SINDROME CORONARIO AGUDO

M.I.C. HORACE NEGRETTE Servicio de Medicina Interna

IAM (diagnóstico y tto.)

1.1. Aspectos conceptualesAspectos conceptuales2.2. DiagnósticoDiagnóstico3.3. TratamientoTratamiento

Objetivos docentesObjetivos docentes

““Necrosis del músculo Necrosis del músculo cardíaco causada por cardíaco causada por interrupción de su aporte interrupción de su aporte sanguíneo”sanguíneo”

DefiniciónDefinición

Infarto agudo miocárdico

DefiniciónESC/ACC, 2000

Agudo oevolutivo

Establecido

Infarto de miocardio

Agudo o evolutivoHallazgos anatomopatológicos, oHallazgos anatomopatológicos, oElevación (y caída) marcadores +Elevación (y caída) marcadores +

Síntomas típicos, oSíntomas típicos, oAparición ondas Q, oAparición ondas Q, oEvolución ST típica, oEvolución ST típica, oIntervención endocoronariaIntervención endocoronaria

Infarto de miocardio

Infarto de miocardio

Hallazgos anatomopatológicos deHallazgos anatomopatológicos de IAM en fase de cicatrización oIAM en fase de cicatrización o cicatrizado, ocicatrizado, o

Aparición nuevas ondas Q enAparición nuevas ondas Q en ECG seriadosECG seriados

Establecido

1.1. Cuadro clínicoCuadro clínico2.2. ECGECG3.3. Marcadores bioquímicosMarcadores bioquímicos

DiagnósticoDiagnóstico

Infarto agudo miocárdico

SCA. DefiniciónDolor torácico

Síndrome coronario agudo

ST ↑

CK-MB↑

Infarto agudo Angina inestable

ST ↓

Tropo(+) Tropo(-)

Ingreso

1º diagn.

ECG

Bioquímica

Diagnóstico

DOLOR TORÁCICO PROLONGADO E INTENSO

CARACTERÍSTS.CARACTERÍSTS. Opresivo,Opresivo, Retroesternal,aRetroesternal,a Intenso,lacerante,Intenso,lacerante,retroesternal.retroesternal. veces pleuríticoveces pleurítico “desgarrador”,de“desgarrador”,deIrradiado aIrradiado a Taquipnea,he-Taquipnea,he- inicio cataclísmi-inicio cataclísmi-brazos y cue-brazos y cue- moptisis,disneamoptisis,disnea co. Irradiado a es-co. Irradiado a es-llo.Síndromello.Síndrome desproporcio-desproporcio- palda y abdomen.palda y abdomen.vegetativo,vegetativo, nadanada A veces la irra-A veces la irra-disneadisnea diación avanza diación avanza

en sentido caudalen sentido caudalANTECEDENTESANTECEDENTES

Angina deAngina de Reposo prolon-Reposo prolon- HTA severa.Enfer-HTA severa.Enfer-pecho.Histo-pecho.Histo- gado,fracturas,gado,fracturas, medad de Marfanmedad de Marfanria previa.ria previa. embarazo,inter-embarazo,inter-Factores deFactores de venciones,vari-venciones,vari-riesgo CV,riesgo CV, cescesEdad>40 a.Edad>40 a.

Dolor torácico grave

EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN Tercer ruidoTercer ruido Taquicardia,Taquicardia, HTA. Ausencia deHTA. Ausencia deo cuarto rui-o cuarto rui- taquipnea,taquipnea, pulsos distales.pulsos distales.dos, insufi-dos, insufi- cianosiscianosis Soplo de regurgi-Soplo de regurgi-ciencia cardía-ciencia cardía- tación aórticatación aórticaca, arritmiasca, arritmias

ESTUDIOSESTUDIOSINICIALESINICIALES

ECG, ECG, Rx.tórax,ECG,Rx.tórax,ECG, Rx.tórax,TAC,Eco-Rx.tórax,TAC,Eco-EnzimasEnzimas Gasometría,Gasometría, cardiogramacardiograma

