shock. tratamiento
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INDICE
• CONCEPTO DE SHOCK• TIPOS DE SHOCK• RECONOSCIMIENTO Y MANEJO DEL SHOCK• MONITORIZACIÓN DEL SHOCK• TRATAMIENTO
GENERAL ESPECIFICO
CONCEPTO DE SHOCK• DEFINICIóN: Síndrome desencadenado por una
inadecuada perfusión sistémica y por el desequilibro entre la demanda y la oferta de oxígeno a los tejidos.
Los efectos del shock, en un primer momento, suelen ser reversibles, pero puede conducir a mecanismos fisiopatológicos, alteraciones metabólica e hipoxia celular.
• ELEVADA TASA DE MORTALIDAD:(30%-40% en pacientes con shock séptico y 60%-90% con shock cardiogénico) debida a un posible fracaso multiorganico (FMO).
Para conseguir una perfusión y un transporte de oxígeno a los tejidos es preciso que se coordinen y funcionen correctamente el corazón, el lecho vascular y el volumen sanguíneo circulante. Cuando se produce una alteración en uno de los tres se presenta el síndrome de shock.
• TIPOS DE SHOCK: - HIPOVOLÉMICO - CARDIOGÉNICO - OBSTRUCTIVO - DISTRIBUTIVO (anafiláctico y séptico) - ENDOCRINO
SHOCK HIPOVOLÉMICOFISIOPATOLOGíA: 1. Pérdida de volumen eficaz circulante desequilibrio en el transporte y consumo de oxígeno. 2. Presión venosa central (PVC), presión capilar pulmunar (PCP) y gasto cardíaco (GC)3. Resistencia sistémica
SE PUEDEN DISTINGUIR DOS TIPOS: ◊ shock hipovolémico hemorágico: la causa más frecuente de este tipo
de shock es una hemoragia masiva superior al 40% del volumen sanguíneo.
◊ schock hipovolémico no hemoragico: por pérdida de fluidos intravasculares.
SHOCK CARDIOGENICO Este tipo de shock se manifiesta por la incapacidad de la bomba
impulsora para mantener un adecuado aporte de O2. La alteración primaria es la disfunción cardiaca con pérdida de la contráctilidad miocárdiaca.
DIAGNÓSTICO: • Tensión arterial menos de 90mmHg;• Aumento de las resistencias vasculares sistémicas;• Disminución del índice de trabajo ventricular izquierdo;
CAUSA MÁS FRECUENTE:• Pérdida de masa miocárdiaca por una necrosis extensa Infarto agudo de
miocardio (IAM).• Otras: Complicaciónes IAM, arritmias etc..
SHOCK DISTRIBUTIVO• Producido por alteraciónes sanguíneas que provoca una mala distribución del flujo. El
mas representativo de este tipo es el shock séptico que desencadena toda una cascada de mediadores inflamatorios.
• Cualquier agente infeccioso puede producir sepsis y shock séptico, pero los agentes mas comúnes son las bacterias:
I. Bacilos G(-) aerobios como e.coli y Pseudomonas;II. Cocos G(+) como estafilococcus;
FACTORES PREDISPONENTES PARA EL DESARROLLO DE SEPSIS:
Edad avanzada Inmunosupresión Tratamiento con esteroides Cirrosis hepática Diabetes Insuficiencia renal Quemaduras Politraumatizados
• Otro ejemplo de shock distributivo es el shock anafiláctico causado por reacciones a diferentes fármacos,sustancias, picaduras de insectos, etc. Se observa broncoespamo, edema laríngeo o faríngeo y lesiones cutáneas generalizadas.
SHOCK OBSTRUCTIVO Lo que se produce en este tipo de shock es un descenso del gasto
cardiaco (GC) por causas extracardíaca (TEP) por obstrucción del paso de la sangre en los vasos.
SHOCK ENDOCRINO Resultado de una infra o sobreproducción hormonal como en el caso
de: hipotiroidismo, insuficiencia adrenal aguda.
SHOCK NEUROGÉNICOProvocado por lesión medular o de sistema nervioso central.
RECONOSCIMIENTO DEL ESTADO DE SHOCK
El signo principal es la hipotensión arterial sistémica mas signos y sintomas de hipoperfusión y disfunción de órganos.
Alteraciónes del estado mental Afectación cardiovascular con taquicardiaAfectación renal con oliguriaAlteraciónes cutáneasTaquipnea y distrés respiratorioAcidosis metabólica metabolismo anaerobio hipoxia
tisular
MANEJO DEL SHOCK
Se debe realizar una buena historia clínica y exploración física minucciosa. Posteriormente se clasificará al paciente en el grupo de shock al que partenece. Ante una situación debemos comenzar el tratamiento inmediatamente, de forma paralela a la aproximación diagnóstica y la monitorización siendo básico restaurar la perfusión capilar y mantener el consumo de O2 tisular.
