semestre politrauma junio 2017 - cti.hc.edu.uy · • responsable del 25% de muertes por trauma,...

Traumagravedetórax

SemestrePolitraumaJunio2017

Dr.Siul SalisburyDr.MartínAngulo

[email protected]

• Elevadaincidencia,causafrecuentedeingresohospitalario.

• Elevadamorbi-mortalidad.

• Responsabledel25%demuertesportrauma,contribuyeenotro25-50%.

Introducción

Calhoon & Trinkle.ChestSurg Clin NorthAm 1997.Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.

Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.

ü Lesionescomplejasü Insuficienciarespiratoriaü Hipoxemiaü Respuestainflamatoria

• Asociaciónlesional frecuente:politraumatizados.

• Manifestación: insuficienciarespiratoriacompromisohemodinámicomanifestacionesendiferido

• Grandinamismoenlasprimerashoras.

• Tratamientocomplejo.• Mayoríaseresuelvecontratamientomédicoomedidas

quirúrgicasmenores(<20%requieretoracotomía).

Introducción

Calhoon & Trinkle.ChestSurg Clin NorthAm 1997.Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.


Epidemiología

• Traumatismofrecuente.• Asociaciónfrecuenteconotrostraumatismos.

Epidemiología

• 515pacientes• 84%asociólesionesextratorácicas.

Shorr etal.AnnSurg 1987.

Epidemiología

• 1772pacientes.• 45%asociólesionesextratorácicas.

• 44%siniestrosdetránsito(63%enmenoresde40años).


Epidemiología

• 66pacientes.• 49%delospacientespolitraumatizados presentarontraumadetórax.

França etal.Rev Méd Urug 2016.

Clasificación

• Cerrados– Penetrantes

• Leves– Moderados– Graves

• Puros- Politraumatismos

Traumapenetrante

• Menosfrecuentequeelcerrado(10%).

• Armadefuego/Armablanca/Otros

• Manifestaciones:• Insuficienciarespiratoria• Shock - hipovolémico(hemorragia)

- cardiogénico(lesióncardíaca)- obstructivo(tamponamiento,neumotórax)

• Estabilidadtransitoria,rápidodeterioro.

Traumapenetrante

Beattie etal.Surgery 2014.Bastosetal.Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008.

Traumapenetrante

Hunt etal.Injury 2006.

• Heridaparaesternal (oproyecciónposterior):asumirlesióncardiopericárdica.

• Armablanca:extracciónbajovisióndirectaenBQ.

Traumapenetrante


Diagnósticoimagenológico• RxTx• TAC• Ecografía• Dependiendodelaestabilidaddelpaciente

Tratamiento• Drenajedetórax• Toracotomía

• Emergencia• Urgencia• Electiva

Traumapenetrante


Toracotomía deemergencia



Burlew etal.JTraumaAcute Care Surg 2012.

Traumacerrado

Traumacerrado

• Mayorfrecuencia(90%).

• Mecanismo:compresión,aceleración-desaceleración.

• Siniestrosdetránsito/Caídas/Aplastamiento

• Altoporcentajedeasociaciónconotraslesiones.

• Megatrauma: 1ªy2ªcostillasesternónarcoscostalesposterioresescápulacanalraquídeo

Traumacerrado

• Laausenciadefracturasnodescartalaexistenciadeotraslesionesgraves.

• 515pacientes,sinfracturasóseas:• 47%delesionesaórticas• 44%derupturasdiafragmáticas• 50%delesionestraqueobronquiales• 61%decontusionescardíacas

Shorr etal.AnnSurg 1987.

Traumacerrado

Traumatismosgravesdelaparedtorácica:riesgovital-volet costal-destruccióntotaldelaparedOtraslesionesdelcontinente-raquis-escápula-esternón-diafragmaLesionesdelcontenido-pleuropulmonar:pulmonares

ocupaciónpleural-mediastinales:corazónygrandesvasos

esófago

Traumacerrado


Enfisema subcutáneo

• Sospecharlesionespotencialmentefatales:ü Neumotóraxü Laceraciónpulmonarü Lesiónlaringo-traqueo-bronquialü Lesiónesofágica

• Puedeexistirasociadoafracturascostalesenausenciadeneumotórax.

