trastornos y requerimientos hidroelecrolíticos metabolismo del sodio y potasio regulación y...

Trastornos y requerimientos Trastornos y requerimientos hidroelecrolíticoshidroelecrolíticos

Metabolismo del sodio y Potasio Metabolismo del sodio y Potasio Regulación y modificaciones en Regulación y modificaciones en

el periodo peri-operatorioel periodo peri-operatorio

José Miguel Alonso ÍñigoJosé Miguel Alonso ÍñigoServicio de Anestesiología, Servicio de Anestesiología,

Reanimación y Tratamiento del DolorReanimación y Tratamiento del DolorSesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 2 de noviembre del 2004Valencia 2 de noviembre del 2004

Conceptos fisiológicosConceptos fisiológicos

Agua corporalAgua corporal: : un adulto varón el agua un adulto varón el agua corporal total constituye el 60% del peso, corporal total constituye el 60% del peso, mientras que en las mujeres es el 50%.mientras que en las mujeres es el 50%.

Espacios corporalesEspacios corporales Espacio intracelularEspacio intracelular Espacio extracelularEspacio extracelular

• Espacio intersticialEspacio intersticial • Espacio intravascularEspacio intravascular

Conceptos fisiológicos Conceptos fisiológicos (2)(2) Composición de los espacios corporalesComposición de los espacios corporales

ExtracelularExtracelular

Peso Peso MolecularMolecular

IntracelularIntracelular(mEq/L)(mEq/L)

IntravascularIntravascular(mEq/L)(mEq/L)

IntersticialIntersticial(mEq/L)(mEq/L)

SodioSodio 23 1010 145 142

PotasioPotasio 39.1 140 4 4

CalcioCalcio 40.1 <1 3 3

MagnesioMagnesio 24.3 50 2 2

CloroCloro 35.5 4 105 110

BicarbonatoBicarbonato 61.0 10 24 28

FósforoFósforo 31 75 2 2

Proteínas Proteínas (g/dl)(g/dl)

16 7 2

Conceptos fisiológicos Conceptos fisiológicos (3)(3)

Intercambio de fluidos entre Intercambio de fluidos entre compartimentoscompartimentos

Intercambio entre las membranas Intercambio entre las membranas celularescelulares: : concepto de concepto de ósmosisósmosis y y presión presión osmóticaosmótica

Difusión a través del endotelio capilar:Difusión a través del endotelio capilar: presión oncótica plasmáticapresión oncótica plasmática

Conceptos clínicosConceptos clínicos

Alteraciones del sodioAlteraciones del sodio Principal ión extracelularPrincipal ión extracelular Principal responsable de la osmolalidad Principal responsable de la osmolalidad

plasmáticaplasmática Clínica neurológicaClínica neurológica

Alteraciones del potasioAlteraciones del potasio Principal ión intracelularPrincipal ión intracelular Potencial de membranaPotencial de membrana Clínica neuromuscular y cardiológicaClínica neuromuscular y cardiológica

Caso clínico 1Caso clínico 1 Varón 52 años 75kg con AP de Varón 52 años 75kg con AP de HTA HTA en tratamiento en tratamiento

médico desconocido que ingresa en el hospital en estado médico desconocido que ingresa en el hospital en estado dede coma coma con respuesta á estímulos dolorosos. A su con respuesta á estímulos dolorosos. A su ingreso es tratado con manitol (25g IV) y con ingreso es tratado con manitol (25g IV) y con administración de 100 ml de volumenadministración de 100 ml de volumen

EF: TA 200/120, con signos de EF: TA 200/120, con signos de sequedad de piel y sequedad de piel y mucosasmucosas

EC: EC: Na(p) 120 mEq/LNa(p) 120 mEq/L, K(p) 3.3 mEq/L, Cl(p) 78 mEq/L, , K(p) 3.3 mEq/L, Cl(p) 78 mEq/L, HCO3(p) 29 mEq/L, HCO3(p) 29 mEq/L, Osm(p) 253 mosmol/kgOsm(p) 253 mosmol/kg, Osm(o) , Osm(o) 240 mosm/kg, 240 mosm/kg, Na(o) 46 mEq/LNa(o) 46 mEq/L

¿Cuál es la causa más probable de hiponatremia¿Cuál es la causa más probable de hiponatremia??

