sÍndromes hemorrÁgicos

SÍNDROMES

HEMORRÁGICOS

ÍNDICE

1. Hemostasia

2. Alteraciones de las plaquetas:

• Trombopenias:

• Disminución de la producción.

• Aumento de la destrucción: Púrpura trombocitopénica inmune.

• Aumento del consumo:

• Púrpura traombótica trombocitopénica.

• Síndrome hemolítico urémico.

• Post-transfusión.

• Trombocitopenia gestacional.

• Trombopatías. (defectos en la calidad).

ÍNDICE

3. Alteraciones de los vasos sanguíneos: Púrpuras vasculares:

• Hereditarias: telangiectasia hemorragica hereditaria

(Síndrome de Rendu-Osler-Weber).

• Imnunológicas: Púrpura de Schönlein-Henoch.

4. Alteraciones en los factores de coagulación:

coagulopatías:

• Hereditarias:

• Hemofilia

• Enfermedad de Von Willebrand.

• Adquiridas:

• Déficit de factores dependientes de la vitamina K.

• Enfermedad hepatocelular.

• Coagulación intravascular diseminada (CID).

ÍNDICE

1. HEMOSTASIA

• Tres sistemas importantes:

• Hemostasia primaria: tapón

hemostático primario.

• Hemostasia secundaria:

proceso de la coagulación

formación de fibrina a partir del

fibrinógeno.

• Fibrinolisis: lisis del coágulo.

VIIa VII

Ca2+ + PL + VIIIa + IXa

VIII VIIIa

XII XIIa

VÍA INTRÍNSECA

ENDOTELIO DAÑADO

XI XIa

IX IXa

X

Xa

VÍA EXTRÌNSECA

TRAUMATISMO

FACTOR TISULAR (F. III)

F. Tisular + Ca2+ + VIIa

Protrombina Trombina

Xa + Va+ Ca2+ + PL

Va V

Fibrinógeno Fibrina

XIII

XIIIa COAGULO DE FIBRINA

Plaquetas

Vasos sanguíneos

Plasminógeno Plasmina

Α2-

Antiplasmina

A. HEMOSTASIA PRIMARIA

FACTORES IMPLICADOS

PLAQUETAS

- Cantidad.

- Cualidad.

ENDOTELIO VASCULAR


Lesión en el vaso

Vasoconstricción local

Tapón plaquetario

PROCESOS:

A. Adhesión plaquetaria.

B. Activación plaquetaria.

C. Agregación plaquetaria.


Receptor

endotelial

Receptor

Plaquetario

Factor de

Von

Willebrand

A. ADHESIÓN PLAQUETARIA:


B. ACTIVACIÓN PLAQUETARIA:

• ¿Quién activa a las plaquetas?

• Adherencia al endotelio.

• Trombina.


• ¿Qué ocurre cuando se activan?

• Cambio de forma.

• Liberación y oxidación de ácido araquidónico TxA2

(vasoconstricción y agregación plaquetaria)

• Reordenamiento de fosfolipoproteínas de membrana ligar

factor X Activación de la coagulación

• Secreción de gránulos plaquetarios: ADP, PDGF, serotonina,

calcio…

• Reclutar más plaquetas.

• ↑ actividad de las plaquetas

• Reclutar células inflamatorias y fibroblastos (reparación)


C. AGREGACIÓN PLAQUETARIA:

ADP, TxA2, colágeno y

trombina

Expresión de GP IIb/IIIa

Unión al fibrinógeno

Formación de puentes entre plaquetas

B. HEMOSTASIA SECUNDARIA

• Formación del coágulo de fibrina.

• Además de los factores de la coagulación, se necesitan:

• Fosfolípidos de la membrana de las plaquetas

• Calcio

FACTORES

DEPENDIENTES DE

LA VITAMINA K

FACTORES SENSIBLE

A LA TROMBINA

FACTORES DEL

SISTEMA DE

CONTACTO

Protrombina (F. II) Fibrinógeno (F. I) F. XII

F. VII F. V F. XI

F. IX F. VIII Quininógeno

F. X F. XI Precalicreina

Proteína C F. XIII

Proteína S Proteína C


• VÍA INTRÍNSECA: Activación secuencial de:

• F. XII, XI, IX, VIII, X y V.

• VÍA EXTRÍNSECA: Activación secuencial de:

• Protrombina tisular (F. III), VII, X y V.

• Convergen en los factores X y V activación de la

Protrombina (F. II) Trombina

VIIa VII


VIII VIIIa

XII XIIa

VÍA INTRÍNSECA

Endotelio dañado

XI XIa

IX IXa

X

Xa

VÍA EXTRÌNSECA

Traumatismo




Xa + Va+ Ca2+ + PL

Va V


XIII



• TROMBINA:

• Fibrinógeno (F. I) Fibrina.

