TERAPIA DE GRUPO

R1. PSIC. JUAN FRANCISCO PONCE VARGAS

3 DE ABRIL DEL 2014

“Diseño de terapia grupal basada en el psicodrama, narradrama y sus diversos estilos para el desarrollo de la autoestima en adolescentes puertorriqueños del género masculino (pubertad temprana de 13 a 15 años)”

Wiener (2005) establece que una terapia grupal dirigida hacia adolescentes debe incorporar lo siguiente: una evaluación diagnóstica, una evaluación de elegibilidad, un contrato terapéutico claro con metas específicas. Los grupos usualmente están conformados por 8-12 pacientes, quienes se reúnen semanalmente por aproximadamente 1.5 horas. Según Ackerman (1995) y Sugar (1975) (citados en Wiener, 2005), los pacientes en la adolescencia temprana tienden a funcionar mejor en grupos del mismo sexo; los adolescentes en la edad media y tardía trabajan mejor en grupos con participantes tanto del género femenino como del género masculino (Wiener, 2005). Por lo tanto, si se desarrollara un Modelo de Terapia de Grupo para adolescentes en la pubertad temprana, se recomendaría que los participantes fueran del mismo género.

Se destacan varios elementos dispensables para el diseño de una terapia grupal dirigida a la población en cuestión: la importancia de la relación entre pares y sociabilidad, el desarrollo de la identidad como motor esencial de esta etapa y el valor intrínseco del aprecio a sí mismo. De esta forma se lograra a través de del diseño e implementación de los módulos terapéuticos que propone el autor con su respectiva metodología de evaluación.

Detalles para dentro de la terapia grupal:

- Snacks y bebidas no alcohólicas pueden ser provistas para hacer más agradable el contexto de terapia grupal

- Proveer un espacio en el que se trabaje los procesos de autoestima e identidad sin que se invalide la noción o concepción sobre la masculinidad.

- Debe proveerse el foro para dialogar sobre los aspectos de masculinidad, identidad y otros conflictos relacionados, sin invalidar las experiencias individuales de cada participante.

Selección de integrantes del grupo

1. Participantes

Desarrollar una terapia grupal dirigida a adolescentes en la pubertad temprana, del género masculino y de las edades de 13 y 15 años. La terapia se fundamentara en el

desarrollo de la autoestima. Se tomara en cuenta los registros de información de pacientes con problemas de autoestima o desarrollo de autoestima.

2. Criterios de Inclusión

Como criterios de inclusión, se consideraran los siguientes puntos:

a. Participantes del género masculinob. Edad: 13-15 anosc. Nivel educativo: escuela intermedia a primer año de escuela superiord. Condición emocional: situación relacionada a problemas de autoestima o el

desarrollo de autoestimae. Participantes que no estén bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico de tipo

severo: psicosis, trastornos de personalidad marcados, entre otros.f. Selección de jóvenes no usuarios de drogas y alcohol.g. Motivación intrínseca para participar de la terapia.h. Participantes que puedan tolerar la situación grupal.i. Participantes que no posean un trastorno de conducta.j. Consentimiento de los padres para participar en la terapia.

3. Criterios de exclusión

Como criterios de exclusión, se considerarán los siguientes puntos:

a. Participantes del género femenino b. Edad menor o mayor del rango de 13-15 añosc. Participantes en escuela elemental, por razones académicas o de conductad. Participantes que evidencien en su "Intake" problemas relacionados a la

autoestimae. Participantes que estén bajo tratamiento médico, psicológico o psiquiátrico de tipo

severo: daño cerebral, psicosis, paranoide, trastornos de personalidad marcados, conducta suicida, entre otros

f. Selección de jóvenes usuarios de drogas y alcoholg. Aquellos jóvenes que cumplen con los requisitos, pero no desean participar de la

terapiah. Participantes que no pueden tolerar la situación grupali. Participantes que posean un trastorno de conductaj. Participantes con un no-consentimiento de los padres para participar de la terapia

4. Instrumento

Para seleccionar a los participantes, se utilizarán los siguientes instrumentos:

1. Pacientes del Instituto de Psiquiatria del Estado de Baja California de clínica infantil.

2. Entrevista psicodiagnóstica: basada en el proceso de pre-entrevista (Yalom, 1997. En Yalom, 2000). Según este autor, el proceso de entrevista debe explorar las expectativas, los miedos, las nociones erróneas sobre la terapia de grupo, evaluar la congruencia entre las metas individuales y las del grupo, dialogar sobre confidencialidad, introducir el término "aquí y ahora", dialogar sobre la responsabilidad del participante, estar al tanto de los sentimientos y pensamientos y explorar la apertura para experimentar nuevos comportamientos adaptativos.

