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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA
SEGMENTARIA: COMPARACIÓN DE LAS VIAS
PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA
ANGEL E. GRANADO DUQUE
Barquisimeto, 2005
2
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA
SEGMENTARIA: COMPARACIÓN DE LAS VIAS
PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA
Trabajo de Grado presentado para optar al grado de
Especialista
Por: ANGEL E. GRANADO DUQUE
Barquisimeto, 2003
ii
3
ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA
SEGMENTARIA: COMPARACIÓN DE LAS VIAS
PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA
Por: ANGEL E. GRANADO DUQUE
Trabajo de grado aprobado
________________________________ _______________________________
Tutor
________________________________
Barquisimeto, _____ de__________ de 200_
iii
5
AGRADECIMIENTO
� A Jesucristo, mi Señor y Salvador... gracias por permitirme aprender más de
ti
� A mis padres y hermanos... gracias por estar siempre para apoyarme
� A Carmela, Serenella, Myrna, Melvia y Aned... gracias por el buen tiempo
juntos
� A mis hermanos de la Iglesia La Santa Biblia... gracias por sus oraciones
� A mis compañeros de trabajo... gracias por estar dispuestos a ayudar
� A Carmine... gracias por el apoyo incondicional y por seguir siendo amigo
v
7
INDICE DE GRAFICOS
PAG.
Gráfico 1 10
Gráfico 2 24
Gráfico 3 25
Gráfico 4 26
Gráfico 5 27
Gráfico 6 28
Gráfico 7 29
Gráfico 8 30
Gráfico 9 31
Gráfico 10 32
Gráfico 11 33
Gráfico 12 34
Gráfico 13 35
Gráfico 14 36
Gráfico 15 37
vii
8
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA
SEGMENTARIA: COMPARACIÓN DE LAS VIAS
PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA
Autor: Angel E. Granado Duque
Tutor: Rafael Eloy Agüero Peña
RESUMEN
Objetivo: Comparar los efectos de ropivacaína en la anestesia por vía subaracnoidea y por vía peridural para cesárea segmentaria Metodología: Este estudio fue de tipo explicativo experimental, ciego simple. La muestra de tipo no probabilístico accidental fue constituida por 40 embarazadas a término, ASA I, entre 18 y 35 años de edad, se distribuyó por azar en dos grupos: el primero recibió 15 mg. de ropivacaína por vía subaracnoidea y el segundo recibió 100 mg. de ropivacaína por vía peridural. Son evaluados: comportamiento hemodinámico, bloqueo sensitivo, motor, efectos adversos maternos, APGAR a los 1 y 5 minutos. Métodos estadísticos: promedios y la respectiva desviación estándar, prueba t de Student, análisis de Varianza de Dos Vías, Chi-cuadrado y prueba de Mann-Whitney Resultados: no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a variables demográficas, parámetros hemodinámicos, frecuencia respiratoria, tiempo quirúrgico, bloqueo motor y puntaje de APGAR neonatal. Se encontraron diferencias significativas en relación a niveles de bloqueo sensitivo Conclusión: ropivacaína es un anestésico útil para cesárea cuando se utiliza por vía peridural o por la subaracnoidea; ésta presenta ventajas que la hacen deseable como técnica de elección. Palabras clave: Ropivacaína, Cesárea, Anestesia subaracnoidea, Anestesia peridural.
viii
9
INDICE
PAG.
DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTO v
INDICE DE CUADROS vi
INDICE DE GRAFICOS vii
RESUMEN viii
INTRODUCCION 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema 3
Objetivos 4
General 4
Específicos 4
Justificación 5
Alcances 5
Limitaciones 5
II MARCO TEORICO 6
Antecedentes 6
Bases Teóricas 8
Sistema de Hipótesis 16
III MARCO METODOLOGICO 17
Tipo de Investigación 17
Población y Muestra 17
Criterios de Exclusión 17
10
Población y Muestra 17
IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 21
Recursos Humanos 21
Materiales y Equipos 21
Recursos Físicos 22
Recursos Financieros 22
V RESULTADOS 23
VI DISCUSIÓN 38
VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
ANEXOS 45
Instrumento de Recolección de Datos 46
Autorización 47
Escala Análogo Visual 48
11
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
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ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA
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PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA
ANGEL E. GRANADO DUQUE
Barquisimeto, 2005
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POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA
SEGMENTARIA: COMPARACIÓN DE LAS VIAS
PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA
Trabajo de Grado presentado para optar al grado de
Especialista
Por: ANGEL E. GRANADO DUQUE
Barquisimeto, 2003
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ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA
SEGMENTARIA: COMPARACIÓN DE LAS VIAS
PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA
Por: ANGEL E. GRANADO DUQUE
Trabajo de grado aprobado
________________________________ _______________________________
Tutor
________________________________
Barquisimeto, _____ de__________ de 200_
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AGRADECIMIENTO
� A Jesucristo, mi Señor y Salvador... gracias por permitirme aprender más de
ti
� A mis padres y hermanos... gracias por estar siempre para apoyarme
� A Carmela, Serenella, Myrna, Melvia y Aned... gracias por el buen tiempo
juntos
� A mis hermanos de la Iglesia La Santa Biblia... gracias por sus oraciones
� A mis compañeros de trabajo... gracias por estar dispuestos a ayudar
� A Carmine... gracias por el apoyo incondicional y por seguir siendo amigo
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INDICE DE GRAFICOS
PAG.
Gráfico 1 10
Gráfico 2 24
Gráfico 3 25
Gráfico 4 26
Gráfico 5 27
Gráfico 6 28
Gráfico 7 29
Gráfico 8 30
Gráfico 9 31
Gráfico 10 32
Gráfico 11 33
Gráfico 12 34
Gráfico 13 35
Gráfico 14 36
Gráfico 15 37
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA
SEGMENTARIA: COMPARACIÓN DE LAS VIAS
PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA
Autor: Angel E. Granado Duque
Tutor: Rafael Eloy Agüero Peña
RESUMEN
Objetivo: Comparar los efectos de ropivacaína en la anestesia por vía subaracnoidea y por vía peridural para cesárea segmentaria Metodología: Este estudio fue de tipo explicativo experimental, ciego simple. La muestra de tipo no probabilístico accidental fue constituida por 40 embarazadas a término, ASA I, entre 18 y 35 años de edad, se distribuyó por azar en dos grupos: el primero recibió 15 mg. de ropivacaína por vía subaracnoidea y el segundo recibió 100 mg. de ropivacaína por vía peridural. Son evaluados: comportamiento hemodinámico, bloqueo sensitivo, motor, efectos adversos maternos, APGAR a los 1 y 5 minutos. Métodos estadísticos: promedios y la respectiva desviación estándar, prueba t de Student, análisis de Varianza de Dos Vías, Chi-cuadrado y prueba de Mann-Whitney Resultados: no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a variables demográficas, parámetros hemodinámicos, frecuencia respiratoria, tiempo quirúrgico, bloqueo motor y puntaje de APGAR neonatal. Se encontraron diferencias significativas en relación a niveles de bloqueo sensitivo Conclusión: ropivacaína es un anestésico útil para cesárea cuando se utiliza por vía peridural o por la subaracnoidea; ésta presenta ventajas que la hacen deseable como técnica de elección. Palabras clave: Ropivacaína, Cesárea, Anestesia subaracnoidea, Anestesia peridural.
