TR ATA M I ENTO D EL PA LU D IS M O G R AV E

MANUAL PRCTICOTercera edicin, 2012

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:

Tratamiento del paludismo grave: manual prctico 3 ed.

1.Malaria complicaciones. 2.Malaria quimioterapia. 3.Manuales. I.Organizacin Mundial de la Salud.

ISBN 978 92 4 354852 4 (Clasificacin NLM: WC 39)

Organizacin Mundial de la Salud, 2013

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles en el sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int).

Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS a travs del sitio web de la OMS (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.

La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.

Printed in ItalyDiseo de Paprika-annecy.com

www.who.intwww.who.inthttp://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.htmlhttp://www.Paprika-annecy.com

1

NDICE

PREFACIO ..................................................................................................................3INTRODUCCIN ...................................................................................................5 PALUDISMO GRAVE POR P. FALCIPARUM ................................................7PALUDISMO GRAVE POR P. VIVAX ...............................................................9PALUDISMO GRAVE POR P. KNOWLESI .................................................. 10DIAGNSTICO DEL PALUDISMO ............................................................... 11 TRATAMIENTO GENERAL .............................................................................. 15CUIDADOS DE ENFERMERA ......................................................................... 19

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL PALUDISMO GRAVE Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES FRECUENTES EN NIOS ...........................................................................................................23Paludismo grave ............................................................................23Paludismo cerebral ........................................................................28Anemia .........................................................................................33Disnea (acidosis) ............................................................................36Hipoglucemia.................................................................................37Choque .........................................................................................38Deshidratacin y trastornos electrolticos .........................................39Nios incapaces de retener la medicacin oral ................................41Seguimiento tras el alta de los nios con paludismo grave................41Frmacos antipaldicos ..................................................................41

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL PALUDISMO GRAVE Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES EN ADULTOS 43Paludismo cerebral ........................................................................43Anemia .........................................................................................46Lesiones renales agudas ................................................................46Hipoglucemia.................................................................................48Acidosis metablica ......................................................................49Edema pulmonar ..........................................................................50Choque .........................................................................................52Sangrado anormal y coagulacin intravascular diseminada ...............53Hemoglobinuria .............................................................................54Frmacos antipaldicos ..................................................................54

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

2

CARACTERSTICAS CLNICAS ESPECIALES DEL PALUDISMO GRAVE EN EL EMBARAZO Y SU TRATAMIENTO .....................55Paludismo grave ............................................................................55Hipoglucemia.................................................................................56Edema pulmonar ..........................................................................57Anemia .........................................................................................57Frmacos antipaldicos ..................................................................58

INDICADORES PRONSTICOS EN EL PALUDISMO GRAVE POR P.FALCIPARUM ..............................................................................59

ERRORES DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS FRECUENTES .............................................................................................61Errores diagnsticos .......................................................................61Errores teraputicos .......................................................................62

ANEXO 1. LECTURAS RECOMENDADAS................................................ 65ANEXO 2. MIEMBROS DEL COMIT DE EXAMEN ............................... 66ANEXO 3. REALIZACIN E INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS

DIAGNSTICAS RPIDAS ...................................................... 69ANEXO 4. NOTAS SOBRE LOS FRMACOS ANTIPALDICOS ..... 72ANEXO 5. ESCALAS DE COMA .................................................................... 74

5a. escala de coma de blantyre para nios ..........................74 5b. escala de glasgow del coma (para adultos y nios de ms de 5 aos) ...................................................................................75

ANEXO 6. ADMINISTRACIN DE INFUSIONES INTRASEAS EN NIOS .............................................................................................. 76

ANEXO 7. MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA YUGULAR ......... 79ANEXO 8. DILISIS PERITONEAL ................................................................ 81ANEXO 9. CLCULO DEL VOLUMEN DE LOS LQUIDOS DE

MANTENIMIENTO Y DE LAS TRANSFUSIONES DE SANGRE ............................................................................................ 83

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

Underline

3

PREFACIOEl paludismo sigue siendo un importante problema de salud mundial. Ms del 40% de la poblacin mundial (ms de 3300millones de personas) corre un riesgo variable de contraer la enfermedad en los pases en los que persiste su transmisin. Adems, con los rpidos medios de transporte modernos, se estn infectando numerosas personas de zonas no paldicas que pueden verse gravemente afectadas tras la vuelta a sus lugares de residencia. En el ltimo decenio, las inversiones en la prevencin y el control del paludismo han generado un impulso sin precedentes y han permitido salvar ms de 1milln de vidas. Las tasas de mortalidad por paludismo se han reducido en ms de un 25% en todo el mundo, y en un 33% en la Regin de frica de la OMS. Sin embargo, la transmisin del paludismo persiste en 99 pases, y se calcula que en 2010 la enfermedad caus 655000 muertes (intervalo de incertidumbre: 537000 a 907000), sobre todo en menores de 5 aos del frica subsahariana.1

Plasmodium falciparum es frecuente en los trpicos y es la causa de la forma ms grave de la enfermedad. La infeccin por este parsito puede ser mortal si la enfermedad y sus complicaciones no se identifican con rapidez y no se instaura urgentemente un tratamiento apropiado. P. vivax y P. knowlesi (una especie que infecta de forma primaria a los monos, pero que a veces se transmite al ser humano en algunas zonas boscosas de Asia Sudoriental) tambin pueden causar infecciones graves. La resistencia de los parsitos a los antipaldicos sigue poniendo en peligro los esfuerzos mundiales por controlar y eliminar el paludismo. La aparicin de resistencia a las artemisininas en la subregin del Mekong es especialmente preocupante. La rapidez del diagnstico y el tratamiento es fundamental para evitar las muertes, sobre todo en grupos de alto riesgo como los nios pequeos o las embarazadas.

1 Informe mundial sobre el paludismo, 2011. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2011. http://www.who.int/paludismo/world_paludismo_report_2011/9789241564403_eng.pdf .

http://www.who.int/paludismo/world_paludismo_report_2011/9789241564403_eng.pdf

4

Este manual prctico sobre el tratamiento del paludismo grave y complicado se ha actualizado por tercera vez; se han introducido algunos cambios fundamentales, como la sustitucin de la quinina por el artesunato como tratamiento de primera lnea para el paludismo grave por todas las especies de Plasmodium. Igual que en ediciones anteriores, el manual se destina principalmente a los profesionales sanitarios encargados de tratar a los pacientes con paludismo grave ingresados en hospitales u otros centros sanitarios. Dado que el manual se centra en el tratamiento prctico del paludismo grave, se basa en las directrices y recomendaciones que figuran en el anexo1, adoptadas por laOMS para el tratamiento del paludismo grave o de otros casos graves. Cuando se ofrece informacin nueva o una nueva recomendacin que no haya sido respaldada ya por una directriz de la OMS, se menciona la fuente de esa informacin o la base sobre la que asienta la recomendacin. La revisin del manual se organiz mediante una reunin consultiva del Grupo Tcnico de Expertos en Quimioterapia del Paludismo del Programa Mundial sobre Malaria, copresidido por los Profesores Fred Binka y Nick White (anexo2).

El Programa Mundial sobre Malaria de la OMS quiere agradecer a la Operacin Medicamentos Antipaldicos, a Hacer Retroceder el Paludismo (Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de los Casos) y al Departamento para el Desarrollo Internacional (DFID) del Reino Unido el apoyo econmico prestado para la elaboracin y produccin del presente manual.

5

INTRODUCCINEl paludismo grave se debe generalmente a la infeccin por Plasmodium falciparum, aunque P. vivax y P. knowlesi2, 3 tambin pueden ser causa de enfermedad grave. El riesgo aumenta si se retrasa el tratamiento de un ataque no complicado causado por estos parsitos. La rapidez en la identificacin y tratamiento del paludismo no complicado es por consiguiente de importancia vital. Sin embargo, a veces, sobre todo en los nios, el paludismo grave por P. falciparum puede aparecer tan rpidamente que el tratamiento precoz del paludismo no complicado resulte inviable.

La presentacin del paludismo no complicado por P.falciparum es muy variable y puede confundirse con la de muchas otras enfermedades. La fiebre es frecuente, pero suele ser intermitente, y en algunos casos puede estar ausente; suele acompaarse de escalofros y lo tpico es que al principio sea irregular. Los escalofros violentos son raros en el paludismo agudo por P. falciparum. El paciente suele quejarse de fiebre, cefalea y algias varias; ocasionalmente puede tener dolor abdominal y diarrea. Los nios pequeos pueden presentar irritabilidad, rechazo de los alimentos y vmitos. En la exploracin fsica, la fiebre puede ser el nico signo. En algunos pacientes el hgado y el bazo son palpables. Esta presentacin clnica suele ser indiferenciable de la gripe y de muchas otras causas frecuentes de fiebre. Si no se diagnostica y trata rpidamente, el estado del paciente con paludismo por P. falciparum puede deteriorarse rpidamente.

2 Cox-Singh J et al. (2008). Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clinical Infectious Diseases, 46:165171.

3 Kantele A, Jokiranta S (2011) Review of cases with the emerging fifth human malaria parasite, Plasmodium knowlesi. Clinical Infectious Diseases, 52:13561362.

This page intentionally left blank

7

DIA

GN

ST

ICO

PALUDISMO GRAVE POR P. FALCIPARUM

Las infecciones paldicas pueden ser causa de disfuncin de rganos vitales y muerte. El paludismo grave se define por la presencia de signos clnicos o de laboratorio de disfuncin de rganos vitales. Casi todas las muertes por paludismo se deben a infecciones por P. falciparum. Se han publicado definiciones estrictas del paludismo grave con fines epidemiolgicos y de investigacin, pero en la prctica no se debe esperar mucho a iniciar el tratamiento parenteral en todo caso sospechoso. Aunque no se disponga inmediatamente de algunos datos de laboratorio, ello no debe retrasar el inicio del tratamiento intensivo.

En el recuadro siguiente se presenta una visin general de las caractersticas del paludismo grave. Esas manifestaciones pueden aparecer aisladamente, pero es ms frecuente que se combinen en un mismo paciente.