Fracturas costales

• Lesiónóseamásfrecuente.

• Impactoantero-posteriorolateral.

• Interfiereconventilación(dolor,alt.mecánica)ypuedelesionartejidosubyacente:

Costillassuperiores(vasos,nervios,víaaero-digestiva)Costillasmedias(pleura,pulmón)Costillasinferiores(traumatóraco-abdominal)

• Pérdidadesangre(150mL c/u).

Karmy-Jones&Jurkovich. Curr Probl Surg 2004.Freixinet etal.Arch Bronconeumol 2011.

Fracturas costales

• Cantidadybilateralidaddelasfracturasasocia:ü Lesionesextratorácicasü Complicacionesü Mortalidad

• Complicaciones:ü Contusiónpulmonarü Dolorü Atelectasiasü Infecciónpulmonarü Insuficienciarespiratoria


Fracturas costales

• Tratamiento:Analgesiaü Adecuadaventilaciónü Toseficazü Fisioterapiarespiratoria

ü Analgesiamultimodal:combinacióndevíasdeadministración,drogasymecanismosdeacción.

ü Adaptadoacadapacienteycentro.


Fracturas costales

• Analgésicossistémicosü Opioidesü Noopioides

• Técnicasanestésicasregionalesü Analgesiaepidural(gold standard)ü Bloqueoparavertebralü Bloqueonerviointercostalü Bloqueointrapleural

Fracturas costales

• Analgesiaepiduralü Mejorafunciónpulmonarydinámicaventilatoriaü Menorriesgodeneumoníanosocomialü MenortiempodeAVMü Menorincidenciadecomplicacionesgastrointestinales

• Indicación:ü PacientesconVNIparaprevenirIOTü PacientesendesvinculacióndeAVMI

Bulger etal.Surgery2004.Moonetal.AnnSurg 1999.

Bouzat etal.Anaesth Crit CarePainMed 2017.

Fracturas costales


• Complicaciones:ü Hematomasepiduralesü Abscesosü Migracióndelcatéter



Fracturas costales


• Efectosadversos:ü Hipotensiónarterialü Depresiónrespiratoriaü Náuseas,vómitosü Retenciónurinaria



Fracturas costales


• Contraindicaciones:ü Hipertensiónendocraneanaü Traumaraquimedularü Alt.hemostáticasnocorregidasü Infeccióndelsitiodeinserción



Fracturas costales

• Bloqueoparavertebralü Similarpoderdeanalgesiaqueepiduralconmenos

efectosadversos.ü Colocacióndirectadurantecirugía.ü Bajatasadecomplicaciones.ü Menorincidenciadehipotensiónarterial.ü Menorrequerimientodecontroles.ü Mantienesensibilidadvesical.ü Menorfallaterapéutica.

Karmakar.Anesthesiology2001.Ding etal.PLoS One 2014.


Tórax inestable (volet costal)

• Infrecuente(1,5-10%detraumatismostorácicos).• Grave(mortalidad12-33%).• Fracturadoblede2omásarcoscostales:segmento

incompetentedelaparedtorácicaqueinterfiereconlaventilación.

• Anterior– Lateral– Posterior/Unilateral– Bilateral



• Diagnóstico:ü Dolorü Movimientoparadojalü Insuficienciarespiratoria

• Gravedad:contusiónpulmonarsubyacente ylesionesasociadas.



• Tratamiento:ü Analgesiaü AVM– “Fijacióninterna”ü AVMI/VNIü Tratamientoquirúrgico


Tratamiento quirúrgico deltórax inestable

• Indicación/contraindicaciones• Beneficios/Riesgos

• Restauraciónprecozdelaintegridadyfuncionalidaddelaparedtorácica.

• Fijaciónprecoz/Tardía:oportunidad


Tanaka etal.JTrauma2002.

• 37pacientes.

• MenorincidenciadeNAV.• MenorestadíaenUCI.• Menorescostos.• MayorrecuperacióndeCVFalmes.• Mayorreinserciónlaboralalos6meses.


