Pregunta y respuesta Ejemplos y tcnicasIsabel Bernarda Parada IturriagaAbogado2014

Las siguientes diapositivas son preguntas ejemplo que utilizan diseos en la plantilla Concurso. Mrelas en la presentacin con diapositivas para ver las animaciones de respuesta.

INSTITUCIONALIDADFuncin normativa, que le corresponde al Ministerio de Salud

Funcin financiera, a cargo del Fondo Nacional de Salud

Funcin operativa, 29 Servicios de Salud, a la Central Nacional de Abastecimiento y al Instituto de Salud Pblica

MINISTERIO DE SALUDLe corresponde ejercer la rectora del sector salud.Subsecretario de Redes Asistenciales

Articulacin y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para la atencin integral de las personas

Jpiter, Saturno, Urano y Neptuno tienen anillos.Subsecretario de Salud PblicaAdministracin y servicio interno del Ministerio y materias relativas a la promocin de la salud, vigilancia, entre otras

Secretara Regional Ministerial de Salud en cada una de las Regiones en que se divide administrativamente el pas

SERVICIOS DE SALUDOrganismos estatales, funcionalmente descentralizados, dotados de personalidad jurdica y patrimonio propios para la realizacin de las referidas acciones. Existen 29 Servicios de Salud.

Los beneficiarios del sistema pblico, deben inscribirse en un establecimiento de atencin primaria que forme parte de la Red Asistencial del Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su domicilio o lugar de trabajo. TERRITORIALIDAD

FONDO NACIONAL DE SALUDEl Fondo Nacional de Salud es un servicio pblico funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurdica y patrimonio propios.

INSTITUTO DE SALUD PBLICAEl Instituto de Salud Pblica de Chile servir de laboratorio nacional y de referencia en los campos de la microbiologa, inmunologa, bromatologa, farmacologa, imagenologa, entre otras funciones.

CENTRAL DE ABASTECIMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD

La Central provee de medicamentos, instrumental y dems elementos o insumos que puedan requerir los organismos, entidades, establecimientos y personas integrantes o adscritas al Sistema.

NORMATIVALey N 18.469, actual Libro II del D.F.L. N 1, de 2005, del M. de Salud.Regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea un rgimen de prestaciones de salud.

AFILIADOSTrabajadores dependientes de los sectores pblico y privado. Cotizaciones durante 4 meses dentro de los ltimos doce meses calendario (obra o faena determinada) = afiliacin por 12 mesesCotizacin por 60 das dentro de los 12 meses calendario (turnos o jornadas) = afiliacin por 12 meses Trabajadores independientes que coticen en cualquier rgimen legal de previsin;Imponentes voluntarios, yPensionados, jubilados y aquellos que perciban subsidio por incapacidad laboral o por cesanta.

BENEFICIARIOSAfiliados Causantes de asignacin familiar de trabajadores dependientes y pensionados Causantes de asignacin familiar de trabajadores independientes e imponentes voluntariosLa mujer embarazada aun cuando no sea afiliada ni beneficiaria, y el nio hasta los seis aos de edadPersonas carentes de recursos o indigentes; Causantes del subsidio familiar establecido en la Ley N 18.020Personas que gocen de una prestacin de cesanta y sus causantes de asignacin familiar.

INCORPORACINAutomtica, al adquirirse la calidad de afiliado y beneficiario.Los afiliados deben efectuar una cotizacin del 7% de sus remuneraciones o renta imponible.

Las prestaciones se otorgan por los organismos del Sistema Nacional de Servicios de Salud

MBITO DE COBERTURA EN EL SISTEMA ESTATAL O PBLICOModalidad de Atencin Institucional:

El examen de medicina preventivaAsistencia mdica curativa Atencin odontolgica, de acuerdo al reglamentoControl del embarazo y del nio hasta el sexto mes del nacimientoNio recin nacido y hasta los seis aos de edad Atencin del parto Acciones de promocin, proteccin y otras relativas a las personas o al ambienteGarantas Explcitas en SaludCasos de emergencia o urgencia Prestaciones MdicasPrestaciones Mdicas

Las personas afectas a esta ley se clasificarn, segn su nivel de ingreso, en los siguientes grupos:Grupo A: Personas sin ingresos, indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de pensiones bsicas solidarias y causantes del subsidio familiar establecido en la Ley N 18.020. Copago = cero

Grupo B: Ingresos menores o igual a $ 210.000. Copago = cero.Tramos

Grupo C: Ingresos entre $ 210.001.- y $ 306.600.-. Copago = 10%Si el afiliado tiene ms de tres cargas familiares, pasa a Grupo B.

Grupo D: Ingresos sobre $306.601.- .Copago = 20%Si el afiliado tiene ms de tres cargas familiares, pasa a Grupo C.

