Resumen de EvidenciaResumen de Evidencia Tamizaje y Detección temprana de Tamizaje y Detección temprana de

Cáncer de MamaCáncer de Mama

Dr. Mario TristánDr. Mario TristánDra. Anggie RamírezDra. Anggie Ramírez

. .

Comisión Nacional de Evaluación de Intervenciones en Cáncer de mama

Marzo 2011

MamografíaMamografíaVisión General (Overview):

• Tamizaje por Mamografía– Puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 39 a 69 años

(level 2 [mid-level] evidence). No está asociada a una disminución de la mortalidad general level 2 [mid-level] evidence)

• Recomendaciones en conflicto para el tamizaje con Mamografía en

mujeres de 40-49 años:– United States Preventive Services Task Force (USPSTF) sus recomendaciones

se encuentran en contra del tamizaje con mamografía de rutina para mujeres de 40-49 años, no apoya ninguna decisión para empezar un Tamizaje cada dos años antes de los 50 años, y estos casos se deberían individualizar. (Grade C recommendation) [

– American Cancer Society (ACS) recomienda mamografías de forma anual– American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda

mamografías cada 1-2 años.– American College of Radiology and Society of Breast Imaging recomienda

mamografía anual.

• Recomendaciones para Tamizaje con Mamografía cada 1-2 años, en mujeres de 50-74 años:

– USPSTF recomienda tamizaje cada 2 años. (Grade B recommendation)– ACS, ACOG y ACR and Society of Breast Imaging recomienda mamografía anual.

• Para mujeres ≥ 75 años:– USPSTF no recomienda mamografías de tamizaje para mujeres ≥ 75 años (

Grade I recommendation)– ACS y ACOG continúa recomendando el tamizaje de cáncer de mama con

mamografía. – ACR y Society of Breast Imaging no recomienda mamografías de tamizaje para

mujeres ≥ 75 años.– Tamizaje regular de mamografía para mujeres ≥ 80 años se ha asociado con

estadios de enfermedad temprana al diagnóstico y menor mortalidad por cáncer de mama. (level 2 [mid-level] evidence)

• El cáncer de mama puede ser sobre-diagnosticado (cáncer de mama no será la causa de muerte o síntomas durante la vida de estas pacientes) con el tamizaje con mamografía, pero la tasa de sobre-diagnóstico no son claras.

• Está asociado a una alta tasa de falsos positivos, y no es claro si las mamografías con resultados de falsos positivos tienen efectos a largo plazo.

• Tamizaje por mamografía tiene menos sensibilidad en terapia de remplazo hormonal o cirugía de mama previa.

• Tamizaje por mamografía tiene menos especificidad (aumento de falsos positivos) en terapia de reemplazo hormonal e IMC (BMI) alto.

• Agregar un Ultrasonido a la mamografía en mujeres de alto riesgo con tejido mamario de alta densidad aumenta la sensibilidad del tamizaje, pero aumenta también los falsos positivos. (level 1 [likely reliable] evidence)

Clasificación Internacional de EnfermedadesClasificación Internacional de EnfermedadesCódigos ICD-9• 793.8: Hallazgos anormales y no específicos de exámenes radiológicos y de

otro tipo de la estructura corporal– Incluye:

• Hallazgos anormales e inespecíficos de:• Termografía.• Examen por rayos X.• Examen por ultrasonidos (ecografía).

– Excluye:• Hallazgos anormales de estudios funcionales y de rastreos mediante radioisótopos (794.0-

794.9)

– 793.80: Mamografía anormal, no especificada – 793.81: Microcalcificación mamográfica

• Excluye:– Calcificación mamográfica (793.89)– Cálculo mamográfico (793.89)

– 793.82: Mamografía no concluyente– 793.89: Otros hallazgos anormales de exámenes radiológicos de la

mama • Calcificación mamográfica• Cálculo mamográfico

Código ICD-10:

• R92: Hallazgos anormal en diagnóstico por imágenes de la mama.