Caso clínico 1Caso clínico 1

Pérdidas renales: -Diuréticos -Déficit Mcorticoides -Nefropatía pierde sal -Bicarbonaturia (ATR) -Cetonuria -Diuresis osmótica

Pérdidas extrarrenales: -Vómitos -Diarrea -Peritonitis -Tercer espacio -Quemaduras -Traumatismos

Exceso de ACT (Dilucional no

edemas)

-Deficit de Gcorticoides -Hipotiroidismo -SIADH -Fármacos -Dolor -Estrés

-Sd Nefrótico -Cirrosis -ICC

-FRA -IRC

Na Orina>20 Na Orina<10 Na Orina>20 Na O <10 >20

Déficit de Na y volumen (depleción de volumen)

Exceso Na y agua (Dilucional, edemas)

Solución salina isotónica Restricción Hídrica

Na(p) 120 mEq/LNa(p) 120 mEq/L, , Osm(p) 253 mosmol/kgOsm(p) 253 mosmol/kg, Osm(o) 240 mosm/kg, , Osm(o) 240 mosm/kg,

Na(o) 46 mEq/LNa(o) 46 mEq/L


La hiponatremia en este sujeto es debida a una La hiponatremia en este sujeto es debida a una deplección de volumendeplección de volumen probablemente por el probablemente por el uso de diuréticosuso de diuréticos

La presencia de hipovolemia, hipopotasemia y La presencia de hipovolemia, hipopotasemia y un bicarbonato alto, junto con un Na(o) alto un bicarbonato alto, junto con un Na(o) alto

(>20 mEq/L), sugieren este diagnóstico(>20 mEq/L), sugieren este diagnóstico

Caso clínico 1Caso clínico 1 Actitud terapeútica:Actitud terapeútica:

Reposición de volemia con salino isotónico al 0.9%Reposición de volemia con salino isotónico al 0.9% Cálculo del déficit de Na:Cálculo del déficit de Na:

Cálculo del déficit de Na (mEq totales) Na déficit = Agua Corporal Total x (Na deseado-Na actual) ACT: peso (kg) x 0.5(mujeres) o (0.6 hombres)

Na déficit: (0.6 x 75) x (135-120) = 450 mEq/L450 mEq/L

Dado que el salino 0.9% tiene 154 mEq/l hay que administrar 3000 cc3000 cc

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

Actitud terapeútica:Actitud terapeútica: Velocidad de infusión:Velocidad de infusión:

• En situaciones de Na<125 mEq/L reponer la En situaciones de Na<125 mEq/L reponer la mitad del déficit en las primeras 12-24 horas: mitad del déficit en las primeras 12-24 horas: unos 1500 ccunos 1500 cc

• No reponer más de No reponer más de 0.5-1 mEq/L/hora0.5-1 mEq/L/hora• Calcular pérdidas estimadas del día y añadirlas Calcular pérdidas estimadas del día y añadirlas

a la infusión de sueros. Siempre hacer control a la infusión de sueros. Siempre hacer control y reajuste diariosy reajuste diarios


Varón 40 años 70 kg con AP de Varón 40 años 70 kg con AP de alcoholismo alcoholismo que es que es llevada al hospital en estado dellevada al hospital en estado de coma por TCE. coma por TCE. Presenta una diuresis hora > 125 mlPresenta una diuresis hora > 125 ml

EF: GSC 3, TA 100/50, EC: EF: GSC 3, TA 100/50, EC: Na(p) 168 mEq/LNa(p) 168 mEq/L, K(p) 4 , K(p) 4 mEq/L, Cl(p) 130 mEq/L, HCO3(p) 25 mEq/L, mEq/L, Cl(p) 130 mEq/L, HCO3(p) 25 mEq/L, Osm(p) Osm(p) 350 mosmol/kg350 mosmol/kg, , Osm(o) 80 mosm/kgOsm(o) 80 mosm/kg

¿Cuál es la causa más probable de hipernatremia?¿Cuál es la causa más probable de hipernatremia?


Pérdidas renales: -Diuresis osmótica -FRA no oligúrico -Recuperación de FRA

Pérdidas extrarrenales: -Transpiración excesiva -Diarrea

Pérdidas de agua (normovolemia)

Na corporal normal

Pérdidas renales: -D. Insípida -Hipodipsia

Pérdidas extrarrenales: -P. insensibles respiratorias o cutáneas

-Hiperaldost -Cushing -Diálisis hipertónica -Solución hipertónica, NPT -Ahogados

Orina iso/hipotónica Na Orina>20

Orina hipertónica

Na Orina<10

Orina iso/hipo o hipertónica

Na Orina variable

Orina hipertónica Na Orina variable

Orina iso/hipertónica Na Orina >20

Pérdidas de Na y agua (hipovolemia) Na corporal disminuido

Adición de Na (hipervolemia)

