TRASPLANTE DE PULMÓN

El trasplante de pulmón es una terapéutica mundialmente aceptada en pacientes con

neumopatía crónica avanzada y mal pronóstico a corto plazo.

Esta afirmación esta recogida de una de las revistas médicas mas prestigiosas de mundo y

despeja cualquier duda sobre el carácter supuestamente “experimental” de dicha técnica (NEJM

1998;340:1081-91)

Los primeros intentos de trasplante de pulmón fueron hechos el 1963 por Hardy. Años más

tarde, en 1983, “El grupo de Toronto“ dirigido por el Dr. Cooper publicó el primer trasplante

unipulmonar exitoso y desde entonces se inició la divulgación de dicha técnica.

En el año 2000 ya se habían realizado en el mundo 12.000 trasplantes y desde entonces su

número continua aumentando. Es, como se ve, una técnica sobre la cual la experiencia en muy

amplia.

En el momento actual la supervivencia después de un trasplante de pulmón es del 70% al

primer año y aproximadamente del 50 % al 5º año. Son candidatos a trasplante pulmonar los

pacientes con neumopatía crónica avanzada y mal pronóstico vital a corto plazo sin tratamiento

médico o quirúrgico adecuado. Los pacientes con enfermedad aguda, en general, no son candidatos

a trasplante. Los pacientes de más edad tienen peores resultados.

Todas estas afirmaciones y muchas mas están recogidas el una guía publicada en 1998 por la

sociedad internacional de trasplantes de Corazón y Pulmón. International Guidelines for the

selection of lung transplant candidates. Journal of Heart–Lung Transplant, July 1998

Además de todo esto, el candidato a trasplante debe mantener un estado nutricional

adecuado, entre el 80% y el 120% del peso que le corresponde. También tiene que ser capaz de

deambular, para que en el postoperatorio pueda empezar rápidamente una rehabilitación eficaz.

Cuando el paciente es dado de alta después del trasplante está muy mermado en sus

facultades, por eso es necesario que tenga un soporte familiar o social adecuado para los cuidados

que necesita.

Existen además unas contraindicaciones formales para el trasplante de pulmón:

- Disfunción grave de otros órganos, como por ejemplo padecer una insuficiencia renal.

- Haber padecido una neoplasia maligna en los dos años anteriores aunque esté correctamente

tratada y existan criterios de curación. Esto es debido a que la inmunosupresión que recibe el

paciente trasplantado, al disminuir las defensas del organismo puede reactivar la enfermedad

maligna.

- Padecer infección por HIV (En otros órganos se contempla la posibilidad de trasplante en

estos pacientes)

- Padecer una hepatitis C con evidencia histológica de daño hepático comprobada por biopsia.

TIPOS DE TRASPLANTES DE PULMON

Existen tres tipos de trasplantes de pulmón:

- Trasplante unipulmonar

- Trasplante bipulmonar

- Trasplante cardiopulmonar

Cada tipo de trasplante tiene sus indicaciones, aunque estas pueden variar según el criterio

del equipo quirúrgico. La tendencia general en nuestro país es realizar trasplantes bipulmonares

que a largo plazo ofrecen mejor calidad de vida a los pacientes. En otros países con escasez de

órganos se ven obligados a realizar muchos trasplantes unipulmonares. España es en país del mundo

con mayor porcentaje de trasplantes bipulmonares.

El trasplante unipulmonar está indicado casi exclusivamente en las fibrosis pulmonares y a casos

seleccionados de Enfisema

Trasplante unipulmonar

El trasplante bipulmonar es obligatorio siempre que exista supuración pulmonar ya que no se

puede trasplantar un pulmón y dejar infección en el otro. Está indicado entre otras enfermedades

en las Bronquiectasias y Fibrosis quística, y en el Enfisema.

Trasplante bipulmonar

El trasplante cardiopulmonar está indicado cuando coexisten una insuficiencia cardiaca y una

insuficiencia respiratoria. La tendencia general en la actualidad es realizar cada vez menos

trasplantes cardiopulmonares pues los resultados son peores, para ello se corrige quirúrgicamente

la cardiopatía, si se puede y a continuación se trasplanta el pulmón.

EVALUACIÓN DEL RECEPTOR

El paciente candidato a trasplante de pulmón es estudiado por el equipo médico de

Neumología de forma exhaustiva “desde los pelos de la cabeza, hasta las uñas de los pies”.

La mayor parte de este estudio se hace con el paciente ingresado para mayor rapidez. El

receptor es evaluado desde el punto de vista Bioquímico, Microbiológico, Radiológico, Cardiológico,

Neumológico, Inmunológico, Nutricional, Odontológico, Psicológico y Social.