3. Rosenberg Self-Esteem Scale -Traducida al español: la escala de autoestima de Rosenberg- surge como un intento para alcanzar una medida unidimensional de la autoestima global. Los reactivos de dicha escala están diseñados en un continuo que incluye aseveraciones endorsadas por individuos con una autoestima baja hacia aseveraciones propias de individuos con una autoestima alta (Rosenberg, 1965). Este autor clasificó los 10 reactivos de su escala con cuatro tipos de alternativas, que van desde totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo. La consistencia interna en el alpha de Conbach es de 0.78 y la versión en español de Lorenzo-Hernández & Ouellette (1998) es de 0.77, lo cual legitima el uso de la versión en español, considerando nuestra población de adolescentes hispanohablantes en Puerto Rico.

Tipo de terapia grupal: grupo homogéneo y grupo cerrado

1. Grupo homogéneo

El grupo seleccionado corresponderá a jóvenes del género masculino que confronten únicamente problemas relacionados a la autoestima. Esta selección se llevará a cabo conforme a la literatura, la cual establece que para la edad correspondiente a la pubertad temprana, la terapia deberá ser dirigida a participantes del mismo género. A su vez, considerando los criterios normativos del desarrollo, el trabajo entre pares resulta idóneo para este tipo de terapia. Por otro lado, considerando que el criterio de autoestima es tan amplio y abarcador, que a la vez es esencial en los procesos de identidad correspondientes a su etapa de desarrollo, sería conveniente trabajarlo con un grupo de participantes cuya finalidad esté dirigida a lidiar con situaciones únicamente relacionadas al constructo de la autoestima. Por último, Yalom (1995) establece que los grupos homogéneos son indicados para pacientes con quejas monosintomáticas, son más cohesivos, menos conflictivos y ofrecen apoyo más inmediato, lo que resultaría positivo en una terapia con adolescentes basada en el desarrollo del concepto de autoestima.

2. Grupo cerrado

El grupo será de membrecía cerrada, lo cual, según Yalom (1995), permite una mejor estabilidad y un progreso permanente en las dinámicas del grupo. De igual forma, según dicho autor, se da la posibilidad de hacer un buen cierre con los pacientes, al ser limitado en tiempo específico y para ciertos participantes predeterminados.

Organización del grupo

1. Entorno físico

El grupo de terapia psicodramática se reunirá en horas no correspondientes a clases. Yalom (1995) establece que dicho contexto debe llevarse a cabo en un lugar tranquilo, bien iluminado, con buena ventilación y sillas cómodas, lo cual es congruente con dicho salón. El aula contendrá una organización de sillas en forma circular, con recursos tecnológicos tales como radio o proyectos y computador para presentar material en Power Point, de ser necesarios. Hay que recordar que la terapia psicodramática pretende elaborar el drama con la menor cantidad de recursos posibles. Por lo tanto, sólo serán necesarios dichos recursos en la medida que se integren elementos del narradrama, tales como la inclusión de música o imágenes en el proceso terapéutico, o en los denominados "rituales", en los que pueden servir como complemento.

Por otro lado, habrá una mesa en la parte posterior con refrigerios. Solamente durante el proceso denominado en los módulos como Tertulia (parte final de cada módulo), se permitirá el acceso a dicha área.

2. Tiempo

El grupo se reunirá dos veces a la semana, por un promedio de dos meses. El tiempo de la terapia será de una hora y media (90 minutos), tal como sugiere la literatura (Yalom, 1995). Serán dos sesiones, por semana: una dirigida puramente a las técnicas psicodramáticas y narradramáticas y otra dirigida a la catarsis grupal e individual.

3. Tamaño del grupo

El grupo estará compuesto por ocho integrantes, del género masculino, entre las edades de 13 a 15 años, esto según el número ideal de participantes expuesto por Yalom (1995), correspondiente a siete u ocho participantes.

4. Duración del grupo

La terapia durará ocho sesiones de actividad psicodramática y ocho sesiones de discusión sobre las representaciones psicodramáticas y la aplicación al diario vivir (catarsis), para un total de 16 sesiones.

Plan de acción

El modelo del psicodrama, el psicodrama psicoanalítico grupal y el narradrama

Hay varios elementos esenciales de esta técnica en grupos, los cuales merecen ser destacados:

a. El escenario o lugar de representación se deslinda claramente del restante espacio del grupo. Una imagen de escenario se crea por vía simbólica, con ayuda de la capacidad imaginativa, y se la complementa con el menor número posible de requisitos reales.

b. El protagonista es, como problematizador o autor y actor principal, un miembro del grupo que pone espontáneamente en escena lo que se le ocurre, inherente a sus problemas y conflictos. Con ayuda del director de escena y co-autores, y recurriendo al lenguaje, la mímica, los gestos y los movimientos, debe alcanzarse el mayor contenido de realidad afectiva que se pueda. Así se vuelve posible que el protagonista viva su realidad o la reviva, pero también que experimente con ella y ponga a prueba posibilidades nuevas de experiencia y de conducta.

