ANEMIA

ANEMIA1. Definicin.Se entiende por anemia la disminucin de la concentracin de hemoglobina en la sangre. Habitualmente, cuando en clnica hablamos de anemia, utilizamos unos parmetros cuantitativos que no siempre se adaptan a la realidad.

A la disminucin de la concentracin de hemoglobina se asocia un descenso del valor hematocrito y, la mayora de las veces, un descenso de la cifra de hemates.

Es una anomala frecuente que tiene muchas etiologas posibles, como las hemorragias, la alteracin de la formacin de eritrocitos o el aumento de su destruccin. Como la funcin de los glbulos rojos es transportar el oxgeno (O2), los trastornos de estos componentes de la sangre pueden provocar hipoxia. Esta hipoxia es la responsable de muchos signos y los sntomas de la anemia. La anemia no es una enfermedad concreta, sino la manifestacin de un proceso patolgico. Se identifica y se clasifica mediante pruebas de laboratorio. Una vez detectada la anemia, habra que investigar su causa.

La anemia puede ser secundaria a enfermedades hematolgicas primarias o aparecer como consecuencia de anomalas en otros sistemas orgnicos. Los diferentes tipos de anemia se establecen siguiendo criterios morfolgicos (caractersticas celulares) o etiolgicos (causa subyacente). La clasificacin morfolgica se basa en la informacin descriptiva y objetiva sobre el tamao y el color de los eritrocitos, obtenida de los anlisis de sangre. La clasificacin etiolgica est relacionada con las anomalas clnicas que causan anemia, como la hipoproduccin de eritrocitos, las hemorragias o el aumento de la hemlisis.

2. Fisiopatologa.

La principal funcin del hemate es transportar por medio de la hemoglobina el oxgeno necesario a los tejidos. El organismo trata de defenderse frente a ella generando unos mecanismos de compensacin que dan lugar a cambios fisiolgicos con su expresividad clnica y posibles consecuencias nocivas, cuando falla la afinada adecuacin de estos mecanismos; si estos son suficientemente eficaces para evitar la hipoxia tisular nos hallaremos ante una anemia compensada.

Las consecuencias fisiopatolgicas y las manifestaciones clnicas de la anemia van a variar, lgicamente, en relacin a varios factores:

La intensidad y velocidad de su instauracin. La eficacia de los mecanismos compensadores depende en gran medida de la intensidad de la anemia y de su velocidad de instauracin. Si la anemia se desarrolla lentamente ser ms fcilmente compensada.

La causa de la anemia. Los mecanismos de compensacin y la propia clnica variarn tambin en relacin a la causa: no se expresar lo mismo una anemia hemoltica que una aplsica o que una debida a hemorragia e, incluso, ser diferente si la hemorragia es secundaria a una gastritis superficial o a una neoplasia. Las manifestaciones clnicas derivadas de la causa y de la propia anemia, lgicamente, se imbrican.

La capacidad de adaptacin de cada paciente. Es lgico que a igualdad de circunstancias la adaptabilidad ser mejor en un joven que en un anciano y en un sujeto previamente sano que en uno afectado de una cardiopata, por ejemplo.La clasificacin funcional de la anemia la divide en tres categoras principales que son: 1) La causada por defectos en la produccin medular (hipoproliferacin) 2) Defectos en la maduracin de eritrocitos (eritropoyesis ineficaz) 3) Acortamiento de la vida de los eritrocitos (prdida hemtica/hemlisis)

La anemia hipoproliferativa se observa caractersticamente en los casos con un ndice de produccin de reticulocitos bajo, junto con modificaciones mnimas o ausentes de la morfologa de los eritrocitos (anemia normoctica, normocrmica). Tpicamente, los trastornos de la maduracin conllevan una elevacin ligera o moderada del ndice de produccin de reticulocitos junto a ndices eritrocticos macroctico o microctico. El aumento de la destruccin de eritrocitos debido a hemlisis da lugar a un incremento del ndice de produccin de reticulocitos hasta por lo menos un valor tres veces superior al normal, a condicin de que exista el hierro necesario para la sntesis de hemoglobina. La anemia de origen hemorrgico no suele acompaarse de ndices de produccin superiores de 2.0 a 2.5 veces el valor normal debido a las limitaciones que impone la disponibilidad de hierro sobre la expansin de la mdula eritroide.