Na corporal aumentado

Solución salina hipotónica Reposición de agua Diuréticos y reposición hídrica

Na(p) 168 mEq/LNa(p) 168 mEq/L, , Osm(p) 350 mosmol/kgOsm(p) 350 mosmol/kg, , Osm(o) 80 mosm/kg,Osm(o) 80 mosm/kg,


La presencia de una Osm(o) baja con una La presencia de una Osm(o) baja con una discreta poliuria sugieren el diagnóstico discreta poliuria sugieren el diagnóstico hipernatremia secundaria a una hipernatremia secundaria a una Diabetes Diabetes insípida centralinsípida central

El diagnóstico se confima con la El diagnóstico se confima con la administración administración de dDAVP o vasopresina acuosade dDAVP o vasopresina acuosa aumento aumento de la Osm(o) y un descenso de la diuresisde la Osm(o) y un descenso de la diuresis


Tratamiento con vasopresinaTratamiento con vasopresina Reposición del déficit de aguaReposición del déficit de agua

CORRECCIÓN DEFICIT DE AGUA Aporte de suero glucosado 5% por VO o IV.

Cálculo del déficit de agua:

Déficit agua (litros) = ACT x [ (Na actual / Na deseado) – 1] ACT: peso (kg) x 0.5(mujeres) o (0.6 hombres) Al volumen calculado hay que añadir las pérdidas insensibles estimadas (800-1000 ml /24h).

H2O déficit: (0.5 x 70) x [(168/140)-1] = 7 litros7 litros

Administrar mediante aporte de agua por vía digestiva o con glucosado 5%

Caso Clínico 2Caso Clínico 2 Actitud terapeútica:Actitud terapeútica:

Velocidad de infusión:Velocidad de infusión:• Reposición gradual en unas 48 horas como Reposición gradual en unas 48 horas como

mínimomínimo

• No descender el Na más de 15 mEq/L / 10 horasNo descender el Na más de 15 mEq/L / 10 horas una corrección muy rápida puede provocar la una corrección muy rápida puede provocar la aparición de aparición de convulsiones, edema cerebral, daño convulsiones, edema cerebral, daño neurológico permanente e incluso muerteneurológico permanente e incluso muerte

• Añadir pérdidas insensibles estimadasAñadir pérdidas insensibles estimadas


Mujer de 22 años que presenta un cuadro de Mujer de 22 años que presenta un cuadro de intolerancia al ejercicio y debilidad muscular sin otros intolerancia al ejercicio y debilidad muscular sin otros datos de interésdatos de interés

EF: sin hallazgos patológicos, TA normalEF: sin hallazgos patológicos, TA normal EC: Na(p) 136 mEq/L, EC: Na(p) 136 mEq/L, K(p) 2.7 mEq/LK(p) 2.7 mEq/L, Cl(p) 108 mEq/L, , Cl(p) 108 mEq/L,

HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.30HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.30, , Na(o) 7 mEq/L, K(o) 12 Na(o) 7 mEq/L, K(o) 12 mEq/LmEq/L

¿Cuál es la causa más probable de hipopotasemia?¿Cuál es la causa más probable de hipopotasemia?

Caso Caso clínico 3clínico 3

PÉRDIDAS EXTRARRENALES DE K (Ko<20, EFK<6%, K/Cl<20) -Pérdidas digestivas (acompañado de pérdida de bicarbonato con acidosis metabólica en ocasiones)

Diarrea, drenaje de fístula o adenoma velloso Abuso crónico de laxantes

-Déficit de ingesta: Anorexia nerviosa, dieta de té y tostadas Sudor (Ks normal, Ko aumentado pero con disminución del K intracelular Coma

PÉRDIDAS RENALES DE K (Ko>20)

HIPOPOTASEMIA SECUNDARIA A DEPLECCIÓN DE POTASIO

Alcalosis metabólica Acidosis metabólica

ATR I, II Acetazolamida Cetoacidosis DM (AGAP

aumentado) Ureterosigmoidostomía

Acido-Base variable

Sd de Fanconi Fase diurética NTA o FRA

obstructivo NTI Leucemias Penicilinas, Aminog,

cisplatino Hipomagnesemia

Cloro en orina aumentado>10

Cloro en orina bajo<10 Vómitos Diuréticos Alcalosis posthipercápnica (se pierde cloro en orina para

aumentar el aumento de CO2) Diarrea congénita con pérdida de cloruros NOTA: son situaciones con depleción de Cl con la consiguiente retención renal