• Reactivación de la hemostasia primaria:

• Agregación plaquetaria.

• Secreción de gránulos plaquetarios.

• Activación de los factores: V, VIII, XI y XIII.

• Activación de la proteína C.

• Activación del inhibidor de la fibrinólisis activado por

trombina (TAFI).

C. FIBRINOLISIS

• Lisis del coágulo.

• Plasminógeno Plasmina.

• Activadores:

• Factor tisular vía extrínseca.

• F. XII vía intrínseca.

• Exógenos: tPA (activador tisular del plasminógeno).

• Quininas y calicreinas.

• Inhibidores coagulación:

• Antitrombina III (AT-III).

• Proteína C.

• Proteína S.

ALTERCIÓN DE

LAS PLAQUETAS

A. TROMBOPENIAS

VALORES NORMALES PLAQUETAS:

150,000- 400,000

TROMBOPEINA:

< 150,000

A. TROMBOPENIAS

TROMBOPENIAS

POST-TRANSFUSIONAL

AUMENTO DEL CONSUMO

AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN

DISMINUCIÓN DE LA

PRODUCCIÓN

1. Disminución de la producción:

• Lesión en la médula ósea:

• Anemia aplásica.

• Post-quimioterapia.

• Post-radioterapia.

• Neoplasia: hematología o no hematológica.

• Infecciones

2. Aumento de la destrucción:

• Destrucción inmunológica de las plaquetas Púrpura trombopenica

inmune.

• Secuestro de plaquetas Hiperesplenismo.

A. TROMBOPENIAS

3. Aumento del consumo:

• Púrpura trombótica trombocitopénica.

• Síndrome hemolítico urémico.

3. Post-transfusión: Hemodilución.

A. TROMBOPENIAS

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE

“Enfermedad hemorrágica, debida a la destrucción prematura de

las plaquetas por la unión de autoanticuerpos”

• Adhesión de autoanticuerpos a la membrana plaquetaria.

• Captación en el bazo destrucción.

• Compensación: hiperplasia de megacariocitos en MO.

AGUDA CRÓNICA

Niños Adulto joven. Mujer

Tras proceso vírico de la vía respiratoria

superior

Enfermedades asociadas: Lupus.

Linfoma

Recuperación espontánea No recuperación espontánea. Recidivas.

NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

A. TROMBOPENIAS

CLÍNICA (Sangrados cutáneo-mucosos espontáneos)

Epistaxis

Hematomas

Gingivorragias

Asintomática


Plaquetas < 50,000

• Descartar pseudotrombopenia agregados.

• No deportes o actividades violenteas riesgo traumático.

• CONTRAINDICADOS LOS AINE Y ASPIRINA

A. TROMBOPENIAS

TRATAMIENTO TROMBOPENIA SINTOMÁTICA

(plaquetas < 30 x109)

CORTICOIDES prednisona

Esplenectomia

Tras esplenectomía siguen los síntomas Corticoides

Inmunosupresores: Ciclofosfamida. Azatioprina. Ciclosporina. Micofenolato. Rituximab

Gammaglobulina i.v. Si hemorragia grave. Efecto corta duración.

Danazol

Plasmaféresis


A. TROMBOPENIAS

• Trombopenia asintomática: plaquetas > 30 x109:

• No tratamiento.

• Excepción: cirugía o trabajo de parto

TRATAMIENTO

PRE-OPERATORIO CIRUGÍA TRATAMIENTO

POST-OPERATORIO

IgG i.v Laparoscopía Antibióticos:

Penicilina. Eritromicina 3

años

Prednisona No uso generalizado de

embolización esplénica

Bolo de dexametasona Concentrados de

plaquetas sólo durante

embolización de arteria

esplénica


A. TROMBOPENIAS

TROMBOPENIAS NO INMUNES: PTT Y

SHU

• Dos síndromes que son manifestaciones distintas de una misma

entidad: microangiopátía trombótica trombopénica:

• Trombopenia.

• Anemia hemolítica

• Daño endotelial de microarteriolas formación de microtrombos de

plaquetas Obstrucción parcial o completa de la luz vascular.

CLÍNICA

Trombopenia

Anemia hemolítica microangiopática

Fiebre

Manifestaciones neurológicas

Daño renal

A. TROMBOPENIAS

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOPÉNICA (PTT):

• Tombopenia grave. Fulminante.

• Anticuerpos frente a las proteasas que degradan el FvW.

• Importantes síntomas neurológicos.

• Sin tratamiento Mortal en 80-90% de los casos.

