secciÓn ii: Órbita 12 fracturas orbitarias

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FRACTURAS ORBITARIAS

CAPÍTULO

12Amelia Fernández Zubillaga, José Luis Cebrián Carretero, José Luis del Castillo Pardo de Vera, Jorge Guiñales Díaz de Cevallos

GENERALIDADES

La evolución de la cara del ser humano hasta la que conocemos hoy en día es uno de los mejores ejemplos de capacidad adaptativa al entorno. La ana-tomía peculiar de cada estructura tiene su explicación y la disrupción de la misma comporta unas secuelas estéticas y funcionales que exigen un tratamiento cada vez más preciso. En este contexto la órbita, como asiento del globo ocular y como parte de la estructura de la base del cráneo, juega un papel fundamental en la protección del cerebro y el ojo, así como en el co-rrecto funcionamiento de este último.

Las fracturas orbitarias son relativamente frecuen-tes constituyendo, bien de forma aislada o en asocia-ción con otros huesos adyacentes, entre el 10 y 15% de las fracturas del macizo facial.

Desde el punto de vista epidemiológico podemos distinguir dos tipos de fracturas:

– Aquellas en las que se rompen las paredes or-bitarias manteniéndose intactos los rebordes, y que tradicionalmente se han denominado fracturas tipo «blow-out».

– Aquellas en las que se fracturan los rebordes or-bitarios además de las paredes y que suelen ir asocia-das a fracturas del complejo zigomático-malar.

En lo que se refiere a su etiopatogenia, las prime-ras suelen estar causadas por un traumatismo directo sobre el globo ocular, que, dependiendo de la energía con la que se aplique el agente causal, provocará frac-turas de una o más paredes con implicación o no del globo ocular. Las segundas, por su parte, suelen rela-cionarse con traumatismos de alta energía que causan

SECCIÓN II: ÓRBITA

lesiones orbitarias, del complejo zigomático-malar y, en ocasiones, de los maxilares. Hoy en día, en nuestro medio, las fracturas de baja energía se relacionan con accidentes deportivos, mientras que las de alta ener-gía se deben a actos de violencia inter-personal y con menos frecuencia a accidentes de tráfico.

El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas será devolver a la órbita su anatomía exac-ta previa al traumatismo. Para conseguirlo es nece-sario realizar una reconstrucción tridimensional pre-cisa de sus paredes ya que la arquitectura ósea va a ser la principal determinante en la recuperación del volumen y la función orbitaria en estas situaciones. El enoftalmos, desde el punto de vista estético, y la diplopía, desde el funcional, van a ser secuelas limi-tantes para el individuo derivadas de una inapropiada reconstrucción en estas fracturas1.

A lo largo de este capítulo nos centraremos fun-damentalmente en el abordaje diagnóstico y tera-péutico de la órbita, independientemente del tipo de fractura, para evitar estas secuelas y conseguir una reconstrucción «ad integrum». Este objetivo es posible en nuestros días, pero exige una estrechísima colaboración entre radiología y cirugía, de manera que el diagnóstico por imagen se convierte también en arma terapéutica a la hora de planificar, diseñar prótesis a medida y navegar en el quirófano durante el tratamiento de las fracturas.

Nuestro objetivo, más allá de un repaso al modo tradicional de la patología traumatológica orbitaría, será el de explicar «qué y cómo se hace hoy en día» y también «qué y cómo lo hacemos» en el diagnóstico y tratamiento de las fracturas orbitarias y sus secuelas,

NOTA: Todas las imágenes de TC que ilustran este capítulo se han obtenido sin administrar contraste IV. Las imágenes de TC se presentan en ventana de hueso salvo cuando se especifique otra ventana.

Fracturas orbitarias

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dando un enfoque fundamentalmente práctico para aquel profesional que se enfrenta a su tratamiento.

ALGUNAS CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y ANATÓMICAS

Como ya hemos comentado, las secuelas funda-mentales de las fracturas de órbita son:

– el enoftalmos,– y la diplopía.De una forma algo sencilla pero muy intuitiva, po-

demos afirmar que las lesiones de cada pared orbita-ria corresponden a un determinado signo o síntoma clínico y, a su vez, a una posible secuela. Así:

– La lesión del suelo orbitario causará distopia or-bitaria y diplopía al cambiar la altura del globo ocular. Si además se lesiona el reborde inferior suele acom-pañarse de hipo-anestesia del nervio infraorbitario y el paciente notará dormido el pómulo, parte de la mejilla y los dientes de ese hemimaxilar.

– La lesión de la pared medial se relaciona con enof-talmos tanto en la fase aguda, si el paciente no está muy inflamado, como en el caso de insuficiente o nula re-paración de la misma en la que quedará como secuela.

– La lesión de ambas paredes, que es relativamente frecuente al ser las más finas, causará diplopía y enof-talmos. Algunas de estas fracturas, al implicar las pare-des de los senos paranasales, pueden provocar la apari-ción de enfisema subcutáneo al comunicar estructuras rellenas de aire que puede pasar al tejido subcutáneo.

– Las fracturas del techo orbitario y el reborde su-perior suelen relacionarse con traumatismos de alta energía. Los síntomas más característicos son la defor-midad estética y la hipo-anestesia del territorio iner-vado por el nervio supraorbitario. Las complicaciones de estas fracturas están asociadas con patología del seno frontal así como con lesiones de base del cráneo que pueden suponer el desgarro de la duramadre y la aparición de una fístula de líquido cefalorraquídeo.

– Las fracturas de la pared lateral de la órbita apa-recen en el contexto de traumatismos de alta energía que implican al complejo zigomático malar. Es muy importante reducir de forma adecuada las fracturas de la pared lateral para evitar deformidades estéticas evidentes con alteración en la proyección del pómulo.

Otros signos y síntomas comunes a las fracturas orbitarias son la inflamación, alteraciones de la moti-lidad ocular por atrapamientos musculares, equimo-sis periorbitarias y la hemorragia subconjuntival.

De lo expuesto hasta aquí se deduce que es nece-sario reconstruir todas las paredes orbitarias para me-jorar la sintomatología y evitar importantes secuelas anatómicas y funcionales. De hecho, diferentes estu-dios han demostrado que la severidad del enoftalmos postraumático se encuentra en relación proporcional con el incremento del volumen orbitario más que con los cambios en los tejidos blandos2-5.

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN EN FRACTURAS ORBITARIAS

Ante la sospecha clínica de una fractura orbitaria es necesario realizar una prueba radiológica que confirme o descarte su presencia. La radiología simple, como la proyección de Waters, nos permite diagnosticar frac-turas muy desplazadas y apreciar signos indirectos su-gestivos de fractura como el hemosinus, pero prácti-camente no se utiliza en nuestro medio ya que aporta información insuficiente para el manejo. La ecografía, aunque puede ser muy útil para evaluar el globo y su contenido, no lo es tanto para las estructuras óseas, y es difícil de realizar a un paciente dolorido. La Resonan-cia Magnética es menos accesible de urgencia y está contraindicada si hay riesgo de cuerpo extraño metáli-co intraorbitario, que podría desplazarse por el efecto del campo magnético y lesionar el nervio óptico.

