gpc comple sca

7/22/2019 Gpc Comple Sca

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El Sndrome Coronario AgudoGua de prctica clnica para

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua Completa GPC-2013-17

Centro Nacional de Investigacin yTecnologas en Salud, CINETS


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Ministerio de Salud y Proteccin Social COLCIENCIAS

Gua de prctica clnica para el Sndrome Coronario Agudo.ISBN: 978-958-57937-8-1Bogot, Colombia

Nota legal : En todos los casos en los que esta GPC-SCA sea utilizada para la gestin de las organizacionesdel sector salud en Colombia, deber hacerse mencin tanto de la propiedad sobre los derechos de autorde la que dispone el Ministerio, como de la coautora de la Universidad de Antioquia representada por elGrupo Desarrollador de la GPC-SCA.

No est autorizada la reproduccin parcial o total de la GPC-SCA, sin la correspondiente autorizacin delMinisterio de Salud y Proteccin Social.

Este documento se ha elaborado en el marco de la convocatoria 500/2009 de Colciencias bajo la direccinde la Universidad de Antioquia cuyo propsito fue la elaboracin de una Gua de Atencin Integral para

la Deteccin temprana, Atencin Integral, Seguimiento y Rehabilitacin de pacientes con diagnstico deun evento coronario, la cual contiene una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia, evaluacioneseconmicas, para el Ministerio de Salud y Proteccin Social, 2012.

Financiacin: Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud. DepartamentoAdministrativo de Ciencia Tecnologa e Innovacin en Salud. COLCIENCIAS, Convocatoria 500/2009,Contrato 189-2010, Cdigo de proyecto 1115-500-26604. Los puntos de vista de la entidad inanciadorano han inluido en el contenido de la gua.

Este documento debe citarse: Colombia. Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias, Universidadde Antioquia. Gua de prctica clnica para el Sndrome Coronario Agudo. GPC-SCA. Bogot, 2013.


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Grupo Desarrollador de la Gua

Juan Manuel Snior Snchez Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa clnica, subespecialis-

ta en cardiologa intervencionista, hemodinamia y vascular perifrico

Presidente Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)

Profesor e investigador Universidad de Antioquia

Lder GAI Sndrome Coronario

Luz Helena Lugo Agudelo Mdica, isiatra, magster en epidemiologa clnica

Coordinadora del Grupo de Rehabilitacin en Salud

Coordinadora GAI Universidad de Antioquia

Natalia Acosta Baena Mdica, magster en ciencias clnicas

Universidad de Antioquia

Jorge Luis Acosta Reyes Mdico, magster en ciencias clnicas


James Daz Betancur Mdico, especialista en medicina interna, magster en ciencias clnicas


Oscar Horacio Oso Uribe Mdico, especialista en medicina interna, magster en epidemiologa clnica


Jess Alberto Plata Contreras Mdico, especialista en medicina sica y rehabilitacin, magster en ciencias clnicas


Clara Ins Saldarriaga Giraldo Mdica, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa.

Asociacin colombiana de Medicina Interna Profesora e investigadora Universidad de Antioquia

Erik Javier Trespalacios Alies Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa


Juan Manuel Toro Escobar Mdico, especialista en medicina interna, magister en epidemiologa

Profesor e investigador Universidad de Antioquia


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Grupo Econmico

Aurelio Enrique Meja Meja

Economista, magister en economa de la salud

Coordinador grupo econmico.

Sara Catalina Atehorta Becerra

Economista, magister en gobierno y asuntos pblicos

Mateo Ceballos Gonzlez

Estudiante de economa

Mara Elena Meja Pascuales Economista

Carolina Mara Ramrez Zuluaga

Estudiante de economa

Implementacin

Mara del Pilar Pastor Durango

Enfermera, magister en salud pblica, doctora en ciencias de la salud pblica

Implementacin, difusin y adopcin de la GAI

Entidades Participantes

Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)

Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC)

Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud (GRS)

Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014

Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares

Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES)

Alianza CINETS


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Expertos temticos externos y representantes de sociedades cientcas

Wilson Ricardo Bohrquez Rodrguez Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa

Pontiicia Universidad Javeriana

Fernn del Cristo Mendoza Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en

medicina crtica y cuidado intensivo, especialista en biotica, especialista en epidemiologa

clnica

Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Mara Stella Moreno Vlez Licenciada en nutricin y diettica Universidad de Antioquia

Coautora Gua para pacientes

Eduardo Ramrez Vallejo Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa

Asociacin Colombiana de Medicina Interna

Manuel Urina Triana Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en

hemodinamia y cardiologa intervencionista, magister en epidemiologa clnica

Pontiicia Universidad Javeriana

Claudia Marcela Vlez Mdica, especialista en gestin de salud pblica y seguridad social, magister en ciencias

clnicas


Coautora Gua para pacientes

Juan Jos Vlez Cadavid Mdico, especialista en medicina de urgencias, especialista en medicina crtica y cuidado

intensivo

Sebastin Vlez Pelez Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en

ecocardiograa

Asociacin Colombiana de Medicina Interna


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Grupo de Apoyo

Paula Andrea Castro Garca Economista

Coordinadora operativa

Gilma Norela Hernndez Herrera Matemtica, especialista en estadstica, magister en epidemiologa

Encuesta para los pacientes

ngela Mara Orozco Giraldo Comunicadora Social

Ester Jesenia Avendao Ramrez Bibliotecloga

Paola Andrea Ramrez Prez Bibliotecloga

Revisor InternacionalAgustin Ciapponi Coordinador del Centro Cochrane Argentino - IECS

Secretario cientico de la Asociacin de Argentina de Medicina Familiar

Comit editorialJuan Manuel Senior Snchez

Luz Helena Lugo Agudelo

Natalia Acosta Baena

Paola Andrea Ramrez Prez

DiagramacinMauricio Rodrguez Soto


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ACC American College of CardiologyAcemi Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina IntegralACMI Asociacin Colombiana de Medicina internaACT Tiempo de coagulacin activadoACTP Angioplastia Coronaria Transluminal PercutneaAST Aspartato Amino TrasferasaADP Adenosin DifosfatoAidro Asociacin de Laboratorios Farmacuticos de Investigacin y DesarrolloAHA American Heart AssociationAHCPR Agency for Health Care Policy and ResearchAMPc Adenosin Monofosfato CclicoAPH Personal de Atencin Pre-hospitalariaAPSAC Complejo Acetilado de Estreptoquinasa PlasmingenoARA II Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina IIASA cido AcetilsaliclicoAVISAS Aos de vida saludable perdidos por muerte prematura o vida con

discapacidadBB Beta-BloqueadoresBMS Bare-Metal Stents/ Stents MetlicosBRIHH Bloqueo de Rama Izquierda de Haz de HisCABG Ciruga de Puentes CoronariosCINETS Centro Nacional de Investigacin en Evaluacin de Tecnologas en SaludDANE Departamento Administrativo Nacional de EstadsticasDES Drug-Eluting Stents/Stents MedicadosECC Ensayos Cnicos ControladosECCM Eventos Cardiacos Cerebro-vasculares MayoresECV Evento cerebro-vascularECG ElectrocardiogricosEKG ElectrocardiogramaEPS Empresa Prestadora de SaludESE Empresa Social del EstadoFAB Fragmento que Adhiere al AntgenoFDA Food and Drug Administration (USA)FR Fibrinolisis RepetidaFR Factores de RiesgoGAI Gua de Atencin IntegralGDG Grupo desarrollador de la GuaGES Grupo de Investigacin en Economa de la SaludGLIA Guideline Implementability AppraisalGP GlicoprotenaGPC Gua de Prctica Clnica

Siglas


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GRACE Global Registry of Acute Coronary Events

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and EvaluationGRAEPIC Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de AntioquiaHBPM Heparinas de Bajo Peso MolecularHDL High-Density Lipoprotein CholesterolHNF Heparinas No FraccionadasHTA Health Technology AssessmentIBP Inhibidores de Bomba de ProtonesICBF Instituto Colombiano de Bienestar FamiliarICP Intervencin Coronaria PercutneaICPP Intervencin Coronaria Percutnea PrimariaIECA Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

IM Infarto del MiocardioIMC ndice de Masa CorporalINS Instituto Nacional de SaludLEV Lquidos EndovenososLDL Low-Density Lipoprotein CholesterolLR Likelihood RatioMBE Medicina Basada en la EvidenciaNNH Nmero Necesario de PacientesPCR Protena C ReactivaPCR-us Protena C Reactiva UltrasensiblePECOT Poblacin, Exposicin o intervencin, Comparacin, Desenlace y Tiempo

PNC-B Pptido Natriurtico Cerebral tipo BPOS Plan Obligatorio de SaludRCT Randomized Clinical Trial (Ensayo clnico con asignacin aleatoria)RGD Arginina Glicina AsparaginaRR Riesgo RelativoRRR Reduccin Relativa del RiesgoRSL Revisin Sistemtica de la LiteraturaSC Shock CardiognicoSCA Sndrome Coronario AgudoSGSSS Sistema General de Salud y Seguridad SocialSINTAX Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac

SurgerySPECT Single-photon Emission Computed TomographyTAD Terapia anti-agregacin dualTAC Tomograa Axial ComputarizadaTIMI Thrombolysis in Myocardial InfarctiontPA Activador Tisular del PlasmingenoTPT Tiempo Parcial de TromboplastinaTR Trombolisis RepetidaTRV Revascularizacin del Vaso Culpable


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Presentacin general de lasGuas de Practica Clnica


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 13

Gua para usuarios. Gua de prctica clnica para el Sndrome Coronario Agudo

derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, a travs de una normalizacin, regulacin y auditora de laactividad del clnico. Se propuso la generacin de pautas de manejo que restringieran el espectro de

las opciones de manejo clnicas, uniformaran la actividad clnica y contuvieran el gasto, a travs de unsistema fundamentalmente de penalizacin (por ejemplo econmica) al clnico que en el libre ejerciciode su autonoma profesional e intentando ofrecer la mejor alternativa de manejo a su paciente, se salierade la pauta.

