sign neuro blando

7/24/2019 SIgn Neuro Blando

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RodriguezLD,RestrepoF.Asociacin entre los subtipos clnicos, signos neurolgicos blandos neuromusculares y potenciales evocados

cognitivos en nios con TDAH de 6 a 10 aos

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ASOCIACIN ENTRE LOS SUBTIPOS CLNICOS, SIGNOSNEUROLGICOS BLANDOS Y POTENCIALES EVOCADOS

COGNITIVOS EN NIOS CON TDAH DE 6 A 10 AOS

INFORME FINAL DE INVESTIGACINTESIS DE MAESTRA

LUZ DARY RODRIGUEZ SOTELO, FT-ESP

DIRECTORA DE TESIS:

FRANCIA RESTREPO DE MEJA, MD-PhD

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE MANIZALESFACULTAD DE SALUD

MAESTRA EN NEUROREHABILITACINCOHORTE II

MANIZALES, NOVIEMBRE DE 2013


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A MIS PADRES Y AMIGOS


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TABLA DE CONTENIDO

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PresentacinResumen 61.1 Planteamiento del problema 81.2 Pregunta de investigacin 112JUSTIFICACIN Justificacin 123OBJETIVOS Objetivos 133.1 Objetivo general 133.2 Objetivos especficos 134 Referente terico 144.1 Trastorno por Dficit de Atencin y/o Hiperactividad 144.2 Signos neurolgicos blandos 214.3 Potenciales evocados cognitivos 345 Operacionalizacin de variables 405.1 Variables explicativas 405.2 Variables resultado 446. Estrategia metodolgica 496.1 Diseo metodolgico 516.2 Tipo de estudio 516.3 Poblacin 516.4 Muestra y muestreo 516.5 Criterios de inclusin y exclusin 516.6 Tcnicas y procedimiento 526.7 Anlisis estadstico 527. Resultados 537.1 Caractersticas sociodemogrficas, caractersticas

clnicas y Potenciales evocados cognitivos de acuerdoa los subtipos clnicos de TDAH53

7.2 Asociacin existentes entre gnero, edad, signosneurolgicos blandos, cantidad de signos neurolgicosfrente a los subtipos clnicos del TDAH

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7.3 Relacin existente entregnero ysignos neurolgicos. 617.4 Relacin existente entre subtipos clnicos y Potenciales

evocados cognitivosmodalidades auditiva y visual.62

8 Discusin de resultados 639 Conclusiones 6610 Recomendaciones 67Referencias bibliogrficas 68

Anexos 75


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LISTA DE ANEXOS, TABLAS Y FIGURAS

Anexo 1: Protocolo de evaluacin de los signos neurolgicos blandos neuromuscularesAnexo 2: Tablas adicionales y pruebas de normalidad de las variables

Tabla 1. Pruebas que evala la Escala de evaluacin neurolgica (NES)

Tabla 2. Gross Motor Tasks and Their Underlyng Neurodevelopmental functionsTabla 3. Escala de evaluacin ENITabla 4. Instrumento de evaluacin: Antecedentes personales y signos neurolgicos blandos

en nios con TDAHTabla 5. Variables SociodemogrficasTabla 6. Variables clnicas, antecedentes de la madre e hijoTabla 7. Variables evaluacin Signos neurolgicos blandosTabla 8. Variables PEC modalidad AuditivaTabla 9. Variables PEC modalidad VisualTabla 10. Criterios de inclusin y exclusin del estudioTabla 11. Edad nios con TDAHTabla 12. Gnero nios con TDAHTabla 13. Grado escolar en nios con TDAH

Tabla 14. Lateralidad en nios con TDAHTabla 15. Subtipo clnico TDAHTabla 16. promedio PEC modalidad auditiva (inatento - combinado)Tabla 17. Promedio PEC modalidad visual (inatento - combinado)Tabla 34. Asociacin Subtipos vs gneroTabla 35. Asociacin Subtipos clnicos vs edadTabla 36. Asociacin Subtipos vs signos neurolgicos blandosTabla 37. Asociacin entre Subtipos clnicos TDAH vs Cantidad de SNBTabla 38. Asociacin Signos neurolgicos blandos vs gneroTabla 39. Asociacin Subtipos vs PECs (Auditivos - visuales)

Figura 1. Forma de la onda del potencial evocado cognitivo.Figura 2. Sistema internacional 10-20 de colocacin de electrodos.Figura 3. Estmulos visuales paradigma odd ballFigura 4. toma de Potenciales evocados cognitivos en modalidad visualFigura 5. Recoleccin Potenciales evocados cognitivos modalidad auditivaFigura 6. Subtipos vs gneroFigura 7. Subtipos vs cantidad SNBFigura8. Subtipos vs presencia de SNB


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PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS

El presente informe final de investigacin constituye la tesis de maestra para optar el ttulo deMagsteres en Neurorehabilitacin de la Universidad Autnoma de Manizales. Adscrito al grupo deinvestigacin de Neuroaprendizaje de la Universidad Autnoma de Manizales e hizo parte de unmacroproyecto denominado Sistema de diagnstico asistido para la Identificacin de TDAH sobreel registro de Potenciales Evocados Cognitivos, que se efectu en la Universidad Autnoma deManizales en conjunto con la Universidad de Manizales, la Universidad Nacional de Colombia yColciencias.

En este estudio se evaluaron mediante un protocolo clnico los signos neurolgicos blandos

neuromusculares tales como: alteracin en el seguimiento ocular, nistagmus, impersistenciamotora, sinsinecias, alteracin en la coordinacin culo manual, alteracin de la coordinacin enoposicin digital secuencial, diadococinesis, praxia bucofacial, grafestesia, orientacin espacial,equilibrio, marcha, signo de Romberg, tono muscular, postura, estigmas genticos, y lospotenciales evocados cognitivos en modalidad, auditiva y visual, a nios diagnosticados con TDAHentre los 6 y 10 aos de edad, escolarizados, de la ciudad de Manizales.

Desde el punto de vista atencional, se utilizaron los potenciales evocados cognitivos por medio delanlisis de la amplitud y latencia de las ondas N100, N200, P300 para determinar el tiempo derespuesta del procesamiento mental, empleando un software llamado Sierra WaveTM versin6.0.33.

Lo anterior tuvo como propsito determinar la prevalencia de los signos neurolgicos blandosneuromusculares, la asociacin entre estos, y los potenciales evocados cognitivos con los subtiposclnicos en los nios con este diagnstico.

Por ltimo quiero dar mis ms sinceros agradecimientos a todos los que estuvieron involucrados enel desarrollo de ste trabajo, a mis padres por brindarme el apoyo emocional y la oportunidad decrecer profesionalmente. A mi asesora y amiga la Doctora Francia Restrepo de Meja por haberconfiado en mi persona, por la paciencia su amistad y por su comprensin, a mis compaeros detrabajo y en especial a Dios por permitirme incursionar en la Neurorehabilitacin.


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RESUMEN

El Trastorno por dficit de atencin y/o Hiperactividad es un sndrome que presenta alteracionesdesde el punto de vista psicolgico, comportamental y neuromotor. Fue un estudio emprico

analtico, con informacin predominantemente cuantitativa y con alcance descriptivo e inferencial.Su objetivo principal fue Identificar la relacin entre los subtipos clnicos de TDAH, los signosneurolgicos blandos neuromusculares y los Potenciales evocados cognitivos, fueron 58 nios conste diagnstico entre 6 y 10 aos en Colombia los que fueron evaluados desde la perspectivaclnica y neurofisiolgica.

Se realizaron asociaciones entre los signos neurolgicos blandos neuromusculares (SNB), lospotenciales evocados cognitivos (PEC) con modalidad visual y auditiva a nios de 6 a 10 aos,escolarizados que presentaron subtipos clnicos de TDAH con predominio inatento, hiperactivo ocombinado. La deteccin de los SNB se realiz a partir de la adaptacin de un protocolo deevaluacin denominado Factores de Riesgo, historia acadmica y signos neurolgicos blandos ennios con TDAH. Los PEC se evaluaron a travs del anlisis de la amplitud y latencia de las

ondas N100, N200, P300, para determinar el tiempo de respuesta del procesamiento mental,empleando un software llamadoSierra WaveTMversin 6.0.33.

Resultados:Se obtuvieron como resultados: el 77.6% fueron nios y el 31.4% para las nias, el 74.1%correspondieron al subtipo combinado, el 24.1 inatento y el 1.7% correspondi al subtipohiperactivo. Referente a los SNB ms frecuentes fueron: alteracin en la grafestesia, alteracin en laidentificacin izquierda-derecha, alteracin en el seguimiento ocular, alteracin en la coordinacinen oposicin digital secuencial, alteracin postural y Sincinesias.Los nios con TDAH y su respectivo subtipo y frente a los PECs, se evidenci una tendencia haciauna modalidad diferente para cada subtipo. En el subtipo combinado, se observ una prolongacinde la latencia y disminucin de la amplitud en modalidad auditiva y la misma tendencia para el

subtipo inatento en modalidad visualSe encontr una asociacin entre gnero y subtipos con un pValor


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Se encontraron diferencias significativas en la onda N100 en los tres canales modalidad auditiva,siendo mayor la latencia de acuerdo a la media para el subtipo combinado

Se recomienda profundizar en el conocimiento del TDAH y en especial, direccionarlo haciainvestigaciones del trastorno en el gnero femenino ya que son pocos los estudios que enmarcan lasdiferentes caractersticas en ste gnero. Tambin, se sugiere estandarizar la prueba de deteccin de

signos neurolgicos blandos en los nios con y sin TDAH para extrapolar a la poblacin general yadems, es necesario continuar con el estudio ampliando el tamao y el rango de edad de la muestrapara que los hallazgos a partir de la evaluacin de SNB y caractersticas neurofisiolgicas a partirde los PEC.

Es importante decir que ste proyecto hizo parte de un macroproyecto denominado Sistema dediagnstico asistido para la Identificacin de TDAH sobre el registro de Potenciales Evocados

Cognitivos, que se efectu en la Universidad Autnoma de Manizales en conjunto con laUniversidad de Manizales, la Universidad Nacional de Colombia y Colciencias.


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ASOCIACIN ENTRE LOS SUBTIPOS CLNICOS, SIGNOS NEUROLGICOSBLANDOS NEUROMUSCULARES Y POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS EN

NIOS CON TDAH DE 6 A 10 AOS

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACIN.

1.1 Planteamiento del problema: Se describe a continuacin una revisin de la literatura delTDAH y las implicaciones clnicas y neurofisiolgicas del mismo.

Poeta &Rosa, (1) describieron que el Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) esuna alteracin del neurodesarrollo, que produce comportamiento perturbador, que afecta la calidadde la atencin, concentracin, inquietud exagerada y acciones imprudentes o impulsivas; msfrecuentes e intensas que en nios sanos, de la misma edad y nivel de desarrollo intelectual.Por otro lado, Cornejo (2), menciona que el TDAH es el problema de comportamiento ms comndurante la infancia, adems, puede perdurar hasta la adultez si no es controlada a tiempo (3).