SELECCIÓN DE DONANTES

En España la tasa de donación de pulmones en1995 era muy baja a, aproximadamente del 5% . Así como de ve en la

gráfica, de 1037 donaciones multiorgánicas solo se obtuvieron 45 pulmones válidos.

Donación y Trasplante

España 1995

Esta situación ha mejorado notablemente y actualmente estamos en una tasa del 15% . Esto es debido a que los

médicos de UCI están más mentalizados hacia el trasplante pulmonar y han mejorado sus técnicas de mantenimiento.

Hay que tener en cuenta que hay que sacar distintos órganos y lo que es bueno para el mantenimiento del pulmón

puede ser malo para el riñón.

El pulmón es un órgano que se deteriora rápidamente con la ventilación artificial a la que son sometidos los donantes

hasta el momento de la extracción. Por esta razón es tan difícil obtener pulmones de buena calidad. La calidad de los

pulmones puede influir en la evolución del trasplante. Se ha visto que con pulmones “subóptimos” los resultados son

peores y la mortalidad postoperatoria aumenta de forma considerable.

La extracción de los órganos se realiza como es sabido en pacientes en Muerte cerebral .Esto quiere decir que el

paciente está clínicamente muerto pero sus órganos vitales están mantenidos de forma artificial.

En la actualidad en la comunidad de Madrid existe un programa de donación de órganos a Corazón parado que está

dando buenos resultados y parece prometedor pues aumentara el número de donaciones cuando se implante en todos

los sitios.

Es bien sabido que el número de trasplantes viene condicionado por la escasez de órganos y por eso todo intento de

aumentar las donaciones es de suma importancia.

Al seleccionar el pulmón del donante además de tener en cuenta la compatibilidad de grupo sanguíneo, hay que tener

en cuenta el tamaño. Hay que comparar la radiografía del donante con la del receptor para que los pulmones sean del

mismo tamaño y quepan bien en la caja torácica. Un pulmón un poco pequeño no es un problema y cuando el pulmón es

demasiado grande se puede realizar la extirpación de una parte del mismo y colocar por ejemplo un solo lóbulo.

De cualquier manera lo ideal es que los pulmones sean del mismo tamaño.

EXTRACCIÓN DEL ORGANO

Para la extracción del pulmón se rellena este con un líquido de perfusión introduciéndolo a través de la arteria

pulmonar. Hasta hace unos años se utilizaba un producto llamado Eurocollins . Actualmente disponemos de mejores

productos que han mejorado los resultados, disminuyendo sobretodo la mortalidad preoperatoria. Después se

introduce en una bolsa de plástico con el mismo líquido y en una nevera transportable, llena de cubitos de hielo se

envía al quirófano donde se va a hacer el implante en el mismo u otro Hospital.

Perfusión en la arteria pulmonar

Traslado del pulmón

El tiempo de isquemia fría del pulmón, es decir , el tiempo que transcurre desde que se inicia la perfusión hasta que el

pulmón ya implantado vuelve a funcionar, es mas corto que en otros órganos . El tiempo límite son 8 horas, por eso el

proceso de extracción y traslado del órgano debe estar muy bien coordinado para que el pulmón llegue lo antes

posible al equipo quirúrgico que lo tiene que implantar. Cuanto mas largo es el tiempo de isquemia mayor es el riesgo de

que aparezcan complicaciones postoperatorias.

IMPLANTE DEL PULMÓN

La cirugía de implante del pulmón se empieza a preparar en el momento en que el cirujano que esta extrayendo el

pulmón del donante ,avisa par teléfono que ha visto el pulmón y que es bueno por lo que procede a su extracción . En

ese momento, no antes ,

El paciente a trasplantar pasa a quirófano y se empieza la cirugía. Cuando dos o tres horas más tarde llega el cirujano

extractor con los pulmones, la extracción del primer pulmón ya está realizada e inmediatamente se procede al primer

implante.

Para el trasplante bipulmonar se realiza una incisión denominada “Clam shell” que es una incisión de toracotomía

anterior bilateral con sección transversal del Esternón

Incisión cutánea

La secuencia que se sigue en el implante es la siguiente:

Extracción del pulmón enfermo

Introducción del pulmón nuevo

Anastomosis del bronquio

Anastomosis de la arteria pulmonar ( se deja clampada)

Anastomosis de las venas pulmonares en la aurícula ( no se anuda la sutura , se deja un pequeño orificio)

Se desclampa la arteria pulmonar, con lo que la sangre vuelve a circular por el pulmón y arrastra el líquido de

perfusión, que sale por el orificio que hemos dejado sin cerrar en la aurícula.

Cuando ha salido todo el líquido y el pulmón está “bien purgado” se anuda la sutura de la aurícula y se procede a

ventilar el pulmón.