• Z80.3: Historial familiar de neoplasia maligna de la mama.

• Z85.3 Antecedente de neoplasia maligna de la mama.

Recomendaciones para TamizajeRecomendaciones para TamizajeUnited States Preventive Services Task Force (USPSTF):• Recomendaciones para la mamografía:

– USPSTF recomienda mamografías cada dos años para mujeres de 50 a 74 años ((USPSTF Grade B)

– USPSTF NO recomienda el tamizaje de rutina por mamografía para mujeres en edades 40-49. Y la decisión de iniciar el tamizaje en forma regular cada dos años antes de la edad de 50 años deberá ser individual. (USPSTF Grade C)

– USPSTF No hace ninguna recomendación para tamizaje por mamografía para mujeres de ≥75 años (USPSTF Grade I)

• L os daños potenciales del tamizaje incluyen: – Daños psicológico.– Resultados de falsos positivos en mujeres jóvenes.– Biopsias o tratamientos innecesarias en mujeres sin cáncer.– El tratamiento del cáncer podría no ser clínicamente importante durante

toda la vida.

–USPSTF No hace ninguna recomendación para tamizaje por (Grade I recommendation)•Mamografía Digital •Resonancia Magnética •Examen clínico de la mama

–USPSTF recomienda no enseñar el auto examen de mama (Grade D recommendation)• Evidencia adecuada no muestra ninguna asociación entre el auto -examen de mama y la reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

– Referencia - USPSTF Screening for Breast Cancer 2009 Nov or in Ann Intern Med 2009 Nov 17;151(10):716 PDF or at National Guideline Clearinghouse 2010 Jan 25:15429, la corrección puede ser encontrada en Ann Intern Med 2010 Feb 2;152(3):199, se puede encontrar un comentario en Obstet Gynecol 2010 Mar;115(3):484, Ann Intern Med 2010 Apr 20;152(8):537

– supporting systematic review La Revisión Sistemática que apoya esta recomendación se resume luego. El modelo de análisis para comparar el tamizaje bianual con el tamizaje anual se describe luego .

• Grados de recomendación United States Preventive Services Task Force (USPSTF):

– Grade A - USPSTF recommends the service with high certainty of substantial net benefit

– Grade B - USPSTF recommends the service with high certainty of moderate net benefit or moderate certainty of moderate to substantial net benefit

– Grade C - USPSTF recommends against routinely providing the service with at least moderate certainty that net benefit is small, but in individual patients considerations may support providing the service

– Grade D - USPSTF recommends against providing the service with moderate to high certainty of no net benefit or harms outweighing benefits

– Grade I - insufficient evidence to assess balance of benefits and harms

• Reference - USPSTF Grade Definitions

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

•ACOG en su opinión No. 356 obre las recomendaciones de rutina para el tamizaje incluye :

–Mamografía cada 1-2 años después de los 40 años y una vez al año después de los 50 años. – Examen clínico anual de mama para todas las mujeres como

parte del examen físico anual.– Se recomienda el auto examen de mama a pesar de que no

existen datos a favor o en contra.

– Referencia - Obstet Gynecol 2006 Dec;108(6):1611

•ACOG El Boletín 42 de tamizaje de cáncer de mama se puede encontrar en Obstet Gynecol 2003 Apr;101(4):821 o en National Guideline Clearinghouse 2004 Aug 9:3990, reafirmada en Oct. 2006

American Cancer Society (ACS): (Sociedad Americana de Cáncer)

• Guías de tamizaje:– Mamografía anual debe empezar a la edad de 40 años

para mujeres en riesgo promedio •Mamografía inicial a la edad de 35 años no se recomienda (fue anteriormente recomendada).•Se le debe informar a las mujeres de los beneficios y limitaciones y los daños potenciales de la mamografía .• Se especifica el limite superior para descontinuar el tamizaje de cáncer de mama. La decisión deberá ser individualizada basado en los beneficios y riesgos, estado de salud y esperanza de vida estimada.