La propuesta gener un amplio debate que llev a la emergencia de un consenso: controlar el gasto ensalud a expensas de la calidad de la atencin no es una opcin aceptable para la sociedad colombiana.El problema de contencin de costos entonces debe enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia deasegurar la calidad de la atencin en salud.

Pero entonces, Cules son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto, mantener o

mejorar la cobertura y no comprometer y por el contrario mantener y mejorar la calidad de los procesosde atencin en salud?

Hay que abordar al menos dos frentes con opciones que no son mutuamente excluyentes sinocomplementarias: definir las intervenciones y alternativas disponibles en el plan de beneficios delSGSSS (evaluacin de tecnologa) y hacer aseguramiento de la calidad de los procesos asistenciales(aseguramiento de calidad Guas de Prctica Clnica).

En este sentido no todas las intervenciones y tecnologas disponibles pueden y deben ser puestas adisposicin de profesionales de la salud y pacientes. Sus indicaciones, condiciones de uso y control decalidad deben estar cuidadosamente evaluadas, descritas y reguladas. Un plan de beneficios (inventariode intervenciones y tecnologas disponibles, utilizables y financiables por un sistema de salud) debe tenercriterios claros y explcitos para definir que se incluye, cuando, cmo, bajo qu circunstancias y con quindicaciones y limitaciones. Tambin debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir tecnologasobsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluacin de tecnologas sanitarias es una herramienta quepermite estudiar, describir y comprender las caractersticas, efectos, implicaciones y consumo de recursosasociados con el empleo de intervenciones o tecnologas especficas.

Un aspecto importante, no solo de la racionalizacin del gasto en salud sino del alcance y efectividad de laatencin sanitaria es la definicin, actualizacin y mantenimiento de un plan de beneficios. Son al menos,dos los tipos de consideraciones que deberan regular la definicin y actualizacin de las intervenciones

incluidas o excluidas de los procesos de atencin en salud del SGSSS: eficiencia productiva y eficienciadistributiva.

Eficiencia Productiva: El SGSSS debera incluir en su plan de beneficios solamente intervenciones conprobada eficacia y seguridad, sin importar si se trata de los componentes del Plan Obligatorio en Salud(POS) o de intervenciones no incluidas en el POS, que eventualmente son dispensadas en casos especialesy financiadas por el Fondo de Seguridad y Garanta del sistema general de seguridad en salud (FOSYGA).En el caso de la existencia de ms de una alternativa para el manejo de un problema determinado, se debeprivilegiar la opcin ms costo-efectiva (eficiencia productiva).


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Universidad de Antioquia14

Eficiencia distributiva: Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la cargade enfermedad global, y la vulnerabilidad, y las necesidad de diferentes grupos etarios o subpoblaciones

definidas por caractersticas sociodemogrficas o perfiles de riesgo, son distintas. Esto obliga a priorizary elegir entre problemas de salud a la hora de asignar recursos especficos (eficiencia distributiva).

En conclusin, la informacin adecuada para toma de decisiones sobre inclusiones en el plan debeneficios, con criterios de eficiencia tanto productiva (la mejor manera de dispensar un cuidado desalud especfico) como distributiva (la asignacin racional de recursos a problemas de salud quecompiten entre s, que maximice el impacto sobre la salud por unidad de recurso invertido) debe venirprimariamente de evaluaciones formales de tecnologa, que adems de estimar la eficacia, efectividad,seguridad, factibilidad y sostenibilidad de una intervencin o tecnologa sanitaria hagan una evaluacineconmica completa de costos y consecuencias.

Las evaluaciones de tecnologa permiten comprender y comparar la indicacin y conveniencia del uso deintervenciones o tecnologas especficas, pero no modelan la prctica clnica ni permiten asegurar su calidady eficiencia. En contraste y como se describe ms adelante, el ejercicio de desarrollo e implementacin deGuas de Atencin Integral (GAI), basadas en evidencia s puede modelar la prctica clnica. Las GAI sonherramientas de mejoramiento de calidad de atencin, pero no informan al tomador de decisiones sobrela conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios. Es muy importante no confundir lasGAI con los procesos de evaluacin de tecnologa. Las GAI no evalan tecnologas ni deben usarse comosustitutos de evaluaciones tecnolgicas y econmicas, para por ejemplo, definir inclusiones de diferentesalternativas en los planes de beneficios del SGSSS.

La propuesta de controlar el gasto en salud restringiendo la actividad clnica mediante la promulgacinde pautas de manejo rgidas y la coartacin de la autonoma clnica no es particular de Colombia.Analizando la historia mundial la primera reaccin de una sociedad frente al incremento exponencialdel gasto en salud (con la percepcin de que los resultados no mejoraban exponencialmente) es lacontencin de costos, a cualquier precio. No obstante rpidamente se cae en cuenta de que una contencinindiscriminada de costos usualmente afecta la calidad de los procesos asistenciales y aumentaba el riesgode desenlaces desfavorables y eventualmente el supuesto ahorro se pierde al tener que gastar para manejarlas complicaciones o secuelas no evitadas.

Dado que la simple restriccin del gasto no pareca funcionar y ms bien avalaba el aforismo popular deque lo barato sale caro, la actividad se centr en mejorar la calidad de los procesos asistenciales, para

que los buenos desenlaces justificaran el ya incrementado gasto en salud. Esta etapa del aseguramientode calidad y mejora de la eficiencia se centr en hacer bien las cosas, es decir protocolizar y describircuidadosamente los procesos asistenciales y procurar que los profesionales de la salud siguieran dichosprocesos estandarizados y protocolos.

Hacer bien las cosas prob no ser suficiente. De poco serva que los procesos asistenciales se apegaranrigurosamente a normas y directrices, si esto no se traduca en mejores desenlaces en salud. La reaccin,que lleg a su mximo en la dcada de 1980 se centr en hacer las cosas beneficiosas. Sin importar elrigor del proceso, cualquier mtodo que se asocie a buenos resultados, debe ser utilizado.

Presentacin general de las Guas de Practica Clnica


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12. Desarrollo de novo de una GPC basada en la evidencia

13. Evaluacin Econmica

14. Deinicin de estrategias para la difusin, diseminacin y adopcin de laGAI e Indicadores de seguimiento

15. Preparacin inal de la Gua de Atencin Integral

Bibliograa

Socializacin

Resultados objetivo 1: difundir avances y documento inal de la gua

Resultado del objetivo 2: establecer procesos de participacin yretroalimentacin de la informacin de las GAI

Resultados objetivo 3: implementar y motivar la utilizacin de tics para la

socializacin de las GAIResultados objetivo 4: realizar actividades y eventos de la GAI

Recomendaciones

Atencin inicial y tratamiento pre-hospitalario

1. Terapia farmacolgica Pre-hospitalaria

2. Fibrinolisis Pre-hospitalaria

Atencin en urgencias y hospitalizacin

3. Clasiicacin del Riesgo

4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no diagnstico ybiomarcadores de necrosis miocrdica negativos

4.1. Ecocardiograa basal comparada con Angiograa coronaria

4.2. SPECT vs angiograa coronaria

5. Terapia farmacolgica en SCA sin ST y SCA con ST

5.1. Terapia antiagregante

a. Aspirina

b. Clopidogrel

Dosis de carga de clopidogrel

Dosis de mantenimiento de clopidogrel c. Terapia dual antiplaquetaria

ASA + clopidogrel comparado con ASA nicamente

Terapia anti-agregante dual en la sala de urgencias

ASA + clopidogrel vs ASA + ticagrelor

ASA + clopidogrel vs ASA + prasugrel

Inhibidores de bomba de protones y terapia dual

Contenido

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5.2. Terapia Anticoagulante

a. HNF vs. HBPM

b. Fondaparinux vs Enoxaparina vs HNF c. Bivalirudina

5.3. Beta-bloqueadores

5.4 Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECAs yantagonistas del receptor de angiotensina II, ARA II