A continuación y ya ventilando con el pulmón recién implantado se procedo a realizar el mismo procedimiento en el otro

pulmón.

Cuando consideramos que ha salido todo el líquido de perfusión por el orificio

Anastomosis bronquial

Anastomosis de arteria

Anastomosis de aurícula

Pulmón nuevo y pulmón antiguo

Aproximadamente un 30% de los pacientes deben entrar en circulación extracorpórea por ser sus pulmones

insuficientes para oxigenar. Por este procedimiento, la sangre venosa se extrae de la aurícula derecha y tras pasar

por una máquina que la oxigena, es devuelta ya como sangre arterial a la arteria aorta que la envía a todo el

organismo.

Circulación extracorpórea

Trasplante terminado. Cierre dejando drenajes

Después de la cirugía el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos donde permanecerá sometido a ventilación

mecánica hasta que sus pulmones trasplantados funcionen con normal

CARACTERISTICAS ESPECIALES DEL PULMÓN

El pulmón tiene unas características especiales ya que es el único órgano que después de trasplantado queda en

contacto con el exterior.

Esto aumenta el riesgo de infecciones.

Condiciones especiales

Es el único órgano que después de trasplantado queda en contacto con el exterior

La anastomosis bronquial no se revasculariza inmediatamente por lo que el bronquio del donante queda sin la

circulación arterial que debía recibir de las arterias bronquiales, lo que produce frecuentes complicaciones a nivel de

la sutura bronquial

Condiciones especiales

• Es el único órgano en el que la anastomosis no se revascularizainmediatamente

• Alta incidencia de complicaciones infecciosas

• Porcentaje elevado de complicaciones a nivel de la anastomosis bronquial (10-15%)

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

En el postoperatorio inmediato se empieza el tratamiento inmunosopresor que se mantendrá durante toda la vida. La

anulación se la respuesta inmunitaria intenta evitar el “rechazo” del órgano que el organismo reconoce como extraño

y lucha para eliminarlo. La inmunosupresión disminuye la respuesta del organismo frente al pulmón y también frente

a los gérmenes patógenos por lo que aumenta el riesgo de infecciones.

Hay que mantener un adecuado nivel de inmunosupresión para evitar el “rechazo” sin aumentar en exceso el riesgo de

infecciones.

Mantenimiento del injerto

•Ciclosporina

•Azatioprina

•Prednisona

•Tacrolimus

•Micofenolato

Inmunosupresión Profilaxis

•Tuberculosis

•Citomegalovirus

•P. Carinii

•Aspergillus spp.

También se aplica profilaxis antiinfecciosa frente a Bacterias, Virus y Hongos y algunas enfermedades de

alta frecuencia como la tuberculosis.

COMPLICACIONES

Una de las complicaciones mas frecuente es el rechazo agudo. Hay que tener en cuenta que casi todos los

pacientes tienen algún episodio de mayor o menor intensidad.

El rechazo se manifiesta como un “empeoramiento” súbito sin signos radiológicos específicos.

El paciente empeora y la radiografía de tórax se pone “fea”. Es difícil distinguir muchas veces el “rechazo” de una

neumonía.

Rechazo agudoEmpeoramiento súbito

Signos radiológicos inespecíficos

Ante la sospecha de “rechazo” hay que realizar una biopsia transbronquial por broncofibroscopia que nos confirmará

la existencia de un “infiltrado linfocitario perivascular”

“Infiltrado linfocitario perivascular”

Si se confirma el diagnóstico de “rechazo” se instaura inmediatamente tratamiento principalmente con

Corticosteroides durante tres días con lo que por regla general cede el proceso, En caso de que no responda a los

corticosteroides recurrimos a otros tratamientos como se ve en el siguiente recuadro

Rechazo agudoTratamiento

• Bolus de Corticosteroides– (Metil-prednisolona 15-20 mg/día x 3)

• Suero antilinfocitario

• Anticuerpos monoclonales

La infección del pulmón trasplantado es una de las complicaciones mas frecuentes. Recuérdese que el pulmón

trasplantado queda en contacto con el aire del exterior y que el paciente tiene disminuidas sus defensas por la

inmunosupresión. Así es muy fácil que cualquier germen alcance a colonizar el pulmón.

Son muchos los gérmenes que pueden causar infecciones algunos de ellos de difícil tratamiento. Tal es el caso de las

infecciones provocadas por algunos Virus, como el Citomegalovirus o por algunos Hongos , en especial el Aspergillus .

Estos gérmenes son más difíciles de tratar que las bacterias para las cuales disponemos de multitud de antibióticos .