–Se recomienda el examen clínico de mama cada 3 años en mujeres en edades entre 20- 39 años e iniciar anualmente a los 40 años. –Se recomienda el auto examen de mama como una

opción, iniciando a los 20 años y se debe informar beneficios, limitaciones y riesgos

•Reference: ACS 2008 screening guidelines (CA Cancer J Clin 2008 May-Jun;58(3):161

Levels of Evidence DynaMed

• Level 1 (likely reliable) Evidence - representing the most valid reports addressing patient-oriented outcomes. Examples include rigorous randomized trials, inception cohort studies for prognostic information, and systematic reviews of level 1 evidence reports. Achieving a level 1 evidence label means that specific quality criteria were met based on the study type, and these are detailed further down on this page.

• Level 2 (mid-level) Evidence - representing reports addressing patient-oriented outcomes, and using some method of scientific investigation, yet not meeting the quality criteria to achieve level 1 evidence labeling. Examples include randomized trials with less than 80% follow-up, non-randomized comparison studies, and diagnostic studies without adequate reference standards. Level 2 evidence does not imply reliable evidence. For example, hormone replacement therapy was associated with reduced cardiovascular events in large cohort studies (level 2 evidence), but then shown not to be preventive (and possibly increase the cardiovascular risk) in randomized trials (level 1 evidence).

• Level 3 (lacking direct) Evidence - representing reports that are not based on scientific analysis of patient-oriented outcomes. Examples include case series, case reports, expert opinion, and conclusions extrapolated indirectly from scientific studies.

Recommendations are labeled based on the source providing the recommendation. Recommendations without grading systems in the underlying source (or predating this change in editorial policy) are labeled as one of the following:

• Grade A recommendation (consistent high-quality evidence) • Grade B recommendation (inconsistent or limited evidence) • Grade C recommendation (lacking direct evidence)

This labeling scheme is formally named the Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) and is described in detail, along with the algorithms used for its application, in Am Fam Physician 2004 Feb 1;69(3):548-56.

EficaciaSystematic reviews:

El tamizaje con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edad de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence)

• Basados en revisión sistemática que incluye ECAs de calidad moderada • La revisión sistemática fue hecha el United States Preventive Services

Task Force (USPSTF)• La revisión sistemática incluyó 8 ECAs que compararon tamizaje por

mamografía versus no tamizaje en mujeres ≥ 39 años de edad seguidas durante 11-20 años.

• Número necesitado que invitar ( NNTa) a tamizaje para prevenir una muerte por cáncer de mama esta basado en estudios con tamizajes de diferentes duraciones frecuencia del tamizaje ( 2-9) y duración del seguimiento

• Tamizaje por mamografía asociado con la disminución de riesgo de muerte por cáncer de

• 39-49 años (RR 0.85, 95% CI 0.75-0.96, NNTa) 1,904) en el análisis de 8 ECAS.• 50-59 años (RR 0.86, 95% CI 0.75-0.99, NNTa) 1,339) en el análisis of 6 ECAs• 60-69 años (RR 0.68, 95% CI 0.54-0.87, NNTa 377) en el análisis de 2 ensayos

El tamizaje con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edad de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence) Cont

• No hay diferencia significativa en la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edades entre 70-74 años en 1 ECA ( En un articulo que describe las recomendaciones de USPSTF para mamografías a edades entre 50-74 años, se reporta una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres con mamografía en edades entre 65- 74 años según se reportan en dos ECAs incluidos en un metanálisis en el 2002. Referencia [Ann Intern Med 2009 Nov 17;151(10):716 PDF o en National Guideline Clearinghouse 2010 Jan 25:15429])

• Un estudio de cohortes adicional de 600,830 mujeres ≥ 40 años con mamografías de rutina fue analizada para definir los efectos adversos asociados con el tamizaje (Datos no publicados)

