ministerio de salud subsecretaria de salud publica diprece - dpto de ciclo vital programa nacional...

MINISTERIO DE SALUDSUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA

DIPRECE - DPTO DE CICLO VITAL

Programa NacionalDEL

Adulto Mayor

2015

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

CONTENIDOS

• I.- INTRODUCCION: Visión, Misión, Estructura del Programa Nacional del Adulto Mayor-Minsal• II.-DEFINICION DE LAS FUNCIONES: a.- Del Programa del Adulto Mayor-Minsal. b.- De los SEREMI respecto del P.A.M. c.- De los Servicios de Salud respecto del P.A.M. d.- De los Niveles de Atención, APS, Secundario y Terciario.• III.- INSTALACION DEL MODELO DE ATENCION GERIATRICA MEDIANTE ADECUACION PROGRESIVA.• IV.- PARADIGMAS DE LA ATENCION GERIATRICA EN SALUD.• V.- VALORACION GERIATRICA INTEGRAL: a.- Herramienta diagnóstica, de tratamiento y control. b.- Herramienta de gestión de procesos y evaluación.• VI.- PERSONA MAYOR FRAGIL: Uno de los objetivos estratégicos del modelo. • VII.- GERIATRIA SECTORIAL: Definición de Carteras de Servicios, Roles, Protocolos , Indicadores de resultados, Criterios de Intersectorialidad .


Visión Contar con personas mayores saludables, autónomas y autovalentes, integradas socialmente por el mayor tiempo posible, a través de acciones en promoción, prevención, recuperación de su salud, rehabilitación y cuidados paliativos, de modo de contribuir a su calidad de vida, la de su familia y la comunidad.

Misión Contribuir al desarrollo y mejoría de la calidad de vida de las personas mayores de nuestro país, para que permanezcan saludables, autónomas y autovalentes por el mayor tiempo posible, que sus problemas de salud sean resueltos en forma oportuna y con calidad en la atención y de manera eficaz y eficiente en la red asistencial.

Objetivo general Promover el envejecimiento saludable , prevenir y controlar la morbimortalidad asociadas a enfermedades crónicas, transmisibles y accidentes, a través de acciones de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos en los diferentes niveles de la red asistencial, trabajo intersectorial y sociedad civil.


PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR

• LE CORRESPONDE REALIZAR : POLITICAS, NORMAS, GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS, PLANES Y PROGRAMAS

• EN LAS AREAS DE:• PROMOCION DE LA SALUD, COMUNICACIÓN SOCIAL, PARTICIPACION E

INTERSECTORIALIDAD • PREVENCION DE ENFERMEDADES • ATENCION INTEGRAL EN LA RED ASISTENCIAL

SANITARIA INCLUYENDO DOMICILIO O ESTABLECIMIENTOS DEL INTERSECTOR

SOCIAL O COMUNITARIA• INFORMACION ESTADISTICA, VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y ESTUDIOS• MONITOREO Y EVALUACION


ESTRUCTURA DEL PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR



Funciones del Programa de Salud del Adulto Mayor - Minsal

El Programa Nacional del Adulto Mayor del Nivel Central, es el encargado de dirigir y coordinar la Respuesta Nacional en Salud para la población de Adultos Mayores, con las siguientes responsabilidades:

Desarrollar Políticas Públicas, Planes, Normativas, Guías Clínicas y Directrices sobre Promoción del envejecimiento saludable, Prevención y Control de Enfermedades y No Discriminación.

Contar con diagnóstico de situación de salud Nacional del Adulto Mayor

Capacitar y difundir normativas para los Adultos Mayores en los diferentes niveles de la red asistencial

Realizar asesorías a los equipos de salud de las seremis, servicios de salud y de la red asistencial.

Coordinar y desarrollar planes de trabajo con el Intersector sobre Promoción del envejecimiento saludable, Prevención de enfermedades y dependencia.

Desarrollar protocolos Intersectoriales (SENAMA) de cuidados, de referencia y contra referencia

para las atenciones de salud y sociales de las personas adultas mayores.

Coordinar y desarrollar planes de trabajo con las Organizaciones Civiles de Adultos Mayores sobre

Promoción del envejecimiento saludable y Prevención de enfermedades y dependencia.

Monitorear y evaluar el cumplimiento de las normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor, en las áreas de Promoción, Prevención, Atención Integral, Rehabilitación, Cuidados Paliativos y No Discriminación en el Sistema de Salud.

Monitorear y evaluar el cumplimiento de los convenios de trabajo establecidos con el Intersector y otras organizaciones.