Caractersticas clnicas del paludismo grave deterioro de la consciencia (incluido el coma); postracin, es decir, debilidad generalizada que impide que el

paciente se siente, se ponga de pie o camine sin ayuda; convulsiones mltiples: ms de dos episodios en 24h; respiracin profunda y dificultosa (respiracin acidtica); edema pulmonar agudo y sndrome de distrs respiratorio; colapso circulatorio o choque, tensin arterial sistlica

8

La parasitemia elevada es sin duda un factor de riesgo de muerte en el paludismo por P. falciparum, pero la relacin entre la parasitemia y el pronstico vara en funcin del nivel de transmisin del paludismo. En las zonas con transmisin baja, la mortalidad del paludismo agudo por P. falciparum empieza a aumentar con densidades parasitarias superiores a 100 000/l (parasitemia de ~2,5%), mientras que en zonas con mayor trasmisin se pueden tolerar bien densidades parasitarias mucho mayores. La parasitemia > 20% se asocia a un alto riesgo en todos los contextos epidemiolgicos.

Grupos de riesgoEn las zonas con transmisin alta, el riesgo de paludismo grave por P. falciparum es mayor entre los nios pequeos y los visitantes de cualquier edad procedentes de zonas no endmicas. En otras zonas el paludismo grave se distribuye ms uniformemente por todos los grupos de edad. El riesgo aumenta en el segundo y tercer trimestres del embarazo y en pacientes con VIH/sida o esplenectomizados.

Datos de laboratorio y de otro tipo hipoglucemia (

9

DIA

GN

ST

ICO

PALUDISMO GRAVE POR P. VIVAXLa probabilidad de progresin hacia el paludismo grave es mucho menor en la infeccin por P. vivax que en la infeccin por P. falciparum. El paludismo grave por P. vivax puede presentarse con sntomas similares a los del paludismo grave por P. falciparum y causar la muerte. La anemia intensa y la disnea pueden aparecer a cualquier edad, aunque aquella es particularmente frecuente en nios pequeos.

Grupos de riesgoEl riesgo de paludismo grave por P. vivax es mayor entre los nios pequeos y las personas con comorbilidad. La enfermedad grave es rara en las zonas templadas y en los viajeros de retorno a sus pases. Ocurre en zonas con transmisin relativamente alta y resistencia a la cloroquina, como Indonesia o Papua Nueva Guinea, as como en zonas con transmisin baja, tales como la India o Amrica del Sur.

Zonas con transmisin alta: zona hiperendmica u holoendmica en la que la tasa de prevalencia de la parasitemia por P. falciparum entre los nios de 2 a 9 aos sea superior al 50% la mayor parte del ao. En estas zonas, virtualmente todos los individuos expuestos ya han sido infectados al final de la lactancia o al principio de la niez.

Zonas con transmisin moderada: zona mesoendmica en la que la tasa de prevalencia de la parasitemia por P.falciparum entre los nios de 2 a 9 aos sea del 11% a 50% la mayor parte del ao. La prevalencia mxima del paludismo se produce en la infancia y la adolescencia, aunque no es infrecuente que la infeccin se adquiera ya en la edad adulta.

Zonas con transmisin baja: zona hipoendmica en la que la tasa de prevalencia de la parasitemia por P. falciparum entre los nios de 2 a 9 aos sea igual o inferior al 10% la mayor parte del ao. La infeccin paldica y la enfermedad pueden producirse con una frecuencia igualmente baja a cualquier edad, puesto que se desarrolla poca inmunidad y las personas pueden pasar toda su vida sin ser infectadas.

10

PALUDISMO GRAVE POR P. KNOWLESIP. knowlesi es un parsito del mono que puede causar paludismo en personas que vivan muy cerca de macacos (especialmente en la isla de Borneo). Al microscopio, los parsitos maduros no se pueden distinguir de P. malariae y a menudo son diagnosticados como tal. En la fase de anillo se parecen a P. falciparum. P. knowlesi se replica cada 24 h, lo cual puede ocasionar un aumento rpido de la densidad de parsitos, enfermedad grave y, en algunos casos, la muerte. Las manifestaciones graves son similares a las del paludismo grave por P. falciparum, con la excepcin del coma. As pues, el diagnstico y el tratamiento precoces son esenciales. En Asia, los pacientes con infecciones similares a la infeccin por P.malariae y densidad parasitaria inusualmente elevada (parasitemia > 0,5% en la microscopa) deben tratarse como si fueran infecciones por P. knowlesi. El diagnstico definitivo se hace mediante la reaccin en cadena de la polimerasa.

Grupos de riesgoEl paludismo por P. knowlesi se produce sobre todo en la isla de Borneo, pero tambin se ha descrito en otros pases de Asia Sudoriental. Los residentes en esa regin y los viajeros con destino u origen en ella estn en riesgo de contraer la infeccin, que se transmite principalmente en la selva y en su periferia.

11

DIA

GN

ST

ICO

DIAGNSTICO DEL PALUDISMODiagnstico clnico

El elemento ms importante en el diagnstico clnico del paludismo es un alto grado de sospecha, en las zonas tanto endmicas como no endmicas. Como la distribucin del paludismo es irregular, incluso en los pases en los que es prevalente, es importante obtener informacin sobre el lugar de residencia y los viajes que indique una posible exposicin. Adems, no se debe olvidar la posibilidad del paludismo inducido (por transfusin o uso de agujas contaminadas).

El paludismo grave puede simular muchas otras enfermedades que tambin son frecuentes en los pases en los que el paludismo es endmico. Las ms importantes son las infecciones del sistema nervioso central, la septicemia, la neumona grave y la fiebre tifoidea. Otros diagnsticos diferenciales son la gripe, el dengue y otras infecciones por arbovirus, la hepatitis, la leptospirosis, las fiebres recurrentes, las fiebres hemorrgicas, las rickettsiosis, la gastroenteritis y, en frica, la tripanosomiasis.

En los nios hay que diferenciar las convulsiones debidas al paludismo de las convulsiones febriles. En estas ltimas, el coma posictal no suele durar ms de media hora, aunque algunos nios no recuperan plenamente la consciencia hasta 60 min despus de la convulsin.

Diagnstico parasitolgico del paludismo grave por P.falciparumLa microscopa es el mtodo de referencia y la opcin preferida para diagnosticar el paludismo. El examen de las extensiones gruesas y finas revelar en casi todos los casos la presencia de los parsitos. Las extensiones gruesas son ms sensibles que las finas para detectar la parasitemia de baja densidad (figuras 1 y 2). El equipo para el examen microscpico de las extensiones de sangre puede instalarse fcilmente en una habitacin de un ambulatorio o de una planta de hospital, y las extensiones pueden ser examinadas in situ por personal capacitado. Esto reduce el retraso que suele haber cuando las muestras se tienen que enviar a un laboratorio distante. En general, cuanto

12

mayor es la densidad parasitaria en la sangre perifrica, mayor es la probabilidad de que haya enfermedad grave o venga a presentarse en el futuro, sobre todo en pacientes no inmunes. No obstante, como en el paludismo grave por P.falciparum los parsitos suelen estar secuestrados en los capilares y las vnulas (por lo que no se ven en las preparaciones de sangre perifrica), los pacientes pueden presentar paludismo grave con parasitemias perifricas muy pequeas. Cuando no se disponga de microscopa o no sea viable su aplicacin, se debe utilizar una prueba de diagnstico rpida (PDR). Las PDR para detectar el antgeno HRP2 pueden ser tiles para diagnosticar el paludismo en pacientes que hayan recibido recientemente tratamientos antipaldicos y cuyas extensiones de sangre sean transitoriamente negativas. Raramente, las extensiones de sangre pueden ser negativas en pacientes fallecidos en cuya autopsia se observe un intenso secuestro tisular de P.falciparum. Si tanto las extensiones como las PDR son negativas, es extremadamente improbable que el paciente tenga paludismo, caso en el que habr que buscar y tratar otras causas. La determinacin frecuente de la parasitemia (por ejemplo, cada 12 h) es importante en los 2 a 3 primeros das de tratamiento para conocer la respuesta del parsito a los frmacos antipaldicos. Esto es especialmente importante en Asia Sudoriental, donde est empezando a aparecer resistencia a las artemisininas.

Las PDR que detectan el antgeno PfHRP2 no se pueden utilizar para seguir la respuesta al tratamiento, dado que siguen siendo positivas hasta 4 semanas despus de la desaparicin de la parasitemia. Ninguna de las PDR comercializadas en la actualidad ofrece informacin sobre la densidad parasitaria ni el estadio evolutivo de los parsitos, datos que son importantes para vigilar la evolucin del paciente tratado por paludismo grave (vase el anexo3).

13

DIA

GN

ST

ICO

Figura 1: Identificacin de las especies de plasmodios en las extensiones gruesas teidas con Giemsa

Especies Trofozoto Esquizonte Gametocito

Pla

smod

ium

falc

ipar

um

Gen

eral

men

te s

e ob

serv

an tr

ofoz

oto

s j

vene

s en

cre

cim

ient

o y/

o ga

met

ocito

s m

adur

os

Tamao: pequeo a medio. Nmero: a menudo elevado. Forma: frecuente-mente en anillo y en coma. Cromatina: a menudo dos puntos. Citoplasma: regular, fino o carnoso. Formas maduras: a veces presentes en el paludismo grave, compactas, con pigmento en unos cuantos granos gruesos o en una masa.

Generalmente asociado a muchas formas en anillo. Tamao: pequeo, compacto. Nmero: escaso, in f recuentes, genera lmente en e l pa ludismo grave. Formas maduras: 12 a 30 o ms merozo tos en conglomerados compactos. Pigmento: masa oscura nica.

Formas inmaduras en punta poco frecuentes. Formas maduras: redondeadas o en banana. Cromatina: nica, bien definida. Pigmento: disperso, grueso, en forma de granos de arroz; cuerpo de extrusin rosa a veces presente. Se observan a menudo formas erosionadas que solo tienen cromatina y pigmento.

Pla

smod

ium

viv

ax

Se

obse

rvan

toda

s la

s fa

ses;

pun

tead

o de

S

chf

fner

en

los

fant

asm

as d

e lo

s gl

bul

os

rojo

s hu

spe

d, e

spec

ialm

ente

en

los

bord

es

de la

ext

ensi

n

Tamao: pequeo a grande. Nmero: escaso a moderado. Forma: anillos rotos y formas irregulares frecuentes. Cromatina: nica, ocasional-mente doble. Citoplasma: irregular o fragmentado. Formas maduras: compactas, densas. Pigmento: disperso, fino.

