DE Q ARTERIAS SON RAMAS LAS EPIGASTRICAS

1. La arteria epigástrica superior se origina como rama terminal interna de la arteria torácica interna o mamaria interna que se origina en las ramas descendentes de la arteria subclavia (Hay dos; la derecha nace del tronco braquiocefálico, y la izquierda nace del cayado de la aorta).

2. La arteria epigástrica inferior se origina como rama colateral de la arteria ilíaca externa, que se origina en la ilíaca primitiva (son dos grandes arterias que se originan de la bifurcación de la aorta).

3. La arteria epigástrica superficial o subcutánea abdominal se origina en la arteria femoral que se origina como continuación de la arteria ilíaca externa, que se origina en la ilíaca primitiva (son dos que se originan de la bifurcación de la aorta)

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR VISCERAL

De localización difusa, la poca fiabilidad de su relación con una dolencia y las sensaciones referidas. Una sensación mínima puede provocar intensas respuestas autónomas y emocionales.

XQ EL DOLOR DE APENDICITIS COMIENZA EN EL EPIGASTRIO

Porque embriológicamente las fibras libres que conducen el dolor que inervan el apéndice provienen aproximadamente de la altura del epigastrio (si estirás el tubo digestivo de un embrión el apéndice está a esa altura, luego se alarga y queda en la fosa ilíaca). El dolor es de tipo difuso porque se produce primero en el peritoneo visceral, y como las fibras libres amielínicas vienen con las fibras del sistema nervioso autónomo, el dolor es difuso y difícil de localizar. Luego cuando la irritación alcanza el peritoneo parietal (el cual lleva sus fibras nerviosas libres con el sistema nervioso somático) el dolor se hace localizable y bien objetivo en la fosa ilíaca derecha, ya que ésta es una característica del sistema nervioso somático.

IMPORTANCIA DEL Triángulo de Hesselbach

Por afuera: vasos epigástricos.Por abajo: ligamento inguinal o de Poupart.Por adentro: borde externo del músculo recto abdominal.

El triángulo inguinal de Hesselbach corresponde a un área de debilidad de la pared antero lateral del abdomen. Es el área por donde protruyen las hernias inguinales directas

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Y NO QUIRURGICO

Abdomen agudo médico (NO QUIRUGICO)

Síndrome clínico con dolor abdominal de causa desconocida, que tiene menos de una semana de evolución y que se resuelve con tratamiento médico.

EJEMPLOS:

Enfermedad Ulcero Péptica Gastritis Tuberculosis Colon irritable Hepatitis viral aguda

Abdomen agudo quirúrgico

Afección abdominal de 24 a 7 días de evolución que requiere intervención quirúrgica de emergencia caracterizado por la aparición brusca de dolor intenso, localizado o difuso en la cavidad abdominal de etiología diversa y patología clínica o quirúrgica.

Clasificación Y EJEMPLOS

Inflamatorio (apendicitis, colecistitis, peritonitis). Perforativo (úlcera gastro-duodenal., divertículos) Obstructivo intestinal (vólvulo de sigmoide, tumores). Hemorrágico (embarazo ectópico complicado, aneurisma aórtico roto). Oclusivo vascular (isquemia intestino-mesentérica). Traumático

XQ SE CUIDAN LOS VASOS EPIGASTRICOS AL OPERAR UNA HERNIA

La “corona mortis” está presente en hasta un 28% de la población general y es una estructura vascular (más frecuentemente arterial, aunque también puede ser venosa o mixta) en forma de semicírculo que conecta el sistema vascular

ilíaco externo (ya sea directamente desde los propios vasos ilíacos externos, en el 12.5%, o desde los vasos epigástricos inferiores, en el 15.5% de casos) con la arteria obturatriz (que, como todos sabemos, es rama de la arteria ilíaca interna), cursando por el borde superointerno del pubis

La “corona mortis” se ha llamado, de forma errónea en muchos textos y publicaciones, arteria obturatriz “aberrante” o “accesoria”. El concepto de aberrante sólo debe aplicarse a aquel pequeño grupo de casos en los que la arteria obturatriz no existe como rama de la ilíaca interna y ha sido reemplazada por una rama procedente de los vasos ilíacos externos o epigástricos y que hace el recorrido de la “corona mortis”; de igual modo, puede considerarse el concepto de arteria obturatriz “accesoria” para aquellos casos en los que además de la arteria obturatriz propiamente dicha y originada de la ilíaca interna existe una rama que hace el trayecto de la “corona mortis” y que acompaña a la obturatriz en su entrada en el agujero obturador.

El dominio de estas variantes y su localización tiene vital importancia en 3 circunstancias:

1.- Cuando operamos una hernia crural de urgencias por vía anterior directa,. En estas circunstancias, las posibilidades se centran en hacerla anterior sobre el ligamento inguinal o hacerla sobre el ligamento de Gimbernat (“gimbernolisis”). En caso de elegir esta segunda opción debemos considerar el riesgo de lesionar la “corona mortis” o bien una arteria obturatriz “aberrante” o “accesoria”, que está por encima del 25% y cuya hemostasia no va a ser fácil sin una adecuada exposición del espacio preperitoneal.

2.- Cuando operamos una hernia inguinal y empleamos una técnica reparativa preperitoneal por vía anterior. Durante las suturas caudales de fijación de la malla al ligamento de Cooper o al tracto iliopubiano de Thompson nos podemos encontrar con la “corona mortis” o las anomalías obturatrices y debemos saber gestionarlas con cuidado y, si se dañan, suturarlas o ligarlas.

3.- Cuando estamos operando una hernia inguinal por vía laparoscópica usando un abordaje TEP. Durante la disección del cordón y las tracciones del mismo debemos ser capaces de reconocer estas variantes anatómicas para manipular lo mínimo en esa zona y, sobre todo, para poner los “tackers” con buena visión y buen control en caso de que estos se utilicen.