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SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD
SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA
FICHA TÉCNICA PARA EL DESARROLLO GESTIÓN OPERATIVA DEL RIESGO EN CONDICIONES
CRONICAS
PRODUCTO: SEGUIMIENTO A COHORTE-CONDICIONES CRONICAS
ACCIÓN INTEGRADA CUIDADO PARA LA SALUD FAMILIAR
COMPONENTE GESTORES DE RIESGO
ESPACIO VIVIENDA
VIGENCIA: MARZO – DICIEMBRE 2019
Bogotá D.C. 2019
Contenido
1. Objetivos ...................................................................................................................................... 3
2. Resultados esperados de la actividad ......................................................................................... 3
3. Desarrollo metodológico .............................................................................................................. 3
5. Bibliografía ................................................................................................................................. 24
FICHA TÉCNICA PARA EL DESARROLLO DE ACCIONES DE ABORDAJE DE LAS
CONDICIONES CRONICAS
Facilitar la comprensión para el abordaje al primer problema de salud pública en Bogotá que está
representado por las condiciones crónicas, las cuales aportan la mayor carga de enfermedad en la
ciudad y son un obstáculo para el desarrollo económico y social. Por tal razón 5 de las prioridades
definidas por la Secretaria para trabajar en el Plan de Intervenciones Colectivas están directamente
relacionados con las condiciones crónicas, tales como: Alimentación no saludable, Sedentarismo,
Tabaquismo, Uso abusivo del Alcohol y Contaminación del aire. De igual manera en forma simultánea
se trabaja en el mejoramiento de la prestación de servicios de salud, que para el caso de las
condiciones crónicas se les atribuye una influencia de un 25% como determinante clave para reducir
la mortalidad por crónicas.
Comprende acciones de monitoreo y evaluación de riesgos en personas con condiciones crónicas
priorizadas (hipertensión, diabetes y EPOC) las cuales presentan pérdida de la continuidad de
tratamiento, lo que implica una disminución significativa en la calidad de vida del paciente y su
familia.
1. Objetivos
Articular acciones de gestión de riesgo colectivo e individual que permita disminuir las
complicaciones por condiciones crónicas transmisibles priorizadas a través de la adherencia a los
controles y tratamientos de dichas patologías.
2. Resultados esperados de la actividad
El primer problema de salud pública en Bogotá está representado por las condiciones crónicas, las
cuales aportan la mayor carga de enfermedad en la ciudad y son una dificultad para el desarrollo
económico y social. Por tal razón 5 de las prioridades definidas por la Secretaria para trabajar en el
Plan de Intervenciones Colectivas están directamente relacionados con las condiciones crónicas, tales
como: Alimentación no saludable, Sedentarismo, Tabaquismo, uso abusivo del Alcohol y
Contaminación del aire. De igual manera en forma simultánea se trabaja en el mejoramiento de la
prestación de servicios de salud, que para el caso de las condiciones crónicas se les atribuye una
influencia de un 25% como determinante clave para reducir la mortalidad por condiciones crónicas.
El Abordaje Integral de la Población Expuesta y/o Afectada por Condiciones Crónicas en Bogotá surge
de la necesidad de adoptar un abordaje integral que dé manera estratégica permita lograr la
prevención y control de estas condiciones, considerando los antecedentes y referentes locales,
nacionales e internacionales.
Para la propuesta del desarrollo de las diferentes acciones en el abordaje de las condiciones crónicas
en GPAISP se toma como referencia el “Marco de Acción para el Mejoramiento de la Calidad de Vida
y Reducción a la Exposición y Afectación por condiciones crónicas en la población de Bogotá”, que
precisa la adopción del concepto “condiciones crónicas” en reemplazo de la denominación más
tradicional de enfermedades crónicas no transmisibles, el cual fue base para la formulación de los
lineamientos de la política pública en el año 2000, así mismo plan estratégico para el abordaje integral
de la población en condiciones crónicas en Bogotá.
La aplicación del concepto condiciones crónicas tiene como referencia la necesidad que se tuvo de
concentrarse no solamente en las manifestaciones que adquieren el carácter de enfermedad (ej.
enfermedades cardiovasculares), sino abarcar todo el espectro de manifestaciones relacionadas las
cuales se presentan a continuación:
Condiciones de Exposición:
Inactividad Física (al igual que su contraparte los comportamientos sedentarios)
Consumo de tabaco
Consumo excesivo de alcohol
Comportamientos alimentarios asociados al riesgo de condiciones crónicas (bajo consumo
de frutas y verduras, alto consumo de sal, consumo de bebidas azucaradas y consumo de
grasa saturadas).
Eventos precursores: Eventos desenlace:
Hipertensión arterial
Obesidad
Enfermedades cardiovasculares ECV
Diabetes mellitus DM
Cáncer.(Ca)
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica EPOC
Algunas características de las condiciones crónicas:
La primera y más importante es que son prevenibles cuando sus determinantes son factores
conductuales.
Los eventos de desenlace (Cardiovasculares, Diabetes, Cáncer y EPOC Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica-) tienen exposiciones de riesgo que son comunes aunque sus
manifestaciones clínicas sean diferentes. Son de evolución lenta, de larga duración y
requieren tratamientos costosos.