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INDICE
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DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTO v
INDICE DE CUADROS vi
INDICE DE GRAFICOS vii
RESUMEN viii
INTRODUCCION 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema 3
Objetivos 4
General 4
Específicos 4
Justificación 5
Alcances 5
Limitaciones 5
II MARCO TEORICO 6
Antecedentes 6
Bases Teóricas 8
Sistema de Hipótesis 16
III MARCO METODOLOGICO 17
Tipo de Investigación 17
Población y Muestra 17
Criterios de Exclusión 17
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Población y Muestra 17
IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 21
Recursos Humanos 21
Materiales y Equipos 21
Recursos Físicos 22
Recursos Financieros 22
V RESULTADOS 23
VI DISCUSIÓN 38
VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
ANEXOS 45
Instrumento de Recolección de Datos 46
Autorización 47
Escala Análogo Visual 48
21
INTRODUCCIÓN
En 1899, Augus Bier realizó la primera punción lumbar para la administración
de cocaína intratecal, un hecho que marcó el inicio del uso de la anestesia
denominada conductiva.
Los anestésicos locales, usados para este tipo de técnica, se definen como
fármacos que bloquean la generación y propagación del impulso nervioso en los
tejidos excitables. El primer fármaco que se usó para tal fin fue la cocaína, pero por
sus efectos tóxicos y por generar adicción, comenzó a usarse el sustituto sintético
procaína, a partir del cual se desarrollaron sucesivamente la lidocaína, mepivacaína,
bupivacaína, prilocaína (Barash, 1999) y más recientemente la ropivacaína y
levobupivacaína.
A medida que se han ido perfeccionando los conocimientos sobre la vía del
dolor, los receptores y los mediadores liberados durante un estímulo nociceptivo,
mayor ha sido la investigación y estudio acerca de los agentes generadores de
anestesia y analgesia cuando se administran por vía espinal.
Desde la antigüedad se reconoce al trabajo de parto y al parto mismo, como
uno de los dolores más importantes que puede experimentar un ser humano. El
tratamiento del dolor en estos eventos constituye uno de los avances más importantes
de la obstetricia y anestesia modernas.
En los últimos años ha existido un gran interés con respecto a los anestésicos
locales, sobre todo en la Anestesia Obstétrica, lo cual se debe principalmente al
desarrollo de los nuevos anestésicos locales levobupivacaína y ropivacaína, el último
de los cuales se ha comenzado a usar desde hace pocos años para la operación
22
cesárea, en diferentes ensayos clínicos que han evaluado sus efectos por las vías
peridural y subaracnoidea La ropivacaína parece ser un excelente sustituto de la
bupivacaína en anestesia obstétrica, ya que posee propiedades similares a la misma,
pero con menor riesgo de toxicidad cardíaca o del sistema nervioso central. ( Gaiser
et al, 1995).
Por todo lo antes expuesto y sabiendo que la ropivacaína es un anestésico
local de reciente aparición en el mercado, se pretenden comparar sus efectos sobre
parámetros hemodinámicos, nivel sensitivo, bloqueo motor y analgesia tanto por vía
peridural como por la subaracnoidea en pacientes sometidas a cesárea segmentaria,
así como la puntuación de APGAR de los recién nacidos obtenidos, al primer minuto
y a los cinco minutos de vida.
El presente reporte se ha estructurado en siete capítulos. El capítulo I se
refiere a El Problema, el capítulo II trata del Marco Teórico, donde se indican los
antecedentes importantes que guardan relación con el tema, y las bases teóricas
que soportan esta investigación. El capítulo III es el Marco Metodológico, donde
se trata el tipo de investigación, la población y la muestra, con el diseño de la
investigación exponiendo las técnicas de recolección, procesamiento y análisis de
los datos. El capitulo IV de este reporte incluye los Aspectos Administrativos a
considerar en el desarrollo de esta investigación, incluyendo los recursos
necesarios. En el capítulo V se exponen los resultados, mismos que se discuten en
el capítulo VI. El reporte finaliza con las respectivas conclusiones y
recomendaciones, presentadas en el Capítulo VII.
23
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
En los últimos años se ha generado un creciente interés con respecto a los
anestésicos locales, lo cual se debe principalmente al desarrollo de los nuevos
anestésicos levobupivacaína y ropivacaína.
La ropivacaína es un anestésico local del grupo de las amidas con un mayor
margen de seguridad que su homólogo levobupivacaína o la bupivacaína racémica.
(Groban et al, 2000). Lorentz (2000) demostró que la ropivacaína tiene menor
toxicidad cardíaca y del sistema nervioso central y una mayor separación entre el
bloqueo sensorial y el bloqueo motor que la bupivacaína.
Estas ventajas han permitido que se extienda el uso de la ropivacaína en la
Anestesia Obstétrica, con técnicas conductivas, tanto por vía peridural como por la
vía subaracnoidea.
El presente estudio pretende comparar el uso de la ropivacaína en las vías
subaracnoidea y peridural en pacientes sometidas a cesárea segmentaria para
determinar qué tan significativa es la diferencia entre éstas dos técnicas conductivas
en cuanto a parámetros hemodinámicos, bloqueo motor, bloqueo sensitivo, analgesia
postoperatoria y efectos colaterales, así como la puntuación de APGAR de los recién
nacidos obtenidos, al primer minuto y a los cinco minutos de vida.
24
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Comparar los efectos de ropivacaína en la anestesia por vía subaracnoidea y
por vía peridural para cesárea segmentaria
Objetivos Específicos
1. Determinar los cambios hemodinámicos que se presentan con
ropivacaína cuando se administra en el espacio subaracnoideo o en el
espacio peridural
2. Evaluar el grado de bloqueo motor con ropivacaína cuando se
administra en el espacio subaracnoideo o en el espacio peridural
3. Evaluar el grado de bloqueo sensitivo con ropivacaína cuando se
administra en el espacio subaracnoideo o en el espacio peridural
4. Evaluar el grado de analgesia post-operatoria
5. Determinar los efectos colaterales
6. Evaluar la puntuación de APGAR del neonato al minuto y a los cinco
minutos de nacido
25
Justificación
Según se describe en la bibliografía, se han realizado relativamente pocos
estudios para evaluar los efectos del uso de la ropivacaína durante la cesárea
segmentaria usando la vía subaracnoidea, y a su vez, existen pocas comparaciones
con este mismo anestésico y la técnica peridural. La carencia, en el ámbito
espacial donde se realiza este trabajo, de investigaciones con respecto al tema en
estudio, lleva al investigador a plantear la presente investigación. La finalidad es
comparar el uso de la ropivacaína para cesárea segmentaria con dos técnicas
anestésicas diferentes, tomando en cuenta diversas cuantificaciones de sus efectos.
