SANGRADO UTERINO ANORMAL

RIVERA MALAGON IRMA ESTELA

HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

OBJETIVOS  Establecer cuáles son las repercusiones de las

hemorragias uterinas dadas por los signos y síntomas.

Determinar los factores de riesgo predisponentes para desencadenar esta enfermedad.

Identificar como es el diagnostico, manejo médico y terapéutico que se debe emplear para tratar a

una paciente con este tipo de patología.

SANGRADO UTERINO ANORMALCONCEPTO. CUALQUIER SANGRADO QUE DIFIERA DEL PATRÓN

MENSTRUAL EN FRECUENCIA, CANTIDAD Y DURACIÓN.

MENSTRUACION.

PERIODICIDAD DE 28 ± 7 DÍAS, SANGRADO MENSTRUAL DE 60 ± 20 ML Y DURACIÓN DE 5 ± 2 DÍAS.

CONCEPTO. CUALQUIER SANGRADO QUE DIFIERA DEL PATRÓN

MENSTRUAL EN FRECUENCIA, CANTIDAD Y DURACIÓN.

MENSTRUACION.

PERIODICIDAD DE 28 ± 7 DÍAS, SANGRADO MENSTRUAL DE 60 ± 20 ML Y DURACIÓN DE 5 ± 2 DÍAS.

• SU Constituye la salida de sangre a través del Orificio Externo del cuello uterino. que

es anormal en volumen, regularidad, temporalidad o los 3 que ha estado presente

durante la mayor parte de los últimos 6 meses.

S U APuede ocurrir a cualquier edad.

Mujeres ≥ 40 años → (45) 50%Mujeres 20 -44 años → 30%Adolescentes → (19%)Premenarquicas → 1%

 FACTORES DE RIESGO

HTA

Menopausia tardía

Vaginitis atrófica

hiperplasia endometrial

Nuliparidad

Pólipo endometrial

Obesidad

antecedentes de ciclos

anovulatorios

TRANSTORNOS MENSTRUALES.

FRECUENCIA

DURACION

CANTIDAD RITMO DE ELIMINACION.

AMENORREA.

PROIOMENORREA

OPSOMENORREA

AUS. DE 2 O + CICLOShasta 6 meses.

CONSECUTIVOS.

<25 DIÀS O ADEL. +5 DIÀS.

+35 DIÀSO RETRASO +5 DÌAS.

POLIMENORREA.

OLIGOMENORREA.

+8DIAS, periodo <21 d.

<3 DIAS, periodo >dìas

HIPERMENORREA, >80 ml x mas de 7 dìas

HIPOMENORREA.

NICTOMENORREA.

INICIO INTENSO

INTERRUMPIDO 1 O VARIOS DIAS.

ETIOLOGIA Niñas Trauma, abuso sexual, EXCESO a la ingesta

alimentaria, CA Genital, pubertad precoz, Ingesta de estrógenos

Adolescentes Anomalías Müllerianas, trastornos hematológicos,

endocrinos, infección, embarazo.

En la edad reproductiva Embarazo, DIU, Aenomiosis, Miomatosis, Trastornos

endocrinos anovulatorios y Cáncer.

En la peri y post menopausia Oorden de frecuencia: Attofia endometrial, pólipos,

cáncer e hiperplasia. Iatrogénicas ( anticoagulantes, inhibidores de Recaptura de serotonina, corticoides, y estrógenos ).

Niñas Trauma, abuso sexual, EXCESO a la ingesta

alimentaria, CA Genital, pubertad precoz, Ingesta de estrógenos

Adolescentes Anomalías Müllerianas, trastornos hematológicos,

endocrinos, infección, embarazo.

En la edad reproductiva Embarazo, DIU, Aenomiosis, Miomatosis, Trastornos

endocrinos anovulatorios y Cáncer.

En la peri y post menopausia Oorden de frecuencia: Attofia endometrial, pólipos,

cáncer e hiperplasia. Iatrogénicas ( anticoagulantes, inhibidores de Recaptura de serotonina, corticoides, y estrógenos ).