Las condiciones crónicas son resultado de exposiciones adversas en uno o varios momentos
del curso de vida de las personas.
Las condiciones crónicas requieren ser entendidas e intervenidas desde una perspectiva
compleja.
En el abordaje de las condiciones crónicas se debe tener presente la interacción dinámica y
recíproca entre niveles.
El abordaje de las condiciones crónicas requiere la valoración del papel del sector salud,
considerando la necesidad de ir más allá de este.
El abordaje de las condiciones crónicas contribuye al progresivo ejercicio pleno de los
derechos humanos y su conexidad con la salud y el desarrollo humano integral.
En contextos como el de Bogotá, se requiere adoptar un abordaje de las condiciones crónicas
desde la perspectiva de la salud urbana.
El Marco de Acción para el Mejoramiento de la Calidad de Vida y Reducción a la Exposición y
Afectación por condiciones crónicas en la población de Bogotá, definió que esas condiciones
no sean direccionadas por una política más, ya que existe un amplio marco político-normativo
a nivel nacional y distrital que aborda diferentes aspectos relacionados con una visión amplia
y compleja de las condiciones crónicas.
Se requiere por lo tanto concentrar esfuerzos en la aplicación de los referentes políticos y
normativos existentes.
La carga de enfermedad muestra tendencia al aumento de las condiciones crónicas, lo cual
requiere un marco de acción distrital. Se construyó como un documento estratégico que
oriente la gestión a corto, mediano y largo plazo.
El Objetivo general busca “Mejorar la calidad de vida y los indicadores que evidencien la
exposición y afectación por condiciones crónicas en la población de Bogotá en el periodo
2016-2031”.
Se mantienen como pilares las tres áreas de trabajo establecidas en el año 2000, con ajustes
y complementaciones que se describen e ilustran a continuación:
1. Promoción de la salud y protección contra condiciones crónicas y de exposición.
2. Sistemas de información, vigilancia, investigación y evaluación.
3. Atención en Salud.
3. Desarrollo metodológico
Para el desarrollo metodológico de las acciones planteadas para el componente de gestión de riesgo
se diseña desde el del ciclo PHVA, herramienta que permite la mejora continuó de los procesos
planteados para el abordaje integral de las condiciones crónicas (Planear, Hacer, Verificar y Actuar).
3.1 PLANEAR
A continuación se describe las actividades que se contemplan en esta etapa del ciclo:
Planeación de un seguimiento guiado para la identificación de la población con una condición crónica y que requiere priorización en la atención en salud. Para los seguimientos de esta población priorizada previamente se debe cumplir con los pasos
contemplados en la guía operativa de espacio vivienda: Recepción de base de población sujeto a
visitar, Verificación de la información y establecimiento de variables completas de cada usuario,
análisis para la georreferenciación, Geo-codificación, Geo-procesamiento y análisis espacial,
generación de cronograma de visitas de acuerdo al análisis de la georreferenciación.
3.2 Hacer
Comprende la identificación oportuna de los riesgos de la población con una condición crónica lo que
permite la toma de decisiones o de planteamientos estratégicos que impacten en la disminución de las
complicaciones del estado de salud y disminuyan las barreras de acceso.
1. Ubicación del domicilio: El gestor realizará las visitas diarias de acuerdo con la ruta dispuesta por
el geógrafo y notificará diariamente a la enfermera operativa por medio de un informe de visitas,
reportando las realizadas.
a) Visita efectiva (E), aquella donde se pudo identificar la persona en la dirección del cronograma y se le aplico el instrumento de identificación de alertas .
b) Visita fallida (F), domicilio donde no se puede obtener información (no se pudo tener contacto con una persona que pueda proporcionar los datos o no abrieron), visita que se debe incluir en rutas nuevamente.
c) Visita no efectiva (NE), vivienda en la cual se ha realizado la entrevista corta a una persona mayor de edad y se ha verificado que no vive el usuario o el usuario no autoriza la realización de la misma incluir disentimiento
d) Ausente (A): vivienda en la cual se ha realizado la entrevista corta a una persona mayor de edad y se ha verificado que el usuario no se encuentra en la vivienda. Se debe concertar nuevamente la visita.
2. Realización de la visita:
Estratificación las personas con necesidad de PYD y que presentan una alerta de riesgo para
condición crónica:
El gestor deberá identificarse como trabajador de la Subred (tener carnet y chaqueta) e indicar nombre completo ante el usuario y su familia.
Confirmación y actualización de datos básicos y presencia de usuario en residencia: El gestor deberá solicitar documento de identificación con foto y corroborar información.
Comunicación del objetivo de la visita domiciliaria: El gestor explicará al usuario y la familia que la visita tiene como fin aplicar un cuestionario como estrategia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
TAMIZAJE OMS
Puntaje Indicación al usuario Medidas
Riesgo bajo < 10%
Por estar en esta categoría, usted tiene un riesgo bajo, lo cual no significa “ausencia de riesgo”. -Lo importante es asumir y mantener hábitos y estilos de vida saludables para evitar que con el transcurrir de los años usted pueda sufrir un infarto o una trombosis.
Consulta durante los primeros 6
meses
Riesgo Moderado 10-20%
Usted tiene un riesgo moderado de sufrir un infarto o una trombosis en los próximos 10 años. -Acudir a control médico durante los siguientes seis (3) meses.