La técnica de elección es la tomografía computeri-zada (TC) en un equipo multidetector6-8. Se obtienen imágenes axiales de menos de 1 mm de espesor en ventana (algoritmo) de hueso y de tejidos blandos, y se pueden realizar reconstrucciones sagitales, co-ronales, oblicuas y tridimensionales. Los cortes finos permiten que las imágenes reconstruidas sean níti-das, sin borrosidad ni contornos escalonados. La inci-dencia axial debe orientarse con la línea orbito-mea-tal (plano horizontal de Frankfort) para valorar mejor el vértice orbitario9. Si esto no se consigue por ser im-posible colocar correctamente la cabeza del paciente en el momento agudo, se puede realizar una recons-trucción, el paladar duro sirve de guía dado que es paralelo a la línea orbito-meatal. Las reconstruccio-nes coronales son las mejores para valorar lesiones de suelo y pared medial de la órbita (que agrupan la mayoría de las fracturas), así como del techo. La imagen de reconstrucción tridimensional es útil para evaluar deformidades complejas, planificar la repara-ción quirúrgica y comentar el caso con el paciente10. Para el análisis de toda la información que se obtie-

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ne es imprescindible un conocimiento detallado de la anatomía orbitaria, la suturas y fisuras normales que no deben confundirse con fracturas, y es útil realizar reconstrucciones simétricas independientemente de la postura del paciente para poder comparar con la anatomía normal contralateral.

En TC las fracturas se visualizan de forma directa como líneas radiolúcidas, imágenes lineales de me-nor densidad en el seno de un hueso, sin los bordes esclerosos (densos, blancos) de las suturas (fig. 1). Pueden ser hallazgos indirectos: la pérdida de la in-

tegridad anatómica, la ausencia de simetría o la her-niación de estructuras a compartimentos anómalos (fig. 2). Otros datos de sospecha de fractura son el en-fisema orbitario (fig. 3) por rotura de la pared de un seno paranasal, y la ocupación asimétrica de un seno adyacente a una superficie orbitaria, especialmente si incluye un nivel hidroaéreo, que se forma cuando el seno contiene líquido de baja viscosidad (fig. 4). Al realizar la TC con el paciente en decúbito supino, el líquido migrará al punto más declive y estos niveles solo se verán en los cortes axiales y sagitales. El líqui-do será hiperdenso en las imágenes (más claro que los músculos) si contiene hemorragia –hemosinus–.

El radiólogo debe evaluar y describir la localización y extensión de la fractura, la existencia de hemorragia intraorbitaria, la presencia de lesión del globo o cuer-pos extraños, el atrapamiento muscular y el prolapso de grasa orbitaria. Con la alta definición de la TC se

Figura 3: TC coronal en ventana de hueso (A) y de tejidos blandos (B). Enfisema extraconal: en la órbita derecha exis-ten áreas de atenuación igual al aire (flechas) entre el te-cho y el musculo recto superior y a ambos lados del MRI. Fractura del suelo (triángulos) con fragmento desplazado caudalmente. Contenido hemático en seno maxilar dere-cho (h).

Figura 2: Reconstrucción coronal en ventana de hueso (A) y de tejidos blandos (B). Se observa un defecto en el suelo de la órbita izquierda (asteriscos) a través del cual descien-de grasa orbitaria (flechas) a la luz del seno maxilar. En su interior se observa herniado el MRI (m). El fragmento frac-turado se observa verticalizado (triángulos).

Figura 1: TC axial centrado en techos de órbitas. Se obser-van dos trazos de fractura (flechas) en el hueso frontal, que afectan al techo de la órbita derecha.


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detectan fracturas menores, de escasa relevancia clí-nica, y será importante distinguir las que van a tener relevancia quirúrgica11. Cualquier anomalía que haga sospechar lesión potencial del nervio o del globo, ta-les como hematoma retrobulbar o fragmento impron-tando el nervio, deberá comunicarse con rapidez al cirujano. Con esta información, el estudio radiológico, que se puede realizar con gran rapidez y no requiere colaboración del paciente, ayuda a identificar los ha-llazgos que indican un tratamiento urgente. Además ayuda a guiar y planificar el manejo del paciente en caso de cirugía tardía o tratamiento conservador12,13.

Las fracturas orbitarias pueden verse aisladas pero más frecuentemente se asocian a otras fracturas del tercio medio de la cara, como propagación posterior de fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE) (pared medial orbitaria) y de fracturas del complejo zigomá-tico-maxilar (CZM) (suelo, pared lateral orbitarios). También pueden producirse en fracturas del complejo Le Fort II (pared medial y suelo) y complejo Le Fort III (pared medial, suelo posterior, pared lateral)14.

Se denominan puras las fracturas de paredes or-bitarias en las que el reborde orbitario permanece in-tacto, e impuras aquellas en las que está fracturado el reborde. Las fracturas por estallido (blow-out) son las mas frecuentes. Se producen por aumento de la pre-sión intraorbitaria debido al impacto directo de un ob-jeto romo contra el ojo o los párpados, que hace que las paredes se fracturen en sus zonas más débiles: el suelo y la pared medial14. Las fracturas blow-in son me-nos frecuentes. Las causa un trauma directo sobre los huesos frontal o maxilar y el desplazamiento de frag-

mentos óseos hacia el interior de la órbita. Son causa de exoftalmos por aumento del contenido orbitario8.

Fracturas del suelo orbitario

Son las mas frecuentes y a menudo son blow-out. Los desplazamientos de fragmentos óseos y conte-

Figura 4: Hemosinus secundario a fractura orbitaria (no mostrada). TC en ventana de tejidos blandos, axial (A), sagital (B). Contenido líquido hiperdenso en porción declive del seno maxilar, formando un nivel hidroaéreo (flechas). Se observa también enfisema en tejidos blandos (flechas curvas), neumocéfalo secundario a fractura de seno frontal (asterisco) y enfisema extra-conal (triángulos negros).

Figura 5: Fractura de suelo orbitario. TC axial (A) y coronal (B). Fragmento descendido y verticalizado (flechas). Conte-nido orbitario (CO) herniado al seno maxilar a través del de-fecto en el suelo (asteriscos). Se observa también enfisema preseptal y extraconal (flechas curvas).

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nido orbitario se evalúan mejor en el plano coronal (fig. 5). Los defectos mas amplios tienen mayor ries-go de producir enoftalmos y los más estrechos, pa-radójicamente, mayor incidencia de atrapamiento muscular10. Aunque el diagnóstico de atrapamiento es clínico, se puede predecir por los hallazgos en TC estudiando la forma y posición del músculo recto in-ferior (MRI) y la grasa orbitaria en reconstrucciones coronales en ventana de tejidos blandos. Si en la ima-gen coronal el músculo recto inferior presenta una

sección ovalada y se encuentra en su posición correc-ta, la fascia capsulopalpebral (hamaca fascial del glo-bo) está probablemente intacta y el atrapamiento de tejido periorbitario será mínimo (fig. 6). En cambio, aunque la fractura parezca pequeña, si el músculo se observa redondeado y descendido, la fascia está pro-bablemente comprometida y es mayor el riesgo de herniación de periórbita y de músculo por el defecto del suelo (fig. 7)11.

La limitación de la mirada vertical también puede producirse por el desplazamiento ascendente de un fragmento punzante, sin que descienda contenido or-bitario al seno maxilar (fig. 8). La reconstrucción sa-gital (ortogonal u oblicua) es especialmente útil para

Figura 6: TC coronal en ventana de hueso (A) y tejidos blandos (B). Fractura blow-out de suelo orbitario izquierdo (triángulos A). El MRI izquierdo (flechas) presenta morfo-logía aplanada y tamaño simétrico con el derecho (flecha curva).