Tamao: grande. Nmero: escaso a moderado. Formas maduras: 12 a 24 merozotos, generalmente 16, en conglomerados irregulares. Pigmento: masa suelta.

Formas inmaduras difciles de distinguir de los trofozotos maduros. Formas maduras: redondas, grandes. Cromatina: nica, bien definida. Pigmento: disperso, fino. Formas erosionadas con escaso o nulo citoplasma y solo con cromatina y pigmento.

Pla

smod

ium

ova

le

Se

obse

rvan

toda

s la

s fa

ses;

pun

tead

o de

S

chf

fner

muy

mar

cado

en

los

fant

asm

as d

e lo

s gl

bul

os ro

jos

hus

ped,

esp

ecia

lmen

te e

n lo

s bo

rdes

de

la e

xten

sin

Tamao: puede ser ms pequeo que P. vivax. Nmero: generalmente escaso. Forma: en anillo o redondeada, compacta. Cromatina: nica, destacada. Citoplasma: bastante regular, carnoso. Pigmento: disperso, grueso.

Tamao: similar a P.malariae.Nmero: escaso.Formas maduras: 4 a 12 merozotos, generalmente 8, en un conglomerado suelto. Pigmento: masa concentrada

Formas inmaduras difciles de distinguir de los trofozotos maduros. Formas maduras: redondas, pueden ser ms pequeas que P. vivax. Cromatina: nica, bien definida. Pigmento: disperso, grueso. Formas erosionadas que solo muestran cromatina y pigmento.

Pla

smod

ium

mal

aria

e

Se

obse

rvan

toda

s la

s fa

ses

Tamao: pequeo. Nmero: generalmente escaso. Forma: en anillo, redondeada, compacta. Cromatina: nica, grande. Citoplasma: regular, denso. Pigmento: disperso, abundante, con tinte amarillento en las formas ms viejas.

Tamao: pequeo, compacto. Nmero: generalmente escaso. Formas maduras: 6 a 12 merozotos, generalmente 8, en un conglomerado suelto, algunos aparentemente sin citoplasma. Pigmento: concentrado.

Formas inmaduras y algunas formas maduras difciles de distinguir de los trofozotos maduros. Formas maduras: redondas, compactas. Cromatina: nica, bien definida. Pigmento: disperso, grueso, puede tener distribucin perifrica. Formas erosionadas solo con cromatina y pigmento.

14

Diagnstico parasitolgico del paludismo grave por P. vivax y P. knowlesiEn el entorno clnico, la microscopa es el mtodo de referencia para detectar el paludismo e identificar la especie de plasmodio implicada. Las PDR disponibles en la actualidad son ligeramente menos sensibles para detectar P. vivax que P. falciparum. Como P. knowlesi y P. malariae son similares, la microscopa por s sola es insuficiente para diagnosticar P. knowlesi. Una densidad parasitaria elevada (parasitemia > 0,5%) con parsitos similares a P. malariae debe tratarse como si fuera una infeccin por P.knowlesi. Para confirmar la infeccin por P. knowlesi es necesaria la reaccin en cadena de la polimerasa, pero su realizacin no debe retrasar la instauracin del tratamiento.

Hallazgos hematolgicos y bioqumicos en el paludismo graveLa anemia es normoctica y puede ser intensa (hemoglobina

15

TRAT

AM

IEN

TO

GEN

ERA

L Y

CUID

AD

OS

DE

ENFE

RMER

A

TRATAMIENTO GENERALSe deben tomar las medidas siguientes en todo paciente con diagnstico clnico o sospecha de paludismo grave:

Realizar una evaluacin clnica rpida, prestando especial atencin al estado general y al nivel de consciencia, tensin arterial, frecuencia y profundidad de la respiracin y palidez. Buscar rigidez de la nuca y exantemas para descartar diagnsticos alternativos.

Ingresar al paciente en una planta o sala para casos graves, o cerca del control de enfermera en una planta general, para que pueda ser vigilado estrechamente. Si est indicado, se le ingresar en una unidad de cuidados intensivos, siempre que est disponible.

Efectuar una comprobacin inicial rpida de la glucemia, controlarla frecuentemente y corregir una eventual hipoglucemia.

Realizar una fundoscopia, si es posible. La presencia de palidez retiniana, alteraciones vasculares o hemorragias ayuda a establecer el diagnstico. El examen raramente revelar papiledema, que contraindica la puncin lumbar (figura 3).

Tratar las convulsiones con una benzodiazepina (diazepam, midazolam o lorazepam intravenosos). Si el episodio convulsivo persiste ms de 10 min tras la primera dosis, se administrar una segunda dosis de diazepam, midazolam o lorazepam.4 La persistencia de las convulsiones (estado epilptico) pese a la administracin de dos dosis de estos frmacos plantea un problema difcil. En tal caso se administrar fenitona por va intravenosa (18mg/kg), o fenobarbital por va intramuscular o intravenosa (15mg/kg) si es la nica opcin disponible. Se vigilar repetidamente la respiracin, puesto que las dosis altas de fenobarbital

4 La dosis total de benzodiazepinas no debe superar 1mg/kg en 24 h.

16

(20mg/kg) se han relacionado con un aumento del riesgo de muerte,5 y el paciente puede necesitar ventilacin asistida.

Si no se puede obtener fcilmente confirmacin parasitolgica del paludismo, se har una extensin de sangre y se iniciar el tratamiento del paludismo grave basndose en el cuadro clnico.

Administrar artesunato intravenoso. Si no se dispone de artesunato, se administrar artemetero intramuscular o quinina intravenosa. Si no es posible la administracin intravenosa, el artesunato o la quinina se pueden administrar por va intramuscular en la cara anterior del muslo. Cuando no sea posible o viable el tratamiento parenteral con artesunato o quinina, se deben administrar supositorios de artemisinina o sus derivados antes de remitir al paciente a otro centro.

Para tratar el paludismo grave, los antipaldicos se administrarn por va parenteral durante un mnimo de 24h, aunque el paciente pueda tolerar la medicacin oral antes. A continuacin se administrar por va oral una tanda completa del tratamiento combinado basado en la artemisinina que sea eficaz en la zona en la que se adquiri la infeccin.

Calcular la dosis de artesunato, artemetero o quinina en mg/kg de peso corporal. Hay que pesar a todos los pacientes, y si no es posible hay que hacer una estimacin de su peso.

Proporcionar buenos cuidados de enfermera. Esto es de importancia vital, sobre todo cuando el paciente est inconsciente (vase la pgina 19).

Hay que prestar mucha atencin al equilibrio hdrico del paciente con paludismo grave para evitar que la hidratacin sea excesiva o insuficiente. Las necesidades individuales son muy variables, dependiendo de las prdidas de lquidos

5 Crawley J et al. (2000). Effect of phenobarbital on seizure frequency and mortality in childhood cerebral malaria: a randomized controlled intervention study. Lancet, 355:701706.

17

TRAT

AM

IEN

TO

GEN

ERA

L Y

CUID

AD

OS

DE

ENFE

RMER

A

antes del ingreso. Los nios con paludismo grave incapaces de retener lquidos orales deben tratarse con dextrosa al 5% y mantenerse con solucin salina isotnica (0,9%) (3 a 4ml/kg/h), y los adultos con 1 a 2ml/kg/h, hasta que puedan volver a tomar y retener lquidos orales. La administracin rpida de lquidos en bolos est contraindicada para reanimar a casos de paludismo grave. La deshidratacin debe tratarse con cautela y lo ideal es basarse en la diuresis, con el objetivo de lograr una diuresis >1ml/kg/h, a no ser que el paciente tenga insuficiencia renal anrica o edema pulmonar, casos en los que la administracin debe adaptarse a las necesidades del paciente y ser reevaluada frecuentemente.

Buscar otras causas tratables de coma. La meningitis se descartar por puncin lumbar, y si est contraindicada o no se puede llevar a cabo, el paciente debe recibir tratamiento antibitico emprico (vase la pgina 21).

Buscar y tratar otras complicaciones infecciosas o infecciones asociadas.

Registrar la diuresis y buscar la aparicin de orina marrn u oscura (hemoglobinuria) u oliguria, que pueden indicar lesin renal aguda.

Comprobar la respuesta teraputica, tanto clnica como parasitolgica, mediante observacin y extensiones de sangre peridicas.

Controlar peridicamente la temperatura (preferentemente rectal), la frecuencia y la profundidad de la respiracin, el pulso, la tensin arterial y el nivel de consciencia. Estas observaciones permitirn identificar complicaciones como la hipoglucemia, la acidosis metablica (indicada por la presencia o la aparicin de respiracin profunda), el edema pulmonar o el choque hipotensivo. En los nios, un tiempo de relleno capilar>2s, a menudo asociado a otros signos de deterioro de la perfusin, define un grupo de alto riesgo que debe ser vigilado estrechamente.

18

Reducir la temperatura corporal elevada (> 39 C) administrando paracetamol como antipirtico. El paciente puede sentirse mejor pasndole de vez en cuando una esponja mojada con agua templada y abanicndolo.

Determinar peridicamente el hematocrito o la concentracin de hemoglobina, la glucosa, la urea o la creatinina, y los electrolitos.

Evitar los frmacos que aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal (aspirina, corticosteroides).

Si aparecen complicaciones pueden ser tiles controles ms sofisticados (por ejemplo, medicin del pH arterial o gasometra sangunea). Ello depender del equipo, la experiencia y las aptitudes disponibles in situ.

19

TRAT

AM

IEN

TO

GEN

ERA

L Y

CUID

AD

OS

DE

ENFE

RMER

A

Figura 3: Retinopata en un nio con paludismo cerebral.

Ntese la caracterstica palidez retiniana irregular alrededor de la fvea (unos 3 dimetros discales a la derecha del disco ptico). Obsrvense tambin algunas hemorragias con centro blanco.

Fotografa de Ian MacCormick

CUIDADOS DE ENFERMERALos buenos cuidados de enfermera son de importancia vital en pacientes con paludismo grave.