Alcances
Debido a las características del estudio, al conocer los efectos del uso de la
ropivacaína durante la cesárea segmentaria usando las vías subaracnoidea y
peridural, se aportarían elementos objetivos que permitirían escoger entre dos
técnicas anestésicas apropiadas para emplearse en esta cirugía.
Limitaciones
La presente investigación se ciñe solamente a un grupo de pacientes,
sometidas a Cesárea Segmentaria en el Departamento de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Otra limitación
importante es la disposición en cuanto a tiempo y deseo que tengan las pacientes
de participar en este estudio.
26
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
El alcaloide activo de Erythroxylon coca, la planta sagrada de los Incas, fue
aislado por Nieman en el siglo XIX (1860), en Sudamérica, y denominado cocaína.
Carl Koller, basado en la información del uso de cocaína por Schroff, Demarle,
Fauvel y Anrep quienes habían usado la nueva droga para anestesiar la lengua,
laringe y la uretra, obtuvo cristales de cocaína de Sigmund Freud y envió sus
resultados con el uso de cocaína tópica para insensibilizar la córnea al congreso de
oftalmología en Alemania en 1884. Un año después Halsted informó sus resultados
con cocaína en bloqueos nerviosos periféricos para cirugía menor y ese mismo año
Corning la inyectó en el espacio extradural; Augusto Bier en 1898 la utilizó por vía
subaracnoidea. (Fink, 1985). Sin embargo, puesto que la cocaína era demasiado
tóxica y adictiva, se desarrolló un sustituto adecuado: En 1890 se sintetizó la
benzocaína y en 1904 Einhorn sintetizó el aminoéster prototipo procaína. (Barash,
1999).
Posteriormente, Lofgren sintetizó en 1943 la lidocaína, un anestésico local
tipo aminoamida, y en 1944 se le dio por primera vez uso en la clínica. En 1963
apareció la bupivacaína y en 1971 la etidocaína.
Aunque la ropivacaína fue identificada como anestésico local por Ekenstam
en 1957, fue hasta la década de los 80 que se reiniciaron las investigaciones con
estudios básicos en animales realizados en Europa, que fueron seguidos por otros
investigadores que realizaron protocolos en animales, en tejidos y en humanos tanto
en Europa como en Estados Unidos de Norteamérica.
27
La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos. Las
primeras cirugías se realizaron en casos de muerte materna con el fin de salvar la vida
del feto y la primera cesárea con resultados satisfactorios maternos y fetales fue
practicada por Jacob Nufer en 1500. En la actualidad es una de las intervenciones más
frecuentes en la práctica diaria y sus indicaciones son de tipo materno y fetal. (Vélez,
1996)
La aplicación de la anestesia espinal en el campo obstétrico fue muy
retardada. Hay reportes esporádicos de su uso en cesárea en Canadá en 1901. Fue
abandonada durante años por el alto grado de complicaciones, pobres resultados y la
falta de correlación entre los efectos fisiológicos de la técnica y los cambios maternos
durante el embarazo. En 1940, Adriani introdujo una técnica estandarizada,
permitiendo que hacia 1950 fuera apreciada y recomendada en la población
obstétrica. El mayor desarrollo de la técnica peridural para esta época, desplazaron su
uso disminuyendo su popularidad hacia 1960. Actualmente con la aparición de
pequeñas agujas atraumáticas con bisel corto y romo este método anestésico ha
recobrado popularidad en obstetricia. (Vélez, 1996)
28
Bases Teóricas
Los anestésicos locales son bases débiles, aminas secundarias o terciarias
fácilmente ionizables. Están formados por una porción hidrofóbica, representada por
un anillo aromático o heterocíclico, y una fracción hidrofílica constituida por el grupo
amino secundario o terciario, unidas por medio de un puente éster o amida. (Covino y
Scott, 1988)
El grupo aromático le confiere liposubilidad al anestésico local, lo cual le
permite atravesar la bicapa lipídica de las membranas celulares para llegar a su sitio
de acción. Por su parte, el grupo amino otorga hidrosolubilidad y capacidad de unirse
a las proteínas de la fibra nerviosa. Finalmente, la cadena intermedia le hace reactivo.
Los agentes anestésicos clínicamente útiles pueden clasificarse químicamente
en aminoésteres, por ejemplo procaína, clorprocaína y tetracaína, y en aminoamidas
entre las cuales se encuentran la lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína,
etidocaína y ropivacaína. (Covino, 1984)
Los anestésicos locales se clasifican, desde el punto de vista farmacológico,
según su potencia y tiempo de acción, en tres grupos:
- Agentes de baja potencia anestésica y duración de acción corta: procaína,
clorprocaína.
- Agentes de potencia anestésica y duración de acción intermedias: lidocaína,
mepivacaína, prilocaína.
- Agentes de elevada potencia anestésica y duración de acción prolongada:
tetracaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína.
29
Los aminoésteres son eliminados mediante hidrólisis enzimática en el plasma,
mientras que las aminoamidas se metabolizan principalmente en el hígado. (Covino,
1984)
El mecanismo mediante el cual los anestésicos locales ejercen su acción
consiste en bloquear la conducción nerviosa mediante la disminución de la
conductancia del sodio en los canales de la neurona y por tanto, impiden la
despolarización de la fibra nerviosa y la transmisión del impulso nervioso. El
bloqueo se facilita a medida que la fibra nerviosa es más delgada y está mielinizada.
Es posible bloquear selectivamente las fibras tipo A-delta y C del dolor y temperatura
(muy delgadas, mielina +/-) sin afectación en las fibras A alfa de tipo motora eferente
(gruesas, mielina ++). (Covino y Scott, 1988)
El bloqueo neural progresa en el siguiente orden:
1º. Bloqueo simpático con vasodilatación sistémica y aumento de la temperatura
cutánea.
2º. Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica.
3º. Pérdida de la propiocepción.
4º. Pérdida de la sensibilidad al tacto y la presión.
5º. Parálisis motora.
La ropivacaína es un anestésico local tipo amida de acción prolongada, de la
familia de las pipecoloxilididas la cual fue sintetizada en 1957, con una estructura
intermedia entre la mepivacaína y la bupivacaína. Entró en desuso en 1963, hasta que
la aparición de varios casos de muerte por la inyección intravascular accidental de
bupivacaína en el año 1979, obligó a la búsqueda de un anestésico local con
propiedades similares a la de la bupivacaína, pero sin sus efectos cardiotóxicos.