Figura 7: TC coronal en ventana de tejidos blandos. Frac-tura blow-out de suelo orbitario izquierdo con fragmento descendido (triángulos). El MRI izquierdo (flecha) presenta morfología redondeada y mayor grosor que el derecho (fle-cha curva). Pese a no verse descenso ni herniación del mús-culo, la deformidad hace sospechar compromiso fascial.

Figura 8: TC coronal (A) y sagital oblicuo (B) en ventana de tejidos blandos. Fragmento óseo procedente del suelo (asterisco), impactado en el tendón del MRI (flechas). Enfisema extraconal (flechas curvas). Hemorragia en el seno maxilar (h). Líneas de fractura (triángulos) en suelo de órbita (conminuta), pared anterior de seno maxilar y sutura frontomalar.


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valorar la situación del músculo recto inferior respec-to a los fragmentos, tanto en fracturas blow-out como en blow-in (figs. 8 y 9).

El atrapamiento del músculo recto inferior en ni-ños es a veces difícil de detectar en TC porque la pre-sión intrasinusal puede recolocar y tapar el defecto del suelo dada la mayor elasticidad del hueso en el paciente pediátrico: es la llamada fractura en «trap-door» o trampilla. La visualización del músculo recto inferior o mas frecuentemente, la grasa perimuscular en situación infraorbitaria (fig. 10), puede ser la única pista radiológica de la existencia de una fractura sutil no desplazada o mínimamente desplazada en el suelo de la órbita. Ante una sospecha basada en los hallaz-gos externos: la existencia de diplopía, limitación de la mirada vertical y/o cuadro vegetativo, es importan-te diagnosticar esta fractura ya que es indicación ur-gente de cirugía para minimizar el riesgo de secuelas de motilidad ocular15.

El nervio infraorbitario se lesiona a menudo en fracturas del suelo y esta lesión es causa de hipo-anes-tesia del territorio que inerva. El diagnóstico de esta lesión es clínico, aunque se puede sospechar por la imagen (fig. 11).

Figura 9: Fractura de suelo orbitario. TC, reconstrucción sagital oblicua en el eje largo del MRI, ventana de tejidos blandos. El MRI (asterisco) se observa deformado y hernia-do al interior del seno maxilar, al igual que la grasa (g) a través del defecto en el suelo (flechas). Contenido hemo-rrágico en el antro maxilar (h).

Figura 10: TC coronal en ventana de hueso (A) y de tejidos blandos (B). Niño de 6 años con limitación de la mirada ver-tical tras un traumatismo. Línea de fractura (flecha curva) aparentemente no desplazada –recolocada– en suelo de órbita izquierda: «trampilla» cerrada. Imagen polipoidea de densidad de tejidos blandos colgando del techo del seno maxilar izquierdo (triángulos) que podría confundirse con cambios inflamatorios, pero se trata de grasa orbita-ria herniada por la fractura. El MRI izquierdo (flechas) está deformado, redondeado en comparación con el del lado derecho, como consecuencia de la herniación del tejido orbitario.

Figura 11: A) TC coronal. Fractura blow-out del suelo de la órbita derecha (flechas), separación de las paredes del canal del nervio infraorbitario (asterisco), nótese asime-tría con el contralateral (triángulo). Enfisema extraconal. B) Distinto paciente. TC axial a nivel de los senos maxila-res. Fractura no desplazada que atraviesa canal infraor-bitario derecho (flechas). Se observan también líneas de fractura en la pared posterior del seno maxilar derecho (flechas curvas) y contenido con nivel en ambos senos maxilares (h).

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Fracturas de pared medial

Cuando se fractura la pared medial, en el corte axial se observa pérdida del abombamiento de la la-mina papirácea y frecuentemente enfisema. Los de-fectos leves pueden ser asintomáticos (fig. 12). En los defectos amplios se hernia tejido orbitario a las celdas etmoidales produciendo aumento secundario del vo-lumen orbitario y enoftalmos (fig. 13).

De forma menos frecuente las lesiones de esta pa-red pueden ocasionar diplopía y restricción de la mo-tilidad horizontal por atrapamiento del musculo recto medial, tanto si los fragmentos se desplazan hacia el interior de la órbita, como hacia fuera. La angulación del músculo es un dato de sospecha radiológica de atrapamiento (figs. 13 y 14)16.

Pueden verse también fracturas en trampilla de pared medial en pacientes pediátricos, pero son me-nos frecuentes que las de suelo.

En las fracturas blow-out combinadas en las que están afectados tanto el suelo como la pared medial

se duplica la incidencia de enoftalmos como compli-cadión tardía (fig. 15)17. Al evaluarlas se debe descar-tar fractura del contrafuerte orbitario inferomedial,

Figura 12: TC axial. A) Leve enfisema extraconal (flecha) como única pista de fractura de pared medial de la órbita derecha. B) Distinto paciente. Fractura de la pared de una única celdilla etmoidal. Los tabiques de las celdillas sirven de refuerzo para dar mayor resistencia a la lámina.

Figura 13: TC axial en ventana de hueso (A) y de tejidos blandos (B), TC coronal en ventana de tejidos blandos (C). Fractura blow-out de pared medial de orbita derecha. Hun-dimiento (flechas) de la lámina papirácea y herniación de contenido orbitario: grasa y músculo recto medial (asteris-co) deformado, al seno etmoidal.

Figura 14: TC axial en ventana de tejidos blandos. Fractura de la lamina papirácea (flechas) que afecta a pocas celdillas etmoidales. El musculo recto medial (asterisco) se observa deformado, con bordes angulosos, éste es un dato de sos-pecha de atrapamiento o edema/hemorragia intramuscular.


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ya que su parte anterior contribuye a la integridad de la órbita ósea y en él se anclan elementos suspen-sorios del globo. Si no se repara, aumenta el riesgo de secuelas como distopia y problemas de motilidad ocular (fig. 16)18.

En las fracturas conminutas de las celdas esfe-noidales, aunque no esté afectado el seno frontal, hay riesgo de lesión del conducto nasofrontal, al que nos vamos a referir al hablar de fracturas del techo10,11.

Figura 15: TC coronales en ventana de tejidos blandos. Dis-tintos pacientes. Fracturas blow-out de órbita izquierda (A) y derecha (B) con fracturas de suelo y de pared medial. En ambos casos se observa tejido orbitario herniado a las cavi-dades sinusales (flechas), el riesgo de enoftalmos es mayor que si estuviera afectada una pared sola. Los vientres de los MRI (triángulos) y MRM (asteriscos) en la órbita afecta están deformados, se debe sospechar atrapamiento o ede-ma/hemorragia intramuscular.

Figura 16: TC coronal. Fractura blow-out combinada de sue-lo y pared medial de órbita izquierda, las flechas indican la extensión del defecto. Se observa roto y desplazado el contrafuerte orbitario inferomedial (triángulo blanco). Se trata de un refuerzo óseo situado entre el suelo y la pared medial orbitarios, craneal al hiato semilunar del seno maxi-lar e inferolateral a la bulla etmoidal. El derecho (triángulo vacío) está intacto.

Figura 17: Fractura NOE. En A, TC sagital, se observa impacta-ción de la nariz (flechas). B) TC axial, impactación a nivel de na-sion (flechas). Fracturas etmoi-dales (flechas curvas), enfisema extraconal (asterisco). C) TC coronal, se observan fracturas blow-in de celdas etmoidales (flechas); fracturas de base de fosa cerebral anterior (triángu-los); neumocéfalo (n). D) Re-construcción 3D, se observan fracturas en nasion, en la base de ambas apófisis frontales de los maxilares (sin conminución: grado I de Manson, ver más adelante) y la deformidad nasal.