Una atencin de enfermera meticulosa puede salvar la vida del paciente, especialmente si est inconsciente. Hay que mantener la permeabilidad de las vas respiratorias y tener al paciente en decbito lateral o semiprono para evitar la aspiracin de lquidos. Si el paciente est inconsciente hay que insertar un tubo nasogstrico y aspirar el contenido gstrico para reducir al mnimo el riesgo de neumona por aspiracin, una complicacin potencialmente mortal que hay que tratar inmediatamente.

Phot

ogra

phie

: Ia

n M

acCo

rmic

k

20

Cambiar al paciente de posicin cada 2h. La cama ha de estar siempre seca. Hay que prestar especial atencin a las zonas de presin.

Sospechar elevacin de la presin intracraneal en pacientes con respiracin irregular, posturas anormales, empeoramiento del coma, midriasis o anisocoria, elevacin de la tensin arterial y reduccin de la frecuencia cardiaca o papiledema. En estos casos hay que mantener al paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada.

Mantener un registro cuidadoso de la ingesta y la eliminacin de lquidos. Si no es posible, hay que pesar al paciente diariamente para calcular de forma aproximada el balance hdrico. Siempre que no est contraindicado (sobrecarga de lquidos), los pacientes que no puedan tomar lquidos por va oral deben recibir lquidos de mantenimiento que contengan dextrosa hasta que puedan volver a beber y retener los lquidos. Hay que comprobar frecuentemente la velocidad de infusin de los lquidos: las infusiones demasiado rpidas o demasiado lentas pueden ser peligrosas.

Controlar la temperatura, el pulso, la respiracin, la tensin arterial y el nivel de consciencia (utilizar una escala peditrica en nios y la escala de Glasgow en adultos; vase el anexo5). Estos controles deben hacerse cada 4h, como mnimo, hasta que el paciente est fuera de peligro.

Informar inmediatamente en caso de deterioro del nivel de consciencia, aparicin de convulsiones o cambios de comportamiento. Todos estos cambios indican situaciones que requieren tratamientos adicionales.

Si la temperatura rectal supera los 39 C hay que desvestir al paciente, administrar paracetamol oral o rectal y refrescar al nio pasndole una esponja con agua templada y abanicndolo.

21

TRAT

AM

IEN

TO

GEN

ERA

L Y

CUID

AD

OS

DE

ENFE

RMER

A

Anotar todo episodio de hemoglobinuria (orina roja o negra). En tal caso, determinar el grupo sanguneo, tener preparada sangre compatible lista para transfundir si fuera necesario, y aumentar la frecuencia de las determinaciones del hematocrito, dado que puede aparecer rpidamente una anemia intensa. En esta situacin, es preferible determinar el hematocrito que la concentracin de hemoglobina, porque esta ltima cuantifica la hemoglobina plasmtica libre, adems de la hemoglobina eritrocitaria.

Quimioterapia antipaldica especficaEl tratamiento recomendado para el paludismo grave es el artesunato intravenoso (vase la solapa interior de la cubierta). En el anexo4 se aporta informacin sobre los frmacos ms utilizados.

AntibiticosHay semejanzas clnicas considerables entre la septicemia, la neumona y el paludismo grave, y estas enfermedades pueden coexistir. En las zonas donde el paludismo es endmico, y sobre todo donde la parasitemia es frecuente en personas jvenes, a menudo resulta imposible descartar la septicemia en pacientes peditricos graves en choque u obnubilados. Siempre que sea posible, hay que obtener una muestra de sangre para hemocultivo en el momento del ingreso.

Los nios con sospecha de paludismo grave y alteracin del nivel de consciencia deben ser tratados inmediatamente con un antibitico de amplio espectro, al mismo tiempo que se instaura el tratamiento antipaldico, y la antibioterapia debe completarse, a no ser que se descarte la existencia de una infeccin bacteriana. En adultos con paludismo grave se recomiendan los antibiticos si hay signos de coinfeccin bacteriana (por ejemplo, hipotensin o neumona).

This page intentionally left blank

23

NI

OS

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL PALUDISMO GRAVE Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES FRECUENTES EN NIOS

PALUDISMO GRAVE

Caractersticas clnicasLas complicaciones ms frecuentes e importantes de la infeccin por P. falciparum en nios son el paludismo cerebral, la anemia intensa, la disnea (acidosis) y la hipoglucemia. Las diferencias entre el paludismo grave en adultos y nios se muestran en el cuadro 1. La quimioterapia antipaldica parenteral debe iniciarse inmediatamente en todos los casos de paludismo grave.

AnamnesisHay que interrogar a los padres u otros familiares sobre:

el lugar de residencia y los antecedentes de viajes; los tratamientos anteriores con antipaldicos u otros

frmacos; la ingesta de lquidos y la diuresis recientes; y los antecedentes de convulsiones o las convulsiones

recientes.

Evaluacin inicialLa evaluacin inicial de los nios con paludismo grave debe incluir:

el nivel de consciencia (escala de coma para nios, anexo5a); las convulsiones, evidentes o sutiles; la postura (descorticada, descerebrada u opisttonos), que

no es lo mismo que las convulsiones; la frecuencia y profundidad de la respiracin;

24

Cuadro 1: Signos y sntomas de paludismo grave en adultos y niosa

Signos o sntomas Adultos Nios

Duracin de la enfermedad 5 a 7 das Ms corta (1 a 2 das)

Disnea/respiracin profunda (acidosis)

Frecuente Frecuente

Convulsiones Frecuentes (12%) Muy frecuentes (30%)

Postura (descorticada/ descerebrada u opisttonos)

Infrecuente Frecuente

Postracin/obnubilacin Frecuente Frecuente

Resolucin del coma 2 a 4 das Ms rpida (1 a 2 das)

Secuelas neurolgicas tras el paludismo cerebral

Infrecuentes (1%) Frecuentes (5 a 30%)

Ictericia Frecuente Infrecuente

Hipoglucemia Menos frecuente Frecuente

Acidosis metablica Frecuente Frecuente

Edema pulmonar Infrecuente Raro

Insuficiencia renal Frecuente Rara

Presin de apertura del LCR Generalmente normal

Generalmente alta

Trastornos hemorrgicos/de la coagulacin

Hasta un 10% Raros

Infecciones bacterianas invasivas (coinfeccin)

Infrecuentes (< 50%)

Frecuentes (10%)

a Derivados de estudios realizados en adultos y nios de Asia Sudoriental y en nios africanos.6,7

6 Artesunate vs. quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label randomized trial. Lancet, 2010; 376: 164757.

7 South-East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomized Trial. Lancet, 2005, 366:717-725.

25

NI

OS

la presencia de anemia; la frecuencia del pulso y la tensin arterial; el estado de hidratacin; el tiempo de relleno capilar; y la temperatura.Pruebas de laboratorio inmediatas extensiones de sangre finas y gruesas o PDR si no es posible

o factible el examen microscpico inmediato; hematocrito; glucemia; anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR; puncin lumbar); y hemocultivo cuando sea factible.Solo los resultados de la puncin lumbar pueden descartar la meningitis bacteriana en nios con sospecha de paludismo cerebral. Si la puncin lumbar se retrasa, se deben administrar antibiticos que cubran una posible meningitis bacteriana.

Medidas de emergencia Comprobar la permeabilidad de las vas respiratorias; si

fuera necesario, colocar una cnula de Guedel en nios con convulsiones.

Suministrar oxgeno a los nios con hipoxia demostrada o sospecha de hipoxia (saturacin de oxgeno < 90%). Entre los nios con alto riesgo de hipoxia se encuentran aquellos con convulsiones intercurrentes (generalizadas, parciales o sutiles), anemia intensa o alteraciones de la perfusin (tiempo de relleno capilar prolongado, pulso dbil o extremidades fras).

Instaurar ventilacin manual o asistida con oxgeno en caso de problemas respiratorios.

Los cuidados de enfermera deben incluir todos los principios bien establecidos de la atencin al nio inconsciente: colocarlo en decbito lateral o semiprono, cambiarlo de posicin frecuentemente (cada 2h) para evitar las lceras de

26

decbito e insertar una sonda urinaria para evitar la retencin de orina y que la cama est mojada. El nio inconsciente con posible aumento de la presin intracraneal debe colocarse en decbito supino con la cabeza elevada a unos 30.

Corregir la hipoglucemia (siempre que sea 20%), dado que irrita las venas perifricas.

En todo nio con convulsiones hay que descartar la hiperpirexia y la hipoglucemia.

Tratar las convulsiones con diazepam intravenoso (0,3mg/kg en bolo administrado lentamente durante 2min) o rectal (0,5mg/kg). La administracin de diazepam se puede repetir si las convulsiones no se detienen al cabo de 10min. En vez de diazepam se puede utilizar midazolam (misma dosis) por va intravenosa u oral.

A los pacientes cuyas convulsiones no se detengan tras dos dosis de diazepam se les debe considerar en estado epilptico y tratarlos con fenitona (dosis de carga de 18mg/kg, seguida de una dosis de mantenimiento de 5mg/kg/da durante 48h). Si no se dispone de fenitona o esta no controla las convulsiones, se administrar fenobarbital (dosis de carga de15mg/kg en inyeccin intramuscular o intravenosa lenta, seguida de una dosis de 5mg/kg/da durante 48h). Cuando se utilice el fenobarbital hay que controlar cuidadosamente la respiracin del paciente, dado que puede causar depresin respiratoria que necesite ventilacin asistida. El fenobarbital a dosis altas (20mg/kg)

27

NI

OS

puede producir depresin respiratoria y aumentar el riesgo de muerte. Hay que estar preparado para instaurar una ventilacin manual con amb, o ventilacin mecnica si se dispone de ella, en caso de que el paciente no respire adecuadamente.

En nios que no toleren o no puedan tomar lquidos orales, el mantenimiento del equilibrio hdrico se har mediante infusin intravenosa de lquidos (3 a 4ml/kg/h).

La anemia intensa se corregir con transfusin de sangre (vase la pgina34).

Como antipirtico se administrar paracetamol (15mg/kg cada 4h) por va oral o rectal para mantener la temperatura rectal por debajo de los 39 C. Para que el paciente se sienta mejor se le puede pasar de vez en cuando una esponja mojada con agua templada y abanicarlo.

Evtense los tratamientos complementarios con frmacos que puedan ser nocivos (vase la pgina45).