a) Anemias hipoproliferativasHasta 75% o ms de todos los casos de anemia son de tipo hipoproliferativo. La anemia hipoproliferativa refleja un fracaso absoluto o relativo de la mdula, en la que el componente eritroide no ha proliferado adecuadamente con respecto al grado de anemia. La mayor parte de las anemias de tipo hipoproliferativo se deben a un dficit de hierro de grado leve a moderado, o bien a inflamacin. La anemia hipoproliferativa puede deberse a lesin medular, dficit de hierro o estimulacin insuficiente de la EPO. La ltima posibilidad puede reflejar una alteracin de la funcin renal, una supresin de la produccin de EPO por citocinas inflamatorias como la interleucina 1, o bien una disminucin de las necesidades hsticas de O2 debido a enfermedades metablicas como el hipotiroidismo. Slo en pocos casos la mdula sea es incapaz de producir eritrocitos en cantidad suficiente, y esta situacin es ms frecuente en los pacientes con insuficiencia renal. En trminos generales, las anemias hipoproliferativas se caracterizan por la presencia de eritrocitos normocticos y normocrmicos, aunque en situaciones de dficit de hierro de grado leve o de inflamacin crnica de larga evolucin se pueden observar clulas microcticas e hipocrmicas. Las determinaciones analticas clave para distinguir las diferentes formas de anemia hipoproliferativa son la concentracin srica de hierro y la capacidad de fijacin de hierro, la evaluacin de las funciones renal y tiroidea, la biopsia o el aspirado de mdula sea para descartar una lesin medular o un proceso infiltrativo, y la concentracin srica de ferritina para evaluar la reserva de hierro. En ocasiones es necesaria una tincin para la demostracin de hierro en la muestra medular con objeto de establecer el modelo de distribucin del hierro. b) Trastornos de la maduracinLa presencia de una anemia con ndice de produccin de reticulocitos bajo, macro o microcitosis en el frotis de sangre perifrica, e ndices eritrocticos anmalos sugiere un trastorno de la maduracin. Los trastornos de la maduracin se clasifican en dos categoras: defectos de la maduracin nuclear que conllevan macrocitosis y alteracin del desarrollo medular, y defectos de la maduracin citoplsmica vinculados a microcitosis e hipocroma que suelen deberse a alteraciones de la sntesis de hemoglobina. El ndice inadecuadamente bajo de la produccin de reticulocitos refleja la eritropoyesis ineficaz que es consecuencia de la destruccin intramedular de eritroblastos en desarrollo. El estudio de la mdula roja indica hiperplasia eritroide.Los defectos de la maduracin nuclear se deben a dficit de vitamina B12 o de cido flico, a lesin producida por frmacos o a mielodisplasia. Los frmacos que interfieren con el metabolismo del DNA celular, como el metotrexato o los agentes alquilantes, pueden dar lugar a un defecto de la maduracin nuclear. El alcohol, por s mismo, tambin es capaz de causar macrocitosis y un grado variable de anemia, aunque por lo comn esta situacin coincide con un dficit de cido flico. Los defectos de la maduracin citoplsmica se deben a un dficit grave de hierro o a alteraciones de la sntesis de la globina o del grupo hemo. El dficit de hierro ocupa una posicin no habitual en la clasificacin de la anemia. Cuando la anemia por dficit de hierro es de grado leve a moderado, disminuye la proliferacin eritroide medular y la anemia se clasifica como hipoproliferativa. No obstante, si la anemia es grave y prolongada, la mdula eritroide es hiperplsica a pesar del aporte de hierro insuficiente y, por ello, la anemia se clasifica en el grupo de eritropoyesis ineficaz con defecto de la maduracin citoplsmica. Los defectos de la sntesis del hemo, a diferencia de lo que ocurre con los defectos de la sntesis de globina, son poco frecuentes y pueden ser adquiridos o hereditarios. Las alteraciones de origen adquirido se suelen asociar a mielodisplasia, pueden concurrir con anemia macroctica o microctica, y a menudo se vinculan con un exceso de hierro mitocondrial. En estos casos, el hierro es captado por las mitocondrias de las clulas eritroides en desarrollo, pero no es incorporado en el hemo. Las mitocondrias cargadas de hierro rodean al ncleo de la clula eritroide formando un anillo. Mediante el descubrimiento caracterstico de estos sideroblastos en anillo en las tinciones para demostracin de hierro sobre tejido medular, se puede establecer el diagnstico de anemia sideroblstica, que casi siempre refleja una mielodisplasia. De nuevo, los parmetros relativos al hierro son tiles en el diagnstico diferencial y el tratamiento de estos pacientes.c) Hemorragia y anemia hemolticaAl contrario de las anemias que se relacionan con un ndice de produccin de reticulocitos excesivamente bajo, la hemorragia y la hemlisis se vinculan con ndices de produccin 2.5 veces el valor normal. La eritropoyesis estimulada queda reflejada en el frotis de sangre perifrica por la aparicin de un nmero aumentado de macrocitos policromatfilos. El estudio de la mdula sea no est indicado cuando el ndice de produccin de reticulocitos aumenta apropiadamente. Los ndices eritrocticos son por lo regular normocticos o ligeramente macrocticos, lo que refleja el aumento del nmero de reticulocitos. La hemorragia aguda no se acompaa de un aumento del ndice de produccin de reticulocitos, debido al tiempo que requiere el aumento de la produccin de EPO y, por tanto, la proliferacin medular. La hemorragia subaguda se puede asociar a una reticulocitosis ligera. La anemia debida a una hemorragia crnica suele evolucionar como un dficit de hierro ms que con el cuadro de una mayor produccin de eritrocitos.La evaluacin de la anemia por hemorragia no suele ser difcil. La mayor parte de los problemas se plantea si un paciente presenta un mayor ndice de produccin eritroctica tras un episodio de hemorragia aguda que no se diagnostic. La causa de la anemia y del aumento de la produccin de eritrocitos puede no ser obvia. La confirmacin del estado de recuperacin puede requerir la observacin del paciente durante un periodo de dos a tres semanas, a lo largo del cual se va a observar un aumento de la concentracin de hemoglobina y una disminucin del ndice de produccin de reticulocitos.La enfermedad hemoltica, a pesar de ser impresionante, constituye una de las formas menos frecuentes de anemia. La posibilidad de que se conserve el ndice elevado de produccin de reticulocitos traduce la capacidad de la mdula eritroide para compensar la hemlisis, y en caso de hemlisis extravascular, el reciclado eficiente de hierro obtenido de eritrocitos destruidos, que sirve de apoyo para la produccin de estas clulas. En la situacin de hemlisis extravascular, como el caso de la hemoglobinuria paroxstica nocturna, la prdida de hierro puede limitar la respuesta medular. El nivel de respuesta depende de la intensidad de la anemia y de la naturaleza del cuadro patolgico primario.Las anemias hemolticas se presentan de diferentes formas. Algunas aparecen de manera sbita como episodios agudos y autolimitados de hemlisis intravascular o extravascular, un modelo de presentacin que se observa a menudo en los pacientes con hemlisis autoinmunitaria o con defectos hereditarios de la ruta de Embden-Meyerhof o de la ruta de la reductasa de glutatin. 3. Otro tipo de clasificacin atendiendo a la respuesta de la mdula sea.De las mltiples clasificaciones de las anemias, segn su patologa, no existe ninguna del todo satisfactoria, y aparte de la clasificacin morfolgica, merece la pena destacar por su utilidad, la distincin de dos tipos de anemia, segn exista o no la capacidad medular para la respuesta ante un dficit de hemoglobina:

a) Anemias regenerativas (perifricas).