La aparicin de los sntomas, segn los criterios del Manual diagnstico y estadstico de lostrastornos mentales (DSM-IV), deben presentarse en dos o ms ambientes, antes de los siete aosde edad y causar un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica olaboral. El DSM-IV clasifica tres subtipos de TDAH en funcin del patrn sintomticopredominante en los ltimos seis meses: tipo combinado (TDAH-C), tipo con predominio deldficit de atencin (TDAH-I) y tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (TDAH-H), de igualforma, sita la prevalencia del TDAH entre el 3 y el 5% de los escolares, con predominio del sexomasculino. Sin embargo, este dato vara dependiendo de la metodologa utilizada para el estudio yla poblacin investigada. (4)

Es as como, Pineda y Lopera (5) describen que en Colombia existe una prevalencia generalmentemayor que en otros lugares del mundo (hasta un 16,1% de la poblacin) (6), En otro estudio

realizado en Manizales del 2003 encontraron una prevalencia del 17.1% (5). Varios factores podranexplicar la diferencia. Entre stos, el uso de criterios menos restrictivos en el establecimiento deldiagnstico, la existencia de factores de riesgo psicosocial en el entorno poblacional del que seextraen las muestras, que se produzca un sobrediagnstico, pues slo el 7,4% de los nios conTDAH recibe un diagnstico de confirmacin mediante una entrevista psiquitrica estructurada.

Los estudios clnicos sugieren que el nio diagnosticado con TDAH presenta manifestacionesclnicas, que se revelan durante la infancia y que alteran la calidad de vida diaria, tanto para lcomo para los que lo rodean (7-9). En el estudio realizado por Cardo, Casanova, et al (8) enuncianque, en ninguna de las definiciones del trastorno, ni en los propios criterios diagnsticos del(DSM-IV) se mencionan las dificultades motoras, por el contrario, refieren que la presencia de lasdificultades en la realizacin de movimientos hbiles en los nios con TDAH, se atribuyen a los

sntomas de inatencin e impulsividad ms que a una alteracin motora. Son pocos los estudios quehacen referencia a las manifestaciones motoras como comorbilidad del TDAH. (10)

Clements (11) ya apuntaba a la existencia de una relacin entre inmadurez motora y trastornos delaprendizaje, cuando describa a los nios que presentaban dficit de atencin, trastornos decoordinacin y de control motor, dficit de percepcin visoespacial y otros signos muy prximos ala sintomatologa del TDAH. As mismo, en la literatura se sugiere que al no encontrar unacorrelacin estructural neurolgica bien definida, la causa se enmarca en una disfuncin evolutiva


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(9); es por eso que algunos autores sostienen que estas seales deben incluirse en el diagnstico delTDAH (12, 13).

As mismo, Tupper (citado por Isaza, Pineda et al (14), mencionan que las manifestaciones deinmadurez se pueden reconocer a travs de la presencia de signos neurolgicos blandos (SNB) querefieren una evidencia o seal objetiva de enfermedad o disfuncin, pero que no estn asociados con

una alteracin del sistema neurolgico evidente. (14)

Estos SNB se pueden revelar como un trastorno motor grueso y fino que se evidencian desdetorpeza en la coordinacin de movimientos gruesos como caminar, correr o patear una pelota, hastala imposibilidad de poder hacer actividades de mayor precisin como pintar, copiar, recortar etc.

Este trastorno ocurre en el 15% de los nios con TDAH estando en desventaja ante sus pares.(12)Tambin se les ha denominado Signos neurolgicos no focales (14) para sustentar su noespecificidad o no localizacin. Los SNB que se definen como anormalidades en la exploracinneurolgica en ausencia de otras caractersticas de trastornos neurolgicos, estn asociados con elcomportamiento, la coordinacin, la velocidad motora y movimientos anormales (8). Dewey yDewey (15), sugirieron que la aparicin de alteraciones motoras y un desempeo motor torpe

durante los 5 a 6 aos, puede ser predictores del trastorno.

Cabe mencionar que La presencia de un signo blando aislado no tiene relevancia clnica. Sinembargo, si existen dificultades asociadas al aprendizaje, problemas atencionales y de conducta,pueden indicar algn tipo de disfuncin neurolgica (14).

Es por lo anterior, que los SNB pueden ser indicativos de inmadurez cerebral, y son deimportancia clnica en la diferenciacin de los primeros signos que caracterizan el TDAH(16-18)

De acuerdo a los SNB ms frecuentes en el TDAH son la esterognosia, la grafestesia, ladisdiadococinesia, los movimientos en espejo, la velocidad motora y los movimientos

involuntarios. Aunque la conexin entre el TDAH y los trastornos de la coordinacin motora hansido reconocidos, existen muy pocos estudios de investigacin serios que evalen de formaobjetiva la relacin de estos dos procesos.

La presencia de muchos signos menores sugiere una disfuncin neurolgica que corresponde aestados fronterizos entre la funcin normal y patolgica, y estos SNB pueden ser indicio dedisfunciones mnimas de la actividad cerebral o de retardos en la maduracin de estructuras delsistema nervioso central (14).

Carrizosa, (19) afirma que en un examen neurolgico, dichos signos se pueden observar coninusitada frecuencia en la mayora de las personas, pero no tienen un valor localizador y suelen irdesapareciendo con la maduracin neurolgica. Estos signos son: dismetra, disdiadococinesia,

respuesta plantar extensora aislada, sincinesias descritas como movimientos en espejo de la mano opie contrarios y movimientos asociados o parsitos.A dems considera entre dichos signos la zurdera, impulsividad motora, tics, desequilibrio en unpie, ataxia digital, dificultad en series motrices simultneas, dificultad en secuencias motrices,dificultad en diferenciar izquierda y derecha, lateralidad no definida en visin y actividad de lamano y el pie.

Tambin describe la disgrafestesia como la incapacidad para reconocer lo escrito en la palma de lamano. Adems, la desigualdad en el balance de los brazos extendidos y la asimultagnosia como la


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dificultad en el reconocimiento, de dos estmulos tctiles simultneos. Por ltimo, presencia depianoteo, dificultad en el control postural y dispraxia ocular(19).

La prctica clnica muestra que el TDAH y la torpeza motora tienen una relacin muy estrecha conla evolucin del desarrollo neurolgico, esto afecta a un 50% de los nios con TDAH clnico osubclnico; nios que han sido diagnosticados bajo la etiqueta de torpeza motora (12). Por otro

lado, en el estudio realizado por Patankar V et al. Encontraron que el 84% de los nios evaluadospresentaron signos neurolgicos blandos presentando la misma frecuencia para los subtipos inatentoy combinado (20).

La presencia de disdiadococinesias, sincinesias y la torpeza motora podran ser un signo til ypredictor, a la hora de dar un pronstico para el TDAH (12). De igual manera, las variacionesdopaminergicas, las variaciones en el neurodesarrollo por causas de un desarrollo anormal de loslbulos frontal, temporal, medial, ganglios basales, cuerpo calloso entre otros pueden ser causasprobables. (7) .

Autores como Piek J. et al (21), Pitcher, et al (22), Kooistra L. et al (23), Isaza et al (14) entre otros,realizaron investigaciones referentes a la deteccin y predominio de signos neurolgicos blandos

en cada subtipo utilizando diferentes instrumentos de evaluacin. Estos autores afirmaron que esnecesaria una evaluacin neurolgica en los nios con diagnstico de TDAH y especficamente, esimportante diferenciar las alteraciones motoras entre ellos.

As mismo, Carrizosa, J. (19), mencion que la presencia de SNB a una edad determinada puedeser considerado como normal sin la existencia de una inmadurez cerebral, por lo contrario, si supersistencia es positiva, puede ser considerado como signo de riesgo que se debe de tener en cuentadurante la evaluacin en los nios con TDAH.

Al realizar una breve recopilacin de estudios sobre TDAH y SNB, surgen definiciones, referenciasy escalas de evaluacin del desarrollo psicomotor en nios con y sin el diagnstico; no siendo lomismo para la deteccin de los SNB; Por lo anterior, es necesario, darle importancia a la evaluacin

y a la persistencia de los SNB en los nios ya que puede ser indicativo de inmadurez neurolgica.

No obstante, no se los toma en cuenta a manera de prevencin, y es as como en los artculostomados como antecedentes, no hacen una descripcin detallada de cules son los signos que sedeben de tener en cuenta como signo neurolgico blando y cules son las implicaciones al estarpresentes en el control motor; esto se debe a que las evaluaciones realizadas a los grupos de estudio,se toman como referencia las escalas de evaluacin de desarrollo, desempeo y control motor,evaluaciones que por ser tan amplias, pueden presentar fallas a la hora de detectar los signos dealerta.

Por otro lado, la falta de atencin es el signo caracterstico de los nios con TDAH. Para sudiagnstico, es importante tener en cuenta adems de los criterios clnicos, el apoyo de pruebas

neurofisiolgicas, tales como los Potenciales evocados cognitivos (PEC).

Esta prueba neurofisiolgica, registra unas seales electrofisiolgicas con caractersticasestablecidas como lo son la amplitud y latencia de la onda P300, onda que se relaciona con lacalidad de atencin, velocidad del procesamiento cognitivo y clasificacin estmulos, enste caso auditivos y visuales


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Es as como la amplitud determina la intensidad de la activacin de las estructurascorticales, y la latencia determina la velocidad de procesamiento de la informacin (24).Teniendo en cuenta lo anterior, la literatura refiere que en los nios con TDAH presentanun aumento en la latencia y una disminucin de la amplitud de la P300 con respecto a losregistrados en los sujetos controles (25, 26), resultados que se pueden atribuir a una disfuncin delos mecanismos atencionales, con repercusin en el procesamiento cognitivo; todo esto, relacionadocon una distribucin cortical diferente en etapas posteriores del procesamiento, obteniendorespuestas lentas atribuidas a las diferencias individuales de los mecanismos atencionales (27).

Es as como, en el congreso virtual de Psiquiatra guiado por Ruiz L. et al (28), concluyen que lastcnicas neurofisiolgicas para el diagnstico del TDAH son de gran utilidad para el Psiquiatrainfantil y/o el Neuropediatra pues apoyan y orientan el diagnstico clnico, adems de cuantificar elgrado de afectacin de la capacidad de atencin y facilita el seguimiento del tratamientofarmacolgico.

1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIN

Con lo anterior se sustenta la importancia de reconocer y profundizar en las manifestacionesmotoras expresadas en los SNB; adems existe la posibilidad de evaluar objetivamente la atencinde los nios con TDAH por medio de los Potenciales evocados cognitivos modalidad auditiva yvisual adems de indagar sobre la relacin existente entre la atencin, los signos neurolgicosblandos en los subtipos.

Por lo tanto, es tan complejo el TDAH que amerita continuar profundizando en el conocimiento dedicho fenmeno, por ello es relevante plantear la siguiente pregunta de investigacin:

Cul es la asociacin existente entre los subtipos clnicos del TDAH, los signos neurolgicosblandos neuromusculares y los potenciales evocados cognitivos de nios con este diagnstico,entre 6 y 10 aos en Colombia?


