nutricion enteral en el px critico uvm

NUTRICION ENTERAL EN EL PX CRITICO

DEFINICION

• La nutrición enteral es la administración de nutrientes a través de un tubo o sonda especializada en el tracto gastrointestinal.

• Su abordaje de acuerdo al estado funcional y anatómico del TGI

• ESTADO DE CONCIENCIA

• TIEMPO

• COMPLICACIONES -> BRONCO ASPIRACION

Vs

VALORACION NUTRICIONAL

Elección del

soporte nutricion

al

Decisión de iniciar soporte

nutricional especializado

“…debe ser considerada la primera técnica a utilizar en pacientes con

ingesta oral inadecuada, reservando la NP para el fracaso o la contraindicación de la enteral…”

• Forma más fisiológica de aporte de nutrientes• Mayor sencillez• Complicaciones menos graves • Menor costo• Permite mayor autonomía al paciente• Preservación de la integridad de la mucosa intestinal • Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita la

translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios

linfáticos mesentéricos y a la sangre portal,

VENTAJAS DE LA N.E.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO

INTESTINAL

• Atrofia de la mucosa intestinal

• Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas

• Aumento de la translocación bacteriana Y absorción de

endotoxinas

• Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal

• Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)

• Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales

• Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral

• Aumento de las complicaciones sépticas

• Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico

Contraindicaciones absolutas de la NE

a. Obstrucción completa del intestino delgado

o grueso

b. Íleo paralítico. Riesgo de aspiración y crecimiento

bacteriano.

c. Perforación gastrointestinal.

d. Malabsorción grave (incapacidad total para

absorber nutrientes a través del tracto digestivo.

e. Vómitos incoercibles.

f. Hemorragia digestiva aguda grave activa.

g. Isquemia gastrointestinal

h. Durante el shock(séptico, hipovolémico o

cardiogénico)

Contraindicaciones relativas

En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso y el fracaso previo de nutrición enteral:

a) Fístulas entéricas de débito alto.

b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección.

c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si

previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía.

d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar

nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.)

e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas

adecuadas

Bases para determinar la ruta de

acceso:

-Duración de la terapia

-Riesgo de aspiración

-Tolerancia del paciente

Vías de administración

Patología que requieren acceso digestivo postpilórico-yeyuno

– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración. • Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.• Nutrición nocturna.• Pacientes que precisan permanecer en decúbito.• Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento

– Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural).

– Fístulas altas (gástricas o esofágicas).

– Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulaspancreáticas.

– Postoperatorio inmediato

SONDA NASOGÁSTRICA

Emplazamiento más natural que el intestino; (menor riesgo de infección)La alimentación intermitente se tolera mejor en el estómago.

•No largo plazo (más de 6-8 semanas). •Es incómoda y antiestética•Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración, (sedados, comatosos, inconscientes…).•Produce problemas de escaras y de erosión nasal

Es adecuada para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estómago funcional

Ven

taja

sIn

conv

enie

ntes

Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar el píloro.

SONDA NASODUODENAL

•No a largo plazo.•Incómoda y antiestética•Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).

Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias.Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica.V

en

taja

sIn

conv

enie

ntes

La PEG se implanta por un

procedimiento relativamente

sencillo que sólo requiere

anestesia local y sedación.

La intervención dura entre 15-

30’.

GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ogastrostomía quirúrgica

Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se

fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

Indicaciones• NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI

funcional

(trastornos de la deglución secundarios a problemas

neurológicos, CA cabeza y cuello y ORL).

•También puede ser útil como descompresión gástrica.

GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) ogastrostomía quirúrgica

Ventajas- Mas cómoda y estética para el paciente. - Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG- Menor riesgo de desintubación involuntaria.- Sencillez de manejo.

Contraindicada en pacientes con:• Ascitis masiva, • Fístulas digestivas altas, • Diálisis peritoneal, • Obesidad mórbida • Trastornos de la coagulación.• Obstrucción esofágica.

Inconvenientes

Riesgo de aspiración en pacientes

debilitados o con reflujo gástrico.

La gastrostomía quirúrgica conlleva el

riesgo derivado del propia intervención

Alimentación a largo plazo en pacientes con alto

riesgo de aspiración o con el tracto

gastrointestinal comprometido por encima del

yeyuno.

