Telemedicina: la hora de las evidencias Dr. Ignacio Basagoiti Miércoles, 22 de octubre de 2003

Introducción a la Telemedicina

“Telemedicina es un término paraguas, que comprende

cualquier acto médico inmerso en un elemento de

distancia (...). Hace pocos años, el témino telemedicina

comenzó a ser sustituido por el de telehealth (telesalud),

pensado para ser más "politicamente correcto“, y en los

últimos tiempo, éste también ha sido abandonado por

términos mucho más de moda como salud online y e-

health.”

Richard Wootton, Recent advances: Telemedicine. BMJ

2001;323:557-560 (8 September)

Definición

Escenarios

Paciente y médico fisicamente separados

Médicos fisicamente separados

Pacientes y familiares fisicamente separados

Circulación de información

Aplicaciones según los actores

Teleconsulta (ej: Telecardiologia, Teledermatologia, Telepsiquiatria, Telecirurgia, ...)

A dos: médico con paciente (el paciente puede estar asistido por enfermero o paramédico)

A tres: médico con paciente y médico

Interconsulta. Segunda opinión. Médico con médico. Decisiones sobre derivación, casos complejos, etc

Teleurgencia

Telediagnóstico (envio remoto de datos para diagnóstico ej Telerradiologia, Telepatología): médico con datos del paciente

Telemonitorización (modo contínuo o intermitente / vigilancia [semi]-automática): paciente con base de datos/servidor

Telecuidados domiciliarios

Teleterapia (ej: telediálisis)

Psicoterapia Individual

De grupo (ej. Terapia familiar)

Formación Médica / Teleentrenamiento (ej: Visual Human Project, The Digital Anatomy Lab; cursos de e-learning)

Principios básicos de la telemedicina

Es sólo una herramienta

Debe ser dirigida por un médico o

profesional sanitario cualificado

Debe integrarse en protocolos y rutinas

clínicas

Debe preservarse la relación médico-

paciente

Buscando las pruebas

Así, para adoptar una técnica

Hay que demostrar su eficacia clínica (no solo

que esté de moda)

Hay que demostrar que es costo-efectiva (más

barata que las alternativas)

Etapa 1: Factibilidad

¿Es técnica y clinicamente posible?

Etapa 2 : Aceptabilidad

¿Es bien aceptado por los actores?

Etapa 3 : Beneficios/ calidad clínica

¿Sirve para algo?, ¿Tiene ventajas?

Etapa 4 : Coste/efectividad

¿Cuanto cuesta hacer lo mismo? ¿Quien ahorra o pierde dinero?

Etapas en la adopción de nuevas

tecnologias en medicina

Primeras experiencias

Uso rutinario

1

2

3

4

¿Cómo se encuentra la evidencia?

Tipos de estudios según su diseño

1. Meta-analyses of randomized controlled trials

2. Large-sample randomized controlled trials

3. Small-sample randomized controlled trials

4. Nonrandomized controlled prospective studies

5. Nonrandomized controlled retrospective trials

6. Cohort studies

7. Case–control studies

8. Noncontrolled clinical series, descriptive studies, consensus

methods

9. Anecdotes or case reports

Jovell AJ,Navarro-Rubio MD.Evaluation de la evidencia cientifica .Med Clin (Barc)1995;105:740-3.

Niveles de evidencia científica

Casos clínicos o experiencias 9

Series clínicas no controladas Pobre 8

Estudios caso-control 7

Estudios de cohortes Media 6

Ensayo retrospectivo controlado, no randomiz 5

Ensayo prospectivo controlado, no randomiz 4

Pequeño ensayo clínico Buena a

media

3

Ensayo clínico a gran escala 2

Meta-analisis Buena 1

Diseño Fuerza Nivel

¿Dónde estamos?

Hasta los años ´80, experiencias aisladas y

limitadas en el tiempo. Experimentación. Medida

de la factibilidad.

´80-´90. Programas a mayor escala. Medida de

aceptabilidad (satisfacción) y primeras

evidencias sobre beneficios clínicos. Problemas

metodológicos.