Consulta durante los primeros 3
meses
-Asumir hábitos y estilos de vida saludables
Riesgo Alto 20-30%
Persona que tiene un riesgo alto de sufrir un infarto o
una trombosis en los próximos 10 años.
Consulta antes de un mes
Riesgo Muy alto >30%
Persona tiene un riesgo muy alto de sufrir un infarto o
una trombosis en los próximos 10 años.
Riesgo en extremo Muy alto Mayor o
igual a 40%
Persona tiene un riesgo Extremadamente alto de sufrir
infarto o una trombosis en los próximos 10 años.
Urgencia
Persona que durante la visita presenta los siguientes síntomas:
Dolor de cabeza intenso ( el más intenso que haya sentido en toda su vida) Hemiparesia ( Se refiere a la disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo) Dolor en el pecho
Inmediato
TAMIZAJE FINDRISC
Indicación Medidas
> 12 puntos
Usted tiene un riesgo alto de tener diabetes y prediabetes. Sugerimos que usted vaya a pedir una cita a su EPS o su médico para que le realice una prueba de tolerancia a la glucosa y le dé consejo de cómo cambiar sus hábitos de
vida para mejorar su salud. Tendrá una consulta prioritaria en su EPS para ello contacte con la línea de atención al
usuario de la misma donde le indicarán los pasos a seguir para controlar tus riesgos.
Consulta antes 1 mes
10-11 puntos
Usted tiene un riesgo ligeramente elevado de tener diabetes y prediabetes. Sugerimos que Usted considera
hacer cambios en su actividad física y sus hábitos dietéticos y prestar atención a su peso, para prevenir el desarrollo de diabetes. Los cambios en su estilo de vida pueden prevenir completamente la diabetes o al menos
retrasar su inicio hasta edades ya muy avanzadas.
Educación en comportamientos y hábitos saludables
<10
¡Felicitaciones! Usted tiene un riesgo bajo para desarrollar diabetes Le sugerimos que controle su peso regularmente y practique al menos 30 minutos de actividad física con intensidad moderada por día, para así mantener y mejorar su salud.
SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE LA CITA
La enfermera de seguimiento a alertas de riesgo (Plan de Intervenciones Colectivas-Plan de Beneficios en Salud), deberá realizar seguimiento telefónico pasadas 2 horas de la valoración médica asignada, confirmar la asistencia a la consulta médica urgente e interrogar acerca de mejoría, órdenes de exámenes de laboratorio, medicamentos y remisiones a especialidades entregadas.
Con el propósito de apoyar los trámites administrativos necesarios para continuar la valoración de riesgo, la enfermera deberá verificar si lo ordenado al usuario se encuentra dentro de lo contratado en el PGP.
En el caso que lo ordenado este incluido, verificar que el usuario haya reclamado los medicamentos y tenga clara la fecha de toma de laboratorios y condiciones necesarias para los exámenes si fueron ordenados.
Se debe brindar información para la salud en hábitos de vida saludable enfatizando en los siguientes temas:
RECOMENDACIONES DE ALIMENTACIÓN SALUDABLE
Consuma alimentos frescos y variados, como lo indica el “Plato saludable de la Familia Colombiana”.
Para favorecer la salud de músculos, huesos y dientes, consuma diariamente leche u otro producto lácteo y huevo.
Para una buena digestión y prevenir enfermedades del corazón, incluya en cada una de las comidas frutas enteras y verduras frescas. Son "5 al día".
Para complementar su alimentación, consuma al menos dos veces por semana leguminosas como frijol, lenteja, arveja y garbanzo.
Para prevenir la anemia, los niños, niñas, adolescentes y mujeres jóvenes deben comer vísceras una vez por semana.
Para mantener un peso saludable, reduzca el consumo de “productos de paquete”, comidas rápidas, gaseosas y bebidas azucaradas.
Para tener una presión arterial normal, reduzca el consumo de sal y alimentos como carnes embutidas, enlatados y productos de paquete, altos en sodio.
Cuide su corazón, consuma aguacate, maní y nueces; disminuya el consumo de aceite vegetal y margarina; evite grasas de origen animal como mantequilla y manteca.
Por el placer de vivir saludablemente realice actividad física de forma regular y consuma agua todos los días.
Recomendaciones para de consumo de bebidas alcohólicas Entre los problemas asociados al consumo de bebidas alcohólicas están las enfermedades crónicas, y las consecuencias agudas, como son las intoxicaciones, los accidentes y los problemas
relacionados con el comportamiento social, es por esto que el mensaje debe ser claro frente al no consumo de bebidas alcohólicas.
Intervención breve en cesación de tabaco: La intervención, entendida como la orientación y el apoyo para dejar de fumar, se considera como una intervención de primera línea y su uso sistemático se propone en todo fumador en cada contacto con los servicios de salud y pueden ser implementados en otros entornos, la cual puede ser aplicada por un profesional capacitado. Se ha definido como el intercambio de información y mensajes verbales, o como toda intervención comportamental inicial para la cesación del tabaco una vez identificado el fumador, la cual puede ser realizada en menos de 10 minutos y en episodio único (MSPS, 2017). En general, las intervenciones breves contra el tabaquismo no están pensadas para tratar a las personas muy adictas al tabaco (fumadores empedernidos). La principal finalidad de toda intervención breve consiste en ayudar a la persona a que comprenda el riesgo que supone consumir tabaco y entienda los beneficios de abandonar el consumo, a fin de motivarlo para que intente dejar de fumar. Todo lo que tenemos que hacer para ayudar a los usuarios de tabaco a abandonar el consumo en tres a cinco minutos puede resumirse en 5As: (Ask) preguntar, (Advise) aconsejar, (Assess) evaluar,
(Assist) ayudar y (Arrange) organizar. Esos son los elementos que componen una intervención breve contra el tabaquismo.