La mdula tiene capacidad de respuesta e incluso sta est aumentada, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destruccin eritrocitaria o hemorragia agudas.

Se presenta en los siguientes casos:

Prdida sangunea aguda

Anemia posthemorrgica aguda

Hemolisis: anemias hemolticas

Corpusculares, generalmente congnitas: membranopatas (esferocitosis hereditaria), enzimopatas (dficit de PK y G6PD) y hemoglobinopatas (estructurales y talasemias)

Extracorpusculares, generalmente adquiridas: hiperesplenismo, inmunes (aloinmunes, autoinmunes y medicamentos), causas mecnicas (vlvulas, prtesis, etc.) y agentes txicos (infecciones, venenos, qumicos).

b) Anemias arregenerativas (centrales).

No existe posibilidad de respuesta medular, ya sea por fallo intrnseco de la mdula sea o por falta de factores necesarios para la produccin eritrocitaria. Esta capacidad regenerativa de la mdula puede verse reflejada en sangre, mediante la determinacin del nmero de reticulocitos en sangre perifrica.

En las anemias regenerativas aparecern cifras normales de reticulocitos o superiores a las normales (> 2%), mientras que en las arregenerativas las cifras sern inferiores a las normales (< 2%).

Este tipo de anemia puede deberse a:

Alteraciones en las clulas madre

Aplasias medulares

Eritroblastopenias

Sndromes mielodisplsicos

Invasin medular

Leucemias

Linfomas

Neoplasias

Dficit y/o trastornos metablicos de factores eritropoyticos

Hierro: ferropenia (anemia ferropnica) y bloqueo macrofgico (enfermedades crnicas)

Vitamina B12 y cido flico: anemias megaloblsticas

Hormonas: dficit de eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrgenos y glucocorticoides.

CLASIFICACIN SEGN ETIOPATOGENIA1. Disminucin de la produccin medular de GR

Normalmente se destruyen alrededor del 1 % de los GR, los cuales circulan 110-120 das en la sangre. Si estos GR no son reemplazados por nuevos eritrocitos, se produce una anemia secundaria a la produccin insuficiente de GR, tambin llamada anemia hipoproliferativa o arregenerativa. Al estar causada por insuficiencia medular, en varios de estos procesos la citopenia compromete tambin a la serie blanca (leucopenia) y/o a la serie megacariocitica (plaquetopenia) y ocasiona bicitopenia o pancitopenia.

El compromiso medular puede ser primario, como en la aplasia medular, la eritroblastopenia (aplasia roja) y las mielodisplasias, o secundario a infiltracin de neoplasias, granulomas, fibrosis y leucemias (mielotisis). La carencia de factores de maduracin (vitamina B12 y folatos) y el descenso de los niveles hormonales de eritropoyetina (EPO), hormonas tiroideas y andrgenos tambin provoca anemias arregenerativas, Las anemias secundarias a enfermedades agudas y crnicas no primariamente hematolgicas (anemia de los trastornos crnicos) se deben tambin a disminucin de la produccin por alteracin en la reutilizacin del Fe y otros mecanismos menos conocidos.

Aplasia medular global. Eritroblastopenia (aplasia roja pura)

Infiltracin medular (mielotisis): leucemia, linfoma, carcinoma, fibrosis, granulomas.

Dficit de factores de maduracin: Vitamina B12, cido flico.

Dficit de Fe.

Dficit de eritropoyetina: insuficiencia renal y crnica

Enfermedades crnicas: endocrinas, neoplsicas, infecciosas, inflamatorias, inmunolgicas.

2. Aumento de la destruccin de los GR

Los eritrocitos circulan durante 110-120 das. El descenso de la vida media por debajo de los 100 das define la presencia de hemlisis. En este contexto, aparece anemia cuando la medula sea no puede compensar con un aumento de la produccin de GR. Puede haber estados hemolticos con compensacin de la medula sea sin anemia. Estos procesos hemolticos compensados habitualmente son asintomticos y solo demostrables con las pruebas de laboratorio.

Las anemias hemolticas se clasifican por su causa en congnitas y adquiridas, y por su mecanismo patognico en intracorpusculares (alteracin dentro del GR o en su membrana) y extracorpusculares (anomala externa del GR). Pueden presentarse en forma de crisis hemolticas agudas o de procesos crnicos y larvados. Hemlisis de causa extracorpuscular: infecciones, anticuerpos, destruccin mecnica, frmacos, agentes qumicos y fsicos.

Hemlisis de causa intracorpuscular: hereditarias (dficit enzimticos, hemoglobinopatas, anomalas de la membrana) y adquiridas (hemoglobinuria paroxstica nocturna, intoxicacin por plomo)

3. Prdidas hemticas

Constituyen la causa ms frecuente de anemia. La hemorragia puede ser aguda, subaguda o crnica, macroscpica y evidente, o microscpica y oculta. La hemorragia aguda ocasiona cuadros de hipovolemia con posterior anemia (al producirse hemodilucin), mientras que en la perdida crnica de sangre la anemia es secundaria a la ferropenia cuando se agotan los depsitos medulares de hierro. Esto ocurre en los hombres despus de prdidas de 1200 mL o ms y de 600 mL o ms en las mujeres. Los sitios ms frecuentes de prdida son el aparato digestivo (superior e inferior) en ambos sexos y el tracto genital femenino, Con menos frecuencia la hematuria de distintas causas ocasiona ferropenia

Hemorragia aguda

Hemorragia crnica (ferropenia)

Anemia posthemorrgica aguda

Etiologa

Las principales causas de hemorragia aguda son los grandes traumatismos (fracturas mltiples, rotura de rganos) y las originadas en el tubo digestivo (rotura de varices esofgicas, ulcera gstrica o duodenal, divertculos colnicos), aunque cualquier hemorragia intensa puede causar una anemia aguda.