Etiología

Generalmente son cíclicas y ovulatorias

- Genitales (nivel del tracto genital)

- Locales (2ª a patologías orgánicas Sistémicas)

DisfuncionalesSuelen ser acíclicas y

anovulatorias- Primarias: Disfunción a nivel del eje Hipotálamo-Hipófisis-

Ovárico - Secundarias: Patologías

Endocrinas

Cervicitis, endometritis, piometra, Tb. Ectropión, pólipo, miomatosis, Adenomiosis, hiperplasia, malformaciones arteriovenosas

Cervical, endometrial o

miometrial

Cuerpo extraño, DIU, perforación uterina o trauma sexual.

Introducido en 2011 por FIGO.

Nomenclatura para describir SUA en mujeres de edad reproductiva.

Clasifica el SUA por patrón de sangrado y etiología.

El diagnóstico de SUA incluye: Historia clínica detallada, examen físico, estudios imagenológicos y la consideración de factores relacionados a la edad.

Nomenclatura F.I.G.O. 2011

Sangrado uterino anormal (S.U.A) Abnormal Uterine Bleeding (A.U.B.)

Sangrado menstrual abundante (S.M.A.)

Heavy Menstrual Bleeding (H.M.B)

S.U.A. crónico: Alteraciones en la cantidad, la regularidad o la duración mayores de 6 meses

S.U.A. agudo: Episodio de H.M.A. de suficiente entidad que requiera intervención inmediata

Sangrado Intermenstrual: Ocurre entre ciclos claramente definidos y menstruaciones predecibles

Diagnóstico diferencial:

Sangrado anormal del tracto reproductivo (S.A.T.R.)

Abnormal Reproductive Tract Bleeding (A.R.T.B.)

Clasificación S.U.A. (FIGO 2011)

P ólipos (SUA - P)

A denomiosis (SUA - A)

L eiomiomatosis (SUA - L)

M alignidades e hiperplasia (SUA - M)

C oagulopatías (SUA-C)

O vulatory dysfunction (SUA- O)

E ndometriales (SUA-E)

I atrogénicas (SUA-I)

N o clasificadas (SUA-N)

- La comprobación de una de estas causas no descarta otra(s) concomitantes.

- Muchas veces la presencia de una de estas causas es asintomática.

Adenomiosis: S.U.A. – AEs la presencia de tejido

endometrial ( capa más interna del útero con sus

glándulas) que se ha pasado hacia el miometrio causando

engrosamiento Uterino.

Diagnóstico ecográfico, por RNM y anatomopatológico

(histerectomía)Puede ser difusa, focal o

multifocal

Leiomiomatosis o MiomatosisDefinición: proliferación benigna de musculares lisas del músculo

uterino, que se originan a partir de fibras musculares inmaduras, formando nódulos .

De etiología desconocida, con fuerte vinculación con la producción de estrógenos.

Pobre vascularización.

Rodeados de una pseudo cápsula conjuntiva

esféricos u ovalados, uni o multilobulados, de

consistencia duro-elástica.

Más habitual en la perimenopausiaMás frecuente en la raza negra (3 a 9 veces más frec)

Malignancy and hyperplasia: S.U.A.- M

Hiperplasias endometriales:Simples: con y sin atipías celulares

Complejas: con y sin atipías celulares

Malignancy and hyperplasia: S.U.A.- MCáncer de endometrio

Coagulopatías: S.U.A.-CDesórdenes de la hemostasis

(hasta 13% aprox) Enfermedad de von

Willebrand (la más frecuente)

Purpura trombocitopenica idiopatica, hiperesplenismo,

Neoplasias hematologicas.

Incluye Anticoagulación crónica (no se incluye en las causas iatrogénicas)

Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O

Ciclos ovulatorios: - fase folicular o lútea

inadecuada - persistencia de cuerpo

lúteo (enf Halban) por ↑ LH - spotting ovulatorio

intermenstrual (↓ fisiológica de E2)

Endometrial: S.U.A.- ECon función ovulatoria normal y menstruación cíclica típica y predecible.