Funciones de la Seremi de Salud en el Programa del Adulto Mayor Las Seremis de Salud, son las encargadas de coordinar la Respuesta Regional del Programa del Adulto Mayor con la responsabilidad de: Elaborar el Diagnóstico Participativo de Situación Regional, a partir de la información epidemiológica, establecimientos y carteras de servicios para este grupo etario así como los recursos disponibles en organismos del intersector y organizaciones civiles y privadas de la región. Conformar una mesa regional Sectorial de Salud y liderar su funcionamiento Conformar una mesa regional con el Intersector que trabajan en el tema y liderar su funcionamiento Diseñar, elaborar y ejecutar el Plan Regional con acciones en los cuatro ejes: Promoción Envejecimiento saludable, Prevención, Atención Integral y Monitoreo y Evaluación, que involucre las metas y actividades comprometidas por el Sector e Intersector. Conformar una mesa regional con Organizaciones Civiles y liderar su funcionamiento para trabajar en Promoción envejecimiento saludable, Prevención de enfermedades y comorbilidades y la No Discriminación. Articular la promoción y la prevención con las diversas organizaciones sociales de la región, ya sea con intervenciones directa de la seremi de salud y/o la red asistencial Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor en la red asistencial, de acuerdo a los indicadores de Proceso, Resultado e Impacto. Monitorear y evaluar el plan regional sectorial, comunal e intersectorial. Elaborar informe de Evaluación.


Funciones del Programa del Adulto Mayor del Servicio de Salud Elaborar Diagnóstico de Situación de Salud del Adulto Mayor del Servicio de Salud, a partir de la información epidemiológica, establecimientos y carteras de servicios para este grupo etario así como los recursos disponibles en la red asistencial.

Coordinar Plan de Trabajo con el Encargado del Programa del Adulto Mayor de la Seremi

Participar en la mesa regional del Adulto Mayor del Sector Salud

Monitorear el desarrollo de las actividades de Promoción, Prevención, Atención Integral, Rehabilitación, Cuidados Paliativos y no discriminación en los establecimientos de la Red Asistencial.

Supervisar la implementación del Modelo de Atención Geriátrica en los diversos niveles de la red asistencial. Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor, en las áreas de Promoción, Prevención, Atención Integral, Rehabilitación, Cuidados Paliativos y No discriminación en la Red Asistencial. Elaborar informe anual de evaluación del Programa del Adulto Mayor

Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de Atención Primaria APS Gestión: Contar con Diagnostico de Situación de Salud actualizado del Programa del Adulto Mayor de la Comuna Monitorear cumplimiento de metas. Reprogramar actividades si es requerido Atención: Consulta de Morbilidad (Valoración Geriátrica) Referencias (si corresponde) Control de Salud Preventivos (Valoración Geriátrica) Detección de fragilidad Derivación (si corresponde) Consulta de Nutrición Consulta de Rehabilitación. Consulta Psicológica Consultas Social Examen de Predicción de Compromiso Funcional del Adulto Mayor (EFAM) Educación o Consejería Individual promocional y preventiva. Educación grupal promocional y preventiva. Entrega Alimentación Complementaria (PACAM) Administración de Vacunas Visita Domiciliaria Socio Sanitarias Atención de Salud Domiciliaria. Atencion en prevención funciomal en espacios comunitarios Prestaciones Cuidados Paliativos Otras

Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento del Nivel Secundario Ambulatorio. Gestión Asesorar a los Médicos que Atienden a los Adultos Mayores en APS Atención: - Consulta Geriatría (Valoración Geriátrica) - Consejería Prevención Secundaria - Referencia a nivel terciario (según requerimiento) - Informe Contra Referencia a nivel primario. - Derivación a otra especialidad - Atención Domiciliaria de Mediana Complejidad. - Cuidados paliativos.


Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de Nivel Terciario o Atención Cerrada Atención: - Atención Médica - Valoración Geriátrica Ingreso -Detección de síndromes geriátricos - Cuidados de Enfermería y Prevención de la Discapacidad intrahospitalaria. - Prestaciones de Rehabilitación - Prestaciones Sociales - Valoración Geriátrica Egreso - Cuidados Paliativos (según requerimiento) - Informe de Referencia / Contra Referencia - Carne de Alta con Indicaciones - Educación a familiares sobre continuidad de cuidados - Planificación y Coordinación de continuidad de cuidados: consultorio Especialidad, APS, domicilio o ELEAM



DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED, MEDIANTE UNA ADECUACIÓN PROGRESIVA DE PRESTACIONES GERIATRICAS EN EL SECTOR SANITARIO.


DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED, MEDIANTE EL ENTENDIMIENTO PREVIO DE NUEVOS PARADIGMAS QUE SE DEBEN CONSIDERAR EN LAS PRESTACIONES GERIATRICAS EN EL SECTOR SANITARIO………..Y QUE DEBEN INCLUIR AL INTERSECTOR SOCIAL

NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES: (1)

PASAR DESDE UNA MIRADA DE “CANTIDAD” DE VIDA A

UNA MIRADA DE “CALIDAD DE VIDA”.

PASAR DE UN AFAN NETAMENTE “CURATIVO” A

UNO DE “TRATAMIENTO INTEGRAL Y HOLISTICO”.

PASAR DE UN HACER “SOBREVIVIR A CUALQUIER MODO “ A

UNO QUE PERMITA “SOBREVIVIR PERO CON MANTENCION O MEJORIA DE LA AUTONOMIA “.



PASAR DE LA MIRADA NO “SOLO TRAS EL DIAGNOSTICO”, SI NO

“TRAS INSTALACION DE TERAPIAS A VECES LARGAS Y COMPLEJAS”

PASAR DESDE PROCESOS “NETAMENTE AGUDOS “ A “ CUADROS CRONICOS, RE-AGUDIZADOS”

PASAR DEL ENFRENTAMIENTO “DE CUADROS UNICOS “A

“ CUADROS CON COMORBILIDAD EXTENSA Y COMPLEJA”



PASAR DESDE UN PLAN NO SOLO DE “CUIDADOS CRITICOS “, SINO A

UNA MIRADA DE “PLANIFICACION DE CUIDADOS CONTINUOS “POST ALTA

PASAR DE UN FOCO CON MIRADA MEDICALIZADA A

UNA MIRADA MULTIFOCAL DE EQUIPO

PASAR DE UN MODELO DE NIVELES ESTANCOS DE ATENCION A

UN MODELO DE ATENCION EXPEDITA EN TODA LA RED ASISTENCIAL

E INCLUSO CONSIDERANDO LOS ESPACIOS SOCIOSANITARIOS….Gobierno de Chile | Ministerio de Salud


DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN TODOS LOS NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED, MEDIANTE UNA ADECUACION A DISTINTOS NIVELES……

RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD, DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA

Enfermedad / Deficiencia Discapacidad Dependencia

_____________________________________________________

FRAGILIDAD


Asegurar la calidad de los cuidados Apoyar al cuidador y la familia

Atención compartida: Hospital /APS/Cuidado domiciliario

APSDomicilioEleamComunidad

Objetivo intervención

Ámbito

*Alta Programada*Hospitalización Domiciliaria*Programa Atención Domiciliaria en dependiente severo*Ayudas técnicasAdecuación de servicios Sociosanitario

EMPAM / EFAMIdentificar factores de riesgo CONTROL DE SALUDFragilidadTratamiento integral RehabilitaciónFortalecimiento familia y red de apoyo socialBeneficios y prestaciones sociales del IntersectorAyudas técnicasTalleres; prevención caídas, memoria, y otros

Tipo de Intervención

Promover envejecimiento saludable/Activo Mantener y/o mejorar la funcionalidad

APSComunidadDomicilioELEAM

Promocionar AutocuidadoEducación PreventivaAtención en Prevención Funcional ComunitariaIntersectorial dadParticipación Redes Sociales

Prevenir Enfermedades: Evitar pérdida de funcionalidad física, psíquica y social

CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD Y TIPO DE INTERVENCIÓN


Valoración Geriátricapre-alta

Con red social

Sin red social

RHB pendiente

Centro Comunitario de rehabilitación

(APS)

Cuidados Sanitariospendiente

Unidad de cuidados diurnos

Hospitalización domiciliaria

Hospital socio sanitario(2 meses)

Cuidados médicos de baja complejidad

ELEAM

Con cuidados Sanitarios básicos

pendientes (Residencia

de cuidados

de Enfermeria)

sin cuidados Sanitarios

pendientes(vivienda asistida)

• Hogar familiar

• Hogar de día o

• centro de día

• ELEAM • Hogar

privado

Evaluación de alta

Valoración GeriátricaDe ingreso

Domicilio ELEAMOtro

Atención Primaria

(V.G.I)EMPAM

Nivel Secund

ario

Propuesta de Modelo de Cuidados Geronto-Geriátricos SectorialGobierno de Chile | Ministerio de Salud

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