Tratamiento del nio inconsciente Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias,

comprobar la respiracin y administrar oxgeno. En caso de que la respiracin sea insuficiente, instaurar ventilacin manual o asistida con oxgeno.

Proceder a la intubacin nasogstrica y, despus de la aspiracin, permitir un drenaje libre para minimizar el riesgo de neumona por aspiracin.

Es importante tratar inmediatamente las convulsiones, dado que las convulsiones prolongadas producen hipoxia e hipercapnia (elevacin de la pCO2), lo cual puede contribuir a aumentar la presin intracraneal o a empeorarla.

Si la presin intracraneal est elevada, o se cree que pueda estarlo, el nio se colocar en decbito supino con la cabeza no ladeada y el cabezal de la cama elevado a 30.

28

Hay que descartar la hipoglucemia y los desequilibrios electrolticos, mantener una hidratacin adecuada y aportar lquidos de mantenimiento que contengan dextrosa.

Hay que vigilar peridicamente las constantes vitales y los signos neurolgicos.

PALUDISMO CEREBRAL

Caractersticas clnicas El primer signo de paludismo cerebral en el nio suele ser la

fiebre (37,5 a 41 C), y despus que deja de comer o beber. Los vmitos y la tos son frecuentes, y la diarrea infrecuente.

La duracin de los sntomas antes de la aparicin del coma puede ser breve: habitualmente 1 o 2das.

Un nio que pierda la consciencia despus de una convulsin no debe ser clasificado como paludismo cerebral, a no ser que el coma persista ms de 30min tras la convulsin.

La profundidad del coma puede evaluarse con la escala de coma para nios (anexo5a), observando la respuesta a estmulos vocales o dolorosos (frotando los nudillos contra el esternn del nio; si no hay respuesta, utilcese un lpiz en posicin horizontal para ejercer una presin firme sobre la ua del pulgar). La postracin (imposibilidad de mantenerse sentado sin apoyo en un nio de ms de 8meses o de amamantarse en nios ms pequeos) es un signo frecuente del paludismo grave; los nios con postracin deben vigilarse estrechamente y recibir medicacin antipaldica por va parenteral.

Descartar siempre la hipoglucemia y, en caso de duda, tratarla (vase la pgina37).

Las convulsiones son frecuentes antes o despus del inicio del coma, y se asocian de forma significativa a morbilidad y secuelas. Aunque muchas convulsiones son manifiestas,

29

NI

OS

otras se presentan de forma ms sutil; entre los signos importantes se encuentran el nistagmo intermitente, la salivacin, las fasciculaciones menores de un solo dedo o de la comisura de los labios, la respiracin irregular y la lentitud de los reflejos pupilares a la luz.

Los reflejos corneales y oculoceflicos (ojos de mueca) pueden ser anormales en nios en coma profundo.

Las posturas motoras anormales (figura4) son frecuentes en nios con paludismo cerebral, pero no se conoce bien su etiopatognesis: pueden asociarse a la elevacin de la presin intracraneal y a la recurrencia de las convulsiones.

En algunos nios se observa un intenso opisttonos (figura5), que puede inducir un diagnstico errneo de ttanos o meningitis.

La presin de apertura del LCR suele estar elevada (media de 160mm H2O) en nios con paludismo cerebral.

La respiracin profunda (aumento del trabajo respiratorio en general, sin signos de consolidacin pulmonar) es un signo sensible y especfico de acidosis metablica.

Los signos de deterioro de la perfusin (retraso del tiempo de relleno capilar >2 s, manos o pies fros y pulso dbil) son frecuentes. La hipotensin moderada (tensin arterial sistlica de 70 a 80mmHg) est presente en el 10% de los nios; sin embargo, el choque intenso (tensin arterial sistlica

30

La epilepsia es una secuela que aparece en hasta un 10% de los nios, generalmente varias semanas o meses despus de la enfermedad inicial.

Tratamiento Instaurar medidas de urgencia, en particular el tratamiento de

las convulsiones.

Algunas convulsiones se resuelven espontneamente (en un plazo de 5min), por lo que no necesitan ms que un tratamiento de sostn (medidas ABC).Establzcase siempre una lnea intravenosa y preprese la medicacin. El frmaco disponible con ms frecuencia es el diazepam; las benzodiazepinas ms recientes (por ejemplo, midazolam o lorazepam) se asocian a una menor incidencia de depresin respiratoria.

Esprese 10min tras la administracin de diazepam. Si las convulsiones persisten, adminstrese una segunda dosis. No se administrarn ms de dos dosis en 12h. El diazepam se absorbe mal por va intramuscular, por lo que debe administrarse por va intravenosa o rectal.

Si las convulsiones persisten tras la administracin de dos dosis de diazepam, adminstrese una dosis de carga de fenitona, o de fenobarbital si es la nica opcin disponible (vase la pgina15). Comprubese si hay depresin respiratoria, y en tal caso proporcinese asistencia ventilatoria.

No se recomienda el uso profilctico de diazepam o cualquier otro anticomicial para evitar las convulsiones febriles.

31

NI

OS

Los nios con paludismo cerebral tambin pueden tener anemia, disnea (acidosis) e hipoglucemia, y deben ser tratados como corresponde en tal caso.

Comprubese si hay hipoglucemia o hipoxia (PaO2

32

Figura 4: Postura motora y posible convulsin en un nio con paludismo cerebral.

Ntese la desviacin de los ojos hacia la izquierda (haba nistagmo), la mueca de la boca y la elevacin estereotpica del brazo.

Figura 5: Nio con paludismo cerebral que presenta opisttonos intenso (postura en extensin)

T.

E. T

aylo

r

M

. E. M

olyn

eux

33

NI

OS

ANEMIA

La anemia intensa es la principal causa de muerte en nios con paludismo.

Caractersticas clnicasLa anemia intensa (figura 6) es una forma de presentacin frecuente del paludismo por P. falciparum y P. vivax en zonas con gran transmisin. Puede deberse a infecciones repetidas, caso en el que la parasitemia asexual es generalmente baja, pero suele haber abundante pigmento paldico en los monocitos y otras clulas fagocitarias, lo cual refleja una infeccin reciente o en fase de resolucin. En caso de anemia crnica suele producirse una adaptacin fisiolgica, de modo que puede no haber taquicardia ni disnea. En la mdula sea se observan pronunciados cambios diseritropoyticos.

La anemia intensa se instaura rpidamente tras las infecciones con elevada densidad parasitaria. En estos casos, la anemia se debe a la destruccin aguda de los eritrocitos parasitados, y es necesaria una cuidadosa vigilancia durante el tratamiento. Los nios con anemia intensa aguda no suelen tener tiempo para adaptarse fisiolgicamente, por lo que pueden presentar taquicardia y disnea. La anemia puede contribuir a la confusin y la inquietud; pueden observarse signos de acidosis (respiracin profunda) y, muy raramente, signos cardiopulmonares (insuficiencia cardiaca), hepatomegalia y edema pulmonar.

34

Figura 6: Marcado contraste entre la palma de la mano de un nio con anemia y la de su madre. La anemia intensa es la principal causa de muerte en nios con paludismo.

Tratamiento La necesidad de transfusin sangunea debe evaluarse con

mucho cuidado en cada nio. Hay que tener en cuenta no solo el hematocrito o la concentracin de hemoglobina, sino tambin la densidad de la parasitemia y el estado clnico del paciente.

En general, en entornos con gran transmisin, un hematocrito 12% o una concentracin de hemoglobina 4g/dl son indicaciones para la transfusin de sangre, independientemente del estado clnico del nio. En entornos con baja transmisin se recomienda como umbral para la transfusin (10ml de concentrado de eritrocitos o 20ml de sangre entera por kg de peso corporal en 4h) un hematocrito del 20% o una hemoglobina de 7g/dl.

R

BM/W

HO

http

://w

ww

.rbm

.who

.int/d

ocs/

Child

heal

th_e

ng.p

df

http://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdf

35

NI

OS

En nios con anemia menos intensa (hematocrito de 13% a 18%, hemoglobina de 4 a 6g/dl), se debe pensar en transfundir a aquellos que presenten alguna de las caractersticas clnicas siguientes: disnea (acidosis), deterioro de la consciencia, hiperparasitemia (>20%), choque o insuficiencia cardiaca.

Los nios anmicos con disnea raramente presentan insuficiencia cardiaca congestiva. Es ms frecuente que su disnea se deba a acidosis por hipoxia tisular, a menudo asociada a hipovolemia. Cuanto ms enfermo est el nio, antes se debe proceder a la transfusin.

Los diurticos no suelen estar indicados, dado que muchos de estos nios tienen hipovolemia. No obstante, si hay signos clnicos de sobrecarga de lquidos (el ms fiable es la hepatomegalia; otros son el ritmo de galope, los crepitantes finos en las bases pulmonares y la ingurgitacin de las venas del cuello en posicin erecta), se puede administrar furosemida intravenosa a dosis de 1 a 2mg/kg, hasta un mximo de 20mg.

Es esencial un seguimiento de la concentracin de hemoglobina (o del hematocrito) despus de la transfusin. Muchos nios necesitan otra transfusin en las horas, das o semanas siguientes.

36

DISNEA (ACIDOSIS)

Caractersticas clnicasLa respiracin profunda con retraccin de las estructuras seas de la porcin inferior de la caja torcica en ausencia de otros signos torcicos sugiere acidosis metablica. La retraccin nicamente de los espacios intercostales es un signo de menor utilidad. El paludismo cerebral, la anemia intensa, la hipoglucemia y el deterioro de la perfusin tisular suelen acompaarse de acidosis. En muchos de estos casos la disnea se asocia a un aumento del riesgo de muerte.

Tratamiento Si hay medios para ello, hgase una gasometra sangunea,

determnese el pH arterial, y sgase monitorizando la oxigenacin mediante oximetra.

Corrjanse todas las causas reversibles de acidosis, en particular la deshidratacin y la anemia intensa. Lo ideal es la infusin intravenosa, utilizando para ello el punto perifrico ms accesible. Si ello no es posible, adminstrese una infusin intrasea (anexo6). Hay que tener cuidado de no administrar demasiado lquido, pues podra precipitar un edema pulmonar.