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2. JUSTIFICACIN

El Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) es una de las principales causas de

fracaso escolar en la infancia. En la actualidad es de inters relevante tanto en el mbito clnicocomo en las neurociencias siendo frecuente la remisin a neurlogos, pediatras y psiclogosclnicos de la poblacin infantil (29) convirtindose en un problema de salud pblica en trminosde morbilidad y disfuncionalidad (30).

La presencia de signos neurolgicos blandos durante dcadas se ha asociado con la falta de atenciny dificultades de conducta, esto se reporta en aproximadamente el 50% de los nios con TDAH,principalmente en el subtipo inatento o combinado (16). Aproximadamente la mitad de los nioscon TDAH pueden tener dificultades motoras (21, 31, 32).Sin embargo, la alteracin motora enestos nios sigue con frecuencia, sin tenerse en cuenta en la evaluacin (33, 34). De igual formaen un estudio realizado por Hartsough C y Lambert N (30),describen que durante la evaluacin delos SNB los nios con TDAH presentaron una prevalencia del 81.7%, evidencindose como

alteraciones motoras ms frecuentes: velocidad del movimiento, asimetra de error y alteraciones enequilibrio.

En el DSM-IV se describe que la presencia de las dificultades de los nios con TDAH, al realizaractividades que requieren de habilidad motriz, se atribuye a los sntomas de inatencin eimpulsividad, ms que a una alteracin motora, dejando a un lado la relevancia de las alteracionesneurolgicas difusas, propias del trastorno que pueden ser importantes a la hora del diagnstico (4).

Aunque los SNB pueden tener carencia de nivel topogrfico y lateralidad, es un indicio seguro deuna inmadurez cerebral (14), y predictores del diagnstico de TDAH, adems de la importanciaclnica, pueden pronosticar en los nios con TDAH el desarrollo de otras co-morbilidades.

Por otro lado, la literatura confirma que los potenciales evocados cognitivos en nios con TDAHpueden determinar la velocidad de procesamiento cognitivo, la calidad de atencin y memoria detrabajo, mas no se han encontrado estudios que evidencien la correlacin de los PEC con lossubtipos clnicos, signos neurolgicos blandos y las caractersticas propias del trastorno. Por ello, espertinente realizar una investigacin en la cual se logre profundizar en el conocimiento permitiendoa los estudiantes de la Maestra en Neurorehabilitacin, continuar con investigaciones desde elcampo neurofisiolgico del TDAH, as como, mejorar el diagnstico y por ende realizar unaintervencin oportuna, siendo beneficiarios los nios con problemas atencionales con diagnsticode TDAH, los padres y la comunidad de inters por la rehabilitacin.

Condiciones de factibilidad del proyecto

En el transcurso y finalizacin de la investigacin, se cont con el equipo humano y tcniconecesario para la evaluacin y recoleccin de datos, adems se seleccion la muestra a partir de unapoblacin identificada con anterioridad, siendo viable por la posibilidad de fcil acceso a laspruebas clnicas y neurofisiolgicas. Adems, no se encontraron elementos definitivos queobstaculizaran su desarrollo, desde el punto de vista tico, de los recursos humanos, tcnicos,materiales y financieros.


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A su vez, la investigacin fue realizada por una fisioterapeuta estudiante de la segunda cohorte de laMaestra en Neurorehabilitacin, quien fue capacitada para la evaluacin de los SNB y la toma delos Potenciales Evocados Cognitivos (PEC) en modalidades auditiva y visual.La capacitacin y toma de exmenes se realiz en el laboratorio de Neurofisiologa Oscar HernnMoscoso Ariza de la Universidad Autnoma de Manizales.

Hay que mencionar adems, que se trabaj con una muestra representativa de nios entre los 6 y 10aos divididos en grupo con TDAH o experimental y grupo control, as mismo, los nios fueronpareados por edad, gnero y estrato socioeconmico para realizar las comparaciones pertinentes.

En el estudio se aplic un documento donde se informa a los acudientes de los nios todos losaspectos referentes a las evaluaciones tanto clnicas, psicolgicas, psiquitricas y pruebasfisiolgicas pertinentes al proyecto Sistema de diagnstico asistido para la Identificacin deTDAH sobre el registro de Potenciales Evocados Cognitivos, que se efectu en la UniversidadAutnoma de Manizales en conjunto con la Universidad de Manizales y la Universidad Nacional deColombia y Colciencias.

Y de acuerdocon la RESOLUCIN N 008430 DE 1993por la cual se establecen las normascientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud. El Titulo II, Articulo 11expresa: Que el estudio que se realiz es una Investigacin sin riesgo, ya que se emplean tcnicas ymtodos de investigacin documental retrospectivos y aquellos en los que no se llevara a caboninguna intervencin o modificacin intencionada de las variables biolgicas, fisiolgicas,sicolgicas o sociales de los individuos que participaron en el estudio, entre los que no seidentifican, ni se tratan aspectos sensitivos de la conducta.


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3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Identificar la asociacin entre los subtipos clnicos de TDAH, los signos neurolgicos blandosneuromusculares y los Potenciales evocados cognitivos modalidad auditiva y visual, en nios conste diagnstico entre 6 y 10 aos en Colombia.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Describir las caractersticas sociodemogrficas, caractersticas clnicas y Potenciales

evocados cognitivos de acuerdo al subtipo clnico.

Determinar la asociacin existente entre gnero, edad, signos neurolgicos blandos,cantidad de signos neurolgicos frente a los subtipos clnicos de TDAH.

Determinar la relacin existente del gnero frente a signos neurolgicos.

Determinar la relacin existente entre subtipos clnicos y Potenciales evocadoscognitivos.


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4. REFERENTE TERICO

4.1 .TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN Y/O HIPERACTIVIDAD:

4.1.1 Definicin:

El TDAH se define como una alteracin del neurodesarrollo que produce comportamientoperturbador, persistente inquietud e impulsividad; afecta la calidad de la atencin, yconcentracin (15). Adems, puede perdurar hasta la adultez si no es controlada a tiempo (3).De igual forma Cornejo (2), menciona que es el problema de comportamiento ms comndurante la infancia.

Segn el Manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV, 1994) de laAsociacin Americana de Psiquiatra (APA), el TDAH, es un trastorno de tipo neurobiolgico,

el cual provoca la desatencin de destrezas importantes para el desarrollo acadmico, social,emocional y fsico. La caracterstica principal del dficit es un patrn persistente dedesatencin e hiperactividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente ensujetos de un nivel de desarrollo similar (4).

Este trastorno lo describi inicialmente el Medico ingls sir George Still en 1902 en el RoyalCollege of Psysicians, en Londres donde manifest que, la sintomatologa presente en los niosse deba a una alteracin de la conciencia moral que afectaba el comportamiento social de laspersonas afectadas (19, 35). Aos despus otros autores encontraron que estos cambiosconductuales se deban a un dao cerebral, lo cual se atribuy este trastorno a una alteracinneurolgica difusa, es por eso que su modelo ha ido cambiando segn los criterios clnicos deevaluacin y tratamiento conductual a travs de los aos (36).

Entre los aos 60 se comenz a describir en nios con alteraciones conductuales una serie designos neurolgicos como hipotona, incoordinacin, apraxia entre otros, llegando a pensar quetenan una lesin neurolgica an sin una localizacin exacta de la lesin durante los exmenesde diagnstico, a este cuadro sintomatolgico lo llamaron Disfuncin cerebral mnima(36).

Clements, describi a la Disfuncin cerebral Mnima como un trastorno de conducta y delaprendizaje que experimentan nios con una inteligencia normal y que aparece asociado condisfunciones del sistema nervioso central (11), de igual forma mencion que lasmanifestaciones de este trastorno incluan: impulsividad, hiperactividad, desajustes en lapercepcin motora, labilidad emocional, dficit de atencin y de coordinacin general,deficiencias de memoria y de pensamiento, signos neurolgicos blandos, irregularidadeselectroencefalogrficas y dificultades especficas en el aprendizaje (lectura, escritura ymatemticas) (37).

Douglas (citado por Miranda) (37) alrededor de los aos 70, argument que la deficienciabsica de los nios hiperactivos no era el excesivo grado de actividad, sino su incapacidad paramantener la atencin y su impulsividad. sta insuficiente autorregulacin explicara suincapacidad para adaptarse a las demandas sociales, es decir, para imponer lmites a sucomportamiento y la mayora de los problemas asociados que experimentan los sujetoshiperactivos.


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Ms adelante la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) en la tercera edicin del Manual deDiagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III) propuso el trmino deTrastorno de Dficit de Atencin (TDA) donde se define como un sndrome comportamentalinfantil cuyas caractersticas esenciales son signos de inatencin, impulsividad e inquietudimpropios de la edad. Siendo la inatencin el signo clave del trastorno, el problema ms

generalizado y persistente en los nios con este diagnstico. As mismo, pueden acompaarsede una serie de sntomas asociados tales como ciertos rasgos de personalidad, disfuncionesperceptivo-motoras, signos neurolgicos leves o blandos, anomalas en EEG entre otros. Todosestos variando en nmero de intensidad segn la edad del nio (36).

En el DSM- III clasifica al TDA segn al sntoma secundario relacionado a la presencia o no dehiperactividad. Se subclasifican en:

Trastorno de dficit de Atencin con Hiperactividad

Trastorno de dficit de Atencin sin Hiperactividad

El TDAH segn el DSM-IV (o trastorno hipercintico segn el CIE 10) se define como undeterminado grado de dficit de atencin y/o hiperactividad-impulsividad que resultadesadaptativo e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo del nio y est presente antesde los 7 aos de edad. Las manifestaciones clnicas deben persistir durante ms de 6 meses. Elcuadro debe ser ms severo que lo observado en otros nios de la misma edad, el mismo nivel dedesarrollo e inteligencia. Debe estar presente en varios ambientes como familia, escuela, amigos.Debe producir serios problemas en la vida diaria (36).

4.1.2 Subtipos de TDAH:

El TDAH se ubica en la clasificacin de los trastornos mentales del APA (Asociacin

Americana de Psiquiatra), en el apartado de trastornos por dficit de atencin ycomportamiento perturbador (DSM IV, cuarta edicin del manual diagnstico y estadstico delos trastornos mentales, 1994).De acuerdo con sta clasificacin, se establecen 3 subtipos del TDAH, segn la presentacindel sntoma predominante:

Tipo con predominio del dficit de atencin.

Tipo con predominio de la impulsividad-hiperactividad.

Tipo combinado, donde predominan tanto sntomas de desatencin como de impulsividad-hiperactividad.

4.1.3 Diagnstico:Segn el DSM IV (4) el Trastorno por dficit de atencin se diagnostica teniendo en cuenta elpredominio de caractersticas que se reflejan durante la evaluacin enmarcadas de acuerdo a loscriterios esenciales, siendo estos: Impulsivo, Hiperactivo o Combinado.

