Postoperatorioinmediato:

puntos claves manejo Tx

pulmón

Judit Sacanell LacasaEquipo Trasplante PulmonarServicio Medicina Intensiva

Hospital Universitari Vall d´Hebron

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Hoja de ruta...

• Peculiaridades del trasplante pulmonar

• Manejo ventilación mecánica

• Disfunción Primaria Injerto

• Profilaxis infecciosa: bacteriana, vírica y fúngica

• Inmunosupresión

• Complicaciones médicas

3

4

Trasplante pulmonar

Unipulmonar Bipulmonar

Toracotomia posterolateral Toracotomia bilateral transesternalClamshell

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Monitorización estricta del paciente:

- Constantes horarias (TA, Tª)- Pulsioximetría continua- Catéter Swan-Ganz (GC, PAD, PAP, PCP, SvO2)- GSA / 6h- Diuresis horaria- Débito drenajes pleurales - Rx tórax / 24h- Ecocardiografia transtorácica

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Perfil hemodinámico post trasplante

Lesión isquémica alveolar

Alteración drenaje linfático pulmonar

↑Permeabilidad capilar

Patrón hemodinámico: Hipovolemia

Tratamiento: Reposición hídrica

- Drogas vasoactivas

- Reposición volumen prudente

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Shock hemorrágico

TRATAMIENTO:- Reposición volemia para mantener cifras de hemoglobina > 7 g/dl.

- Corrección coagulación

• Transfusión• Protamina (si CEC)• Fibrinógeno > 1gr/L

- Valorar reintervención. - Hemorragia >200 ml en 30 min, una veznormalizada coagulación

- Shock hipovolémico y/o imposibilidad de normalizar hematocrito a pesar de transfusiónmasiva.- Imposibilidad de corregir coagulación a pesar de la transfusión.

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Aporte de O2 mínimo para mantener SatO2 >95%

Ventilación mecánica protectora del parénquima pulmonar y suturas bronquiales:

• Vt 6 – 7 ml/KgPI• Pr Pico < 30-35 cmH2O; Pr Platteau < 30 cmH2O• PEEP suficiente según fístula broncopleural

Weaning precoz y según protocolo

Soporte Respiratorio

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Lesión de preservación, isquemia-reperfusión, lesión de reimplantación,...

Definición:

Lesión pulmonar aguda que aparece en las primeras 72h post

trasplante, habiendo descartado otras causas.

Disfunción Primaria Injerto(DPI)

J Heart Lung Transplant 2017:36: 1104-1113

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✓ Factores del receptor:- Demográficos- Comorbilidades- Genéticos

Factores del donante: tipo de muerte

✓ Factores dependientes del acto quirúrgico:- Tipo trasplante- Circuito extracorpóreo (CEC)- Politransfusión

DPI: Factores de riesgo

Diamond J. J Heart Lung Transplant 2017 ;36: 1104-1113

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Grado PaO2/FIO2 Infiltrado Rx

0 Cualquier NO

1 > 300 Presente

2 200-300 Presente

3 < 200 Presente

Disfunción Primaria Injerto

J Heart Lung Transplant 2017; 36:1097-1113

Clasificación:

T0,T24,T48,T72

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Incidencia varia 30% inicial al 15-20% a las 48-72h

HUVH

DPI: Incidencia

Christie JD et al, J Heart Lung Transplant. 2010;29(11):1231Snell G. J Heart Lung Transplant 2017 vol 3

6270

26

101217

01020304050607080

2016 2017

DPIalas72h

DPI0-1

DPI2

DPI3

62

70

26

10

12

17

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2016 2017

DPIalas72h

DPI0-1

DPI2

DPI3

Chart1

201620162016

201720172017

DPI 0-1

DPI 2

DPI 3

DPI a las 72h

62

26

12

70

10

17

Hoja1

DPI 0-1DPI 2DPI 3

2016622612

2017701017

Para actualizar el gráfico, introduzca los datos en esta tabla. Los datos se guardarán automáticamente en el gráfico.

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DPI y supervivencia

J Heart Lung Transplant. 2010;29(11):1231

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Restricción hídrica, balance negativo

Óxido nítrico inhalado: (VD pulmonar)

Tratamiento postural: decúbito-prono; decúbito lateral

ECMO (Membrana Oxigenación Extracorpórea)

Disfunción Primaria Injerto

Tratamiento:

15

16

DPI: Prevención

La prevención de la DPI incluye la actuación en diferentes pasos:

optimizar la selección donante y receptor, manejo del donante y receptor

preTx.

mejorar las técnicas de preservación.

mejorar las técnicas de implantación y reperfusión.

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Infecciones más frecuentes que otros órganos sólidos trasplantados

Factores que predisponen:- Lesión isquémica de la mucosa movimiento ciliar- Disminuye reflejo tusígeno- Disminuye la tos por el dolor- Interrupción linfática- Debilidad muscular- Ventilación mecánica- Inmunosupresión

Infecciones post trasplantepulmonar

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19

RESITRA

2003-2005N 236 LTx

85 neumonia

Incidencia72x100 pat / año 82%

12%6%

Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(10): 639

Tipo de neumonia en TxP

Chart1

Bacterial

Fungal

Viral

Ventas

82

12

6

Hoja1

Ventas

Bacterial82

Fungal12

Viral6

Para actualizar el gráfico, introduzca los datos en esta tabla. Los datos se guardarán automáticamente en el gráfico.

