TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Dr. Humberto Poma TorresHOSPITAL GUILLERMO ALMENARA I:2014

La concentración de iones hidrógeno [H] es la determinante del estado ácido base en la sangre y en todo el organismo. El balance se produce entre los factores:

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASEPROBLEMAS RESPIRATORIOS

Los que tratan BUFFER Bicarbonato / ácido carbónico ( HCO3 / H2CO3 )de estabilizarlo Fosfatos

Ion proteinato

Que lo eliminan RIÑÓN Elimina 1 mEq de H /Kg/díaPULMÓN Elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/ día

( regulado por el SNC )

Que lo aumentan DIETA Ingresa 1 mEq de H /Kg/día (SO4, PO4, ac. OrgánicosMETABO Genera 13,000 a 15,000 mmoles de CO2LISMO

Los que tratan BUFFER Bicarbonato / ácido carbónico ( HCO3 / H2CO3 )de estabilizarlo Fosfatos

Ion proteinato

Que lo eliminan RIÑÓN Elimina 1 mEq de H /Kg/díaPULMÓN Elimina 13,000 a 15,000 mMol de CO2/ día

( regulado por el SNC )

Que lo aumentan DIETA Ingresa 1 mEq de H /Kg/día (SO4, PO4, ac. OrgánicosMETABO Genera 13,000 a 15,000 mmoles de CO2LISMO

Pulmón Riñón

CO2 HCO3

7.40

7.20 7.60

pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

H 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 16

DEFINICIONES ACIDO BASE

> 7.44 : Alcalemia< 7.36 : Academia

pH = 7.40 + 0.04

> 26 : Alcalosis metabólica< 22 : Acidosis metabólica

HCO3 = 24 + 2 mEq/L

> 44 : Acidosis respiratoria< 36 : Alcalosis respiratoria

pCO2 = 40 + 4 mmHg

> 7.44 : Alcalemia< 7.36 : Academia

pH = 7.40 + 0.04

> 26 : Alcalosis metabólica< 22 : Acidosis metabólica

HCO3 = 24 + 2 mEq/L

> 44 : Acidosis respiratoria< 36 : Alcalosis respiratoria

pCO2 = 40 + 4 mmHg

DIAGNÓSTICO

La clínica y el proceso fisiopatologico, orientan para sospechar el tipo de disturbio presente, pero para hacer un diagnóstico de CERTEZA necesitamos exámenes de laboratorio: AGA, electrolitos y otros dosajes.

PRIMARIO COMPENSATORIO

ACIDOSIS RESPIRATORIA pH pCO2 HCO3

AGUDA, descompensada ↓ ↑ N

SUBAGUDA, compensada en parte ↓ ↑ ↑

CRÓNICA, compensada N ↑ ↑

ALCALOSIS RESPIRATORIA pH pCO2 HCO3

AGUDA, descompensada ↑ ↓ N

SUBAGUDA, compensada en parte ↑ ↓ ↓

CRÓNICA, compensada N ↓ ↓

En todo disturbio ácido base, debemos considerar que existe una alteración PRIMARIA y otra COMPENSATORIA, el cual trata de mantener el pH dentro de límites normales.

INTERPRETACIÓN DEL AGA

En los resultados el AGA, si existen alteraciones ácido base habrá un DISTURBIO PRIMARIO y otro COMPENSATORIO. Para tipificarlos basta definir la alteración de CO2 y del HCO3 y el que tenga el mismo disturbio que el pH, será el disturbio PRIMARIO.

Ejemplo 1: Valores: p CO2 = 20 ; HCO3 = 12 ; p H = 7.32

p CO2 = 20 ..................Alcalosis respiratoriaHCO3 = 12 ..................Acidosis metabólica p H = 7.32 ........... ACIDEMIACOMPENSADO = pH normalDESCOMPENSADO = pH alterado

Dx: Acidosis metabólica descompensado

Ejemplo 2: Valores : pCO2 = 25 ; HCO3 = 19 ; pH = 7.48p CO2 = 25 ......Alcalosis respiratoriaHCO3 = 19...... Acidosis metabólicapH = 7.48 ....ALCALEMIA

Dx: Alcalosis respiratoria descompensada

Esta es la forma más sencilla de hacer un diagnóstico ácido-base.