Si el hematocrito es

37

NI

OS

HIPOGLUCEMIA

Caractersticas clnicasDebido al aumento de la demanda metablica y a las escasas reservas de glucgeno, la hipoglucemia (glucemia

38

Si no resulta posible la administracin intravenosa, se debe intentar el acceso intraseo (anexo6). Si fracasa, adminstrese por sonda nasogstrica dextrosa al 50% (1ml/kg) o una solucin de azcar (cuatro cucharadillas en 200ml de agua). Otra alternativa es depositar el azcar en el espacio sublingual. Comprubese la concentracin de glucosa a los 30min. La duracin y la cantidad de la infusin de dextrosa dependen de los resultados de las determinaciones de la glucemia (en sangre obtenida del brazo opuesto a aqul en el que se est administrando la infusin), lo cual se puede hacer a la cabecera del enfermo con un glucmetro, si lo hay.

La monitorizacin de la glucemia debe continuar aunque la correccin haya tenido xito, dada que la hipoglucemia puede recurrir.

CHOQUE

Caractersticas clnicasLos signos de deterioro de la perfusin son frecuentes (tiempo de relleno capilar >2s, manos y pies fros). La hipotensin moderada (tensin sistlica

39

NI

OS

Tratamiento Corregir la hipovolemia con lquidos de mantenimiento a una

velocidad de 3 a 4ml/kg/h.

Tomar sangre para cultivo e iniciar inmediatamente el tratamiento con antibiticos de amplio espectro apropiados.

Una vez que se disponga de los resultados del hemocultivo y del antibiograma, comprobar que el antibitico administrado es apropiado.

DESHIDRATACIN Y TRASTORNOS ELECTROLTICOS

Caractersticas clnicasLa deshidratacin intensa (disminucin de la turgencia de la piel, reduccin del volumen intracelular) puede ser una complicacin del paludismo grave y tambin se puede asociar a signos de disminucin de la perfusin perifrica, aumento de la uremia (>6,5mmol/l; >36,0mg/dl) y acidosis metablica. En nios con oliguria y deshidratacin, los anlisis de orina suelen mostrar elevacin de la densidad relativa, cetonuria, disminucin del sodio y sedimento normal, lo cual indica deshidratacin, y no lesin renal (que es rara en nios pequeos con paludismo).

La hiperpotasemia (potasio >5,5mmol/l) puede complicar la acidosis metablica intensa en el momento del ingreso. La hipopotasemia, la hipofosfatemia y la hipomagnesemia generalmente solo se manifiestan despus de que se hayan corregido los trastornos metablicos tras el ingreso.

40

Tratamiento Los nios con deshidratacin intensa deben ser rehidratados

rpidamente por va intravenosa, y despus por va oral. La mejor solucin intravenosa es el lactato de Ringer (tambin llamado solucin de Hartmann para inyeccin). Si no se dispone de lactato de Ringer, se puede utilizar una solucin salina normal (NaCl al 0,9%). La solucin de glucosa (dextrosa) al 5% no es eficaz en s misma, y no se debe utilizar. Adminstrense del siguiente modo 100ml/kg de la solucin elegida: en nios

41

NI

OS

NIOS INCAPACES DE RETENER LA MEDICACIN ORAL

Los clnicos se encuentran a menudo con nios enfermos que no cumplen los criterios diagnsticos de paludismo grave, pero que no pueden tomar la medicacin oral o son incapaces de retenerla. Como el retraso del tratamiento eficaz del paludismo puede causar paludismo grave, esos nios deben ser ingresados y tratados con antipaldicos parenterales o, cuando ello no sea posible, tratados con antipaldicos antes de su derivacin a un centro en el que se les pueda proporcionar un tratamiento de sostn apropiado hasta que puedan tolerar la medicacin oral.

SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA DE LOS NIOS CON PALUDISMO GRAVE

La anemia intensa y las complicaciones neurolgicas son causas importantes de mortalidad inmediatamente despus del tratamiento del paludismo grave. Se recomiendan revisiones en los das 7, 14 y 28 (1mes) posteriores al alta, con el fin de seguir la recuperacin de la anemia. En presencia de secuelas neurolgicas persistentes ser necesario un seguimiento ms prolongado.

FRMACOS ANTIPALDICOS

Vanse la solapa interior de la cubierta y el anexo4.

Los antipaldicos deben administrarse por va parenteral durante un mnimo de 24h y sustituirse por la medicacin oral en cuanto pueda ser tolerada. Hay que pesar al paciente para calcular las dosis de los antipaldicos en funcin del peso corporal (mg/kg). En los nios, el tratamiento recomendado es el artesunato a dosis de 2,4mg/kg, administrado por va intravenosa o intramuscular en el momento del ingreso (hora cero), a las 12h, a las 24h y, posteriormente, una vez al da.

42

El artemetero o la quinina son alternativas aceptables cuando no se disponga de artesunato parenteral: el artemetero se administrar por va intramuscular a dosis de 3,2mg/kg en el momento del ingreso, y despus a dosis de 1,6mg/kg/da; la quinina se administrar en infusin intravenosa o en inyeccin intramuscular dividida, a dosis de 20mg de sal/kg en el momento del ingreso, y despus a dosis de 10mg/kg cada 8h; la velocidad de infusin no debe superar los 5mg de sal/kg/h. Las inyecciones intramusculares se administrarn en la cara anterior del muslo, y no en la nalga.

No se intentar administrar medicacin oral a nios inconscientes; si no es posible la administracin parenteral y se prev que la derivacin se vaya a retrasar, se administrarn supositorios de artesunato o cualquier artemisinina como tratamiento anterior a la derivacin, y se har todo lo posible por enviar al nio a un centro en el que se le puedan dispensar cuidados apropiados. Si nada de ello resulta posible, se pueden triturar comprimidos de tratamientos combinados basados en la artemisinina y administrarlos por sonda nasogstrica. No obstante, la administracin nasogstrica puede producir vmitos, de modo que el frmaco no alcance concentraciones sanguneas suficientes.

43

AD

ULT

OS

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL PALUDISMO GRAVE Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES EN ADULTOS

En todo caso de paludismo grave hay que iniciar inmediatamente la quimioterapia antipaldica e instaurar medidas de emergencia y cuidados de enfermera apropiados. Las complicaciones se tratarn como se describe a continuacin.

PALUDISMO CEREBRAL

Caractersticas clnicasLos pacientes con paludismo cerebral estn comatosos (con respecto a la evaluacin del coma, vase la escala de Glasgow del coma en el anexo5b). En caso de duda sobre la causa del coma habr que evaluar otras causas de encefalopata prevalentes en el medio (por ejemplo, infecciones bacterianas, vricas o fngicas).

Las formas asexuales de los plasmodios son casi siempre demostrables en el frotis de sangre perifrica de los pacientes con paludismo cerebral. Las convulsiones y las alteraciones retinianas (figura3) son frecuentes; el papiledema es raro. Se han descrito varias alteraciones transitorias de los movimientos oculares, en especial la mirada desconjugada (figura7). El trismus y el bruxismo son frecuentes. Puede haber protrusin labial o desencadenarse un reflejo del orbicular de los labios golpendolos ligeramente. Puede haber ligera rigidez del cuello, pero no hay verdadera rigidez de la nuca ni fotofobia. Puede haber alteraciones motoras, como la rigidez por descerebracin o descorticacin (brazos flexionados y piernas estiradas). La hepatomegalia es frecuente, pero el bazo raramente es palpable. Los reflejos abdominales estn invariablemente ausentes; este signo es til para distinguir estos casos de los pacientes adultos histricos con fiebre por otras causas, en los cuales estos reflejos suelen ser enrgicos. La presin de apertura de

44

la puncin lumbar suele ser normal (media, 160mmH2O), pero est aumentada en el 20% de los casos; el LCR suele ser claro, con menos de 10leucocitos/l; la proteinorraquia puede estar ligeramente aumentada, al igual que la concentracin de lactato en el LCR. La tomografa computadorizada o la resonancia magntica pueden mostrar una ligera tumefaccin cerebral atribuible al aumento del volumen sanguneo cerebral.

Tratamiento Los pacientes comatosos deben recibir una atencin de

enfermera meticulosa (vase la pgina19).

Insertar una sonda uretral con tcnica estril.

Insertar una sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico.

Mantener un registro exacto de la ingesta de lquidos y la diuresis.

Vigilar y registrar el nivel de consciencia (escala de Glasgow del coma; anexo5b), la temperatura, la frecuencia y profundidad de la respiracin, la tensin arterial y las constantes vitales.

Si aparecen convulsiones, se tratarn con una inyeccin intravenosa lenta de benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam a dosis de 0,15mg/kg). El diazepam puede administrarse por va rectal (0,5 a 1,0mg/kg) si la inyeccin no resulta posible. Los pacientes cuyas convulsiones no se detengan con dos dosis de diazepam deben considerarse en estado epilptico y tratarse con fenitona (dosis de carga de 18mg/kg, seguida de una dosis de mantenimiento de 5mg/kg/da durante 48h). Si las medidas anteriores no estn disponibles o no controlan las convulsiones, se puede utilizar fenobarbital (dosis de carga de15mg/kg en inyeccin intramuscular o intravenosa lenta, seguida de una dosis de mantenimiento de 5mg/kg/da durante 48h). Cuando se utilice el fenobarbital hay que controlar cuidadosamente la

45

AD

ULT

OS

respiracin del paciente, dado que puede causar depresin respiratoria que necesite ventilacin asistida. Se ha demostrado que el fenobarbital a dosis altas (20mg/kg) causa depresin respiratoria y aumenta el riesgo de muerte.

Los tratamientos siguientes se consideran intiles o peligrosos en el paludismo cerebral, y no se deben utilizar:

corticosteroides y otros antiinflamatorios otros agentes utilizados para el edema cerebral (urea,

manitol) dextrano de baja masa molecular relativa epinefrina (adrenalina) heparina epoprostenol (prostaciclina) ciclosporina A deferoxamina pentoxifilina grandes bolos de cristaloides o coloides

Figura 7: Mirada desconjugada en un paciente con paludismo cerebral: los ejes pticos no estn paralelos en los planos vertical ni horizontal

D

. A. W

arel

l.

46

ANEMIA

Caractersticas clnicasLa anemia es frecuente en el paludismo grave y puede asociarse a infecciones bacterianas secundarias. Es una complicacin del paludismo particularmente importante en embarazadas (vase la pgina58).