De todas formas el conocimiento que se tiene hoy en dia de este tipo de infecciones permite en general un

tratamiento eficaz.

Neumonía por citomegalovirus

Infección por Aspergillus

Otra de las complicaciones relativamente frecuentes es la estenosis o estrechamiento a nivel de la anastomosis

bronquial. Esto se debe, como ya se ha dicho, a una falta de irrigación de la parte distal del bronquio, lo que provoca

una necrosis de los la pared bronquial con el consiguiente estrechamiento.

Estas estenosis se tratan con dilataciones por vía endoscópica y la colocación de una prótesis endobronquial si fuera

preciso.

Estenosis bronquial tratada con dilataciones

Estenosis bronquial

• TBP por BQ

• Estenosis B. I

Tratamiento estenosis bronquial

• Prótesis endobronquialUltraflex TM

• TUPI por FP

Estenosis BPI

Control al año

Describir todas las complicaciones que pueden aparecer en un paciente trasplantado es casi imposible pero hay

que tener en cuenta que el trasplante pulmonar es uno de los procedimiento mas difíciles que existen en la

medicina actual y que una vez trasplantado, el paciente queda atado casi de por vida al equipo médico, sobre todo

a su Neumólogo, que es el que le va a efectuar sus controles periódicos y a tratar sus complicaciones.

El trasplante de pulmón es como una larga carrera de obstáculos, de ahí la importancia de una buena preparación

psicológica por parte tanto del paciente como por parte de todo el personal sanitario.

COMPLICACIONES TARDIAS

La complicación tardía mas grave es la aparición del rechazo crónica que evoluciona hacia la Bronquiolitis

obliterante . Desgraciadamente son pocos los tratamientos eficaces que pueden detener ente proceso cuando se

inicia y esta suele ser una de las causas más importante de fallecimiento tardío

RESULTADOS DEL TRASPLANTE PULMONAR.

Los resultados del trasplante pulmonar son similares en todos los equipos consolidados con experiencia. En nuestro

Hospital Vall d´Hebron se han realizado casi 300 trasplantes, con unos resultados progresivamente mejores.

Si analizamos los resultados por periodos , vemos que desde 1998 hasta la actualidad ( curva roja) la

supervivencia ha mejorado considerablemente si la comparamos con la supervivencia en el período anterior (curva

verde).

Hay que hacer notar que la mejora de la supervivencia está sobre todo en relación con la mortalidad

postoperatoria en los primeros meses, de ahí la importancia de superar ese momento crítico.

años

Pro

babi

lidad

de

supe

rviv

enci

a

Supervivencia actuarial por èpocas. H. Valld’Hebron

---- 1990-2004

---- 1998-2004

---- 1990-1997

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estos resultados incluyen todas las patologías y todas las edades.

Algunas enfermedades como es el caso de la Fibrosis quística tienen una mejor supervivencia. Esto es debido

sobretodo a que se trata de pacientes más jóvenes que no padecen otras enfermedades y a que la enfermedad

está muy limitada al propio pulmón.

12 días 14 días

1 año

.

2 años

Trasplante infantil de 2 m de edad. Buena evolución desde hace 3 años. Es el paciente de menor edad trasplantado

en España y probablemente en el mundo.

FUTURO DEL TRASPLANTE DE PULMÓN

El los 20 años de evolución de trasplante pulmonar desde que “el grupo deToronto “ inició su programa , hasta la

actualidad se han experimentado notables progresos. La experiencia en este momento en España es considerable y

somos el segundo país del mundo , solo superados en número total de trasplantes al año por los Estados Unidos

y esto solo por un problema de población . Países de nuestro entorno con mayor población que la nuestra ,como

Francia , Inglaterra o Alemania realizan menos trasplantes al cabo del año.

El reto de los trasplantes de órganos sólidos y aquí se incluye el pulmón es conseguir una inmunosupresión eficaz

que evite el rechazo sin aumentar el riesgo de infecciones. En esto como en todo en medicina el tiempo juega a

nuestro favor y aunque de forma imperceptible los resultados son progresivamente mejores. Ocasionalmente

aparece un nuevo fármaco como ocurrió en su día con la Penicilina para el tratamiento de las infecciones o la

Ciclosporina para el tratamiento del “ rechazo” que cambio de forma radical la evolución de los trasplantes de

riñón. Somos optimistas.

Otro de los retos es conseguir aumentar el número de donantes. A este respecto los intentos que se están

haciendo para obtener pulmones de donantes “ a corazón parado” nos parecen interesantes y puede ser una fuente

importante de órganos de los que tan escasos estamos.

Dr José A. Maestre Alcácer

Jefe de Servicio de Cirugía Torácica

Hospital Vall d´Hebron Barcelona