Sabemos que si el pCO2 aumenta, el HCO3 aumentará en forma compensatoria y viceversa. Cuando manejamos cifras, como el caso en que el pCO2 aumente hasta 70, sabemos que el HCO3 aumentará, siendo necesario saber precisar hasta cuanto.

REGLAS DE INTERPRETACIÓN

Para establecer estos cambios hacemos uso de REGLAS DE INTERPRETACIÓN, mediante los cuales podemos establecer:

• Cronicidad de los disturbios respiratorios• Disturbios ácido base mixtos

REGLA I ( Determinación del pH calculado)

pCO2 pH

AGUDO ↑ 10 mmHg↓ 10 mmHg

↓ 0.08 ↑ 0.08

CRÓNICO( mayor de

72 h

↑ 10 mmHg↓ 10 mmHg

↓ 0.03 ↑ 0.03

Cambios importantes en el pCO2, con cambios importantes en el pH, indican disturbio respiratorio AGUDO; en cambio, grandes cambios en el pCO2, con poca repercusión en el pH , indican un disturbio CRÓNICO.

Esta regla también no es de mucha ayuda para hacer el cálculo del déficit de HCO3 en la acidosis metabólica.

Ejemplo 3:Si un paciente tiene pCO2 = 70 mmHg (Agudo), el pCO2 ha aumentado en 30. Si por cada 10 mmHg de aumento el pH disminuye 0.08, el pH será igual a:AGUDO pCO2 pH

10 mmHg.............. 0.0830 mmHg............. 0.24

pH calculado: 7.40 – 0.24 = 7.16

Ejemplo 4:Si la retención de CO2 fuera crónica y pCO2 = 70, el pCO2 ha aumentado en 30 y por cada 10 que aumenta, el pH disminuye 0.03.CRÓNICO pCO2 pH

10 mmHg................. 0.0330 mmHg................. 0.09

pH calculado: 7.40 – 0.09 = 7.31

Cambios importantes del pCO2, con poca repercusión en el pH, es indicativo de disturbio respiratorio CRÓNICO

REGLA II ( Cálculo del HCO3 compensatorio, en disturbios respiratorios)

pCO2 HCO3

AGUDO Cada incremento de 10 mmHg...............incrementa 1-2 mEq/L.Cada disminución de 10 mmHg........... disminuye 2-3 mEq/L

CRÓNICO( mayor de 72 h )

Cada incremento de 10 mmHg............ incrementa 3-4 mEq/LCada disminución de 10 mmHg........ disminuye 5-6 mEq/L.

Esta regla debe de emplearse en todos los casos de trastornos respiratorios primarios, para descubrir disturbios metabólicos añadidos o mixtos.

Ejemplo 5:

Paciente con EPOC; pCO2 = 60; HCO3 = 30; pH= 7.35Dx: Acidosis respiratoria descompensadaCALCULO de HCO3 (COMPENSATORIO)CRÓNICO pCO2 HCO3

10 mmHg................ 3-4 mEq/L20 mmHg................ 6-8 mEq/L

HCO3 (calculado) = 24 + (6-8) = 30-32 mEq/L de HCO3

El HCO3 medido = 30 mEq/L, está dentro del límite calculado, por lo tanto no hay disturbio mixto, el diagnóstico sigue siendo acidosis respiratoria descompensada.

Ejemplo 6:

PCO2= 20 ; HCO3 = 13; pH= 7.50

Diagnostico: Alcalosis respiratoria descompensada AGUDO Regla II: el PCO2 ha disminuido en 20 mmHg

CO2 HCO3

10 mmHg..................2-3 mEq/L20 mmHg................. 4-6 mEq/L

HCO3 (Calculado) = 24 – (4 a 6 mEq/L) = 18 a 20 mEq/L.El HCO3 medido es 13, es decir, menor que el calculado (18 a 20), por lo

tanto existe un déficit de HCO3, o sea acidosis metabólica.El diagnostico será: Alcalosis respiratoria + acidosis metabólica

descompensada.Sino hubiéramos hecho estos cálculos, el diagnostico sería sólo el de un disturbio ácido base simple.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Es el disturbio iniciado por el aumento del pCO2 (hipercapnea primaria). Produce un incremento secundario de HCO3.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