5.5. Inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa

5.6. Eplerenona

5.7. Estatinas desde la sala de Urgencias

5.8. Calcio-antagonistas

6. Terapia de Revascularizacin en el sndrome coronario agudo sin

elevacin del ST6.1. Estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva

selectiva

6.2. Estrategia invasiva temprana en riesgo intermedio y alto

6.3. ICP temprana con marcadores de alto riesgo vs tratamientomdico estndar

6.4. Estrategia invasiva temprana inmediata vs diferida

6.5. Estrategia invasiva urgente vs tratamiento mdico estndar

6.6. Intervencin coronaria con prueba de estrs positiva previa al alta

6.7. Estatinas previo a estrategia invasiva temprana

7. Terapia de Revascularizacin en el sndrome coronario agudo sinelevacin del ST

7.1. ICPP versus ibrinolisis

7.2. Terapia de reperfusin ibrinoltica primeras 12 horas

7.3. No ibrino-especicos vs ibrino-especicos

7.4. ICP posterior a ibrinolisis exitosa

7.5. ICP de rescate

7.6. ICP facilitada

7.7. ICP despus de 12 horas de evolucin

7.8. Terapia frmaco-invasiva

7.9. Stent medicado comparado con stent convencional

8. Enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo

Prevencin secundaria

9. Terapia farmacolgica


9.2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECAs

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4. Alcance

5. Lneas de actuacin

6. Identiicacin de barreras y facilitadores7. Barreras

8. Factores crticos de xito para la implementacin de la GAI-SCA

9. Fases de implementacin recomendadas

9.1. Fase 1: alistamiento

9.2. Fase 2: difusin y diseminacin

9.3. Fase 3: formacin y capacitacin

9.4. Fase 4: Monitorizacin, seguimiento y evaluacin (indicadoresclnicos y de gestin) de la implementacin de la GAI-SCA

10. Incentivos para la implementacin de las GAI basadas en la evidencia

11. Proteccin de la propiedad intelectual de la GAI-SCABibliograa

Anexos

Tablas, iguras y gricas

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Resumen ejecutivo


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Introduccin

En Colombia, la enfermedad isqumica cardiaca en la ltima dcada ha sido la principal causa de muerte enpersonas mayores de 55 aos, por encima del cncer y la agresin, segn el Departamento AdministrativoNacional de Estadsticas, DANE. Entendiendo esta necesidad en nuestro pas, en el marco de la convocatoria500 del ao 2009, se estableci la necesidad de desarrollar una GAI para pacientes con sndrome coronarioagudo (SCA), entre otras enfermedades consideradas prioridad para el pas. La Gua de Atencin Integral(GAI) basada en la evidencia, para la deteccin temprana, atencin integral, seguimiento y rehabilitacinde pacientes con diagnstico de un evento coronario, tiene como propsito estandarizar el tratamientointegral de los pacientes con SCA basado en el mayor consenso clnico posible a partir de la evidenciacientica actual disponible, el conocimiento y la experiencia del GDG; teniendo en cuenta las preferenciasde los pacientes. A pesar de los efectos causados por la enfermedad aterosclertica y en especial de sumanifestacin SCA, existe evidencia suiciente para demostrar que una intervencin adecuada y respaldada

en una Gua de Prctica Clnica (GPC), permite modiicar la progresin de la enfermedad y minimizar eldao, con la consecuente disminucin en la mortalidad y la mejora en la calidad de vida.

Responsabilidades y Financiacin

Esta GAI fue inanciada en su totalidad con recursos del Ministerio de la Proteccin Social de Colombiaen conjunto con el Consejo del programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la salud del DepartamentoAdministrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, Colciencias.

El desarrollo de esta GPC estuvo a cargo de la Universidad de Antioquia, en conjunto con la AlianzaCINETS, conformada por otras dos universidades, Pontiicia Universidad Javeriana y Universidad Nacionalde Colombia. Otras entidades participantes fueron la Asociacin Colombiana de Medicina Interna y laSociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Asociacin Colombiana de Medicina Fsica yRehabilitacin, el Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud, Grupo Acadmico de EpidemiologaClnica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC), Grupo para el Estudio de las EnfermedadesCardiovasculares y Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia.

La actualizacin de esta GAI requiere ser llevada a cabo teniendo en cuenta la misma metodologa utilizadapara su realizacin y se recomienda el inicio del proceso de revisin de la evidencia 4 aos despus de supublicacin; segn convocatoria y recursos asignados por el Ministerio de Salud y la Proteccin Social.Las sugerencias para la estrategia de difusin, diseminacin y adopcin de esta GAI fueron discutidas por

el panel de expertos y son incluidas en este manuscrito. La implementacin como su actualizacin serresponsabilidad del Ministerio de Salud y la Proteccin Social.

Metodologa

Poblacin Objetivo: Esta Gua establece recomendaciones para el manejo de pacientes con diagnstico deSndrome Coronario Agudo (SCA) con y sin elevacin del segmento ST. No se incluye el manejo de pacientescon angina estable crnica, angina variante o de prinzmetal, ni con dolor torcico de origen no coronario.

Resumen ejecutivo


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Usuarios: Est dirigida a personal de atencin pre-hospitalaria, personal de enfermera, nutricionistas,terapeutas, mdicos generales y especialistas en el rea de urgencias, medicina interna, cardiologa,

hemodinamia, ciruga cardiovascular, cuidado crtico, medicina sica y rehabilitacin, medicina del deporte;rehabilitadores cardacos, a pacientes y cuidadores. Para aplicarse en todos los niveles de atencin, en elmbito pre-hospitalario, urgencias, hospitalizacin, rehabilitacin y prevencin secundaria.

Mtodos: La gua fue desarrollada siguiendo los lineamientos de la Gua Metodolgica deinida por elMinisterio de Salud y Proteccin Social. El primer paso fue establecer el grupo desarrollador y el grupo deapoyo, mediante formacin, capacitacin por entidades internacionales con experiencia en el desarrollode una GPC. Se redeini el foco y alcance de la gua, junto con la evaluacin de los posibles conlictos deintereses. Se re-formularon las preguntas; se identiicaron los desenlaces crticos e importantes paratomar las decisiones, teniendo en cuenta la opinin de los pacientes y los clnicos. Las GPCs basadas enevidencia para SCA a nivel nacional e internacional fueron identiicadas mediante bsqueda sistemtica

para posteriormente caliicar su calidad con la herramienta de AGREE II. El GDG decide realizar lasrecomendaciones de novo y no adaptar ninguna gua ni recomendaciones de otras GPCs ya publicadas.Sin embargo, las guas caliicadas con alta calidad en el criterio de rigor metodolgico (ms del 60%) seincluyeron como referencias para bsqueda manual de la evidencia y posterior emisin de recomendaciones.Se realiza una bsqueda sistemtica de la evidencia para cada pregunta y posterior caliicacin de la calidad.Finalmente se formularon las recomendaciones; incluyendo consideracin sobre el balance beneicio/dao, valores y preferencias y el uso de los recursos con la intervencin recomendada.

Las recomendaciones fueron clasiicadas de acuerdo a la metodologa descrita por GRADE WorkingGroup. Este sistema, involucra dos conceptos: La calidad de la evidencia y la fuerza con la que se dan lasrecomendaciones. La calidad puede ser alta, moderada, baja o muy baja segn las caractersticasmetodolgicas de la evidencia disponible, caliicando cada desenlace.

Mientras la calidad de la evidencia en algunos desenlaces puede ser baja o moderada, la calidad de laevidencia total est basada en el resumen de todos los desenlaces del escenario clnico. Siendo la caliicacinms baja, la que determina la medicin de la calidad inal.

Las recomendaciones se caliican en fuertes y dbiles; cada una puede ser a favor o en contra unaintervencin.


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Atencin de urgenciasy hospitalizacin

3. Clasicacin del Riesgo

En pacientes mayores de 18 aos con SCA, la escala GRACE (Global Registry of Acute CoronaryEvents)comparada con la escala TIMI (Thrombolysis In MyocardialInfarction) clasiica mejor el riesgo de mortalidady de re-infarto no fatal en los primeros 30 das?

RecomendacinSe recomienda utilizar la escala de riesgo GRACE para estraticar el riesgo de muerte intrahospitalaria

y re-infarto no fatal. En caso de no disponer de la escala GRACE, se sugiere utilizar la escala de riesgoTIMI.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis mio-crdica negativos

4.1. Ecocardiografa basal comparada con Angiografa coronaria

En pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA con electrocardiograma no diagnstico ybiomarcadores de necrosis miocrdica negativos, cul es la precisin diagnstica de la ecocardiografa

basal comparada con la angiografa coronaria en trminos de cociente de probabilidad (likelihood ratio,LR)positivo y negativo, sensibilidad y especiicidad?

RecomendacinNo se recomienda el uso de ecocardiografa para el diagnstico de SCA en pacientes mayores de18 aos con sospecha de SCA, con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosismiocrdica negativos.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.

4.2. SPECT vs angiografa coronaria

En pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA, con electrocardiograma no diagnstico ybiomarcadores de necrosis miocrdica negativos, cul es la precisin diagnstica de la perfusin miocrdicapor SPECT con estrs, comparada con la angiografa coronaria?

RecomendacinSe recomienda el uso de perfusin miocrdica por SPECT con estrs en pacientes con sospecha de SCAcon electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.