- Déficit en la producción local de vasoconstritores (endotelina-1, PG f2α)

- Lisis acelerada del coágulo endometrial (excesiva producción de activadores de plasminógeno)

- Aumento de producción local de sustancias que promueven vasodilatación (PG E2, Prostaciclina)

- Inflamación o infección endometrial - Anomalías en la respuesta inflamatoria local - aberraciones en la vasculogénesis endometrial y

fibrosis de arterias espiraladas

Iatrogénicas: S.U.A.-IProducen sangrados no programados, intermenstruales, acíclicos

Terapia con esteroides gonadales solos o combinados:

- Estrógenos - Progestágenos - Andrógenos

- Anticonceptivos hormonales - TRH - DIU mirena

Fármacos que reducen los niveles de estrógenos y progesterona:

- Antibióticos ( griseofulvina y rifampicina)

- Anticonvulsivantes - Tabaquismo

Fármacos que interfieren con el metabolismo de la dopamina (hiperprolactinemia)

- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina), I.M.A.O

- Fenotiacinas, Clorpromazina - Reserpina - Morfina

- Anticolinérgicos - Antiserotoninérgicos

Fármacos cuya composición química es similar a los esteroides : - Digitálicos

No clasificado aún: S.U.A.- N

Son causas no bien definidas o inadecuadamente examinadas

- Endometritis crónica - Hipertrofia miometrial - Malformaciones arteriovenosas - Otros que podrían definirse solo por análisis

biológicos bioquímicos o moleculares

Lesiones benignasPólipo

la hemorragia es producida por aceraciones o necrosis en su superficie.

El síntoma es la hemorragia intermenstrual o hipermenorragia.

Miomatosis

- Submucosos hiperpolimenorreas .

-Intramurales producen menorragias.

-Subserosos no producen sangrado anormal.

Adenomiosis Ocasiona dolor pélvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorreas y spotting intermenstruales.

EndometritisSecundaria a aborto, parto, instrumentación

(curetaje, biopsia), aplicación de dispositivos. Causa metrorragia

Hiperplasia endometrial

Proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales y estroma

endometrial morfológicamente anormales. Hiperpolimenorrea.

Los cuerpos extraños en la vagina transudado abundante, a veces hematopurulento y pueden ser indicadores de abuso sexual. se observan lesiones

penetrantes de la horquilla y del anillo himenal.

◦ Su diagnóstico se establece generalmente por el examen rectal e inspección vaginal.

Cuerpo extraño en la vagina de una niña de 8 años.

Úlcera vulvar en paciente prepuberal

Los traumatismos son muy frecuentes, sobre todo por las caídas en las bicicletas;

◦ en este caso producen hematomas en los labios, lo que los diferencia del abuso físico y el abuso sexual

Hematoma vulvar en niña de 13 años.

DIAGNÓSTICO

a) Historia clínica

b) Exploración física Descartar embarazo Descartar patología uterina

c) Exámenes complementarios:

BH completa

USG endovaginal

Citología cervicovaginal

Biopsia de endometrio

En caso de anovulación: Explorar tiroides Determinar prolactina

En caso de Hirsutismo Determinar: estradiol, LH y FSH,

progesterona del día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH.

En caso de obesidad Solicitar: FSH; LH, estradiol

Otros exámenes: Pruebas específicas para la

enfermedad de Von Willebrand Pruebas específicas para coagulación

intravascular diseminada.

AR

DiagnósticoBH: anemias por hemorragia

crónica. Se deberán excluir

complicaciones del embarazo con una hCG-b

En mujeres sin otras causas evidentes se deberán estudiar problemas de coagulación (TP, TPT, plaquetas)

DiagnósticoEcografía

transvaginalEcografía con

solución salinaEcografía

transvaginal con doppler.

Histeroscopía y biopsia endometrial

Concepto.Concepto.

Concepto.Concepto.