´90-´00. Mayor continuidad y tamaño muestral.

Ensayos clínicos controlados. Evidencias

clínicas. Coste/efectividad.

Hoy

Experiencias clínicas con mayores

evidencias.

Implantación de programas con intención de

continuidad. Continuidad en el tiempo de las

experiencias.

Metaanálisis, revisiones sistemáticas.

in E-Health, Telehealth, and Telemedicine – Marlene M. Maheu – 2001 – p 9

Problemas.

La tecnología es muy variable y en constante evolución

La economía de la salud no es una ciencia exacta. Los costes pueden evaluarse de diferentes maneras, lo que dificulta la comparabilidad entre estudios

Las decisiones políticas, que condicionan la implantación de proyectos, no siempre están en concordancia con las evidencias clínicas

Las realidades socio-culturales de diferentes paises condicionan resultados y decisiones diferentes (sistema sanitario, infraestructuras, capacitación de los diferentes profesionales, etc)

Los beneficios clínicos están evaluados, en general, con déficits metodológicos.

Revisiones sistemáticas

Hailey D, et al (2002)

66 estudios incluyeron una comparación con

alternativas de no telemedicina

37 estudios (56%) indicaron que la telemedicina

ofrecía alguna ventaja

*Hailey D, et al. Systematic review of evidence for the benefits of telemedicine.

Journal of Telemedicine and Telecare 2002; 8 (Suppl 1): 1-30

Las pruebas más convincentes se hallaron

para

teleradiología

telepsiquiatría

transmission de estudios ecográficos

teledermatología

Revisiones sistemáticas

Assessing telemedicine: a

systematic review of the literature

Roine R et al - - CMAJ. 2001 Sep 18;165(6):777-9

“Evidence regarding the effectiveness or cost-

effectiveness of telemedicine is still limited.

Based on current scientific evidence, only a few

telemedicine applications can be recommended

for broader use”

Revisiones sistemáticas

Systematic review of cost

effectiveness studies of

telemedicine

interventions

Iris Kedar et al - BMJ

2002;324:1434-1437

(15 June)

“There is no good evidence

that telemedicine is a cost

effective means of

delivering health care”

Revisiones sistemáticas

Systematic review of studies of patient

satisfaction with telemedicine

Frances Mair et al - - BMJ 2000;320:1517-1520 (3 June)

“Methodological deficiencies of the published research limit

the generalisability of the findings”

“The studies suggest that teleconsultation is acceptable to

patients in a variety of circumstances, but issues relating

to patient satisfaction require further exploration (...)”

Áreas clínicas y madurez

No todas las áreas clínicas (especialidades)

han evolucionado a la misma velocidad, ni

tienen el mismo grado de desarrollo y

madurez

Áreas clínicas

Nivel de madurez

Cantidad/Calidad de las

investigaciones

Aceptación profesional

Protocolos estandarizados

para la aplicación

ATRIBUTOS DE DESARROLLO Factibilidad Técnica

Exactitud diagnóstica

Sensibilidad/Especificidad

Beneficios Clínicos

Coste-Efectividad

Acceso?

Calidad?

Coste?

Mapping of Specialties N

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EZ

ATRIBUTOS DE DESARROLLO

Radiología

Patología

Psiquiatría

Dermatología

Cardiología

Oftalmología

Cirugía

Pediatría

Urgencias

Enfermedades raras

Maduras

Madurando

Despegando

Teleradiología

Teleradiología/Telepatología

Parte más madura y aceptada de la telemedicina

Técnica store-and-forward

Obviamente exitosa en las circunstancias adecuadas

Diagnóstico por imagen Continuo desarrollo de soluciones tecnológicas

Dispositivos de imagen, resolución,diagnóstico asistido por ordenador, compresión digital, almacenamiento, transferencia

Similar al modo tradicional

Reembolsable por aseguradoras

Aceptación Standards Calidad

Teleradiología/Telepathología

Estándares

Integración, comunicación e interoperatibilidad

entre los diferentes sistemas comerciales

Digital Imaging COmmunications in Medicine

ACR and National Electrical Manufacturers Assoc.