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5. Terapia farmacolgica en el Sndrome Coronario Agudo con y sin elevacin del segmento ST

5.1. Terapia anti-agregante

a. Aspirina

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, la administracin deASA a dosis altas de mantenimiento (>150 mg/da) comparada con dosis bajas (


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b. Fondaparinux vs Enoxaparina vs Heparina no fraccionada

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar fondaparinux comparado conenoxaparina o heparina no fraccionada, reduce la incidencia de infarto no fatal, isquemia refractaria,muerte, sangrado mayor a 30 das?

RecomendacionesSe recomienda el uso de fondaparinux en pacientes con SCA sin STen lugar de enoxaparina. Se debeadministrar una dosis adicional de heparina no fraccionada durante la intervencin percutnea paraevitar la trombosis del catter.Recomendacin fuerte a favor, con calidad de la evidencia alta.

Se recomienda el uso de fondaparinux en pacientes con SCA con ST en tratamiento mdico oreperfundidos con medicamentos no brino-especcos, como alternativa a la heparina no fraccionada.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

c. Bivalirudina

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, iniciar la bivalirudinacomparada con enoxaparina reduce la incidencia de infarto no fatal, sangrado mayor, evento cerebro-vascular, muerte a 30 das?

RecomendacinSe recomienda el uso de bivalirudina en pacientes con SCA a quienes se va a realizar intervencin per-cutnea y tienen un riesgo de sangrado alto.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.


En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, el uso de beta-bloqueadores orales eintravenosos en sala de urgencias comparado con no usarlos, reduce la incidencia de muerte, re-infarto nofatal, paro cardaco, falla cardiaca, re-hospitalizacin, choque cardiognico a 30 das y a un ao?

RecomendacionesSe recomienda administrar beta-bloqueadores por va oral en pacientes con SCA sincontraindicaciones para su uso.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

No se recomienda la administracin de beta-bloqueadores en pacientes con SCA en riesgo de choquecardiognico hasta que su condicin clnica sea estable.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada.


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5.4. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y antagonistas de los receptores deangiotensina II

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar IECAs/ARA II en sala de urgenciascomparado con no hacerlo, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, falla cardiaca a 30 das?

RecomendacionesSe recomienda iniciar la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en lasprimeras 36 horas de la hospitalizacin en pacientes con SCA con fraccin de eyeccin menor al 40%,en ausencia de hipotensin (presin sistlica menor a 100 mm de hg).Recomendacin fuerte a favor, con calidad de evidencia alta.

Se recomienda iniciar la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en lasprimeras 36 horas de la hospitalizacin en pacientes con SCA con fraccin de eyeccin mayor al 40% enausencia de hipotensin (presin sistlica menor a 100 mm de hg).Recomendacin dbil a favor, con calidad de evidencia baja.

?

Se recomienda la utilizacin de antagonistas del receptor de angiotensina II en los pacientes que notoleren el Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.Recomendacin fuerte a favor, con calidad de evidencia baja.

5.5. Inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, iniciar los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado mayor, isquemiarefractaria y re-hospitalizacin a 30 das?

Recomendaciones

Se recomienda el uso de inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa en el laboratorio de hemodinamia enpacientes con SCA sin STde riesgoisqumico alto y riesgo de sangrado bajo, cuando se va a realizarintervencin coronaria percutnea de riesgo alto.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Se sugiere el uso de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa nicamente en el laboratorio de hemodinamiaa criterio del cardilogo hemodinamista, en pacientes con SCA con ST con riesgo de sangrado bajo, aquienes se le va a realizar angioplastia primaria y en quienes existe una carga trombtica alta.Recomendacin dbil a favor, calidad de evidencia moderada.

?

No se recomienda iniciar el uso rutinario de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa en el servicio deurgencias en los pacientes con SCA.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.

5.6. Eplerenona

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, iniciar en sala de urgencias eplerenonacomparado con no hacerlo, reduce la incidencia de muerte, y hospitalizacin a 30 das?

RecomendacinSe recomienda la administracin de eplerenona en los pacientes con SCA con ST con fraccin deeyeccin menor al 40% y al menos una de las siguientes condiciones: sntomas de falla cardaca odiabetes mellitus.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Recomendaciones


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6.5. Estrategia invasiva urgente vs tratamiento mdico estndar

En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con inestabilidad hemodinmica o elctrica, isquemiarecurrente o falla cardaca, la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas) comparada con el tratamientomdico estndar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular, choque cardiognicoy sangrado?

RecomendacinSe recomienda utilizar la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas del ingreso) en pacientes conSCA sin ST, con inestabilidad hemodinmica o elctrica, isquemia recurrente o falla cardaca.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

6.6. Intervencin coronaria con prueba de estrs positiva previa al alta

En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con tratamiento mdico inicial (sin estrategia invasiva) conuna prueba de estrs positiva, previa al alta, realizar intervencin coronaria (cateterismo y revascularizacinsegn hallazgos) comparado al manejo medico estndar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, eventocerebro-vascular y sangrado?

RecomendacinSe recomienda realizar intervencin coronaria en pacientes con SCA sin STque recibieron tratamientomdico inicial (sin estrategia invasiva) y presentaron una prueba de estrs positiva, previa al alta.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

6.7 Estatinas previo a estrategia invasiva temprana

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA sin ST con indicacin de estrategia invasivatemprana, la administracin de dosis altas de estatinas previo al procedimiento, reduce la incidencia demuerte, infarto o revascularizacin del vaso culpable a 30 das?

RecomendacinSe recomienda administrar una dosis de carga alta de atorvastatina, simvastatina o rosuvastatinaantes de la ICP (intervencin coronaria percutnea) a pacientes con SCA sin ST que no tengancontraindicaciones para su uso.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.


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7. Terapia de Revascularizacin SCA con elevacin del ST

7.1. Intervencin corionaria percutnea primaria vs brinolisisEn pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con menos de 12 horas de evolucin, lareperfusin primaria mecnica con angioplastia y stent, comparacin con la administracin de ibrinolisis,reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardaca?

RecomendacinSe recomienda la intervencin coronaria percutnea primaria con angioplastia y stent en los pacientescon SCA con STcon menos de 12 horas de evolucin.Se requiere para la implementacin de esta recomendacin que el paciente sea llevado a la sala dehemodinamia en los primeros 90 minutos del primer contacto mdico.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

7.2. Terapia de reperfusin brinoltica primeras 12 horas

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, la administracin de terapia dereperfusin ibrinoltica en las primeras 12 horas del inicio de los sntomas comparada con administrarlapasadas las primeras 12 horas, reduce la incidencia de re-infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular,disfuncin ventricular, sangrado a 30 das?

RecomendacinSe recomienda la administracin de terapia brinoltica en pacientes con SCA con ST durante lasprimeras 12 horas del inicio de los sntomas, idealmente en los primeros 30 minutos del primer contactomdico.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

7.3. No brino-especcos vs brino-especcos

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST e indicacin para reperfusinfarmacolgica, el uso de medicamentos no ibrino-especicos (estreptoquinasa) comparado con el uso deibrino-especicos (tecnecteplase, alteplase y reteplase), mejora la eicacia y seguridad de la reperfusinfarmacolgica?

RecomendacinSe recomienda el uso de medicamentos brino-especcos en pacientes con SCA con STcon indicacinde brinolisis.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

7.4. Intervencin coronaria percutnea despus brinolisis exitosa

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST a quienes se les realiz ibrinolisisexitosa, la realizacin rutinaria de Intervencin Coronaria Percutnea con angioplastia y stent, encomparacin con la guiada por induccin de isquemia, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal,isquemia recurrente, sangrado?

Recomendaciones


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RecomendacinSe recomienda utilizar la intervencin coronaria percutnea rutinaria temprana en lugar de la inter -vencin coronaria percutnea guiada por induccin de isquemia, en los pacientes con SCA con STque

recibieron brinolisis exitosa.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

7.5. Intervencin coronaria percutnea de rescate

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con ibrinolisis fallida, la realizacinde intervencin coronaria percutnea de rescate comparada con la continuacin de tratamientomdico onueva dosis de fibrinolisis, reduce la incidencia muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, fallacardiaca?

Recomendacin

Se recomienda utilizar la intervencin coronaria percutnea de rescate en lugar de trombolisis repe -tida o continuacin del tratamiento mdico, en los pacientes con SCA con STdespus de brinolisisfallida.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

7.6. Intervencin coronaria percutnea facilitada

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, realizar la ICP facilitada comparadacon la intervencin coronaria percutnea primaria, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal,evento cerebro-vascular, falla cardiaca?

RecomendacinNo se recomienda realizar la intervencin coronaria percutnea facilitada en los pacientes con SCA conSTque requieran intervencin coronaria percutnea.Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.

7.7. Intervencin coronaria percutnea despus de 12 horas de evolucin

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con 12 a 72 horas de evolucin,la realizacin de intervencin coronaria percutnea con angioplastia y stent, en comparacin con lacontinuacin de tratamiento mdico reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?

RecomendacinSe sugiere no realizar la intervencin coronaria percutnea de rutina para el vaso culpable en lospacientes con SCA con STcon 12 a 72 horas de evolucin.Recomendacin dbil en contra, calidad de la evidencia baja.