También puede utilizarse para alimentación a

corto plazo, tras cirugía del tracto

gastrointestinal.

YEYUNOSTOMIA: endoscópica percutánea (PEJ) o implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno

Indicaciones

• Menor riesgo de aspiración.• Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado. • La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar

descompresión gástrica.

Ventajas

Mayor riesgo de obstrucción de la

sonda, debido a su pequeño calibre.

El desalojo del catéter quirúrgico

puede conducir a peritonitis.

Inconvenientes

Contraindicada en pacientes con:• Obstrucción intestinal completa•Ascitis masiva, • Fístulas digestivas altas, • Diálisis peritoneal, • Obesidad mórbida

YEYUNOSTOMIA:

Fórmula completa Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o

no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de

nutrientes asegurando una nutrición adecuada del paciente.

Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía oral.

CLASIFICACION

Suplementos Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada

que permita mantener un estado nutricional óptimo. Pueden ser

completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.

CLASIFICACION

TAMAÑO MOLECULAR:

• Poliméricas ( nutrientes intactos )

• Oligoméricas ( Nutrientes

predigeridos )

• Elementales ( aminoácidos libres)

Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una

digestión química antes de ser absorbidos.

En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva.

FÓRMULAS POLIMÉRICAS

Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática: post-cirugía, pancreopatía crónica, icterícia obstructiva, etc...

Síndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas poliméricas.

Infusión en yeyuno

FÓRMULAS OLIGOMERICAS

Los nutrientes están predigeridos para facilitar su absorción. Cuando la capacidad digestiva y absortiva está disminuída:

Tipos de administración

Está en función de: La patología del paciente De su tolerancia De la duración prevista del tratamiento De los medios disponibles.

La administración intermitente se debe utilizar en

pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado.

El método continuo para infusión en intestino o en pacientes

graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP

Bolus (Jeringa)

Método fácil para la nutrición en el domicilioPreparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el

émbolo ( evitar administrar> 20ml/min)Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente)Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h

antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación.



Goteo gravitatorio:

•Permite tolerar mejor la administración (más lento)•Permite infusión tanto intermitente como continua.•La administración de la fórmula por goteo continuo

está indicada cuando los procesos de digestión y

absorción están alterados, siendo por ello sondas

colocadas en duodeno y yeyuno.


Bomba de infusión:Permiten regular exactamente la vel de infusión.

Requiere una menor supervisión, siendo ideales en infusiones nocturnas

Principales aplicaciones:

• Administración duodenal o yeyunal.

• Administración de grandes volúmenes.

• Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.

• Presencia de reflujo gastroesofágico.

• Reducida superficie de absorción

Nutrientes pueden modular la respuesta inflamatoria, metabólica e inmune

Reduce el riesgo de complicaciones infecciosas

El tiempo de estancia en el hospital

Disminución del costo en pacientes críticos

Mejoran el estado inmunológico en cuadros de estrés metabólico

Efectos de los inmunonutrientes en el px crítico

Glutamina Arginina:

1. Precursor de síntesis proteica y sustrato preferencial del enterocito y células de crecimiento rápido.

2. Mejorar parámetros inmunitarios.

3. Uso en pacientes quirúrgicos y trauma

a) Aumenta la reactividad

b) de los linfocitos a agentes mutágenos

c) Se genera óxido nítrico, que interviene en la inhibición de la agregación plaquetaria y la regulación de la termogénesis

d) Prevención y tratamiento de la sepsis

Ácidos Grasos: Nucleótidos:

I. Los ácidos Omega 3 y 6

II. son ácidos grasos polinsaturados de cadena larga

III. Disminuyen la formación de prostaglandinas E

IV. Tiene acción antiinflamatoria, vasodilatadora y antiagregante

V. Omega 3 son menos

VI. propensos a inducir una respuesta inflamatoria

i. Son precursores de DNA y

ii. RNA

iii. Tiene el papel de mantener

iv. la respuesta celular inmune e incrementar el retraso de la respuesta hipersensitiva.