Diagnstico de TDAH (DSM-IV)Cumplir TODOS los criterios esenciales

+ 6 ms de los 9 tems de dficit de atencin


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+ 6 ms de los 9 tems de hiperactividad-impulsividad

Criterios esenciales:

Duracin:Los criterios sintomatolgicos deben haber persistido al menos los ltimos 6 meses.

Edad de comienzo:Algunos sntomas deben haber estado presentes antes de los 6 aos.Ubicuidad:Algn grado de disfuncin debida a los sntomas deben haber estado presentes endos situaciones o ms (escuela, trabajo, casa, etc.).Disfuncin: Los sntomas deben ser causa de una disfuncin significativa (social, acadmica,familiar). Un nio puede cumplir los 18 criterios del TDAH pero si no le afectan su vidadiaria no es un nio hiperactivo.Discrepancia:Los sntomas son excesivos comparando con otros nios de la misma edad y CI.Exclusin:Los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

4.1.4 Fisiopatologa del TDAH

En este apartado se realiz una breve descripcin de la etiologa, la fisiopatologa del encfalo y delas estructuras reguladoras del comportamiento, atencin, control motor entre otras, relacionadascon el trastorno.

4.1.4.1 Etiologa:

La etiologa del TDAH se reconoce como multifactorial, est asociada a factores genticos yambientales que describen la fisiopatologa del TDAH a travs de modelos explicativos (38, 39).Existen diferentes estudios donde mencionan que hay una predisposicin gentica sobre la cualactan factores ambientales que inducen a la manifestacin de alteraciones anatmicas yneurofisiolgicas en el encfalo (40).

4.1.4.2 Factores genticos:

Los estudios realizados en los ltimos 30 aos manifiestan que el TDAH tiene un componentegentico, con un ndice de heredabilidad de 0,5 y 0,9 (75% en estudio de Faraone et al 2001) (41).Los estudios familiares indican que los nios con un pariente de primer grado diagnosticado(incluyendo padres y hermanos), tienen mayor riesgo de tener TDAH (44) en estudios de adopcin,realizados en gemelos monocigotos, apoyan la idea de que el componente gentico, contribuye aldesarrollo del TDAH (39, 42).Un mtodo para identificar los estratos genticos de algn trastorno, es reconocer los genesespecficos del mismo. En el caso del TDAH, se tienen en cuenta los genes asociados con la funcin

de los receptores dopaminrgicos (42), noradrenrgicos.y serotoninrgicos (38).

El defecto podra deberse a la alteracin en cinco genes catecolaminrgicos del receptor dedopamina-4 y de dopamina-5 (DRD4, DRD5), el transportador de dopamina(DAT1), dopamina-b-hidroxilasa (DBH) y el gen SNAP-25, y dos genes serotoninrgicos: transportadores de serotonina(5-HTT) y el receptor 1B de serotonina (HTR1B) (41, 42).


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A causa de lo anterior, las posibles alteraciones que describen la patognesis del TDAH a nivelorgnico, son: tener una respuesta lenta a la dopamina por menor sensibilidad del receptor post sinptico al neurotransmisor es decir, hipoactividad dopaminrgica.

Hay que mencionar adems, que una ineficiente regulacin del metabolismo dopaminrgico tienecomo consecuencia, una disminucin de la conversin de dopamina a noradrenalina.

Por otro lado, existen otras alteraciones tales como: la ineficaz funcin de fusin de vesculassinpticas y liberacin de neurotransmisores, disminucin de la transcripcin y menores niveles deprotena transportadora, la disminucin de la actividad de la enzima que convierte triptofano aserotonina, menor actividad serotoninrgica; todas stas, se asocian a impulsividad, agresin yconducta desinhibida (39).

Aunque estos son los genes que por asociacin a la patogenia del TDAH son los que registranmayor evidencia, cada ao se encuentran publicaciones donde se han encontrado nuevos genescandidatos relacionados al trastorno (41)

4.1.4.3 Factores ambientales:

Diversos factores estn asociados al TDAH, sin embargo ninguno de ellos explica por s solos lapatogenia (40).

Dentro de los factores asociados al ambiente, se encuentran todos aquellos que representancomplicaciones derivadas del embarazo, entre estos: consumo o exposicin a sustancias txicasdurante el embarazo, complicaciones durante el embarazo y parto, y problemas psicosociales (40).

Con respecto a los factores relacionados al consumo de sustancias txicas o exposicin a ellas seencuentran: consumo de alcohol durante el periodo de gestacin que desencadena ciertasanomalas estructurales del encfalo, especialmente el cerebelo (43). As mismo, el consumo detabaco durante el embarazo con un aumento de riesgo de 2,7 veces para el TDAH, siendo los

receptores nicotnicos los que modulan la actividad dopaminrgica (43).Por otro lado, la exposicin a plomo se ha asociado a la desatencin, hiperactividad y bajocoeficiente intelectual (44).

Dentro de las complicaciones durante el embarazo estn: preeclampsia, estrs fetal, hemorragias,con relacin al parto se encuentran: bajo peso al nacer, parto prolongado, utilizacin de frceps,nacimiento pretrmino. Todo esto lleva a hipoxia de zonas del cerebro encargadas de la funcinejecutiva y emocional (38).

Dentro de los factores ambientales, se encuentran aquellos relacionados con problemaspsicosociales desde los ambientes familiares, aquellos como, enfrentamientos graves entre lospadres, clase social baja, familia numerosa, delincuencia paterna, trastornos mentales padre o

madre, hogares adoptivos manifestando alteraciones mentales en la infancia (45).

Es necesario recalcar que, ninguno de los factores genticos y ambientales son predisponentes siactan de forma aislada, pero, si se presentan ms de 2 factores actuando, existe una predisposicindel curso del trastorno (41, 46).


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4.1.5 MODELOS EXPLICATIVOS DE LA FISIOPATOLOGA DEL TDAH

Los modelos explicativos que describen la fisiopatologa del TDAH se conocen como: modelosneuropsicolgicos y endofenotipos conductuales, que enmarcan la neurobiologa subyacente alcuadro clnico del TDAH (43), por otro lado, se describe el nuevo modelo neurocognitivo y los

sustratos anatmico y funcional (47).

4.1.5.1 El modelo neuropsicolgico y endofenotipos conductuales:Describe la fisiopatologa a travs de diferentes puntos de vista. Hay autores que describen losmodelos explicativos desde las alteraciones funcionales (43) y otros, desde la atencin (43, 48).

Las teoras descritas por Lpez et al (2008) mencionaron 5 diferencias claves a partir del modeloneuropsicolgico, entre estas se encuentran: alteraciones que modulan el control inhibitorio;alteraciones en mecanismos cerebrales que median recompensa respuesta; dficit de mantenerestados de vigilia, activacin y control de esfuerzo; variabilidad de respuesta intra-sujeto y dficiten las funciones ejecutivas, autorregulacin del afecto-motivacin-tarea y por ltima, lainternalizacin y reconstitucin del lenguaje (39), siendo modulados todos los anteriores por

terminaciones dopaminrgicas mesolmbicas.

Es as como, el control inhibitorio es aquella habilidad que tiene el ser humano para inhibir unarespuesta inapropiada y escoger una alternativa ms favorable, hecho que al ser alterada, se afectasecundariamente procesos relacionados a las funciones ejecutivas, mostrando un enlentecimientoen tiempo de reaccin a seales de deteccin.

por otro lado, describen el modelo que identifica las alteraciones en los mecanismos cerebrales quemedian recompensa-respuesta, donde prima la recompensa inmediata versus la espera de unbeneficio mayor a largo plazo (39), es decir, que existe una intolerancia al retardo de la recompensa.

Otro punto importante de tener en cuenta es aquel modelo que parte del dficit de Arousal o estado

de vigilia, donde la activacin y el esfuerzo dependen de la intensidad y novedad del estmulo.Dicho de otro modo, la capacidad para persistir en una tarea de bajo inters logrando mantener losestados de alerta y de atencin sostenida aunque el estmulo sea de baja intensidad. Adems, eldficit de las funciones ejecutivas disgregan la activacin y control de esfuerzo, interfiriendo en laconducta, memoria y autoregulacin del intra-sugjeto (43).

Se enfoca en diferentes teoras que describen la alteracin de una funcin (39), entre las msreconocidas se encuentran: alteracin en el control inhibitorio asociado a los procesos secundarios afunciones ejecutivas, tales como: memoria de trabajo, auto-regulacin mental, control de laconducta y de la actividad motora (49); es decir, una relativa insensibilidad a los estmulosambientales tanto externos como internos.

As mismo, los dficits en arousal, definidos como una alteracin en los mecanismos cerebralesque median recompensa-respuesta, activacin y control de esfuerzo y variabilidad en respuestaintra-sujeto, estn relacionados con las estructuras de los circuitos frontosubcorticales (50), ascomo la corteza prefrontal (CPF) y las conexiones con el cuerpo estriado (striatum) y cerebeloimplicadas con las alteraciones en el funcionamiento del proceso asociativo (39).

Dentro del modelo que describe los endofenotipos conductuales, mencionan los dficits deinhibicin respuesta, relacionados con el procesamiento temporal, las alteraciones en la memoria de


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trabajo (39), dficit en las funciones ejecutivas, autorregulacin del afecto-motivacin-tarea,internalizacin del lenguaje y reconstitucin.

4.1.5.2. Nuevo modelo neurocognitivo y los sustratos anatmico y funcional:

Nigg y Casey (47) describieron que el TDAH se presenta al encontrarse una alteracin en

mecanismos neuroanatmicos y circuitos neuro-funcionales independientes principalmente en elcircuito frontoestriatal asociado a funciones ejecutivas superiores, en el circuito frontocerebelarasociado a la percepcin y valoracin del tiempo, y en el circuito frontoamigadaloestriado asociadoa la regulacin emocional (motivacional) del comportamiento, en resumen, se observa en el sustratoneuroanatmico de TDAH, alteraciones en los circuitos estriadotalamocorticales relacionados con laregulacin neuromotora, cognitiva y emocional de la conducta.

A dems, los autores consideran que los circuitos y su funcionamiento pueden ser modificados alconsiderar las posibles interacciones con el medio ambiente y la socializacin durante elneurodesarrollo.

4.1.6 NEUROANATOMA DEL TDAH

El desarrollo cortical en nios con TDAH muestra un marcado retraso en el encfalo con respecto ala maduracin despus de los 3 aos, en comparacin con nios sanos (39). Se encuentranvariaciones en sub-regiones del cerebro, incluyendo corteza frontal y parietal, ganglios basales,cerebelo, cuerpo calloso e hipocampo, estructuras que cumplen diversas funciones; entre stas, lasfunciones ejecutivas que son reguladas por la corteza prefrontal (CPF) y sus conexiones con elcuerpo calloso y cerebelo (43, 48).

En el artculo publicado por Shaw P, et al (2007) (51) mencionan que a travs de los estudios deneuroimagen se observa un retraso ms prominente en las regiones prefrontales. Regiones que seencargan del control de los procesos cognitivos, de atencin y planificacin motora.