?

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con ms de 72 horas de evolucin,larealizacin de intervencin coronaria percutnea con angioplastia y stent, comparada con la continuacinde manejo medico reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?


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RecomendacinNo se recomienda la intervencin coronaria percutnea rutinaria para el vaso culpable, en los pacientescon SCA con STcon ms de 72 horas de evolucin.

Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada.

7.8. Terapia frmaco-invasiva

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, en los que no es posible hacer intervencincoronaria percutnea primaria, la terapia frmaco-invasiva (angiograa y intervencin coronaria percutnearutinaria despus de la ibrinolisis) comparada con el tratamiento estndar (angiograa y intervencincoronaria percutnea a necesidad despus de la ibrinolisis) reduce la incidencia de re-infarto no fatal,evento cerebro-vascular, muerte, sangrado a 30 das?

RecomendacinSe recomienda la terapia frmaco-invasiva sobre el tratamiento estndar en los pacientes con SCAcon STsometidos a brinolisis con reteplase, tenecteplase o activador tisular del plasmingeno.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

7.9. Stent medicado comparado con stent convencional

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, la implantacin de un stent medicadocomparado con stent convencional, reduce la tasa de re-infarto, necesidad de revascularizacin del vaso ymuerte a un ao?

Recomendacin

Se recomienda utilizar stent medicado nicamente para disminuir la tasa de revascularizacin repetida,especialmente en pacientes con vasos pequeos (15mm delongitud). No hay diferencias entre el stent convencional y el medicado en tasa mortalidad, re-infartoo trombosis del stent.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

8. Enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo

En pacientes mayores 18 aos que se presentan con SCA y enfermedad de tres vasos o de tronco principalizquierdo, el tratamiento percutneo comparado con ciruga de puentes, mejora la calidad de vida y reducela incidencia de infarto no fatal, revascularizacin repetida, evento cerebro-vascular, muerte a un ao?

RecomendacionesSe recomienda la ciruga de puentes en pacientes con SCA y enfermedad de tres vasos o de troncoprincipal izquierdo, con puntaje SYNTAX alto, con o sin diabetes mellitus.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Se recomienda individualizar la estrategia de intervencin en pacientes con SCA con enfermedad detres vasos o de tronco principal izquierdo con puntaje SYNTAX intermedio o bajo, basado en el criteriomdico y la preferencia de los pacientes.Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Recomendaciones


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Introduccin

Responsabilidades y nanciacin

Miembros del grupo desarrollador de la gua (GDG)

Participacin de pacientes y cuidadores

Informacin epidemiolgica general, aspectos clnicos generales

Objetivos

Poblacin

Aspectos clnicos centrales

Bibliografa


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1. Responsabilidades y nanciacin

El Ministerio de la Proteccin Social encarg a la Universidad de Antioquia el desarrollo de una Gua deAtencin Integral sobre el Sndrome Coronario Agudo (SCA) en mayores de 18 aos. La gua establecerecomendaciones basadas en la evidencia clnica disponible y en la racionalizacin del gasto.

La gua sintetiza la evidencia cientica existente para dar recomendaciones acerca de la atencin pre-hospitalaria, urgencias, hospitalizacin y prevencin secundaria en pacientes adultos con SCA con y sinelevacin del segmento ST.

Las guas clnicas del Ministerio son la referencia para la aplicacin de procesos en los tres niveles deatencin como se deine en el mbito asistencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)en Colombia. Las declaraciones contenidas para cada proceso relejan la evidencia cientica utilizada

durante el tiempo en que fueron preparadas.

La Gua de Atencin Integral (GAI) basada en la Evidencia, para la Deteccin temprana, Atencin Integral,Seguimiento y Rehabilitacin de pacientes con diagnstico de un evento coronario, fue inanciada en sutotalidad con recursos del Ministerio de la Proteccin Social de Colombia organismo que en conjunto conel Consejo del programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la salud del Departamento Administrativo deCiencia, Tecnologa e Innovacin, Colciencias; aprob la asignacin de recursos del fondo de investigacionesen salud para la apertura de la convocatoria 500 del ao 2009, en la cual se estableci la necesidad dedesarrollar una GAI para pacientes con SCA, entre otras enfermedades consideradas prioridad para el pas.

Las Universidades, Pontiicia Javeriana, Nacional y Antioquia, conformaron la alianza para el CentroNacional de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CINETS; y participaron en el diseo de las propuestas queconcursaron en la Convocatoria Pblica Nacional descrita. Como producto de este concurso, el proyectoliderado por la Universidad de Antioquia en asocio con las otras dos universidades, fue aprobado para suejecucin luego de haber sido evaluado por pares internacionales.

2. Miembros del grupo desarrollador de la gua (GDG)

El GDG es un grupo multidisciplinario que asegura que todas las reas del conocimiento concernientes ala enfermedad estn representadas y que toda la evidencia cientica sea localizada y evaluada en formacrtica.

El GDG est conformado por:

Lder del grupo Profesionales clnicos y Expertos Metodolgicos Expertos en economa de la salud Pacientes Expertos temticos

Introduccin


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El GDG est liderado por mdico internista, cardilogo con especializacin en hemodinamia y conocimientosen epidemiologa; presidente de la Asociacin Colombiana de Medicina interna, ACMI; cardilogo

intervencionista en la Clnica Medelln y en el Hospital Universitario San Vicente de Paul. Profesor ycoordinador del departamento de cardiologa clnica y cardiologa intervencionista de la Universidad deAntioquia. La coordinacin general y metodolgica las guas desarrollas por la Universidad de Antioquia,estuvo liderada por mdica isiatra y epidemiloga clnica, profesora de la Universidad de Antioquia;coordinadora del Grupo de Rehabilitacin en Salud y representante de la Asociacin Colombiana deMedicina Fsica y Rehabilitacin.

El grupo de expertos metodolgicos incluy mdicos con maestra en ciencias clnicas y epidemilogosclnicos, profesores de Epidemiologa Clnica de la Facultad de Medicina y el Instituto de InvestigacionesMdicas de la Universidad de Antioquia, pertenecientes al Grupo de Investigacin en Epidemiologa Clnica,GRAEPIC. Para el anlisis econmico se conform un grupo de profesionales pertenecientes al Grupo de

Investigacin en Economa de la Salud, GES; ambos grupos de la Universidad de Antioquia.

De los profesionales clnicos se incluyeron cinco mdicos internistas, incluyendo un mdico cardilogo y unestudiante de sub-especializacin en Cardiologa. Dos especialistas en medicina sica y rehabilitacin conmaestra en epidemiologa clnica.

El grupo de expertos temticos estuvo conformado por seis mdicos, cinco de ellos con especializacinen medicina interna y cardiologa; un especialista en medicina de Urgencias y experiencia en cuidadocrtico. Adicionalmente una nutricionista, fue invitada para la discusin de algunas preguntas especicasen prevencin secundaria.

Las entidades incluidas en el grupo desarrollador son: ACMI, la Sociedad Colombiana de Cardiologa yCiruga Cardiovascular, el Grupo de Rehabilitacin en Salud y a la Asociacin Colombiana de MedicinaFsica y Rehabilitacin.

3. Participacin de pacientes y cuidadores

Con el propsito de identiicar la percepcin de los pacientes acerca de la importancia de las actividadesque se realizan en cada momento de la atencin, se aplic una encuesta a 164 pacientes seleccionados conantecedente de SCA que asisten a programas de rehabilitacin. Los pacientes que participaron pertenecena centros de rehabilitacin ubicados en Medelln (42.7%), Cali (38.4%), Duitama (13.4%) y Bogot (5.5%).

Los pacientes deban ser mayores de edad, haber padecido de algn evento coronario en el ltimo ao yactualmente pertenecer a un programa de rehabilitacin sica en alguno de los centros encuestados. Enla encuesta se les peda a los pacientes evaluar la importancia de determinados procedimientos mdicosen cuatro tiempos de atencin mdica despus de sufrir un evento coronario (atencin pre-hospitalaria,urgencias, hospitalizacin y pos-hospitalizacin). Ver Anexo 1. Encuesta de puntos de vista y preferenciasde los pacientes.


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4. Informacin epidemiolgica general, aspectos clnicos generales

Los avances en la ciencia han mejorado las condiciones de salud de la poblacin y estn determinadasprincipalmente por el nivel sociocultural y econmico. Por ello, los pases considerados comodesarrollados, dado su nivel de industrializacin, enfrentan una transicin demogrica, en la que pasaronde enfrentar enfermedades relacionadas con las deiciencias nutricionales e infecciones, a combatirenfermedades clasiicadas como degenerativas, entre las cuales se encuentra la enfermedad cardiovascularaterosclertica. Los pases latinoamericanos, incluido Colombia, enfrentan en mayor o menor medidadiicultades generadas por la Transicin Epidemiolgica, ya que no se han controlado situaciones desalud y enfermedades prevenibles, y al mismo tiempo aumenta el impacto de enfermedades crnicas ydegenerativas. Considerando adems la gran heterogeneidad en las diferentes regiones geogricas (1).