A. TROMBOPENIAS

TRATAMIENTO

Plasmaferesis + plasma fresco congelado

Tratamiento alternativo:

• Esplenectomia

• Esteroides

• Antiagregantes plaquetarios.

• Citostáticos.

• Rituximab.

Transfusión de concentrados de hematies

Transfusión de plaquetas = CONTRAINDICADO

A. TROMBOPENIAS

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOPÉNICA (PTT):

• .

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU):

• Típico de la infancia.

• Síntomas: insuficiencia renal e HTA. Pocos síntomas

neurológicos.

• Precedida por síndrome febril vírico o diarrea.

TRATAMIENTO

Diálisis.

Control de la HTA

Transfusión de concentrados de hematíes y plaquetas

A. TROMBOPENIAS

TRATAMIENTO PREVENTIVO

Cocción adecuada de alimentos

Lavado adecuado de alimentos

Medidas higienico-dietéticas

A. TROMBOPENIAS

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO:

• Disrregulación del sistema del complemento Activación del

complejo de ataque a la membrana Daño endotelial.

TRATAMIENTO SHU ATÍPICO

Terapia plasmática

• Recambio plasmático

• Infusión plasmática: plasma fresco congelado

Imunosupresores + terapia plasmática

Eculizumab

Transfusión de concentrados de hematíes y plaquetas

A. TROMBOPENIAS

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TERAPIA

PLASMÁTICA

Infusión de

plasma

Reacciones anafilácticas al plasma fresco congelado.

Hipervolemia HTA.

Insuficiencia cardíaca.

Trastornos electrolíticos (hiperpotasemia)

Recambio

plasmático

Hipotensión.

Alergia.

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO:

A. TROMBOPENIAS

POST-TRANSFUSIÓN:

• Anticuerpos frente a las plaquetas.

• Tras transfusión de hemoderivados.

• Recuperación espontánea de las plaquetas

TRATAMIENTO HEMORRAGIA

IgG iv

Plasmaféresis

A. TROMBOPENIAS

TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL:

• Mecanismo desconocido.

• Tercer trimestre. No síntomas

TRATAMIENTO

Transfusión de plaquetas

B. TROMBOPATÍAS HEREDITARIAS

TROMBOPATÍAS HEREDITARIAS

DEFECTO DE ADHESIÓN

DEFECTO DE AGREGACIÓN

DEFECTO DE SECRECIÓN

ALTERCIÓN DE LOS

VASOS SANGUÍNEOS:

PÚRPURAS

VASCULARES

PURPURAS

HEREDITARIAS:

Síndrome de Rendu-Osler-Weber

INMUNOLÓGICAS:

Púrpura de Schönlein-Henoch

3. PÚRPURAS VASCULARES


• HAD.

• Malformación vascular congénita: vasos:

• Endotelio fino.

• Sin soporte anatómico.

• Ni capacidad contráctil.

• Consecuencia:

• Dilataciones vasculares.

• Telangiectasias

• Fístulas arterio-venosas.

• Hemorragias espontáneas o tras mínimo traumatismo.




• Lesiones en mucosa nasal, labios, encías, lengua, boca, tracto

gastrointestinal, genitourinario y traquobronquial.

• Sangrados de repetición de las múltiples localizaciones.

• TRATAMIENTO:

• Sintomático del sangrado.

• Prevención de hemorragias internas, pulmonares o cerebrales.

• Anemia ferropénica Hierro.

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH:

• Vasculitis que afecta a los capilares.

• Etiología: infección, fármacos, alimentos…

• Más frecuente: niños y jóvenes.

• Curación espontánea

• Clínica: Aparición brusca de púrpura palpable y pruriginosa en

miembros inferiores y nalgas.

• Si afectación de capilares intestinales: sangrado digestivo y dolor

abdominal.

3. PÚRPURAS VACULARES

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH:

• Benigna. Rara vez necesita ingreso hospitalario.

3. PÚRPURAS VACULARES

TRATAMIENTO

Etiológico

Sintomático: Prurito, dolor abdominal

ALTERACIÓN DE LOS

FACTORES DE LA

COAGULACIÓN

4. COAGULOPATÍAS

COAGULOPATÍAS

CONGÉNITAS

HEMOFILIA

ENFERMEDAD DE

VON WILLEBRAND

ADQUIRIDAS

Déficit de factores

dependientes de la

vitamina K

Enfermedad

hepatocelular

CID

A. COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS

DÉFICIT DE FACTORES

Hemofilia A (F. VIII)

Hemofilia B (IX)

Enfermedad de Von Willebrand (F. EvW)

VIIa VII


VIII VIIIa

XII XIIa

VÍA INTRÍNSECA

ENDOTELIO DAÑADO

XI XIa

IX IXa

X

Xa

VÍA EXTRÌNSECA

TRAUMATISMO




Xa + Va+ Ca2+ + PL

Va V


XIII


Plasminógeno Plasmina

Α2-

Antiplasmina

HEMOFILA A

HEMOFILA B

HEMOFILIA

• Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X

• Déficit:

• Factor VIII HEMOFILIA A O CLÁSICA. Más frecuente.

