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REVISIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR SEGÚN GUÍA ESC
MIR MFyC
Laura Hernando López
21-febrero-2020
INTRODUCCIÓN
• Arritmia sostenida más frecuente
• 3’6% del total de urgencias en España
• Una de las causas más frecuentes de : ACV (x5), IC, morbilidad CV y muerte súbita
• Segunda GPC de la ESC sobre FA
• Grupos externos de trabajo: recomendaciones con > 75% votos
EPIDEMIOLOGÍA
• 2010 mundial: varones 20,9 millones, mujeres 12,6 millones
• 2030 Europa: 14-17 millones, 120.000-150.000 nuevos diagnósticos/año
• Mejor detección diagnóstica y comorbilidades asociadas
• Mayor prevalencia en : • Pacientes de avanzada edad
• Pacientes con : HTA, IC, Enf. Arterial coronaria, valvulopatía, obesidad, DM o ERC
IMPACTO EN LOS PACIENTES
• Riesgo de mortalidad: x2 en mujeres, x1.5 en hombres.
• Aumento de morbilidades: IC y ACV (reducen con ACO)
• Entre 10-40% pacientes con FA hospitalizados cada año
• FA de origen temprano→ causas genéticas
MECANISMOS QUE INDUCEN FA• Inicio focal y mantenimiento de FA: foco en venas pulmonares
• Múltiples ondas y rotores como fuente de FA: miocardio auricular
DIAGNÓSTICO• Monitorización ECG:
• Intervalos R-R irregulares + Ondas p indistinguibles o no definidas
• Diagnóstico >30 segundos
• Sintomática o silente
Cribado en población >64 años
1. ECG2. Pulso+ ECG
FA 2,3%
CLASIFICACIÓN*Según patrón:
Monitorización a largo plazo
CLASIFICACIÓN*Según clínica:
VALVULOPATÍAS: 1. Estenosis mitral reumática
2. Válvulas cardiacas mecánicas
ABORDAJE INTEGRAL• FA de nueva aparición:✓Inestabilidad hemodinámica o síntomas graves
✓Factores precipitantes ( tiroides, sepsis, intervenciones quirúrgicas)
✓Entidades cardiovasculares subyacente
✓Frecuencia cardíaca
✓Síntomas y control del ritmo
TRATAMIENTO
CATEGORÍA INTERVENCIÓN
Pronóstico Control de comorbilidades (peso, HTA, IC, DL, DM..)
Pronóstico Anticoagulación
Sintomático > pronóstico Control de frecuencia cardiaca
Sintomático Control de ritmo cardiaco
Implementación de tratamiento y adherencia Educación sanitaria y autocuidado
Cuidados crónicos Participación del cuidador
Objetivos:
✓Infrautilización o retirada prematura
✓Complicaciones hemorrágicas similares a AAS
✓ Eficacia en prevención de ACV: ACO >> AAS
• Escala de estratificación de riesgo ACV y embolia sistémica:
CHA2DS2-VASc
≥ 1 punto los varones ≥ 2 puntos las mujeres
PREVENCIÓN DE ACV: ACO (ANTICOAGULANTES ORALES)
• Riesgo de sangrado
•
ANTICOAGULACIÓN ORAL
1. Anti-Vitamina K (AVK) :
✓Primeros fármacos anticoagulantes usados
✓Reduce 2/3 riesgo de ACV y 1/4 mortalidad (comparada con AAS)
✓Único tratamiento seguro: FA + Valvulopatía reumática/prótesis mecánica
× Intervalo terapéutico estrecho →monitorización y ajuste de dosis
1. ACENOCUMAROL (Sintrom®)
2. WARFARINA (Aldocumar®)
2. Anticoagulante orales no antagonistas de Vit.K: NACO
• Metaanálisis: NACOS (42.411 pacientes) vs AVK (29.272 pacientes)
✓Reducción de ACV o embolia sistémica un 19% → ACV hemorrágicos
✓Mortalidad 10% < NACO
✓HIC 50% < NACO
✓ Hemorragias digestivas > NACO
INHIBIDOR ORAL DIRECTO DE LA TROMBINA INHIBIDOR ORAL DIRECTO DE FACTOR Xa
RIVAROXABÁN (ROCKET-AF)
DABIGATRÁN (RE-LY) APIXABÁN (ARISTOTLE)
EDOXABÁN (ENGAGE AF-TIMI 48)
NACO en ERC
• Otras consideraciones:
✓ Al iniciar ACO en paciente con FA: NACO es preferible a un AVK (salvo CI)
✓ Pacientes tratados con AVK con mal control y buena adherencia: NACO (salvo CI)
✓ Combinar ACO + Antiagregantes→ aumenta riesgo de sangrado
✓ Paciente de ambos sexos con FA sin riesgo de ACV → evitar ACO
✓ Tto. Antiplaquetario monoterapia→ No usar para prevención de ACV en FA
Tratamiento combinado: ACO + Antiagregante (FA + SCA)
• Evitar Prasugrel o Ticagrelor
• NACO a dosis eficaz
• Mínimo tiempo de terapia combinada
• Tratamiento combinado: ACO + Antiagregante (FA + SCA)
CONTROL DE FRECUENTA CARDIACA
Primera linea terapéuticaBETA BLOQUEANTES• Mejora de síntomas y función cardíaca
• Ausencia de efecto en IC FEr.