MONITORIZACIÓN
SISTEMA RESPIRATORIO ANALITICA Es de gran utilidad la pulsioximetría continua, Se considera imprescindible el hemograma, el que sirve para monitorizar la evolución en cálculo de la acidosis, los parámetros bioquímicos, el tiempo de la saturación arterial de O2. de la coagulación y medicion del lactato sérico. Otras medidas: gasometría arterial, capnografía y radiografía de torax.
HEMODINAMICA
Los primeros parámetros a medir son la tensión arterial (TA), la frecuencia
y ritmo cardíaco (FC) mediante la conexión a electrocardiograma continuo, y la diuresis por medio de sondaje vescical. La PVC es un párametro indicativo de la precarga a travez de un catéter venoso.
TRATAMIENTO GENERAL En primer lugar se asegura la permeabilidad de la vía aérea, con una
adecuada ventilación y oxigenación y se intentará optimizar la circulación, mediante la administración de fluidos y fármacos vasoactivos.
• VIA AEREA: intubación endotraqueal, aplicación de O2 mediante mascarilla tipo Venturi y posteriormente mediante la conexión a ventilación mecánica.
• FLUIDOTERAPIA: • administración de sangre cuando el hematocrito es inferior al 30%• plasma cuando hay coagulopatía• concentrados de hematíes cuando la causa del schock es una hemorragia
• FARMACOS VASOACTIVOS: Catecolaminas: – Dopamina: aumenta la perfusión renal;– Dobutamina: catecolamina sintética. Aumenta el gasto cardiaco sin alterar
las resistencias sistémicas;– Noradrenalina: importante capacidad de vasoconstricción;– Adrenalina: A dosis baja aumenta el gasto cardiaco y a dosis alta produce
vasoconstricción.
Inhibidores e la fosfodiesterasa III: dan lugar a un aumento de la contractilidad y del gasto cardiaco y a una disminución de las resistencias periféricas. Se usan a veces en sustitucción de las catecolaminas.
Vasodilatadores: muy utiles en algunos casos de shock cardiogenico(SC).
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
SHOCK HIPOVOLÉMICO - Control del foco de sangrado;
- Vias de acceso para reposición de fluidos: • Acceso venoso;• Acceso intraóseo;
- Reposición con hemoderivados: si la hemoglobina es menor de 7 g/dl • Concentracion de hematíes: cuando la hipovolémia es por causas hemorragica• Derivados sanguineos: cuando hay coagulopatias y plaquetas por debajo de
100.000/ml• Autotransfusión• Sustitutos de la sangre: se está investigando compuestos que sean capaces de
transportar el oxígeno.
- Reposición con fluidos:• soluciones cristaloides: ( suero salino al 0,9% y el
Ringer Lactato) Agua y electrolitos en una concentración similar a la sangre
• salino hipertónico; • soluciones coloides: (gelatinas y almidones) • soluciones mixtas con el fin de prolongar la
respuesta beneficiosa del suero hipertónico se suele unir con un coloide.
SHOCK CARDIOGÉNICO Medidas fundamentales: - rápida corrección de la hipoxemia - canalización de los accesos venosos y corrección de la
hipovolemia - control de las arritmias o alteraciones en la conducción - en pacientes con shock cardiogénico por infarto de ventriculo
derecho hay que intentar mantener el ritmo sinusal. Fármacos vasoactivos: - Dobutamina excepto cuando hay hipotensión se usa
adrenalina o noradrenalina Soporte circulatorio mecánico Tratamiento de reperfusión (cuando hay isquemia): - fibrinólisis - intervención coronaria percutánea - círugia de revascularización
SHOCK SEPTICO Es importante la toma de muestras microbiologicas, iniciar un
tratamiento antibiotico empirico y busqueda y drenaje del foco septico. Se debe intentar conseguir los siguientes objectivos:
PVC hasta 15 mmHgPresion arterial media > o igual a 65 mmHgDiuresis superior a 0,5 ml/kg/hSaturacion de O2 > o igual al 70%
Habitualmente se inicia tratamiento con terapia antibiótica (contra G+ y G-) combinada en la primera ora. La duración de la antibioterapia debe ser alrededor de 7-10 días.
SHOCK ANAFILÁCTICO Dado que es provocado por una brusca vasodilatación por
liberación de mediadores tipo histamina, este tipo de shock se beneficia de un tratamiento con adrenalina intravenosa, corticoides y expansores plasmáticos.
MUCHAS GRACIAS!