• Factor IX HEMOFILIA B O ENFERMEDAD DE CHRISTMAS.

• Hemorragias: mínima agresión:

• Articulaciones

• Músculos.

• Órganos internos.

• Sistema nervioso.

• Hemorragias mucocutáneas: menos frecuentes.



HEMOFILIA

CLÍNICA

Hemartrosis: Grandes articulaciones Rodillas, codos, tobillos, hombros,

muñecas

Musculares Hematoma del psoas


HEMOFILIA

TRATAMIENTO

Tratamiento

preventivo

Prevención del sangrado

Detección precoz de las hemorragias

Concentrados de

factores

Hemofilia A:

• F. VIII de alta pureza

• F. VIII recombinante

Hemofilia B:

• Factor IX de alta pureza

• Concentrado plasmático de complejo

protrombótico (CCPT)

Farmacológico Antifibrinolíticos:

• Ac. Tranexámico

• Ac. Ε-amino caproico (EACA)

Desmopresina

Analgésicos y antiinflamatorios

• Paracetamol, ibuprofeno, corticoides.

• NO ASPIRINA


HEMOFILIA

TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA A CON INHIBIDORES

Factor VIII a altas dosis

Factor VIII porcino

Concentrados de complejos protrombínicos (PCC, APCC)

Factor VIII recombinante

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND


• Coagulopatía congénita más frecuente.

• Herencia autosómica dominante.

• Alteraciones genéticas en el brazo corto del cromosoma 12,

• FvW: Síntesis:

• Endotelio libera al plasma

• Megacariocitos gránulos densos de las plaquetas

• Función FvW: favorece la adhesión y agregación plaquetaria.


ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

CLÍNICA

HEMORRAGIAS CUTÁNEO-MUCOSAS más frecuente

Sangrados gastro-intestinales

Hemartrosis y hematomas musculares raros

TRATAMIENTO

Antifibrinolíticos Si hemorragia leve

Desmopresina (DDAVP) i.v.

Tratamiento sustitutivo:

• Concentrados de F. VIII + FvW

• Concentrados de plaquetas

• F. VIIr Situación grave (refuerza la vía del factor tisular)

B. COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS

DÉFICIT DE FACTORES DEPENDIENTES DE

VITAMINA K

• Causas de déficit de vitamina K:

• Cumarínicos (Anticoagulantes orales) Impiden utilización de vit. K.

• Antibióticos destruyen la flora bacteriana que sintetiza la vit. K:

• B-lactámicos. Sulfamidas. De amplio estpectro.

• Hepatopatías.

• Falta de aporte alimentario.

• Falta de absorción ictericia obstrucitiva.

• Enfermedad hemorrágica del RN.

DÉFICIT DE FACTORES DEPENDIENTES

DE LA VITAMINA K


CLÍNICA

Hematomas cutáneos

Hemorragias mucosas

TRATAMIENTO

Vitamina K

ENFERMEDAD HEPATOCELULAR

• ↓ Factores sintetizados por el hígado excepción VIII.

• Poca clínica. Se suele detectar en análisis de coagulación.


TRATAMIENTO

Vitamina K

Plasma fresco congelado Si gravedad


COAGULACIÓN INTRAVASCULAR

DISEMINADA (CID)

• Activación generalizada de la coagulación en los pequeños vasos.

• Causa: Producción excesiva de trombina.

• Consecuencia:

• Consumo de los factores de la coagulación y plaquetas.

• Activación secundaria de la fibrinolisis.

• Causas más frecuentes: Sepsis, complicaciones obstétricas,

neoplasias, leucemias e inmunocomplejos circulantes.

CID


CLÍNICA

Sangrados cutáneos y mucosos

Fiebre

Hipoxia

Fallo renal

Coma

TRATAMIENTO

Etiológico

Plasma fresco congelado

Transfusión de plaquetas

Fibrinógeno

Heparina (en CID crónica)

• Manual CTO de hematología. 8º edición.

• Manual Washington de la terapéutica médica.

• http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20

urgencias%20y%20Emergencias/purpura.pdf

• http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S02116995150

01356

• http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v21n6/original2.pdf

BIBLIOGRAFÍA

sÍndromes hemorrÁgicos

Documents