Tratamiento Si el hematocrito cae por debajo del 20% o la concentracin

de hemoglobina lo hace por debajo de 7g/dl, adminstrese una transfusin de sangre fresca o concentrado de eritrocitos, sometida a las pruebas pertinentes de deteccin de enfermedades infecciosas (si no se dispone de sangre fresca se puede utilizar la almacenada en un banco de sangre).

Si fuera necesario, adminstrense pequeas dosis intravenosas de furosemida (20mg) durante la transfusin para evitar una sobrecarga circulatoria.

Inclyase el volumen de clulas o sangre transfundidas en los clculos del balance hdrico.

LESIONES RENALES AGUDAS

Caractersticas clnicasLa disfuncin renal aguda (lesin o insuficiencia renales) con aumento de las concentraciones sricas de creatinina y de la uremia es una importante manifestacin del paludismo grave, sobre todo en adultos y nios mayores. Aunque la oliguria es frecuente, algunos pacientes mantienen una diuresis normal pese al aumento de la urea y la creatinina. La disfuncin renal puede formar parte de una disfuncin multiorgnica en infecciones fulminantes, casos en los que tiene mal pronstico, o puede aparecer tras la recuperacin de la funcin de otros rganos vitales, casos que habitualmente sobreviven si se puede mantener la dilisis hasta que se resuelvan las lesiones renales,

47

AD

ULT

OS

que en el paludismo se deben a necrosis tubular aguda y son siempre reversibles en los supervivientes.

Tratamiento Descartar la deshidratacin (hipovolemia) mediante el examen

clnico, incluidas las mediciones de la presin venosa yugular (anexo7) y de la disminucin de la tensin arterial cuando el paciente pasa del decbito a la semiincorporacin con el tronco a 45.

Si el paciente est deshidratado, infundir cautelosamente solucin salina isotnica para corregir la hipovolemia, controlando la presin venosa yugular clnicamente con el paciente semiincorporado con el tronco a 45.

Si la oliguria persiste tras una rehidratacin adecuada y la uremia y la creatininemia siguen aumentando, puede ser necesaria dilisis (mediante hemofiltracin o hemodilisis y, si no se dispone de ninguna de las dos, mediante dilisis peritoneal), que se instaurar lo antes posible, sobre todo en caso de enfermedad aguda fulminante.

La hemofiltracin es ms eficiente que la dilisis peritoneal y se asocia a una mortalidad significativamente menor.

La dilisis solo se debe llevar a cabo en centros con medios humanos y tcnicos para realizarla adecuadamente y para proporcionarle al paciente una atencin mxima. Siempre que sea posible, dervese al paciente a una unidad o centro de dilisis.

48

HIPOGLUCEMIA

Caractersticas clnicasLa hipoglucemia (glucemia

49

AD

ULT

OS

cualquier lquido de infusin e infundidos a lo largo de 3 a 5min.

Seguir con una infusin intravenosa de 200 a 500mg/kg/h de dextrosa al 5% o 10%.

Seguir controlando la glucemia (con tiras reactivas rpidas si las hay) para regular la infusin de dextrosa. Recurdese que la hipoglucemia puede recurrir incluso despus del tratamiento con dextrosa intravenosa.

ACIDOSIS METABLICA

La acidosis metablica es frecuente en el paludismo grave y es una importante causa de muerte. Se asocia a hiperlactacidemia. La disminucin del bicarbonato plasmtico es el mejor factor pronstico en el paludismo grave. La acidosis se debe principalmente a la obstruccin microvascular por eritrocitos parasitados secuestrados. La mayora de los adultos con acidosis grave no tienen hipovolemia, y en los que la tienen la acidosis no suele responder a la rehidratacin. En adultos y nios mayores la acidosis puede deberse a insuficiencia renal aguda. La acidosis suele acompaar a la hipoglucemia.

Signos clnicos de acidosisLa respiracin de Kussmaul, caracterstica de la acidosis, es laboriosa, rpida y profunda. Suele estar presente en el paludismo cerebral, la anemia intensa o la hipoglucemia y cuando hay signos de deterioro de la perfusin tisular. En muchos de estos casos la disnea se asocia a un aumento del riesgo de muerte. Si se dispone de medios para ello, se deben medir los gases sanguneos y el pH arterial, y seguir monitorizando la oxigenacin mediante oximetra.

50

TratamientoSi hay signos de deshidratacin:

Adminstrense solo lquidos isotnicos (solucin salina al 0,9%) en infusin intravenosa lenta para restablecer el volumen circulatorio, pero evtese la sobrecarga circulatoria, que puede precipitar rpidamente un edema pulmonar mortal.

Contrlense la tensin arterial, el volumen de orina (cada hora) y la presin venosa yugular (anexo7).

Mejrese la oxigenacin despejando las vas respiratorias, aumentando la concentracin de oxgeno inspirado y asistiendo la ventilacin artificialmente si fuera necesario.

EDEMA PULMONAR

Caractersticas clnicasEl edema pulmonar es una complicacin seria del paludismo grave por P.falciparum, y tiene una elevada mortalidad (ms del 80%); el pronstico es mejor en el paludismo por P.vivax. El edema pulmonar puede aparecer varios das despus del inicio de la quimioterapia, cuando el estado general del paciente ya va mejorando y la parasitemia perifrica va disminuyendo. En el paludismo el edema pulmonar tiene las caractersticas del sndrome de distrs respiratorio agudo, lo cual implica un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. El edema pulmonar tambin puede ser yatrgeno, a causa de una sobrecarga de lquidos. Es difcil distinguir clnicamente estas dos situaciones, que por otra parte pueden coexistir. En el paludismo grave por P. falciparum el edema pulmonar suele asociarse a otras complicaciones paldicas. El primer indicio de edema pulmonar inminente es el aumento de la frecuencia respiratoria, que precede la aparicin de los dems signos torcicos (figura8). La pO2 arterial est disminuida. La hipoxia puede causar convulsiones y deterioro del nivel de consciencia, y el paciente puede fallecer en pocas horas.

51

AD

ULT

OS

Figura 8: Aspecto radiogrfico del edema pulmonar agudo, similar al del sndrome de distrs respiratorio agudo, en un paciente con paludismo cerebral

Tratamiento Mantener al paciente erguido; elevar la cabecera de la cama o

bajarle los pies.

Administrar una concentracin alta de oxgeno con cualquier mtodo prctico, incluida la ventilacin mecnica.

Administrar un diurtico; por ejemplo, 0,6mg/kg de furosemida (dosis para adultos: 40mg) en inyeccin intravenosa. Si no hay respuesta, aumentar la dosis progresivamente hasta un mximo de 200mg.

Las unidades de cuidados intensivos bien equipadas dispondrn de ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin y ventilacin con volumen corriente bajo, as como de una amplia gama de frmacos vasoactivos y monitorizacin hemodinmica.

Fuen

te h

ttp://

card

ioph

ile.o

rg/2

009/

08/p

ulm

onar

y-ed

ema-

x-ra

y-ch

est-

pa-v

iew

.htm

l

http://cardiophile.org/2009/08/pulmonary-edema-x-ray-chest-pa-view.htmlhttp://cardiophile.org/2009/08/pulmonary-edema-x-ray-chest-pa-view.html

52

En caso de edema pulmonar por sobrehidratacin, adems de lo anterior habr que:

Detener la administracin intravenosa de lquidos y administrar furosemida.

Si no mejora, extraer 250ml de sangre por flebotoma y guardarla en una bolsa para transfusin, de modo que ms tarde se pueda volver a administrar al paciente.

En caso de disfuncin renal y ausencia de respuesta a los diurticos, utilizar la hemofiltracin, si es posible.

CHOQUE

Caractersticas clnicasAlgunos pacientes ingresan en estado de colapso, con una tensin arterial sistlica

53

AD

ULT

OS

Tomar una muestra de sangre para cultivo e iniciar inmediatamente un tratamiento con antibiticos de amplio espectro apropiados.

Una vez en poder de los resultados del hemocultivo y el antibiograma, evaluar nuevamente el tratamiento antibitico.

Monitorizar la presin venosa yugular (anexo7).

SANGRADO ANORMAL Y COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Caractersticas clnicasOcasionalmente puede haber sangrado gingival, epistaxis, petequias y hemorragias subconjuntivales. La coagulacin intravascular diseminada, complicada con hemorragias clnicamente importantes (hematemesis o melenas, por ejemplo) ocurre en menos del 5% de los pacientes y es ms frecuente en entornos con transmisin baja.

Tratamiento

Transfundir sangre fresca, factores de la coagulacin o plaquetas, segn las necesidades.

Administrar 10mg de vitaminaK en inyeccin intravenosa lenta.

Iniciar proteccin gstrica parenteral con un bloqueante de los receptores histaminrgicos H2 (por ejemplo, ranitidina) o un inhibidor de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol).

La trombocitopenia est casi siempre presente en el paludismo por P.falciparum (fiebre hemoglobinrica), generalmente sin otras alteraciones de la coagulacin. En la mayora de los casos no se acompaa de sangrado y no requiere tratamiento. El nmero de plaquetas suele normalizarse tras el tratamiento exitoso del paludismo.

54

HEMOGLOBINURIA

Caractersticas clnicasLa hemoglobinuria es infrecuente en el paludismo. En el adulto puede asociarse a anemia y disfuncin renal. Los pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa pueden sufrir hemlisis intravascular y hemoglobinuria precipitadas por la primaquina u otros frmacos oxidantes, incluso en ausencia de paludismo.

Tratamiento Mantener el tratamiento antipaldico apropiado (vase la

solapa interior de la cubierta) si hay parasitemia.

Si fuera necesario, transfundir sangre fresca sometida a las pruebas pertinentes de deteccin de enfermedades infecciosas.

Los casos de oliguria y aumento de la uremia y la creatinina srica (es decir, lesin renal aguda), pueden necesitar dilisis. A ser posible, remtase al paciente a una unidad o centro de dilisis.

FRMACOS ANTIPALDICOS

Vanse la solapa interior de la cubierta y el anexo4.

