilaxis antitetánica y antibiótica En lesiones con grave

atricción se ingresa, se da antibiótico y se revisa la herida en el quirófano.


INJERTOS Un injerto es parte de un tejido que se

separa de su zona dadora o donante, privándola completamente de su aporte sanguíneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deberá nutrir.


INJERTOS CLASIFICACIÓN

Según su procedencia: Autoinjerto- del mismo individuo. Isoinjerto – de gemelo univitelino. Homoinjerto o Alloinjerto- de la misma especie. Heteroinjerto o Xenoinjerto- de distinta especie.

Según su composición: Cutáneos (epidérmicos y dérmicos) Fascia y tejido celular subcutáneo. Tendinosos. Nerviosos. Vasculares. Óseos y Cartilaginosos.

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