• Cifras del Sobre-diagnóstico estimado se ubican entre 1%-10% en los grupos de mamografía. – Sobre-diagnóstico significa diagnostico de cáncer de mama que no causara

resultados fatales durante la vida del paciente – Los datos para la estimación del sobre-diagnóstico son altamente

heterogéneos

El tamizaje con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edad de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence) Cont

• Resultados de los resultados de la mamografía en el análisis de cohortes

• Por 1,000 mamografías en mujeres de 40-49 años– 97.8 mamografías falso positivas. – 84.3 con exámenes por imágenes adicionales – 9.3 biopsias – 2.6 detecciones de cáncer (invasivo o carcinoma ductal in situ)

• Por 1,000 mamografías en mujeres de 50-59 años– 86.6 mamografías falso positivas.– 75.9 con exámenes por imágenes adicionales– 10.8 biopsias

• 4.7 detecciones de cáncer (invasivo o carcinoma ductal in situ)• Por 1,000 mamografías en mujeres de 60-69 años

– 79 mamografías falso positivas– 70.2 con exámenes por imágenes adicionales – 11.6 biopsias

El tamizaje con mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres en edad de 39 a 69 años (level 2 [mid-level] evidence) Cont

• 6.5 detecciones de cáncer (invasivo o carcinoma ductal in situ)• Número exámenes por imágenes adicionales requerido para

diagnosticar 1 caso de cáncer de mama invasivo.– 47 para mujeres de 39-49 años– 22 para mujeres de 50-59 años– 14 para mujeres de 60-69 años

• número de biopsias requeridas para diagnosticas 1 caso de cáncer de mama invasivo – 5 para mujeres de 39-49 años– 3 para mujeres de 50-59 años– 2 para mujeres de 60-69 años.

– Referencia - Ann Intern Med 2009 Nov 17;151(10):727 PDF

Tamizaje por mamografía no esta asociado con la reducción de la mortalidad general pero si asociada a la reducción de la mortalidad por cáncer de mama (level 2 [mid-level] evidence)

• Basado en una revisión Cochrane de ENSAYOS CLINICOS sin significado estadístico y en UN análisis limitado A ENSAYOS de MAS alta CALIDAD

• Revisión sistemática de 11 ensayos clínicos aleatorizados sobre invitación al tamizaje por mamografía en 616.327.

• Solo 4 ensayos tuvieron una aleatorización adecuada.

• Las tazas de asistencia para una mamografía programada variaron entre 60%-100% para la primera mamografía y entre 40%-89% para las subsecuentes .

• La mortalidad por cáncer de mama puede tener un sesgo a favor del tamizaje debido

– diferencial en la exclusión para el análisis de mujeres con cáncer de mama– diferencial por la mala clasificación incorrecta de las causas de muerte.

• Comparación del grupo invitado al tamizaje de rutina versus el grupo control

– Riesgo relativo de la mortalidad total después de 13 años• 0.99 (95% CI 0.97-1.01) en el análisis de 8 ECAs.• 0.99 (95% CI 0.95-1.03) en el análisis de los 4 ECAs de mejor calidad.

– Riesgo Relativo de cáncer de mortalidad de cáncer de mama después de 13 años.

• 0.81 (95% CI 0.74-0.87) en el análisis de 9 ECAs• 0.9 (95% CI 0.79-1.02) en el análisis de 4 ECAs de mejor calidad

– Riesgo relativo de lumperectomia o mastectomía 1.31 (95% CI 1.22-1.42) en el análisis de los ECAs de mejor calidad.