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Infección vírica más frecuente durante el postoperatorio inmediato será la causada por el Citomegalovirus

Otras Infecciones

Formas clínicas:

•Infección subclínica•Virasis (fiebre, malestar, leucopenia)•Invasión orgánica: pulmonar, gastrointestinal, SNC,retina)

Infección fúngica más frecuente será la candidemia pero la más grave la infecciónpulmonar por Aspergillus

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Bacteriana: Ceftazidima (2 gr / 8 h ev) Amoxicilina – clavulánico (2 gr / 8h ev)

SDD Decontaminación digestiva selectivaATB nebulizados (tobramicina, colistina)

Vírica: Ganciclovir 5 mg / Kg / 24h ev pasar aValganciclovir 900 mg / 24h vo

Fúngica: Anfotericina B convencional 6 mg / 8h nebulizada

A partir de la 4ª semana iniciamos cotrimoxazol 1 comp/ día

Profilaxis infecciosa

PsM

CMV

Aspergillus

Pneumocistis

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Calcineurínicos: CyA, Tacrolimus (FK-506) FK 506 0,05 mg/Kg/12 h x SNG (N 8-12 ng/ml)

Antiproliferativos :Micofenolato: 0,5 – 1 gr/12h vo

Corticoides: Metilprednisolona

500 mg ev desclampaje125 mg / 8h ev (3 dosis) 1 mg / Kg / día (2º- 4º día)0,5 mg / Kg/ día (4º - 10º día)0,2 mg / Kg/día (3º semana mantenimiento)

Inmunosupresión

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Sintomas inespecíficos:

- Hipoxemia- Fiebre- Leucocitosis- Rx radiológico

Rechazo Agudo

Tratamiento:

Bolus de metilprednisolona x3

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Rechazo hiperagudo (min-hores)Muy poco frecSe asocia a cross-match +Mal pronóstico

Rechazo agudo (10 d-6 m post-Tx)Muy frecuenteRechazo celular y mediadoresHipoxemia, infiltrados radiológicos, ...

Disfunción crónica del injerto (> 6 meses)Limitación al flujo. Bronquiolitis obliteranteCausa mortalidad tardana.

Rechazo Humoral: Mediado por Ac. C4d

Tipos de Rechazo

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1.- Disfunción diafragmática

Lesión por frío (C.cardíaca 10-85%)Manipulación directa durante el acto QLesión nervio frénico

Otras complicaciones

Frecuente

30-35% del TxP

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2.- Gastrointestinales

MUY FRECUENTES 40%UlcusGastritisColitis pseudomembranosaInfección digestiva per CMVPerforación intestinalGastroparesia (lesión vago + tóxicos + infección CMV) Reflujo gástrico → Rechazo crónico

Otras complicaciones

0

10

20

30

40

50

0-30 Days(N=3,574)

31 Days - 1 Year(N=6,367)

>1 Year - 3 Years(N=6,194)

>3 Years - 5Years (N=3,656)

>5 Years - 10Years (N=4,578)

>10 Years(N=1,837)

% o

f Dea

ths

OB/BOS Graft FailureMalignancy (non-Lymphoma/PTLD) Infection (non-CMV)Cardiovascular

2017JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079

Adult Lung Transplants Relative Incidence of Leading Causes of Death

(Deaths: January 1990 – June 2016)

-Christie et al. J Heart Lung Transplant 2005;24:1454

- Christie. J Heart Lung Transplant. 2010;29(11):1231

- Amstrong. Heart Lung. 2016 Nov - Dec;45(6):544-549.

- Suarez. Med Intensiva. 2012 Oct;36(7):506-12.

- Leal S. Minerva Anestesiol. 2014 Nov;80(11):1234-45.

- Gavaldà. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(10): 639

- J Heart Lung Transplant. 2016:35 (10).

- J Heart Lung Transplant. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079

BIBLIOGRAFIAGracias,

jsacanell@vhebron.net

Postoperatorio inmediato: puntos claves manejo Tx pulmónHoja de ruta... Número de diapositiva 3Trasplante pulmonarNúmero de diapositiva 5Perfil hemodinámico post trasplanteNúmero de diapositiva 7 Soporte RespiratorioDisfunción Primaria Injerto (DPI)Número de diapositiva 10Disfunción Primaria InjertoNúmero de diapositiva 12DPI y supervivenciaDisfunción Primaria InjertoNúmero de diapositiva 15Número de diapositiva 16Infecciones post trasplante pulmonarNúmero de diapositiva 18Número de diapositiva 19Otras Infecciones Profilaxis infecciosaInmunosupresiónRechazo AgudoTipos de RechazoOtras complicaciones Otras complicaciones Número de diapositiva 27Número de diapositiva 28Número de diapositiva 29