Cuadro clnico

Se caracteriza por: a) la hemorragia, cuando esta se exterioriza; b) las manifestaciones debidas a la hipovolemia, con shock o sin l, y c) trastornos propios del rgano que pierde sangre.

La demostracin de la hemorragia (hematemesis, melenas, metrorragias y otras) no siempre es fcil. Las fracturas cerradas de grandes huesos o las mltiples suelen originar prdidas cuantiosas de sangre sin que se observe hemorragia.

En este tipo de anemia la hipoxia suele desempear un papel secundario y predominan las manifestaciones de la hipovolemia. Con una prdida del 20-30 % de la volemia suelen ser constantes la hipotensin y la taquicardia. Prdidas de ms del 30% de la volemia provocan shock hipovolemico.

Anemia Ferropnica

La anemia ferropnica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminucin del hierro del organismo.

Etiologa

El cuerpo pierde importantes cantidades de hierro cuando se pierden grandes cantidades de glbulos rojos durante una hemorragia. En los adultos, este dficit suele deberse esencialmente a la hemorragia, en las mujeres durante la posmenopausia y en los varones, por prdida de sangre por el aparato gastrointestinal. El sangrado menstrual puede causar dficit de hierro en mujeres durante el perodo premenopusico.

Son muchas las causas que pueden provocar deficiencia de hierro y posteriormente el desarrollo de anemia ferropriva. A continuacin enumeraremos las principales: Nutricional: la solo deficiencia de hierro en los alimentos no es causa de ferropenia en los adultos pero si en puede producir anemia notable en la lactancia, periodo en el que las necesidades diarias del mineral no son satisfechas por los productos lcteos, por lo que resulta esencial su suplencia en la alimentacin. En la niez temprana, en la adolescencia y en el embarazo, se aumenta la necesidad diaria y si bien las deficiencias alimentarias pueden ser un factor de influencia, por lo regular no constituye la principal causa de anemia notable. La absorcin deficiente de hierro (mala absorcin) rara vez causa deficiencia del mineral, excepto en personas a quienes se les ha hecho gastrectoma parcial o que tienen sndromes de mala absorcin. En cerca del 50% de los pacientes sometidos a esta ciruga, habr anemia ferropriva incluso varios aos despus. Sin embargo, los enfermos de esta categora pueden absorber fcilmente sales de hierro dadas por vial oral.

Disminucin de la absorcin: la aquilia gstrica disminuye la absorcin del hierro bajo la forma frrica que es la que proviene de los alimentos de origen vegetal, en cambio no afecta la absorcin del hierro hemnico, ni de las sales ferrosas. Las enfermedades celacas (sensibilidad al gluten, sprue tropical y la esteatorrea idioptica), tambin disminuyen la absorcin del hierro, en total magnitud, que la anemia puede ser el primer signo clnico de la enfermedad. En los nios con deficiencia de hierro puede ocurrir que esta deficiencia est acompaada con mala absorcin de este catin. En algunos pases, los campesinos practican la geofagia, especialmente a travs de la indigestin de arcilla, la cual gracias a su sabor cido tiene gran aceptacin. Esas arcillas contienen una resina de intercambio inico que disminuye la cantidad del hierro alimentario que debe ser la absorbido.

Prdida de sangre: el origen ms frecuente de deficiencia de hierro en los adultos es la prdida de sangre, la cual puede deberse a muy diversas causas. La ms comn en mujeres entre 15 y los 45 aos de edad son las prdidas ginecolgicas. En los varones adultos y en las posmenopusicas con anemia ferropriva la primera sospecha debe ser la prdida crnica por la va gastrointestinal, la cual puede ser debida a: enfermedad ulceropptica; hernia hiatal con traumatismo de la mucosa y esofagitis pptica por reflujo gastroesofgico; ingestin de aspirina o de antiinflamatorios no esteroideos, de glucocorticoides o de preparados de potasio. Mencin especial merecen los parsitos intestinales, los cuales provocan prdida de sangre, sea por ser hematfagos, como ocurre con los anquilostomas, o por provocar lesin de la mucosa, como es el caso del Trichuris trichura. La prdida de sangre por los anquilostomas es proporcional al nmero de parsitos y a la cantidad de huevos por gramo de heces, siendo ms voraz el Anquilostomas duodenale. Esa prdida es tan importante como causa de anemia, que una infeccin leve de 100 parsitos del tipo Necator americano o 20 del Ancylostoma duodenale es capaz de producir una prdida de 3ml de sangre diaria, equivalente a una prdida de 1,4 mg de hierro de la dieta diaria. En algunos casos con infecciones mayores de 1.000 Necator se han registrado prdida de ms de 100ml de sangre por da. Otras enfermedades intestinales pueden ocasionar deficiencia de hierro, como son los trastornos inflamatorios del tubo digestivo, las hemorroides, la enfermedad diverticular del colon, los plipos y las enfermedades neoplsicas. La anemia de los corredores de fondo, segn se piensa, se debe tambin a prdidas por vas respiratorias y urinarias, aunque es mucho menos frecuente.