El TDAH se caracteriza por presentar alteraciones en los procesos cognitivos incluyendo falta deatencin, e incorrecta planificacin motora (51). estos signos se deben al tener unas variaciones enlos volmenes de las regiones prefrontales, ganglios basales y cuerpo calloso en un 10% respecto ala poblacin en general (52) otros hallazgos son la disminucin del volumen del vermis cerebelosoespecialmente el lbulo inferoposterior (50).

En resumen, las alteraciones que se pueden observar desde la neuroimagen en los nios con TDAHson: disminucin en la asimetra hemisfrica derecha izquierda, disminucin del tamao de lasregiones prefrontales del hemisferio derecho(53), as como una disminucin del volumen de lasustancia gris en el giro frontal derecho y del giro del cngulo posterior derecho (50), as como en lasustancia blanca (54). A nivel de los ganglios basales se ha observado un ncleo putamen ms

pequeo bilateralmente y una disminucin del globo plido derecho con volmenes reducidos en elncleo caudado izquierdo (54).


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4.2 SIGNOS NEUROLGICOS BLANDOS (SNB)

4.2.1 Introduccin:

Los signos neurolgicos blandos han sido relacionados con las alteraciones en la conectividadneuronal entre estructuras subcorticales (ganglios basales, tronco cerebral y sistema lmbico) ycorticales (55, 56). Otros autores definen como alteraciones que se presentar por la falta deregulacin y comunicacin entre el sistema sensorial y motor localizadas en corteza motora superior(56).

Autores como Rutter,Graham& Yule(1970) y Yule/Taylor(1978) (57) hicieron una clasificacin detres subgrupos de signos neurolgicos blandos:

A) Signos de retardo en el desarrollo ( p.e movimientos en espejo).B) Signos debido tanto a factores neurolgicos como a otros factores (p.e nistagmus)

C) Signos de anormalidad que son difciles de detectar ( p.e ligeras asimetras del tono).Otros autores como Heinrichs y Buchanan (58), clasificaron a los SNB de acuerdo a la disfuncinen tres reas funcionales:

1. Disfuncin de la integracin sensorial: extincin bilateral, agrafestesia,esterognosia, confusin derecha izquierda, baja integracin auditivo-visual.

2. Incordinacin motora, tndem, prueba dedo nariz, oposicin pulgar,disdiadococinesia.3. Alteracin de la secuencia de actos motores complejos, entre estos se encuentran laspruebas de Ozeretski, anomalas en los movimientos oculares y memoria a corto plazo

(58).Algunos antecedentes revisados y que guardan relacin directa con el problema de investigacinsobre los Signos Neurolgicos Blandos neuromusculares que se evidencian en el TDAH, seencuentran en los artculos realizados por diferentes autores. Entre estos, el estudio denominadoMotor coordination and kinaesthesis in boys with attention deficithyperactivity disorderescritopor Piek, J., et al (21) donde se evidenci de cmo un nio diagnosticado con TDAH depredominio inatento o subtipo combinado, presentan alteraciones en el rendimiento de lamotricidad fina, motricidad gruesa y sensibilidad kinestsica. De igual forma determinaron si lossubtipos predominantemente inatento y combinado del TDAH se relacionan con la gravedad y / o eltipo de alteracin motora.

Participaron 48 nios entre las edades de 8 y 11 aos pertenecientes a escuelas primarias en losgrados 4, 5 y 6, se dividieron en 3 grupos de 16 cada uno, un grupo para Trastorno por Dficit deatencin con hiperactividad (TDAH-H), un segundo grupo de Trastorno por Dficit de atencin desubtipo Combinado (TDAH-C), y un grupo control: Los nios fueron examinados con anterioridad;deban tener un IQ > 90.

Se evalu: la puntuacin total de la Batera de evaluacin del movimiento para la infancia (MABC)que evala la motricidad fina y gruesa, a travs de la destreza manual, habilidades, y el equilibrioesttico y dinmico.


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Los resultados del estudio manifiestan que los grupos varan notablemente segn el desempeo dela MABC, de igual forma indic que el grupo TDAH-I tuvo un rendimiento significativamente msbajo en la destreza manual que en TDAH-C y el grupo control. En cuanto a la evaluacin delequilibrio sealan que el TDAH-C presenta mayor alteracin que los TDAH-H o el grupo control.De igual forma ambos grupos de TDAH (es decir, el TDAH-H y el TDAH-C) revelaron que un altoporcentaje de los nios presentaron alteraciones motoras.

De particular importancia en el presente estudio se constata que existen diferencias entre lossubtipos hiperactivo y combinado, referentes a las alteraciones motoras.

Otro estudio denominado Fine and gross motor hability in males with ADHD realizado porPitcher, et al (22), donde describieron la necesidad de obtener una mejor comprensin de larelacin entre el TDAH, las alteraciones motoras y de coordinacin. Utilizaron la batera de MABC.Los resultados arrojan informacin pertinente, indican que los subtipos de TDAH variaronsignificativamente de acuerdo al desempeo general en la MABC. Las comparaciones indican enprimer lugar, que de los tres subtipos de TDAH, el 50% presentaron alteraciones en el rendimientomotor, en comparacin con el 20% del grupo control.

Los autores sugieren que los resultados de su estudio, proporcionan nuevas pruebas para evaluaralteraciones motoras que se presentan en los tres subtipos de TDAH. Es importante resaltar que losresultados de este artculo no describen SNB caractersticos para cada subtipo de TDAH.

El estudio Can Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Fetal Alcohol Spectrum Disorder(EDAF) be differentiated by motor and balance deficits?, escrito por Kooistra, L et al (23), tuvocomo objetivo detectar las alteraciones de coordinacin que se reflejan en el control postural en,nios con TDAH, con sndrome por alcoholismo fetal y nios sanos. Utilizaron la batera MABC yla escala de Observaciones clnicas motoras y habilidades posturales (COMPS; Wilson, Pollock,Kaplan y la ley de 2000)

Los autores sugieren que el grupo diagnosticado con TDAH presenta diferencias significativas para

todas las medidas de funcionamiento motor especialmente las pruebas de habilidades con baln;destreza manual y de equilibrio dinmico y esttico, de igual forma correlacionaron los subtipos deTDAH con las evaluaciones clnicas neuromotoras arrojando resultados tales como: el grupopredominantemente combinado, y el predominantemente inatento, presentaron a su vez msdeterioro en las evaluaciones que los controles. Estos resultados resaltan la importancia del anlisisdel desarrollo motor de los nios, sin dejar a un lado el componente postural, importantes en eldiagnstico.

Pineda D. et al (14), en la investigacin Caracteristicas Neuropsicologicas, Neurolgicas YComportamentales en menores infractores del rea Metropolitana del Valle de Aburr. (Antioquia Colombia), mencionan acerca de los Signos Neurolgicos Blandos y la relacin con TDAH, deigual forma comentan que las manifestaciones neurolgicas como diadococinesias y sincinesias en

la poblacin infantil general es inferior a la hallada en la poblacin hiperactiva, y hasta el 50% delos nios diagnosticados bajo la etiqueta de torpeza motora presentaron un TDAH, clnico osubclnico. La importancia de este artculo para la investigacin se revela a partir de la informacinestablecida sobre los signos neurolgicos blandos y la necesidad de una evaluacin neurolgica enlos nios con diagnstico de TDAH.

La prctica clnica muestra que el TDAH y la torpeza motora tienen una relacin muy estrecha,cuyo vnculo parece ser un slido enlace neuroevolutivo, esto se referencia en el estudio de Vidarte,J. (12) denominado: Perfil psicomotor de nios de 5 a 12 aos diagnosticados clnicamente de


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trastorno por dficit de Atencin /hiperactividad en Colombia. Tuvo como objetivo caracterizar elperfil psicomotor de los nios diagnosticados clnicamente con TDAH en la ciudad de Manizales ycompararlos con nios sanos de su misma edad. Es un estudio descriptivo transversal con unamuestra de 846 nios (422 diagnosticados de TDAH y 424 sanos). Evaluaron las variablespsicomotoras usando la batera de observacin psicomotora (BPM) propuesta por Da Fonseca.Los resultados considerados como bajos y significativamente bajos en el grupo de TDAH son:

tonicidad, equilibrio, lateralidad, nocin del cuerpo, estructuracin temporo-espacial, praxia globaly fina. La evaluacin de lateralidad no tuvo significancia alguna (12).

Este antecedente es importante para el estudio en curso puesto que describe el perfil psicomotor delos nios con TDAH en la Ciudad de Manizales y manifiesta en concreto, las alteraciones motorasde la coordinacin lo que sugiere el papel de la inmadurez sobre las habilidades de la misma.Tambin referencia que los nios diagnosticados con TDAH presentaban deficiencias motorascuando se les comparaba con los nios sanos de su misma edad.

En el estudio realizado por Poeta L, Rosa F. (1), denominado Evaluacin motora en escolares contrastorno por dficit de atencin/hiperactividad; se afirm que el TDAH se asocia a comorbilidadesimportantes, que incluyen alteraciones de la coordinacin motora. Su objetivo fue evaluar el

desarrollo motor de escolares con TDAH; Evaluaron a 31 escolares entre los 7 y 10 aos, enprimero y segundo de primaria, Utilizaron la escala de desarrollo motor (EDM).Los resultados fueron de acuerdo a la clasificacin del desarrollo motor en los 31 nios comonormal bajo (48,4%), inferior (35,5%), muy inferior (9,7%) y normal medio (6,4%). Ladistribucin de la clasificacin de la lateralidad segn el EDM fue: diestro (48,4%), cruzada(48,4%) e indefinida (3,2%).

Los autores determinaron que el desarrollo motor en los nios con TDAH, presentaron un dficiten la organizacin temporal muy inferior, as como en la organizacin espacial y equilibrio comoinferior. As mismo, la motricidad fina, la motricidad global y el esquema corporal se clasificaroncomo normal bajo.Con los resultados ya descritos, realizaron una comparacin con otros estudios y determinaron las

posibles causas neurofisiolgicas de los problemas motores asociados a la disfuncin del cerebelo,tales como problemas con el equilibrio, movimientos rpidos alternos, estructuracinespaciotemporal y dificultades en los movimientos finos.

El estudio, Signos neurolgicos blandos: tienen alguna utilidad en la evaluacin y diagnstico deltrastorno por dficit de atencin/hiperactividad? realizado por Cardo. E. et al. (8) Mencionan queexiste una relacin entre dificultades en las habilidades motoras, la coordinacin viso-manual y elcomportamiento sobre-activo, por ende, los autores examinaron aquellas dificultades, a travs de laexploracin de los SNB en nios con y sin TDAH.