Otros Diuréticos Sd de Bartter

Exceso de Mineralcorticoides (HTA)

Aldosterona aumentada Aldosterona normal o disminuida

Renina ↓ Hiperaldosteronismo

primario por adenoma o hiperplasia

Renina ↑

HTA vasculorrenal HTA maloigna Tm secretor de

renina

Aumento de DOCA o corticosterona Regaliz (ácido glicirrínico) Sd de Liddle Sd de Cushing ACTH ectópica

K(p) 2.7 mEq/LK(p) 2.7 mEq/L, ,

Cl(p) 108 mEq/L, Cl(p) 108 mEq/L, HCO3(p) 17 mEq/L, HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.30ph 7.30, ,

Na(o) 7 mEq/L, Na(o) 7 mEq/L,

K(o) 12 mEq/LK(o) 12 mEq/L


La baja concentración urinaria de K sugiere La baja concentración urinaria de K sugiere pérdidas extrarrenalespérdidas extrarrenales

Deplección de volumenDeplección de volumen que el Na en orina es que el Na en orina es bajobajo

La presencia de acidosis metabólica indica la La presencia de acidosis metabólica indica la presencia de presencia de diarrea por un probable uso de diarrea por un probable uso de laxanteslaxantes


Reposición de la volemiaReposición de la volemia Interrupción del uso de laxantesInterrupción del uso de laxantes Administración de sal de potasioAdministración de sal de potasio

Forma de administración:Forma de administración:

ClK si hay alcalosis metabólica o depleción de cloro Citrato, aspartato (BOIK) o bicarbonato potásico si hay acidosis

metabólica Fosfato potásico en la cetoacidosis

Hipopotasemia moderada (2,5-3,5): 60-80 mEq/día VO/IV Hipopotasemia grave (<2,5): ClK IV no usar más de 20

mEq/suero de 500 cc en vía periférica por riesgo de flebitis. No usar más de 40 mEq/ suero de 500cc por vía central. Ritmo de infusión 10-20 mEq/hora

Arritmias, parálisis: monitorización cardiaca. Siempre vía central.

Ritmo de infusión 40 mEq/hora como máximo

Caso clínico 4Caso clínico 4 Varón de 62 años con AP de Varón de 62 años con AP de IRC moderada (creat 2.1 mg/dl)IRC moderada (creat 2.1 mg/dl)

que inicia una dieta baja en K y Na por HTA. Dos semanas que inicia una dieta baja en K y Na por HTA. Dos semanas después presenta debilidad muscular.después presenta debilidad muscular.

EF: leve sequedad de piel y mucosas y alteraciones EKGEF: leve sequedad de piel y mucosas y alteraciones EKG EC: Na(p) 130 mEq/L, EC: Na(p) 130 mEq/L, K(p) 6.7 mEq/LK(p) 6.7 mEq/L, Cl(p) 98 mEq/L, , Cl(p) 98 mEq/L, HCO3(p) HCO3(p)

17 mEq/L, ph 7.3217 mEq/L, ph 7.32, , Creat 2.7Creat 2.7

¿Cuál es la causa más probable de hiperpotasemia?¿Cuál es la causa más probable de hiperpotasemia?

Caso Caso clínico 4clínico 4

Acidosis metabólica Hipoinsulinismo DM con aumento de glucemia Tratamiento con beta bloqueantes* Intoxicación digitálica* Parálisis periódica (tónica)* Destrucción tisular (traumatismos, rabdomiolisis) Ejercicio intenso** Cirugía cardiaca** Infusión de arginina (aa catiónico que promueve la

salida de K) Succinilcolina

HIPERPOTASEMIA POR REDISTRIBUCIÓN

FILTRADO GLOMERULAR<5 (CCr<10ml/min)

Oligoanuria de cualquier

etiología Sobrecarga de K:

Exógena Endógena: necrosis

tisular, hemólisis, hipercatabolismo

Fármacos: BB, IECAS, DAK (diuréticos ahorradores K)

Aldosterona

Addison Hipoaldosteronismo

hiporreninémico: NTI, neuropatía DM

Fármacos: espirinolactona, DAK, AINES, IECAS, heparinas

FILTRADO GLOMERURAL >20

*Inhiben Na/K ATP asa **Salida K LEC

HIPERPOTASEMIA POR RETENCIÓN

Aldosterona N o

Alts tubulares primarias adquiridas: LES amiloide, drepanocitosis, uropatía obstructiva, mieloma

Alts tubulares primarias hereditarias: pseudohipoald.