La prevalencia de la enfermedad coronaria en pases en desarrollo, se increment en la ltima dcada quizs

debido al efecto de la urbanizacin, el cambio en el estilo de vida, la mayor prevalencia y severidad de losfactores de riesgo, la manifestacin a edades ms tempranas de la enfermedad arteriosclertica y al rpidocrecimiento de la poblacin. Los pases latinoamericanos se enfrentan a una epidemia de enfermedadcardiaca aterosclertica. En 1990, se registraron casi 800.000 muertes por causas cardiovasculares, mientrasque se presentaron menos de 500.000 muertes atribuidas a enfermedades infecciosas y parasitarias (2).

En Colombia el panorama no es diferente, la expectativa de vida en la poblacin se proyecta de 67.8 aosde 1985-1990 a 73.9 aos del 2010-2015; es decir, durante este periodo la poblacin mayor de 45 aos setriplicar, lo que aumentar la incidencia y la prevalencia de la enfermedad cardiaca aterosclertica conel consecuente incremento en el costo de atencin en salud (3). Paralelamente y segn las estadsticaspublicadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas, DANE; de acuerdo con laclasiicacin internacional de enfermedades CIE-10, la enfermedad isqumica cardiaca fue la principalcausa de muerte en personas mayores de 55 aos, por encima del cncer y la agresin. La alta morbilidady mortalidad de esta entidad plantea un reto importante debido al impacto que producen en el estado desalud, en la calidad de vida, y en los aspectos sociales, laborales y econmicos (4).

El estudio de carga de enfermedad en Colombia 2005 demostr que la mayora de la carga de la enfermedadsegn AVISAS (aos de vida saludable perdidos por muerte prematura o por vivir con discapacidad) estdada por las enfermedades crnicas no transmisibles con un 76%; por condiciones transmisibles, maternas,perinatales y de la nutricin con un 15% y a lesiones 9% (5). La cardiopata hipertensiva y la cardiopataisqumica se ubican dentro de las primeras diez causas, tanto en hombres como en mujeres, segn el mismo

estudio.

A pesar de los efectos causados por la enfermedad aterosclertica y en especial de su manifestacin comoSCA, existe evidencia cientica suiciente para demostrar que la intervencin adecuada, especicamenteen la etapa aguda, permite modiicar la progresin de la enfermedad y minimizar el dao que se produceen el corazn, con la consecuente disminucin en la mortalidad y la mejora en la calidad de vida del grupopoblacional afectado o en riesgo.

Introduccin


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En el Plan Nacional de Salud Pblica, la enfermedad aterosclertica cardiaca y los SCA, como principalmanifestacin, est considerada dentro del grupo de enfermedades catastricas, crnicas no transmisibles.

Esta patologa afecta a la poblacin adulta en forma importante y genera la necesidad de una gua deatencin para los pacientes con SCA, que aborde de manera integral el problema y tenga en cuenta aspectosde prevencin, tratamiento y rehabilitacin, por medio de recomendaciones para la buena prctica clnica,basadas en la mejor evidencia cientica disponible y en la racionalizacin de costos, con el propsito demejorar atencin en salud de esta poblacin y su calidad de vida por medio de la actualizacin del PlanObligatorio de Salud.

Una revisin preliminar de la literatura nos muestra la existencia de mltiples guas de manejo del SCA queplantean controversias en algunos aspectos teraputicos relevantes; a pesar de que las recomendacionesestn basadas en estudios similares e incluso, en algunos casos el mismo estudio, estos pueden dar lugardos recomendaciones diferentes (6). Por ejemplo, las dos guas clnicas ms citadas y revisadas, la Gua de

la European Society of Cardiology y la guas de las sociedades americanas: American Heart Association yAmerican College of Cardiology, incluyendo su reciente actualizacin (7), discrepan en la recomendacindel tipo de anticoagulacin y de antiagregacin de eleccin en pacientes con sndrome coronario agudosin elevacin del segmento ST. Por lo tanto, es necesario hacer un trabajo cuidadoso, basado en la revisinsistemtica de la evidencia cientica disponible, para evaluar esta incertidumbre y lograr las mejoresrecomendaciones posibles cumpliendo criterios bsicos de calidad (8), de acuerdo con las condicionesparticulares de nuestro medio.

El concepto Sndrome Coronario Agudo incluye el espectro de manifestaciones clnicas que se producenposteriores a la ruptura de la placa aterosclertica situada en el rbol arterial coronario; usualmenteacompaado de trombosis, vasoconstriccin y embolizacin con diferentes grados de obstruccin de laperfusin miocrdica (9). El diagnstico es establecido por la presencia de dos de tres factores: cuadroclnico tpico, alteraciones electrocardiogricas y elevacin de marcadores sricos de necrosis miocrdica(10). Algunas imgenes pueden deinir el diagnstico de infarto agudo de miocardio, como la presencia detrastornos segmentarios nuevos de la contractilidad en la ecocardiograa o de perfusin en la medicinanuclear (11).

Es claro que el cuadro clnico es importante en la sospecha diagnostica del sndrome coronario agudo,sin embargo no posee ni la sensibilidad ni la especiicidad suiciente para ser utilizado en forma aislada,por lo que debe hacerse en conjunto con otros hallazgos, como cambios electrocardiogricos, elevacinenzimtica u otras pruebas especiales. El biomarcador preferido para establecer necrosis miocrdica es la

troponina, sin embargo se debe tener en cuenta que su elevacin no indica el mecanismo, por lo que hayque descartar otras enfermedades relacionadas con su elevacin, entre ellas miocarditis, diseccin aortica,embolismo pulmonar, falla cardiaca, falla renal, sepsis, arritmias, sndrome de Takotsubo y rabdomiolisisentre otras (11).

Es importante la toma de un electrocardiograma de doce derivaciones despus del primer contacto mdico,independiente del escenario en que este se produzca. La deteccin de elevacin de novo del segmento ST de0.1 Mv en dos derivaciones contiguas deine la presencia de un SCA con ST, excepto en las derivaciones V1a V3, en las cuales se requiere de la elevacin de 0.15 Mv en mujeres y de 0.2 Mv en hombres. La deteccin


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de depresin horizontal o con pendiente hacia abajo de 0.05 Mv o ms en dos derivaciones contiguas o deinversin de la onda T mayor de 0.1 Mv en dos derivaciones contiguas con onda R prominente o relacin

R/S >1, sugiere isquemia miocrdica y por tanto la presencia de SCA sin elevacin del segmento ST (11).

Pacientes con sntomas atpicos y sospecha de SCA, que se presenten al servicio de urgencias y cuyosestudios iniciales sean negativos, podran beneiciarse de la realizacin de otras pruebas: angiograatomogrica, imagen de perfusin miocrdica o ecocardiograa de estrs (10,12). De igual manera, elseguimiento clnico, electrocardiogrico y enzimtico en periodos cortos (6-8 horas) en unidades de dolorde pecho, aportan datos importantes para establecer el diagnstico.

El sndrome coronario agudo (SCA) se clasiica en, SCA con elevacin del segmento ST y SCA sin elevacindel segmento ST, de acuerdo a la presencia de cambios en el punto J en el electrocardiograma, los cualespermiten deinir rpidamente dos grupos con caractersticas y estrategias de tratamiento diferentes.

Sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST: se asocia en la mayora de los casos a una oclusincompleta de la luz de la arteria por trombo que origina un infarto transmural y caractersticamente semaniiesta con supra-desnivel del punto J en el electrocardiograma.

Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST: se caracteriza por disminucin crtica perono completa de la luz de las arterias coronarias o con circulacin colateral, por mltiples mecanismosisiopatolgicos, entre ellos agregacin plaquetaria, trombosis, inlamacin y/o vaso-espasmo.

La aterotrombosis es una enfermedad arterial sistmica y progresiva que inicialmente compromete lantima de las arterias de mediano y gran calibre, y es responsable del infarto agudo de miocardio, de laenfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial perifrica. Es un trmino relativamente nuevo, quereconoce la estrecha relacin entre el desarrollo de la placa aterosclertica y la formacin de trombo enforma aguda en los eventos vasculares (13). Es la principal causa de muerte en los pases industrializados,por encima de las infecciones, las neoplasias y otras (1). Los anlisis de la cohorte original del estudioFramingham en Estados Unidos, muestran que la expectativa de vida se acorta en forma importante conla presencia de la enfermedad aterotrombtica. As, un hombre de 60 aos disminuye su expectativa devida en 7.4 aos si tiene historia de algn evento aterotrombtico, 9.2 aos si el evento fue un infarto demiocardio y 12 aos si fue una enfermedad cerebrovascular (14,15).

Las patologas cardiovasculares y la enfermedad cerebrovascular producen un alto costo, que ha sido

estimado en Estados Unidos en $297.7 billones de dlares, e incluye $179 billones en costos directos y$118.5 billones de dlares en costos indirectos por la prdida en la productividad laboral y social por lamorbilidad que produce y la mortalidad temprana (16). Los costos de atencin durante el primer ao delevento ndice ascienden a $12.058 dlares por paciente, en comparacin con $ 2.569 dlares por anginaestable, $15.540 dlares por infarto de miocardio no fatal y $17.532 dlares por infarto de miocardio fatal.