Por medio de una gran variedad de test neurolgicos, demostraron que los nios con TDAH sediferenciaron de los grupos control en: secuenciacin y repeticin de movimientos, alteraciones en

la motricidad fina, especialmente en el subtipo inatento.As mismo, la alteracin en la coordinacin, control del movimiento sin gua visual, alteracin enel balance, ritmo y control de fuerza, deficientes en tarea de golpeteo secuencial, movimientosexcesivos, adquisicin de habilidades motoras y enlentecimiento central en el tiempo de conduccinmotora, fueron los ms frecuentes en los nios con TDAH .

Es por lo anterior que, es importante retomar este artculo junto con la revisin neurobiolgica delmovimiento, y la posible relacin entre las alteraciones motoras y los procesos cognitivos desde


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diferentes perspectivas neuroanatmicas. A dems concluyen que la prevalencia de los SNB es muysuperior en los nios con TDAH respecto a los controles y recomiendan su inclusin en losprotocolos de evaluacin y diagnstico de estos trastornos, no slo para mejorar la sensibilidad yespecificidad en el diagnstico, sino, para determinar cules son las necesidades reales de los nioscon TDAH.

El documento realizado por Barcel M. (59) denominado Evaluacin de la sintomatologaprincipal y asociada al TDAH, manifestaron que el 50% de los nios con ste diagnstico,presentaron problemas de coordinacin motora fina y gruesa, adems de la presencia de SNB. Elestudio, se bas en la hiptesis de atribuir la presencia de los signos y los problemas decoordinacin, a una inmadurez en el neurodesarrollo del nio con TDAH, no obstante, dichasmanifestaciones no son propias del trastorno, de igual forma, son visibles en nios con diagnsticosde trastorno de aprendizaje, de coordinacin, retraso mental, espectro autista, incluso, en unaminora de los nios normales (60).

El estudio escrito por Carrizosa, J. (19) denominado Trastorno por dficit de atencin,hiperactividad e impulsividad, en particular, menciona que los SNB no tienen un valor localizadory suelen ir desapareciendo alrededor de los 6 aos, esto se debe a que a esta edad la maduracin del

sistema nervioso est en un 80% del desarrollo; pero, que si la magnitud de los signos en los nioscon TDAH son persistentes, se puede considerar una inmadurez en su sistema nervioso.

Como resultado, se identific a partir del examen neurolgico la presencia de los SNB; entre estosestn: dismetra, disdiadococinesia, respuesta plantar extensora aislada, movimientos asociados,zurdera, Impulsividad motora, tics, desequilibrio en un pie, ataxia digital, dificultad en seriesmotrices simultneas, dificultad en diferenciar izquierda y derecha, lateralidad no definida envisin, mano y el pie, disgrafestesia, asimultagnosia, pianoteo, dificultad en el control postural, ydispraxia ocular.

Aunque en este artculo menciona que la presencia de SNB a una edad determinada puede serconsiderado como normal sin la existencia de una inmadurez cerebral, la persistencia de los signos

puede ser considerado como signo de riesgo que se debe de tener en cuenta durante la evaluacin enlos nios con TDAH.

De igual forma, en el documento Deteccin, prevencin y tratamiento de dificultades delaprendizaje: cmo descubrir, tratar y prevenir los problemas en la escuela, escrito bajo ladireccin del Doctor Fernndez, M et al. (61).Mencionan la importancia de la evaluacinneurolgica teniendo en cuenta aspectos como: Dismorfias, macro/microcefalia; evaluacin depares craneales, tono muscular, fuerza, sensibilidad, reflejos, marcha, coordinacin neuromotora,presencia de sincinesias o de tics.

En general, la exploracin neurolgica suele ser normal, no obstante, a veces se observan mnimasdisfunciones perceptivo-motoras, de coordinacin, denominados SNB o tics motores o vocales. El

examen debe buscar en particular cualquier evidencia de inmadurez del desarrollo neurolgico enlas funciones motoras gruesa y fina.

La importancia de hacer referencia de los textos en mencin, es la necesidad de realizar unaevaluacin neurolgica para la deteccin de la persistencia de esas manifestaciones neurolgicasanormales en nios con TDAH y cules pueden ser las implicaciones a futuro.


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4.2.2 Definicin

Los signos neurolgicos blandos se definen como anormalidades en la exploracin neurolgica enausencia de otras caractersticas de trastornos neurolgicos. Estn asociados con el comportamiento,la coordinacin, la velocidad motora y movimientos anormales o asociados (3, 8, 62), tambin semenciona como una alteracin neurolgica que refleja disfunciones fsicas, sensitivas y de

integracin.Algunos autores han relacionado estos signos con alteraciones en los circuitos neuronales de lasestructuras subcorticales (62), mientras que otros los han descrito como alteraciones en funciones deintegracin (entre o intra sistemas sensorial y motor) localizadas en reas corticales superiores. (60)Ms recientemente, se han definido los signos neurolgicos menores como signos clnicos de unaalteracin de la conectividad cortical y subcortical.

Las alteraciones motoras en los nios con TDAH, resultan de las mltiples alteracionesneurobiolgicas, fisiolgicas y funcionales, y no solamente asociadas a la inatencin, que puedenser identificadas durante la evaluacin clnica.

4.2.3 ClasificacinLos signos neurolgicos se pueden clasificar como mayores y menores.

Los signos neurolgicos mayores: Son los descritos como aquellos que presentan lesin cerebralespecfica, entre los ms reconocidos estn; hemipleja, hemiparesia, lesiones penetrantes en eltejido cerebral, tumores cerebrales, inflamaciones de tejido cerebral daado, EEG con severasalteraciones, lesiones vasculo-cerebrales (63).

Los signos neurolgicos menores: Son los signos que se aprecian desde un carcter evolutivo yreflejan una inmadurez neurolgica y no una disfuncin mnima como se conoca antes (64).Estas lesiones inespecficas, pueden llevar a deficiencias; entre las ms comunes estn:

deficiencia de percepcin visual; dificultad para reproducir formas simples, deficiencia depercepcin auditiva; deficiencia Psicomotora: se aprecian sincinesias, disdiacodocinesia, dispraxiay falta de coordinacin mano-ojo; deficienciade reconocimiento del esquema corporal y deorientacin derecha izquierda; deficiencia de percepcin somestsica: Se aprecia la grafoanestesia,la agnosia digital, etc.; trastornos de la lateralidad y de la dominacin cerebral; trastornos dellenguaje: retraso, dificultad articulatoria; trastornos en los reflejos: Asimetras o hiperreflexia enlos reflejos; alteraciones leves en el EEG(63).

Dentro de los signos neurolgicos de carcter evolutivo: Que manifiestan las posiblesdificultades en el desarrollo; stas son: Reconocimiento perceptivo-espacial, retraso en el habla,retrasos en la definicin de lateralidad y algunas alteraciones psicomotrices (64).

Dentro de los signos neurolgicos de tipo patolgico: Donde se puede expresar una disfuncincerebral; entre estos se encuentran: reflejos anmalos, nistagmus, estrabismos, asimetrascraneales(64).


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4.2.4 Corto recorrido por otras escalas de evaluacin psicomotoras descritas en laliteratura:

Buchanan y Heinrichs (58),con la clasificacin descrita anteriormente se desarroll la escala deevaluacin neurolgica NES (Tabla No 1) diseada para evaluar el deterioro neurolgico enpacientes con esquizofrenia. Consta de 26 artculos donde evalan las tres reas funcionales

descritas con anterioridad con valores de 0 = sin alteracin; 1 deterioro leve, pero definitivo,y 2 = deterioro marcado. Las pruebas son:

Tabla 1 Pruebas que evala la Escala de evaluacin neurolgica (NES)

1. Marcha en tandem2. Prueba de Romberg3. Impersistencia motora4. Rormber modificado5. Lateralidad y dominancia cerebral6. Seguimiento ocular

7. Integracin visual y auditiva8. Esterognosia9. Grafestsia10.Diadococinesia puo pulgar11.Diadococinesia puo palma12.Test Ozereski13.Memoria14.Tapping ritmic

15. Movimientos alternantes de manos16.Oposicin del pulgar17.Movimientos en espejo18.Prueba de extinction-cara mano con ojos

cerrados19.Ubicacin corporal

20.Confusin derecha izquierda21.Sincinesias22.Prueba convergencia visual23.Seguimiento ocular24.Prueba dedo nariz25.Reflejo glabelar26.Reflejo del surco labial27.Reflejo de prensin28.Reflejo de succin

Tabla tomada de Buchanan Heinrichs (58)

De igual forma se encuentran Holden E, et al (65), quienes aplicaron la evaluacin Physical andNeurological Examination for Soft Signs (PANESS), escala de evaluacin para la deteccin de lossignos neurolgicos blandos y el desarrollo global en nios.Es una escala que se da a partir de la constitucin de varios test para la evaluacin neurolgica,entre estas se encuentran la batera de evaluacin psicofarmacolgica y bateras de evaluacin deldesarrollo neuromotor (65).

La escala PANESS consiste en 43 pruebas que evalan la presencia de sinergias, alteracin degrafestsia, presencia de esterognosias, evaluacin del balance y equilibrio, topognosis, aparicin depersistencias motoras, evaluacin de movimientos rpidos y coordinados y seguimiento ocular,lateralidad y predominio manual y pie (65).

Dentro del mismo estudio se menciona que la prueba al ser tan extensa existe una variabilidad en elprocedimiento de evaluacin los criterios de puntuacin puede ser confusa, por lo tanto sugierenque debera ser una prueba especfica al determinar cules son los SNB que se deben de tener encuenta y que el personal que administra el PANESS tenga un entrenamiento previo (65).

Otra escala de evaluacin denominada Gross Motor Tasks and Their UnderlyngNeurodevelopmental functions; escala adaptada de The pediatric examination of educationalreadiness at middle childhood (PEERAMID 2) (Levine 1996). El cual el test de evaluacin de lossignos neurolgicos blandos se divide en cuatro apartados (66).


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Tabla 2 Gross Motor Tasks and Their Underlyng Neurodevelopmental functions

Test PruebasMovimientos alternantes rpidos DisdiadococinesisPostura sostenida Equilibrio

BalanceTandem Pruebas de valoracin vestibular, Control

motor,Impersistencia motoraInhibicin motora selectiva

Pruebas de salto Planeacin motoraSecuencia motoraMemoriaHabilidad para mantener el ritmo

Tomada de: Hamilton S. Evaluation of Clumsiness in Children. American family physician.2002 (66)

La escala de evaluacin neuropsicolgica (ENI) tiene como objetivo examinar el desarrolloneuropsicolgico en los nios entre los 5 y 16 aos de edad. Esta es una escala realizadaespecialmente para latinos (67). Comprende:

Tabla 3 Escala de evaluacin ENI

AREAS DE EVALUACIN PRUEBASrea cognitiva Atencin

Habilidades construccionalesMemoria y evocacinPercepcinLenguaje oral

Habilidades metalinguisticasLecturaEscrituraMatemticasHabilidades viso-espacialesHabilidades conceptualesFunciones ejecutivas

Lateralidad Manual y pedalBasado en Rosselli M. Matute M. ArdilaA Botero V. Tangarife G, Echeverra S. Arbelaez C. Meja M.Mndez L. Villa P. Ocampo P. Evaluacin neuropsicolgica infantil (ENI):Batera para la evaluacin de niosentre 5 y 16 aos de edad. Estudio normativo Colombiano. Rev neurol 2004; 38: 720-31

Dentro de las habilidades viso-espaciales se encuentran: Comprensin derecha-izquierda, expresinderecha-izquierda, ubicacin espacial, orientacin lineal, ubicacin de coordenadas, pruebas quepueden evaluar la presencia de algunos de los signos neurolgicos y aunque es una batera muycompleta para determinar el desarrollo neuromotor en los nios, es indispensable tener un protocoloque se encargue de la deteccin de los signos neurolgicos blandos mas no la normalidad deldesarrollo psicomotor (67).