Fármacos: DAK, espirinolactona

Na(p) 130 mEq/LNa(p) 130 mEq/L

K(p) 6.7 mEq/LK(p) 6.7 mEq/L

Cl(p) 98 mEq/LCl(p) 98 mEq/L

HCO3(p) 17 mEq/L HCO3(p) 17 mEq/L ph 7.32ph 7.32

Creat 2.7 mg/dlCreat 2.7 mg/dl


Los factores que contribuyen a la Los factores que contribuyen a la hiperpotasemia son:hiperpotasemia son:

Deplección de volumenDeplección de volumen Acidosis metabólicaAcidosis metabólica Ingesta de sal potásica de sustituciónIngesta de sal potásica de sustitución

Caso clínico 4Caso clínico 4MMeetteenn ppoottaassiioo eenn llaa ccéélluullaa SSaaccaann ppoottaassiioo ddee llaa ccéélluullaa

Insulina

Alcalosis

Aldosterona

Agonistas beta 2

Hipoinsulinemia

Acidosis

Ejercicio

Necrosis

Aumento de la

Osmolalidad

Nota: Variaciones de 0.4-0.6 mEq/L de K(s) se producen por cada 0.1 puntos de pH hacia arriba o hacia abajo


Ante la presencia de alts EKG hay que administrar como Ante la presencia de alts EKG hay que administrar como primera medida gluconato cálcicoprimera medida gluconato cálcico

Además hay que iniciar el tratamiento con resinas de Además hay que iniciar el tratamiento con resinas de intercambio VOintercambio VO

La HD no está indicada ya que la IRC es leveLa HD no está indicada ya que la IRC es leve

Hiperpotasemia moderada (6.5-7.5)

Glucosado 20% + 15 UI insulina rápiad en 2 horas Furosemida 60 mg IV si no hay IR previa Bicarbonato Na 1M, 50-100 mEq en 30 min Si no resulta hemodiálisis Además las medidas para la forma leve


Mecanismo de acción

Antagonizan los efectos del K en la membrana celular: Gluconato cálcico. Acción rápida en menos de una hora

Meten el K dentro de la célula: Bicarbonato sódico 1M Glucosa más insulina Acción en 30 minutos, duración una hora

Eliminación de potasio: DIGESTIVA: RESIN CALCIO. Acción 1 h, duración 12 h RENAL: Furosemida. Acción 30 min, duración 3 h SANGRE: HEMODIALISIS


Mujer 45 años con AP de Mujer 45 años con AP de HTAHTA que inicia tratamiento con que inicia tratamiento con HidroclorotiazidaHidroclorotiazida y dieta pobre en Na y dieta pobre en Na

Después de una semana de tratamiento presenta Después de una semana de tratamiento presenta debilidad muscular, calambres musculares y mareos debilidad muscular, calambres musculares y mareos posturalesposturales

EF: consciente y orientada, TA 130/86, presenta signos EF: consciente y orientada, TA 130/86, presenta signos de de sequedad de piel y mucosassequedad de piel y mucosas

EC: EC: Na(p) 119 mEq/LNa(p) 119 mEq/L, K(p) 2.1 mEq/L, Cl(p) 71 mEq/L, , K(p) 2.1 mEq/L, Cl(p) 71 mEq/L, HCO3(p) 34 mEq/L, HCO3(p) 34 mEq/L, Osm(p) 252 mosmol/kgOsm(p) 252 mosmol/kg, Osm(o) , Osm(o) 540 mosm/kg, 540 mosm/kg, Na(o) 4 mEq/LNa(o) 4 mEq/L


¿Cuál de los siguientes factores ha contribuido al ¿Cuál de los siguientes factores ha contribuido al desarrollo de hiponatremia? desarrollo de hiponatremia? HidroclorotiazidaHidroclorotiazida Deplección de VolumenDeplección de Volumen Aumento en la secreción de ADHAumento en la secreción de ADH Retención hídricaRetención hídrica Deplección de potasioDeplección de potasio

Bibliografía recomendadaBibliografía recomendada

B.D. Rose ed. B.D. Rose ed. “Clinical Physiology of Acid “Clinical Physiology of Acid Base and Electrlyte disorders”Base and Electrlyte disorders” Fourth Fourth edition. 1994. Mc Graw Hilledition. 1994. Mc Graw Hill

trastornos y requerimientos hidroelecrolíticos metabolismo del sodio y potasio regulación y...

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