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FisiopatologFisiopatología de laía de lamembrana alvéolo-capilarmembrana alvéolo-capilar
Guillermo BugedoGuillermo BugedoDepartamento de Medicina IntensivaDepartamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de ChilePontificia Universidad Católica de [email protected]@med.puc.cl
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caso clínico: AAA roto
• paciente varón, 89 años– HTA (ß-bloqueadores, ASA)– c. coronaria
• IAM previo, talio (+)
• hace 4 meses: AAA 7 cm...– decisión no cirugía
• ingresa por dolor abdominal,lipotimia y compromiso HMD...
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preop
día 3día 1día 0
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fisiopatología membrana alvéolo-capilar
• importancia inestabilidad alveolar como causa dehipoxemia posoperatoria
• determinantes del cierre y apertura (reclutamiento)alveolar y su rol terapeútico
• identificar pacientes de alto riesgo de complic’spulmonares posop
• esbozado principios de la terapia ventilatoria enpacientes con SDRA
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http://www.european-lung-foundation.org/
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espirometría
volumende cierre
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cómo se mantiene CRF:
• caja torácica– tono muscular
• surfactante• N2
• interdependencia• suspiros
Slutsky AS and Hudson LD. NEJM 354;17: 1839-1841
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ARDS: alveoli are unstable
alveolar closure• compression
• hydrostatic pressure due tointerstitial edema (Na...)• abdominal pressure
• alveolar gas resortion (FiO2 1.0)• ↓ surfactant
alveolar opening• PEEP-CPAP• O2 - N2• hydric restriction• position → seated
• interdependency
Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary Atelectasis A Pathogenic Perioperative Entity.Anesthesiology 2005; 102:838–54
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ARDS: el problema es colapso…
daño microvascular pulmonar difuso→ ↑ permeabilidad→ edema pulmonar no ♥
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what’s recruitment?
concepto morfológico
PEEP 5 cmH2O Pm 45 cmH2O
→ funcional
→ ↑ PaO2
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Hounsfield Units
TPC
RV
waterair
normalareatedtissue
nonareatedtissue
poorlyareatedtissue
normallung
Pplateau 39
PEEP 5
ARDS
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hipoxemia posoperatoria
horas6 12 24 48 72cirugía
precoz
• drogas anestésicas– opiáceos, halogenados,
hipnóticos, relajantes• hipoventilación
⇒ revierte con O2⇒ PACU: unidad de recuperación
posanestésica
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hipoxemia precoz
• G1, lactantes < 1 a (n=108)• G2, niños 1-3 a (n=240)• G3, niños 3-14 a (n=482)• G4, adultos 14-58 (n=322)
Xue FS, et al. Anesth Analg 1996;83:709-15
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PACU: post-anesthesia care unitPACU: post-anesthesia care unit
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hipoxemia posoperatoria
horas6 12 24 48 72cirugía
tardíaprecoz
↓volúmenes pulmonares↓ CRF ↓ CV
atelectasias → shunt
O2 parcialmente efectivomaniobras que ↑CRF
control de la ventilación(trastornos del sueño)
↑ tardío sueño REM)
O2 efectivo
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posoperatorio Cx abd-Tx
volumende cierre
postoperatorio
↓ CV
↓ CRF
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0 kPa
-0.65 kPa
+0.1 kPa
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PEEP: positive end-expiratory pressure
by-pass gástrico, Dist 25 ml/cmH2O, Vt 6 ml/kg, PEEP 5 a 20 (Pinsp 34)
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fisiopatología: ↓ CRF, ↓ CV
• factores anestésicos– decubito– drogas anestésicas
• hipnóticos• ag. volátiles• narcóticos• relajantes musculares
– fluídos (Na)• factores Qx-mecánicos
– incisión Qx– liberación citoquinas– dolor– reposo en cama
atelectasias
HYPOXEMIA
↓CV
retención desecreciones
NEUMONIA
cierre devía aérea
↓CRF
↓tos
↑TRABAJO
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Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function.Anesth Analg 1981; 60: 46-52.
Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary Atelectasis A Pathogenic Perioperative Entity.Anesthesiology 2005; 102:838–54
atelectasias posoperatorias
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principalfactor de riesgo
alto riesgo
• patología pulmonar previa– CV < 1 l (15-20 ml/kg)– VEF1/CVF ↓50%
• urgencia• obesidad• tabaquismo• edad avanzada• cirugía tórax-abdomen alto• MCG
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cirugía
ventilaciónmecánica
sepsis ALI/ARDS
“two hit” hypothesis
Uhlig S, Ranieri M, Slutsky AS: Biotrauma hypothesis of ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 314-5
hit 1
hit 3
hit 2
volumentransfusiones
hit 4
infecciónnoscomial
hit 5
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concept: VILI is at first mechanical
overdistentionopening-closing
release ofmediators
↑ ventilatoryrequirements
increase inpermeability
Pinhu L, et al. LANCET • Vol 361 • January 25, 2003Fan E, Needham DM, Stewart TE. JAMA 2005; 294: 2889-96.
• fem, 44 yo, pancreatitis• 6 days on MV before transferred• died
RECRUITMENT
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más información…
escuela.med.puc.cl → deptos → med intensiva…