• Reducción de la capacidad de realizer ejercicio físico
Verapamilo y DiltiazemBLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALICO NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
• Mejora síntomas
• Evitar en IC FEr→ Ionotropo negativo
Digoxina, digitoxinaDIGITAL
• En asociación a Bbloqueante:mejora la FEVI
• Digoxinemia 0.5-0.9 ng/ml →major pronóstico
.AMIODARONA
• Tras fracaso de tratamiento combinado (Bbloq o Ca antagonista+Digoxina)
60-100lpm*Síntomas
Ablación de nódulo AV
y MCP
CONTROL DEL RITMO CARDIACO
• Restauración aguda:
• Cardioversión farmacológica: antiarrítmicos para restauración aguda del ritmo sinusal
• “Pill in the pocket”(FA paroxística)→Flecainida (200-300 mg)/Propafenona (450-600 mg)
• Cardioversión eléctrica: FA de nueva aparición y deterioro hemodinámico✓Desfibrilador bifásico
✓Posición antero-posterior
✓Pretratamiento con Ibutilida, Vernakalant, Sotalol o Amiodarona (varias semanas) > Eficacia
• Tratamiento antiarrítmico a largo plazo:
✓Reducir síntomas relacionados con la FA
✓ Eficacia moderada de los arrítmicos (ritmo sinusal)
✓ Un tratamiento farmacológico exitoso, NO elimina la recurrencia
✓Si un fármaco antiarrítmico fracasa→ respuesta clínica con otro fármaco
✓ Frecuentes proarritmias inducidas por fármacos(efectos secundarios cardiacos)
✓ Seguridad >> eficacia para elección del fármaco antiarrítmico.
* En caso de fracaso terapéutico: en función del paciente valorar nuevo fármaco o cirugía
EDUCACIÓN SANITARIA, AUTOCUIDADO
• IC → < incidencia IECA/ARAII (no para IC FEr)
• HTA→ remodelado estructural y FA recurrente
• ERC → Deterioro del AclCr (control periódico: ajuste dosis)
• DM
• Reducción de peso
1. Disfunción diastólica del VI2. Actividad simpática e inflamación 3. Infiltración de grasa en auricular
4. FR: ACV isquémico, tromboembolia y muerte
Mayor probabilidad de recurrencias en:
FA paroxísiticaFA tras ablación
CONCLUSIONES
• Cribado oportunista de FA en mayores de 65 años mediante ECG o palpación de pulso
• Analítica con perfil tiroideo y función renal
• Se debe anticoagular sin demora y a dosis terapéuticas a todo paciente con criterios de riesgo
• Tratamiento antiagregante NO indicado
• Derivación a Cardiología para ampliar estudio (ETT)
• Seguimiento y control a largo plazo
BIBLIOGRAFÍA
• Guía ESC 2016 sobre diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS.
• Medicina de Urgencias y Emergencias. Luis Jiménez Murillo. 5ª Edición.
• Manual MIR Asturias Medicina y Cirugía: Cardiología. 11ª Edición.
¡ MUCHAS GRACIAS !