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Fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal (NOE)

Aunque no son necesariamente debidas al efec-to de un trauma directo sobre la órbita, sino sobre la nariz, asocian fracturas conminutas de paredes y septo nasal, senos etmoidales y paredes mediales or-bitarias. Se impacta la raíz nasal, las celdas etmoidales fracturadas protruyen en ambas órbitas disminuyen-do su volumen y pueden causar exoftalmos (fig. 17).

Es importante estudiar en los cortes coronales la integridad de la apófisis frontal del hueso maxilar. El tendón cantal medial, en el que se anclan los párpa-dos, se inserta en esta apófisis, en la fosa lacrimal. El grado de conminución de la apófisis frontal del maxi-lar es proporcional al riesgo de lesión de la inserción del tendón cantal medial. La clasificación de Manson distingue tres grados. En el tipo I la apófisis frontal del maxilar se observa desprendida en un fragmen-to grande (fig. 17D). En el tipo II se observa conmi-nución. En el tipo III existe conminución y además, avulsión del tendón. Esto último se diagnostica por exploración en quirófano, los tipos II y III son indistin-

Figura 18: A) Reconstrucción 3D vis-ta frontal, fracturas: NOE, Le Fort II bilaterales y CZM derecho. B) TC co-ronal, fractura bilateral de apófisis frontales de los maxilares. En el lado izquierdo (flechas) tipo I de Manson. En el lado derecho conminuta (trián-gulos), en la cirugía se encontró avul-sión del tendón cantal medial: tipo III de Manson. C) Reconstrucción 3D del reborde orbitario y pirámide nasal para mostrar la diferente con-minución de las fosas lacrimales. D) TC axial a nivel de las inserciones de los tendones cantomeatales, fractura desplazada bilateral (flechas). Ade-más se observan fracturas bilaterales de las paredes mediales y enfisema.

Figura 19: Tres ejemplos de fracturas con lesión del conducto lacri-monasal. TC axiales a nivel de suelo de órbita. A) Fractura no des-plazada del conducto izquierdo (triángulos), véase el contralateral intacto (flecha). B) Fractura desplazada de conducto izquierdo (trián-gulos), contralateral (flecha). C) Mismo paciente que la figura 17. Am-bos conductos están fracturados (triángulos), al igual que los huesos nasales. Se observa contenido formando un nivel en senos maxilares.


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guibles por TC (fig. 18). Si se sospecha lesión se debe comunicar al cirujano para fijar correctamente el frag-mento, ya que la falta de reinserción puede resultar en telecanto y malposición del globo11,19,20.

En fracturas que se extiendan a la pared nasal debe sospecharse lesión del conducto lacrimonasal, que puede ser en un futuro causa de epífora y dacrio-cistitis (fig. 19)21.

Fracturas de techo

Estas fracturas, aisladas, son frecuentes en niños pero infrecuentes en adultos (fig. 20). Los desplaza-mientos leves no suelen requerir cirugía. El golpe di-

recto sobre el reborde orbitario superior puede oca-sionar desplazamiento caudal de un fragmento hacia el interior de la orbita (blow-in) y exoftalmos (fig. 21).

Al explorar las fracturas de techo orbitario con TC es importante valorar las paredes anterior y posterior del seno frontal, que está frecuentemente involucra-do:

– En fracturas desplazadas de la pared anterior del seno frontal se puede haber lesionado el conduc-to nasofrontal, drenaje del seno frontal al meato nasal medio. La TC ofrece signos de alta sospecha si mues-tra rotura del suelo del seno frontal o de las celdas etmoidales anteriores, y si hay conminución (fig. 22). La obstrucción por fragmentos óseos del conducto nasofrontal o su estenosis por tejido cicatricial puede

Figura 20: Niña de 18 meses. TC coronal (A) y sagital (B), fractura aislada de techo de órbita derecha (flecha) con desplazamien-to leve. Nótese la ausencia de neumatización del seno frontal.

Figura 21: TC coronal (A) y sagital oblicuo en ventana de partes blandas (B). Fractura blow-in de reborde orbitario superior (flechas) que contacta con el globo cerca de la inserción del músculo recto superior (asterisco).

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ser causa de complicaciones como mucocele (fig. 23), osteomielitis y absceso cerebral10,11. Si se constata daño del conducto en la cirugía, puede ser necesaria la obliteración quirúrgica del seno para prevenir com-plicaciones.

– Cuando se fracturan la pared posterior del seno frontal o la base de la fosa craneal anterior es alto el riesgo de complicaciones cerebrales, como desgarro dural, fístula de LCR, neumoencéfalo, en-cefalocele y absceso. La TC puede mostrar neumo-céfalo (aire en la cavidad craneal) (fig. 24), hemato-ma intracraneal (figs. 25 y 26), y también soluciones de continuidad que deben hacer sospechar fístula de LCR (fig. 27)22.

Fracturas de pared lateral, complejo zigomático‑maxilar (CZM)

Las fracturas de pared lateral frecuentemente son extensión de fracturas del CZM, que asocia líneas de fractura en las cuatro suturas que conectan el hueso zigomático al esqueleto facial y al cráneo: el reborde

Figura 22: TC axial a nivel de (A) senos frontales y (B) techos de órbitas. (C) TC coronal. Múltiples fracturas (flechas) en paredes anteriores y posteriores de senos frontales, ocu-pados, con niveles. Conminución de celdillas etmoidales anteriores. Conminución en ambos recesos frontales (as-teriscos), lugar de drenaje de los conductos nasofrontales, probable disrupción de los mismos. Se observan también fracturas (flechas curvas) en techos de órbitas, suelos de órbitas y paredes anteriores de senos maxilares.

Figura 23: TC axial (A) y coronal (B) en ventana de cerebro. Mucocele frontal: lesión expansiva (asterisco) con conte-nido homogéneo de densidad intermedia en seno frontal derecho, que ha adelgazado y desmineralizado la pared in-ferior del seno frontal y protruye en órbita.

Figura 24: TC axial en ventana de hueso (A) y de tejidos blandos (B) centrado en senos frontales. Fracturas en pare-des anterior y posterior de seno frontal derecho (flechas). Burbuja de gas intracraneal (triángulo): neumocéfalo. Ede-ma en tejidos blandos supraorbitarios y laceración en la piel (asterisco).


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Figura 25: Fractura compleja de hemicara, órbita izquierdas y cráneo. A) TC axial a nivel de techos de órbitas, fracturas conmi-nutas de techo de órbita izquierda (triángulos), paredes anterior y posterior de seno frontal izquierdo (flechas), bóveda craneal (flechas curvas), neumocéfalo. B) TC coronal en tercio medio orbitario, fracturas de techo, paredes medial y lateral (triángulos) de órbita izquierda, fracturas (flechas) de arco zigomático, seno maxilar, tabique nasal; neumocéfalo (asterisco). C) TC axial en ventana de cerebro a nivel de lóbulos frontales y temporales. Contenido hiperdenso dibujando cisternas: hemorragia sub-aracnoidea; lesión hiperdensa en parénquima frontal: contusión hemorrágica (flecha), adyacente a fragmentos óseos y aire (asterisco). D) Reconstrucción 3D, fracturas frontales, esfenoidal, reborde orbitario superior e inferior, arco zigomático.