Figura. Método de las 5As (Ask) preguntar: Preguntar de manera rutinaria sobre el consumo de tabaco en todos los usuarios que visitan los puntos “Cuídate, se feliz” y registrar la información. Se pueden formularse preguntas sencillas como las siguientes:
¿Quiere dejar de fumar? (pregunta más importante)
¿Fuma?
¿Fuma alguien de su entorno?
¿Cuánto fuma?
¿Cuánto tarda desde que se levanta hasta que fuma su primer cigarrillo?
¿Ha intentado alguna vez dejar de fumar? ¿Qué pasó?- "¿Utiliza algún producto de tabaco?" (Advise) aconsejar: El consejo al usuario se proporciona con fines preventivos en el caso de los no fumadores y como una estrategia pre tratamiento para incrementar la disponibilidad al cambio (fumadores). Se deben recomendar a los pacientes que abandonen el consumo de una manera clara, enérgica y personalizada. Clara: “es importante que deje de fumar ahora y yo puedo ayudarlo.” Por ejemplo
Dejar de fumar es un proceso que requiere tiempo y esfuerzo.
Durante el proceso va a pensar en que no va a lograrlo pero si es posible.
Es importante encontrar motivaciones personales suficientes para mantenerse en el proceso de cambio.
Cambiar está en sus manos y que cuenta con el apoyo de los profesionales y del sistema de salud.
Enérgica: “Es mi deber hacerle comprender que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer para proteger su salud actual y futura. Le ayudaremos a lograrlo.”
Personalizada: Vincule el consumo de tabaco a:
La información demográfica: Por ejemplo, es más probable que las mujeres se interesen por los efectos del tabaquismo sobre la fecundidad que los hombres.
Los problemas de salud: Los asmáticos deben conocer los efectos del tabaquismo sobre la función respiratoria, mientras que quienes padecen enfermedades gingivales quizá estén interesados por los efectos del tabaquismo sobre la salud bucodental. “Si sigue fumando, empeorará su asma pero, si abandona el tabaco, es probable que su salud mejore considerablemente.”
Algunos factores sociales: Es posible motivar a las personas que tienen hijos pequeños con información sobre los efectos del humo ajeno, mientras que, para convencer a las personas que tienen problemas de dinero, quizá sea útil mencionar los costos económicos del tabaquismo. “Si deja de fumar, es probable que su hijo tenga menos otitis.
En algunos casos, no resulta sencillo definir la manera de adecuar el asesoramiento para un paciente particular. Una estrategia útil puede ser preguntar al paciente: “¿Qué cosas no le gustan acerca de ser fumador?” Puede aprovechar la respuesta del paciente a esta pregunta para obtener información más detallada sobre el problema que exprese. Es importante dar a conocer los beneficios de abandonar una conducta no saludable como fumar.− Ejemplo: Profesional del punto: “¿Qué cosas no le gustan acerca de ser fumador?” Usuario: “Bueno, no me gusta el dinero que gasto en cigarrillos.” Profesional del punto: “Sí, claro, suma mucho. Calculemos cuánto gasta por mes. Y luego podremos pensar lo que podría comprar con ese dinero.” Estrategias para el incremento de motivación para dejar el tabaco:
Resaltar la importancia de los beneficios de dejar de fumar: Mayor capacidad física, ahorro de dinero, mejor calidad de vida, evitar mal aliento, disminuye el riesgo de enfermedades.
Resaltar recompensas a nivel estético: Dientes menos amarillos, recuperación de los sentidos del gusto y del olfato.
Remitir a Línea Telefónica Gratuita psicoactiva la cual brindar la orientación frente a los pasos a seguir para acceder a los servicios de tratamiento por consumo de tabaco: • Línea Telefónica Gratuita: 018000112439
• Whatsapp 301-2761197
• Facebook: Línea Psicoactiva
• Skype: @lineapsicoactiva
• Plataforma Psicoactiva En el horario: lunes a domingo (incluidos los días festivos) de 7:30 am a 10: 30 p.m. En jornada continua. (Assist), Evaluar:
La disposición a abandonar el consumo de tabaco está compuesta por dos dimensiones básicas: la importancia y la confianza en la capacidad propia (para modificar el comportamiento adictivo). El paciente está preparado para abandonar el consumo si considera que es importante y se siente seguro de que puede abandonarlo definitivamente. Es más probable que el consumidor de tabaco manifieste la voluntad de dejar de fumar y diga “quiero dejar de consumir tabaco” si cree que es algo importante.
Es más probable que el consumidor de tabaco diga “creo que puedo dejarlo” si tiene gran confianza en su capacidad para abandonar el consumo. (Assist) ayudar y (Arrange) organizar: Modos en que se puede ayudar a los pacientes a tratar de abandonar el tabaco Si el paciente está dispuesto a abandonar el tabaco, hay algunas acciones que puede hacer el prestador para ayudarlo: -Guiarlo para que elabore un plan de abandono del tabaco.