Granetzny etal.Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005.

• 40pacientes.

• MenorincidenciadeNAV.• MásdíaslibresdeAVM.• MenorestadíaenUCI.• Mejorfunciónpulmonaralos2meses.


Marasco etal.JAmColl Surg 2013.

• 46pacientes.

• MenorestadíaenUCI.• MenorrequerimientodeVNIpost-extubación.• Sindiferenciaenespirometría (3meses)ocalidaddevida

(6meses).


Slobogean etal.JAmColl Surg 2013.

• 753pacientes(11trabajos).

• MenorincidenciadeNAV.• MenosdíasdeAVM.• MenorestadíaenUCI.• Menormortalidad.• Menorriesgodesepsis,traqueostomía ydeformidades

parietales.


Schuurmans etal.Eur JTraumaEmerg Surg 2017.

• 123pacientes(3ECA).

• Múltiplesbeneficioscontratamientoquirúrgicovs.tratamientoconservador.

• Efectosobremortalidadpermaneceinconcluso.

Tipos defijación

Fractura esternal yescapular

• Pocofrecuentes.

• Granenergíacinética.

• Asociaciónlesional:mediastinoanterior,cinturaescapular,columnacervical,lesionesextra-torácicas.

Traumaraquimedular dorsal

• Granenergíacinética.

• Predominanensectortóraco-lumbar.

• Frecuentecompromisomedular(85%).

• Altoíndicedesospecha.

Lesiones diafragmáticas

• Bajaincidencia(másfrecuentesentraumapenetrante).• Dificultaddiagnóstica,elevadoíndicedesospecha.• Manifestación:aguda– crónica– complicaciones

evolutivas(obstrucción).

• RxTx:ü BurbujasgaseosasoSNGenhemitóraxü Borramiento delcontornodiafragmáticoü Elevacióndehemidiafragmaü Desplazamientocontralateraldelmediastinoen

ausenciadeneumotórax

Lesiones diafragmáticas

• Otrosestudiosimagenológicos:TAC,RNM,ecografía.

• Tratamiento:ü Conservadoroquirúrgico.ü Oportunidad.ü Abordaje.

Ocupación pleuraltraumática

• Hemotórax

• Neumotórax

• Hemo-neumotórax

• Quilotórax

• Ocupaciónporvíscerasabdominales

Hemotórax

• Másfrecuenteentraumapenetrante.

• Fuentedesangrado:parietal(vasosintercostales,mamariosodiafragmáticos)ovisceral(pulmón).

• Manifestación:ü Ocupaciónpleuralü Insuficienciarespiratoriaü Compromisohemodinámico

Hemotórax

• Tratamiento:ü Drenajepleuralü Reexpansión pulmonarü Evitarcomplicaciones(hemotórax residual,empiema,

fibro-tórax,atrapamientopulmonar).

ü Colocaciónde2° drenajedetóraxü Videotoracoscopíaü Toracotomía

Neumotórax

• Traumapenetranteocerrado.• Parcial– Total/Uni – Bilateral/Notmo – Hipertensivo

• Mecanismo:laceraciónpulmonarporfracturacostal,barotrauma,lesióntraqueobronquial,lesiónesofágica,traumaabierto.

• Diagnóstico:clínico– RxTx – TAC– Ecografía

Neumotórax

• Tratamiento:ü Drenajepleuralü Reexpansión pulmonarü Evitarcomplicaciones

ü Emergencia:ü Neumotóraxbilateralü Neumotóraxhipertensivoü Traumatopnea

ü PacienteenAVM:conceptualmentetodosrequierenevacuación.

Quilotórax

• Infrecuente.• Mecanismo:lesióndelconductotorácico.• Presentaciónendiferido.• Manifestaciones:

ü Ocupaciónpleuralü Expoliaciónlinfática

• Tratamiento:ü Drenajepleuralü SoportenutricionalconabstencióndeTGCLü Ligaduradelconductotorácico

Indicaciones detoracotomía deurgencia

• Inestabilidadhemodinámica con

ü Sangradointratorácico activoatravésdedrenajedetórax,enausenciadeotracausa

ü Sangradoinicial>1500mLy>200mL/hdurante la1ªhora

ü Sangrado>200mL/hdurante 3horasconsecutivas



Burlew etal.JTraumaAcute Care Surg 2012.