c. El director de escena es el que asiste al protagonista y le posibilita la representación más intensa. Este papel es desempeñado por el terapeuta quien, iniciado o catalizado por actividades y procesos preparatorios, recoge en lo posible toda la insinuación del protagonista, procura una intensificación de los problemas y después de la escenificación, analiza lo acontecido junto con el protagonista y los otros miembros del grupo.

d. Los co-autores, auxiliares o asistentes, colaboran o asisten al protagonista mientras éste realiza su representación. Figuran personas reales o fantaseadas, personajes simbólicos y demás (ej. padre, madre, jefe, controlador, ambición). Estos "yoes" auxiliares desempeñan roles siguiendo las insinuaciones del protagonista o las propuestas del director de escena y tienen que hacer la mayor empatía posible con su mundo de vida.

e. Los participantes del grupo que no intervienen como co-autores forman, en su condición de público, la caja de resonancia del acontecer dramático. Ayudan durante los preparativos y en la fase de armonización, y después en la fase conclusiva o posterior a la puesta en escena proporcionan, junto con los co-autores, una retroalimentación dirigida al protagonista mediante el compartir y la retroalimentación de identificación.

f. Las técnicas psicodramáticas sirven al conductor como instrumentos para lograr que procesos, problemas, preguntas, relaciones, etc., se vuelvan claros para el protagonista y el grupo.

De este modo, el psicodrama se divide en tres fases de transcurso:

- Una fase inicial de calentamiento y descubrimiento de problemas.- Una fase de acción o de actuación, de representación y de elaboración del

problema.- Una fase conclusiva o de diálogo, integración y terminación.

A cada fase corresponden técnicas específicas, muchas de las cuales se han introducido también en la terapia gestáltica, como la silla vacía, el intercambio de roles y la técnica del

doble (en el cual el director repite o acompaña las manifestaciones del protagonista, estando físicamente detrás del mismo).

Boceto del modelo de terapia creado para efectos de este trabajo.

Creación de sesiones/módulos

a. Metas (basadas en los objetivos generales)

- Establecer una terapia grupal que desarrolle una autoestima positiva en adolescentes.

- Mantener el foco del grupo en el proceso de desarrollo de la autoestima.- Centrar la búsqueda del aquí y el ahora- Desarrollar la cohesión en el grupo y las aplicaciones del concepto de grupo en la

vida de cada participante- Celebrar los logros de los participantes y los eventos importantes- Lograr la adecuación del establecimiento de una buena autoestima luego del cierre

de las terapias grupales

b. Objetivo de proceso

Desarrollar la autoestima en los participantes de forma escalonada, mediante la aplicación de las diversas técnicas del psicodrama, narradrama y sus modalidades.

c. Objetivo del resultado

Lograr una mejor autopercepción y amor a sí mismo por parte de los participantes, lo cual les permitirá su vez tener una mejor percepción de los demás y de su mundo circundante. Esto se evidenciará mediante su conducta en el grupo y en los diversos contextos en los cuales forman parte, lo cual les posibilitará, a su vez, desarrollar la virtud de fortaleza correspondiente a su etapa de desarrollo según Erikson.

d. Módulos

Los módulos estarán basados en las cuatro etapas del desarrollo de grupo de Irvin Yalom (1995):

- Orientación- Conflicto- Desarrollo de cohesión y de taller grupal- Terminación

De igual forma, integrarán las cuatro fases de transcurso del psicodrama (Kritz, 2001):

- Fase inicial de calentamiento y descubrimiento de problemas- Fase de acción o de actuación, de representación y de elaboración del problema- Fase conclusiva o de diálogo, integración y terminación (denominada "Tertulia"

para efectos del modelo sugerido)

- Fase de reorientación, en la cual se ponen a prueba y se consolidan nuevas modalidades de conducta

En cuanto al Narradrama, se utilizarán las siguientes fases (Dunne & Rand, 2003. En: Kritz, 2001):

- Fase correspondiente al proceso de re-contar historias- Fase correspondiente a la celebración de eventos mediante rituales

3. Protocolos

a. Cómo prevenir bajas en la terapia grupal

Para prevenir las bajas en la terapia grupal se tomarán las siguientes medidas:

Primeramente, se desarrollarán diversos acuerdos entre los participantes, en los cuales se destacará la importancia de la terapia grupal y de la participación activa de sus miembros. Esto aparecerá en el contrato de los participantes y del terapeuta, que se desarrollará en cada grupo en particular.