(Set) Fijar una fecha para abandonar el tabaco, idealmente antes de transcurridas 2 semanas. (Tell) Comunicar la decisión a los amigos, la familia y los compañeros de trabajo y pedir que lo apoyen.
(Anticipate) Prever los problemas que pueden surgir al tratar de abandonar el tabaco, en particular durante las primeras semanas, que son críticas; por ejemplo, el síndrome de abstinencia nicotínica.
(Remove) Eliminar los cigarrillos del hogar, el automóvil y el lugar de trabajo y abstenerse de fumar en esos lugares. El hogar del paciente debe convertirse en un lugar sin humo de tabaco
-Proporcionar orientación con aspectos prácticos.
-Ayudarlo a obtener apoyo social externo durante el tratamiento.
-Proporcionar materiales complementarios
Los usuarios pueden hacer las siguientes preguntas: ¿Qué sucede si todavía me surgen ansias de fumar?
Las ansias y los deseos imperiosos surgen aun cuando se fuma. Suelen ser breves: solo duran 1 a 2 minutos.
Posponer (cada vez que sienta la necesidad de fumar, pospóngala todo lo posible)
Respirar profundamente (la respiración profunda y la meditación pueden ayudarlo a relajarse hasta que desaparezcan las ansias de fumar).
Beber agua (el agua refresca el cuerpo y elimina toxinas).
Distraerse (hacer otra cosa, como ducharse).
A medida que pase el tiempo, estas ansias serán menos frecuentes y menos intensas.
¿Qué sucede si fumo después de haber dejado?
Las recaídas son frecuentes. La mayoría de las personas intentan varias veces antes de lograrlo.
Si fuma después de haber abandonado el consumo:
No debe culparse (nadie es perfecto).
Aproveche la recaída como una experiencia de aprendizaje en lugar de tomarla como un signo de fracaso.
Propóngase nuevamente dejar el tabaco.
Recomendaciones en actividad física: Se realizarán orientaciones sobre actividad física para la salud
siguiendo la estrategia de las 5 A, que es una serie de cinco pasos interrelacionados e iteractivos:
Averiguar, Aconsejar, Acordar, Asistir y Arreglar, una una ventaja importante del enfoque de las 5 A es
que es fácil de entender, recordar y utilizar (Whitlock, 2002; Glasgow, 2003). Se deberá seguir la
metodología de las 5 A y aplicar las recomendaciones contenidas en las guías técnicas (ver 1.
Documento Actividad Física para la Salud y 2. Herramienta para identificar y dar recomendaciones de
actividad física para la salud), por lo que se deberán revisar y apropiar los documentos técnicos sobre
actividad física para la salud, diferenciar las recomendaciones por curso de vida y las
recomendaciones para personas con condiciones crónicas. Es necesario que en los casos en que
aplique diligenciar el plan de automanejo se haga al momento de acordar, asistir y arreglar los
compromisos para actividad física y dar las recomendaciones como se siguiere en las guías anexas o
documentos técnicos antes mencionados. Es importante tener en cuenta el perfil de cada persona que
asisten a los puntos cuídate se feliz, sus intereses, condición de salud y entorno familiar y social. Para
mayor información consultar el siguiente Link.
Visita a paciente con una condición crónica diagnosticada:
a) Identificación de la Población a intervenir: Personas ingresadas a la cohorte de condiciones
crónicas las cuales serán objeto del seguimiento por la enfermera del componente de gestión de
riesgo:
Persona con diagnostico diabetes que cuenten con una hemoglobina Glicocilada > 8%.
Persona Hipertensas con tensiones arteriales en el último control >160/110MM/HG
Persona con hipertensión arterial alta, con diabetes y obesidad.
Persona con diagnostico EPOC con espirometría < 70
Persona con una condición Crónicos que sea inasistente a los controles.
b) Toma de medidas antropométricas:
Se debe realizar la toma de las siguientes medidas antropométricas a cada uno de las personas con
condición crónicas en cada una de las visitas realizadas
Peso: Descalzo, de pie, postura erguida y vista al frente, brazos extendidos hacia los
costados, palmas tocando ligeramente los costados del muslo, piernas sin flexionar,
pies ligeramente separados.
Talla: Descalzo, de pie, postura erguida y vista al frente, brazos extendidos hacia los
costados, palmas tocando ligeramente los costados del muslo, piernas sin flexionar,
talones juntos y puntas de los pies ligeramente separados.
Perímetro cintura: De pie, postura erguida y vista al frente, brazos extendidos hacia los
costados piernas sin flexionar, talones juntos y puntas de los pies ligeramente
separados, Pasar la cinta métrica por un punto intermedio entre el reborde costal y la
cresta ilíaca de ambos costados, totalmente horizontal aunque no pase por el
ombligo). La persona debe respirar normalmente un par de veces y se toma la medida
menor cuando exhale el aire.
Toma de tensión arterial y glucometría esta sebe ser realizada al finalizar la visita:
Toma de tensión arterial de acuerdo con las recomendaciones específicas para esta
valoración y equipo calibrado. Esta actividad debe realizarse una vez el usuario haya
tenido mínimo 15 minutos de reposo.
