SeminarioQuistes y Tumores del CuelloDR. MARCO AIMACAA

ANATOMA DEL CUELLOEl ECM divide la regin lateral del cuello en dos tringulos anterior y posterior. Los cules dan origen a tringulos menores. Tomado de Surgical Clinics of NA

Clasificacin de los Tumores del cuelloLas masas cervicales se clasifican de diversa formas de acuerdo con su origen inflamatorio, tumoral o congnito.El cuello tiene tres regiones importantes desde el punto de vista clnico

lnea media lateral baja.

La lnea media del cuello est jerarquizada por la glndula tiroides embriolgica y anatmicamente.

-Tejido tiroideo aberrante-Tiroides lingual (supralingual, intralingual e infralingual)-Pirmide hipertrfica-Istmo del tiroides aumentado-Quistes tiroglosos-Ganglio delfiano (metstasis de tumor tiroideo)-Quistes y tumores dermoides

Lnea media:

Laterales:(Simples y Mltiples)Simples:

-Quiste branquial-Cuerpo carotdeo-Metstasis-Linfomas a su inicio-Tumores benignos del tiroides-Lipomas-Neurofibroma-Quistes dermoides-Tumores submaxilares o procesos inflamatorios

Laterales (Mltiples)

-Metstasis-Linfomas-Adenitis inespecficas-Tuberculosis-Higroma qustico

Bajos que se introducen en el mediastino:*Bocio endotorcico

*Tumores benignos del esfago

*Ganglio de Virchow (ganglio procedente de tumores metastticos de estomago y pncreas fundamentalmente).

Elementos a considerar sobre los tumores del cuello Gran nmero de procesos distintos cursan como masas cervicales

Importancia del diagnstico especfico histopatolgico

Diagnstico diferencial con adenopatas metastsicas La primera iniciativa de tratamiento es decisiva en el pronstico Ciruga reconstructiva en las grandes resecciones

Papel emergente de la quimioterapia en pacientes seleccionados portadores de tumores malignos.

Diagnstico Positivo Historia Clnica:lesiones malignas familiares e individuales factores de riesgo asociados (Tabaco- Alcohol)IRARegla del 7La mayor parte de las masas en el cuello de adultos son malignas y en nios benignas Examen Fsico:Identificar adecuadamente ECM, hiodes con sus astas, el cartlago tiroides, la trquea, clavcula y las pulsaciones de las arterias cartidas y de la tercera porcin de la subclavia Inspeccin: asimetras, aumentos de volumen, pulsaciones, fstulas y limitaciones de la movilidad y OBSERVAR LA DEGLUCIN.

Continuacin del Examen Fsico3. Palpacin:Con las superficies palmares de los extremos de los dedos, realizando un delicado movimiento de rotacin para detectar la superficie lisa de un ganglio aumentado de volumen La regin submentoniana se palpa con la cabeza flexionada. La cabeza del paciente se regresa a su posicin neutral y se identifica la trquea. Despus se inclina la cabeza de forma tal que permita la exploracin del tringulo posterior. Palpar la fosa supraclavicular que constituye el asentamiento de gran variedad de lesiones metastsicas que parten de diferentes regiones del cuerpo. La parte posterior del cuello se palpa con la cabeza del paciente ligeramente extendida (quistes sebceos y lipomas )palpacin del cuero cabelludo, orejas, nariz, boca y amgdalas, hipofaringe y nasofaringe; buscando signos de infeccin, ulceracin y anomalas no sospechadas

Caractersticas generales de las masas palpables en el cuello Si es superficial, bien delimitada, de crecimiento lento y tamao menor de cinco centmetros su perfil es benigno Si es profunda, crece rpidamente y muestra aspecto infiltrativo peritumoral y tamao de ms de cinco centmetros, tiene un perfil de malignidad Linfoma no Hodgkin Higroma qustico

Quistes BranquialesCONCEPTO:Es la dilatacin qustica progresiva de los restos branquiales epiteliales. En una minora de casos coexisten con las fstulas. Se localiza por detrs del ngulo de la mandbula y emerge por delante del msculo esternocleidomastoideo. Representan la causa ms frecuente de tumores en las regiones laterales del cuello. Restos branquiales que originan formaciones qusticas y/o fistulosas

Hendiduras branquiales

SintomatologaSon ms frecuentes que las fstulas, excepto en edad peditrica.No hay predominio en cuanto al sexo, ni del lado derecho sobre el izquierdo del cuelloPueden estar en la superficie, debajo de la aponeurosis o junto a la pared de la orofaringe.Es muy infrecuente que sean bilaterales.Son de tamao variable, entre 3 y 5 cm, redondos, mviles, de lmites precisos, en ocasiones fijos e indoloros. En ocasiones solo son reconocidos cuando sufren algn proceso inflamatorio.

