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Vanessa MartinettiR1 MFyC C.S. Prof Jess MarnTutorizado por Susana Ruiz de Aguirre Maneiro18/09/2015

Doctora, por qu tengo anemia?

Antecedentes personalesEx fumador 40 paquetes/ao, desde 2012Bebedor 2 copas vino/daHTA desde 1997 en tratamientoDM tipo II desde 2001 en tratamiento con 2 ADODLP: hipertrigliceridemia en tratamientoObesidad grado II. IMC 38.Cardiopata isqumica: IAM anterior tratado con ACTP 1 (stent en DA) en 2012. Disfuncin sistlica VI (FE 40%) e ICC grado II.Hepatopata crnica: cirrosis por VHC genotipo 1a diagnosticado en 1991, tratado con INF-peg y RBV sin respuesta virolgica, en seguimiento por digestivo.IVC. TVP en 2011.

Tratamiento habitual:Omeprazol 20 mgBisoprolol 5 mgFurosemida 40 mgEzetimiba 10 mg

Acido acetilsalicilico 100 mgTicagrelor 90 mgEplerenona 25 mgAmplodipino/Valsartn 10/160 mgMetformina/Sitagliptina 1000/50 mg

Motivo de consulta (Mayo 2013)Varn de 60 aos viene a consulta contando que ha estado ingresado por un dolor torcico. Anamnesis: dolor centrotorcico, irradiado a hombros y disnea de mnimos esfuerzos de 4 horas de duracin, sin mejora tras tomar cafinitrina. Adems lleva varias semanas con deposiciones negras y alguna rectorragia. SOH reciente negativa.Exploracin fsica anodina.Pruebas complementarias:ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, cicatriz de IAM anterior y Q en cara diafragmtica, sin supradesniveles del ST.Rx trax: Sin descompensacin cardiopulmonar ni derrame pleural.Analtica: Troponinas normales. Hb 8.6 g/dl. Leucopenia y trombocitopenia leves.Gastroscopia: Ausencia de varices esofgicas. Gastritis crnica atrfica. Colonoscopia: Hemorroides externas. Plipos en sigma y colon descendente. Deciden no extirpar mientras est con doble antiagregacin.

Diagnstico y tratamientoAnemia causante de la descompensacin cardaca (SCASEST).

Transfusin de 2 concentrados de hematesPrescripcin de Sulfato ferroso y cido flico

Anemia causante de la descompensacin cardaca.Ac. Flico: de forma preventiva en alcoholismo (tb en otras situaciones: lactancia, hemolisis crnicas, ancianos con dietas deficitarias)

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Evolucin: singos y sntomasASTENIAEpistaxis ocasionalesFragilidad unguealQueilitis angularDolor torcico anginosoContracturas mmiiRectorragiasMelenas

Durante los 2 aos de evolucin el paciente va presentando distintos sntomas que podemos asociar a la anemia:

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Evolucin

Se le van haciendo controles analticos cada 1-4 meses dependiendo del valor de Hb. Julio 2013: Persiste anemia. Continuamos con hierro oral. Polipectomia tras acabar con la doble antiagregacin.Septiembre 2013: Analtica de control, mejora aunque persiste astenia.Abril 2014: Analtica de control: Empeoramiento + Pancitopenia: leucocitos 3800 y plaquetas 93000. DERIVACIN A HEMATOLOGAEcografa abdominal: Hepatopata crnica con aumento del calibre portal y esplenomegalia con signos de HTP. Dx: Leucopenia y trombopenia por hepatopata crnica. Anemia por probables perdidas digestivas en contexto de hgado cirrtico e HTPortal.Mayo 2014: Hb 10.8 g/dl.Junio 2014: Mejora. Hb 11.5 g/dl. SOH + !!Diciembre 2014: Hb 10.3 g/dlAbril 2015: Hb 9.6 g/dlJulio 2015: Derivado por digestivo a urgencias por anemia crnica reagudizada. Se transfunden 2 CH.Agosto 2015: En control ambulatorio, llaman de laboratorio por Hb de 7.8, nos ponemos en contacto con el paciente para que acuda a HMM: Le administraron Fe iv.Septiembre 2015: Pendiente nueva analtica.