(Greg, 2000)
30
Mientras que la bupivacaína es preparada como una mezcla racémica, a partes
iguales, de isómeros D y L, la ropivacaína existe en forma de isómero alfa con casi un
100% de pureza. Ropivacaína es un polvo blanco cristalino, químicamente descrita
como S-(-)-1-propil-2',6'-pipecoloxilidida hidrocloruro monohidrato con la siguiente
fórmula: C17H26N2O•HCl•H2O con peso molecular de 328.89. (Akerman et al,
1988)
S-(-)-ropivacaína
Fuente: Whizar-Lugo, VM, Carrada-Pérez, S. 1999.Ropivacaína: Una Novedosa Alternativa En
Anestesia Regional.Rev. Mex. Anest.; 22:2: 122-152
Gráfico 1
Estructura Química de la S-ropivacaína
Después de inyectar ropivacaína en el espacio epidural, se absorbe
sistémicamente y se une a las proteínas plasmáticas en el 94%, tiene un volumen de
distribución de 60 L, aclaramiento plasmático de 0.5 L/h y una vida media de 1.85
horas y posee un bajo potencial de acumulación en el compartimento graso. Se
metaboliza en el hígado a través del sistema de citocromo P450 IA y 3A,
produciéndose 4 metabolitos principales: 3-OH-ropivacaína, 4-OH-ropivacaína, 2-
OH-ropivacaína y el más importante 2',6'-pipecoloxilida (PPX) y solo el 1% se
excreta inalterada por vía urinaria. (Wang et al, 2001)
31
Los efectos adversos de esta droga son muy similares a los de todos los
anestésicos locales cuando son administrados por la vía peridural o subaracnoidea y
obedecen en su mayoría al efecto fisiológico del bloqueo simpático como son la
hipotensión arterial, taquicardia, náuseas y vómitos. Otros efectos deletéreos que se
han descrito son dolor lumbar, tremor y retención urinaria. Sin embargo, la toxicidad
real de esta droga es sobre el sistema nervioso central (SNC) y el miocardio,
habiéndose encontrado que en uno y otro son mucho menores que para dosis
semejantes de bupivacaína, siendo la mínima cardiotoxicidad la mayor ventaja que
ofrece ropivacaína. (Whizar y Carrada, 1999)
La potencia anestésica de la bupivacaína con respecto a la ropivacaína es de
1.3 a 1 respectivamente, el bloqueo sensitivo tiene una duración discretamente menor
3.5 versus 3 horas, produce bloqueo motor de menor intensidad y origina un bloqueo
diferencial más acentuado. (Feldman y Covino, 1988)
El uso clínico de la ropivacaína está bien establecido para la anestesia epidural
y bloqueo de nervios periféricos, y actualmente se desarrollan estudios para evaluar
los resultados de su uso por la vía espinal. (Beilin et al, 2000)
La incidencia de cesáreas, y el uso de anestesia conductiva para esta
intervención, se ha visto incrementada en los últimos años, como consecuencia del
mayor número de mujeres con factores de riesgo que se embarazan, y de la existencia
de mejores técnicas de vigilancia fetal durante la gestación y el parto. Otros factores
que han contribuido al aumento de la frecuencia son su mayor empleo en la atención
del parto pretérmino, en el manejo de las presentaciones anormales y las situaciones
de orden médico-legal que pueden generarse como consecuencia de dificultades en el
parto.
Existe evidencia que apoya que el embarazo altera la toxicidad sistémica de
los anestésicos locales. Entre 1979 y 1983 hubo 20 casos de paro cardíaco asociado
con bupivacaína en anestesia obstétrica (FDA Drug Bulletin, 1983) de los cuales
32
fallecieron 16. Se sabe que los anestésicos locales tipo amida de larga acción son mas
cardiotóxicos que los de acción intermedia, efecto que se acentúa durante el
embarazo. Los cambios electrofisiológicos producidos por bupivacaína pueden
resultar en fenómenos de re-entrada y arritmias ventriculares graves. Por otra parte, la
progesterona elevada durante el embarazo ha sido implicada en favorecer la
cardiotoxicidad por bupivacaína pero no la de lidocaína ni de ropivacaína (Moller y
Covino, 1992).
La anestesia epidural es una anestesia conductiva producida por la inyección
simple o continua de un anestésico local directamente en el espacio epidural por vía
interespinosa lumbar, torácica o cervical, produciéndose principalmente bloqueo
segmentario de las fibras nerviosas sensitivas raquídeas y simpáticas con bloqueos
parcial de las fibras motoras. (Aldrete, 1986).
La anestesia subaracnoidea por su parte, es el tipo de anestesia conductiva
lograda bloqueando los nervios raquídeos cuando los agentes anestésicos se depositan
en el espacio intratecal. (Collins, 1996)
La anestesia subaracnoidea constituye, en algunos países, la técnica más habitual
en la realización de cesáreas no urgentes. Es una técnica sencilla, eficaz y con un
rápido efecto que minimiza el riesgo de broncoaspiración y evita la dificultad de la
intubación orotraqueal, primera causa de morbimortalidad anestésica en la
embarazada. (Aragón, 2004). Además, sólo se emplean cantidades pequeñas de
anestésico local, y los niveles del mismo en sangre materna y fetal son bajos.
Asimismo se alcanzan niveles plasmáticos con mayor lentitud que después de la
anestesia epidural, pues en ésta el volumen de la solución anestésica se propaga sobre
una región más amplia, ricamente vascularizada, y en la técnica intratecal la
concentración máxima es mucho menor y al mismo tiempo el agente se va diluyendo
en el líquido cefalorraquídeo. (Collins, 1996)
Las complicaciones más frecuentes debidas a la técnica son la hipotensión
arterial, que se previene prehidratando adecuadamente a la paciente y con el
33
desplazamiento uterino hacia la izquierda, y la cefalea postpunción minimizada con
las agujas de fino calibre del tipo “punta de lápiz”. Con respecto al anestésico local
sus necesidades están disminuidas en un 30% en la embarazada viéndose reducido el
riesgo de toxicidad materna y fetal.
En cuanto a la comparación de las ventajas y desventajas que presenta la técnica
peridural con respecto a la subaracnoidea, Collins (1995) señala entre otras:
1. En la técnica peridural la región anestesiada está bien definida.
2. La anestesia peridural dura más que la raquídea
3. Se reducen los trastornos más graves producidos por la anestesia raquídea
(cefalea, aracnoiditis, neuroinfección)
4. En la anestesia peridural existe más dificultad técnica que en la
subaracnoidea por la necesidad de situar con más precisión la aguja.