Cuadro clnico

La enfermedad puede manifestarse de muy diversas formas: con una importante deplecin de hierro, incluso con anemia moderada, en una persona asintomtica; con los signos iniciales atribuibles a un proceso oculto; o el paciente que acude al mdico por primera vez con molestias inespecficas atribuibles a la anemia, tales como fatiga, disminucin de la tolerancia al ejercicio, debilidad, palpitaciones, irritabilidad y cefalalgia. Las manifestaciones clnicas son debidas en parte a la anemia y en parte a la falta de hierro tisular: en cuanto a loa sntomas y signos por anemia los hallazgos suelen ser inespecficos e insidiosos y corresponden ms al sndrome anmico que acompaa a la enfermedad, con palidez, fatiga y palpitaciones. La mayora de las veces es la anemia la que obliga al paciente a solicitar la consulta mdica, teniendo en cuenta que por la regla general dicha anemia suele ser moderada y se transforma en severa cuando est complicada con otra causa, como la infeccin por anquilostoma. Al examen fsico se encontrara palidez de leve a intensa; efectos cardiovasculares atribuibles a la anemia como soplos sistlicos y en algunos pacientes, insuficiencia cardiaca congestiva. El bazo se encuentra discretamente aumentado en sujetos con anemia severa y de larga duracin.

Anemias MegaloblsticasSon las originadas por una alteracin en la maduracin de los precursores de la serie roja debida a una profunda anomala en la sntesis de DNA. Estas clulas (y tambin las precursoras de las otras lneas hematopoyticas) presentan una acusada asincrona entre la inmadurez nuclear y la madurez citoplasmtica. El resultado final es la aparicin en la medula sea de clulas de tamao muy superior al normal (megaloblastos) y, funcionalmente, la muerte intramedular (mielopoyesis ineficaz). Las principales causas de anemia megaloblstica son el dficit de vitamina B12 y el de acido flico.

Etiopatogenia

Dficit de Vitamina B12

La vitamina B12 existe en la naturaleza en diferentes formas, las cobalaminas, que el organismo adquiere solo por ingesta. Hay cuatro formas qumicas de la vitamina: metilcobalamina, silcobalamina, hidroxicobalamina y cianocobalamina. Las principales fuentes de vitamina B12 son la carne y los productos lcteos. Es relativamente estable a la coccin. Sus depsitos, entre 2 y 5 mg, se localizan en el hgado. La necesidad diaria de cobalamina es de 2 a 5 ug. Por lo que si su aporte cesa, la carencia se manifestara a los 3-4 aos. La cobalamina, liberada por digestin pptica de los alimentos que la contienen, se conjuga en el duodeno con una protena de alta afinidad, el Factor intrnseco, sintetizado por las clulas parietales del fundus gstrico. La unin entre el FI y la cobalamina es estable y resiste la digestin intestinal.

Los complejos cobalamina-FI se absorben en el leon terminal gracias a receptores especficos. Ya en la circulacin la cobalamina se une a dos protenas, la haptocorrina (transcobalamina I) y la transcobalamina II. La unin cobalamina-transcobalamina II se denomina holotranscobalamina y representa la forma metabolitamente activa de vitamina que se libera a los tejidos. La concentracin plasmtica de cobalamina oscila entre 150 y 900 pg/mL.

Causa principal del dficit de cobalamina son las alteraciones de su absorcin. Cuadro ClnicoDificultad en la respiracin, fatiga, palidez, alta frecuencia cardaca, ausencia de apetito, diarrea, entumecimiento de las manos y pies con sensacin de hormigueo, lceras en la boca, marcha inestable, especialmente en la oscuridad. Tambin puede causar problemas en la lengua, deterioro del olfato, sangrado en las encas, reflejo de Babinski positivo, prdida de los reflejos tendinosos profundos y cambios de personalidad o "locura megaloblastica".

La vitamina B12 es esencial para el correcto funcionamiento de diversas clulas, incluyendo las nerviosas y sanguneas.[] La baja disponibilidad de esta vitamina en el organismo conduce progresivamente a la aparicin de problemas neurolgicos. Las neuropatas por deficiencia de Vitamina B12 pueden aparecer incluso antes de que se diagnostique la anemia. Tambin se ven afectados el sistema gastrointestinal y el cardiovascular.

Dficit de acido flico

El acido pteroilglutamico o flico se encuentra sobretodo en frutas y vegetales de hoja verde. El organismo depende del aporte externo para cubrir sus necesidades (50-200 ug/da). Una dieta equilibrada contiene 600-1000 ug de folatos, suficientes para cubrir la demanda fisiolgica. Las reservas del organismo en folatos son relativamente escasas (5-10 mg). Si la dieta es carencial o las necesidades del organismo aumentan, en pocos meses puede establecerse felicopenia.

Los folatos se encuentran en la naturaleza en forma de poliglutamatos, y se convierten en monoglutamatos gracias a enzimas intestinales. Tras su absorcin en el duodeno y las primeras porciones yeyunales se transforman en metiltetrahidrofolatos en las clulas intestinales y pasan a la sangre, por la que circulan en forma libre, unidos a la albmina o, en una pequea fraccin a una betaglobulina. Se almacenan en el hgado y el los hemates como poliglutamatos. La concentracin plasmtica de folatos es de 2-15 ng/mL, y la eritrocitaria 160-700 ng/mL

Cuadro ClnicoLas manifestaciones de felicopenia suelen ser las enfermedades subyacentes. Los signos relacionados con la anemia pueden ser similares a los de la anemia perniciosa, pero sin las manifestaciones neurolgicas. Si se establece una anemia megaloblstica franca, el cuadro hematolgico es similar al descrito para la anemia perniciosa, aunque la mayora de felicopenias rara vez producen anomalas tan marcadas. Suelen cursar con macrocitosis mas moderadas y menos grado de anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Las alteraciones citolgicas, tanto en sangre perifrica como en medula sea son superponibles a las de la anemia megaloblstica por falta de cobalamina.