VAVCO

pCO 22

FrVdVtVA

VA : Ventilación alveolar

Vd : Espacio muerto

Vt : Volumen tidal

Fr : Frecuencia respiratoria

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Causas de acidosis respiratoria

Se producen fundamentalmente secundarias a HIPOVENTILACIÓN

Obstrucción de las vías aéreas- Aspiración de cuerpo extraño ovómito- Laringoespasmo- Broncoespasmo generalizado- Sleep Apnea obstructivo

Defectos restrictivos- Neumotórax- Hemotórax- Tórax inestable- Neumonitis severa- S.D.R.A.

Depresión del centrorespiratorio- Anestesia general- Sobredosis de sedantes- Trauma cerebral o infarto- Sleep Apnea central

Defectos neuro-musculares- Sección medular- Botulismo, tetanos- Guillian Barré- Parálisis periódica hipokalémica- Miopatía hipokalémica- Drogas o agentes tóxicos: Curare,succinilcolina, aminoglucósidos, órganosfosforados

Catástrofe circulatoria- Paro cardio-pulmonar- Edema pulmonar severo

Ventilación mecánica

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Hablar de acidosis respiratoria, es ocuparse de la insuficiencia respiratoria tipo II (ventilatoria). Al ser el pulmón uno de los órganos principales en la estabilidad ácido-base, su insuficiencia significa un severo deterioro en ella. Se producen los pH más bajos, más aún cuando se asocia a la acidosis metabólica (acidosis mixta), como suele ocurrir durante el paro cardio-respiratorio.

Tratamiento- Tratar la causa de fondo- Adecuar la ventilación alveolar

•Alinear la vía aérea•Eliminar cuerpos extraños•Aspiración de secreciones•Drenaje postural•Intubación endotraqueal•Traqueotomía.

-Ventilación asistida: AMBU, traqueotomía, ventilación mecánica.

ALCALISIS RESPIRATORIA

Es el disturbio iniciado por una reducción del pCO2, con disminución secundaria del HCO3 plasmático. La disminución pCO2 significa HIPERVENTILACIÓN.

ALCALISIS RESPIRATORIA

Causas de alcalosis respiratoria

Se producen fundamentalmente secundarias a HIPERVENTILACIÓN

Hipoxia- Disminución del FiO2- Grandes alturas- Disbalance ventilación/perfusión- Hipotensión- Anemia severa

S.N.C. mediado por:- Acto volunatario, ansiedad- ACV, infecciones, traumas, tumores- Estimulación farmacológica u hormonal:salicilatos, dinitrofenol, nicotina, xantinas,hormonas presoras, progesterona,medroprogesterona.

Enfermedades pulmonares- Enfermedad intersticial- Neumonía- Embolia pulmonar- Edema pulmonar

Otras:- Embarazo- Insuficiencia hepática- Septicemia a gram negativos- Ventilación mecánica- Exposición al calor- Recuperación de una acidosis metabólica.

ALCALISIS RESPIRATORIA

Manifestaciones clínicas• Parestesias en extremidades• Adormecimiento perioral• Cefalea, confusión• SNC: Disminuye el flujo sanguíneo cerebral, vasoconstricción cerebral, disminuye la presión intracerebral, convulsiones.• Cardiovascular: Taquicardia, disminuye el volumen de eyección, aumenta el flujo sanguíneo muscular, disminuye el flujo sanguíneo en piel, aumenta la resistencia vascular periférica, disminuye la función cardiaca.

ALCALISIS RESPIRATORIA

Tratamiento•Solucionar la causa de fondo (lo más importante y efectivo)•En caso de ansiedad: utilizar una bolsa de papel.•Sedación cuidadosa•Cambios en la ventilación mecánica para disminuir la ventilación alveolar:

•Disminuir el volumen tidal•Disminuir la frecuencia respiratoria•Incrementar el espacio muerto.