Neumomediastino yneumopericardio

• Sospecharlesionespotencialmentefatales:ü Lesióndevíaaéreaü Lesiónpulmonarü Lesiónesofágica

Injurias traqueobronquiales

• Grupoheterogéneodelesiones• Megatraumas• Altamortalidad:30-80%fallecenenlaescena• Localizaciónintra oextratorácica (80%a2,5cmcarina)

• Mecanismos:ü Lesionespenetrantesü Compresiónconglotiscerradaü Barotraumaü Desaceleraciónbrusca


• Manifestacionesclínicasü Insuficienciarespiratoriaü Neumotóraxü Enfisemasubcutáneoü Neumomediastinoü Hemoptisisü Estridor,alt.vozü Fugaaéreapersistente

• Lesionesasociadas:esófago,grandesvasos,estructurasnerviosas,otras.


• Diagnósticoü RxTx (pulmóncaído)ü TACü FBC:procedimientodeelección

• Tratamiento:conservadoroquirúrgico.

• Complicacionestardías:ü Estenosisü Bronquiectasiasü Infeccionespulmonaresrecurrentes

Lesiones esofágicas

• Poco frecuentes.Mayorincidencia en traumatismospenetrantes,principalmentecuello.

• Diagnóstico precozfundamental,puedeserdificultoso.• Altoíndicedesospecha.• Manifestaciones:

ü Dolorü Neumomediastino,neumotórax,enfisemasubcutáneo

• Estudioscomplementarios:RxTx – FGC– TAC

• Tratamientoquirúrgicoprecoz(24hs):mortalidad20%vs.60%.

Contusión pulmonar

• Lesiónpulmonarmásfrecuente.• Extravasacióndesangrealespaciointersticialyalveolar

porlesióndelamembranaalvéolo-capilar.• Mecanismolesional:

ü Impactodirectoü Respuestainflamatorialocalü AVMü Infección

• Patrónevolutivodinámicoenlosprimerosdías.

Contusión pulmonar

Horstetal.Sci Rep 2016.

Contusión pulmonar

• TAC:estudiodeelección.

• Nohayrelaciónentrelesiónparietalconlaextensiónyseveridaddelacontusiónpulmonar.

• EltejidocomprometidoserelacionaconlanecesidaddeARM.

• Alteraciónfisiopatológica:ü disminuciónCRFü shunt intrapulmonar,alteraciónV/Qü aumentodelaRVP

Laceración yhematomapulmonar

• Laceraciónü Roturadelparénquimaconhemorragiaalveolar.ü Tratamiento:reexpansión pulmonar,toracotomía.

• Hematomaü Sangradoparenquimatosoevolucionado.ü Riesgodeinfección.ü Reabsorciónen3-4semanas.

Contusión pulmonar

• Tratamientodesosténdelainsuficienciarespiratoria:AVMIvs.VNI.

• DeelecciónVNI:menormorbi-mortalidad.• IOTyAVMI denoresponderprecozmente.

ü Estrategiaprotectiva:Vc 6-8mL/kg(pesoideal)yPPl <30cmH2O.

ü Patología asimétrica:riesgo dehiperinsuflación ycolapso (intubación selectiva).

ü Fístula broncopleural.

• Reposición hidroelectrolítica:evitarsobrehidratación.

Chiumello etal.Intensive Care Med 2013.

SDRAPost-traumático

• Incidencia8– 37%• Mortalidad16– 29%• MayorestadíaUCI– Hospitalaria• Mayorescostos

Daurat etal.Injury 2016.Leblanc etal.Intensive Care Med 2014.

Consideraciones finales

• Prevención.

• Manejoconequipomultidisciplinario.

• Fundamentaladecuadocontroldeldolor.

• Fisioterapiarespiratoria.

• Secuelas.

Muchas gracias

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