Afiliados y beneficiarios pueden optar por ser atendidos por los profesionales o en los establecimientos inscritos en el rol que lleva FONASA.Los afiliados pagan las atenciones de salud recibidas, en forma parcial, mediante rdenes de atencin.Se paga con cargo a FONASA, el 50% del valor de la citada orden, sobre la base del Nivel 1 o Bsico.FONASA tiene la tuicin y fiscalizacin de la MLE.

Modalidad de Libre Eleccin

Mdicas:Incluye: - Prestaciones de la Modalidad de Atencin Institucional Prestaciones inscritas por el prestador elegido libremente

Pecuniarias:- Subsidio por incapacidad laboral- Subsidio maternal

Prestaciones que otorga el Rgimen

Los trabajadores regidos por el Cdigo del Trabajo no podrn ser desahuciados en conformidad con el artculo 161 de dicho Cdigo, durante el perodo que gocen de licencia por enfermedad.

Fuero Laboral

Los afiliados se desafilian, al optar por ingresar a una Isapre.Desafiliacin del Rgimen

PrstamoLos afiliados tienen derecho a prstamos de salud, otorgados por FONASA para financiar todo o parte del valor de las prestaciones de salud que ellos deban pagar.Se otorga principalmente para cirugas y tratamientos (sicolgicos, siquitricos y kinesiolgicos).Las cuotas tienen como tope mximo el 10% de la renta o remuneracin imponible.En caso de urgencia o emergencia, el monto de la cuota es del 5% de la renta o remuneracin imponible.

La Ley N 19.650, de 24 de diciembre de 1999, denominada Ley de Urgencia, tuvo una finalidad precisa:

Garantizar el acceso a la atencin de salud, en situaciones de peligro para la vida o la integridad fsica y psquica de la persona, atencin que era negada por razones meramente econmicas.

La forma de hacer efectiva esta garanta de acceso, fue estableciendo la obligatoriedad de la atencin, prohibiendo exigir documentos en garanta y haciendo legalmente responsable del pago a FONASA o a la ISAPRE, segn fuera el caso.

LEY DE URGENCIA

La regulacin legal de las situaciones de urgencias, en lo que se refiere al Rgimen de Prestaciones de la Ley N 18.469, actualmente Libro II del DFL N 1, de 2005, del Ministerio de Salud, se contiene en el inciso tercero del artculo 141. En efecto, dicho precepto seala que:

Las prestaciones comprendidas en el Rgimen General de Garantas en Salud se otorgarn por el Fondo Nacional de Salud, a travs de los Establecimientos de Salud correspondientes a la Red Asistencial de cada Servicio de Salud y los Establecimientos de Salud de carcter experimental.

LEY DE URGENCIA

Las prestaciones se concedern por esos organismos a travs de sus establecimientos, con los recursos fsicos y humanos de que dispongan, sin perjuicio de los convenios que puedan celebrar al efecto los Servicios de Salud o el Fondo Nacional de Salud con otros organismos pblicos o privados. Con todo, en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un mdico cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagar directamente al prestador pblico o privado el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en el presente Libro y en el Libro I de esta Ley. LEY DE URGENCIA

Asimismo, en estos casos, se prohbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atencin. El Ministerio de Salud determinar por reglamento las condiciones generales y las circunstancias bajo las cuales una atencin o conjunto de atenciones ser considerada de emergencia o urgencia

LEY DE URGENCIA

Las consecuencias que se siguen de esta importante normativa en materia de emergencia-urgencia son:

FONASA es el legalmente responsable del pago al prestador, de las atenciones que se otorguen durante el perodo que dure la urgencia.

El pago que legalmente debe realizar FONASA al prestador es directo, y debe comprender el valor de todas las prestaciones otorgadas hasta que el paciente logre su estabilizacin.

LEY DE URGENCIA

Lo anterior no implica gratuidad, pues saldada la cuenta con el prestador, se genera una relacin entre FONASA y el beneficiario, con ocasin de los montos pagados que no tienen cobertura estatal, y que deben ser restituidos a FONASA, directamente o a travs de prstamos mdicos.

Es un financiamiento excepcional y transitorio.La urgencia o emergencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, es una situacin fctica, excepcional, y transitoria, cuyo inicio y trmino estn determinados legalmente por la certificacin de un mdico cirujano, ya que la circunstancia que la hace procedente es la condicin de salud al momento de requerir la atencin.

LEY DE URGENCIA

La responsabilidad financiera de FONASA est condicionada a la verificacin de solemnidades legales insustituibles, sin las cuales FONASA est impedido de financiar.El perodo de urgencia est perfectamente delimitado. Se inicia siempre con la certificacin mdica, y as lo exige perentoriamente la ley (debidamente certificada por el mdico cirujano). De acuerdo al Reglamento es una declaracin escrita y firmada por un mdico cirujano en una unidad de urgencia, pblica o privada, dejando constancia que una persona determinada, identificada con su nombre completo, RUT y sistema de seguridad social de salud, se encuentra en condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia de conformidad con el protocolo sobre la materia dictado por el Ministerio de Salud, diagnstico probable y la fecha y hora de atencin. Esto es el DAU.