Figura 26: A) y B) TC axial en ventana de parénquima a nivel de lóbulos frontales, fracturas frontales (triángulos), contusión he-morrágica frontal derecha (asterisco) rodeada por edema cerebral (flechas), hematoma subdural (flecha curva). C) Reconstruc-ción 3D vista frontal, fracturas de techos de ambas órbitas que se continúan a calota. Mayor desplazamiento y hundimiento de fragmentos en techo de órbita y región frontal derechas. El paciente presentaba además una fractura NOE, en esta vista se aprecia la desviación del nasion hacia la izquierda.

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orbitario lateral (sutura zigomático-frontal), la pared lateral orbitaria (sutura zigomático-esfenoidal), el arco zigomático (sutura zigomático-temporal) y el re-borde inferior orbitario (sutura zigomático-maxilar), ésta a menudo extendida a las paredes del seno maxi-lar (figs. 28 y 29). Se denomina fractura «tetrapódica» por ser cuatro las líneas de fractura. Anteriormente se llamó fractura «en trípode» ya que la radiología sim-ple mostraba las tres fracturas más superficiales y no la de la pared lateral orbitaria. Los términos fractura en trípode, fractura en tetrápode, fractura en cuadrí-pode y fractura del CZM son sinónimos21.

Figura 27: Mismo paciente que la figura anterior. Fractura NOE y de techos de ambas órbitas. TC axial (A y B) y coronal (C y D). Múltiples fracturas (flechas) de senos frontales, techos y paredes mediales orbitarias. En pared medial de órbita izquierda fractura blow-in, que protruye hacia el interior y disminuye el volumen orbitario (flecha curva). El paciente presentaba salida de LCR por fosa nasal izquierda: se observa al menos una fractura en lámina cribiforme izquierda (triángulos en C y D), existía una comunicación directa del espacio subaracnoideo con el meato nasal (asterisco en C), debido a un desgarro dural asociado a las fracturas.

Figura 28: Fractura del CZM derecho, reconstrucción 3D. B) Vista oblícua, se observan las tres patas del trípode: reborde orbitario la-teral (flecha verde), arco zigomático (flecha azul), reborde inferior (flecha amarilla) –prolongada a pared anterior del seno maxilar–. No se aprecia bien la fractura de la pared orbitaria lateral (flecha roja en B, vista frontal) o si existieran líneas de fractura en pared posterior de seno maxilar, de forma similar a lo que ocurre en la radiología simple. En el tratamiento se debe reducir y fijar además la fractura de la apófisis zigomática del maxilar (estrella en A), en la que se coloca una osteosíntesis desde el interior de la boca.


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Por la acción del músculo masetero el hueso ma-lar va a rotar y en cortes axiales se observará menor proyección del pómulo y cara ensanchada (fig. 30). El radiólogo debe describir la deformidad rotacional de la pared lateral orbitaria, la ubicación de los frag-mentos y la relación de éstos con el contenido de la órbita (fig. 31). En fracturas desplazadas, al corregir la deformidad de la prominencia malar, es importan-te no pasar por alto la alteración orbitaria. No basta reposicionar el malar, deben realinearse zigoma y es-fenoides en la pared lateral orbitaria, ya que si persis-te angulación el volumen orbitario estará ampliado, causando enoftalmos (fig. 32)11.

Fracturas del vértice orbitario

Las fracturas en el tercio posterior de la órbita son poco frecuentes, y normalmente se observan asocia-

Figura 29: Fractura del CZM derecho, mismo paciente que la figura anterior. TC axial. A) Fracturas de arco zigomático y pared anterior de seno maxilar. B) Fractura conminuta y deprimida de arco zigomático, fractura de reborde orbitario inferior. C) Frac-tura de pared lateral orbitaria. D) Diástasis de sutura zigomático-frontal.

Figura 30: Fractura del CZM: TC axial (A) centrado en zigoma y re-construcción 3D (B) vista desde la base del cráneo. Se visualizan las fracturas en reborde orbitario inferior, arco zigomático y paredes anterior y posterior de seno maxilar. Asimetría facial secundaria a la rotación del malar: pérdida de proyección antero-posterior y aumento de la dimensión transversal facial (flechas huecas en B).

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das a otras fracturas faciales, de base de cráneo o peñascos, tras traumatismos de alta energía. Debido a que se trata del vértice de la pirámide que forma la órbita ósea, el espacio se reduce progresivamente en dirección posterior y pueden asociar compresión del N.O. y pérdida de visión. La TC permite identifi-car líneas de fractura y desplazamientos, fragmentos óseos en el trayecto del N.O. y neumocéfalo en la ve-cindad (figs. 33 y 34). También deben estudiarse cui-

dadosamente los tejidos blandos ya que la pérdida de agudeza visual es mas frecuentemente secunda-ria a isquemia del nervio por compresión o desgarro vascular, contusión de axones, edema o hemorragia dentro de la vaina del nervio. Si hay sospecha clínica o radiológica de atrapamiento del nervio, es indica-ción de tratamiento urgente9. La TC puede subesti-mar el daño a tejidos blandos en esta porción tan es-trecha de la órbita y puede estar indicado explorarlos eventualmente mediante RM orbitaria, en estadio subagudo.

Dada la situación del vértice orbitario, siempre que se detecten en TC líneas de fractura en vértice, deben descartarse fracturas en base de cráneo, cara, o ambos. Como hemos dicho suele tratarse de trau-matismos de alta energía y las ubicaciones más fre-cuentes de fracturas simultáneas van a ser la cara, el esfenoides, el temporal y la porción orbitaria del fron-tal. La importancia de detectar estas fracturas radica en la gravedad de las posibles complicaciones de las fracturas de la base de cráneo como fistula de LCR, infección, daño de pares craneales o lesión vascular (fig. 35).

Figura 31: TC axial. Fractura de CZM izquierdo. A) Fractura de reborde y pared lateral (flechas). B) Fractura de pared lateral con angulación severa, desplazamiento lateral del fragmento, aumento del volumen orbitario. C) Fractura del arco zigomático, extensión de la fractura de reborde orbi-tario inferior a pared anterior del seno maxilar, probable lesión del nervio infraorbitario, véase el contralateral (as-terisco), el malar está rotado e impactado. También está fracturada la pared posterior del seno maxilar. Se observa además una fractura leve de pared medial (triángulo en A).

Figura 32: Mismo paciente que la figura anterior, TC axiales pre (A) y tras reducción quirúrgica (B). La rotación e impac-tación de fragmentos en la pared lateral es significativa en el estudio del diagnóstico (A). En TC postoperatorio (B, nó-tese elemento de osteosíntesis denso, triángulo negro) se observa falta de reducción de la fractura en la pared lateral de la órbita (flecha) persistiendo el volumen orbitario au-mentado. Resuelto el edema inicial, se observa enoftalmos (línea horizontal desde superficie palpebral contralateral).


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Figura 33: Fracturas en ambos vértices orbitarios en el contexto de fractura compleja tipo Le Fort. TC axial (A y B) coronal (C y D). Líneas de fractura en pared medial de vértice orbitario izquierdo (flechas). Fracturas en plano esfenoidal (triángulos blan-cos), en canal óptico izquierdo (triángulo vacío en D), en hendidura orbitaria superior derecha (asterisco en D), fracturas bila-terales de apofisis pterigoides (flechas cortas). Además se observan fracturas de ambas paredes mediales orbitarias, múltiples fracturas en complejo NOE, fracturas conminutas de huesos nasales, impactación de la pirámide nasal. Neumocéfalo dorsal a clinoides posteriores.