• Los autores Cochrane estimaron el beneficio de la invitación al tamizaje programado por 10 años en reducción de riesgo absoluto 0.05% (o 1 in 2,000 mujeres), basados en:–Mortalidad esperada por cáncer de mama de 0.22% en 7 años–Reducción del riesgo absoluto en 15% (estimado entre los del todos los

meta-análisis total y los meta-análisis alta calidad • Referencia - Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD001877

Resultado del Tamizaje: Resultado del Tamizaje:

• Estimaciones para 1,000 mujeres que han tenido tamizaje por mamografía bi-anual por 10 años:–Basado en un modelo (matemático) hecho con base en datos de

la población australiana.–De 167 a 251 (dependiendo de la edad) tendrían mamografías

anormales. –De 56 a 64 tendrán al menos una biopsia –De 9 a 26 tendrán detección de cáncer de mama invasivo y de 3

a 6 se les detectará carcinoma ductal in situ. –2 a 3 menos muertes del cáncer de mama para mujeres entre

edades de 50-70 años 2 (o 0.5 para mujeres en edad de 40)

• Referencia - BMJ 2005 Apr 23;330(7497):936 full-text, editorial sobre este tema se puede encontrar en BMJ 2005 Apr 23;330(7497):915, y un comentario se puede encontrar en BMJ 2005 Aug 6;331(7512):350

American College of Radiology and Society of Breast Imaging (Sociedad de imágenes de mama):

•Iniciar el tamizaje por mamografía anual a la edad de 40 años para mujeres en riesgo promedio de cáncer de mama.

•Iniciar el tamizaje anual por mamografía en mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama:

– A la edad de 30 años (no antes de la edad de 25 ) para mujeres con certeza de mutaciones BRCA1 ó BRCA2 o si no tienen el examen pero tienen familiares de primer grado ( madres, hermanas o hijas) con mutaciones BRCA.

– A la edad de 30 años (no antes de 25 años) o 10 años mas temprano que la edad de diagnóstico del familiar afectado mas joven o para mujeres con ≥20% de riesgo de desarrollar cáncer de mama en la vida basados en la historia familiar (ambas materna y paterna).

– A la edad de 30 años (no antes de la edad de 25 años) o 10 años mas temprano que la edad de diagnóstico de la familiar más joven afectada por CA de mama, madre o hermana pre-menopáusicas.

– 8 años después de radioterapia (no antes de la edad 25 años) para mujeres con historia de radiación de mantle (usualmente para enfermedad de Hodking) recibida entre los 10 y 30 años de edad.

– Al momento del diagnóstico (a cualquier edad) para mujeres con prueba por biopsia de neoplasia lobular (carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobular atípica) hiperplasia atípica ductal, carcinoma ductal in situ, cáncer de mama invasivo o cáncer de ovario.

American College of Radiology and Society of Breast Imaging (Sociedad de imágenes de mama): Cont

• El Tamizaje por mamografía debe detenerse cuando: –Esperanza de vida es < 5-7 años sobre la base de la edad o por co-morbilidades. –Cuando los resultado anormales puedan ser interpretados como resultado de la edad o a otras co-morbilidades

• Ultrasonido ( sumado a la mamografía) puede se considerado cuando: –Mujeres de alto riesgo para quienes la RM puede ser apropiada pero que no la pueden acceder.–En mujeres con tejido mamario denso junto con la mamografía

• Iniciar la RM anual ( junto con la mamografía) – A la edad de 30 años en mujeres que se ha demostrado ser portadoras de mutaciones BRCA perjudiciales –A la edad de 30 años en mujeres sin examen genético con parientes en primer grado que son portadoras comprobadas de mutaciones BRCA. –A la edad de 30 años en mujeres con riesgo de ≥ 20% en su vida de tener cáncer de mama basado en la historia familiar –Ocho años después en mujeres con historia de radioterapia del pecho (usualmente para enfermedad de Hodgkin)

American College of Radiology and Society of Breast Imaging (Sociedad de imágenes de mama): Cont

• Otras recomendaciones pata tamizaje con RM (Resonancia Magnética)

– Tamizaje único con RM de mama contra lateral al momento del diagnóstico para mujeres con cáncer de mama recién diagnosticados y mama contra lateral normal por imágenes convencionales y examen físico.

