TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE EQUILIBRIO ACIDO BASE

EN MEDICINA DE EN MEDICINA DE URGENCIA.URGENCIA.

Dr. Fernando Saldías PeñafielDepartamentos de Enfermedades

Respiratorias y Medicina de Urgencia.Pontificia Universidad Católica de Chile

Equilibrio AcidoEquilibrio Acido--BaseBase

pH arterial: 7,35 – 7,45

Sistemas buffer intra y extracelulares.

Mecanismos de regulación del sistemarespiratorio y renal.

Ecuación de Henderson-Hasselbach:pH = 6,1 + log (HCO3

-)/PaCO2 x 0,0031

Equilibrio ácidoEquilibrio ácido--basebase

CO2 (alveolar)

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

(renal)Recordar:pH: 7,10 80 nM/L H+

pH: 7,30 50 nM/L H+

pH: 7,40 40 nM/L H+

pH: 7,52 30 nM/L H+

Mecanismos de regulaciónMecanismos de regulación

PaCO2: 35 – 45 mm Hg

VA = VCO2/PaCO2

PaCO2 Hipercapnia

PaCO2 HipocapniaTrastornos de la Ventilación Alveolar:Trastornos de la Ventilación Alveolar:

Control neural de la respiración.Enfermedades de la vía aérea, músculos,parénquima y circulación pulmonar.Misceláneos.

.

Regulación renal: HCORegulación renal: HCO33--

Los riñones filtran 4.000 mmol HCO3-

por día y excretan 40-60 mmol H+/día.

Regulación renal del HCO3- plasma:

Reabsorción del HCO3- filtrado: 80-90%

túbulo proximal.

Formación de ácido titulable.

Excreción de NH4+ en la orina.

Análisis del equilibrio ácidoAnálisis del equilibrio ácido--basebase

pH arterialpH arterial : 7,35 : 7,35 –– 7,457,45

PaCOPaCO22 : 35 : 35 –– 45 mm Hg45 mm Hg

HCOHCO33-- realreal : 22 : 22 -- 26 26 mEqmEq/L/L

HCOHCO33-- stst : trastorno metabólico: trastorno metabólico

PaOPaO22, , SaOSaO22 : : HipoxemiaHipoxemia

Electrolitos plasma: Electrolitos plasma: NaNa++, , KK++, Cl, Cl--, , MgMg+2+2

pH 0,01 pH 0,01 0,6 0,6 mEqmEq/L /L KK++

Cálculo del Cálculo del AnionAnion GapGap

Anion Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Anion Gap plasma: 10 – 12 mmol/LAniones no medidos: proteína aniónicas,fosfatos, sulfatos, aniones orgánicos.Causas de AG aumentado:

Cationes no medidos: K+, Ca+2, Mg+2

Aniones no medidos: lactato, cetoácidos.

Albúmina plasmática.

Respuestas compensatorias en trastornos Respuestas compensatorias en trastornos ácidoácido--base simplesbase simples

Acidosis metabólica:PaCO2 1,25 mmHg por 1 mmol/L HCO3

-

Alcalosis metabólica:PaCO2 0,75 mmHg por 1 mmol/L HCO3

-

Alcalosis respiratoria:Aguda: HCO3

- 2 mmol/L por 10 mmHg PaCO2Crónica: HCO3

- 4 mmol/L por 10 mmHg PaCO2

Acidosis respiratoria:Aguda: HCO3

- 1 mmol/L por 10 mmHg PaCO2Crónica: HCO3

- 4 mmol/L por 10 mmHg PaCO2

Caso 1Caso 1

Paciente sexo femenino de 46 años, antecedente de crisis de pánico en tratamiento irregular con Clonazepam0,5 mg/día, consulta en el Servicio de Urgencia por palpitaciones rápidas, sensación de angustia, parestesias de extremidades superiores y dolor torácicoretroesternal tipo puntada que no se modifica con los movimientosrespiratorios.