5. En la peridural hay relajación muscular incompleta
6. Necesidad de un gran volumen y por tanto de mayor cantidad de fármaco
para lograr anestesia
7. Peligro de penetrar accidentalmente el espacio subaracnoideo
El espacio subaracnoideo presenta la característica anatómica de una bajísima
absorción de medicamento hacia circulación sistémica, además de necesitarse bajos
volúmenes como concentraciones de agentes anestésicos locales. Un bloqueo
sensitivo efectivo es establecido en breve tiempo (menos de 3 minutos). Como
desventajas de este procedimiento se encuentra la limitación del tiempo anestésico,
restringida o nula analgesia post-operatoria en comparación al sistema epidural
continuo, así como un bloqueo simpático acentuado, impredecible, proporcionando
una hipotensión marcada. (Tejada et al, 1999)
Sampaio et al. (1999) comparó los efectos de bupivacaína 0,5% y ropivacaína
0,66% intratecales para cesárea segmentaria, demostrando que son igualmente
34
eficaces. Por otro lado la aclaración y la vida media más corta de la ropivacaína la
hacen más deseables para su uso en anestesia obstétrica. (Ferrer et al, 2000). La
ropivacaína con un perfil semejante a bupivacaína pero con la característica de no
sensibilizar al miocardio durante el embarazo, ha hecho pensar que puede ser mas
adecuada que bupivacaína en operación cesárea.
La ausencia de conservadores en la solución comercial de ropivacaína y sus
características fisicoquímicas hacen de esta droga un anestésico seguro cuando se
inyecta en el espacio subaracnoideo. No obstante las posibles ventajas de la anestesia
raquídea sobre la epidural, es de llamar la atención que hasta la fecha existan pocos
estudios publicados sobre ropivacaína por esta vía.
Ogun et al (2003), realizó un estudio para determinar la dosis más baja de
ropivacaína intratecal en cesárea, con el uso de algún adyuvante, siendo efectivos 15
mg. de ropivacaína isobara en combinación con morfina, o clonidina. Wahedi y
Nolte (1993) por su parte señalan la dosis de 10 a 15 mg. de ropivacaína, necesaria en
la anestesia subaracnoidea para cesárea, mientras que Ariza et al (2004), en un
estudio realizado para comparar la efectividad de ropivacaína a diferentes dosis en
anestesia subaracnoidea para cesárea segmentaria, establece que la ropivacaína 11.25
mg más 25 mg. de fentanilo en el espacio subaracnoideo fue la dosis efectiva.
En cuanto a las dosis de ropivacaína usadas por la vía peridural para la operación
cesárea, Reid et al (1995) la sitúa en el rango de 100 a 150 mg. Datta et al (1995) y
Griffin et al (1995) encontraron en sus estudios usando ropivacaína en el espacio
peridural una dosis media de 119 mg. Canto Sánchez (2000) por su parte, recomienda
usar de 15 a 20 ml. de ropivacaína 0,75 % , es decir 100 a 150 mg.
La correcta comunicación entre el equipo tratante para la realización de una
cesárea, como el tiempo límite para la ejecución de la misma, son factores
fundamentales para lograr obtener un producto en buenas condiciones generales sin
35
morbilidad materna. Las drogas anestésicas pueden deprimir al neonato
disminuyendo las reservas de adaptación del mismo a la vida extrauterina, hecho que
se refleja en los puntajes bajos del test de APGAR, por dos mecanismos:
1. Depresión fetal directa por pasaje placentario de drogas utilizadas en analgesia-
anestesia.
2. Disminución del flujo uterino que conduce a una oxigenación fetal deficiente.
En el período post-parto es importante la evaluación inmediata del recién nacido;
el puntaje de APGAR es una buena escala para valorar el estado clínico del neonato
(Tejada et al, 1999)
Nakamura et al, (2000) en un estudio comparativo entre bupivacaina,
ropivacaina y levovobupivacaina en analgesia y anestesia en el trabajo de parto y
repercusiones materno fetales, encontró que los recién nacidos del grupo de
ropivacaina presentaron mejores puntuaciones de APGAR.
36
Sistema de Hipótesis
Hipótesis general
Existen diferencias entre las vías peridural y subaracnoidea cuando se usa
ropivacaína para cesárea segmentaria
Hipótesis alternativa
Existen semejanzas entre las vías peridural y subaracnoidea cuando se usa
ropivacaína para cesárea segmentaria
Hipótesis nula
No existen semejanzas entre las vías peridural y subaracnoidea cuando se usa
ropivacaína para cesárea segmentaria
37
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Naturaleza del Estudio
Este estudio fue de tipo explicativo experimental, ciego simple.
Población
La población estuvo compuesta por todas las pacientes que ingresan al
Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara para realizar Cesárea Segmentaria en el
período de Junio de 2002 a Junio de 2003.
Muestra
De tipo no probabilístico accidental (Zeman, 1999), estuvo constituida por 40
pacientes femeninos, ASA I, con edades comprendidas entre 18 y 35 años, sometidas
a Cesárea Segmentaria en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”, en el período de Junio de 2002 a Junio
de 2003.
Criterios de Exclusión
- Pacientes clasificadas como ASA II o mayor (Anexo).
- Edad menor de 18 años y mayor de 35 años.
- Peso mayor de 90 kilogramos y menor de 55 kilogramos.
- Medicación con tranquilizantes mayores y/o narcóticos
- Duración de la intervención mayor de 60 minutos.
- Cesárea iterativa.
38
- Falta de conocimiento informado a la paciente.
- Embarazos múltiples o embarazo pretérmino.
Procedimiento
- Se solicitó permiso y aprobación de la Comisión de Bioética e Investigación
del Servicio de Anestesiología y del Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” y de la Comisión
de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de la UCLA.
- La muestra se dividió en dos grupos al azar de 20 individuos: grupo A
(subaracnoidea) y grupo B (peridural)
- Se solicitó el consentimiento firmado por la paciente autorizando su inclusión
en el trabajo.
- Se efectuó el siguiente monitoreo transoperatorio:
s Monitorización cardiovascular no invasiva: presión arterial automática
intermitente y electrocardiográfica continua
s Monitorización respiratoria: mediante clínica y oxímetro de pulso
- Se cateterizó vía periférica con Jelco n° 18 y se administraron 1000 cc. de
solución Ringer Lactato
- Previa asepsia y antisepsia, se procedió a administrar anestesia subaracnoidea
(Grupo A), en posición decúbito lateral izquierdo en el espacio L3 – L4;
utilizando aguja Nº 26G punta de lápiz. La identificación del espacio
subaracnoideo se realizó con la salida de liquido cefalorraquídeo y prueba de
barbotaje; posteriormente se administraron 15 mg. de ropivacaína isobara. Al
Grupo B se procedió a administrar anestesia peridural, en posición decúbito
lateral izquierdo en el espacio L2 – L3, utilizando aguja Tuohy Nº 16G. La
identificación del espacio peridural se hizo con la prueba de Nesi y
posteriormente se administraron 100 mg. de ropivacaína isobara 0,5%.
- A los pacientes se les colocó una mascarilla con oxígeno a 3 lt/min.
39
- A las pacientes se les evaluaron los niveles sensoriales por la técnica del
pinchazo y el bloqueo motor se evaluó utilizando la escala de Bromage (0 - 3)
cada 10 minutos hasta que desapareció la sensibilidad en T8 y el bloqueo
motor estuvo ausente.