LEY DE URGENCIA

Se garantiza el acceso a atencin mdica inmediata e impostergable, en razn de una situacin de riesgo para la vida del paciente, o de riesgo de una secuela funcional grave, circunstancias que slo pueden ser evaluadas y constatadas por un mdico cirujano en la primera atencin. Quien certifica la urgencia debe ser el mismo que realiza el diagnstico.

El trmino de esta situacin de emergencia o urgencia puede determinarse por distintos mecanismos:La estabilizacin del paciente, declaracin que debe contenerse en un certificado mdico;

LEY DE URGENCIA

Por el alta mdica; yPor el fallecimiento de la persona. Para FONASA cualquiera sea la forma en que termina la situacin de urgencia, la consecuencia es siempre la misma: cesa automticamente su responsabilidad legal y financiera con el prestador, establecida en el inciso 3 del citado artculo 141, y lo que ocurra a futuro, es un tema de gestin asistencial, de exclusiva competencia de los Servicios de Salud involucrados.

Para los beneficiarios, el trmino de la situacin de urgencia, les genera diversas consecuencias:

LEY DE URGENCIA

Si es por estabilizacin: el paciente est fuera de riesgo vital, independientemente de su gravedad, puede ser trasladado a otro establecimiento asistencial. Adems, nace para el beneficiario el derecho a decidir por la modalidad en la que desea seguir atendindose, lo que condicionar la forma de financiamiento de las atenciones post estabilizacin.Si es por alta mdica: continuar su recuperacin en su domicilio.Si es por fallecimiento: la deuda que se produzca con FONASA pasar a sus herederos.

LEY DE URGENCIA

FONASA nunca asume un rol de gestin asistencial ni durante la urgencia ni despus de la urgencia, y siempre se mantiene su carcter de ente financiador.Efectivamente, mientras la persona est bajo urgencia vital, FONASA asume el rol de garante del pago ante el prestador, sin tener ninguna atribucin para intervenir en el manejo clnico a cargo del prestador.Una vez terminada la urgencia, FONASA deja de ser el responsable del pago ante el prestador y recobran vigencia los mecanismos permanentes de atencin y financiamiento: Modalidad de Atencin Institucional (MAI), Modalidad de Libre Eleccin (MLE) y Garantas Explcitas en Salud (GES).

LEY DE URGENCIA

As, si el beneficiario opta por atenderse en la MLE, y el establecimiento es prestador inscrito, la hospitalizacin seguir por esta modalidad.

Si opta por la MAI y el prestador no es de aquellos que integran la Red Asistencial, el respectivo Servicio de Salud en el cual se encuentra inscrito este beneficiario, deber realizar las gestiones tendientes a trasladarlo a la red pblica. Si el traslado no es posible, necesariamente se producir una compra entre el Servicio de Salud y el prestador.

LEY DE URGENCIA

As lo seala el inciso 3 de la definicin de PACIENTE ESTABILIZADO del artculo 3 del Reglamento (D.S. 369/85/Salud), al disponer: La estabilizacin del paciente deber certificarse por el mdico tratante, ya sea en la unidad de emergencia o en la hospitalizacin a que hubiera sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha ocurrido, y se avisar este hecho inmediatamente, por el medio ms expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o a quien sea su delegado para esta funcin.LEY DE URGENCIA

As lo seala el inciso 3 de la definicin de PACIENTE ESTABILIZADO del artculo 3 del Reglamento (D.S. 369/85/Salud), al disponer: La estabilizacin del paciente deber certificarse por el mdico tratante, ya sea en la unidad de emergencia o en la hospitalizacin a que hubiera sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha ocurrido, y se avisar este hecho inmediatamente, por el medio ms expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o a quien sea su delegado para esta funcin.

LEY DE URGENCIA

LEY DE URGENCIA

Adems, en esta misma definicin, se faculta al Servicio de Salud al cual pertenece el beneficiario, para acceder siempre al paciente para constatar su condicin de estabilizacin y, de ser ese el caso, impetrar su traslado al centro asistencial de la red de salud que determine o a su domicilio, si an ello no se ha dispuesto, asumiendo la responsabilidad del traslado.El pago de la compra derivada de la imposibilidad de traslado a la Red Asistencial, es de exclusiva responsabilidad del Servicio de Salud contratante, sin perjuicio que para el beneficiario, se trata de una atencin en MAI. De esta manera, el cobro y pago por toda la hospitalizacin post estabilizacin, debe requerirse al Servicio de Salud contratante, y no a FONASA. contratante, y no a FONASA.

*****