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Es por eso que se tuvieron en cuenta la descripcin de las anteriores escalas y adaptando elprotocolo realizado por Rosselli, Ardila, Pineda, Lopera con el fn de lograr un instrumento viable ypreciso a la hora de evaluar los signos neurolgicos blandos (68).


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4.2.5 Evaluacin de los signos neurolgicos blandos neuromusculares utilizados. (veranexo N.1)

A continuacin se realiza una breve descripcin de los signos neurolgicos blandos y se describe laevaluacin realizada en el instrumento en mencin:

Alteracin en el seguimiento ocular:Durante la exploracin culo-motora, se evala el sistemavestbulo-ocular (69); teniendo en cuenta que el seguimiento ocular se inicia a partir de las 3primeras semanas de edad y prosigue su evolucin hasta los 2 aos; si se refleja una alteracin deesta funcin motora ocular, a partir de esta edad, se confirma que existe algn indicio de inmadurezviso-motriz (69).

Durante la evaluacin de este signo, el nio debe seguir con la mirada, un objeto en movimiento(lpiz o bolgrafo), tanto en direccin horizontal como vertical; al realizar esta prueba se debeobservar si se presenta alteraciones en el control de la mirada, tales como: problemas deseguimiento visual, impersistencia motora (incapacidad de mantener la lengua fuera de la boca,centrada, mientras se realiza el seguimiento ocular) y nistagmus (69).

Nistagmus: Es un temblor oscilatorio y rtmico de uno o de ambos ojos, que puede ser horizontal,vertical o rotatorio (69). Considerado como movimiento anormal de los ojos, de forma oscilante einvoluntario, caracterizado por desviacin lenta de la mirada con retorno rpido a la posicinprimaria (70), a este tipo de nistagmo, se le conoce como nistagmo rtmico o en sacudidas (70).

Apraxia bucofacial: Consiste en la dificultad o imposibilidad de ejecutar voluntariamente, pororden o por imitacin, gestos no verbales con una o varias partes de la boca, laringe o el rostro, enausencia de parlisis. Cuando se presenta este signo, los gestos no se realizan de forma automtica,sino que son sustituidos por otros (71).Para la evaluacin de ste tem en el protocolo se pide al nio que realice gestos como soplar, silbar,hacer un chasquido con la lengua y paladar, elevar las cejas, arrugar la frente.

Sincinesias:Son movimientos parsitos que acompaan a los movimientos finos, para los que noexiste una maduracin neurolgica adecuada, o bien la actividad no se llega a controlardebidamente(72).

Para la deteccin de las sincinesias en los nios evaluados, se opt por la posicin de extensin delos brazos, manos con las palmas hacia abajo, dedos separados, paciente sentado en la camilla sinapoyo en los pies, ojos cerrados. El nio deber mantener la posicin por 15 segundos; seconsidera positivo la aparicin de movimiento de pianoteo de los dedos, movimiento de la cara, elcuello, los hombros o los miembros inferiores.

Disdiadococinesis: Que se define como la incapacidad para realizar rpidamente movimientos

alternantes (70), se presenta cuando falta control cerebeloso manifestado por movimientos lentos,irregulares y desordenados. Souza (73), menciona la importancia de evaluar signos comodisdiadococinesis en TDAH.Para evaluar disdiadocicinesis se pide al nio que realice movimientos alternos con las manosVidarte, et al (12), mencionan que la presencia de disdiadococinesias y sincinesias en la poblacininfantil general es inferior a la encontrada en la poblacin hiperactiva, de igual forma, Carrisoza(19), Cardo, et al (8), Fernndez, et al(72), sealan que las sincinesias son signos persistentesdurante la evaluacin neurolgica en los nios con TDAH indicando una inmadurez motora. Porotro lado Batstra, et al (74), registran en su estudio que tan solo el 8% de los nios con TDAH se


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les observ sincinesias en el momento de ser evaluados.

Otro estudio menciona que en nios con TDAH pueden aparecer movimientos involuntarios, comosincinesias o diadocosinesias, y disgrafoestesia (dificultad para identificar figuras dibujadas sobre lapiel) (75).

Alteracin en coordinacin dedo nariz:Prueba que explora la funcin cerebelosa; cuando seencuentra alterada se habla de una dismetra y se define como la falta de precisin a la trayectoriade un movimiento intencional a la distancia determinada (70).

Alteracin en coordinacin oposicin digital secuencial:Esta accin implica una disociacin delos movimientos de los dedos y la oposicin del pulgar para realizar una adecuada prensin. stafuncin se presenta gracias al control de las estructuras cortico-espinales (76). Con sta prueba seevala la madurez de la motricidad fina. La prueba consiste en la exploracin de la coordinacinneuromuscular del complejo de la mano con movimientos de oposicin del pulgar con el resto delos dedos, y las 2 manos al mismo tiempo.Las manifestaciones de alteracin de la coordinacin, persistencia de las sincinesias estn asociadasa una disfuncin de las regiones subcorticales, del cerebelo y ganglios basales, donde stas juegan

un papel importante en el comportamiento motor (74).

Alteracin en grafestesia:Es la capacidad para identificar a travs del tacto, smbolos o formaselementales dibujadas en la palma de la mano con ojos cerrados Daza (77). Entre las figuras apercibir estn:Figuras geomtricas bsicas, nmeros y letras. Pineda, Ardila (78), comentan que la grafestesia esuna herramienta til en el estudio de la maduracin de estructuras del sistema nervioso central ycontinan siendo importantes en el examen fsico para evaluar a los nios con TDAH. Carrizosa(19), Amaya (79), mencionan que la disgrafestesia se debe evaluar siempre en los nios conTDAH.

Tono muscular:Se define como la resistencia que ejerce el msculo a la elongacin pasiva o al

estiramiento (77). Una alteracin en el tono muscular se manifiesta con modificaciones talescomo: mantener una postura correcta, incapacidad de ejecutar libremente movimientos, control dediferentes tipos de fuerza y en las caractersticas biomecnicas del msculo.Desde el punto de vista de la evaluacin clnica se pueden observar un aumento del tono muscular(hipertona) o reducido tono muscular (hipotona) (80).

Batstra, et al (74), mencionan que estudios en adolescentes con problemas neurolgicos ydistintos tipos de problemas de comportamiento y aprendizaje, presentan problemas decoordinacin gruesa, fina, alteraciones leves de tono muscular y discinesias; por otro ladoSalvatierra (63), describe que se pueden distinguir como signos neurolgicos blandos: hipo ohipertona, movimientos en espejo, disartria, entre otros; donde la presencia de estos signos adeterminada edad, pueden establecerse como anormales.

Alteracin en el equilibrio:Es una condicin bsica en la organizacin motora. Implica unamultiplicidad de ajustes posturales antigravitatorios, que dan soporte a cualquier respuesta motriz(81).

Al valorar el tem de equilibrio con el instrumento en mencin, se evala en el nio el equilibrioesttico, al mantener la postura apoyado en un solo pie, por 15 segundos cada uno y equilibriodinmico, al dar 10 pasos tocando taln de un pie con la punta del otro, hacia adelante y luego haciaatrs con ojos abiertos (marcha en una lnea).


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Poeta, Rosa (1), mencionan que los nios con TDAH presentan problemas motores asociados a ladisfuncin del cerebelo: en movimientos rpidos alternos, estructuracin espaciotemporal,movimientos finos, siendo el equilibrio, el ms afectado. Otro estudio menciona que los signosneurolgicos blandos o menores en el nio con TDAH son: hipotona disdiadococinesia,dificultad para la relajacin, sincinesias, movimientos en espejo, mal equilibrio esttico y dinmico,

torpeza motora gruesa y fina, retraso en patrones motores del habla (82).

Romberg positivo:Esta prueba evala la funcin propioceptiva (informacin visual y vestibular enel equilibrio). Cuando se altera la propiocepcin, el paciente puede ser capaz de mantener el balancepostural con los ojos abiertos, pero se mece o cae con los ojos cerrados (77).Batstra, et al (74)mencionan que los nios con problemas de aprendizaje, hiperactividad y conducta presentanalteraciones de equilibrio, coordinacin y presencia de signo de Romberg positivo.

Alteracin en postura:La postura est determinada por diferentes elementos ya mencionados, comolo son, tono muscular, equilibrio esttico y dinmico, propocepcin y coordinacin; por eso esimportante realizar una observacin detallada de la postura en los nios con TDAH. Stray, et al (83)proponen que es necesario una relacin funcional entre la regulacin del tono muscular y la

activacin para una correcta postura. Denckla (16) hace referencia a que la inmadurez en el controlpostural puede afectar la ejecucin de tareas motoras, lo que conlleva a una disgrafa y fatigadurante la escritura o la ejecucin de movimientos gruesos.

Orientacin izquierda- derecha: La edad promedio para tener una orientacin clara de derecha izquierda es de 5 aos, en cuanto a orientacin lateral en el evaluador es de 6 aos. En lainvestigacin realizada por Vera, et al (84), se concluy que una confusin en la orientacinderecha izquierda y ubicacin espacial, deben ser tenidos en cuenta en los nios con TDAH.

Igualmente Carrizosa (19) incluye la necesidad de evaluar lateralidad en visin y actividad de lamano y el pie en los nios con TDAH debido a que sta no est bien definida.

Para la evaluacin de ste tem se pide al nio que seale partes de su cuerpo y los del evaluador.Por otra parte, Vidarte, et al (12), no encontraron en su investigacin, diferencias significativas alcomparar la lateralidad en el grupo de nios con TDAH con el de nios control. De igual forma espertinente mencionar que la capacidad de orientacin de la lateralidad, est ligada a la edad, por lotanto los resultados de las evaluaciones solo debern ser comparados entre nios de las mismasedades.

Herzig Shapiro,(1987) citado en Isaza y Pineda (14), incluyen el nistagmus y los trastornos delateralidad cerebral en la categora de signos neurolgicos blandos.

Estigmas genticos:se tuvieron en cuenta los siguientes.-Lnea simiana:se define como un pliegue nico de flexin palmar transverso en la que los

pliegues palmares proximal y distal forman un solo pliegue de flexin (85).

-Pliegue epicanto:se refiere a un pliegue de la piel sobre el canto medial del ojo que corre entrelos parpados. Suele ser bilateral. La forma ms comn es el epicanto palpebral, en el que lospliegues cutneos se pueden presentar por igual en los parpados superior e inferior (86).