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Criterios OMS para la AnemiaHb < 13 g/dl en varn adultoHb < 12 g/dl en mujer adultaHb < 11 g/dl en embarazadas 1er y 3er Trimestre; y < 10.5 g/dl en 2 Trimestre

Descenso brusco o gradual de 2 g/dl o ms de la cifra de Hb habitual de un paciente incluso cuando se mantenga dentro de los lmites normales para su edad y sexo.

Criterios diagnsticos de anemiaSignos inespecficos: Palidez conjuntivas CP+ 4.49 y CP- 0.61Palidez en otras localizaciones CP+ 2.2 y CP- 0.5

Sntomas: cefalea, irritabilidad, mareo, disnea

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Clasificacin La prevalencia global de la anemia ferropnica es de 2-5% en adultos y mujeres postmenopusicas; y de 5-10 % en mujeres premenopusicas.

ERITROCITOS 3.12 Hb7.8HTO26 VCM79HCM24.9 FERRITINA7 HIERRO22.36 TRANSFERRINA54.5IST3.3

Para orientar el dx de anemia es til clasificarla segn el VCM.AF: VCM (81-98), HCM (26-33), Hto (41-53) disminuido (volumen hemtes/volumen plasmtico total) Sideremia disminuida, Transferrina (23-45) aumentada, IST (23-35) < 16% (sideremia/transferrina x 100), Ferritina (20-300) disminuida. ADE elevada!! medida de dispersion de los volumenes eritrocitarios. Info de heterogeneidad del tamao de los hemates. Hierro (64-174).AF=Arregenerativa (carencial) (retic bajos)8

Posibles causas en nuestro paciente:Enfermedad heptica:Por un sangrado crnico y ferropenia, secundario a:Alteraciones de la coagulacin debido a dficit de factores dependientes de la vitamina KA trombopenia y/o a anomalas de la funcin plaquetariaPor varices secundarias a hipertensin portal.La esplenomegalia ocasiona un atrapamiento de los hemates y un aumento del volumen plasmtico con la consiguiente hemodilucin.Puede presentar tambin un componente de anemia de enfermedad crnica. Frecuentemente es una anemia normoctica y normocrmica, aunque tambin puede ser microctica e hipocrmica (20-50 %). El alcohol es txico para la mdula sea y produce vacuolizacin de los proeritroblastos, cambios megaloblsticos y sideroblsticos e hipocelularidad.

Prdidas digestivas:Plipos y hemorroides externas.

Disminucin de la absorcin: Gastritis atrfica. Dficits de B12, flico o hierro por malnutricin.

INF-RBV

Anemia de patogenia multifactorial. Las enfermedades hepticas causan frecuentemente alteraciones hematolgicas. La anemia se presenta hasta en un 75 % de las hepatopatas crnicas y por mecanismos muy diversos.La anemia asociada a frmacos puede mejorar al disminuir las dosis de stos siempre que sea posible. El INF-RBV presenta numerosos efectos secundarios; entre ellos, alteraciones hematolgicas: las ms frecuentes son la anemia y la leucopenia, ms rara es la trombocitopenia y excepcional la pancitopenia.

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Hierro oralAbsorcin intestinal baja.Dosis 100-200 mg.Factores que pueden inhibir la absorcin de sales de hierro:Frmacos: anticidos, inhibidores bomba protones, antibiticos (tetraciclinas, quinolonas), suplementos de calcio. Alimentos: cereales, fibra diettica, t, caf, huevos o leche.Valorar la respuesta al tratamiento:Crisis reticulocitaria a los 10-20 das.Incremento de 1.5-2 g/dl de la Hb en 3 4 semanas. Y se debe alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses.Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse al menos 3 -6 meses para replecionar los depsitos de hierro. Aunque no hay ensayos que lo apoyen.

La absorcin de hierro intestinal es baja, an en condiciones favorables. Se requieren concentraciones muy elevadas de hierro en la luz intestinal para conseguir la absorcin de la cantidad necesaria.100-200 mg. Heces negras. Dosificacin progresiva.

Factores que pueden inhibir la absorcin de sales de hierro, son los anticidos, H2bloqueadores de los receptores, inhibidores de la bomba de protones, alimentos y bebidas que contienen calcio, suplementos de calcio, ciertos antibiticos (por ejemplo, quinolonas,tetraciclinas), y la ingestin de hierro junto con los cereales, fibra diettica, t, caf, huevos o leche (Urrutia A, 2010).Debe darse hierro dos horas antes o cuatro horas despus de la ingestin de anticidos.