Figura 34: TC axial (A y B) coronal (C y D) centrados en vértices orbitarios, en un paciente con fractura compleja de tercio medio facial. Fragmento óseo (elipse amarilla) en canal óptico izquierdo, el paciente no percibía luz con el OI; compárese con el canal óptico contralateral intacto (asteriscos en A). Fracturas en vértice orbitario izquierdo (flechas). Fracturas en paredes lateral y medial de la órbita izquierda (triángulos blancos), en cuerpo y ala mayor izquierda del esfenoides (triángulos vacíos).

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Complicaciones vasculares de los traumas craneofaciales

En los traumatismos craneofaciales graves existe riesgo de lesión carotídea y vertebrobasilar por com-presión, disección o rotura del vaso. Son lesiones poco frecuentes, pero de muy alta morbilidad, en las que puede haber un período de latencia sin síntomas que retrasa el diagnóstico23. Este período de latencia es precisamente la ventana de tiempo en que se podrían aplicar tratamientos para prevenir un ictus isquémico con graves secuelas, por lo que se debe trabajar con un alto índice de sospecha y examinar con atención la base de cráneo en todo paciente con líneas de fractu-ra que alcancen el vértice orbitario. Otras lesiones de riesgo son: las fracturas bilaterales de cualquier tercio facial, las fracturas tipo Le Fort II ó III, las del contra-fuerte esfenotemporal, las de techo o suelo de órbita con extensión a base de cráneo, las fracturas de ra-quis cervical y las mandibulares subcondíleas24. Para descartarlas deben ser valorados minuciosamente los contornos del canal carotídeo (fig. 36) y el foramen yugular, así como, para descartar lesión de pares cra-neales, los forámenes redondo mayor, oval y el canal del hipogloso. En caso de sospecha debe valorarse realizar un AngioTC para descartar lesión vascular asociada23,25.

Tejidos blandos orbitarios

Visualizadas en ventana de tejidos blandos, las imágenes adquiridas para diagnosticar y estudiar las fracturas orbitarias aportan información adicional, no sólo del cono muscular.

– Permiten por ejemplo valorar la posición del globo dentro de la órbita. Se ha explicado ya que el aumento de volumen orbitario debido a las fracturas blow-out es causa de enoftalmos. Esta secuela puede quedar enmascarada por edema, hemorragia o enfi-sema en el período agudo y evidenciarse más tardía-mente (fig. 37).

– A diferencia de las fracturas «blow-out» que provocan descompresión de la órbita, otras fracturas, acompañadas de hemorragia o de enfisema orbita-

Figura 35: Mismo paciente que la figura anterior. Fractura compleja del tercio medio facial. TC axial centrado en base de cráneo y suelo de órbitas. Trazo de fractura transversal de peñasco izquierdo (flechas) que afecta al canal carotí-deo en la porción horizontal de la carótida petrosa (canales carotideos delineados en amarillo). Fractura de reborde or-bitario inferolateral y suelo de órbita (asteriscos). Fracturas de cuerpo y ala de esfenoides (triángulos).

Figura 36: Misma paciente que la figura 33. A) TC axial centrado en senos maxilares y base de cráneo. Línea de fractura (flechas) que cruza cuerpo del esfenoides y afecta al canal carotideo derecho (delineado en amarillo). En el margen anterior del canal carotideo izquierdo se observa otra linea radiolúcida (asterisco), la sutura esfenotemporal, nótese esclerosis a ambos lados. Fracturas (triángulos) de paredes anteriores de senos maxilares y zigoma izdo. B) MIP (proyección de intensidad máxima) realizada a partir del TC axial, proyectando conjuntamente las densidades de una «rodaja» de la base de cráneo de 1 cm de espesor. En el MIP la fractura permanece como una línea radiolúcida (elipse roja), la sutura no se visualiza.


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rio importante (neumoórbita), pueden causar prop-tosis severa, una urgencia quirúrgica dado el riesgo de lesión del N.O. por tracción. Debe sospecharse si se visualiza deformidad cónica del polo posterior del globo «en tienda de campaña» o «tenting». En un contexto de proptosis aguda, un ángulo posterior del globo menor de 120° (fig. 38) indica que el N.O. está siendo sido estirado en exceso8,26.

– La imagen en patología traumática del globo ocular se estudiará en el capítulo 17.

– La TC permite visualizar hemorragia orbitaria que se presenta como colecciones de mayor densi-

dad que la grasa orbitaria. La hemorragia puede ser intraconal, extraconal o subperióstica. Los hemato-mas subperiósticos son lesiones extraconales, habi-tualmente adyacentes a la pared fracturada, con con-tornos bien definidos y forma biconvexa en el plano coronal (figs. 39, 40 y 41)8.

– La detección y localización de cuerpos extraños es una parte crucial de la planificación quirúrgica en el diagnóstico de las fracturas orbitarias. La TC es la prueba mas sensible para detectar cuerpos extraños

Figura 37: TC axial en ventana de tejidos blandos. Enoftal-mos derecho, secuela tardía de fractura blow-out. Nótese la falta de reducción de la fractura de pared medial, que es la más relacionada con esta secuela.

Figura 38: Proptosis, mas marcada del ojo izquierdo, de aparición rápida secundaria a hemorragia no visible en este plano. Deformidad del polo posterior del globo izquierdo, riesgo de lesión del N.O. por tracción. Fracturas de paredes mediales (trián-gulos). Hemosinus etmoidal y esfenoidal.

Figura 39: TC coronal en ventana de tejidos blandos. En OI: adyacente a fractura (flecha negra) de techo de órbita se observa una hemorragia extraconal (línea discontínua) que impronta músculo recto superior (asterisco); fracturas (triángulos) de suelo, poco desplazada y de pared medial blow-out-. Hemosinus en ambos antros maxilares.

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metálicos (detecta fragmentos menores de 1 mm), minerales y de vidrio, aunque la sensibilidad para fragmentos de vidrio varía con la densidad y el color del mismo (figs. 42, 43 y 44)27. La madera y el plásti-co producen imágenes de baja densidad que pueden confundirse con grasa o gas y dar falsos negativos. Se debe sospechar de estas imágenes de baja densidad si tienen contornos geométricos. En casos de sos-pecha de cuerpo extraño de madera o plástico, con resultado negativo en TC, puede realizarse una RM, siempre después de haber descartado la presencia de esquirlas metálicas intraorbitarias mediante radiolo-gía simple7,21,27.

– Si en el contexto de un estudio por fracturas se observa dilatación de los vasos orbitarios se debe sos-

Figura 40: TC axial en ventana de tejidos blandos. Hemorra-gia intra-extraconal: masa de densidad intermedia y con-tornos mal definidos (señalados por flechas) en región me-dial de órbita derecha en el contexto de una fractura NOE. Fracturas de pared medial (triángulo).

Figura 41: Niño de 3 años. TC coronal (A) y en venta-na de tejidos blandos (B). C) Reconstrucción sagital siguiendo el eje del N.O. en ventana de tejidos blandos. Hematoma subperióstico (línea de puntos) adyacente a fractura de techo orbita-rio (flecha) poco desplaza-da. Impronta el músculo recto superior (asterisco en C, difícil de diferenciar en coronal por ser de la misma densidad).

Figura 42: Cuerpo extraño esférico (flechas) de muy alta densidad (metal) ex-traconal inferior en vértice orbitario izquierdo: per-digón. TC (A) coronal, (C) axial, (D) sagital oblícuo y (B) reconstrucción 3D.