SUA no gravídicos Paraclínica

Histeroscopía:- Visualización directa del endocervix y de la cavidad- Biopsia endometrial

Legrado endometrial (sangrado profuso o persistente y abundante: hemostático)

SUA no gravídicosTratamientoDe acuerdo a la etiologíaEn caso de hemorragia abundante con

repercusión hemodinámica o riesgo de la misma:

- Legrado hemostático - “Legrado médico”: Asociación

estrógeno-gestágeno a altas dosis (Primosistón®)

Tratamiento médicoÁcido Tramexánico:

Etamsilato:

Progestágenos orales:

Anticonceptivos orales combinados:

Danazol:

Agonistas de la GnRH:

DIU con levonogestrel:

hemostático

detienen el crecimiento endometrial y permiten descamación organizada.

antifibrinolítico

Atrofia endometrial, disminuyen síntesis de PG y fibrinolisis endometrial.

atrofia endometrial por efecto androgénico, pero tiene multiples efectos adversos

produce atrofia endometrial.

debido al progestágeno.

Tratamiento quirúrgicoDilatación y legrado: indicado, en hemorragias

intensas y en el climaterio, ante la posibilidad de alteración orgánica (adenocarcinoma de endometrio)

Técnicas de Ablasion endometrial: destruir el endometrio basal y funcional dada la facilidad con que este vuelve a proliferar, por lo tanto durante el postoperatorio se deberá coadyuvar con tratamiento médico.

Histerectomía: se deben considerar costos, postoperatorio, hospitalización y complicaciones.

CONCLUSIONESEl paciente puede presentar mas de una

patología.

Una buena HC es el arma mas importante de orientación DX que tenemos.

La exploración se complementa con laboratorio y gabinete.

Los estudios de coagulación deben reservarse a los casos de sospecha clínica.

BIBLIOGRAFIAMalcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Ian S

Fraser,Revista del ClimaterioLa clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos,2011

Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women , mayo del 2013

The american collegue of Obstetricians and Gynecologists, Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive- agend women, abril 2013

Williams Ginecologia ,Hemorragia uterina Anormal .2009

El estudio se llevó a cabo en un gran hospital docente de atención terciaria en un período de 3 años.

Aunque malignidad no es la etiología más común para el sangrado perimenopáusicas, es el más importante. OBJETIVO: Estudiar factores clínico-patológicos que causan sangrado uterino perimenopáusicas y la incidencia de hiperplasia y carcinoma de endometrio

MATERIAL Y METODOS

CRITERIOS DE EXCLUSION: Las mujeres con SM de 21-35 días ,duración de 2-6 días (Consideraron normal)  

CRITERIOS DE INCLUSION:

Mujeres de edad perimenopáusica (40-55 años).

Espécimen considerados para el estudio histopatológico incluyen endometrial biopsia, dilatación y legrado, curetaje fraccional, la biopsia cervical, y o histerectomía con o sin salpingo-ophrectomia.

Se seleccionaron 100 casos sobre la base de muestreo aleatorio simple y analizado.

Se encontró la edad media al diagnóstico de

44 años

Ninguno de los pacientes estaban por encima de la edad de 50 años, lo que indica aumento del número de causas orgánicas y

la disminución en los trastornos funcionales como los que avanza la edad.

CA endometrio: 51-55 años tipo Endometroide. 83%De los adenocarcinomas de endometrio, los diversos

tipos histopatológicos visto eran papilar de células claras, bien diferenciado de tipo endometroide y

adenocarcinoma. Hubo una distribución equitativa de los casos en los grupos antes y después de la

menopausia.

casos de cambios endometriales funcionales

Cambios proliferativos 48.78%

Hiperplasia 20.74%

fase secretora 17.08% indica una ciclos ovulatorios como el principal causa del sangrado uterino anormal

CONCLUSIONESLas lesiones benignas de endometrio y

miometrio son las causas más comunes de SUA en mujeres perimenopáusicas, La posibilidad de hiperplasia endometrial y

particularmente los cánceres de útero se deben considerar en particular con la edad avanzada.

Un estudio clínico-patológica completo por lo general ayudará a llegar a un diagnóstico correcto. Sin embargo, en vista de la amplia variedad de causas, sangrado uterino anormal continúa siendo un reto DX, especialmente durante la perimenopausia.