Diagnstico positivo

Su diagnstico es generalmente fcil, siempre que realicemos un interrogatorio y un examen fsico adecuado.Existen algunos medios diagnsticos que ayudaran a confirmarlo, como son: el ultrasonido de partes blandas, la TAC y hasta la RMN.Consideramos que estos estudios ayudan a confirmar el diagnstico, pero su practicamos un interrogatorio adecuado y un exmen minucioso del cuello, podemos prescindir de ellos.

Diagnstico diferencial_ Higroma qustico: Se hacen evidentes desde la infancia, an al nacimiento; ubicados preferentemente en el tringulo posterior del cuello, son ms voluminosos, translcidos, de lmites imprecisos y consistencia blanda._ Adenopatas : Son lisas, nicas o mltiples, de aparicin posterior algn proceso infeccioso locoregional, de consistencia firme, puede ser dolorosa y mviles._ Quiste tirogloso: Ocupa la lnea media, nunca se lateralizan, son renitentes, poco desplazables y siguen los movimientos de la lengua y la deglucin._ Lipoma: Tumoracin ms o menos redondeada, consistencia blanda, indolora y de tamao variable._ Hemangioma: Aunque se observan en recin nacidos, en etapa temprana pueden ser muy pequeos y pasar inadvertidos, tienen un color vivo azul si son de tipo capilar, y de color plido amarillo bronceado si son de tipo esclerosante, siendo el primero de localizacin superficial, mientras que el esclerosante suele estar dentro del tejido fibroso drmico y subcutneo._Tumor del corpsculo carotdeo: Ndulo elstico, redondeado, del tamao de una nuez, movible en sentido lateral y no longitudinal; puede dar origen a soplos y a thrill y a la aparicin de prdida del conocimiento._ Enfermedad de Hodking: Inicialmente los ganglios son aislados, pero posteriormente se agrupan; se acompaan de fiebre, anorexia, anemia. Suele aparecer esplenomegalia.

Tcnica operatoriaCon la cabeza en extensin y rotada hacia el lado opuesto a la afeccin, se practica una incisin horizontal a nivel del quiste, que comprende piel y msculo cutneo; se libera de las estructuras vecinas, siempre hay que comprobar si existe trayecto interno en conexin con la faringe, con la finalidad de resecarlo para evitar la recidiva. Su sutura por planos con cromado 000 y luego la piel con sutura irreabsorbible.Los quistes de ubicacin interna requieren escisin o marsupializacin intraoral. Las lesiones que afecten la fosa amigdalina requieren amigdalectoma preliminar o simultnea.

Complicaciones postoperatoriasInmediatas:Lesin vascular.Lesin nerviosa.Lesin esofgica.Lesin tiroidea.

Mediatas:Sangramiento.Spsis de la herida.Fstula.Recidiva.

FSTULA BRANQUIAL Permeabilidad persistente de los surcos y/o de las bolsas branquiales, producindose las mismas cuando los tejidos intermedios se separan.

Se presenta en la porcin lateral del cuello, directamente por delante del msculo esternocleidomastoideo, aunque con menor frecuencia puede tener un trayecto diferente, como por ejemplo el reportado por Halvorson, posterior a la arteria cartida comn.Concepto:

Clasificacin general

Fstulas completas.Fstulas internas.Fstulas externas.