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pechar fistula carótido-cavernosa, especialmente si se observa asimetría franca de calibre de la vena oftál-mica superior, aunque también puede encontrarse en casos de compresión del vértice orbitario, trombosis de seno cavernoso, variz venosa, patología tiroidea o

ser una variante de la normalidad. El capítulo 9 trata este tema en mayor detalle.

A día de hoy la prueba de elección para el diag-nóstico de las fracturas de órbita es la TC helicoidal o en un equipo multidetector, que nos permite no sólo el diagnóstico exacto sino además el estudio en deta-lle de las mismas y como veremos a continuación, la planificación virtual del tratamiento y la navegación intraoperatoria.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ORBITARIAS Y SU RELACIÓN CON LAS TÉCNICAS DE IMAGEN

El tratamiento de las fracturas orbitarias está ínti-mamente ligado a las posibilidades que nos ofrece el diagnóstico por imagen. Estas deben ser explotadas tanto en el tratamiento primario como en el de las eventuales secuelas que se deriven de la abstención terapéutica o el tratamiento insuficiente.

Desde el principio hemos comentado que podía-mos dividir las fracturas orbitarias en aquellas que implican sólo a sus paredes –una o más– y las que se asocian a fracturas de los reborde y otros huesos de la cara. El tratamiento de estas últimas requiere algunas consideraciones que dejaremos para más adelante, pero desde el punto de vista que ocupa a esta ponen-cia, resulta más interesante abordar las posibilidades

Figura 43: TC axial y coronal. Cuerpos extraños densos y de formas geométricas: fragmentos de vidrio –parabrisas–, en órbita derecha tras accidente de tráfico.

Figura 44: Fragmento metálico (sierra radial) impactado en órbita y seno maxilar derechos. TC (A) axial, (B) en ven-tana de tejidos blandos, (C) coronal, (D) recons-trucción 3D. Cuerpo ex-traño de muy alta den-sidad, especialmente su extremo anterosuperior, que genera severos ar-tefactos en estrella. Las partes blandas no son valorables por la pérdi-da de datos que ocasio-nan los artefactos.

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terapéuticas de las fractura de las paredes orbitarias o «blow-out».

Hoy en día existe un consenso según el cual cual-quier fractura de una pared orbitaria que tenga una superficie mayor a 1,5 cm2 o que suponga un incre-mento del volumen orbitario superior al 10-15% de la cavidad orbitaria debe ser explorada quirúrgica-mente. La excepción la constituyen las fracturas en «trapdoor», típicas de los niños y de las que ya he-mos hablado previamente, en las que se produce una fractura del suelo de la órbita que se reduce por la presión del aire desde el seno maxilar atrapando el músculo recto inferior. La sintomatología está relacio-nada con la limitación de la motilidad ocular que se acompaña de un importante cortejo vegetativo. Este tipo de fracturas constituye una urgencia médica.

Estas indicaciones se extienden a casos en que la fractura se localice en la región más posterior, entre el suelo y la pared medial de la órbita –región que algu-nos autores denominan «key área» o «área clave»– y a aquellos en los que el paciente tiene signos clínicos o pensemos que pueda llegar a desarrollarlos.

En los pacientes con fracturas orbitarias, la clave para un correcto tratamiento es una planificación adecuada. De hecho, el tratamiento tradicional de las fracturas sin planificación previa causa alteraciones del volumen orbitario en casi el 10% de los casos5.

A lo largo de los últimos 20 años hemos asistido a una revolución en el tratamiento de las fracturas orbitarias que ha afectado a todos los aspectos y momentos de su abordaje quirúrgico. Quizás lo más importante ha sido la irrupción de los sistemas de pla-nificación que se han ido instalando de forma progre-siva de manera que hoy no nos planteamos la cirugía orbitaria sin haber realizado previamente la planifica-ción quirúrgica por ordenador en la TC del paciente. Si a esta herramienta le sumamos la cirugía virtual y la navegación intraoperatoria la posibilidad de obtener unos resultados satisfactorios aumenta exponencial-mente. No debemos nunca olvidar que estamos ha-blando de fracturas que se miden en milímetros y, por tanto, la precisión debe ser «milimétrica»28,29.

Pero, ¿cómo hemos llegado hasta aquí? Como he-mos comentado previamente, todo ha sido un pro-ceso de varios años en los que radiología, cirugía e ingeniería y tecnología han ido de la mano.

En un primer momento, se planteó la posibilidad de obtener modelos tridimensionales de la órbita fracturada por medio de estereolitografía e impresión digital. Estos modelos permitían moldear mallas a

medida, manufacturadas en titanio, que demostró ser el mejor material para el tratamiento de las fracturas dado su fácil manejo y su biocompatibilidad (fig. 45). Posteriormente, la industria nos ofreció la posibilidad de contar con placas pre-moldeadas preparadas para reconstruir defectos del suelo orbitario y la pared medial. Estas placas están manufacturadas en 2 o 3 medidas estándar que corresponden a los biotipos arrojados del estudio biométrico de miles de órbitas de ambos lados (fig. 46).

Figura 45: A. Modelo 3D en el que se aprecia fractura orbi-taria. B. Mallas maleables de titanio (De Puy-Synthes®). C. Malla moldeada sobre modelo 3D.

Figura 46: Mallas anatómicas para reconstrucción orbitaria de 2 tamaños diferentes (De Puy-Synthes®).


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Actualmente, las fracturas orbitarias deben tra-tarse siguiendo un protocolo que asegure la máxima precisión en su reparación, y esto sólo se consigue mediante la planificación virtual, también llamada cirugía virtual, asistida por ordenador. Este método nos permite «pre-realizar» la cirugía, reproduciendo nuestro plan mental, trabajando sobre un modelo vir-tual en 3D obtenido desde la tomografía computariza-da (TC) de la anatomía facial del paciente. A partir de aquí el procedimiento es el siguiente:

1. La TC, que debe realizarse con cortes finos de 1mm e incluyendo en el volumen desde el vértex has-ta al menos la punta nasal para contener los puntos de referencia que nos servirán para la orientación del paciente durante la navegación intraoperatoria. Exis-ten diversos sistemas de planificación que nos permi-ten crear el modelo 3D y, con diferentes herramien-tas, diseñar la reparación de la fractura. En nuestra experiencia, el «software» más versátil es el iplan que ofrece la compañía BrainLab. Este sistema trabaja con datos en formato Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) de las TC de los pacientes que se incorporan al software de planificación. La plani-ficación se basa en el hecho de la conocida simetría de las órbitas del individuo sano, de manera que, mediante las herramientas de «autosegmentación», podemos seleccionar de forma independiente cada uno de los huesos o regiones del esqueleto facial, en este caso seleccionamos la órbita sana que será la que nos servirá de referencia para la reconstrucción de la órbita afectada. Posteriormente, emplearemos la he-rramienta de «imagen en espejo» para superponer la

órbita sana sobre la afectada. Previamente a esto, es de gran importancia hacer una correcta orientación de la cabeza para que el «mirroring» de la órbita sana sea simétrico sobre la órbita afecta. Aún así, el sof-tware dispone de herramientas que permiten orien-tar y adaptar la «neo-orbita» en el lado afecto, con gran precisión. Esto nos permitirá estudiar la órbita y su fractura en los tres planos del espacio: axial, coro-nal y sagital, para definir el tamaño y localización de la lesión, el grado de desplazamiento de las paredes orbitarias, el volumen de la nueva órbita, la altera-ción de tejidos blandos y, al mismo tiempo, diseñar la posición y el tamaño ideal de la malla de titanio que vamos a emplear para la reparación de las paredes orbitarias, asegurando su total reposición anatómica. Adicionalmente, podremos estudiar la relación de la fractura con estructuras nobles adyacentes, como el nervio óptico y, finalmente, medir el volumen final de la nueva órbita reconstruida comparándola con el lado sano. En el caso de que ambas órbitas estén fracturadas, el sistema de planificación cuenta con modelos de órbitas estándar que permiten realizar la reconstrucción basándose en estructuras anatómica-mente intactas (figs. 47 a 51)30.