- Las pacientes recibieron una hidratación de 1500cc a 2000cc durante el tiempo
de intervención quirúrgica.
- Durante el tiempo operatorio y postoperatorio se evaluaron los efectos
secundarios.
- Una vez concluido el acto quirúrgico se trasladó la paciente a la sala de
recuperación post anestésica, donde se evaluó la analgesia cada 10 minutos
utilizando la escala análoga visual del dolor.
Aunque la selección inicial de la muestra fue por conveniencia, la misma se
distribuyó por azar buscando asegurar que las características básicas de ambos grupos
fueran semejantes, en otras palabras, que los grupos fueran comparables. Sin
embargo, esta distribución no excluye por completo la posibilidad de que la
distribución generada sea asimétrica, por lo que la comparabilidad fue comprobada a
través de la comparación del promedio de edad, peso y duración de la intervención de
cada grupo (prueba t de Student).
Igualmente se comprobó la comparabilidad con respecto a los parámetros
basales de las características hemodinámicas a estudiar (Frecuencias Cardíaca y
Respiratoria, Presión Arterial, prueba t de Student). Si con respecto a este análisis
resultaran diferencias basales entre los grupos, se procedería a sortear las mismas
mediante u procedimiento de normalización (llevando las variables a base porcentual
con respecto a cada valor basal respectivo).
Puesto que las variables básicas de los grupos son todas de tipo cuantitativo,
las mismas se describieron por uso de promedios y la respectiva desviación estándar
(no obstante, en los gráficos, se utilizó el error estándar en lugar de la desviación
estándar, para facilitar el estudio de las tendencias que se pudieran observar).
40
Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis de Varianza
de Dos Vías (two-way ANOVA), implicando el análisis de dos variables actuando al
unísono, a saber el grupo (tipo de vía utilizada) y el tiempo (Momento Anestésico),
así como su posible Interacción. En el caso de que este análisis derivara diferencias
significativas relacionadas con el grupo, se realizaría el post-test de Bonferroni para
determinar si tales discrepancias se producían en algún tiempo específico.
Con respecto a la Aparición del Dolor en el postoperatorio según la Escala
Análoga Visual, se monitorearon los pacientes hasta alrededor de dos horas después
de comenzado el procedimiento, analizando por medio de Curvas de Supervivencia la
posibilidad de diferencias en duración de la analgesia postoperatoria (“Logrank-
Test”, Chi-cuadrado); cuando fuera posible, se calcularía la Mediana de duración de
analgesia postoperatoria.
Las posibles diferencias en el tiempo de aparición del bloqueo motor (2-3 en
la escala de Bromage), la sensibilidad (límites superior e inferior) y el puntaje
neonatal de APGAR se evaluaron por medio de la prueba de Mann-Whitney.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel
2002 para los cálculos, aceptando significancia estadística ante valores de p = 0,05.
41
CAPÍTULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Recursos necesarios
Para la realización de esta investigación, se requirieron tanto de recursos humanos
como materiales y financieros:
1. Humanos:
- Pacientes que conforman la muestra
- Autor del trabajo
- Tutor del trabajo
- Personal médico y paramédico perteneciente al Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
- Asesor metodológico
2. Materiales y Equipos:
- Historia obstétrica y de anestesia
- Formulario de recolección de datos
- Jelcos n° 18
- Macrogoteros
- Solución Ringer Lactato
- Adhesivo
42
- Guantes
- Máquina de anestesia
- Monitor cardíaco
- Dinamap
- Ropivacaína: ampollas de 10 mg/cc y 7,5 mg/cc
- Obtención de bibliografía
- Equipo de computación y software necesario para procesar los datos.
3. Físicos:
- Quirófano de Sala de Partos
- Recuperación – Sala de partos
- Sala de hospitalización
4. Financieros: los gastos ocasionados serán cubiertos por el Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, el CDCHT de la UCLA, el
Laboratorio Astra-Zeneca, y mediante autofinanciamiento.
43
CAPÍTULO V
RESULTADOS
Las características generales de la muestra (n = 40) se presentan en las
tabla 1
Tabla 1
Características generales de la muestra estudiada. Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio
de 2002 - Junio de 2003.
GRUPO
Vía Subaracnoidea Vía Peridural p*
Promedio DE** Promedio DE**
Edad (años) 23,8 4,5 27,3 6,4 0,06
Peso (Kg) 70,1 7,2 70,8 10,1 0,80
Duración de la intervención (min.)
47,5
10,7
37,9
10,0
0,01
Parámetros Hemodinámicos
Basales
o Frecuencia Cardíaca 89,3 17,0 87,2 11,7 0,65
o Frecuencia Respiratoria 12,6 1,05 13,2 1,57 0,12
o Presión Arterial Sistólica 115,1 8,47 116,5 11,38 0,65
o Presión Arterial Sistólica 90,4 8,24 90,8 9,08 0,88
o Presión Arterial Diastólica 78,0 9,33 77,9 8,87 0,97
* Prueba t de Student ** DE: Desviación Estándar. Fuente: Instrumento de recolección de datos.
44
Aunque hubo diferencias estadísticamente significativas en algunos casos, las mismas
son relativamente triviales desde el punto de vista clínico, por lo que puede suponerse un
grado aceptable de comparabilidad entre los grupos.
Vía Subaracnoidea Vía Peridural0
5
10
15
20
25
30
Grupo
Edad
(año
s)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 2
Distribución de la muestra estudiada según Edad. Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio
de 2002 - Junio de 2003.
La edad promedio del grupo que recibió anestesia por vía subaracnoidea fue
de 23,8 años con una desviación estándar de 4,5, mientras que la correspondiente al
grupo vía peridural fue de 27,3 años una desviación estándar de 6,4 años.
45
El peso en kilogramos promedio del grupo que recibió anestesia por vía
subaracnoidea fue de 70,1 kilogramos con una desviación estándar de 7,2. Por su
parte, en el grupo de anestesia vía peridural fue de 70,8 kilogramos con una
desviación estándar de 10,1 kilogramos. El peso separado por categoría se
muestra en el gráfico 3.
Vía Subaracnoidea Vía Peridural0
15
30
45
60
75
Grupo
Peso
(Kg)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 3
Distribución de la muestra estudiada según Peso. Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio
de 2002 - Junio de 2003.
46
En cuanto a la duración de la intervención, cuyos resultados se muestran
representativamente en el gráfico 4, revelan un promedio de 47,5 minutos para el
grupo que recibió el anestésico intratecal, con una desviación estándar
correspondiente de 10,7 minutos, mientras que en el otro conjunto de pacientes, la
cesárea tuvo una duración promedio de 37,9 minutos con desviación estándar de 10,0
minutos, correspondiéndose con una p, según la prueba t de Student, de 0,01.