Transmision, compresion, display y estándares de

seguridad

Teleradiología/Telepathología

Algunas evidencias

No hay diferencias estadisticamente significativas entre la

microscopía tradicional (de luz) y la videomicroscopía

Alta concordancia entre las placas de film y las digitales

Diagnóstico más afinado en el 12% de los casos en

telemedicina

Estudio finlandés: el 81% de pacientes no necesitaron ser

trasladados. El 75% de los trasladados, fueron operados de

inmediato.

Panorama de especialidades N

IVE

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EZ

ATRIBUTOS DE DESARROLLO

Radiología

Patología

Psiquiatría

Dermatología

Cardiología

Oftalmología

Cirugía

Pediatría

Urgencias

Enfermedades raras

Maduras

Madurando

Despegando

•El desarrollo se está llevando a cabo

•Menor difusión tecnológica y

aceptación institucional y

profesional

•Menor desarrollo y difusión de

estándares

Telepsiquiatría

Escenario Muchos estudios de factibilidad y eficacia clínica

Más de 12.000 teleconsultas psiquiátricas anuales documentadas

Alta concordancia de resultados

Tecnología Videoconferencia

Asincrónica peor que sincrónica Limita la interrelación personal

Evidencias: Menor número de ingresos, reducción de costes por traslados

Costes de la videoconferencia en disminución

Satisfacción de pacientes y profesionales

Aumenta con la familiaridad y frecuencia de uso

Telepsiquiatría: Avances recientes Delivery of Family Therapy in the Treatment of

Anorexia Nervosa Using Telehealth . GARY S.

GOLDFIELD, AHMED BOACHIE . TELEMEDICINE

JOURNAL AND e-HEALTH 2003

Mujeres adolescentes con anorexia nerviosa, incluidas

en un programa de TCA.

Familias con problemas (personales, geográficos) para

asistir a sesiones cara a cara de terapia familiar

Videoconferencia (128 kb/s, protocolo H.320)

La terapia familiar de la anorexia puede realizarse con

efectividad mediante videoconferencia, permitiendo su

realización an familias desestructuradas o con problemas

para reunirse cara a cara.

Teledermatología

Escenario Transmisión electrónica de imágenes para diagnóstico

67-88% de concordancia diagnóstica entre dermatología tradicional y transmisión asincrónica o sincrónica de imágenes

5% de diagnósticos erroneos en ambas modalidades

Tecnología Asincrónica inferior a sincrónica o convencional

69% versus 46% y 45% indicada biopsia subsiguiente, aunque ésta no encontrase diferencias diagnósticas

Teledermatología

Evidencias

Pobre índice coste beneficio considerando el coste del equipo y el mayor tiempo de consulta

Buena relación coste beneficio considerando desplazamientos

Los factores de sostenibilidad clínica necesitan ser aún claramente establecidos.

Externos/Situacionales :Umbral mínimo de volumen de pacientes, distancias de viaje, coste-oportunidad para el paciente.

Internos/Clinicos: Niveles de concordancia, diagnósticos erroneos, tratamientos inapropiados.

75% encuentran el sistema satisfactorio, con ciertas reservas

Imposibilidad de tocar las lesiones,aspectos de privacidad,resistencia del paciente a que ciertas zonas corporales sean fotografiadas,tiempo requerido para establecer la conexión, dificultad de acceso visual a determinadas lesiones.

Monitorización ECG

Standard

Phone

Line

Telecardiología

Telecardiología Escenario

Importancia de las urgencias por la necesidad de

tratamiento y alta morbimortalidad

Ecos remotos, angiogramas, monitorización de la

presión arterial, ecg

Enfermedades cardiovasculares como primera causa

de mortalidad

Importancia del diagnóstico remoto, tratamiento y

manejo

Exactitud del diagnóstico

Ecocardiogramas: 2-7% divergencia en estudios no

controlados, sin significación estadística

Angiogramas: resultados comparables

Telecardiología

Tecnología

Sincrónica superior para

captura de imágenes

precisas y soporte a

decisiones clínicas

urgentes.