Aplasia Medular

El concepto de anemia aplsica engloba un grupo heterogneo de patologas caracterizadas por la deficiencia cuantitativa global de la funcin hematopoytica, que afecta no slo a la serie eritroide, sino tambin a los leucocitos y plaquetas. Los precursores pluripotentes desaparecen, quedando sustituidos por lagunas grasas, provocando pancitopenia perifrica.

Aplasia medular congnita: anemia de Fanconi

Es una enfermedad de baja frecuencia (menos de 1 por cada 100.000 nacimientos) con herencia autosmica recesiva, que se caracteriza por la presencia de alteraciones somticas, fallo medular progresivo y susceptibilidad a desarrollo de neoplasias. Las alteraciones somticas reconocidas incluyen: retraso de crecimiento con talla corta, alteraciones en la pigmentacin de la piel, malformaciones en rin y vas urinarias, alteraciones seas principalmente en pulgar y radio, microcefalia y microftamia. El fallo medular con pancitopenia progresiva se desarrolla a partir de los 5-10 aos de edad, y por tanto se debe descartar esta etiologa en aplasias medulares juveniles.

Aparece principalmente como una anemia de caractersticas macrocticas hiporregenerativa con elevacin de expresin del antgeno i en los hemates, y trombopenia precediendo a la leucopenia. Los pacientes afectos de anemia de Fanconi estn predispuestos a desarrollar neoplasias hematolgicas (leucemias mieloblsticas, sndromes mielodisplsicos) y neoplasias epidermoides en cabeza, cuello, o ginecolgicas.

Aplasia medular adquirida

La aplasia medular adquirida se define como la disminucin o ausencia de la hematopoyesis normal. Es una enfermedad muy heterognea en cuanto a la etiologa y manifestaciones clnicas, y compleja en cuanto a los mecanismos fisiopatolgicos. Su incidencia se estima entre 2-10 casos por milln de habitantes/ao sin diferencias en sexo, aumentando a partir de los 55 aos y con diferencias geogrficas. La sintomatologa clnica viene condicionada por el sndrome anmico, ditesis hemorrgica e infecciones por el grado variable de pancitopenia en sangre perifrica.

Patogenia.

Reconocer tres mecanismos principales: a) lesin de la clula pluripotencial (stem cell); b) defecto de la estroma, y c) desarrollo de un defecto clonal en la clula pluripotencial. La gran mayora de las aplasias adquiridas se deben probablemente a la lesin de la clula pluripotencial por los agentes etiolgicos especificados.

Cuadroclnico.

El comienzo suele ser insidioso. Los sntomas son consecuencia de la pancitopenia. El sndrome anmico, traduccin de la hipoxia tisular, suele ser bien tolerado debido a que el paciente se adapta con cierta facilidad a la disminucin lentamente progresiva de la concentracin hemoglobnica. La trombocitopenia se manifiesta habitualmente por ditesis hemorrgica cutaneomucosa (equimosis, gingivorragias, epistaxis) y, en ocasiones, por hemorragias retinianas con el consiguiente trastorno visual. Son menos frecuentes las manifestaciones debidas a la granulocitopenia: lceras mucosas o infecciones bacterianas. En la mayora de los casos la pancitopenia y su traduccin clnica se instauran simultneamente.

La Anemia Hemoltica

Esferocitosis hereditaria

La esferocitosis hereditaria (EH) o enfermedad de Minkowski-Chauffard es la anemia hemoltica congnita ms frecuente en nuestro medio (1 caso por cada 1.000 nacimientos). Las mutaciones ms frecuentes son aquellas que afectan a la ankirina o banda 3 y con menos frecuencia a la espectrina o protena 4.2. La herencia es autonmica dominante en un 75% de los casos, recesiva en un 20% y por mutaciones de novo en 5% de los casos. La clnica caracterstica es la anemia, ictericia, esplenomegalia y clculos biliares de comienzo principalmente en la infancia y con antecedentes familiares similares. La EH se clasifica segn la intensidad de los sntomas en leve, moderada e intensa. Las formas leves (60%-75% de los casos) se caracterizan por presentar una leve hemlisis compensada con reticulocitosis que no produce generalmente anemia, con una muy discreta hiperbilirrubinemia indirecta (1-2 mg/dl). Las formas moderadas (20%-30%) presentan anemia discreta (8-11 g/dl), aumento de bilirrubina indirecta (2-3 mg/dl), esplenomegalia y ocasionalmente precisar transfusiones. Las formas intensas (5%) presentan un gran componente hemoltico y son transfusiones-dependientes. Pueden presentar crisis aplsicas la mayora causadas por infecciones por parvovirus B19, clculos biliares en la vescula y ulceraciones cutneas. El diagnstico precisa la comprobacin de la presencia de esferocitos en sangre perifrica acompaados de alteraciones caractersticas segn la protena deficitaria. Los hemates presentan caractersticamente un aumento en la concentracin de hemoglobina corpuscular media y la prueba de fragilidad osmtica demostrar la presencia de hemlisis incrementada en presencia de soluciones hipotnicas. La electroforesis de membranas y los estudios moleculares confirmarn el dficit especfico de protena.

