Manejo peri operatorio del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca

AnestesiologíaUniversidad de Antioquia

Por qué es importante este tema?

Envejecimiento de la poblaciónNúmero creciente de indicacionesMayor complejidad y posibilidades tecnológicas

Br J Anaesth 1992; 69:645–6

Por qué es importante este tema?

El peri operatorio de pacientes con MC /CDI plantea desafíos especiales

Evaluación preoperatoria deficiente puede llevar a complicaciones (disfunción del dispositivo, asistolia)

Falta de buena evidencia confusión en recomendaciones

Cuál es el objetivo?Evitar los desenlaces adversos (morbi-mortalidad)

• Daño del equipo, electrodo y

sitio de implantación.• Falla para estimular o

desfibrilar• Cambios en programación

• Descargas inapropiadas• Reinicio del modo de

estimulación

Generalidades

Cuales son las indicaciones más frecuentes?

MPEnfermedad NSAEnfermedad nodo AVSind QT prolongadoCardiomiopatía obstructivaCardiomiopatía dilatadaHipersensibilidad del seno carotideo

CDITaquicardia ventricularFibrilación ventricularSind QT prolongadoCardiomiopatía obstructivaCardiomiopatía dilatadaPost IAM con FE menor 30%Displasia arritmogenica VDSíndrome de Brugada

MP

Bipolares vs Mono polares

Bipolares menos IEM

Codificación MCP (NASPE, BPEG)

Modo sincrónicoDDD/VVI

Modo Asincrónico

DOO / VOO

CDI

Codificación CDI (NASPE, BPEG)

Enfoque peri operatorio

Valoración preoperatoria

Manejo intraoperatorio

Manejo post operatorio

Valoración preoperatoria

Análisis preoperatorioDefinir procedimiento.

Definir el tipo de dispositivo y la indicación, programación, estado de la batería, respuesta al imán, etc.

Último chequeo y resultados.Para CDI y TRC menos de 6 meses. MP 1 año.

Análisis preoperatorioDeterminar la dependencia del dispositivo.• Historia de bradiarritmia con sincope y

otros síntomas• Ablación nodo AV

• No evidencia de actividad espontanea en VVI

Análisis preoperatorioAparición de nuevos síntomas desde la implantación del dispositivoEKG basal. Rx tórax no rutina. Ionograma, g. arteriales, etc según el contexto

Cuáles pacientes requieren reprogramación?

Ptes dependientes Asincrónico (VOO, DOO)Desactivar función anti taquicardia de CDI. Los MCP con frecuencia auto regulable (con R)Si se detectan nuevos síntomas CV.Si bacteria próxima a agotarse.Si quedan dudas sobre el MP o CDI.

Disponer siempre de desfibrilador externo

antes, durante y después del procedimiento

Manejo intra operatorio

Monitoria del MP/CDI

Prevenir posible

disfunción

Desfibrilación cardioversión

Técnica Anestésica y Monitoria

Determinadas por enfermedades subyacentes y la Intervención programada

Monitoria: Ninguna especifica (EKG + pletismógrafo)

Técnica Anestésica y Monitoria

Siempre disponible desfibrilador y marcapasos externo

CVC: riesgo de desplazamiento o descarga inadecuada ??

Neuroestimulador: Riesgos reales no conocidos. Potenciales si.Recomendación Lejos del dispositivo Técnica combinada US + NS (1Hz, 0.5mA)

Qué causa Interferencia electromagnética (IEM)?

ElectrocauterioEstimuladores nervio periféricoFasciculacionesDesfibrilación/cardioversiónRMNAblación por radiofrecuenciaLitotripsiaTECARRadioterapia

Cuales podrían ser las consecuencias de la (IEM) ?

En el dispositivoSobre censadoReinicioDaño del dispositivo

Efectos clínicosBradicardiaAsistoliaTaquiarritmiasDisminución gasto cardiacoDaño miocárdico

Duración, intensidad y

tipo de estimuloIndicación,

dependencia, configuración y

manufactura

Sobre censado

Inhibición

Descarga inapropiada

Tiempo e intensidad de IEM

Dependencia funcional del MP

Tipo de dispositivo (TRC)

Ubicación de la placaPcx infra umbilicales

bajo riesgo

Modo reversión del ruido

Reinicio

Configuración de seguridad

Particular de cada dispositivo

Segura pero puede no ser apropiada

Más común con radioterapia

Daño del generador/electrodo/t

ejido

Fallo de MP/CDI, aumento de los

umbrales

Riesgo en relación a cercanía

Limitar uso de electro bisturí

Ubicar placa lejos del MP y cerca

del sitio operatorio

Períodos cortos e irregulares (5sg)

Cómo disminuir el riesgo?

Usar la menor energía posibleModo de coagulación con el

bipolar o armónico.En cirugía de MsIs no se

recomienda reprogramación

MP/CDI

Cómo disminuir el riesgo?

Concepto de electro fisiólogo

Y si hay que desfibrilar/ cardiovertir?

Mayor riesgo de IEMPor lo menos 10 cms del generador Paletas ápex-posterior adecuada

?

MP Induce Modo asincrónico (mayoría)Efecto impredecibleInactiva modulación de FC

CDI99% de CDI desactivan función anti-taquicardia Efecto transitorio vs prolongadoConserva función anti bradicardia

Y el imán?

Uso no recomendado de rutina

Siempre disponible Control posterior

Y si el paciente es urgente?

Identificar el dispositivo (HC, ET, Rx)Determinar dependencia (EKG 12 derv)Asumir dependencia si todos o mayoría de P y QRS los preceden espigas.

Si No

Dependencia

CDIMP MPCDI

Usar imán (infra o supra umbilical)

MonitoreoParches de MP y DF

colocadosMínimo uso de EC

Tener imán disponible si

bradi o taquicardiaResto igual

Evaluación POP del dispositivo

Tipo de dispositiv

oEKG

Manejo post operatorio

Manejo post operatorio

Monitorio de FC y ritmo en POP inmediato

Equipo de desfibrilación-cardioversión disponibles

Restaurar funciones anti taquicardia y modulación de la FC

Cuáles pacientes requieren reprogramación POP?

Desactivó función anti taquicardia de CDI. Ptes de cardioversión y desfibrilaciónCirugía cardiotorácica y vascular mayorCirugía urgenteCirugías con altos niveles IEM (ablación radiofrecuencia, litotricia, monopolar, TECAR, radioterapia)

Dificultades sociales

ConclusionesEl manejo peri operatorio de MP y CDI será individualizado (pte, px, tipo de dispositivo).

Es fundamental comunicación entre equipo quirúrgico y anestesiólogo.

No siempre se requiere valoración por electrofisiología.

No se recomienda el uso rutinario del imán.

ConclusionesSiempre disponible marcapasos y desfibrilador externo.

Los efectos adversos de las IEM sobre los MCP y CDI son impredecibles.

En cirugía de MsIs no se recomienda reprogramación MP/CDI

Evaluar los dispositivos en el POP en los casos descritos.

Gracias