-Hipertelorismo:Una distancia mayor que la habitual entre dos partes y rganos, sin embargo,se limita al hipertelorismo ocular que es la distancia interpupilar y orbital mayor de lonormal; tambin se le llama hipertelorismo orbitario o telorbitismo. Se considera la


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consecuencia de una alteracin en las alas mayores con respecto a las menores delesfenoides haciendo que las orbitas oculares estn ms separadas (87).

-Clinodactlia:Es la inclinacin lateral de un dedo, sea en el plano radial o en el cubital, por logeneral el 1 y el 5 dedo se inclinan hacia el lado radial. La inclinacin se produce a nivelde la falange proximal en el pulgar, y en la falange media en los otros (88)

-Pabellones implantacin baja:Se considera como anomala menor y puede ser un indicadorde un patrn especfico de sndromes cromosmicos, como lo son la trisoma delcromosoma 18 y en lactantes afectados por ingesta materna de ciertos frmacos (89).

4.2.6 Instrumento de evaluacin:El instrumento denominado Antecedentes personales y signos neurolgicos blandos en nios conTDAH Fue creado de forma interdisciplinaria por grupos de investigadores de FADESCO,Universidad Autnoma de Manizales, Universidad de Manizales adaptado a partir del protocolode evaluacin realizado por Rosselli, Ardila, Pineda, Lopera (68) del grupo de Neurociencias de laUniversidad de Antioquia, utilizado en el proyecto, Caractersticas neuropsicolgicas, neurolgicasy comportamentales en menores infractores del rea metropolitana del Valle de Aburr. (Medelln

Antioquia) en el ao 2000.

El instrumento se divide en tres segmentos:1. Informacin sociodemogrfica, antecedentes personales de la madre, antecedentes durante

la gestacin y el parto, antecedentes del nio, antecedentes del desarrollo motor y dellenguaje del nio e historial acadmico del nio. (ver anexo 1)

2. Se evalan Los signos neurolgicos blandos neuromusculares (descritos anteriormente consu respectiva evaluacin).

3. Toma de los resultados de los PEC con modalidad visual y auditiva.

A continuacin se describe cada uno de los items y una gua para completar el instrumento.

Tabla 4 Instrumento de evaluacin: Antecedentes personales y signos neurolgicos blandos en nios con TDAH.

INSTRUMENTO DE EVALUACINFactores de Riesgo, Historia Acadmica y SignosNeurolgicos Blandos en nios con TDAH

GUA PARA LLENARINSTRUMENTO

1.Informacin sociodemogrfica Los datos se consignan de laEn ella se consigna elNombre, Cdigo del sujetoEdadFecha de nacimientoLateralidad (diestro, zurdo y ambidiestro)Grado escolar,Nmero de identificacin,Nombre del padre/madre o cuidador,TelfonosNombre del evaluador

siguiente forma:Edad: aos/meses.Fecha de nacimiento: dd/mm/aa.Lateralidad: D/Z/A se marca con una X.Grado escolar: ao escolar.

Las dems casillas se llenantextualmente.

2.Antecedentes personalesGestacionales Si es hijo adoptivo o biolgico,

el puesto que ocupa el nioLas casillas referentes a antecedentespersonales se llenan con una X si es


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dentro de los hijos, edad de lamadre al momento de iniciar lagestacin, incompatibilidadsangunea (entre padres),antecedentes de aborto en otrasgestaciones, amenaza de aborto

o de parto prematuro en lagestacin en estudio; presenciade hipertensin o preclampsia,obesidad, placenta previa,infecciones generales ovaginales, consumo de tabaco,alcohol o droga.

afirmativo o si estuvieron presentesdurante el embarazo.

En el Parto Prematurez, post-madurez,parto inducido oinstrumentado, vaginal, porCesrea, uso de anestesia.

Las casillas referentes a antecedentesdel parto se llenan con una X si esafirmativo o si estuvieron presentesdurante el parto; se puede llenar ms deuna casilla.

El Recin nacido Apgar menor de 7, circular decordn, hipoxia, presencia demeconio, acciones dereanimacin, oxigenoterapia,incubadora,exanguinotransfusin; datossobre peso, talla y permetroceflico al momento de nacer.

Las casillas referentes a antecedentesdel recin nacido se llenan con una X sies afirmativo.

Antecedentespatolgicos

Convulsiones, Trauma crneo-enceflico con prdida deconciencia, enfermedades

metablicas, Otitis arepeticin, alteracionessensoriales; medicacin en elmomento de la evaluacin.

Las casillas referentes a antecedentespatolgicos del nio se llenan con una Xsi es afirmativo.

3.Antecedentes del desarrollo En este apartado se marca con

Desarrollo motor (en limites, retardado, necesitoFisioterapia); Desarrollo del Lenguaje (en limites,retardado, necesito Fonoaudiologa.

una X en la casilla que corresponda aldesarrollo motor y del lenguaje quecomprenda al nio evaluado. Si el niotuvo un desarrollo motor y del lenguajenormal se describir como en lmites.

4.Historia acadmica Completar con una X la casilla si y solo

si el nio present alguno de los itemsdescritos como positivos.Grado escolar, Problemas de aprendizaje, repitencia,suspensin, expulsiones

5.Signos neurolgicos blandosTambin denominadossignos neurolgicos dealerta, son signos lamayora de las vecessutiles que pueden serpredictivos de riesgo o

-Seguimiento ocular,impersistencia motora,nistagmus- Sincinecias- Coordinacin dedo nariz- Coordinacin oposicin

En este apartado se evala la presenciao no de un SNB. Se califica comosuperado cuando el nio no presenta elSNB.

Cuando algn SNB persiste en el nio


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de patologaneurolgica

digital secuencial- Diadococinesis- Praxia bucofacial- Grafestesia- Orientacin izquierda derecha(en el mismo y en el

examinador)- Equilibrio en un pi- Marcha en una lnea (adelantey atrs)- Romberg- Tono muscular- Postura-Estigmas genticos (lneasimiana, pliegue epicanto,hipertelorismo, clinodactilia,pabellones auriculares deimplantacin baja.

evaluado, se calificar como nosuperado.

Existen items que para poder definir unSNB como superado o no superado, sedebe completar unos sub puntos que

corresponden a afirmativo y negativo (si y no);Ser No superado cuando alguno de lossubpuntos es positivo; Ser Superadocuando todos los subpuntos seannegativos.

En cuanto al tem de TONOMUSCULAR: Se evaluar tanto enmiembros superiores e inferiores. SerNo superado si y solo si el nio presentapresenta hipotona o hipertona en

extremidades.Ser Superado si el nio NO presentaalguna alteracin del Tono en lasextremidades.

Potenciales evocadoscognitivos

Potenciales evocadoscognitivos modalidad visual yauditiva:

-N100

- P200

-N200

- P300

- AMPLITUD

En este apartado se incluyen lasmediciones con respecto a LATENCIAY AMPLITUD de las ondas N100,P200, N200, P300 PEC en modalidadvisual y auditiva.

Tabla 4 Instrumento de evaluacin: Antecedentes personales y signos neurolgicos blandosen nios con TDAH.Protocolo tomado de la Universidad de Antioquia a cargo de Rosselli, Ardila, Pineda, Lopera.Prensa creativa (1997) del grupo de Neurociencias de la Universidad de Antioquia y modificado por el grupo de desarrolloinfantil y grupo de Neuroaprendizaje de la Universidad Autnoma de Manizales


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4.3 POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS

4.3.1 Introduccin:

Los Potenciales Evocados Cognitivos (PEC) o potenciales evocados relacionados a eventoscognitivos, son respuestas elctricas psicofisiolgicas del cerebro ante la posibilidad de diferenciarel tipo de un estmulo aleatorio, ya sea de tipo visual, auditivo, motor o de tarea especfica (24).

Estas respuestas son captadas por electrodos a travs del cuero cabelludo, donde se registran losdiferentes componentes de las seales u ondas. estas se caracterizan por poseer una polaridad, unatopografa, una amplitud, una latencia y una relacin especfica con las variables de las tareas quelos genera. Estas ondas se denominan: N100, P200, N 200, P300 y amplitud de onda.

4.3.2 Definicin:

Los potenciales evocados relacionados a eventos (PRE) cognoscitivos o tambin llamadosPotenciales evocados cognitivos (PEC), son potenciales de latencia media o larga que miden losprocesos mentales del individuo sano o enfermo, como respuesta a un estmulo auditvo, visual,motor o de tarea especfica y somatosensoriales(90).

El promedio de los potenciales evocados han sido utilizados para registrar los cambios en elpotencial elctrico que se producen en el sistema nervioso en respuesta a un estmulo externo(Halliday, A. 1993 citado en Goodin D. 2005) (91).

Las respuestas psicofisiolgicas que se presentan ante un estmulo aleatorio se dan a travs de unasondas de diferente amplitud, polaridad y latencia, estas ondas se denominan componentes y seidentifican segn la polaridad (positiva o negativa) y latencia (92).

Dentro de las ondas a tener en cuenta en los PEC son la N1 (N100), P2 (P200), N2 (N200) y la P3(P300), siendo el componente P300 el foco de estudio y el de ms discusin en cuanto al desarrollode los PEC (Error! No se encuentra el origen de la referencia.) (93).

Las ondas presentes en los PEC se dividen en dos tipos de componentes, endgenos y exgenos.Los exgenos son los que corresponden a variables externas del sujeto ya que son propias delacontecimiento que origina el potencial, aparecen antes de los 100 mseg, tambin son conocidoscomo potenciales tempranos o rpidos y se originan en las vas cerebrales que llevan la informacinaferente desde los rganos sensoriales hasta la corteza primaria. Los Endgenos se relacionan convariables psicolgicas y aparecen entre los 100 y 1000 mseg o ms, tambin son llamadospotenciales lentos o tardos (94)

El periodo hasta N100 se denomina, procesamiento negativo, debido a que su presentacin nodepende de si el sujeto pone atencin, memorice o realice una tarea especfica (90).


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Figura 1 Forma de la onda del potencial evocado cognitivo.

4.3.2.1 La onda N100 o N1:Es la onda negativa que representa la primera extraccin sensorial de la informacin durante elanlisis del estmulo. Tambin se puede definir como la excitacin de la va que conecta elrgano sensorial con la corteza primaria producido por un estmulo (95), su aparicin comienzaalrededor de los 50 y 60 mseg, (96), su amplitud es mayor cuando el sujeto est atento al estmuloya sea pasiva o activamente (94).

4.3.2.2 La onda P200 o P2:Un componente positivo que aparece en el intervalo de 100 y 200mseg (94); refleja una mejorestrategia por parte del sujeto para afrontar la tarea inespecfica. (79) es decir que estecomponente refleja la relevancia que le da el sujeto al estmulo independientemente de la tareaencomendada (93).

Cuando el estmulo que se proyecta tiene unas caractersticas denomi

sign neuro blando

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