55

EMBA

RA

ZO

CARACTERSTICAS CLNICAS ESPECIALES DEL PALUDISMO GRAVE EN EL EMBARAZO Y SU TRATAMIENTO

PALUDISMO GRAVE

Caractersticas clnicasEn entornos con transmisin moderada y alta, las embarazadas, especialmente las primigrvidas, tienen tendencia a presentar anemia intensa, pero las dems manifestaciones del paludismo grave son infrecuentes. Su infeccin paldica suele ser asintomtica y puede pasarse por alto porque las extensiones de sangre perifrica pueden ser negativas. Las embarazadas no inmunes corren mayor riesgo de paludismo grave por P.falciparum. En estas mujeres, otros signos de enfermedad grave, tales como la prdida de consciencia o las convulsiones, tienen ms probabilidades de deberse a otras causas, como la eclampsia o la meningitis. Las embarazadas con paludismo no complicado por P.falciparum o P.vivax corren mayor riesgo de aborto, muerte fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer. Se debe buscar atencin obsttrica temprana, alertar a los pediatras y vigilar estrechamente a la embarazada. La glucemia debe determinarse frecuentemente, sobre todo cuando la paciente est en tratamiento con quinina.

El paludismo grave por P.falciparum se asocia a una mortalidad considerablemente mayor en las embarazadas que en las no embarazadas. La hipoglucemia y el edema pulmonar son ms frecuentes, y las complicaciones obsttricas y las infecciones asociadas son frecuentes. El paludismo grave suele precipitar el parto prematuro, y las muertes fetales o neonatales son frecuentes. El paludismo grave tambin puede presentarse inmediatamente despus del parto. Las infecciones bacterianas puerperales son una complicacin frecuente en estos casos.

56

Tratamiento Las embarazadas con paludismo grave se transferirn a

cuidados intensivos siempre que sea posible.

La glucemia debe determinarse frecuentemente.

Hay que buscar atencin obsttrica, dado que el paludismo suele precipitar el parto prematuro.

Una vez que el parto ha empezado, el sufrimiento fetal o materno pueden indicar una intervencin, y la segunda fase debe acortarse mediante el uso de frceps, ventosa o cesrea.

HIPOGLUCEMIA

Caractersticas clnicas (vase la pgina48)En la embarazada, la hipoglucemia puede presentarse en el momento del ingreso o aparecer tras la infusin de quinina. Puede asociarse a bradicardia fetal y otros signos de sufrimiento fetal. En casos graves se asocia a acidosis lctica y a una elevada mortalidad.

En pacientes conscientes tratadas con quinina, las manifestaciones habituales consisten en alteraciones del comportamiento, sudoracin y prdida sbita de consciencia.

Tratamiento Insturese el tratamiento descrito en la pgina48. Si el

diagnstico es dudoso, se administrar dextrosa al 50% (20 a 50ml diluidos) por va intravenosa durante 5 a 10min como tratamiento de prueba.

Si no se dispone de dextrosa inyectable, la dextrosa, o una solucin de azcar, pueden administrarse en pacientes inconscientes por sonda nasogstrica.

La hipoglucemia grave recurrente puede ser un problema en embarazadas.

57

EMBA

RA

ZO

EDEMA PULMONAR

Caractersticas clnicasEn la embarazada, el edema pulmonar puede estar presente desde el ingreso, aparecer sbita e inesperadamente varios das despus, o aparecer inmediatamente despus del parto (figura9).

TratamientoInsturese el tratamiento descrito en la pgina51.

Figura 9: Paciente con edema pulmonar agudo instaurado inmediatamente despus del parto

ANEMIA

Caractersticas clnicasLa anemia materna se asocia a morbimortalidad materna y perinatal, y a un aumento del riesgo de hemorragia puerperal mortal. La anemia del paludismo puede complicarse con una anemia subyacente por carencia de hierro o cido flico. Puede aparecer edema pulmonar en mujeres que tienen el parto con anemia intensa o que sufren sobrecarga de lquidos tras la separacin de la placenta.

S

. Loo

aree

suw

an

58

Tratamiento Si el hematocrito cae por debajo del 20% o la concentracin

de hemoglobina por debajo de 7g/dl, adminstrese a lo largo de 6h una transfusin de sangre fresca o de concentrado de eritrocitos sometidos a las pruebas pertinentes de deteccin de enfermedades infecciosas (con las precauciones mencionadas en la pgina46) y 20mg de furosemida intravenosa.

Durante la recuperacin pueden ser necesarios suplementos de cido flico y hierro.

FRMACOS ANTIPALDICOS

En embarazadas con paludismo grave deben administrarse antipaldicos por va parenteral, sin demora y sin reduccin de dosis, cualquiera que sea la fase del embarazo. La tasa de mortalidad del paludismo grave en el embarazo es cercana al 50%, es decir, mayor que en las no embarazadas. El frmaco de eleccin es el artesunato. Si no se dispone de artesunato, en la gestacin avanzada se prefiere el artemetero a la quinina, dado que esta se asocia a un riesgo de hipoglucemia del 50%.

59

IND

ICA

DO

RES

PRO

N

STIC

OS

INDICADORES PRONSTICOS EN EL PALUDISMO GRAVE POR P.FALCIPARUM

A continuacin se enumeran los principales indicadores de mal pronstico en nios y adultos con paludismo grave por P.falciparum.

Indicadores clnicos edad 250000/l o >5%) esquizontemia perifrica leucocitosis polimorfonuclear perifrica (>12000/l) parsitos maduros pigmentados >20% de los parsitos polimorfonucleares en sangre perifrica con pigmento

paldico visible >5% hematocrito

60

concentracin alta (>6mmol/l) de lactato en el LCR y glucorraquia baja

lactato venoso elevado (>5mmol/l) elevacin de las transaminasas sricas ms de tres veces

superior a lo normal aumento de la 5nucleotidasa plasmtica aumento de las enzimas musculares concentraciones bajas de antitrombina III concentraciones plasmticas muy altas de factor de necrosis

tumoral

61

ERRO

RES

FREC

UEN

TES

ERRORES DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS FRECUENTES

A continuacin se describen los errores frecuentes en el diagnstico y el tratamiento del paludismo grave.

ERRORES DIAGNSTICOS

No tener en cuenta el posible diagnstico de paludismo en pacientes con enfermedad tpica o atpica.

No investigar los antecedentes de exposicin (antecedentes de viaje), incluidos los viajes dentro de un pas con transmisin variable.

Juicio equivocado de la gravedad.

No hacer una gota gruesa.

No identificar P. falciparum en casos de coinfeccin por P.vivax (este ltimo puede ser ms evidente).

No detectar la hipoglucemia.

No diagnosticar infecciones (vricas o bacterianas) alternativas o asociadas, especialmente en zonas endmicas con gran transmisin donde la parasitemia por P.falciparum o P. vivax puede ser incidental, y no la causa de la enfermedad.

Diagnstico errneo: establecer otro diagnstico (por ejemplo, gripe, encefalitis vrica, hepatitis o tifus de las malezas) en un paciente que en realidad tiene paludismo.

No reconocer la disnea (acidosis metablica).

No realizar un examen oftalmoscpico para detectar la presencia de papiledema y retinopata paldica.

62

Diagnstico errneo del paludismo grave por P.knowlesi. Las formas maduras de P.knowlesi son indistinguibles de P.malariae, y las formas en anillo pueden parecerse a P.falciparum. Todo paciente con un diagnstico microscpico de P.malariae que proceda de una zona donde P.knowlesi sea endmico se tratar por va parenteral cuando presente paludismo grave o parasitemia >100000/l. Si no se dispone de medios para determinar los criterios de laboratorio de paludismo grave, trtese por va parenteral cuando la parasitemia sea >20000/l.

ERRORES TERAPUTICOS

Retraso en la instauracin del tratamiento antipaldico; se trata del error ms grave, dado que puede ser mortal.

Cuidados de enfermera inadecuados.

Clculo incorrecto de las dosis de antipaldicos.

Administracin de los antipaldicos por una va inadecuada (vase la solapa interior de la cubierta).

Inyecciones intramusculares en la nalga, sobre todo cuando se trata de quinina, pues pueden daar el citico.

No cambiar del tratamiento parenteral al oral al cabo de 24h, o en cuanto el paciente pueda tolerar la medicacin oral.

Uso de tratamientos complementarios de eficacia no demostrada y potencialmente peligrosos.

No reconsiderar el tratamiento antipaldico en pacientes cuyo estado se siga deteriorando.

No volver a determinar la glucemia en pacientes con convulsiones o coma cada vez ms profundo.

63

ERRO

RES

FREC

UEN

TES

No reconocer ni tratar las convulsiones menores (sutiles).

No reconocer ni tratar el edema pulmonar.

Retrasar el inicio de la dilisis.

No administrar antibioterapia emprica para tratar una posible meningitis cuando se haya decidido aplazar la puncin lumbar.

Administrar lquidos en bolos a nios con paludismo grave que no estn intensamente deshidratados.

This page intentionally left blank

65

AN

EXO

S

ANEXO 1. LECTURAS RECOMENDADASParte de las recomendaciones que figuran en el presente manual proceden de las siguientes directrices y manuales de la OMS:

Guidelines for the treatment of malaria, 2.a ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2010. http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html.

WHO pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2005.

Universal access to malaria diagnostic testing: an operational manual. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2011. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502092_eng.pdf.

Recommendations for the management of common childhood conditions: Evidence for technical update of pocket book recommendations. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2012. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/management_childhood_conditions/en/index.html.

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.htmlhttp://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.htmlhttp://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/management_childhood_conditions/en/index.htmlhttp://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/management_childhood_conditions/en/index.htmlhttp://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/management_childhood_conditions/en/index.htmlhttp://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502092_eng.pdfhttp://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502092_eng.pdf

66

ANEXO 2. MIEMBROS DEL COMIT DE EXAMEN

Grupo Tcnico de Expertos en Quimioterapia del PaludismoMiembros principalesProf. F. Binka (Copresidente), Escuela de Salud Pblica, Universidad de Ghana, Accra (Ghana).

Prof. A. Bjorkman, Divisin de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo (Suecia).

Prof. M. A. Faiz, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Sir Salimullah, Dhaka (Bangladesh).

Dr. S. Lutalo, Hospital Rey Faisal, Kigali (Rwanda).

Prof. O. Mokuolu, Departamento de Pediatra, Hospital Docente de la Universidad