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Hierro intravenosoRespuesta ms rpida y prolongada que va oral.

Indicaciones:Intolerancia, ineficacia o imposibilidad del tratamiento con hierro oral.Enfermedades por mala absorcin o inflamatorias intestinales: EII, ciruga gastrointestinal previa.Dficit funcional de hierro.Hemorragia activa.Enfermedad renal crnica.Sangrado uterino severo.Pacientes con cncer.En pacientes seleccionados con insuficiencia cardaca.Necesidad de reposicin frrica inmediata: anemia perioperatoria, tratamiento concomitante con agentes estimuladores de la eritropoyesis, programas de donacin autloga, anemia asociada a neoplasias y quimioterapia, tratamiento renal sustitutorio y anemia asociada al embarazo o puerperio .

De uso hospitalario, aunque una enfermera preparada puede hacerlo en CS. El hierro intravenoso (IV) produce una respuesta eritropoytica ms rpida y prolongada en comparacin con el hierro de administracin oral. El efecto eritropoytico se manifiesta desde el sptimo da y en 2 a 4 semanas se observa el incremento de la hemoglobina en ms de 2 g/dl.Algunos autores consideran que el actual paradigma de que el hierro oral es la terapia de eleccin debe de ser reconsiderada (Auerbach, 2010).

EPO: en pacientes con AEC por IRC en dialisis o oncologicos en tto QT.

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Indicacin de transfusinIndividualizadaAnte sangrado agudo: Prdidas de 1 L reponer con cristaloides.Prdidas de 1-2 L (Hto < 30%) valorar transfusinPrdidas superiores a 2-3 L transfusin.Ante sangrado subagudo-crnico:Hb 8-12 g/dl habitualmente no requiere transfusin.Hb 4.5-8 g/dl, valorar situacin clnica; paciente sintomtico ( ngor, disnea) o enfermedad cardiopulmonar de base valorar transfusinHb < 4.5 g/dl Indicacin de transfusin.

Individualizada: tener en cuenta la etiologa (si no se prevee la solucin a la causa), sntomas en reposo y la funcin cardiorespiratoria del paciente.En caso de ser precisa la transfusin, debe administrarse la cantidad mnima para alcanzar el objetivo propuesto. 1CH aumenta la Hb en 1 g/dl.Sangrado crnico: Sintomas solo de esfuerzo reposo y tratamiento oral. Sntomas en reposo transfundir el minimo necesario para corregir los sintomas.12

Criterios de derivacinUrgencias: Si repercusin hemodinmica e indicacin de transfusin.Hematologa:Sospecha de anemia hemoltica, talasemia, sd mielodisplsico, u otras anemias de origen central.Anemia microctica no ferropnica no asociada a ningn proceso crnico.Anemia normoctica de etiologa no filiada ni asociada a patologa crnico-inflamatoria.Anemia acompaada de otras citopenias en sangre perifrica.Digestivo:Anemia ferropnica en varn o mujer postmenopusica.Anemia en mujer en periodo reproductivo que no evidencia aumento de sangrado ginecolgico.Anemia perniciosaHepatopataSd malabsorcin

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ConclusinDiagnstico diferencial BUSCAR LA CAUSASeguimiento estrecho con analticas seriadas.Si est indicado el hierro oral, mantenerlo hasta 6 meses despus de normalizar la hemoglobina.Individualizar la indicacin de transfusinManejo multidisciplinar

Anemia multifactorial14

BibliografaFisterra: Lpez-lvarez Muio XL, Herrera Diaz LD, Iglesias Fernndez M; Estudio de una anemia. Servicio Galego de Sade.Ourense. Espaa. 2014. Mi paciente tiene anemia. Manual de exploracin fsica basado en el sntoma, en la persona y en la evidencia. SemFyC.http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2001/tema1/anemia8.phpJorgenser PE, Jover Daz FM, Cuadrado Pastor JM; Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario San Juan de Alicante. Alicante. Espaa. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):251-4Farrs Palou M, Gimbert Rfols RM; Alteraciones del hemograma: serie roja. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Cuarta edicin. SemFyC. 2011

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