GamagrafíaGamagrafíapulmonarpulmonar

DIAGNÓSTICO ANGOR EMBOLISMO DISECCIÓNDE SOSPECHA PROLON- PULMONAR AÓRTICA

GADO,IN-FARTO DEMIOCARDIO

DIAGNÓSTICO ANGOR EMBOLISMO DISECCIÓNDE SOSPECHA PROLON- PULMONAR AÓRTICA

GADO,IN-FARTO DEMIOCARDIO

Angina Angina Clínica y ECG similares a IAM salvoClínica y ECG similares a IAM salvo variantevariante duración <15 min y cese con NTG s.l.duración <15 min y cese con NTG s.l.

PericarditisPericarditis Dolor torácico prolongado y sordo.Dolor torácico prolongado y sordo.↑↑ST convexa, extensa y poco intensaST convexa, extensa y poco intensa

Repolariz.Repolariz. Clínica nula. Clínica nula. ↑↑ST en silla de montar enST en silla de montar en precozprecoz V1 y V4V1 y V4

EntidadEntidad Diagnóstico diferencial con IAMDiagnóstico diferencial con IAM

Elevación ST

Biomarcadores

MioglobinaMioglobina 1-41-4 6-7 6-7 24 h24 hCK-MBCK-MB 3-123-12 2424 2-3 d2-3 dCK-MB isof.CK-MB isof. 2-62-6 12-1612-16 18-24 h18-24 hTroponina TTroponina T 3-123-12 12-4812-48 5-14 d5-14 dTroponina ITroponina I 3-123-12 2424 5-10 d5-10 d

MarcadorMarcador D-D-↑↑ (h)(h) ↑↑máx(h)máx(h) Normal.Normal.

CK-MBCK-MB El más usadoEl más usado Poco específica si lesiónPoco específica si lesiónTécnica barataTécnica barata músculo estriado músculo estriadoDetección deDetección de Poco sensible para IAM Poco sensible para IAM reinfartosreinfartos < 6h y lesión mínima < 6h y lesión mínima

Mioglobina Muy sensibleMioglobina Muy sensible Poco específica si lesiónPoco específica si lesiónDetección precozDetección precoz músculo estriado músculo estriadoTest (-) descartaTest (-) descarta IAM <12 hIAM <12 h

TroponinasTroponinas Alta especificidadAlta especificidad Baja sensibilidad IAM < 6hBaja sensibilidad IAM < 6hÚtil para decisiónÚtil para decisión y reinfarto pequeño y reinfarto pequeño terapéuticaterapéutica

MarcadorMarcador VentajasVentajas InconvenientesInconvenientes

Marcadores bioquímicos

• Actuación prehospitalariaActuación prehospitalaria• Actuación en el Servicio de Actuación en el Servicio de

UrgenciasUrgencias• Medidas inicialesMedidas iniciales• Decisión de tto. reperfusiónDecisión de tto. reperfusión• Tratamiento en la UCICTratamiento en la UCIC• Tratamiento post-infartoTratamiento post-infarto

Tratamiento del IAM

IAMEST: Estratos tto.Pre H

SU

UC

CE/AP

Diagnóstico+Decisión Hosp y RpPrev/tto EV+MONA

ReperfusiónTto. complicaciones inmediatas

Prev/tto.complicaciones tardíasEstratificación riesgo

RehabilitaciónPrevención “secundaria”ESC, 2003

IAMEST: Estratos tto.

H3 H2

Seguimiento

Seg

uimie

nto

“estables”

“rescate”

ICP + TLTL

Preh

IAM

ES

T

Agilizar traslado Hospital Agilizar traslado Hospital ECG *ECG * NTG s.l.NTG s.l. Si dolor: Morfina i.v. *Si dolor: Morfina i.v. * AAS oral o i.v. *AAS oral o i.v. * Si bradicardia: Atropina i.v. *Si bradicardia: Atropina i.v. * No poner inyec.intramuscularesNo poner inyec.intramusculares

* Si no suponen retrasos y están disponibles* Si no suponen retrasos y están disponibles