Los pases latinoamericanos se enfrentan a una epidemia de grandes proporciones sin haber logradocambiar an las tasas actuales de mortalidad. El estudio de Rodrguez y colaboradores (17) demostrdisminucin de la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria en Estados Unidos, Canad y Argentina, un

Introduccin


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poco menor en pases como Brasil, Cuba, Chile y Puerto Rico y una tendencia al ascenso en Colombia, CostaRica, Mxico y Ecuador. El aumento en estas tasas de mortalidad tiene que ver con el estado socioeconmico

de la poblacin, lo cual se demuestra por la relacin entre el producto interno bruto y la mortalidad 30das despus del infarto agudo de miocardio; sin embargo, este hallazgo se puede explicar tambin por lascaractersticas basales de la poblacin estudiada y por otros factores diferentes. En un reciente anlisisse demuestra que la enfermedad cardiovascular es la causa de muerte en el 33.7% en las Amricas; latendencia en los ltimos aos se mantiene, aunque especicamente en Colombia hubo disminucin de lamortalidad, con reduccin promedio del 19% y comparado con pases de altos ingresos, los de ingresosmedios bajos tienen promedio de mortalidad 56.7% mayor y los de ingresos medios altos como Colombiatienen un 20.6% mayor (18).

En cuanto a los factores de riesgo cardiovasculares, el estudio CARMELA (19), realizado en siete ciudadescapitales de Latinoamrica, demuestra que el diagnstico previo de la hipertensin y la diabetes fue alto,

64% y 78% respectivamente, pero fue muy bajo para dislipidemia, tan solo 41%. La mayora de los individuosincluidos no tenan tratamiento: 88% en dislipidemia, 67% en diabetes y 53% en hipertensin arterial. Sinembargo el dato ms preocupante es el control de los pacientes con tratamiento farmacolgico, slo el 51%de los hipertensos, el 16% de los diabticos y el 52% de los dislipidmicos cumplan las metas. El anlisisdel INTERHEART Latin America Study (20) demuestra que los factores de riesgo clsicos explican el 88%del riesgo atribuible poblacional.

El Ministerio de Proteccin Social en su publicacin de indicadores de salud 2007-2008 (4), report alas enfermedades del aparato circulatorio como la primera causa de muerte, tanto en hombres como enmujeres, por encima de las causas externas como agresiones y homicidios. La tasa de mortalidad generalreportada fue de 444.2 x 100.000 habitantes; la mortalidad por enfermedades transmisibles fue de 32.2x 100.000 habitantes; por enfermedad isqumica del corazn en personas de 45 y ms aos de edad de262.3 x 100.000 habitantes; por neoplasias de todo tipo de 74.3 x 100.00 habitantes; y la mortalidad porhomicidios y lesiones inligidas intencionalmente por otra persona de 43.5 x 100.000 habitantes, pormencionar algunas.

La atencin de las personas con enfermedad cardiovascular comienza antes de que se haga clnicamentemaniiesta, y es posiblemente este tipo de acercamiento el que produce mejores resultados. La eliminacincompleta de la enfermedad coronaria, permitira mejorar la expectativa de vida en 9.8 aos, mientras quela completa eliminacin de todas las formas de cncer lo hara en tan slo 3 aos. La asistencia mdicatemprana, el diagnstico precoz y la instauracin del tratamiento adecuado de acuerdo a la estratiicacin

del riesgo, permitir cambiar el impacto en la morbimortalidad de los SCA.

La presente Gua pondr al alcance de los servicios de salud y de la poblacin en general, recomendacionessobre tecnologas modernas; la utilizacin de nuevas terapias como la implantacin de stent intracoronario,los stent recubiertos con medicamentos, las heparinas de bajo peso molecular, las nuevas tienopiridinas,los inhibidores directos de trombinas, los inhibidores del receptor plaquetario de glicoprotena IIb/IIIay otros. La utilizacin de nuevos mtodos diagnsticos, que en principio parecen aumentar los costos deatencin de los pacientes con SCA, realmente podran bajar los costos a mediano y largo plazo al disminuir


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las complicaciones, los das de estancia hospitalaria, las rehospitalizaciones, la necesidad de nuevosprocedimientos de revascularizacin, los nuevos eventos clnicos y la mortalidad.

Una revisin preliminar de la literatura sugiere que existe una heterogeneidad importante interregional enel manejo de los pacientes con SCA (21-23); y es conocido que las diferencias en las polticas de salud y laadherencia a las guas internacionales de tratamiento, estn inluenciadas por factores de tipo geogrico,social, cultural, econmico e individual; condiciones que modulan el acceso a la literatura cientica, losrecursos en salud, tecnologas nuevas, disponibilidad de nuevos medicamentos, entre otros (24). Porlo tanto, la revisin sistemtica permitir establecer y estandarizar la atencin integral de los pacientescon SCA, lo que sin duda redundar en una reduccin de la tasa de mortalidad, mejora en la calidad devida y disminucin en el costo econmico y social de la poblacin colombiana afectada por la enfermedadaterosclertica. La evaluacin de la adherencia a las guas de manejo ha demostrado que la mortalidad esinversamente proporcional al cumplimiento de las recomendaciones estipuladas (25).

5. Objetivos

Objetivos Generales

Desarrollar de manera sistemtica una Gua de Prctica Clnica Basada en la Evidencia para disminuirla mortalidad, morbilidad y mejorar la funcionalidad y calidad de vida de las personas con un SndromeCoronario Agudo, por medio de un equipo interdisciplinario y con la participacin de pacientes y actoresinvolucrados en la atencin de esta situacin.

Objetivos Especcos

Hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la atencin pre-hospitalaria, hospitalaria yambulatoria de las personas con SCA con ST y SCA sin ST para mejorar la efectividad y la seguridad delas intervenciones.

Desarrollar recomendaciones efectivas y seguras, basadas en la evidencia para la prevencin secunda-ria de las personas que han tenido un SCA.

Realizar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnstico, intervenciones farmacolgicas,intervencionistas y de rehabilitacin que mejoren la mortalidad, la morbilidad, la funcionalidad y lacalidad de vida de las personas con SCA.

Hacer evaluaciones econmicas de alternativas de tratamiento objeto de algunas recomendaciones de

la Gua cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorizacin. Proponer estrategias e indicadores de seguimiento para la implementacin y adherencia a la gua por

parte de los diferentes usuarios. Involucrar en el desarrollo de la Gua a los pacientes y usuarios por medio de estrategias de difusin y

socializacin en cada una de las fases de la Gua.

Introduccin


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6. Poblacin

Grupos que se consideraron

Adultos hombres y mujeres mayores de 18 aos con diagnstico de sndrome coronario agudo con y sinelevacin del segmento ST.

Grupos que no se consideraron

Angina estable crnicaAngina variante o de PrinzmetalDolor torcico de origen no coronario

7. Aspectos clnicos centrales

mbito asistencial

La presente gua incluye recomendaciones a los profesionales que conforman las diversas InstitucionesPrestadoras de Servicios de Salud, IPS; pblicas o privadas, as como las Entidades Promotoras de Salud,EPS; de acuerdo con los diferentes niveles de atencin en salud. Presenta indicaciones para atencin ytratamiento pre-hospitalario, hospitalario y ambulatorio, la referencia y contra-referencia de los pacientesentre los diferentes niveles de atencin.

Usuarios

Las recomendaciones de esta GAI son dirigidas al personal de atencin pre-hospitalaria, mdicosgenerales, enfermeras, especialistas en: urgencias, medicina interna, cardiologa, hemodinamia, cirugacardiovascular, cuidado crtico, medicina sica y rehabilitacin, medicina del deporte, rehabilitadorescardacos y cuidadores.

Aspectos clnicos cubiertos por la Gua

Se incluyen recomendaciones con base en la mejor evidencia cientica para:

Atencin Pre-hospitalaria Manejo en Urgencias Atencin Hospitalaria e Intervencionismo Prevencin Secundaria


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Aspectos clnicos no cubiertos por la Gua

Prevencin Primaria Dolor torcico inespecico Tcnica de revascularizacin percutnea Tcnicas de revascularizacin quirrgica Complicaciones mecnicas de los sndromes coronarios agudos Complicaciones del ritmo en el curso del sndrome coronario agudo

Esta GPC tiene tres productos nales

GPC completa GPC versin corta

GPC para pacientes

Esta gua referencia, actualiza o amplia las bases de las recomendaciones de guas de prctica clnicapublicadas anteriormente en Colombia. La actualizacin de esta Gua debe ser realizada con la mismametodologa y rigurosidad que el empleado para su desarrollo. Se podr replantear el foco y se deberntener en cuenta los comentarios de usuarios y errores identiicados. La institucin responsable de laaplicacin de la GPC tiene la responsabilidad de actualizarla en forma peridica. El GDG de acuerdo con lagua metodolgica, recomienda que se inicie el proceso de revisin 4 aos despus de la publicacin. Estoimplica que la gua estar vigente 6 aos si se tiene en cuenta que la construccin y la actualizacin de unagua puede tardar dos aos.