Tomar glucometría a todos los usuarios durante cada visita.
c) Sistema de alertas Seguimiento a cohortes
Este instrumento está enfocado en detectar alertas asociadas a riesgo cardiovascular en usuarios
diagnosticados con HTA, Diabetes Mellitus y/o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Ahora
bien, como el objetivo de la ficha es identificar una alerta global, cada una de las categorías por
variables planteadas, tiene asignado un puntaje con el cual se determina el porcentaje de riesgo
cardiovascular a 10 años del encuestado. Las alertas serán clasificadas en:
Alerta Baja: porcentaje de riesgo a 10 años menor al 10%
Alerta Media: porcentaje de riesgo a 10 años entre el 10% y el 20%
Alerta Alta: porcentaje de riesgo a 10 años mayor al 20%
La definición del sistema de alertas está dividido por sexo y la forma de llegar al puntaje se muestra a
continuación:
En mujeres
Edad:
Menor o igual a 34 años -7 puntos
35-39 años -3 puntos
40–44 años 0 puntos
45–49 años 3 puntos
50–54 años 6 puntos
55–59 años 8 puntos
60–64 años 10 puntos
65–69 años 12 puntos
70–74 años 14 puntos
Mayor o igual a 75 años 16 puntos
Glucometría:
Menor o igual
a 100 mg/dl
101-125
mg/dl
126-140
mg/dl
141-160
mg/dl
Mayor a
160 mg/dl
Menor o igual a 39 años 0 puntos 4 puntos 8 puntos 11 puntos 13 puntos
40-49 años 0 puntos 3 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
50-59 años 0 puntos 2 puntos 4 puntos 5 puntos 7 puntos
60-69 años 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
Mayor o igual a 70 años 0 puntos 1 punto 1 punto 2 puntos 2 puntos
Fumadoras:
Menor o igual a 39
años
9 puntos
40-49 años 7 puntos
50-59 años 4 puntos
60-69 años 2 puntos
Mayor o igual a 70
años
1 punto
No fumadoras: 0 puntos.
Perímetro de cintura:
Menor a 81 cms 0 puntos
81-90 cms 1 punto
Mayor a 90 cms 2 puntos
Tensión Arterial Sistólica:
No tratado Tratado
Menor a 120 mm/Hg 0 puntos 0 puntos
120-129 mm/Hg 1 punto 3 puntos
130-139 mm/Hg 2 puntos 4 puntos
140-159 mm/Hg 3 puntos 5 puntos
Mayor o igual a 160 mm/Hg 4 puntos 6 puntos
Porcentaje de riesgo cardiovascular a 10 años:
Menor a 9 puntos Menos del 1%
9-12 puntos 1%
13-14 puntos 2%
15 puntos 3%
16 puntos 4%
17 puntos 5%
18 puntos 6%
19 puntos 8%
20 puntos 11%
21 puntos 14%
22 puntos 17%
23 puntos 22%
24 puntos 27%
Mayor o igual a 25 puntos Mas de 30%
En hombres
Edad:
Menor o igual a 34 años -9 puntos
35-39 años -4 puntos
40–44 años 0 puntos
45–49 años 3 puntos
50–54 años 6 puntos
55–59 años 8 puntos
60–64 años 10 puntos
65–69 años 11 puntos
70–74 años 12 puntos
Mayor o igual a 75 años 13 puntos
Glucometría:
Menor o igual
a 100 mg/dl
101-125
mg/dl
126-140
mg/dl
141-160
mg/dl
Mayor a
160 mg/dl
Menor o igual a 39 años 0 puntos 4 puntos 7 puntos 9 puntos 11 puntos
40-49 años 0 puntos 3 puntos 5 puntos 6 puntos 8 puntos
50-59 años 0 puntos 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos
60-69 años 0 puntos 1 punto 1 punto 2 puntos 3 puntos
Mayor o igual a 70 años 0 puntos 1 punto 0 puntos 1 punto 1 punto
Fumadores:
Menor o igual a 39
años
8 puntos
40-49 años 5 puntos
50-59 años 3 puntos
60-69 años 1 punto
Mayor o igual a 70
años
1 punto
No fumadores: 0 points.
Perímetro de cintura:
Menor a 94 cms 0 puntos
94-102 cms 1 punto
Mayor a 102 cms 2 puntos
Tensión Arterial Sistólica:
No tratado Tratado
Menor a 120 mm/Hg 0 puntos 0 puntos
120-129 mm/Hg 0 puntos 1 punto
130-139 mm/Hg 1 punto 2 puntos
140-159 mm/Hg 1 punto 2 puntos
Mayor o igual a 160 mm/Hg 2 puntos 3 puntos
Porcentaje de riesgo cardiovascular a 10 años:
0 puntos Menos del 1%
1-4 puntos 1%
5-6 puntos 2%
7 puntos 3%
8 puntos 4%
9 puntos 5%
10 puntos 6%
11 puntos 8%
12 puntos 10%
13 puntos 12%
14 puntos 16%
15 puntos 20%
16 puntos 25%
Mayor o igual a 17 puntos Más de 30%
d) Asignación de cita: Se realiza asignación de cita médica resolutiva en caso de que el usuario lo
requiera de acuerdo a los protocolos y guías de manejo para cada patología.
e) Educación para la salud
Cada una de las visitas debe estar orientadas a Incorporación de planes de automanejo para los
usuarios con diagnóstico de Hipertensión, Diabetes y EPOC identificados, estas acciones
centradas en la estrategia de las 5 A: (Averiguar-Aconsejar-Acordar-Asistir-Arreglar), con el fin de
desarrollar habilidades de automanejo en los riesgos identificados en las personas visitadas por
gestión del resigo.