Banda ancha, ISDN,

fractional T1, telephone

lines, satellites/wireless,

Estetoscopios electrónicos

analógicos y digitales

Más sencillo y más coste-

efectivo que la

ecocardiografía

Telecardiología Evidencias

Disminución de los costes hospitalarios por paciente

75% de los pacientes no son enviados al hospital . Reducción de

costes por hospitalización, reducción de dias de hospitalización,

reducción de reingresos.

Aumento de coste-oportunidad en cardiopatias congénitas,

intervenciones y utilización de servicios

Disminución de costes por desplazamientos de pacientes y

profesionales

Aumento de la satisfacción del usuario

La transmisión de estudios ecocardiográficos es un método con

buena exactitud diagnóstica, que proporciona disminución de

tiempos de inicio de tratamientos, reducción de traslados

innecesarios y de estancias hospitalarias, siendo además coste-

efectivo y muy satisfactorio para pacientes y profesionales.

Telecardiología

Telecardiología: Avances recientes

Outcomes of chronic heart failure. Daniel Benatar; Mary

Bondmass; Jaime Ghitelman; Boaz Avitall . Archives of Internal

Medicine 2003. Insuficiencia cardíaca crónica severa (grados III y IV NYHA)

Signos vitales (peso, presión arterial, frecuencia cardíaca, spO2) con

alarmas preestablecidas personalizadas.

Transmisión diaria a shttp. Ante alarmas, enfermería consulta al cardiólogo y

da instrucciones al paciente via telefónica.

La monitorización domiciliaria unida a los cuidades de enfermeros

experimentados, bajo la dirección de un cardiólogo, mejoran el control de la

Insuficiencia cardíaca crónica severa, y reducen los costes y reingresos

hospitalarios.

Teleoftalmología

Teleoftalmología

Escenario Utilizada para diagnóstico, seguimiento, screening,

consulta. . .

Principalmente para el manejo y cuidado del ojo diabético

Evidencias Fundoscopio digital con 85% de sensibilidad y 90% de

especificidad en la detección de la retinopatía diabética

Lámpara de hendidura en la evaluación de los daños agudos

Cámara digital para el seguimiento del transplante de cornea

Mapping of Specialties N

IVE

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ATRIBUTOS DE DESARROLLO

Radiología

Patología

Psiquiatría

Dermatología

Cardiología

Oftalmología

Cirugía

Pediatría

Urgencias

Enfermedades raras

Maduras

Madurando

Despegando

•Desarrollo limitado

•Aceptación profesional e

institucional, y difusión de la

tecnología, limitadas.

Telecirugía

Telecirugía

Escenario Cirugía general, ortopédica, neurocirugía, urología, ORL,

pediátrica.

Teleconsulta, telementorización (entrenamiento quirúrgico), Cirugía remota/de presencia virtual, etc

Ganando aceptación pero sin ensayos randomizados Herniorrafía laparoscópica, banding gástrico, nefrectomía del polo

superior, orquiectomía, colecistectomía.

Concordancia con cirugía artroscópica/laparoscópica, procedimientos quirúrgicos que utilizan técnicas “remotas”

Tecnología Demanda de equipamientos, rápidos cambios

Robótica,transmisión por banda ancha

Telecirugía

Evidencias

Temas no resueltos como

seguridad,

responsabilidades y coste

del instrumental

Pocos estudios realizados,

pero la teleconsulta está

mejor evaluada, y

demuestra reducir costes

en cuidados requeridos, y

limitando remisiones

hospitalarias innecesarias.