b. Qué hacer si tiene que eliminar a un participante de la terapia grupal

Si hubiese la necesidad de eliminar uno de los participantes de la terapia grupal, se le explicaría al mismo sobre la importancia del tiempo del grupo y, a su vez, el tiempo de éste como participante, por lo cual, se le pedirá que salga por algún tiempo determinado, de ser este el caso. De ser necesaria la terapia individual para alguno de los miembros, de igual forma se le informará, todo en un ambiente cómodo y de respeto con el participante. Es importante considerar que puede que el grupo haya logrado un balance en términos del tiempo en un momento preciso y que, por alguna razón, la no exclusión de un miembro pueda afectar a tal extremo que ocurra el sabotaje de la terapia.

c. Qué hacer si un paciente experimenta una crisis en una sesión de terapia grupal

De existir algún momento de crisis en una sesión grupal se tomaran las siguientes medidas:

- Buscar un co-terapista para acompañar el proceso – CSP- Manejar la crisis de forma individual- El coterapista se mantendrá con el grupo- Disminuir la intensidad de la crisis- Validar la experiencia del participante- Llamar a los padres, si es necesaria una intervención adicional a nivel hospitalario,

considerando que es un menor- Referirlo a ayuda inmediata, de ser necesario

- Dialogar con el grupo sobre la experiencia vivida- Validar las experiencias del grupo en torno a la crisis

d. Cómo manejará tardanzas o ausencias por parte del o de la participante

Para manejar las tardanzas y las ausencias, primeramente se dialogará sobre la importancia de la puntualidad y asistencia en relación al compromiso consigo mismo y con los demás (contrato). El asistir a las terapias a tiempo y consistentemente demuestra compromiso y lealtad con el proceso, con los demás, con el terapista y con el participante.

e. Qué hacer si el terapeuta se ve en la necesidad de llegar tarde o de ausentarse a alguna sesión.

El terapista manejará las condiciones de la forma más responsable posible. De tener que ausentarse o llegar tarde, lo avisará en la terapia anterior (contrato). De suceder dicha situación el mismo día, tratará de avisar a la Clínica de Servicios Psicológicos. Se asignará un psicólogo en adiestramiento para permanecer con el grupo mientras llega el terapista, o se suspenderá de ser necesario. En la próxima intervención grupal se discutiría sobre las reacciones del grupo en torno a dicho incidente, además de las implicaciones de esta situación en otros contextos. Lo importante sobre este protocolo es que no se deje de discutir dicha situación en la próxima sesión de que esto ocurra.

f. Qué hacer si identifica que hay dos o más integrantes del grupo que tiene algún tipo de relación amorosa

Si se identifica que existe una relación amorosa entre integrantes del grupo, esto tendrá que ser discutido de forma individual con las partes. Hay que recordar que el grupo seleccionado es homogéneo en género. No obstante, esto no es sinónimo de que no ocurran procesos de estimación o de tipo relacional.

g. Qué hacer con secretos y/o chismes en el grupo

Durante la primera sesión se dialogará sobre el efecto negativo de los secretos y chismes en el grupo. De ocurrir esto, se dialogará en las tertulias de grupo sobre cómo dicha complicidad afecta las relaciones a nivel del sistema. Cada una de estas situaciones se discutirán en las intervenciones. De afectar el proceso de forma considerable, se exhortará respetuosamente a que los miembros consideren la salida del grupo o el erradicar dicha conducta.

4. Plan de evaluación

La evaluación de la terapia de grupo constará de cuatro fases:

a. Evaluación sobre las expectativas de la terapia -prospectiva-

b. Evaluación del funcionamiento, la satisfacción y la efectividad del programa -retrospectiva-

c. Evaluación subjetiva del participante mediante una entrevista final - retrospectiva-d. Desempeño: evaluación global de la autoestima mediante la Rosenberg Self-

Esteem Scale traducida al español - prospectiva/retrospectiva-

Para evaluar las expectativas de la Terapia, cada participante responderá las preguntas de la Hoja de Expectativas diseñada para tales fines.

Por otro lado, para evaluar el funcionamiento, la satisfacción y la efectividad del programa en general, se utilizará una hoja que incluye las fortalezas, las debilidades y las fortalezas del mismo. Esta hoja será completada en una última entrevista individual, en la cual a su vez se recopilará la percepción subjetiva del participante en torno a la terapia, el grupo, el terapista y su interacción como participante.

A su vez, se le ofrecerá Rosenberg Self-Esteem Scale traducida al español de forma prospectiva y retrospectiva, tipo pre y post, para observar las discrepancias entre la primera y la última administración. Dichos resultados se discutirán con el participante en la entrevista final.

De esta forma, cada una de estas fases proveerá información valiosa sobre el funcionamiento de la Terapia Grupal Psicodramática y sus modalidades para la población de adolescentes seleccionada en este trabajo investigativo y, por lo tanto, permitirá observar sus resultados en el desarrollo de autoestima, además de proveer datos interesantes para modificaciones en las aplicaciones futuras.