– puede ser considerada en las mujeres con 15% y 20% de riesgo de cáncer de mama basado en la historia personal de cáncer mama o cáncer de ovario o neoplasia lobular o hiperplasia ductal comprobada por biopsia .

Reference -American College of Radiology and Society of Breast Imaging guideline on imaging screening for breast cancer (J Am Coll Radiol 2010 Jan;7(1):28)

Otras Guías (EEUU): Otras Guías (EEUU): •La síntesis de 2 GPC para el cáncer de mama están disponibles (ACP – American College of Physicians 2007 Y USPSTF 2009) en National Guideline Clearinghouse 2010 Mar:BRSCREEN18

http://www.guideline.gov/syntheses/synthesis.aspx?id=16410

•Medicare cubre la mamografía anual para todas las mujeres >39 años 1 mamografía de base entre 35-39 años, (El deducible de Medicare no aplica la o el beneficiario deben cubrir el 20% del monto aprobado para mamografía bilateral). Referencia (Fam Pract Manag 2002 Nov-Dec;9(10):25)

•American College of Physicians (ACP) guías de práctica clínica para mamografía para mujeres en edades d 40-49 años.

–Realizar de forma periódica evaluación individualizada del riesgo de cáncer de mama como ayuda para tomar la decisión para realizar la mamografía. Se puede estimar el riesgo usando la herramienta de evaluación de riesgo de cáncer de mama del Instituto Nacional de Cáncer Breast Cancer Risk Assessment Tool

Otras Guías (EEUU): cont Otras Guías (EEUU): cont – Informar a las mujeres en edades entre 40-49 acerca de los beneficios y

daños potenciales del tamizaje de cáncer de mama por mamografía •Los beneficios incluyen la reducción de la mortalidad, reducción de la tasa de morbilidad y tranquilidad •Los riesgos de daño incluyen cáncer inducido por la irradiación, consecuencias de lo falsos, sobre-diagnóstico, sensación falsa de tranquilidad dolor y disconfor

– Basar la decisión de la mamografía en: • los beneficios y los daños del tamizaje• la preferencia de las mujeres•el perfil de riesgo•re-evaluar la decisión cada 1-2 años.

Reference - Ann Intern Med 2007 Apr 3;146(7):511 full-text or at National Guideline Clearinghouse 2007 Oct 8:10715, Se puede encontrar un comentario en Ann Intern Med 2007 Nov 20;147(10):740

Las revisiones sistemáticas (No Cochrane) se pueden encontrar en Ann Intern Med 2007 Apr 3;146(7):516, Un editorial al respecto se encuentra en Ann Intern Med 2007 Apr 3;146(7):529, comentarios pueden encontrarse en J Fam Pract 2007 Jul;56(7):530, ACP J Club 2007 Sep-Oct;147(2):30, Am Fam Physician 2007 Oct 1;76(7):1033, Ann Intern Med 2007 Dec 18;147(12):882

Otras Guías (EEUU): cont Otras Guías (EEUU): cont • American Geriatric Society (La sociedad americana de Geriatría)

recomienda hacer mamografías cada 1-2 años hasta la edad de 75 años y luego cada 2-3 años hasta que la esperanza de vida sea de al menos 4 años, se recomienda el examen clínico de mama y el auto examen de mama a pesar que se reconoce la falta de evidencia que les sustente (J Am Geriatr Soc 2000 Jul;48(7):842)

• El panel independiente de expertos de los Estados Unidos que provee información al Instituto Nacional de Cáncer ha concluido que la evidencia es insuficiente para demostrar que la mamografía previene muertes por cáncer de mama y que el tamizaje conduce a tratamiento muy agresivos incluyendo la mamografía y mastectomías (BMJ 2002 Feb 2;324(7332):255 full-text)

Gracias