Clasificacin de acuerdo a su ubicacin:

Fstula de la primera hendidura: Se encuentra por encima del hueso hiodes y desemboca en el piso del conducto auditivo externo.Fstula de la segunda hendidura: Corre desde el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, en la unin de sus dos tercios medio e inferior y entre las arterias cartidas interna y externa, hacia la fosa amigdalina (es la ms frecuente).Fstula de la tercera hendidura: Desemboca al exterior en el mismo sitio y desciende detrs de la cartida interna hasta el seno piriforme.Fstula de la cuarta hendidura: Se extendera desde una parte baja del msculo esternocleidomastoideo, debajo de la arteria subclavia o el cayado de la aorta, para volver ascender en el cuello y aproximarse al esfago cervical.

En la fstula branquial interna del seno cervical comunica con la luz de la faringe por un pequeo conducto, que suele desembocar en la regin amigdalina:

SintomatologaMayor frecuencia en edad peditrica y similar para ambos sexos. Se plantea que pueden ser bilaterales en un 10 % de los casos. Su orificio cutneo se encuentra a la altura del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, pero ms frecuente hacia su tercio inferior. su dimetro es solo de 1 a 2 mm. Si no se encuentra infectado es asintomtico.Al infectarse cursa con signos inflamatorios locales y secrecin mucoide o seropurulenta desde el trayecto fistuloso.

Diagnstico positivoOrificio ubicado preferentemente en la porcin anterior del msculo esternocleidomastoideo hacia su tercio inferior, por el que sale un exudado que podemos apreciar, o el enfermo pudiera referir.

Se puede confirmar el diagnstico realizado mediante:Fistulografa.TAC con instilacin de contraste.

Diagnstico diferencial:

Fstulas tuberculosas: Son mltiples, bordes ms amplios, color violceo y secrecin purulenta, en sus bordes se puede aislar al bacilo de Koch.Fstulas tiroglosas: Siempre se encuentran en la lnea media, con salida de lquido seropurulento y acompaado de pequeas costras blanco amarillenta, se moviliza con los movimientos de la lengua.Fstula esofgica: Se recoge el antecedente de intervencin quirrgica local, traumatismo o instrumentacin, con la salida de saliva y/o alimentos.

Tratamiento

Las fstulas se escinden con la tcnica en escalera, resecando todo el trayecto fistuloso llegando hasta la faringe. Pudindonos auxiliar de la instilacin de azul de metileno al 1% a travs de su luz, lo cual facilitar la correcta visualizacin de todo su trayecto.En ocasiones es necesario la reseccin parcial de algunas estructuras que se encuentran en el trayecto de la fstula, como es el caso de parte del tiroides, o de la glndula partida, con la identificacin del nervio facial, lateral a la anomala, lo cual infiere una adecuada diseccin

Tcnica QuirrgicaColocacin de la cabeza en extensin y rotacin opuesta al proceso. Se practica incisin en forma de tajada alrededor del orificio externo, se diseca siguiendo su trayecto en profundidad, si la ubicacin es baja, se practicaran otras incisiones en escalera para facilitar su extirpacin , ligadura y seccin junto a la faringe, resultando una maniobra til que el dedo ndice del ayudante sea introducido en la boca del paciente, haciendo presin hacia afuera, apoyando el dedo contra la regin amigdalina. Colocacin de drenaje, sutura de los planos profundos con cromado 000 y sutura de piel con sutura irreabsorbible.

Complicaciones postoperatorias:Inmediatas:Lesin nerviosa.Lesin vascular.Lesin tiroidea.Lesin esofgica.

Mediatas:Sangramiento.Spsis de la herida.Fstulas.Recidiva.

TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVALES

EpidemiologaConstituyen aproximadamente del 4 al 6% de los tumores de la cabeza y el cuello y del 0.5 al 3 % de todos los tumores La incidencia en la poblacin oscila entre el 0,15 al 1,6% por 100,000 habitantes En nuestro pas el 67,2 % de las neoplasias benignas aparecen entre los 20- 49 aos y con mayor frecuencia en la quinta dcada de la vida Despus de los 50 aos las neoplasias malignas ocupan el 90 %. El adenoma pleomorfo es ms frecuente en el sexo femenino 67, 5 % y el adenolinfoma en el masculino con un 73%, coincidiendo con las estadsticas mundiales.

Clasificacin de loas Glndulas salivalesmayores y menores. Las primeras representadas por las glndulas partidas, submaxilares y sublinguales.