ExámenesExámenes

Examen físico: Normal.Radiografía de tórax: Normal.ECG: Taquicardia sinusal regular, 96 x’Gases arteriales:FiO2 : 0,21 PaCO2 : 21,4pH : 7,53 Bic. actual : 18,1PaO2 : 98,0 BE : - 2,1SaO2 : 97%

ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA

1. Lesiones SNC: trauma, Tu, infección.2. Embarazo3. Ingestión de salicilatos4. Hipoxemia5. Ansiedad6. Dolor7. Insuficiencia hepática8. Endotoxemia

Caso 2Caso 2

Hombre de 80 años, ex–fumador de 60 paq/año, portador de EPOC tabáquica avanzada, síndrome hipersecretor crónico, usuario oxígeno domiciliario 1 l/min, controlado con Tiotropio 1 puf/día y Combivent 2-3 puff cada 6 horas. Consulta por exacerbación de la disnea asociado a tos productiva y expectoración mucosa desde hace 7 días.

Examen FísicoExamen FísicoPaciente disneico, FR 28 x’, con uso de musculatura accesoria, sin respiración paradójica. Cianosis central y periférica. FC 96 x’ regular, PA 160/90, Afebril.Tórax: diámetro AP aumentado, MP disminuido, roncus y sibilancias de fin de espiración.Corazón: ruidos apagados, 2 T, P2 , VD palpable. Extremidades: edema pretibial blando.

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

Radiografía de tórax: hiperinsuflaciónpulmonar acentuada. No hay signos congestivos ni tiene condensación pulmonar.

Espirometría: Basal Post-BDCVF (% teórico) 45% 46%VEF1 (% teórico) 30% 31%VEF1/CVF 55% 55%

Gases Gases arterialesarterialesFecha 15/2/04 18/2/04 20/2/04

FiO2 3 l/min 2 l/min 2 l/minpH 7,30 7,31 7,39PaO2 42,0 59,0 51,9SaO2 70% 87% 85%PaCO2 70,4 64,0 58,8HCO3

- real 35,0 31,9 36,1BE 6,4 3,7 9,3

ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA

1. Depresión SNC: drogas, AVC, infección.

2. Vía aérea: asma, obstrucción.

3. Parénquima: EPOC, neumoconiosis, SDRA, barotrauma.

4. Neuromuscular: poliomielitis, miastenia, cifoescoliosis, distrofia muscular.

5. Misceláneos: obesidad, hipoventilación.

Caso 3Caso 3 Mujer de 68 años, sin comorbilidad,

admitida al hospital por diarrea profusa de una semana de evolución.

Examen físico: Pulso: 100 x’, PA: 100/60 en decúbito supino y 70/40 sentada, FR: 28 x’, T: 36,2 °C. Turgor de la piel muydisminuido. Ex. cardiopulmonar: normal.

La paciente fue manejada con régimencero e hidratación parenteral que contienesodio, potasio, cloro y bicarbonato.

Interprete el equilibrio ácidoInterprete el equilibrio ácido--basebase

Admisión Día 1Na+ (mEq/L) 133 137K + (mEq/L) 2,5 4,2Cl- (mEq/L) 118 114HCO3

- (mEq/L) 5 15AG (mEq/L) 10 8pH 7,11 7,49PaCO2 (mmHg) 16 20

ACIDOSIS METABOLICA CON AG NACIDOSIS METABOLICA CON AG N

1. Pérdidas gastrointestinales de HCO3-:

diarrea, drenajes externos pancreático e intestino delgado, drogas (cloruro de calcio, sulfato magnesio, colestiramina).

2. Acidosis tubular renal proximal y distal.3. Insuficiencia renal crónica en fase

inicial.4. Hiperkalemia inducida por drogas:

diuréticos retenedores de potasio, IECA, AINE, ciclosporina.

5. Sobrecarga de ácidos: NPT, cloruro de amonio.

Caso 4Caso 4 Hombre de 58 años, sin comorbilidad, sufrió

compromiso brusco de conciencia en la víapública siendo traído al Servicio de Urgencia. En el estudio se objetiva sepsis de origenintestinal.