El modelo de las “5 A es una serie de cinco pasos interrelacionados interactivos (Averiguar,
Aconsejar, Acordar, Asistir y Arreglar)”. Una ventaja importante del enfoque de las 5 A es que es
fácil de entender, recordar y utilizar. (Whitlock, 2002; Glasgow, 2003).
Ilustración 1. Modelo de automanejo de las 5 A
Siguiendo la secuencia de las 5 A comienza con una evaluación:
Averiguar: destinada a obtener información actualizada sobre la condición de la personas con respecto a los múltiples comportamientos de salud. Conjugando el perfil de riesgo del paciente con la información sobre el comportamiento, historial de la familia, creencias personales, barreras de acceso a los servicios de salud, actividades económicas, redes de apoyo y cualquier otro dato disponible que permita evidenciar las dificultades para la adherencia, cumplimiento de controles o tratamientos.
Aconsejar: Para este paso es de vital importancia que el profesional tenga la competencia de direccionar o aconsejara a los usuarios teniendo en cuenta las redes de apoyo de la localidad, conceptos básicos de la enfermedad y oferta de servicios intersectoriales. Tenido en cuenta lo anterior se debe aportar información específica de acuerdo al perfil del usuario acerca del riesgo para la salud y los beneficios potenciales del cambio según la patología identificada o el posible riesgo que puedan evidenciarse anteriormente. Para la persona que tenga un diagnóstico de EPOC se debe brindar educación sobre actividad física enfatizando en la siguiente información: Prescripción de Actividad Física en personas con EPOC: El ejercicio en los pacientes con EPOC es fundamental dentro del tratamiento no farmacológico de la enfermedad, ayudando a disminuir la sensación de disnea (Pedersen, B. K., & Saltin, B.,2006) mejorar la calidad de vida (Parwanta et al 2016) , disminuir el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con la condición y mejorando la capacidad física (Pedersen, B. K., & Saltin, B.,2006). Los pacientes con esta condición, tienden a disminuir sus niveles de actividad física debido principalmente a la disnea y a las limitaciones características del EPOC, como anormalidades en los mecanismos ventilatorios, disminución de la masa muscular general y alteraciones en los músculos respiratorios, alteraciones en los gases alveolares y anormalidades en la funcionalidad cardiaca y se presentan en diferentes niveles (Belman, 1993). En pacientes con mayor compromiso por la condición, la actividad como parte de un programa de rehabilitación pulmonar interdisciplinario, muestran varios efectos muy favorables, entre ellos, la mejoría en la capacidad funcional medida mediante la caminata de 6 minutos, mejoría
en la calidad de vida, aumento en el consumo pico de oxígeno, tolerancia al ejercicio, disminución de la disnea y de los síntomas de depresión y ansiedad (Troosters, 2005). En personas con EPOC con clasificación GOLD 1-2/A-B (Según el Colegio Americano de Medicina del Deporte –ACSM), previo al inicio de actividad física moderada, los pacientes sedentarios deben ser valorados por un médico, quien debe hacer una estratificación de riesgo, definir la clasificación GOLD y el estado de su condición identificar sus comorbilidades y ajustar su tratamiento farmacológico), la prescripción de actividad física puede ser realizada por un médico sin formación académica en prescripción de actividad física (médico general, médico familiar, otros especialistas), haciendo énfasis en la intensidad moderada. El ejercicio vigoroso ha demostrado importantes beneficios, pero se recomienda sea prescrito por médicos Deportólogos, Fisiatras, Neumólogos y Fisioterapeutas especialistas en programas de rehabilitación Pulmonar ó Actividad Física.
Ejercicio Aeróbico
Parámetro Basada en la Evidencia
Frecuencia Por lo menos 3-5/semana.
Intensidad
Intensidad moderada. En los pacientes con EPOC, por sus síntomas es útil utilizar el test del habla para regular la intensidad.
Tiempo 20-60 minutos/día.
Tipo Se recomienda principalmente caminata, caminata rápida o bicicleta, pero otros tipos de ejercicio como la elíptica y el baile pueden ser útiles si el paciente los tolera.
Volumen Mínimo 150minutos/semana de ejercicio de intensidad moderada o 75minutos/semana de ejercicio de intensidad vigorosa o una combinación equivalente. Tiempos de 300minutos/semana de ejercicio de intensidad moderada o 150minutos/semana traen más beneficios para la salud, pero se debe progresar paulatinamente. Tiempos menores son benéficos para personas muy desacondicionadas, pero se debe ir progresando hasta cumplir las recomendaciones mínimas.
Progresión Se debe ir progresando lentamente la Frecuencia semanal o el Tiempo diario, cada semana, de manera independiente. Aumentar 1 sesión semanal o entre el 10% del tiempo de cada sesión, cada 1-2 semanas hasta lograr el volumen deseados.