Actuación prehospitalaria

Actuación en el SUPaciente con IAM

Aviso urgente a Cardiología (demora máxima: 5 m)

Diagnóstico inicial en SU(demora máxima: 10 min)

Ya diagn. en Ingresado por Acude al SU con otro Centro otro motivo dolor torácico agudo

Confirmación Alivio Evaluación y Confirmación Alivio Evaluación y diagnóstico dolor tratamientodiagnóstico dolor tratamiento complicacionescomplicaciones

Tratamiento inicial en SU(demora máxima: 20 min)

Ingreso en la Unidad Coronaria

Monitorización ECG continua

Repasar actuación prehospitalaria

Canulación venosa

Analgesia

ECGECGCánula venosaCánula venosaInyecciones i.m.Inyecciones i.m.NTGNTGAASAASMorfinaMorfinaOtrosOtros

Cloruro mórficoCloruro mórficoPetidinaPetidina

Medidas iniciales (SU)

Oxígeno

Nitroglicerina

ECG tras nitroglicerina

Ac. acetilsalicílico

Valorar situación hemodinámica

IAM. Tratamiento UC

SCA con ↑ST(o nuevo BRI)

Tto. antiisquémicoenérgico

IAM. TratamientoSCA con ↑ST(o nuevo BRI)

Tto. antiisquémicoenérgico

NTG i.v.

β-bloqueante

AAS (+clopid.)

HNF (HBPM)

(Estatina)

IAM. TratamientoSCA con ↑ST(o nuevo BRI)

Tto.antiisquémicoenérgico

Reperfusión

Fibrinolisis ICP

Valoración clínicaValoración clínica

Comorbilidad Senilidad?CI trombolisisRiesgo hemorrag.Shock cardiogen.IAM extensoIAM previoRevascularizadoDiabetesF. personales

Decisión tto.reperfusión

Angioplastia Tto.habitual

Retraso <12 h >12 hRetraso <12 h >12 h

Trombolisis

IneficazIneficaz EficazEficaz

PrimariaPrimaria

RescateRescate

Fibrinolisis (f-e)<3 horasNo factible ICPRetardo ICP >1 hora exceso > 90 min retardo

ICP 1ª

IAM: Reperfusión

Disponible ICP y CDCIAM alto riesgoCI fibrinolisis>3 horasIAMEST dudoso

ACC/AHA, 2004

ICP facilitada

Alto riesgoICP retardo excesivoRiesgo hemorragia bajo(IIb,B)

ICP de rescate

IAM: Reperfusión

Shock (I-IIa,B)IC (I,B)Alto riesgoInestabilidad eléct./hemod. (IIa,C)

ACC/AHA, 2004

Fibrinolisis. FundamentoEstreptoquinasaUrokinasaAPSACEstafilokinasat-PAscu-PAPAI-1

Plasminógeno Plasmina

α2-antiplasmina

Fibrina PDFPDF

Activadores delplasminógeno

Historia ictusHistoria ictus AIT < 6 mAIT < 6 mDisección AoDisección Ao Cirugía mayor < 2 semCirugía mayor < 2 semHemorragia activaHemorragia activa Embarazo o sospechaEmbarazo o sospechaHemorragia G-I < 1 mHemorragia G-I < 1 m Diátesis hemorr.,TAODiátesis hemorr.,TAOTrauma/cirugía < 3sTrauma/cirugía < 3s PAS > 180 mmHgPAS > 180 mmHg

Punción vaso no compr.Punción vaso no compr.Retinopatía diabéticaRetinopatía diabética

AbsolutasAbsolutas RelativasRelativas

Fibrinolisis-Contraind.

•AAS•Heparina•Betabloqueantes•Nitritos (?)•Antagonistas del calcio (no)•Inhibidores de ECA•Antiarrítmicos (no)•Hipolipemiantes

Medicación asociada

CM: AplicacionesAngiogénesis

Miogénesis

Crear nuevos vasosReducir IAMMejorar isquemia

Regenerar miocardioMejorar contracción

GRACIAS …