Examen físico: coma profundo, llene capilarlento, Pulso: 110 x’, filiforme, PA: 70 mmHg palpatoria, FR: 24 x’, superficial, T rectal: 35 °C

El paciente fue intubado y manejado con hidratación parenteral y vasopresores.

Interprete el equilibrio ácidoInterprete el equilibrio ácido--basebase

Admisión 30 minNa+ (mEq/L) 139 138K + (mEq/L) 3,9 4,0Cl- (mEq/L) 84 83HCO3

- (mEq/L) 16 10AG (mEq/L) 39 45pH 6,86 7,04PaCO2 (mmHg) 81 34

ACIDOSIS METABOLICA CON AGACIDOSIS METABOLICA CON AG

1. Acidosis láctica2. Cetoacidosis:

- Diabetes- Alcoholismo- Ayuno

3. Toxinas: etilenglicol, metanol ysalicilatos.

4. Insuficiencia renal aguda y crónica

Caso 5Caso 5 Hombre de 78 años, hipertenso, sufrió

compromiso brusco de conciencia en suhogar con déficit motor de hemicuerpoderecho, siendo traído al Servicio de Urgencia.

Ex. físico: coma profundo, hemiplejiaFBC derecha, Pulso: 96 x’, PA: 150/90, FR: 8 x’, irregular y superficial, afebril.

El paciente es intubado y conectado a ventilación mecánica.

Interprete el equilibrio ácidoInterprete el equilibrio ácido--basebase

Admisión a UCIpH 7,50PaO2 (mmHg) 100SaO2 (%) 98PaCO2 (mmHg) 30HCO3

- (mEq/L) 22

1. Clasifique el estado ácido-base.2. Mecanismos de compensación.3. Describa otras causas de este trastorno.

ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA

1. Lesiones SNC: trauma, Tu, infección.2. Embarazo3. Ingestión de salicilatos4. Hipoxemia5. Ansiedad6. Dolor7. Insuficiencia hepática8. Endotoxemia

Caso Caso 66 Mujer de 28 años, consulta en el mes de Abril

por cuadro gripal típico desde hace 1 semana asociado a vómitos alimentarios 3-4 veces al día que le han impedido alimentarse vía oral.

Ex. físico: conciente, orientada, decaída. Muy deshidratada, turgor de la piel disminuido. Pulso: 88 x’, regular, PA: 90/50, FR: 14 x’, afebril.

La paciente fue admitida al hospital y manejada con hidratación parenteral.

Interprete el equilibrio ácidoInterprete el equilibrio ácido--basebase

Admisión a UrgenciapH 7,50PaO2 (mmHg) 95SaO2 (%) 97PaCO2 (mmHg) 40HCO3

- (mEq/L) 32

1. Clasifique el estado ácido-base.2. Mecanismos de compensación.3. Describa otras causas de este trastorno.

ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA1. Sobrecarga de HCO3

- exógena.2. VEC disminuido:

- Origen gastrointestinal: vómitos, aspiración gástrica, adenoma velloso.- Origen renal: diuréticos, post-hipercapnia, hipercalcemia, recuperación acidosis láctica o cetoacidosis, hipokalemia, déficit Mg+2.

3. VEC expandido:- Renina alta: estenosis arteria renal, tumor secretor de renina, terapia estrógenos.- Renina baja: aldosteronismo primario, defecto enzimático adrenal, síndrome de Cushing.

¿A qué ¿A qué enfemedadenfemedad corresponden los corresponden los exámenes de laboratorio?exámenes de laboratorio?

Na+ K+ Cl- HCO3- pH PaCO2

A. 140 4,1 96 24 7,40 40B. 140 4,1 100 9 7,20 25C. 140 3,7 110 16 7,33 31D. 140 4,0 90 33 7,34 60

1. Diarrea crónica2. Intoxicación por metanol3. EPOC4. Vómitos e insuficiencia renal