2. En este momento debemos elegir el método de reconstrucción orbitaria. Actualmente el sistema que con mayor frecuencia empleamos son las mallas de titanio premoldeadas. Estas mallas, comercializa-das por diferentes compañías, se presentan en 2 o 3 tamaños para cada lado de manera que cubren las necesidades reconstructivas para la mayor parte de los casos de fracturas. Normalmente están diseñadas

Figura 47: A.1. Recons-trucción 3D de cavidad orbitaria normal. A.2. Fractura de la pared me-dial orbitaria (flecha blan-ca). Pared medial orbita-ria no fracturada (flecha roja). B.1. Imagen 3D de la órbita normal (azul) y su imagen «en espejo» para la órbita fracturada (ver-de). B.2. Superposición de la imagen en espejo sobre cortes axiales de TC.

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para reconstruir las pared medial y el suelo orbita-rio y pueden recortarse según el tamaño del defecto (fig. 46). Para aquellos casos con defectos complejos y de más paredes, se pueden realizar mallas a medi-da de titanio o PEEK que se obtienen por impresión digital desde el diseño realizado por los ingenieros

y validados por el utilizando la tecnología Compu-ter-Assisted Design/Computer-Assisted Manufactu-ring (CAD-CAM) a partir de las imágenes de ordena-dor31,32. La ventaja es que estos implantes o mallas se adaptan de forma exacta y precisa a la anatomía orbi-taria del paciente, si bien la disponibilidad de todo el

Figura 48: A.1-2. Malla de reconstrucción or-bitaria (rojo), obtenida de los archivos STL de mallas anatómicas (De Puy-Shynthes®) emplea-da para reconstruir la ór-bita fracturada mediante cirugía y planificación virtual. Nótese la adecua-da reconstrucción de la pared medial. B.1-2. TC postoperatorio en el que se aprecia la malla situa-da en la posición planifi-cada (flecha blanca) tras el empleo de navegación intraoperatoria.

Figura 49: TC pre (A.1-2) y postoperatorio (B.1-2) del caso presentado en las figs. 47 y 48. Cortes coronales. Nótese la correcta reconstrucción de las paredes orbitarias.


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sistema de procesamiento y fabricación del implante de titanio es más complicada y lenta, lo que hace que no esté indicado de momento en traumatología pri-

maria32,33. Suelen emplearse en casos de secuelas en los que disponemos del volumen orbitario preciso y generamos una prótesis a medida que soluciona las discrepancias de volumen. El implante a medida pue-de introducirse en el sistema de planificación siempre que estén diseñadas en formato Stereo Lithography o Standard Tessellation Language (STL). La colaboración entre ingenieros y cirujanos en los últimos diez años ha facilitado el desarrollo de diversas herramientas que han permitido llegar a resultados cada vez más predecibles y precisos en nuestras en nuestras inter-venciones (figs. 47 a 51).

3. Una de las aplicaciones resultantes de la cola-boración entre ingenieros y cirujanos es la navegación operatoria, que constituyen el último paso en la re-construcción de las fracturas orbitarias. La navegación quirúrgica surgió como evolución de la cirugía este-reotáctica, en el campo de la Neurocirugía, gracias a la integración de los sistemas intraoperatorios de posicionamiento con las técnicas de diagnóstico por imagen. De esta manera, el neurocirujano podía re-ferenciar una prueba de imagen previa sobre la posi-ción del paciente en la mesa quirúrgica y así utilizar en todo momento la prueba de imagen como referencia

Figura 50: TC pre (A.1-2) y postoperatorio (B.1-2) del caso presentado en las figs. 47 y 48. Cortes sagitales. Nótese la correcta reconstrucción de las paredes orbitarias.

Figura 51: TC postoperatorio del caso presentado en las figs. 47 y 48. Reconstrucción 3D. Nótese la correcta recons-trucción de las paredes orbitarias.

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tridimensional del problema a tratar, evitando lesio-nar estructuras importantes.

Hoy en día, gracias a esta herramienta podemos conocer de forma precisa en cada momento nuestra posición intraoperatoria, utilizando un puntero so-bre las estructuras anatómicas del paciente que in-mediatamente nos dará la referencia de la posición sobre la TC en la pantalla del navegador. Eso que pa-rece tan simple, es de vital importancia cuando esta-mos trabajando en regiones anatómicas con elevada complejidad tridimensional como es el macizo facial y la base de cráneo. En estos casos y especialmen-

te cuando tratamos áreas anatómicas profundas en las que perdemos las referencias de superficie es de vital importancia conocer exactamente nuestra po-sición y la distancia a la que estamos de estructuras nobles como arterias y nervios para evitar dañarlos. En el campo de la reconstrucción orbitaria, debemos tener siempre en mente al nervio óptico, especial-mente en aquellas fracturas que afecten al tercio posterior de la órbita en la zona de unión del suelo y la pared medial, donde nos acercamos más a él. Con la navegación intraoperatoria, durante la disección quirúrgica en un campo reducido como es la órbita,

Figura 52: Secuelas de fractura orbitaria. A. Defecto de pared medial y suelo (flecha roja). B. Diseño de prótesis de PEEK (polié-ter-acetona) a medida. C. Planificación virtual. D. TC postoperatorio.

Figura 53: Navegación intraoperatoria. Comprobación del adecuado posicionamiento de la prótesis de PEEK presentada en la fig. 52.


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podemos asegurarnos en cada momento de nuestra distancia al nervio y trabajar con mayor comodidad y seguridad.

Pero los sistemas de navegación también nos van a permitir evaluar intraoperatoriamente que nuestra cirugía coincide con nuestra planificación virtual. Por ejemplo, podemos evaluar que la malla o prótesis a medida orbitaria utilizada para la reconstrucción está quedando en la posición planificada y por lo tanto si-guiendo la reconstrucción de la imagen especular de la órbita sana. Una vez colocada la prótesis en quiró-fano, podemos deslizar con el puntero sobre la mis-ma e ir confirmando en la pantalla del navegador que la situación real coincide con la planificada, gracias a que podemos importar el plan virtual sobre la TC del paciente y tenerlo visible en la pantalla del navegador (figs. 52 y 53).

Aunque todas estas herramientas han permitido mejorar el tratamiento en todas las especialidades quirúrgicas, su uso se ha vuelto indispensable en la cirugía reconstructiva craneofacial en la que cada milímetro cuenta y puede ser la diferencia entre un buen resultado y un resultado nefasto. De hecho, tras el tratamiento de nuestros pacientes podremos em-plear los sistemas de planificación para calcular los volúmenes orbitarios de las órbitas sana y enferma tratando de buscar estas diferencias milimétricas para subsanarlas si fuera necesario (fig. 54).

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Figura 54: Comprobación postoperatoria de los volúmenes orbitarios.

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secciÓn ii: Órbita 12 fracturas orbitarias

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