Telepediatría

Escenario

Impulso desde condicionantes geográficos para asistencia especializada

Consulta primaria para pacientes crónicos y necesidades especiales

Telemedicina centrada en la escuela para areas remotas, inseguras o familias de bajos recursos

Triaje escolar para accidentes escolares

Clínicas telepediátricas diabetes quemados neurología ortopedia neumología

Tecnología

Fundamentalmente videoconferencia bidireccional

Evidencias

Pocos estudios

Reducción de traslados al hospital

El sistema remoto en la escuela es más barato que los cuidados ambulatorios pediátricos en la escuela

Telepediatría

Clínica de quemados

Telepediatría

Los servicios de telepediatría funcionan bien

La satisfacción de pacientes y profesionales es alta

Permite el acceso a servicios especializados

Reduce los desplazamientos para pacientes y profesionales

Telepediatría: ultimos avances

An Internet-based store-and-forward video home

telehealth system for improving asthma outcomes in

children . Debora S. Chan et al. American Journal of

Health-System Pharmacy. 2003

Niños con asma leve persistente

sistema de telemonitorizacion y educación basada en

web

El sistema consiguió un aumento en la calidad de vida,

evitó los ingresos e hizo infrecuente la medicación de

rescate. El sistema fue bien aceptado

Urgencias

Escenario

Múltiples aplicaciones

Triaje remoto telefónico, teleradiología, telepsiquiatría, interconsulta

a equipos de trauma . . .

Residencias de ancianos, sanatorios, presidios, islas

Progreso lento

Necesidad de coordinar lo impredecible, importancia del factor

tiempo, diferentes profesionales implicados de manera remota,

necesidad de continuidad en las consultas, necesidad de disponer

de la tecnología en el lugar en que se encuentra el paciente,

necesidad de coordinar cuidados en el lugar y en ruta.

Reembolso por aseguradoras

Urgencias

Tecnología

Requiere un equipo especializado y protocolos de comunicación

El gran futuro potencial viene de la mano de la miniaturización y portabilidad de equipos, y con los sistemas de transferencia de datos en tiempo real

Evidencias

Pocos estudios :

La rápida trombolisis reduce costes (ECG remoto)

Sin diferencias significativas en los requerimientos de cuidados adicionales o satisfacción de los pacientes

Triaje satisfactorio en el 90%,

2% de falsos diagnósticos el telediagnosis de traumas menores

Los pacientes con infarto agudo de miocardio en los que su ECG fue transmitido desde la ambulancia, en los sistemas sanitarios con paramédicos, tuvieron un pronóstico mejor que aquellos que fueron trasladados al hospital sin dicha transmisión.

Enfermedades infrecuentes

Escenario Afectan a menos de 200.000 individuos en EEUU

2,400 patologias diferentes

Frecuentemente requieren centros médicos especializados para diagnóstico y tratamiento

Usos potenciales

Consultas, diagnóstico, diseminación de la información, visitas domiciliarias

Mayor continuidad de cuidados, mayor tratamiento domiciliario, aumento de ganancias clínicas y disminución de costes

Atención domiciliaria

Campo en expansión por: Crecimiento de la industria de servicios de cuidados

domiciliarios

Aumento del número de enfermos crónicos con problemas de movilidad, y necesidad de su mejor manejo y supervisión

Avances tecnológicos y abaratamiento de equipos y comunicaciones

Considera el uso de las tecnologias propias de la telemedicina como parte del manejo domiciliario intensivo de ciertas enfermedades crónicas como la Insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, etc

Atención domiciliaria

Los proveedores de servicios están ensayando intervenciones

domiciliarias apoyadas en la telemedicina, especialmente para los

subgrupos de pacientes que generan altos costes, y no están

bien controlados con los procedimientos habituales

Evidencias.

Los ensayos prospectivos y randomizados no encuentran

diferencias de satisfacción con el seguimiento en persona

Reducción de costes en traslados y reingresos

Ganancias en calidad de vida

Hasta el 89% de la atención domiciliaria en pacientes geriátricos

podría ser realizada via telemedicina

Diabetes clinic

Avances recientes

Implementation of a telemonitoring system for the control

of an EEG-based brain-computer interface. Muller GR,

Neuper C, Pfurtscheller G. IEEE Trans Neural Syst

Rehabil Eng. 2003 Pacientes con paralisis total, que han perdido su capacidad de hablar

Interface cerebro-ordenador para la realización de neurobiofeed-back

El sistema de telecontrol de sesiones de neurobiofeed-back es posible

con la telemedicina.