Vía Subaracnoidea Vía Peridural0
10
20
30
40
50
Grupo
Dur
ació
n (m
inut
os)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 4
Distribución de la muestra estudiada según Duración de la intervención. Servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
47
10 20 30 40 50 60Basal Post0
SubaracnoideaPeridural75
80
85
90
95
Momento
FC
(X
')
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 5
Frecuencia Cardíaca basal y posterior a la administración de ropivacaína para
cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
En relación con la Frecuencia Cardíaca, se realizó un análisis de varianza de dos vías
(two-way ANOVA), del cual no se derivaron diferencias significativas relacionadas con
la variación a través del tiempo (p = 0,0625), ni con respecto a la vía utilizada (p =
0,8274).
48
Con respecto a la Presión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), del cual se demuestran diferencias estadísticamente
significativas relacionadas con el tiempo (p < 0,0001), aunque no con respecto a la vía
utilizada (p = 0,7829). Estos resultados se enseñan en el gráfico 6:
10 20 30 40 50 60Basal Post0
SubaracnoideaPeridural
95
100
105
110
115
120
Momento
Pre
sión
Art
eria
l (m
m H
g)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 6
Presión Arterial Sistólica basal y posterior a la administración de ropivacaína para
cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
49
10 20 30 40 50 60Basal Post0
SubaracnoideaPeridural
70
75
80
85
90
95
Momento
Pre
sión
Art
eria
l (m
m H
g)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 7
Presión Arterial Media basal y posterior a la administración de ropivacaína para
cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
En relación con la Presión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), del cual se demuestran diferencias estadísticamente
significativas relacionadas con el tiempo (p < 0,0001), aunque no con respecto a la
vía utilizada (p = 0,9241).
50
En relación con la Presión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), del cual se demuestran diferencias estadísticamente
significativas relacionadas con el tiempo (p < 0,0001), aunque no con respecto a la vía
utilizada (p = 0,9919).
10 20 30 40 50 60Basal Post0
SubaracnoideaPeridural
55
60
65
70
75
80
Momento
Pre
sión
Art
eria
l (m
m H
g)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 8
Presión Arterial Diastólica basal y posterior a la administración de ropivacaína
para cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
51
10 20 30 40 50 60Basal Post0
SubaracnoideaPeridural
12
13
14
15
16
Tiempo (minutos)
FR
(X
')
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 9
Frecuencia Respiratoria basal y posterior a la administración de ropivacaína para
cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
En relación con la Frecuencia Respiratoria se realizó un análisis de varianza
de dos vías (two-way ANOVA), del cual se derivaron diferencias significativas
relacionadas con la variación a través del tiempo (p = 0,0006) y con relación a la vía
utilizada (p = 0,0232), aunque no con la interacción de estas variables. Según el post-
test de Bonferroni, las diferencias obtenidas entre las distintas vías no pueden
atribuirse a un momento específico, si bien el gráfico muestra que la mayor
52
discrepancia apareció en los primeros 15 minutos del procedimiento,
aproximadamente.
0 15 30 45 60 75 90 105 1200
SubaracnoideaPeridural70
80
90
100
Tiempo (min)
Paci
ente
s si
n do
lor (
%)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 10
Período de Analgesia Postoperatoria posterior a la administración de ropivacaína
para cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
Durante el período de observación realizado pocos pacientes presentaron dolor, por lo
que la duración exacta de la analgesia postoperatoria no se determinó; no obstante, el
Análisis de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado) demostró una diferencia
modestamente significativa entre ambos grupos (p = 0,037).
53
En relación con el tiempo de Aparición del Bloqueo motor, no se encontraron
diferencias significativas entre las vías probadas en este estudio (mediana de cinco
minutos en ambos casos; p = 1 en la prueba de Mann Whitney), según se muestra en el
siguiente gráfico:
Subaracnoidea Peridural0
4
8
12
Grupo
Tiem
po P
rom
edio
(min
)
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 11
Tiempo de aparición de Bloqueo Motor posterior a la administración de ropivacaína
para cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
54
Subaracnoidea Peridural
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
Grupo
Niv
el A
lcan
zado
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 12
Nivel más bajo del Bloqueo Sensitivo posterior a la administración de ropivacaína
para cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
Con respecto al nivel más bajo del Bloqueo Sensitivo, se encontró una diferencia
significativa para la prueba de Mann Whitney (p = 0,1453). La Mediana fue de Nivel T10
en ambos casos.
En relación con el nivel más alto del Bloqueo Sensitivo logrado, se encontró una
diferencia significativa para la prueba de Mann Whitney (p = 0,0044). La Mediana fue de
Nivel T5 para el grupo con vía subaracnoidea y entre T7 y T8 para el grupo con vía
peridural. Se puede observar gráficamente:
55
Subaracnoidea Peridural
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
Grupo
Niv
el A
lcan
zado
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 13
Nivel más alto del Bloqueo Sensitivo posterior a la administración de ropivacaína para
cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
Con respecto al puntaje de APGAR obtenido en la evaluación de los neonatos al
primer minuto no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (mediana igual a 8
en ambos casos; p = 0,9776; para la prueba de Mann Whitney), tal como se observa a
continuación, en el gráfico 14:
56
Subaracnoidea Peridural0
6
7
8
9
Grupo
Punt
aje
de A
PGA
R
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 14
Puntaje de APGAR al primer minuto. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003
Con respecto al puntaje de APGAR obtenido en la evaluación de los neonatos a los
cinco minutos de vida no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (mediana
igual a 9 en ambos casos; p = 1; para la prueba de Mann Whitney), según muestra el
grafico 15:
57
Subaracnoidea Peridural0
8
9
10
Grupo
Punt
aje
de A
PGA
R
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 15
Puntaje de APGAR a los cinco minutos. Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de
2003
En cuanto a los efectos colaterales, tanto en el grupo que recibió anestesia por vía
peridural como aquel que lo hizo por vía subaracnoidea, los síntomas más comunes
fueron náuseas y vómitos seguidos de sedación e hipotensión, la mayoría de las veces
asintomática.
58
CAPÍTULO VI
DISCUSIÓN
Dado que la ropivacaína se ha utilizado en anestesia conductiva para operación
cesáresa tanto por las vías peridural como subaracnoidea, en esta investigación se
pretendió comparar ambas vías, utilizando una metodología semejante a la reportada por
investigaciones anteriores ( Nakamura et al, 2000 y Ariza et al, 2004).
Ambos grupos de pacientes fueron similares en variables demográficas como edad y
peso (tabla 1), asi como la duración del procedimiento quirúrgico, lo cual garantizó su
comparabilidad.
La dosis de 15 mg. de ropivacaína utilizada para la anestesia subaracnoidea fue
apropiada para la operación cesárea en las pacientes de este estudio. Ogun (2003) cita un
estudio piloto inicial en el cual utilizó esta dosis en anestesia intratecal para cesárea con
resultados desalentadores, pues todas las pacientes requirieron cambiar a técnica general
para continuar la cirugía, probablemente por tratarse de pacientes cuyas características
poblacionales difieren de las de este estudio. Así, en un estudio de Ariza et al (2004),
realizado en el país, consiguen una dosis efectiva 95 de ropivacaína de 11,25 mg cuando
se combina con 25 mg de fentanil.