v. Facilitan la instauración de las bifidobacterias en el tracto gastrointestinal y constituyen un estímulo trófico de la mucosa digestiva

Cx electiva

Px’s críticos

Sepsis Traumatismos

Quemados

LPA/SDRA

Arginina Beneficioso

No beneficioso

Dañino No beneficioso

No beneficioso

No beneficioso

Glutamina

Posiblementebeneficioso

Beneficioso(NPT)



Ac. GrasosOmega 3

Posiblemente beneficioso

Antioxidantes

Posiblemente beneficioso

• Debe ser iniciada dentro de las 48 horas del ingreso a UCI a todos los px’s hemodinámicamente estables y una vez terminada la reanimación.

• Grahn y colaboradores demuestran que el inicio de la NE antes de 36 horas en px’s con trauma craneoencefálico disminuye las infecciones y la estancia, comparados con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 dias posterior al trauma.

¿Cuándo iniciar lanutrición enteral?

• Hoover y colaboradores encontraron que la

NE intestinal en el posoperatorio inmediato atenuaba la pérdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de función intestinal.

El volumen de la fórmula está determinado por la cantidad de calorías requeridas y la densidad calórica de la fórmula.

La velocidad de infusión está determinada por el número de tomas, el calibre de la sonda, la tolerancia gastrointestinal o por las horas de infusión.

La dilución de la fórmula no es necesaria, a menos que se desee dar agua libre en cuyo caso se puede administrar solución isotónica.

La osmolaridad puede ser controlada por la rata de infusión de la mezcla.

Si se va a administrar medicamentos orales, se debe averiguar pueden ser absorbidos en el sitio de llegada al tracto gastrointestinal.

Se debe conseguir la preparación adecuada para esta vía de administración (líquida) ya que las tabletas maceradas pueden obstruir la sonda de alimentación (si es necesario administrar se debe garantizar que estén adeacuadamente maceradas y diluídas).

Se debe considerar la utilización de medicaciones granuladas o tabletas efervescentes.

Cuando se administre más de un medicamento, se deben dar por separado e irrigar la sonda con 5 cc de agua entre ellos.

Es aconsejable suspender la infusión de nutrición enteral mientras se administra el medicamento.

Deben estar claras las potenciales interacciones con los medicamentos que podrían llegar a contraindicar la administración por esta vía.

Recomendacionesde enfermería

1. Iniciar alimentación enteral a todo paciente en quien se pronostique que no podrá recibir vía oral antes de 72 horas.

2. Iniciar alimentación enteral en las primeras 24 horas.

3. En pacientes en shock, mientras se logra estabilidad hemodinámica, se garantizará soporte calórico con dextrosa por vía endovenosa.

4. Evitar la vía nasal para colocación de sondas de alimentación por riesgo de sinusitis.

5. Se preferirá siempre la vía orogástrica para la colocación de sondas.

6. Evaluar clínica y radiológicamente la adecuada posición de la sonda orogástrica antes de iniciar la gastroclisis.

7. La ausencia de ruidos intestinales no contraindica el inicio de alimentación enteral.

8. Debe evitarse suspender la alimentación por residuos gástricos menores de 500cc si no hay otros criterios de intolerancia a gastroclisis.

9. Se sugiere alimentación postpilórica en pacientes con alto riesgo de aspiración, cirugía intraabdominal mayor y en pacientes con intolerancia para alimentación gástrica (persistentes y elevados residuos gástricos).

10. En pacientes críticos, previamente sanos y sin desnutrición, la alimentación parenteral sólo debe considerarse cuando han pasado siete días de hospitalización y la nutrición enteral no es posible.

11. La nutrición parenteral sólo debe iniciarse si se anticipa que se requerirá por más de 5-7 días.

12. En los primeros cinco días debe lograrse, al menos, aportar el 65% de los requerimientos calóricos.

13. Reducir el riesgo de broncoaspiración: posición semisentada, procinéticos (metoclopramida, eritromicina, antagonistas de opioides).

14. El aporte calórico en el paciente crítico será de 20 a 25 kilocalorías / kg / día, especialmente en las primeras 48 horas.

15. En pacientes desnutridos se pueden emplear de 25-30 kilocalorías / kg / día.

Intervenciones de calidad:

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