Hemoglobinopatas cuantitativas o talasemias

Son un grupo de enfermedades genticas caracterizadas por la reduccin o ausencia de las sntesis de uno o ms tipos de cadenas globnicas. Se clasifican en alfa o beta-talasemias segn el tipo de cadena cuya sntesis est comprometida. En condiciones fisiolgicas la sntesis de cadenas alfa y beta es equilibrada para configurar una hemoglobina normal, pero en las talasemias habr un desequilibrio con exceso de cadenas codificadas por el gen no defectuoso. En las beta-talasemias, las cadenas alfa sobrantes precipitan en el interior de los eritroblastos provocando su destruccin precoz intramedular (eritropoyesis ineficaz) y por alteracin en el metabolismo, mitosis y alteraciones en la membrana. As mismo el hierro libre no incorporado a los grupos hemo produce radicales libres y oxidacin de las protenas. Tambin los hemates en la circulacin sufren procesos de fagocitosis parcial en el bazo.

Dficit de piruvato-cinasa

Es el segundo dficit ms frecuente despus del de G-6PDH. Se produce por mutaciones en los genes (PK-RL para eritrocitos y PK-M para leucocitos) que se localizan en el cromosoma 15. La herencia es autosmica recesiva con expresividad clnica principalmente en pacientes homocigotos o dobles heterocigotos. Produce una hemlisis crnica sin relacin con medicamentos. La sangre perifrica muestra con frecuencia hemates espiculados.

Anemia hemoltica autoinmune

La anemia hemoltica autoinmune (AHAI) se produce por la accin de anticuerpos dirigidos contra antgenos presentes en los hemates del propio paciente con PAD positiva. Las AHAI se clasifican en funcin del tipo de anticuerpo identificado por la PAD: los llamados anticuerpos calientes cuya reactividad ptima se realiza a 37 (de clase IgG y menos frecuente IgA), anticuerpos fros cuya reactividad mxima se observa a temperaturas inferiores a 37 (de clase IgM y menos frecuente IgG) y anticuerpos de reactividad mixta. La hemoglobinuria paroxstica a frigore es una forma especial de crioglobulina, ya que el anticuerpo es IgG que se fija al hemate en fro pero produce lisis a 37. La mayora de las AHAI estn ocasionadas por anticuerpos calientes (60%), y en menor proporcin por anticuerpos fros (33%) o mixtos (7%). Independientemente del tipo de anticuerpo, las AHAI pueden ser idopticas o asociadas a enfermedades subyacentes principalmente neoplsicas, infecciosas o inmune.

Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes

En la forma idioptica, no es una entidad frecuente, con una incidencia aproximada de 1-3 casos por cada 100.000 habitantes /ao, afectando por igual a ambos sexos y grupos de edad. La clnica es muy variable con formas de inicio agudo y hemlisis intensa y formas de comienzo insidioso con hemlisis leve.

Adems de la clnica derivada de la anemia, se puede asociar la derivada de la situacin patolgica en los casos secundarios. Existe adems un riesgo aumentado a fenmenos tromboemblicos por exposicin de fosfatidil serina en la superficie de los hemates. Los hallazgos analticos son los arriba sealados, pudiendo existir adems trombocitopenia (sndrome de Evans) y/o leucopenia de origen inmune.

Anemia hemoltica por crioaglutininas

Es una entidad menos frecuente (10%-20% de las anemias hemolticas inmunes) con predominio en mayores de 50-60 aos. La clnica suele ser insidiosa con anemia crnica y precipitacin de episodios hemolticos y hemoglobinuria tras exposicin al fro. Es frecuente la presencia de episodios de acrocianosis en dedos, nariz y pabelln auricular, por aglutinacin de los hemates. En las formas idiopticas, el tratamiento fundamental es evitar la exposicin al fro que suele estabilizar las cifras de hemoglobina. En caso de anemizacin importante se indicar soporte transfusional. El uso de esteroides o alquilantes (clorambucil) produce efectos beneficiosos transitorios en una minora de pacientes.

Hemlisis mecnicas

Las causas de la hemlisis mecnicas no debidas a alteraciones en la microcirculacin son principalmente la presencia de lesiones del corazn y grandes vasos o el trauma mecnico directo. Las prtesis valvulares cardacas, la ciruga reparadora de comunicacin interauricular o estenosis artica producen la fragmentacin de los hemates con aparicin de esferocitos y esquistocitos pero con plaquetas normales. Asimismo determinadas malformaciones como el sndrome de Kasabach-Merritt o el hemangioendotelioma hepatoesplnico provocan fragmentacin mecnica. Por ltimo existen formas por fragmentacin al paso por los vasos de los pies en los atletas de marcha y corredores de fondo que provocan la presencia de la llamada hemoglobinuria de la marcha.

Manifestaciones clnicas

La sintomatologa depende de 4 factores combinados entre s:

La magnitud del descenso de la masa de GR.

La rapidez de instalacin y el tiempo de evolucin del cuadro.

La enfermedad que causa la anemia.

Los mecanismos de compensacin del organismo.

Los sntomas derivados de la disminucin del aporte de O2 a los tejidos reflejan la cada de la concentracin Hb. La extraccin de O2 por los tejidos puede incrementarse de un basal de 25% a un mximo de alrededor de 60% en presencia de anemia o hipoperfusin. Por lo tanto, el aporte de O2 a los tejidos puede mantenerse por aumento de la extraccin tisular hasta una concentracin de Hb de 8 a 9 g/dL. Cuando se agrega la compensacin cardiovascular con aumento del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca, la liberacin de O2 puede mantenerse en reposo aun con concentraciones de Hb de 5 g/dL. (Hto de 15%). Los sntomas tendrn lugar en reposo con valores inferiores o con valores mayores durante el ejercicio, o cuando no hay compensacin cardiaca adecuada por enfermedad cardiovascular. Cuando los valores de hemoglobina son extremadamente bajos o la taquicardia es muy importante pueden aparecer crisis anginosas por mala perfusin coronaria.