Fuente: Tomado y modificado de ACSM, Guidelines for Exercise Testing and Prescription Para la realización de ejercicio se deben preferir los espacios con baja contaminación, bien ventilados y libres de humo e idealmente en horarios de temperaturas bajas ya que aumentan el riesgo de desencadenar una exacerbación (Revisar recomendaciones de Actividad Física según IBOCA). Para aconsejar actividad física de acuerdo al curso de vida o a una condición de salud se
debe tener en cuenta el documento técnico de actividad física para la salud construido desde
nivel central el cual puede ser consultado en el siguiente sitio web: https://goo.gl/5pYPm4.
Acordar: Se debe establecer objetivos en compañía del usuario, teniendo en cuenta sus preferencias y dinámicas familiares y sociales, para este paso es de gran importancia vincular a la familia o responsable del cuidado del usuario.
Asistir: Se debe incluir asistencia con enfoque positivo a problemas, identificación de posibles obstáculos o desafíos para lograr los objetivos previamente identificados y la generación de soluciones para superarlos, como barreras culturales, económicas o sociales que el usuario manifieste como dificultad para cumplir los objetivos del plan de automanejo. Para esta fase es de importancia reconocer que las condiciones crónicas deben ser siempre abordadas de forma positiva, es decir felicitarlo al usuario por las aspectos positivos que está realizando, pero que debe reforzar los que se hayan identificado como negativos.
Arreglar: Se debe realizar seguimiento de los compromisos pactados con el usuario por medio de la acción de monitorio descrita en el anexo operativo espacio vivienda de alerta alta o por medio de gestión para el cuidado integral desarrollado por la enfermera de cabecera.
Se deberá realizar la valoración en cada visita con el instrumento para detectar alertas asociadas a riesgo cardiovascular.
Toma de medidas antropométricas: Se realizara la toma de medidas antropométricas de acuerdo a la frecuencia de aplicación de aplicación del sistema de alert
Peso: Descalzo, de pie, postura erguida y vista al frente, brazos extendidos hacia los costados, palmas tocando ligeramente los costados del muslo, piernas sin flexionar, pies ligeramente separados.
Talla: Descalzo, de pie, postura erguida y vista al frente, brazos extendidos hacia los costados, palmas tocando ligeramente los costados del muslo, piernas sin flexionar, talones juntos y puntas de los pies ligeramente separados.
Perímetro cintura: De pie, postura erguida y vista al frente, brazos extendidos hacia los costados piernas sin flexionar, talones juntos y puntas de los pies ligeramente separados, Pasar la cinta métrica por un punto intermedio entre el reborde costal y la cresta ilíaca de ambos costados, totalmente horizontal aunque no pase por el ombligo). La persona debe respirar normalmente un par de veces y se toma la medida menor cuando exhale el aire.
3.3 Verificar
Gestión de la información
Esta actividad tiene como objetivo que el sistema de información cumpla con calidad y oportunidad en todos los niveles de acción como insumo para el seguimiento, monitoreo y evaluación así como para la toma de decisiones en beneficio de la población sujeto de intervención.
Asegurar la calidad e integridad de la información en los instrumentos definidos desde nivel central, por medio de procesos de control de calidad de los datos de manera periódica, comparando los contenidos de las fichas de la información digitadas con la productividad; y verificar errores de estructura y calidad utilizando los script o consultas de validación dispuestos por la SDS, y documentar e informar hallazgos a nivel Local y Distrital.
Realizar y/o participar en el desarrollo de procesos de fortalecimiento de competencias de talento humano, impartidos por la Subred y la Secretaria Distrital de Salud. Así mismo, asegurar la divulgación de dichos conocimientos a los profesionales, técnicos y digitadores sobre el uso correcto y eficiente de las aplicaciones para el registro de información.
Evaluar al personal del equipo, asegurando que todos hayan adquirido la capacidad y la competencia técnica requerida para llevar a cabo los procesos informáticos.
Construir procesos de cruce de bases de datos del Programa Salud Urbana con las demás bases de la Subred (RIPS, Sivigila, geocodificador, etc.), para apoyar el análisis de calidad de vida salud y enfermedad.
Entregar las bases de datos a nivel Local y Distrital cuando sean requeridas, con previa verificación.
Participar de manera periódica a reuniones programadas por la Secretaria Distrital de Salud, correspondientes a temas de seguimiento, asistencia técnica y retroalimentación.
Implementación del sistema de información:
Digitación y actualización permanente de acuerdo a los seguimientos realizados a la persona visita en la herramienta dispuesta para tal fin.
Suministrar las bases de datos de la cohortes de condiciones crónicas cada 15 días o cuando se requiera desde SDS, cuando se requiera, con previa verificación para la entrega.
Realizar depuración a las base de datos y cruce, en pro de estandarizar los registros de dirección de acuerdo a lo establecido en los manuales de nomenclatura, garantizando los datos de análisis espacial.
3.3 Actuar
Reunión mensual con SDS para el seguimiento a cohortes donde se revisara periódicamente cada uno de las pacientes que por la periodicidad descrita anteriormente deberán programarse seguimiento y adicionalmente monitorizar el complimiento de los metas propuesta con la persona visitada esto con el fin de identificar oportunidades de mejora.
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