En cuanto a la dosis usada para la técnica peridural, 100 mg, coincide con estudios
análogos de, Reid et al (1995) y Canto Sánchez (2000)
Cuando se administraron 15 mg. de ropivacaína por vía subaracnoidea o 100 mg. del
mismo anestésico por la vía peridural en anestesia conductiva para cesárea segmentaria,
los resultados clínicos fueron similares, como se observó en los parámetros
59
hemodinámicos, frecuencia respiratoria, bloqueo motor, y puntaje de APGAR neonatal al
primero y quinto minutos.
Riley et al (1995), comparando las técnicas conductivas peridural y subaracnoidea,
demostró que en la anestesia espinal el lapso entre el ingreso a sala de cirugía y la
incisión quirúrgica fue menor, por un tiempo de latencia más corto, tal como en el
presente estudio. Además demostró que el tiempo transcurrido en recuperación no mostró
diferencia estadísticamente significativa y los requerimientos de drogas ansiolíticas en el
intraoperatorio fueron menores; lo que indica un mejor bienestar de las pacientes y un
menor índice de complicaciones.
Además, la técnica subaracnoidea es una buena alternativa en pacientes que requieren
intervención quirúrgica inmediata, cuando la anestesia peridural ha sido imposible o se
evidencia ruptura de la duramadre, en situaciones donde las condiciones maternas no
permitan el empleo de dosis altas de anestésicos locales y en determinados casos de
sufrimiento fetal, y, aunque no era materia en esta investigación, puede ser una técnica
de más fácil administración en la paciente con obesidad mórbida. (Morgan, 1995)
La hipotensión materna es la complicación más común asociada a anestesia
subaracnoidea. En este estudio las pacientes del grupo de anestesia subaracnoidea
presentaron mayor hipotensión que las del grupo de anestesia peridural. Sin embargo no
hubo repercusión clínica en los resultados de la escala de APGAR. Morgan (1995)
observó que las pacientes que reciben profilácticamente cargas de líquidos previamente,
tal como se hizo en el período preoperatorio de la presente investigación, así como al
efectuar maniobras preventivas que eviten la compresión aorto cava y que mejoren el
retorno venoso, presentan una incidencia más baja de hipotensión.
Tal como señala Vélez (1996), la anestesia subaracnoidea es menos traumática que la
punción peridural por el calibre de la aguja empleado, que en este estudio fue Nº 26G
punta de lápiz. Este hecho importante en pacientes de riesgo, con alteraciones limítrofes
60
de las pruebas de coagulación, donde la anestesia general estuviese contraindicada por
alguna razón.
Las puntuaciones de APGAR tanto para los grupos de ropivacaína intratecal como
peridural se comportaron de forma similar. El APGAR de los recién nacidos obtenidos
fue en su mayoría de 8 y 9 puntos al primer minuto y a los cinco minutos,
respectivamente, pero todos tuvieron puntaje mayor de 7 a los cinco minutos,
independientemente de la vía utilizada.
Los síntomas más comunes en este estudio fueron náuseas y vómitos. Es de hacer
notar que la mayoría de las veces las náuseas en las pacientes coincidieron con el
momento quirúrgico en el cual el cirujano realizaba la limpieza de la cavidad abdominal,
cuando había un importante estímulo del peritoneo.
Por último, la técnica subaracnoidea resulta más económica , puesto que se necesita,
en primer lugar una menor cantidad de droga anestésica y el equipo necesario para
efectuar la anestesia espinal es mucho más sencillo, con lo que pudieran disminuir los
costos de su uso.
61
CAPÍTULO VII
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Los resultados obtenidos en esta investigación permitieron llegar a las siguientes
conclusiones:
� La ropivacaína es un anestésico útil para la operación cesárea cuando se utiliza
tanto por la vía subaracnoidea como por la vía peridural
� Aun cuando en línea general los resultados obtenidos cuando se usaron ambas
técnicas anestésicas fueron similares, la vía subaracnoidea presenta importantes
ventajas que la hacen deseable como técnica de elección para la cesárea
segmentaria.
Recomendaciones
Considerando los aportes de este estudio, puede determinarse la necesidad de
establecer ciertas acciones de las cuales las más relevantes serían la realización de
nuevas investigaciones, cuyos diseños deben estar dirigidos a los siguientes
objetivos:
� Confirmar los hallazgos descritos en el presente reporte, tanto en poblaciones
semejantes como en otras que presenten características diferentes.
� Extender los conocimientos derivados de esta investigación, con el propósito
de investigar otras características importantes o incluso otras formas de
medir las mismas características que ya se han estudiado
62
� Evaluar el uso de la ropivacaína por las vías espinal y peridural, con otras drogas
anestésicas, como opioides y/o bloqueantes a2.
63
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Zeman P. 1999. Guía para la Elaboración del Proyecto de Investigación. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto.
67
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
1. Datos de identificación: Nombre y apellido:_____________________________________________________ Edad:______________Peso:______________ #Historia:_______________________ Diagnósticos:_________________________________________________________
2. Grupo de estudio: ? Peridural ? Subaracnoidea
3. Duración de la intervención:________h ________m
4. Efectos colaterales intraoperatorios:__________________________________ Post-operatorios:__________________________________
FC TAS TAM TAD FR Bromage Sensibilidad EAV SpO2 Basal Post 10́ 20́ 30́ 40́ 50́ 60́ 70́ 80́ 90́
100 ́ 110 ́ 120 ́ 130 ́ 140 ́
APGAR 1 Minuto:___________ 5 Minutos:___________
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
AUTORIZACION
Yo,__________________________________________, portadora de la
C.I.__________________, por medio de la presente doy mi consentimiento para
participar en calidad de paciente en el trabajo de investigación titulado
ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA SEGMENTARIA:
COMPARACIÓN DE LAS VIAS PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA, del Dr.
Angel E. Granado D.
Firma:________________
C.I.__________________
69
Escala Análogo Visual (EVA)
Se representa en forma de línea horizontal de 10 cm. de longitud en cuyos extremos se
encuentran los dos polos opuestos de intensidad del dolor: «no dolor» en un extremo y
«máximo dolor imaginable» en el otro extremo. El paciente debe marcar en la línea el lugar
donde cree que corresponde su intensidad de dolor. En el reverso de la regla el evaluador
podrá categorizar el dolor de acuerdo a la siguiente tabla.
Escore 0 cm.: Ausencia de dolor
Escore 1-3 cm.: Dolor leve
Escore 4-6 cm.: dolor moderado
Escore 7-9 cm.: dolor intenso
Escore 10 cm.: Peor dolor posible