Es importante el tiempo de evolucin, as como la rapidez de desarrollo de la anemia, ya que en los casos de largo tiempo de evolucin y desarrollo insidioso se toleran sin sntomas niveles sorprendentemente bajos de Hb. Esto ocurre con frecuencia en las anemias ferropnicas y megaloblsticas.

Las molestias iniciales que suelen ser el motivo de consulta son disnea de esfuerzo, astenia, fatigabilidad y los sntomas secundarios a los mecanismos compensatorios como taquicardia, palpitaciones y acufenos. En ocasiones, el paciente consulta aun en una etapa asintomtica debido a la palidez, dato que habitualmente recibe de otras personas. Con grados graves de anemia, y sobre todo en personas aosas, puede haber un estado confusional y deterioro del sensorio. En otras ocasiones, la consulta se efecta cuando se han producido complicaciones tales como angina de pecho, infarto agudo de miocardio, claudicacin intermitente y cuadros graves de insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a la anemia sin cardiopata orgnica previa.

En los casos de anemia de produccin y presentacin aguda el cuadro es de hipovolemia con mareos, ortostatismo, hipotensin arterial, lipotimia, sncope y shock.

Algunos sntomas se presentan en determinadas causas de anemia. En los casos de ferropenia es frecuente la aparicin de pica (hbito de ingerir sustancias no alimenticias), particularmente pica por hielo y en ocasiones por tierra, sobre todo en nios. Es necesario interrogar en forma dirigida acerca de esta particular manifestacin, ya que rara vez los pacientes la refieren espontneamente. Los estados ferropnicos pueden provocar tambin disfagia secundaria a membranas esofgicas (sndrome de Plumer-Vinson). La ferropenia per se, aun sin anemia, puede provocar sntomas como trastornos gastrointestinales (dispepsia, constipacin), glositis, estomatitis y queilitis, problemas de la conducta (irritabilidad, insomnio, disminucin de la atencin) y trastornos del crecimiento. Estas manifestaciones de la carencia de Fe son ms marcadas en los nios. En los casos de hemlisis el paciente puede consultar por ictericia sin coluria o debido a episodios de dolor lumbar (semejante al clico renal) y fiebre en las crisis hemolticas. Las anemias megaloblsticas, sobre todo la anemia perniciosa con dficit de vitamina B12, pueden presentarse con sntomas neurolgicos tales como trastornos de la marcha (tabes dorsal), parestesias, confusin, y trastornos del sensorio (sndrome neuroanmico).

Las anemias por insuficiencia medular (p. ej., aplasia de la mdula sea) pueden presentarse con sntomas secundarios a la leucopenia (infecciones) y/o a la trombocitopenia (hemorragias).

La enfermedad causante de la anemia puede provocar sntomas que motivan la consulta del paciente. As, es frecuente que se consulte por prdidas anormales de sangre, con frecuencia por el aparato digestivo (hematoquecia o melena) o urogenital (hematurria, metrorragia). El motivo de consulta puede ser dolor abdominal, acidez, pirosis o cambios del ritmo evacuatorio intestinal. En las enfermedades neoplsicas podr aparecer sintomatologa secundaria al rgano o a los rganos afectados, as como cuadros generales de anorexia y prdida de peso.

4. Diagnstico de laboratorio.La anemia puede ser la primera manifestacin de un desorden sistmico, y se presenta acompaada con otras quejas poco especficas como la fiebre, la prdida de peso, la anorexia, y el malestar. En todo paciente anmico deben de realizarse principalmente las siguientes pruebas: biometra hemtica completa; con recuento leucocitario y diferencial, cuenta de plaquetas o estimacin de su cifra en el frotis, valoracin cuidadosa de la morfologa de los eritrocitos en el frotis teido con wright, la concentracin de hemoglobina, el hematocrito, recuento de reticulocitos, los ndices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (MCV) en femtolitros, hemoglobina corpuscular media (MCH) en picogramos por clula, y concentracin media de hemoglobina corpuscular por volumen de eritrocitos (MCHC) en gramos por litro, Amplitud de la distribucin eritrocitaria (RDW) y alguna determinacin de los depsitos de hierro, ferritina srica o la estimacin combinada del hierro srico y la capacidad total de captacin del hierro.

4.1 ANLISIS HEMATOLGICO BASICO

Esto rutinariamente adiciona ndices de Hb, Hto, recuento de glbulos rojos, glbulos blancos, recuento de plaquetas y recuento de reticulocitos.

Diversos factores fisiolgicos influyen en los valores del RBC (recuento sanguneo completo), como la edad, el sexo, el embarazo, el consumo de cigarrillos y la altitud. En los varones y las mujeres que viven en altitudes altas o que fuman intensamente se pueden observar valores de hemoglobina en el lmite alto de la normalidad.

Tres ndices de glbulos rojos se mide generalmente por los contadores automatizados de sangre:

a. Volumen corpuscular medio real (VCM). El rango normal de MCV es de 80 a 100 femtolitros (fL). Los valores por encima de 115 fL se ven casi exclusivamente en deficiencia de vitamina B12 o de cido flico.

b. Hemoglobina corpuscular media. El MCH normal se extienda desde 26 a 34 picogramos de hemoglobina. Los valores bajo son vistos en la deficiencia de hierro y talasemia, mientras alzas de valor ocurren en macrocitosis de cualquier causa.

c. Concentracin hemoglobina corpuscular media (MCHC). El valor normal trmino medio es 34 gramos de hemoglobina por dL.

d. Recuento de reticulocitos.

En general, los reticulocitos son eritrocitos que se han liberado recientemente de la mdula sea. En condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila entre 0.5% - 1.5%, y refleja la sustitucin diaria de 0.8 a 1.0% de la poblacin eritrocitaria circulante.

En general, si las respuestas de la EPO y de la mdula sea eritroide frente a la anemia moderada [hemoglobina