La telemonitorización, en todos sus campos

(rehabilitación cardíaca, monitorización de pacientes

con marcapasos, tensión arterial, pacientes con

síndrome de apnea del sueño, estudios espirométricos,

monitorización fetal, de la ventilación mecánica en

pediatría, pacientes diabéticos, etc.), ha obtenido una

aceptable exactitud diagnóstica, consiguiendo reducir

consultas hospitalarias, mejorando el manejo de

pacientes y reduciendo costes por la reducción de

traslados; además, la satisfacción de pacientes y

profesionales fue muy elevada.

Telemonitorización

En los estudios con población anciana seleccionada, el

telecuidado de estos pacientes obtuvo reducción de

tiempos de consulta, hospitalizaciones y número de

consultas urgentes, siendo coste-efectiva.

Progresos recientes Telerehabilitation support for families at home caring for

individuals in prolonged states of reduced connsciousness .

Roxanne Pickett Hauber; Michael L Jones . The Journal of Head

Trauma Rehabilitation . 2002 Pacientes con estado de conciencia reducido (coma, estado

vegetativo, estado de mínima consciencia) tras un traumatismo

cerebral severo reciente, clinicamente estables, con cuidadores

familiares domiciliarios

Videoconferencia

La monitorización neurológica continuada, permite que más

pacientes estén en condiciones de entrar en programas de

rehabilitación intensiva.

Las familias participantes perciben sus necesidades cubiertas en

mayor proporción.

Como contrapartida, aumento el numero de consultas urgentes

Progresos recientes

Virtual outreach:economic evaluation of joint teleconsultations for

patients referred by their general practitioner for a specialist

opinion . P B Jacklin et al. BMJ 2003 Teleconsulta, en tiempo real, entre Atención Primaria y

especializada con la presencia del paciente

Videoconferencia

Las consultas virtuales resultan mas caras que las presenciales,

pero reducen los costes para los pacientes y las pérdidas de

productividad.

La consulta virtual se asocia a mayores niveles de satisfacción para

el paciente que las consultas estandar.

Algunas especialidades (como la urología) parecen ser mas

apropiadas (coste-efectivas) para la consulta virtual que otras

Progresos recientes Richard Wootton. Recent advances: Telemedicine. BMJ 2001; 323:

557-560

“The first randomised controlled trial of home telenursing showed

evidence of its cost effectiveness”

“Electronic referrals are a cheaper and more efficient way to handle

outpatients”

“General practitioner teleconsulting may be cheaper than traditional

consulting in some circumstances”

“Decision support over video links for nurse practitioners dealing with

minor injuries is shown to be effective and safe”

“Call centres and online health meet a demand from the public, but

are unlikely to be cheaper for the NHS”

Papers

Internet based consultations to transfer knowledge for patients requiring

specialised care: retrospective case review

Iris Kedar et al - BMJ 2003;326:696-699 (29 March)

“Patients can benefit from internet based consultations between their doctor and consulting specialists”

“New recommendations for treatment were discussed in 90% of cases, and change in diagnosis occurred

in 5% of cases”

“Patients can access a specialist's opinion more quickly than waiting to see a specialist”

La Telemedicina no altera/no debería alterar la

práctica de la medicina.

Filosofía de la Telemedicina

Los beneficios para el paciente y la reducción de

costes son los dos motores de la telemedicina

La telemedicina requiere del impulso de

promotores, agencias y empresas, para

alcanzar la masa crítica que posibilite las

evidencias y, con ellas, su implantación a

gran escala

El éxito de la teleasistencia pasa por

la localización y definición exacta de

los subgrupos de pacientes donde

ésta es costo-efectiva

La Atención Primaria/Atención

domiciliaria, por su cercanía al

paciente, es la piedra angular hacia la

que deben converger todas las

aplicaciones y teleespecialidades

Telemedicina: la hora de

las evidencias

Ignacio Basagoiti

Grupo de Bioingeniería, Electrónica y Telemedicina

Instituto ITACA – Universidad Politécnica de Valencia

E-mail: jbasago@itaca.upv.es

Teléfono: 96 387 72 78

Fax: 96 387 72 79

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