Bibliografa

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Introduccin


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Conformacin del Grupo Desarrollador de la Gua (GDG)

Conformacin de Grupos de Apoyo de la GAI

Formacin del Grupo Desarrollador de la Gua, GDG

Declaracin de conictos de inters

Denicin del Alcance y Objetivo de la GAI

Denicin de los aspectos de salud incluidos en la gua (Preguntas Clnicas)

Identicacin y Gradacin de desenlaces

Primera socializacin: alcance, objetivos, preguntas y desenlaces de la GuaBsqueda sistemtica de guas de prctica clnica

Seleccin y evaluacin de la calidad de las GPC

Decisin de adaptacin o desarrollo de Novo de la GPC

Desarrollo de novo de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia

Evaluacin Econmica

Denicin de estrategias para la difusin, diseminacin y adopcin de la GAI e Indicadores de seguimiento

Preparacin nal de la Gua de Atencin Integral

Bibliografa

Metodologa


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El desarrollo de la primera GPC basada en la evidencia para SCA en Colombia fue una investigacin integradorarealizada para construir recomendaciones basadas en evidencia con evaluacin explcita de la efectividad,

dao y costo-beneicio. Cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientica encaminada a reducirla brecha existente en el manejo de un evento coronario agudo. Las preguntas se plantearon en cada unode los aspectos del proceso de atencin en salud en el que los usuarios de la gua y los pacientes tienen quetomar decisiones con respecto a intervenciones especicas. Para la respuesta a cada pregunta se llev a cabouna revisin sistemtica de la literatura cientica de GPC publicadas y de estudios primarios y revisionessistemticas. El proceso incluyo bsqueda, seleccin, extraccin de informacin, apreciacin crtica de lacalidad, elaboracin de tablas de evidencia y consenso en la formulacin de las recomendaciones. Segn lasespeciicidades de algunas preguntas, fue necesario tambin llevar a cabo RSL para estudios econmicos yevaluaciones econmicas (costo-efectividad; costo-utilidad).

El desarrollo de la gua comprendi los siguientes pasos:

1. Conformacin del Grupo Desarrollador de la Gua (GDG)

Lder de la gua:Experto clnico, con conocimiento en la metodologa y desarrollo de la GAI, convoc ydirigi el desarrollo de la GAI en sus diferentes etapas. Se encarg junto con la coordinadora de las GAIs dela UdeA de la gestin acadmica y inanciera del proyecto, participaron en la veriicacin del cumplimientode la metodologa y el liderazgo en los consensos. Coordinaron la relacin inter-institucional con las demsuniversidades en aspectos como formacin conjunta y apoyo internacional.

Expertos clnicos:Profesionales clnicos de diferentes reas y disciplinas, expertos en el tema desarrolladoen la GAI, con formacin bsica en medicina basada en la evidencia, MBE. Participaron en la elaboracin delas preguntas, seleccin y clasiicacin de los desenlaces, seleccin de guas y evaluacin de la calidad deestas, en las revisiones sistemticas y en la elaboracin de recomendaciones.

Expertos metodolgicos: Estuvo integrado por todos los epidemilogos clnicos, o maestros en cienciasclnicas, salubristas, bio-estadsticos con experiencia en revisiones sistemticas, meta-anlisis y guas deprctica clnica. Participaron en la elaboracin de las preguntas, seleccin y clasiicacin de los desenlaces,seleccin de guas y evaluacin de la calidad de estas, en las revisiones sistemticas y en la elaboracinde recomendaciones. Con nfasis en la evaluacin en la calidad metodolgica de los estudios primarios,meta-anlisis y revisiones, basados en el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation).

Expertos en evaluacin econmica: Realizaron priorizacin de preguntas econmicas y desarrollaronRSL de evaluaciones econmicas y una evaluacin econmica de novo aplicada a nuestro pas. Tambinparticiparon en la elaboracin y socializacin de las recomendaciones.

Implementacin: Un profesional del rea de salud, con formacin en salud pblica tuvo la funcin dedesarrollar la propuesta para la diseminacin, implementacin y elaboracin de indicadores.

Metodologa


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2. Conformacin de Grupos de Apoyo de la GAI

Biblioteclogos: Profesionales en bibliotecologa para apoyo de bsqueda de literatura mdica y cientica,asesora en edicin y organizacin de referencias bibliogricas.

Profesionales en gestin administrativa: Profesionales con capacidad para manejar bases de datos,comunicarse con el grupo desarrollador de la gua y el grupo de expertos, facilitar la gestin administrativaentre el GDG, los expertos y las universidades, realizar informes peridicos de la gestin acadmicay inanciera del proyecto, programar junto con el comunicador, las reuniones, talleres y eventos desocializacin de la GAI.

Comunicador Social: Profesional encargado de las reuniones de socializacin de la gua, talleres y encuentrocon expertos. Difusin de cada una de las fases de la GAI por diferentes medios de comunicacin y redes

sociales a todo el pas y grupos interesados.

Expertos clnicos externos: Expertos clnicos de las diferentes universidades, asociaciones cienticas,quienes participaron en la validacin de las diferentes etapas de la elaboracin de la gua y en los gruposde consenso.

Representantes de los pacientes: Inicialmente particip un grupo focal de pacientes con quienes se hizo unaencuesta que fue modiicada de acuerdo al anlisis posterior. Esta encuesta fue enviada a 164 pacientes endiferentes ciudades del pas con SCA inscritos en un programa de rehabilitacin cardaca. Se indago poraspectos como la deinicin de valores, preferencias, oportunidades y diicultades en el proceso de atencin.

Otros actores: Voceros de las EPS e IPS pblicas y privadas; proveedores medicamentos, de tecnologamdica e insumos; representantes de las Direcciones y Secretarias Seccionales de Salud, del Ministerio deSalud y Proteccin Social, de Colciencias, asociaciones cienticas y de las universidades. Se invitaron parala socializacin en las diferentes fases del desarrollo de la GAI, como la formulacin de las preguntas y lasrecomendaciones. Las inquietudes de estos actores fueron respondidas en el momento de su presentacin,algunas de las sugerencias se discutieron en el grupo desarrollador de la gua y se adoptaron en caso de seradecuadas.

Revisores externos: Seleccionados por la institucin inanciadora con el objetivo de evaluar la versin inalde la Gua y mejorarla con comentarios acerca del contenido y metodologa del desarrollo de la GPC. Se

involucraron las sugerencias del evaluador externo de la Gua.

3. Formacin del Grupo Desarrollador de la Gua, GDG

En el marco del desarrollo del proyecto Guas de Atencin Integral se realizaron diferentes talleres, cursosy seminarios de formacin en los tpicos necesarios para la elaboracin e implementacin de las Guas dePrctica Clnica (1), estos fueron realizados en convenio con las Universidades integrantes de la AlianzaCINETS y en la mayora de estas, se cont con la participacin de diferentes organizaciones mundialeslderes en el desarrollo de metodologas de investigacin en GPC. Ver Anexo 2. Talleres de Formacin.


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encontrados, que se incluye en el Anexo 3, no dio lugar a modiicaciones entre los miembros del GDG. VerAnexo 3. Registro de conlictos de inters.

5. Denicin del Alcance y Objetivo de la GAI

Para la participacin en la convocatoria se realiz una propuesta con la deinicin del alcance y objetivoscon base en expertos temticos y metodolgicos pero de una manera preliminar, por lo que se plantearonde nuevo con la participacin de todo el GDG.

El GDG determin los siguientes puntos: Objetivos de salud, alcance de la gua, beneicio o resultadoesperado, usuarios de la gua, poblacin objetivo, poblaciones excluidas. Tal y como se presentan en laintroduccin de este documento.

6. Denicin de los aspectos de salud incluidos en la gua (Preguntas Clnicas)

Con base en el alcance, propsitos y objetivos de la Gua se retomaron las preguntas genricas y especicaspropuestas inicialmente, con el objetivo de incluir la perspectiva de todo el GDG.

A partir de las preguntas aprobadas se hizo una re-estructuracin con la estrategia PECOT: Poblacin;Exposicin o intervencin; Comparacin; Desenlace/outcome; y Tiempo (3,4). Posteriormente seseleccion una pregunta para la evaluacin econmica y se decidieron que preguntas con componenteeconmico, ameritaban una revisin de la literatura. Ver Anexo 4. Preguntas genricas y estructuradas.

7. Identicacin y Gradacin de desenlaces

Deinicin de los desenlaces:Los desenlaces en salud se clasiicaron en relevantes para los pacientes endonde se incluyen los resultados en los aspectos clnicos de la enfermedad; y por ltimo, los denominadosindirectos, que se reieren a mediciones clnicas no relacionadas directamente con la enfermedad. Todoslos desenlaces elegidos para cada pregunta se caliicaron posteriormente por todo el GDG, segn suimportancia, usando el sistema GRADE (5-6).

Clasiicacin de los desenlaces:La importancia relativa de los desenlaces cambia de acuerdo con la cultura ycon la perspectiva de los actores del sistema de salud (pacientes, profesionales de la

gpc comple sca

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